AULA 5 NEUROFISIOLOGIA I – SÍNDROMES CEREBELARES
Divisão funcional:
O cerebelo está relacionado ao controle do
movimento, tempo de movimento e na integração de
movimentos. Mas ele não trabalha sozinho essa
função de controle de movimento é distribuída por
todo sistema nervoso central, o cerebelo se integra
com o córtex motor, gânglios da base e sistema
vestibular.
Qualquer lesão no cerebelo gera distúrbios
envolvendo a coordenação e velocidade de
movimento
Divisão anatômica do Cerebelo:
• É possível dividir em dois hemisférios, chamados de
hemisférios cerebelares, que são as porções laterais
ao centro do cerebelo.
• O centro do cerebelo é o Verme ou vérmis, que
conecta os hemisférios cerebelares.
• Outra divisão anatômica é em lobos: lobo anterior,
posterior e flóculo-nodular.
Outra forma de dividir o cerebelo é de acordo com a
função de cada região. Comparando a divisão
anatômica com a funcional, consegue-se fazer um
paralelo (observe a tabela).
• O lobo anterior está relacionado com o
Espinocerebelo (1ª divisão funcional no cerebelo), é
uma região mais central, compreendendo o verme e a
zona intermediária (localizada entre o verme e os
hemisférios laterais). O Espinocerebelo está
relacionado com a função de coordenação de
movimento das porções distais dos membros,
especialmente mãos e dedos e, também, regula o
tônus e a postura.
• Já o lobo posterior ele se relaciona com o
Cérebrocerebelo, a região está relacionada com o
planejamento dos movimentos voluntários
sequenciais.
• E o lobo flóculo-nodular se relaciona com o
Vestibulocerebelo, o qual tem a função de
manutenção da postura e do equilíbrio.
Com essa associação entre a divisão anatômica e a
funcional conseguimos compreender algumas
disfunções que ocorrerão a depender da região tanto
anatômica quanto funcional acometidas.
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Vias Espinocerebelares
O Espinocerebelo recebe aferências da medula
espinal (vias Espinocerebelares anteriores e
posteriores), além de aferências visuais e auditivas.
A região do espinocerebelo vai receber aferências da
medula espinal através de tratos espinoscerebelares,
localizados anteriormente e posteriormente à medula
espinal, além disso o espinocerebelo, também, recebe
aferências visuais e auditivas.
O trato espinocerebelar anterior e posterior levam
informações de proprioceptores e informações de
atividades de interneurônios da medula espinhal. A
função dessas vias está relacionada com toda
atividade motora de coordenação que acontece de
forma inconsciente, todo processo automático de
ajustes de movimento do nosso corpo está
relacionado com essas vias.
Ex: correr, andar de bicicleta…
Correlação anatômica e disfunções
clínicas:
• De maneira geral, a síndrome motora cerebelar é
caracterizada pelo comprometimento da marcha, da
coordenação de extremidades (dismetria),
movimentos oculares desordenados (nistagmo),
distúrbios da fala (disastria), decomposição de
movimento e tremor.
• Ataxia é o distúrbio de movimento comum a todas
as lesões do cerebelo. Então, a ataxia que é uma
incoordenação de movimento, vai estar presente em
todas as lesões de cerebelo, contudo de formas
diferentes dependendo da região.
Quando o paciente apresentar uma lesão na linha
média cerebelar (verme cerebelar) ele vai ter uma
ataxia de tronco. Já se a lesão for paralela ao verme
(lesões paravérmicas) o paciente terá como disfunção
uma ataxia de marcha. E se a lesão for nas regiões
laterais (hemisférios cerebelares) ele então apresenta
ataxia de membros inferiores e superiores.
Ataxia de tronco → lesões na linha média cerebelar
(verme cerebelar)
Ataxia de marcha → lesões paravérmicas (paralela ao
verme)
Ataxia de membros inf. e sup. → lesões laterais (nos
hemisférios cerebelares)
→ Lesões Cerebrocerebelares (zona lateral):
Quando a lesão é na região cerebrocerebelar (zona
lateral do cerebelo) as disfunções clínicas esperadas
são:
• Ataxia de membros inf. e sup.
• Hipotonia: redução tônica muscular
• Disdiadococinesia: perda a capacidade de alternar
os movimentos rapidamente
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Observe o gráfico, a pessoa com um movimento O paciente apresenta disfunções como:

normal é rápido e alternado, já o anormal ela perde
• Ataxia de tronco
essa capacidade.

