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TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

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QUESTÕES
COMENTADAS
2002

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Pa

Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. RN.OT/OC


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TEP
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕES
COMENTADAS
2002

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Pa
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

2 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Prezado Colega,

V
ocê está recebendo as questões comentadas
da prova do Título de Especialista em Pediatria
(TEP-2002). Para que você possa ter uma visão
do desempenho dos candidatos como um todo
e o seu em particular, apresentamos o percentual de
candidatos que optaram por cada uma das alternativas
das questões de múltipla escolha no final da edição.

A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o pelo


esforço em conquistar o TEP, hoje uma garantia de
qualidade e um compromisso com a boa prática
pediátrica.

Dr. Hélcio Villaça Simões


Coordenador da CEXTEP
Comissão Executiva do Título de Especialista em Pediatria

TEP - Comentado 3
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA
COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenação: Hélcio Villaça Simões

Comissão Executiva: Edson Ferreira Liberal


Hélio Fernandes da Rocha
Luciano Abreu de Miranda Pinto
Mário José Ventura Marques
Ricardo do Rego Barros
Sidnei Ferreira

Assessoria Pedagógica: Eliana Claudia de Otero Ribeiro

Colaboradores: Membros dos Departamentos Científicos


da Sociedade Brasileira de Pediatria

Secretaria da SBP: Maria Aparecida Soares dos Santos Alves


Paulo Roberto dos Santos Alves

4 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Recém-nascido a termo com peso micronodulares disseminadas. Ao exa-

1 ao nascer de 3150g inicia icterícia


com 18 horas de vida, sem apre-
sentar outras alterações ao exame
me físico: eupnéico, ausculta pulmonar
normal, sem visceromegalias. A princi-
pal hipótese diagnóstica é:
físico. A tipagem sangüínea materna (A) tuberculose miliar
é O negativo e a do recém-nascido, (B) pneumonia atípica
A positivo. Coombs direto: negativo. (C) histoplasmose pulmonar
A hipótese diagnóstica é: (D) pneumonia intersticial linfocítica
(A) icterícia fisiológica (E) pneumonia por pneumocystis carinii
(B) doença hemolítica pelo sistema Rh
(C) doença hemolítica pelo sistema ABO
(D) doença hemolítica pelos sistemas Rh Lactente de oito meses apresenta
e ABO
(E) deficiência de glicose-6-fosfato
desidrogenase
4 secreção ocular mucopurulenta e
hiperemia conjuntival à esquerda.
Ao exame físico: irritabilidade e
abaulamento da membrana timpânica
homolateral. Diante desse quadro clíni-
Escolar de seis anos com história co, o agente infeccioso mais provável é:

2 de náusea ocasionalmente acom-


panhada de dor abdominal, segui-
da de cefaléia bitemporal, de ca-
(A) Escherichia coli
(B) Neisseria gonorrhae
(C) Chlamydia trachomatis
ráter pulsátil, episódica, associada à (D) Haemophilus influenzae
fotofobia e fonofobia, com exame neu- (E) Vírus sincicial-respiratório
rológico normal. A primeira hipótese
diagnóstica é:
(A) processo expansivo do sistema ner- Recém-nascido a termo pesando
voso central
(B) infecção do sistema nervoso central
(C) ruptura de aneurisma cerebral
5 2100g, com APGAR 4 no primeiro
minuto e 6 no quinto minuto, apre-
sentou policitemia com sintomas de
(D) enxaqueca hiperviscosidade no segundo dia de vida.
(E) epilepsia Foi realizada exsangüineotransfusão par-
cial sem intercorrências. Após o proce-
dimento, ficou 48 horas sem evacuar,
Pré-escolar de cinco anos está em apresentando hipoatividade e distensão

3 investigação diagnóstica de febre


de origem indeterminada há três
semanas, sem outras queixas. Não
abdominal com alças de delgado dese-
nhadas em relevo sob a parede abdomi-
nal. Após suspender a amamentação,
há dados dignos de nota na história indica-se nutrição:
epidemiológica. PPD = 14mm e radio- (A) gástrica com colostro
graf ia de tórax com imagens (B) parenteral e dieta zero

TEP - Comentado 5
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(C) enteral pós-pilórica com leite ma- observação, encerrando o caso se o


terno cão permanecer sadio
(D) parenteral e manutenção de dieta (C) iniciar vacinação com uma dose
trófica diária até completar o total de cin-
(E) enteral pós-pilórica com fórmula co, encerrando o caso se o animal
hidrolizada permanecer sadio até o décimo dia
(D) iniciar vacinação com uma dose
diária até completar o total de sete,
Escolar de nove anos, há três dias seguidas por uma dose no décimo e

6 atendida com quadro de dengue,


retorna ao posto. É diagnosticada
dengue hemorrágica/síndrome de
choque da dengue, sendo referida para
no vigésimo dias após a sétima dose
(E) iniciar o tratamento com dose única
de soro e uma dose diária da vacina
até completar cinco, totalizando dez do-
internação hospitalar. Os elementos clí- ses, caso o cão morra ou desapareça
nico-laboratoriais que sugerem este di-
agnóstico são:
(A) hepatomegalia dolorosa, leucopenia, Adolescente acompanhado há vári-
plaquetopenia e hemodiluição
(B) vômitos volumosos, leucocitose,
plaquetose e hemoconcentração
8 os anos no ambulatório é portador
de doença crônica e, durante uma
internação em final de semana, teve
(C) dor abdominal, leucopenia, plaque- uma veia safena externa dissecada e
topenia e hemoconcentração canulizada para hidratação e medicação.
(D) náuseas e vômitos, leucocitose, Ele telefona para seu médico, queixando-
plaquetopenia e anemia se de dor insuportável no local da dissec-
(E) prurido, leucopenia, anemia e ção para a qual, segundo ele, os médicos
hemoconcentração plantonistas não dão nenhuma importân-
cia. Neste caso, cabe ao pediatra:
(A) esclarecer que, no plantão, há um
Adolescente é atendida no posto de médico responsável, a quem cabem

7 saúde com história de ter sido arra-


nhada e mordida superficialmente
nos braços pelo cão de propriedade
as decisões
(B) solicitar, por telefone a um cirur-
gião vascular que vá até o local re-
de seu vizinho. A adolescente fez uso da solver a questão
vacina dupla tipo adulto aos 14 anos de (C) ligar para a família e orientar para
idade. A melhor conduta para o caso é: transferir para hospital de sua con-
(A) observar o animal durante dez dias fiança
e encerrar o caso se o cão permane- (D) ligar para o colega de plantão e
cer sadio solicitar que ele retire o cateter
(B) iniciar a vacinação com uma dose (E) ir até o hospital e avaliar a necessi-
diária até completar dez dias de dade de retirar o cateter

6 TEP - Comentado
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Recém-nascido com idade gesta- Escolar é levado ao posto de saú-

