NÚMERO DE

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE. INCIDENTE

SECÇÃO 1 - GERAL
DATA DO INCIDENTE HORA (24 HORASPOR DIA)
MA
NOME COMPLETO TURNO N
TAR NS DIA
NÚMERO DO
EMPRESA
COLABORADOR
DEPARTAMENTO TÍTULO POSIÇÃO
O SUPERVISOR
SECÇÃO 2 - INCIDENTE CATEGORIA
TEMPO PERDIDO PRIMEIROS OCORRÊNCIAS
1 4 7 DANOS 10
PREJUÍZO SOCORROS ANORMAIS
TRABALHO ACESSO DOENÇA
2 5 8 NEAR MISS 11 NÃO-CONFORMIDADE
RESTRITO OCUPACIONAL
TRATAMENTO
3 6 NÃO ESTATÍSTICOS 9 MEIO AMBIENTE 12 FATALITY
MÉDICO
SECÇÃO 3 - INFORMAÇÃO MÉDICA
PARTE DO CORPO AFECTADA.
TIPO DE LESÃO:
DESCRIÇÃO DA LESÃO:

ASSISTENTE DATA ASSINATURA

SECÇÃO 4 - DESCRIÇÃO DO INCIDENTE
NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO TIPO (CAMIÃO, BOMBA
NÚMERO
VEÍCULO/EQUIPAMENTO ETC.) .
DESCREVER O INCIDENTE, RESPONDENDO AS SEGUINTES PERGUNTAS:
O que é que aconteceu? Onde isso aconteceu? Quem ou o que estava envolvido? Quando isso aconteceu?

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FAVOR ANEXAR AS DECLARAÇÕES E AS FOTOGRAFIAS A ESTE DOCUMENTO.

SECÇÃO 5 - INQUÉRITO
LISTA FACTORES QUE CONTRIBUEM E CAUSA RAIZ: (INDICAR: CR = CAUSA RAIZ, FC = FACTOR DE CONTRIBUIÇÃO)
ACTOS INSEGUROS

CONDIÇÕES
INSEGURAS:

FACTORES PESSOAIS:

FACTORES DE RISCO:

ACÇÕES CORRECTIVAS (CERTIFIQUE-SE DE QUE A ACÇÃO CORRECTIVA TOMADA É APROPRIADO PARA AS CAUSAS
IDENTIFICADAS)
DATA
PESSOA DE COMPL. RUBRIC
DESCRIÇÃO DA ACÇÃO CORRECTIVA RESP. VENCIM DATA A
ENTO
ACÇÃO TOMADA TEMPORÁRIA/IMEDIATA (A SER PREENCHIDO PELO LÍDER DA
EQUIPE).

CUSTO ESTIMADO DOS DANOS SUPORTADOS

AS ACÇÕES CORRECTIVAS NECESSÁRIAS ANTES DO ENCERRAMENTO

LÍDER DE
DATA ASSINATURA
EQUIPE
SEÇÃO 6 - INQUÉRITO APROVAÇÃO E ENCERRAMENTO
APROVADO - MANAGER/HSE COORD. (VOCÊ DEVE RESPONDER "SIM" PARA O SEGUINTE ANTES DE APROVAR A
INVESTIGAÇÃO).
JÁ OS FACTORES QUE CONTRIBUEM E AS PRINCIPAIS CAUSAS FORAM
1 SIM NÃO
IDENTIFICADOS?
2 FORAM IDENTIFICADAS E IMPLEMENTADAS ACÇÕES CORRECTIVAS? SIM NÃO
3 A ACÇÃO CORRECTIVA IMPLEMENTADA IRÁ EVITAR RÉ-OCORRÊNCIAS? SIM NÃO
SE VOCÊ RESPONDEU SIM PARA AS TRÊS PERGUNTAS, ENTÃO ASSINE O INQUÉRITO COMO APROVADO.
SE VOCÊ RESPONDEU NÃO A ALGUMA PERGUNTA, EM SEGUIDA, AS INVESTIGAÇÕES DEVEM SER INICIADAS. PASSE NOVAMENTE A PARTIR
DA SECÇÃO 4.
NOME DATA ASSINATURA

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FECHADO - MANAGER (GARANTIR QUE TODAS AS ACÇÕES CORRECTIVAS SEJAM CONCLUÍDAS ANTES DO ENCERRAMENTO DA
INVESTIGAÇÃO).
OBSERVAÇÕES:

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