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Termo de Consentimento para Microagulhamento

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:


O microagulhamento é um tratamento destinado à redução de linhas de expressão, manchas, cicatriz, flacidez e aumentar a
produção de colágeno na região aplicada, utilizando o aparelho de dermaroller com microagulhas que são extremamente
pequenas, sob a pele. A finalidade do tratamento é a lesão da região em questão. A idéia é realizar um processo inflamatório
controlado, para estimulação da produção de colágeno e/ou abrir microcanais para permeabilização de ativos.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o microagulhamento é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações
que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias
anteriores, uso de medicações, problemas de cicatrização e/ou coagulação, implantes ou próteses, realização de outros
tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 3 dias, como
vermelhidão, edema, ardência, pinicação. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na
área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como
ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro
solar físico FPS 60 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após
cada aplicação, a exposição da área ao calor e a exposição solar podem interferir nas características da região tratada,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades


A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações do biomédico e as precauções
acima descritas, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados
variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão
também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral


Autorizo fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu
prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo
todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu
autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

______________________________ _____________________________
Profissional Assinatura do(a) paciente

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