9 cional de 36 semanas e 5 dias, cujo


peso, comprimento e perímetro
cefálico se situam abaixo do
11 de, pois sua mãe está preocupa-
da porque seu filho apresenta um
crescimento menor do que o de
percentil 3 da curva de crescimento de seus colegas de escola. O dado mais im-
referência, deve ser classificado como: portante para a avaliação desta queixa é:
(A) a termo, adequado para a idade (A) idade óssea
gestacional (B) estatura dos familiares
(B) pré-termo, adequado para a idade (C) velocidade de crescimento
gestacional (D) dosagem dos hormônios tireoidianos
(C) a termo, pequeno para a idade (E) dosagem do hormônio de cresci-
gestacional, do tipo proporcionado mento
(D) pré-termo, pequeno para a idade
gestacional, do tipo proporcionado
(E) pré-termo, pequeno para a idade Lactente de dez meses é levado
gestacional, do tipo desproporcio-
nado 12 ao ambulatório devido a febre
e tosse. Ao exame apresenta
freqüência respiratória normal
e a ausência de tiragem, sendo prescri-
Pré escolar de dois anos, do sexo tos sintomáticos. Durante a consulta,

10 feminino, apresentou, após tra-


tamento de infecção do trato
urinário com antibioticoterapia,
verifica-se que o paciente não recebeu
nenhuma vacina até a presente data, a
não ser uma dose da vacina Sabin,
quadro clínico e laboratorial de infecção aplicada há sete dias durante Campa-
urinária. A partir do tratamento adequa- nha Nacional de Vacinação. Neste caso
do desse episódio, a conduta indicada é: está indicado:
(A) manter acompanhamento clínico (A) vacinar imediatamente com as vaci-
com exames seriados de urina nas BCG, anti-hepatite B, anti-
(B) iniciar quimioprofilaxia e solici- hemófilos B, tríplice bacteriana e adiar
tar ultr a-sonograf ia r enal e a vacinação contra o sarampo para,
uretrocistografia miccional no mínimo, 15 dias depois da Sabin
(C) manter sem quimioprofilaxia e soli- (B) vacinar em consulta de retorno com
citar ultra-sonografia renal e as vacinas BCG, anti-hepatite B, anti-
urografia excretora hemófilos B, tríplice bacteriana e
(D) manter sem quimioprofilaxia e so- adiar a vacina contra sarampo para,
licitar ultra-sonograf ia renal e no mínimo, 15 dias depois da Sabin
uretrocistografia miccional (C) vacinar imediatamente com as vaci-
(E) iniciar quimioprofilaxia e solicitar nas BCG, anti-hepatite B, anti-
uretrocistografia miccional em caso hemófilos B, tríplice bacteriana e
de nova infecção contra sarampo

TEP - Comentado 7
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(D) agendar consulta de retorno para (D) produzir medicamentos com con-
assegurar-se da cura do processo centrações e embalagens menores
respiratório e então aplicar todas as (E) manter supervisão permanente das
vacinas atividades da criança
(E) vacinar em consulta de retorno com
as vacinas BCG, anti-hepatite B,
anti-hemófilos B, tríplice bacteriana
Recém-nascido de quatro dias
e contra sarampo

Adolescente de 11 anos do sexo


1515 de vida é levado para avalia-
ção médica, pois a mãe está
preocupada com o fato de que,

1313
desde o nascimento, a paciente elimina
feminino apresenta queixa de
uma secreção leitosa pela vagina, apre-
vômitos, plenitude pós-prandial
senta pequenos lábios proeminentes e
e dor abdominal irradiada para
glândulas mamárias aumentadas bila-
o dorso que a desperta do sono. Nas
teralmente. A paciente está em aleita-
intercrises diz sentir-se bem. Revela es-
mento materno exclusivo, nasceu de
tar fazendo dieta para emagrecimento.
parto normal e a termo. A conduta
Exame físico: dor à palpação no
indicada neste caso é:
epigástrio e quadrante superior direito;
(A) tranqüilizar a mãe e observar a evo-
punho percussão negativa. A principal
lução
hipótese diagnóstica é:
(B) solicitar pesquisa de 17 ceto-
(A) folículo ovariano roto
esteróides
(B) hérnia de hiato
(C) prescrever creme vaginal inespecífico
(C) pancreatite
(D) solicitar cromatina sexual e cariótipo
(D) colelitíase
(E) solicitar cultura da secreção vaginal
(E) psoíte

A medida que tem resultado Pré escolar de quatro anos é

1414 mais eficaz na redução de into-


xicações por medicamentos na
infância é:
(A) criar lei para prescrição de todos
1616 levado a atendimento médico
por apresentar diarréia durante
os últimos três meses. Apresen-
ta seis episódios diários, com evacuações
os medicamentos com receita con- semi-líquidas com restos de alimentos,
trolada sem sangue. Sua curva ponderal demons-
(B) orientar a colocação de medica- tra perda de 3,5kg nesse período. O mé-
mentos longe do alcance das cri- dico assistente suspeita de síndrome do
anças cólon irritável. Dentre os dados apresen-
(C) tornar obrigatório o uso de tampas tados, aquele que torna pouco provável
de segurança nos medicamentos este diagnóstico é:

8 TEP - Comentado
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(A) idade do paciente (A) cefuroxima oral por 15 dias +


(B) duração do quadro descongestionante oral sistêmico
(C) características das fezes (B) azitromicina oral por 6 dias + irri-
(D) freqüência das evacuações gação nasal com soro fisiológico
(E) comprometimento da curva ponderal (C) amoxicilina oral por 15 dias + irri-
gação nasal com soro fisiológico
(D) ceftriaxona parenteral por 7 dias +
Escolar de nove anos é porta- descongestionante oral sistêmico

1717 dor e encefalopatia grave em de-


corrência de lesão hipóxico-
isquêmica secundária a afoga-
mento ocorrido há sete anos na piscina
(E) sulfametoxazol-trimetoprim oral por
15 dias + irrigação nasal com soro
fisiológico

da casa dos avós. O principal fator res-


ponsável por quadros como este é: No atendimento ao recém-nas-
(A) presença de ambiente inadequado
na casa, que permite o livre acesso
da criança à piscina
(B) atendimento pré-hospitalar demora-
1919 cido filho de mãe infectada pelo
HIV, a conduta mais recomen-
dável, dentre as abaixo citadas,
seria iniciar profilaxia com:
do e inadequado, não possibilitan- (A) zidovudina e sulfametoxazol-
do a rápida reversão do quadro trimetoprim nas primeiras 12 ho-
(C) atendimento hospitalar tardio e ras de vida, mantendo-os por 12
ineficiente, permitindo o estabeleci- semanas
mento de lesões irreversíveis (B) zidovudina nas primeiras oito horas
(D) supervisão inadequada dos respon- de vida, mantendo-a durante as
sáveis, que, por descuido, não perce- primeiras seis semanas
bem que a criança se dirige à piscina (C) sulfametoxazol-trimetoprim nas
(E) falta de reabilitação adequada quatro primeiras semanas, manten-
após o insulto agudo, favorecen- do-o até completar um ano
do o estabelecimento de altera- (D) zidovudina nas primeiras 48 horas
ções psicomotoras secundárias de vida, mantendo-a durante as
primeiras 12 semanas
(E) sulfametoxazol-trimetoprim após
Pré-escolar, após episódio de um mês de vida, mantendo-o até