• Dismetria: incapacidade de realizar o movimento

com precisão dentro de uma determinada distância
que foi pretendida
Como mostra na imagem, a pessoa pensa na forma
que ela vai executar o movimento, mas durante o
movimento ela observa que a precisão dela foi
incapaz.
• Nistagmo: que são movimentos oculares anormais.
E há três formas de ocorrer: horizontal (movimentos
horizontais dos olhos), vertical (movimento superior e
inferior dos olhos) e rotatório (movimentos
rotacionais dos olhos)

OBS: na imagem à direita vemos um nistagmo vertical

apenas do olho esquerdo
• Decomposição de movimento: o indivíduo não
consegue realizar o movimento de forma harmônica, • Fraqueza muscular
ou seja, ele decompõe o movimento como isolados.
Um movimento que parece simples, mas ele não
consegue executar esse movimento de forma integral. → Lesões Espinocerebelares (zona intermédia):

Ex: você solicita o paciente de pegar um lápis

utilizando o dedo indicador e o polegar, e esse
paciente vai primeiro fletir o dedo indicador sobre o
lápis e depois ele faz o movimento com o polegar. O
normal é fazer um movimento “único”, utilizando
ambos os dedos
• Tremor de intenção: tremor presente durante os
movimentos voluntários
As disfunções são:
• Ataxia de marcha: a marcha cerebelar é uma
marcha cambaleante, oscilante e ebriosa. O paciente
não tem predileção de lados e ele alarga a sua base
durante a deambulação

→ Lesões Vestibulocerebelares (zona medial):

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• Disartria: alteração de fala, sendo mais lenta e
trabalhosa. O paciente varia a frequência e
intensidade da sua fala, com palavras mais
decompostas.
RESUMINDO:
Quadro: Tipos de lesões x disfunções:
Doenças relacionadas a lesões
cerebelar:
→ Mal formação de Arnold Chiari:
Uma anomalia congênita caracterizada por herniação
de estruturas cerebelares até a parte cervical da
medula espinal, subdivididas em 5 tipos:
• Tipo 0: alteração da heterodinâmica do líquido
cefalorraquidiano no nível do forame magno.
• Tipo I: herniação caudal das tonsilas cerebelares
maior que 5 mm, através do forame magno.
• Tipo II: herniação das tonsilas, verme cerebelar,
porção inferior do bulbo e 4° ventrículo.
• Tipo III: herniação do cerebelo e tronco encefálico
contido de uma meningocele cervical alta.
• Tipo IV: hipoplasia grave ou aplasia de cerebelo,
sem herniação.
OBS: as mais incidentes são as do tipo I e tipo II.
Dentre os 5 tipos se destaca o tipo I, pela gravidade
de seus sintomas: cefaleia, distúrbios visuais, disfagia,
fraqueza de extremidades, parestesia, ataxia da
marcha, espasticidade e alterações respiratórias como
apneia, apneia do sono e dispneia ao esforço. Devido
a protrusão caudal das tonsilas cerebelares de forma
que algumas partes do cerebelo alcançam o canal
espinhal, comprimindo-o.
Nessa imagem da direita mostra a do tipo I, que há
uma protusão caudal das tonsilas cerebelares, de
forma que algumas partes do cérebro vão alcançar o
canal da medula espinhal e comprimir essa região e
com isso o paciente vai apresentar os sintomas
descritos:
- Cefaleia
- Distúrbios visuais
- Disfagia
- Fraqueza de extremidades
- Parestesia
- Ataxia da marcha
- Espasticidade
- Alterações respiratórias como apneia, apneia do
sono e dispneia ao esforço. Por isso o tipo I é
considerado mais grave.
→ Doença de wernicke-korsakoff:
Ela é caracterizada por sinais e sintomas
neuropsiquiátricos que resultam de uma deficiência
nutricional em tiamina (vitamina B1, relacionada com
a formação de alguns neurotransmissores).
Fatores etiopatogênicos que geram a deficiência
nutricional dessa vitamina (tabela 1): alcoolismo
crônico, cirurgia bariátrica, drogas e compostos
químicos, déficit de magnésio, diálise, mal nutrição,
quimioterapia e cancro, AIDS e vômitos recorrente.
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Em consequência a isso haverá lesões mais frequentes
que se encontram no núcleo talâmico dorso medial,
nos corpos mamilares (do diencéfalo), na substância
cinzenta peri-aquedutal e no verme superior do
cerebelo.
Na fase aguda, pode ocorrer a encefalopatia de
Wernicke que vai ter como características: estado
confusional agudo, ataxia, nistagmo e oftalmoparesia
(paresia de um ou mais músculos extraoculares).
Com a progressão desse processo patológico a
encefalopatia pode progredir para um quadro crônico
como a síndrome de korsakoff, que vai ser marcado
por uma amnésia anterógrada (incapacidade de
formar novas memórias) e confabulação (produção
de memórias fantasiosas, falsas e distorcidas).
Ataxias Espinocerebelares (SCAs)
Grupo de doenças hereditárias autossômicas que
cursam com degeneração do cerebelo e de algumas
regiões que se conectam com ele.
São classificadas pelo tipo de herança e pelo gene
causador. São mais de 30 tipos, mas de forma geral
elas têm algumas características em comuns, como o
início das manifestações ocorre na fase adulta (entre
30/40 anos de idade aproximadamente), os quadros
são lentamente progressivos e em sua grande maioria
é observado a atrofia do cerebelo.
As causas das ataxias espinocerebelares vão estar
relacionadas com a transmissão familiar hereditária,
podendo ser apresentada uma herança autossômica
recessiva (quando o paciente vai herdar uma cópia
mutante do gene de ambos os pais) ou autossômica
dominante (quando o paciente recebe uma cópia de
um gene mutante de um dos pais que também será
afetado pela doença).
→ Ataxia espinhal e cerebelar hereditária de
Friedreich
É a forma mais comum de ataxia hereditária
(autossômica recessiva), caracterizada por alterações
degenerativas, principalmente na metade posterior da
medula espinal e no cerebelo.
Do ponto de vista neuropatológico, observa-se atrofia
principalmente dos cordões posteriores da medula
espinal, dos feixes cerebelares e muitas vezes do
feixe corticoespinal da medula.
Manifestação clínica: ataxia de membros e do
tronco, ausência de reflexos profundos (arreflexia),
disartria, fraqueza e perda de sensibilidade em fases
mais tardias da doença.
→ Ataxia cerebelar hereditária de Marie e
Sanger Brown
Menos comum (autossômica dominante),
caracterizada como alterações patológicas que
incluem atrofia geral do cerebelo, perda de células
nos núcleos denteado e olivar e perda de fibras nos
pedúnculos cerebelares e fibras pontocerebelares
transversas.
Além disso há degeneração dos tratos
espinocerebelares na medula espinal e alterações
degenerativas de diversos nervos cranianos.
Manifestação clínica: ataxia de marcha seguida de
ataxia de membros superiores, atrofia óptica, ptose,
paralisias oculomotoras, hiperreflexia e em alguns
casos clônus.
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→ Doença de Machado-Jpseph A marcha característica é a talonante ou tabética,

