EXMO. SR. DR. JUIZ DA .... VARA DO TRABALHO DE ..... ESTADO DO .....

AUTOS/RT Nº .....

....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG
n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º ....., Bairro .....,
Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e bastante
procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório profissional sito à
Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe notificações e
intimações, vem mui respeitosamente, nos autos em que contende com ....., pessoa
jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com sede na Rua ....., n.º .....,
Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP ....., representada neste ato por seu (sua)
sócio(a) gerente Sr. (a). ....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de .....,
portador (a) do CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., à presença de Vossa Excelência
apresentar

ROL DE QUESITOS

o que faz da seguinte forma, a saber:

1. Informe o Sr. Perito, qual(is) era(m) o(s) local(is) de trabalho dos reclamantes,
Srs. ....; .... e ....? Elabore um croqui com todos os detalhes?

2. Informe o Sr. Perito, tendo em vista os locais de trabalho dos reclamantes constantes
do quesito anterior, se as atividades de risco são aquelas constantes da NR ...., anexo ....,
letras .... Elabore croquis, observando o que determina a letra "...." do anexo ...., da
NR ...., para melhores esclarecimentos.

3. Informe o Sr. Perito, toda e qualquer informação que entender e julgar conveniente
para a elucidação do presente litígio.

4. Protesta, desde já, pela apresentação de quesitos complementares e/ou suplementares,

conforme faculta a legislação em vigor.

5. Finalmente, requer seja o reclamante notificado do dia, hora e local em que serão
realizados os trabalhos, a fim de que, o mesmo possa acompanhar o Sr. Perito,
prestando toda e qualquer informação capaz de elucidar o presente litígio, sob as
penalidades legais.

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]