18
18 rinofaringite viral, persiste com
alguns episódios de febre baixa e
várias crises diárias de tosse pou-
co produtiva que se intensificam ao dei-
completar seis meses

Adolescente de 15 anos procu-


tar. Ao exame observa-se secreção nasal
amarelada também presente na retro-
faringe. O tratamento mais indicado é:
20 ra o serviço de emergência de-
vido a lesão perfurante em pé
esquerdo ocorrida há 48 horas,

TEP - Comentado 9
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em área rural. Informa ter recebido uma (A) pneumonia atípica


dose de vacina antitetânica há três anos (B) síndrome de Löffler
devido a outro acidente. Não sabe in- (C) tuberculose pulmonar
formar sobre vacinas aplicadas na in- (D) hemossiderose pulmonar
fância e não possui nenhum documento (E) intoxicação por hidrocarbonetos
vacinal. A melhor conduta, neste caso,
consiste em aplicar:
(A) penicilina benzatina
Lactente do sexo masculino de
(B) vacina dupla tipo adulto
(C) vacina dupla tipo adulto e penicili-
na benzatina
(D) vacina dupla tipo adulto e
22 sete meses, sem intercorrências
perinatais, apresentava desen-
volvimento neuropsicomotor
adequado. A mãe relata que há mais ou
imunoglobulina antitetânica
menos seis dias iniciou quadro de alte-
(E) vacina dupla tipo adulto,
ração do comportamento, caracteriza-
imunoglobulina antitetânica e peni-
do por períodos de irritabilidade, segui-
cilina benzatina
dos de sonolência. Quando está acor-
dado, apresenta movimentos freqüentes
e espontâneos, que a mãe descreve como
Pré-escolar de seis anos é leva-
“sustos”, seguidos de flexão dos braços

21 do ao setor de emergência por


apresentar, há quatro dias, fe-
bre baixa e tosse produtiva
acompanhada de expectoração sangui-
e queda da cabeça. Ao exame físico:
hipotonia global e regressão do desen-
volvimento neuropsicomotor. O achado
eletroencefalográfico que confirma o di-
nolenta. Ao exame, a freqüência respi-
agnóstico é:
ratória é normal e auscultam-se
(A) hipssaritmia
estertores crepitantes em ambas as ba-
(B) isoeletricidade
ses pulmonares. A radiografia de tórax
(C) traçado normal
realizada há dois dias mostra infiltrado
(D) atividade focal em região centro-
alveolar em ápice de pulmão direito. O
parietal
paciente está em uso de penicilina
(E) descargas do tipo ponta-onda lenta
procaína, sem melhora do quadro. Exa-
contínua
mes complementares colhidos na emer-
gência: hemograma: 22.000 leucócitos
(15% de eosinófilos, 5% de bastões, 35%
de neutrófilos segmentados, 42% de Pré-escolar de dois anos apre-
linfócitos e 3% de monócitos). Radio-
grafia de tórax: infiltrado alveolar em
ambas as bases pulmonares. Diante
deste quadro, deve-se considerar a hi-
23 senta há três dias vários epi-
sódios diários de febre alta,
tosse discreta e presença de
tumoração no pescoço. Exame físico:
pótese diagnóstica de: regular estado geral, eupnéico,

10 TEP - Comentado
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anictérico, levemente hipocorado, (E) corticóide inalatório e aplicar na-


gânglio palpável na cadeia cervical an- quele momento a primeira dose da
terior de 5cm com sinais flogísticos. vacina
Murmúrio vesicular presente universal-
mente sem ruídos adventícios. Ritmo
cardíaco regular em dois tempos. Baço Lactente de três meses de idade
palpável a 2cm do RCE. Radiografia
de tórax: infiltrado na base direita. A
melhor conduta é fazer:
(A) esquema tríplice
25 apresenta lesão angiomatosa
que acomete toda a extensão da
pálpebra superior direita. A le-
são, que era plana quando surgiu no
(B) biópsia ganglionar primeiro mês de vida, mostra-se atual-
(C) aspirado de medula óssea mente elevada e volumosa, interferindo
(D) antibioticoterapia inespecífica nos movimentos de abrir e fechar os
(E) antiinflamatório não hormonal olhos. O diagnóstico clínico firmado é
de hemangioma. A conduta mais ade-
quada para este caso é:
(A) expectante
Pré-escolar de dois anos e seis (B) embolização

24 meses é atendido no posto de


saúde com crise leve de asma
iniciada há menos de seis horas.
(C) exérese cirúrgica
(D) corticoterapia oral
(E) radioterapia superficial
A mãe relata que a criança costuma ter
crises semelhantes quatro vezes ao ano,
que cedem rapidamente com nebulização Pré-escolar de três anos é aten-
com β2 em casa, permanecendo
assintomática o restante do tempo. Pro-
cura o posto nesta ocasião apenas pela
26 dido no posto de saúde com
tosse e dificuldade de respirar. A
mãe refere sibilância, confirma-
dúvida de fazer ou não a dose da vacina da ao exame físico, que também revela
anti-hemófilos B, que a criança ainda não tiragem subcostal, freqüência respirató-
tomara. Além de prescrever β2 inalatório, ria de 51irpm e ausência de sinais de
a orientação neste caso é: perigo. Após três nebulizações com β2, a
(A) corticóide inalatório e não aplicar a criança apresenta-se sem tiragem, com me-
vacina lhora evidente da sibilância, mas com fre-
(B) aplicar naquele momento a única qüência respiratória de 44irpm. Segundo
dose da vacina o Programa de Controle e Tratamento das
(C) aplicar naquele momento a primei- Infecções Respiratórias Agudas do Minis-
ra dose da vacina tério da Saúde, a melhor conduta é:
(D) corticóide inalatório e aplicar na- (A) referir para internação hospitalar
quele momento a única dose da com corticóide oral e primeira dose
vacina de antibiótico

TEP - Comentado 11
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

(B) referir para internação hospitalar Um médico pediatra foi con-


com primeira dose de antibiótico
(C) liberar para casa com β2 inalatório
e antibiótico adequado ao caso
28 tratado para substituir férias
de colega, em serviço ambula-
torial de empresa médica. Os
(D) liberar para casa com antibiótico pais do primeiro paciente da sua lista
adequado ao caso de consultas, um menino de quatro
(E) liberar para casa com β2 inalatório anos, recusam o seu atendimento e
solicitam o prontuário e os exames, in-
clusive radiografias, para levar para
Escolar de nove anos é levada a outro médico em serviço privado. O

