Anamnese

É fumante? ( ) Sim ( ) Não

Possui histórico de alergias? ( ) Sim ( ) Não Fator desencadeante ____________________
Doenças Anteriores______________________________________________________________
Doenças Familiares_______Diabetes______________________________________________________
Cirurgias?______ ________________________A quanto tempo?_____________________
Lesões Anteriores?_________________________A quanto tempo?_______________________
Medicação em uso?_____________________________________________________________
Pratica alguma Atividade Física? ( ) Sim ( ) Não Qual?____________musculação _________________
Freqüência Semanal?____ ( ) Dias Duração da Atividade ____Minutos
Já Praticou Musculação e/ou Ginástica? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?_____Meses
Por um período de ?_____Meses
Objetivo da Prática da Musculação e/ou Ginástica?________Emagrecimento ___________________________
Possui Convenio Médico? Sim ( ) Não ( ) Qual?__________________________________
Em caso de Emergência Avisar quem? ______________________________________________
Telefone Fixo:__________________________Celular?_________________________________

PARQ
Algumas vez algum médico lhe disse que você possui um problema de coração e lhe recomendou que fizesse
atividade física?
Sim ( ) Não ( )
Você sente dor no peito causada pela atividade física e/ou sentiu no último mês?
Sim ( ) Não ( )
Você tende perder a consciência ou cair, como resultado de tontura ou desmaio?
Sim ( ) Não ( )
Você tem algum problema ósseo ou muscular?
Sim ( ) Não ( )
Sente dor em alguma região do corpo ?
Sim ( ) Não ( )
Algum médico já recomendou o uso de medicamentos para sua pressão arterial,para circulação ou coração?
Sim ( ) Não ( )
Através de sua própria experiência ou aconselho médico ,está ciente de alguma outra razão que impeça sua prática
de atividade física sem supervisão médica?
( ) Sim ( ) Não