É uma ataxia espinocerebelar bastante rara,
conhecida como SCA 3. É uma doença progressiva e
autossômica dominante, onde o paciente apresenta
uma atrofia progressiva do cerebelo.
que é quando o paciente levanta o membro inferior
de forma muito abrupta e devolve ao solo com muita
força também, devido a essa alteração proprioceptiva
existente.

Os achados patológicos distinguem a doença de

Machado-Joseph de outras ataxias cerebelares
autossômicas dominantes, pois as regiões das olivas e
do córtex cerebelar serão poupadas da atrofia

Manifestação clínica: disartria, disdiadococinesia,

oftalmoplegia, hipotonia, tremor de intenção,
marcha atáxica, disfagia e fasciculações de língua.
↠ Ataxia vestibular
➥ Existem também ataxias que não estão
associadas às lesões cerebelares:

Ataxia nem sempre se deve às lesões cerebelares!

↠ Ataxia sensorial

Comprometimento do sistema vestibular,

apresentando nistagmo, vertigem e náuseas.

A marcha é em estrela, pois quando

ele deambula ele tem uma
tendência a queda para o lado da
lesão do sistema vestibular.
O paciente apresenta comprometimento da Tendência à lateralização na queda.
sensibilidade cinético postural devido alterações da
sensibilidade profunda que rege o sentido das OBS: diferentemente da ataxia cerebelar, já que a
posições e deslocamento dos segmentos corporais, queda pode acontecer para qualquer lado.
ele terá alteração da propriocepção consciente e da
sensação vibratória. ↠ Ataxia frontal
O paciente é capaz de ficar de pé com os pés juntos
de forma firme com os olhos abertos, mas se ele
fechar os olhos ele perde o equilíbrio (uma das formas
de diferenciar a ataxia sensorial da cerebelar = sinal
de ROMBERG).

Outro tipo de teste a ser feito é avaliar a

propriocepção, a sensação vibratória e o reflexo do
Ocorre devido ao comprometimento no
tornozelo que vai estar diminuído ou ausente.
planejamento motor que pode ser gerado por uma
lesão no córtex frontal devido ao infarto subcortical,
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tumor ou hematoma subdural. Refletindo em uma contrária ao movimento de flexão e repetidamente irá
falta de integração entre o córtex cerebral frontal, os liberar essa força.
gânglios da base e o cerebelo.