27 atendimento médico. Vem apre-


sentando, há cerca de três se-
manas, dor de garganta, febre
procedimento recomendado nesta cir-
cunstância é:
(A) entregar, conforme solicitado, uma
alta e prostração, tendo sido tratada cópia do prontuário, os resultados
apenas com antitérmicos. Há uma sema- dos exames e as radiografias
na apresentou quadro de artrite de cará- (B) explicar que não pode entregar o
ter migratório, acometendo tornozelos, prontuário em virtude do segredo
joelhos, punhos e cotovelos. Há 48 ho- médico, conforme o Código de Éti-
ras iniciou o uso de ácido acetil-salicílico ca Médica
e hoje se encontra assintomática do (C) procurar comunicação com o médi-
ponto de vista articular, retornando à co que atendia a criança anterior-
consulta porque surgiram caroços no mente para autorizar a liberação da
corpo. Ao exame físico: articulações nor- cópia do prontuário
mais, ausculta cardíaca normal, nódulos (D) explicar que os dados da criança
indolores e móveis em algumas proemi- foram registrados por outro médico
nências ósseas e topografia de alguns ten- no prontuário, e, portanto, não tem
dões. Exames laboratoriais de hoje: dis- permissão para entregá-lo
creta leucocitose, plaquetas e série ver- (E) explicar que é necessário primeiro
melha de valores normais; VHS: 50mm examinar o paciente para poder
na primeira hora; antiestreptolisina encaminhar uma cópia do prontuá-
O(ASO): 1250U Todd. O médico ficou rio e exames para outro médico
preocupado e solicitou o retorno da cri-
ança em uma semana. Dentre os dados
descritos, aquele que alerta para possível
evolução para cardite é: Pré-escolar, após um resfriado,
(A) VHS
(B) ASO
(C) idade
29 vem apresentando alterações
clínicas há 12 dias. Dentre os
achados clínicos citados abai-
(D) nódulos xo, aqueles que sugerem o diagnóstico
(E) hemograma de sinusite são:

12 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

I - Tosse logo ao deitar e imediata- Escolar de oito anos do sexo


mente ao acordar
II - Tosse no meio da madrugada e
quando corre
31 feminino é levada ao ambula-
tório por seus familiares, pois
sua estatura aumentou muito
III - Tosse durante o dia todo e tam- nos últimos seis meses. Os pais referem
bém durante a noite que sempre foi muito alta e que este é
IV - Rinorréia mucosa e mau hálito um padrão familiar. Ao exame
V - Cefaléia freqüente antropométrico verifica-se estatura en-
tre os percentis 90 e 97 (NCHS). O di-
(A) IeV agnóstico e os dados de história e exa-
(B) I e IV me clínico a serem investigados são,
(C) II e IV respectivamente:
(D) II e V (A) zona de vigilância do crescimento
(E) III e IV para alta estatura, idade da menarca
materna e estadiamento puberal de
Tanner
Adolescente de 12 anos che- (B) zona de vigilância do crescimento

30 ga ao ambulatório com qua-


dro febril há 24 horas. Após
avaliação, constata-se tratar-
para alta estatura, estatura dos avós
e dos pais e erupção dentária
(C) zona de vigilância do crescimento
se de amigdalite bacteriana e indica-se para alta estatura, erupção dentária
tratamento. No entanto, chama aten- e antropometria ao nascimento
ção o fato de essa menina estar com (D) alta estatura, estatura dos irmãos e
estatura de 118cm, peso de 22kg, com estadiamento puberal de Tanner
desempenho intelectual normal e sem (E) alta estatura, estatura dos pais e
qualquer sinal puberal. Peso e compri- estadiamento puberal de Tanner
mento ao nascimento: 3kg e 50cm. Os
pais são saudáveis, não consangüíne-
os e medem 175cm e 160cm. A
menarca materna ocorreu aos 13 anos Adolescente de 12 anos do sexo
de idade. Diante desses achados, sua
conduta é:
(A) dosar hormônio tireoideano e TSH
32 feminino relata “dor nas costas”
há algumas semanas. O exame
do dorso, realizado a partir da
(B) solicitar cromatina sexual e cariótipo flexão do tronco, mostra formação de
(C) solicitar radiografias de crânio e pequena giba em região paravertebral
punho direita. A conduta indicada é:
(D) avaliar o fator de crescimento (IGF-1) (A) recomendar a prática de esportes
e GH basal para correção da postura
(E) não solicitar exames e aguardar o (B) recomendar aparelho ortopédico
início da puberdade para alívio da condição dolorosa

TEP - Comentado 13
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

(C) tranqüilizar os pais, pois trata-se de (A) A


condição benigna nessa fase da vida (B) B1
(D) prescrever relaxante muscular e uso (C) B6
de calor local para alívio do sintoma (D) D
(E) encaminhar ao ortopedista por tra- (E) E
tar-se de escoliose sintomática em
menina
Escolar de seis anos apresenta-

Pré-escolar com AIDS é atendi- 35 se com febre e dor de garganta.


A mãe refere que, no início

33 do no pronto socorro com his-


tória de febre, coriza e tosse, que
evoluiu em 48 horas para piora.
do quadro, notou edema
bipalpebral e que o exame de urina so-
licitado foi normal. A criança está com
Ao exame apresenta-se em regular esta- estridor progressivo e dificuldade para
do geral, febre alta, tiragem subcostal e respirar. Ao exame: faringe hiperemiada
freqüência respiratória de 48irpm. A ra- com amígdalas muito hipertrofiadas e
diografia de tórax evidenciou infiltrado recobertas por exsudato branco-
alveolar em lobo superior direito e derra- acinzentado. Notam-se petéquias no
me pleural homolateral. A melhor opção palato e gânglios cervicais anteriores e
terapêutica neste caso é: posteriores nitidamente aumentados, um
(A) oxacilina pouco dolorosos, consistentes e móveis.
(B) ceftriaxona Ausculta pulmonar é normal. A melhor
(C) vancomicina medida terapéutica é:
(D) penicilina cristalina (A) penicilina benzatina
(E) sulfametoxazol-trimetoprim (B) diclofenaco
(C) amoxicilina
(D) cefalexina
Pré-escolar com déficit de cresci- (E) prednisona

34 mento vem recebendo, por inici-


ativa familiar, suplementação
vitamínica em doses elevadas na Lactente desnutrido de 15 me-
forma de solução. Após um mês do início
do tratamento, começa a apresentar di-
minuição do apetite, ressecamento da pele,
36 ses, pesando 8,7kg e medindo
71cm, é atendido no setor de
emergência. Ao exame apresen-
dor nos membros inferiores e cefaléia. ta prostração, gemência, letargia,
Exame físico: hepato-esplenomegalia, dor taquipnéia, edema moderado de mem-
à movimentação das articulações do joe- bros inferiores, boa perfusão periférica
lho e cotovelo e discreto edema de papila e estertores crepitantes finos na base
à oftalmoscopia. Estes achados sugerem pulmonar direita. Exames laboratoriais:
ingestão excessiva de vitamina: Na: 125mEq/L; K: 3mEq/L; albumina:

