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PROFISSIONAL DE SAÚDE,

Você sabia que a sua clínica, consultório ou laboratório pode trabalhar


somente com atendimentos particulares de pacientes que já possuem um
plano de saúde?

Isso é possível com o reembolso que o paciente pode solicitar ao convênio


ou seguradora, o que é um direito assegurado pela Agência Nacional de
Saúde.

Pensando em auxiliar os serviços de saúde a se organizarem em relação


a essa forma de atuação, preparamos um Checklist com os documentos e
informações que, geralmente, os pacientes devem enviar às seguradoras ou
convênios aos quais são credenciados.

O Checklist abrange os seguintes serviços prestados:

• Consulta médica
• Procedimentos ambulatoriais
• Exames
• Nutrição
• Terapias, como fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia
ocupacional
• Outras terapias, como diálise, quimioterapia, radioterapia

Ao final, daremos uma recomendação da melhor solução para o controle


eficiente dessas documentações e prazos.

Boa leitura!

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SUMÁRIO

TODOS OS PACIENTES CONVENIADOS TÊM DIREITO


AO REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES?........................................4
COMO ORIENTAR O PACIENTE E SER UM SUPORTE PARA ELE?..............4
VANTAGENS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE.................................................5
CHECKLIST PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO.........................................6
SOLUÇÃO TECNOLÓGICA PARA O CONTROLE DAS
DOCUMENTAÇÕES DO REEMBOLSO................................................................11

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TODOS OS PACIENTES CONVENIADOS TÊM
DIREITO AO REEMBOLSO DE DESPESAS
PARTICULARES?

A resposta é sim!

O reembolso médico é um direito assegurado pela Agência Nacional de


Saúde (ANS) para os pacientes que possuem um plano de saúde, mas que
passam pelo atendimento particular, seja consulta, exame, procedimentos
ou terapias.

Veja a explicação da ANS sobre a RN nº 259, que trata da garantia e dos


prazos máximos para atendimento:

“o reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência,


será correspondente ao valor previsto no contrato do paciente e deverá
ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação
que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso,
deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.”

COMO ORIENTAR O PACIENTE E SER UM


SUPORTE PARA ELE?
As clínicas, consultórios ou laboratórios podem explicar ao paciente o que é o
reembolso, quais são os direitos e os documentos necessários para solicitar.
Podem, inclusive, colocar-se à disposição para ajudá-lo nesse processo.
Lembre-se: isso favorece a satisfação do paciente.

Em todos os casos, é preciso consultar a seguradora ou convênio, com


antecedência, para saber quais informações são necessárias para solicitar o
reembolso.

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VANTAGENS PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE
Sabemos que são as seguradoras e convênios que definem o valor a ser
pago ao profissional pela consulta, exame, procedimento ou terapia prestada,
entretanto nem sempre é um valor justo.

Sendo assim, a maior vantagem do serviço de saúde atuar como um parceiro


dos pacientes particulares na solicitação de reembolso é: não precisar ser
credenciado a nenhuma seguradora ou convênio.

Com isso, os profissionais realizam atendimentos particulares e, como


pagamento, recebem o valor que o paciente será reembolsado conforme o
contrato dele com o convênio. Esse valor pode ser parcial ou integral, mas
sempre acima e em menor prazo do que seria se o profissional trabalhasse
apenas sob uma seguradora ou convênio.

Dessa forma, as 5 maiores vantagens para os serviços de saúde são:

1. Aumento do faturamento
2. Antecipação dos recebimentos
3. Atração de mais pacientes particulares
4. Diminuição das glosas
5. Maior proximidade com o paciente, o que ajuda a fidelizá-lo.

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CHECKLIST PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
Confira o Checklist a seguir para saber quais documentos e informações que,
geralmente, são necessários.

Ter esse conhecimento pode te ajudar a preparar a sua clínica, consultório ou


laboratório para atuar com atendimentos particulares e ser um parceiro dos
pacientes na questão do reembolso.

É válido ressaltar que o controle dos documentos requisitados por convênio


para cada tipo de serviço é facilitado, e muito, com um software especializado.
Pois, realizar essa atividade somente manualmente, pode ocasionar erros nas
informações, assim como perda de prazos.

CONSULTA MÉDICA

Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrição


e data do atendimento, valor pago, nome, especialidade,
CRM, CPF, assinatura e carimbo do(a) médico(a).

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da


Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data
do atendimento, especialidade e carimbo do(a) médico(a).

PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS (CIRURGIAS DE


PEQUENO PORTE, ATENDIMENTO EM PS, ETC.)