O paciente tem uma dificuldade para iniciar o

movimento da marcha

A marcha característica é a pequenos

passos, na qual o paciente tem um
andar vagaroso, com passos curtos e
arrastando seus pés.
Em um paciente com síndrome cerebelar o
movimento do antebraço vai continuar sem controle e
se o fisioterapeuta não evitar esse movimento o
antebraço do paciente pode bater na própria face.
RELEMBRANDO AS MARCHAS PATOLÓGICAS:

→ Coordenação
Para avaliar há alguns testes: index-index, index-nariz
e index-dedo do terapeuta.

Avaliação fisioterapêutica:
Domínio estrutura e função

Sempre relacionando o domínio estrutura e função do

corpo. a) Index -index (dedo com dedo): primeiro o paciente
abduz na horizontal o seu ombro e tenta unir os dois
→ Tônus muscular dedos indicadores.
A avaliação do fisioterapeuta vai investigar se há
b) Index-nariz: o paciente tenta levar o dedo
hipotonia e para isso irá mover um membro
indicador na ponta do seu nariz.
passivamente e observar se a amplitude de
movimento está aumentada e se existe uma
c) Index-dedo do terapeuta: o fisioterapeuta se
resistência mínima ou nula oposta ao movimento que
posiciona na frente do paciente colocando o dedo
está sendo realizado. Caracterizando se então há
indicador em uma determinada posição e pedindo
hipotonia ou se o tônus está normal.
que o paciente vá ao seu encontro tocando com o
dedo indicador, em direção ao dedo do fisioterapeuta.
→ Teste de Stewart-Holmes
Para avaliar o controle do movimento, o Em um paciente com disfunção cerebelar, observa-se
fisioterapeuta vai fletir o cotovelo do paciente em 90°, tremor de intenção e dismetria.
aproximadamente, vai impor uma resistência
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d) Calcanhar-joelho: Outro teste para avaliar
coordenação motora. O paciente fica em supino e é
pedido para que ele tente colocar o calcanhar de uma
perna na região anterior da perna oposta e depois
deslizar na região crânio-caudal o calcanhar. Ou seja,
do joelho em direção ao pé.
Os pacientes com síndromes cerebelares o paciente
tenta flexionar o quadril, depois flete o joelho e na
sequencia ele tenta p deslizar. Ele decompõe o
movimento, ao invés de fazer uma tríplice flexão com
o movimento sinérgico.
→ Teste de força muscular
a) Teste de 1RM (1 repetição máxima): que é a carga
máxima que esse paciente consegue mover ao longo
de uma amplitude de movimento disponível.
b) Teste de 10RM (10 repetições máximas): que são
10 repetições máximas ao longo da ADM. Definida
como a quantidade de peso que ele vai conseguir
fazer 10x ao longo da ADM.
c) Força muscular respiratória: É importante avaliar a
força muscular respiratória, tanto dos músculos
inspiratórios quanto dos expiratórios, e para isso é
utilizado o manovacuômetro (que avalia as pressões
PLmáx e PEmáx)
→ Domínio atividades
Testa o domínio que o paciente tem sobre
determinadas atividades
↠ Teste de TUG (timed up and go):
Utilizado para determinar característica referentes a
marcha do paciente e riscos de queda.
Ele avalia a velocidade da execução de alguns
movimentos: levantar de uma cadeira, caminhar 3m,
virar 180°, caminhar de volta e sentar na cadeira.
Tudo isso caracteriza um conjunto de ações
fundamentais para que esse paciente consiga se
movimentar de forma independente.
Alguns fatores podem afetar o desempenho dos
movimentos, como o tempo de reação, a força
muscular dos membros inferiores, o equilíbrio e a
facilidade da marcha.
Existe uma pontuação (score) para esse teste para
relacionar a marcha com risco de quedas. Quanto
menor o tempo para realização do teste, menor a
alteração de marcha e consequentemente menor o
risco de queda. Logo, quanto maior o tempo para
realização do teste, maior a alteração da marcha e
maior risco de queda.
↠ Teste de sentar-levantar cinco vezes (TSLCV)
Mede o tempo que o paciente leva para se levantar
por cinco vezes o mais rápido possível a partir de uma
posição sentada.
Ele avalia a força dos membros inferiores, controle
de equilíbrio, risco de queda e capacidade para
exercícios físicos.
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↠ Teste dos 9 pinos nos buracos (9 – hole peg test)
Consiste na colocação de 9 pinos em 9 buracos e logo
em seguida o paciente retira todos os pinos o mais
rápido possível.
↠ Escala cooperativa internacional para avaliação
das ataxias (ICARS)
Vai ajudar na avaliação da gravidade e progressão
das ataxias.