14 TEP - Comentado
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2,9g/dL e Hb: 9,7g/dL. A prioridade para acianótico, levemente hipocorado. Peso:


o tratamento é: 14kg; FR: 70irpm; FC: 160bpm; PA: 80/
(A) infundir 20ml/kg de concentrado de 50mmHg; T.Axilar: 37,5ºC. Murmúrio
hemácias lavadas vesicular diminuído com estertores
(B) corrigir o sódio sérico para 130mEq/L subcrepitantes nas bases. Ritmo cardía-
com cloreto de sódio a 3% co irregular em três tempos, bulhas
(C) iniciar antibioticoterapia parenteral normofonéticas, sem sopros. Abdômen
com associação de amplo espectro depressível, fígado a 5cm do RCD. Sem
(D) corrigir a hipoalbuminemia para edemas. Radiografia de tórax: aumento
3,5g/dL com infusão de 2 unidades global da área cardíaca. O diagnóstico
de albumina mais provável é:
(E) iniciar nutrição parenteral total em (A) febre reumática
veia profunda corrigindo as carên- (B) glicogenose
cias encontradas (C) endocardite
(D) pericardite
(E) miocardite
Adolescente do sexo masculi-

37 no de 17 anos procura o am-


bulatório devido a aumento Lactente de três meses é aten-
mamário bilateral. A anamnese
revela que esse aumento surgiu aos 13
anos e está se acentuando, causando
39 dido com história de estridor
inspiratório desde o nascimen-
to. Vem apresentando piora
dores no local. Exame físico: Tanner progressiva do estridor e dificuldade
G5P4, altura no percentil 75 e peso no de alimentação. Exame físico: afebril,
percentil 50, importante ginecomastia dispnéico com retração esternal. O
bilateral. Neste caso, está indicada a diagnóstico mais provável é:
seguinte conduta: (A) epiglotite
(A) cariotipagem (B) anel vascular
(B) perfil hormonal (C) laringomalácia
(C) correção cirúrgica (D) refluxo gastroesofágico
(D) reposição androgênica (E) laringotraqueobronquite
(E) observação até os 20 anos

Escolar de dez anos, sexo mas-

38
Pré-escolar de três anos apre-
senta história de infecção res-
piratória aguda há duas sema-
nas. Há 12 horas vem apresen-
40 culino, nascido de parto normal,
AIG a termo, apresentou atraso
na aquisição da linguagem. Atu-
almente freqüenta a terceira série do en-
tando “cansaço” e febre baixa. Exame sino fundamental em uma classe com 40
físico: mal estado geral, dispnéico, alunos e foi encaminhado para consulta

TEP - Comentado 15
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médica pela professora por apresentar di- (D) encaminhar ao Conselho Tutelar
ficuldades escolares. Os pais cursaram até para que seja emitido registro de
a segunda série do ensino fundamental, ocorrência a ser entregue à Delega-
estão desempregados, e a família reside cia de Polícia e, em seguida, ao IML
na periferia de uma grande cidade. O para exame de corpo de delito
exame físico é normal. A provável causa (E) contactar o Conselho Tutelar e aguar-
da dificudade escolar desta criança é: dar a chegada de um de seus repre-
(A) familiar sentantes para assegurar a realização
(B) neonatal dos procedimentos legais e o registro
(C) nutricional adequado no boletim médico
(D) neurológica
(E) multifatorial
Pré-escolar de quatro anos é

Escolar do sexo feminino de seis 42 atendido na emergência com


história de dor e edema de

41 anos chega ao setor de emergên-


cia trazida por sua mãe que,
muito aflita, conta que sua filha
bolsa escrotal, após trauma
ocorrido há aproximadamente quatro
horas. O exame local é prejudicado pela
dor, mas percebe-se edema e ausência
foi vítima de estupro por agressor desco-
nhecido. A criança está abalada emocio- de reflexo cremastérico. A conduta
nalmente e tem laceração extensa de indicada é:
períneo. A criança se queixa de dor local (A) aplicação de compressas frias para
intensa, o que dificulta a realização do alívio da dor e redução do processo
exame clínico. O agressor foi encontrado inflamatório
e está preso. A conduta imediata em (B) solicitação de parecer imediato de
relação a menor é: cirurgião pelo risco de perda da
(A) encaminhar à Delegacia de Polícia função gonádica
para preenchimento do Boletim de (C) solicitação de exame de urina frente
Ocorrência previamente ao exame à possibilidade de tratar-se de
de corpo de delito no IML epididimite
(B) encaminhar ao IML para exame de (D) punção da bolsa escrotal para in-
corpo de delito e emissão de laudo vestigação de processo hemorrágico
que se constituirá no relato médico (E) solicitação de ultra-sonografia para
com valor legal a ser considerado avaliação de torção testicular
pelas instâncias judiciais
(C) realizar todos os procedimentos
médicos necessários, fazendo regis- Um lactente feminino de onze
tro minucioso das condições clíni-
cas e da história, o qual poderá ser
parte documental no processo legal
43 meses portador de cardiopatia
grave não consegue ganhar
peso suficiente para que possa

16 TEP - Comentado
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ser submetido à correção cirúrgica de (C) considerar a criança não infectada


sua condição. Faz uso de diuréticos e e encerrar o caso
digitálicos, além de restrição hídrica. No (D) considerar a criança infectada e
momento da avaliação, encontra-se iniciar tratamento
hemodinamicamente compensado e (E) dosar antígeno P24
pesando 7200g. Para melhorar o ganho
ponderal, sem modificar as restrições
necessárias à estabilidade da paciente, Escolar de oito anos vem apre-
a melhor conduta é:
(A) aumentar para 20% o teor de
carboidratos das mamadeiras
45 sentando dores abdominais
tipo cólica, de média intensi-
dade em fossa ilíaca direita e
(B) enriquecer toda a dieta com febre baixa intermitente há quase três
carboidratos de fácil aceitação meses. As dores manifestam-se tam-
(C) adicionar gordura vegetal em todas bém durante a noite, acordando-o. Há
as suas refeições alternância de períodos de evacuações
(D) fracionar a dieta em várias peque- normais e de diarréia aquosa, muito
nas refeições escura e fétida. Houve diminuição da
(E) aumentar para quatro as suas refei- velocidade de crescimento nos últimos
ções de sal 16 meses de 5cm/ano para 1,2cm/ano.
Já realizou diversos exames
parasitológicos de fezes e tomou vári-
Lactente, f ilho de mãe os medicamentos para infecção e diar-

44 infectada pelo HIV, é aten-


dido no posto de saúde
com o primeiro exame de
quantificação de RNA viral plasmático
réia, sem sucesso. O exame indicado
para esclarecimento diagnóstico do pa-
ciente é:
(A) coprocultura
detectável após o primeiro mês de vida. (B) parasitológico de fezes
O segundo exame, realizado logo após, (C) biópsia intestinal por cápsula
com nova amostra, e o terceiro, feito (D) tomografia computadorizada de
após quatro meses de idade, mostraram abdômen
resultados abaixo do limite de detecção. (E) radiografia contrastada de intesti-
O lactente encontra-se em bom estado no delgado
geral, com crescimento e desenvolvimen-
to normais. Quanto ao diagnóstico da
infecção, a melhor conduta é: Recém-nascido de 25 dias de
(A) considerar a criança provavelmente
infectada e fazer o teste Western
Blot
46 vida é levado para consulta de
revisão de alta da maternida-
de. Nasceu a termo e sem
(B) repetir um exame de quantificação intercorrências. Está em aleitamento
de RNA viral plasmático materno exclusivo e a mãe informa que