Relatório médico onde devem constar: nome do(a) paciente,


diagnóstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas
cirurgias, descrição detalhada das lesões e procedimentos
realizados para cada uma.

Laudo Anatomopatológico: (se houver).

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PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS (CIRURGIAS DE
PEQUENO PORTE, ATENDIMENTO EM PS, ETC.)

Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrição


e data do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF,
assinatura e carimbo do(a) médico(a).

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da


Instituição, valor pago, nome do(a) paciente, descrição e data
do atendimento.

No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico deve constar:


descrição dos materiais, medicamentos, taxas e outras
despesas, com valores unitários.

Em caso de vasectomia: anexar documento escrito e ­firmado,


com o consentimento expresso.

EXAMES

Pedido médico onde devem constar: nome do(a) paciente,


nome de cada exame e justificativa para a respectiva
solicitação (ões).

Recibo onde devem constar: valor pago, nome do (a)


paciente, data do atendimento, nome de cada exame
realizado com seu valor unitário (para exames de imagem
- RX, TC, RM, etc. - deverá constar também a região
examinada e, se for o caso, a descrição dos materiais e
medicamentos com valores unitários), CRM, CPF, assinatura
e carimbo do(a) médico(a).

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EXAMES

Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituição) onde


devem constar: valor pago, nome do (a) paciente, data do
atendimento, nome de cada exame realizado com seu
valor unitário (para exames de imagem - RX, TC, RM, etc.
-deverá constar também a região examinada e, se for o
caso, a descrição dos materiais e medicamentos com valores
unitários).

NUTRIÇÃO

Observação: a solicitação da sessão deve


ser feita por profissional médico (CRM).

Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrição


do atendimento, número de sessões e suas datas, valor
pago, nome, CRN, CPF, assinatura e carimbo do(a)
nutricionista que realizou a(s) sessão (ões).

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da


Instituição, valor pago, nome do(a) paciente, descrição do
tratamento, número de sessões e suas datas, nome, CRM e
carimbo do(a) médico(a) que realizou a(s) sessão (ões).

Relatório médico onde devem constar: nome do(a) paciente,


diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa
para a sessão realizada.

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TERAPIAS I (FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA,
PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL)

OBSERVAÇÕES:
I - A solicitação da terapia deve ser feita por profissional médico (CRM).
II - Em caso de continuidade da terapia, o relatório médico deve ser atualizado após 04
(quatro) meses.

Relatório médico onde devem constar: nome do(a) paciente,


diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa
para a terapia indicada.

Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrição


da terapia, número de sessões e suas datas, valor pago,
nome, número de inscrição no respectivo Conselho Regional
(CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura
e carimbo do profissional que realizou a terapia.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da


Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição da
terapia, número de sessões e suas datas, nome, número
da inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F,
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo
do profissional que realizou a terapia.

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TERAPIAS II (DIÁLISE, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA)

Relatório médico onde devem constar: nome do(a) paciente,


diagnóstico, descrição e justificativa para o tratamento
solicitado, histórico de tratamentos já realizados e
planejamento terapêutico.

Recibo onde devem constar: nome do(a) paciente, descrição


do tratamento, número de sessões e suas datas, valor pago,
nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.

Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da


Instituição, valor pago, nome do(a) paciente, descrição do
tratamento, número de sessões e suas datas.

Fatura onde devem constar: descrição de todos os itens da


conta (materiais, medicamentos, taxas, etc.) com valores
unitários.

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SOLUÇÃO TECNOLÓGICA PARA O CONTROLE DAS
DOCUMENTAÇÕES DO REEMBOLSO
Para simplificar o processo de controle e organização das documentações
necessárias por tipo de serviço e convênio, a inteligência de softwares
específicos para a área da saúde é ideal.

Para isso, recomendamos o uso do ClinicalForce da 2M Solutions, que é


desenvolvido com todas as funcionalidades para realizar:

• Preenchimento das informações corretas nos locais corretos;


• Emissão de notas fiscais;
• Controle dos prazos de reembolso por convênio;
• Gerenciamento da priorização dos procedimentos para melhorar a
performance dos reembolsos.

Em todo o Brasil, o ClinicalForce tem se destacado por auxiliar os profissionais


a estarem mais próximos dos pacientes e terem a liberdade de atuar somente
com atendimentos particulares, não dependendo, então, de uma seguradora ou
convênio.

Eleve o nível de atendimento e de performance financeira da sua clínica,


consultório ou laboratório com o ClinicalForce.

Para mais detalhes do funcionamento do sistema em relação ao reembolso e


saber como implantá-lo, solicite um atendimento.

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