Avalia o controle e coordenação das forças geradas Composta por 19 itens e é dividida em 4 subescalas:
na interação entre dedos-objetos.
(1) posturas e distúrbios da macha (1-7, pontuação 0-
34);

(2) funções cinéticas (8-14, pontuação 0-52);

(3) distúrbios da fala (15-16, pontuação 0-8);

(4) distúrbios oculomotores (17-19, pontuação 0-6).

A pontuação máxima é de 100 pontos.

↠ MiniBESTest (balance evaluation systems test)

Tem como objetivo ajudar na identificação dos

subsistemas do controle postural que podem ser
responsáveis pela alteração do equilíbrio funcional do
paciente, para que o tratamento possa ser
direcionado aos subsistemas mais envolvidos no
déficit do equilíbrio.

Na realização do teste os pacientes devem estar com

sapatos sem salto ou descalços e se ele precisar de
um dispositivo de auxílio ou assistência física para
completar um item, deve-se pontuar esse ítem na
categoria mais baixa (nota 0).

São 14 itens avaliados.

OBS: na parte de funções cinéticas, o teste joelho-

tíbia é pontuado de 0 a 4 como podemos observar.

Intervenção fisioterapeuta

→ Treinamento da instabilidade postural:

OBS: Acima temos exemplificado os 4 primeiros itens

que são avaliados. Ao lado tem as pontuações,
quando é normal, pontua 2, moderado, pontua 1 e
grave 0
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Onde o fisioterapeuta pode trabalhar no equilíbrio
estático, dinâmico, reativo e equilíbrio durante
atividades funcionais.
Podendo avaliar a variação de postura, de superfícies
de suporte, treinando o alcance de objetos, receber
objetos, chutar, se erguer, atividades funcionais com
tarefas duplas (atividades de dupla tarefa – ex:
caminhar estimulando a capacidade cognitiva dele,
como fazer algumas perguntas).
OBS: Deve-se no treino orientar à tarefa para evitar a
decomposição de movimento.
→ Treinamento de marcha
Utilizar pistas visuais, sensoriais e auditivas podendo
variar a velocidade e intensidade dos movimentos.
Se possível treinar em esteiras.
Também deve ser orientado à tarefa.
Acima visualizamos um circuito para treinamento de
marcha, juntamente com equilíbrio. Utilizando pistas
visuais e sensoriais. No lado direito observamos que o
paciente pode fazer o circuito andando de frente, de
costas, com marcha lateral, passando por cima de
obstáculos, andando em 8, com um pé na frente do
outro, ou seja, de diversas formas, onde podemos
trabalhar a marcha e o equilíbrio, de forma conjunta.
→ Fortalecimento muscular (prescrição de carga
pelos testes 1RM ou 10RMs)
Para ganho de força muscular a prescrição da carga
vai ser baseada nos testes de 1RM ou 10RM.
Consegue melhorar o desempenho do músculo e
para isso deve-se trabalhar sempre com uma carga
maior que o músculo está habituado, com
sobrecarga progressiva.
Pode-se trabalhar com porcentagens em cima do
teste de 10RM ou de 1RM.
1RM, por exemplo: Começando o programa de
treinamento trabalhando entre 30 e 40% da carga de
1RM, depois progride para umaf aixa de 40 a 70% ou
depois para acima de 80%, dependendo do quadro do
paciente.
Mas pacientes com déficit significativo de força deve-
se trabalhar com porcentagens baixas (30 a 50%).
→ Exercícios de Frenkel
Objetivo é o treino de propriocepção e coordenação
com maior foco em membros inferiores, trabalhando
equilíbrio, função motora, deambulação e AVDs
(atividades de vida diária).
Com isso, conseguimos reeducar o sistema nervoso
central por meio de repetição precisa de exercícios
com níveis elevados de concentração.
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Esse paciente passa por níveis de complexidade,

partindo de exercícios trabalhados na posição deitada,
para sentada e por último na posição de pé.

Ex1:

A e B – posição deitada: abdução e adução de quadril,

flexão e extensão de joelho

C – Postura sentada

D, E e F - paciente de pé: Exercícios com um grau

maior de dificuldades que são realizados na postura
de pé.

Ex2:

Nessa imagem temos outros exercícios, na postura de

pé, onde o indivíduo está tocando objetos no chão
próximos a ele, com as pontas dos dedos do pé.