TEP - Comentado 17
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ele parece se cansar durante algumas Lactente portadora de Tetralogia


mamadas. Teve um ganho ponderal de
400g desde o nascimento. Exame físi-
co: FC: 160bpm, pulsos periféricos pal-
páveis e de boa amplitude. Sopro
48
48 de Fallot, submetida a shunt
aorto-pulmonar no período
neonatal, evoluiu com cresci-
mento adequado e ausência de cianose
sistólico em borda esternal esquerda até o sexto mês de vida. A partir desta
baixa de 2+/6 sem frêmito. O médico data, passou a apresentar febre diária,
que atendeu ao recém-nascido no alo- predominantemente vespertina, e perda
jamento conjunto não relatou a pre- ponderal. Exame físico: regular estado
sença de qualquer anormalidade no geral, acianótica, sopro sistodiastólico
exame de alta com 72 horas de vida. A audível em todo o tórax, nódulos su-
principal hipótese diagnóstica a ser perficiais nos dedos das mãos e dos
considerada é: pés, e pequenas manchas eritematosas
(A) CIV ampla em regiões palmar e plantar. A principal
(B) CIV pequena hipótese diagnóstica a ser investigada é:
(C) sopro funcional (A) febre reumática
(D) PCA com repercussão hemodi- (B) embolia sistêmica
nâmica (C) obstrução do shunt
(E) PCA sem repercussão hemodi- (D) tuberculose pulmonar
nâmica (E) endocardite infecciosa

Escolar de sete anos é atendi- Recém-nascido de 15 dias de vida

47 da na emergência e seus pais


contam que ela brincava com
pedaços de madeira quando,
de repente, começou a chorar muito,
49
49 é trazido para a avaliação devido
à possibilidade de infecção con-
gênita. A mãe informa que, du-
rante o terceiro trimeste da gravidez, teve
referindo dor e dificuldade de abrir o toxoplasmose comprovada por exame
olho direito, além de lacrimejamento. A sorológico, tendo sido tratada com
conduta mais adequada é: espiramicina. O exame do recém-nascido é
(A) aplicação de pomada antibiótica e completamente normal e a curva de cres-
reavaliação em 12 horas cimento é ascendente. Baseando-se nas
(B) prescrição de colírio antibiótico e condutas diagnósticas e terapêuticas da
reavaliação em 24 horas toxoplasmose congênita, o correto nesse
(C) limpeza do olho com água boricada caso é considerar o recém-nascido como:
e oclusão imediata (A) provável portador; solicitar
(D) oclusão imediata e avaliação urgen- fundoscopia, tomografia de crânio
te por especialista e sorologia e iniciar tratamento com
(E) uso de colírio antiinflamatório e sulfadiazina, pirimetamina e ácido
oclusão imediata folínico

18 TEP - Comentado
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(B) provável por tador; solicitar sopro cardíaco pansistólico, escoliose e


fundoscopia e tomografia de crânio hiperextensibilidade das articulações. A
e iniciar tratamento de acordo com conduta inicial a ser tomada é:
resultados obtidos (A) eletrocardiograma e ecocardiograma
(C) improvável portador; realizar com Doppler
pareamento sorológico mensal e (B) ressonância magnética da coluna e
avaliar tratamento de acordo com do esterno
resultados (C) tomografia computadorizada de
(D) normal; não solicitar exames com- crânio
plementares e acompanhar clinica- (D) eletromiografia
mente (E) cariotipagem
(E) improvável portador; realizar
fundoscopia anualmente
Pré-escolar de três anos vem

Escolar de sete anos é atendido 52 apresentando adinamia e febre


eventual. Ao exame físico, palpa-

50 com história de febre, cefaléia,


rouquidão e prostração. Evoluiu
com tosse persistente, inicial-
se massa em região superior do
abdômen, de consistência firme e de bor-
dos irregulares, além de discreta
mente seca, que se tornou produtiva com hepatomegalia, adenomegalia cervical e
secreção clara há mais de dez dias. O observa-se equimose periorbital bilateral.
irmão adolescente teve quadro seme- Com o objetivo de confirmar a principal
lhante e fez uso de ampicilina, sem su- hipótese diagnóstica, é mandatória a re-
cesso, evoluindo com tosse por mais de alização de:
três semanas, até a cura espontânea. A (A) biópsia de medula óssea
melhor opção terapêutica para este (B) dosagem sérica de α fetoproteína
caso é: (C) dosagem sérica de fosfatase ácida
(A) penicilina (D) tomografia computadorizada de
(B) cefalexina abdômen
(C) amoxicilina (E) dosagem urinária de ácido
(D) eritromicina vanilmandélico
(E) sulfametoxazol-trimetoprim

Escolar de sete anos de idade

51
Adolescente do sexo masculino
de 15 anos é encaminhado ao
ambulatório para avaliação de
53 apresenta, há mais de um ano,
quadro de agitação freqüente
de mãos e pés, mostrando
sopro cardíaco. Exame físico: dificuldade na sala de aula para aguar-
estatura: 185cm; envergadura: 192cm; dar a sua vez de falar e de permanecer
deformidade torácica (pectus excavatum), sentado. Insiste em escalar móveis e

TEP - Comentado 19
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correr em situações inapropriadas, in- quatro meses, acompanhada de aumen-


terrompe freqüentemente as atividades to de volume, calor e hiperemia. Não há
dos colegas e emite respostas precipita- história prévia de traumatismo. Exames
das. A droga mais indicada para trata- laboratoriais: hemograma, VHS e prote-
mento deste paciente é: ínas de fase aguda dentro de valores
(A) metilfenidato normais; pesquisa do fator reumatóide
(B) fenobarbital negativa; fator antinuclear com padrão
(C) periciazina salpicado (pontilhado) e título de 1:200;
(D) clobazam PPD: não reator; biópsia de sinóvia:
(E) diazepam sinovite crônica inespecífica. Foi inicia-
do tratamento com antiinflamatório
não hormonal e fisioterapia. Ao final
Os exames laboratoriais de um de dois meses, a criança apresentava-

54 lactente desidratado pesando


7kg revelam: Gasometria: pH:
7,29; bicarbonato: 10mEq/L;
se assintomática do ponto de vista mús-
culo-esquelético. Baseado em sua hipó-
tese diagnóstica, o outro tipo de avali-
p C O 2 : 20mmHg; pO 2 : 6 7 m m H g ; ação necessária para esta criança é:
SatO2: 91%; BE: -16mEq/L; BB: -30mEq/L; (A) ortopédica
Na: 128mEq/L; K: 5,8mEq/L; glicose: (B) nefrológica
180mg/dL. A conduta inicial é: (C) cardiológica
(A) hidratar com volumes iguais de soro (D) oftalmológica
glicosado e fisiológico e 10mEq de (E) hematológica
bicarbonato
(B) fazer a reposição volêmica com so-
lução salina isotônica e não infun- Pré-escolar de cinco anos é in-
dir bicarbonato
(C) corrigir o déficit do sódio para
140mEq/L e fazer 5mEq de bicar-
56 ternado por apresentar
hematúria há cerca de 12 me-
ses. Esta é a quinta internação
bonato pelo mesmo motivo, já tendo a mãe
(D) não corrigir o déficit de sódio e usar procurado vários serviços médicos e
apenas solução polarizante especialistas e realizado diversos exa-
(E) aplicar 10mEq de bicarbonato e mes, entre os quais ultra-sonografia do
oxigenar imediatamente aparelho genitourinário, estudo radio-
lógico contrastado das vias urinárias e
rins, cintilografia, biópsia renal, provas
Pré-escolar de três anos, do de função renal, exames de urina sim-

55 sexo feminino, foi levada para


atendimento médico com his-
tória de limitação de movimen-
to do tornozelo direito, de início há
ples e uroculturas, inclusive para pes-
quisa de BK. Todos os exames foram
normais, exceto o exame de urina, que
mostra incontáveis hemácias, sem ci-

20 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

lindros ou proteínas. A ansiedade fami- (C) expansão de volume com soro fisi-
liar é revelada no comportamento ma- ológico 0,45% e albumina; insulina
terno, pela insistência na solicitação de de ação intermediária (NPH) na 2ª
exames e por demonstrar insatisfação hora; administração de potássio
com os atendimentos anteriores e acei- após diurese
tação das condutas da equipe atual. A (D) hidratação venosa com soro fisioló-
conduta mais indicada, visando ao di- gico 0,45%, infundindo-se 50ml/kg
agnóstico, é: na primeira hora e o restante nas
(A) colher exame de urina, sem a pre- três horas seguintes; insulinoterapia
sença de familiares imediata e bicarbonato de sódio
(B) dosar cálcio e fósforo em urina de (E) hidratação venosa com soro fisioló-
24 horas gico 0,9%, 20ml/kg na 1ª hora e
(C) repetir a ultra-sonografia de vias reposição lenta nas 12/24 horas
urinárias seguintes; insulinoterapia na 2ª
(D) repetir a biópsia renal a céu aberto hora; não administrar bicarbonato
(E) repetir a cintilografia com DMSA de sódio

Adolescente de 12 anos, dia- Escolar de sete anos, do sexo

57 bético desde os quatro, apre-


senta otite média aguda e
descompensação clínica, evo-
58 feminino que usa tranças apre-
senta perda localizada de cabe-
los há três meses. Ao exame
luindo para cetoacidose. Exames notam-se duas áreas circulares de perda
laboratoriais: glicemia: 650mg/dL; quase completa de pêlos, uma na região
pH: 7,1; pCO2: 20mmHg; pO2: 98mmHg; frontal e outra na região parietal. A pele
Sat O 2: 97%; bicarbonato: 5mEq/L; no centro das placas é normal, com
BE: -14mEq/L; cetonas urinárias ++++. pêlos facilmente destacáveis na perife-
Sua respiração é acidótica e apresenta ria. Algumas unhas apresentam depres-
algum grau de confusão mental. A con- sões rasas. A hipótese diagnóstica é:
duta inicial mais apropriada é: (A) tricotilomania
(A) terapia de reidratação oral na pri- (B) eflúvio telógeno
meira hora; insulinoterapia imedia- (C) alopecia areata
ta em dose suficiente para reduzir a (D) alopecia de tração
glicemia a 150mg/dL; administração (E) tinha do couro cabeludo
de potássio
(B) reposição de volume com soro fisi-
ológico 0,9%; insulina intermediá- Pré-escolar de quatro anos é
ria associada a regular (N+R) até
que se resolva a acidose; máscara
com oxigênio úmido
59 trazida ao consultório pela
mãe, preocupada com a pali-
dez da filha. A criança está em

TEP - Comentado 21
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

bom estado geral, a alimentação é ade- (A) doença de Berger


quada e a família é de bom nível socio- (B) síndrome nefrótica
econômico. O pai é de origem italiana (C) síndrome hemolítico-urêmica
e a mãe de origem portuguesa. Exames (D) púrpura de Henoch-Schoenlein
laboratoriais: Hb: 10g/dL; VCM: 60 µ3; (E) glomerulonefrite membranoproli-
sem anisocitose. Não houve alteração ferativa
dos dados laboratoriais após tratamen-
to com ferro por um mês. O resultado
mais provável da eletroforese de Questão11
Questão
hemoglobina é:
(A) presença de HbS Uma equipe do Programa de Saúde da
(B) HbA2: 5% e HbF: 3% Família detecta tuberculose pulmonar
(C) HbA2: 2% e HbF<1% bacilífera no chefe de uma família de
(D) presença de HbS e HbC sua área de abrangência, iniciando o
(E) HbA2: 5% e presença de HbS esquema de tratamento adequado ao
caso. A esposa do paciente, no quinto
mês de gestação, também apresenta
Pré-escolar de três anos quadro clínico-radiológico compatível

60 eutróf ica é atendida com


quadro de oligúria, edema
das pálpebras e de membros
com tuberculose pulmonar.
O casal tem três filhos: um de 18 meses,
assintomático, com radiografia de tórax
inferiores. A anamnese revelou que, normal e PPD de 15mm; um de três
duas semanas antes, a criança tivera anos, também assintomático, com radi-
diarréia aguda que evoluiu em dois dias ografia de tórax normal e PPD de 10mm;
para diarréia sanguinolenta com febre e um mais velho de cinco anos, que
e dor abdominal. Há relato de casos apresenta sintomas respiratórios há mais
semelhantes na comunidade no mes- de 15 dias e cuja radiografia de tórax
mo período. Mesmo com coprocultura revela infiltrado alveolar em base pul-
negativa para Shigella, Salmonella, monar direita, mantido mesmo após
Campylobacter e colipatogênica clássi- uma semana de amoxicilina.
ca, a criança recebeu cefalosporina. Moram ainda na casa dois sobrinhos, fi-
Com tratamento de suporte, a evolu- lhos de pais falecidos há dois anos e meio.
ção foi satisfatória. Exames comple- O menor, de quatro anos, é HIV positivo e
mentares: elementos anormais e sedi- apresenta-se assintomático, com radiogra-
mento urinário: densidade baixa, fia de tórax normal e PPD de 4mm. O outro,
proteinúria; hemograma: anemia, de seis anos, também assintomático, é HIV
plaquetopenia moderada; uréia e negativo com PPD de 4mm.
creatinina séricas elevadas. Baseado Todas as crianças foram vacinadas com
nesses dados, o diagnóstico mais pro- BCG-ID ao nascer e estão com o calen-
vável é: dário vacinal em dia.

22 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Baseado nas Normas de Tratamento e inconsolável, mama com freqüência em


Controle da Tuberculose do Ministério intervalos curtos, particularmente à noi-
da Saúde, indique a conduta adequada te. Ao exame: bom estado geral, cresci-
para: mento e desenvolvimento normais

1 - O tratamento da mulher grávida CASO 3 - Há três semanas o lactente


vem apresentando choro intenso duran-
2 - O filho, após o nascimento, para te a mamada, fazendo com que encurve
protegê-lo das formas graves de tuber- o corpo para trás e largue o peito.
culose Regurgita algumas vezes. Exame clínico
sem alterações, crescimento e desenvol-
3 - O controle e tratamento da tubercu- vimento normais
lose em cada uma das crianças que vi-
vem na casa, quais sejam: Em relação a cada caso cite:
A) Filho de 18 meses A) hipótese diagnóstica mais provável
B) Filho de 3 anos B) orientação a ser dada aos pais em
C) Filho de 5 anos relação à(s) queixa(s) apresentada(s)
D) Sobrinho de 4 anos C) prescrição medicamentosa, se hou-
E) Sobrinho de 6 anos ver, ou justificativa para não indicá-la.

Questão2
Questão 2 Questão3
Questão 3
Considere que, em todos os três casos As pacientes dos dois casos a seguir
apresentados abaixo, o pediatra está apresentam a mesma queixa clínica: re-
diante de um lactente de 40 dias de vida ferem ser baixinhas e não terem mens-
em aleitamento materno exclusivo, cuja truado.
mãe procura o serviço com as seguintes
queixas: CASO 1
Adolescente, 13 anos e 6 meses de ida-
CASO 1 - Há quatro semanas o lactente de, altura 148cm. Seus registros anteri-
vem apresentando oito a dez episódios ores de altura são:
diários de evacuações líquidas, amare- 10 anos = 126cm;
ladas, que são eliminadas de forma rui- 11 anos = 131cm;
dosa. Ao exame: bom estado geral, sem 12 anos = 138cm.
alterações clínicas. Crescimento e desen- Altura do pai = 170cm; altura da mãe =
volvimento normais. 160cm
Exame físico: Figura 1
CASO 2 - Há duas semanas o lactente Radiografia de punho e mão esquerdos
vem apresentando choro persistente, = 11 anos.

TEP - Comentado 23
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

CASO 2 Radiografia de punho e mão esquerdos


Adolescente, 13 anos e 6 meses de ida- = 13 anos.
de, altura 146cm. Seus registros anteri-
ores de altura são: Utilizado os gráficos de peso e altura
10 anos = 123cm; e as figuras correspondentes a cada
11 anos = 129cm; pacientes (Anexos I e II) cite para cada
12 anos = 137cm. caso:
Altura do pai = 162cm; altura da mãe = A) Hipótese diagnóstica
150cm B) Estadiamento de Tanner
Exame físico: Figura 2 C) Conduta adequada e justificativa

ANEXO I

Tanner JM, Whitehouse RH, Archives of Disease in Childhood, Vol 51, p170 (1976)

24 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

ANEXO II

FIGURA 1 FIGURA 2

TEP - Comentado 25
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Respostas das
Respostas 2. Resposta correta: D
Questões 11 a 60
Questões 60 A = 0,62%
B = 0,34%
C = 0,14%
1. Resposta correta: C D = 97,67%
A = 14,38% E = 1,23%
B = 9,79%
Comentários: A enxaqueca é a cau-
C = 51,71%
sa mais freqüente de cefaléia na infân-
D = 19,59%
cia. Sua incidência é de 4% entre os
E = 4,45%
sete e os 15 anos. Na idade escolar a
Comentários: Trata-se de uma icterí- doença ocorre predominantemente em
cia de início precoce (< 24h de vida) o meninos. A enxaqueca é caracterizada
que a caracteriza como uma icterícia pa- por episódios recorrentes de cefaléia
tológica. A principal causa de icterícia com intervalos assintomáticos e pelo
patológica no período neonatal é a do- menos três dos seguintes achados as-
ença hemolítica isoimune (por incompa- sociados: dor abdominal, náusea ou
tibilidade sanguínea materno-fetal). No vômito, cefaléia pulsátil, localização
caso descrito há duas situações de in- unilateral, aura (visual, sensorial ou
compatibilidade: ABO e Rh, entretanto, motora), melhora com o sono e histó-
o diagnóstico mais provável é o de in- ria familiar positiva. Desta forma, o
compatibilidade ABO. Freqüentemente, quadro caracterizado na questão suge-
quando estão presentes essas duas situ- re fortemente o diagnóstico de enxa-
ações, a incompatibilidade ABO atua queca. A presença de exame neurológi-
como fator de redução de risco para a co normal virtualmente afasta a possi-
incompatibilidade Rh, pois as hemácias bilidade de doença do sistema nervoso
fetais são removidas da circulação ma- central.
terna antes que possam estimular a
produção de anticorpos contra o 3. Resposta correta: A
determinante antigênico Rh, tendo em
A = 71,51%
vista que pessoas com o grupo sanguíneo
B = 9,25%
O têm “naturalmente” (sem a necessida-
C = 7,47%
de de exposição sanguínea prévia)
D = 7,88%
anticorpos anti-A e anti-B. Além disso, a
E = 3,90%
incompatibilidade Rh se acompanha em
quase 100% dos casos de teste de Coombs Comentários: O coeficiente de inci-
direto positivo. Na incompatibilidade ABO dência de tuberculose no Brasil, segun-
o teste de Coombs em alguns casos é fra- do dados epidemiológicos de 1997, é
camente positivo ou negativo. de 52,2 por 100.000 habitantes, situa-

26 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

ção considerada grave, com algumas organismo de adaptar-se, podendo


regiões acima deste patamar. Argenti- apresentar dissociação clínico-radioló-
na, Chile, Uruguai, Cuba e Costa Rica gica, com poucos sintomas clínicos e
apresentam situação considerada de quadro radiológico exuberante. Além
leve a moderada. No Rio de Janeiro, à do padrão miliar (infiltrado nodular
mesma época, o coeficiente de incidên- difuso), adenomegalias hilares e/ou
cia era de 112,1 para 100.000 habitan- paratraqueais e pneumonia de evolu-
tes. O Brasil é um dos países com maior ção lenta ou que cavitam, são os acha-
número absoluto de casos de tubercu- dos radiológicos mais sugestivos de tu-
lose no mundo. Dados epidemiológicos berculose pulmonar.
da tuberculose na infância são insufici- No nosso país, a presença de febre de
entes em nosso país. origem indeterminada, em pré-escolar
A tuberculose miliar pode ter aspecto sem outras queixas, com PPD de
radiológico de lesão intersticial, sem 14 mm, o que sugere infecção pelo
micronodulos, e com aumento da tra- Mycobacterium tuberculosis em algum
ma broncovascular, confundindo-se momento da vida, e radiografia de tó-
com outros tipos de pneumonia rax com imagens micronodulares disse-
intersticial. Entretanto, apresenta-se na minadas, apesar da ausência de história
maioria das vezes com aspecto de epidemiológica de contágio, leva à prin-
micronodulos. Na histoplasmose, a cipal hipótese diagnóstica de tuberculo-
maioria dos pacientes é assintomática se miliar.
e com pródromo inespecífico, apresen-
tando radiografia de tórax normal. Sin- 4. Resposta correta: D
tomas como febre alta, cefaléia, tosse, A = 0,14%
dor torácica, mialgia e astenia podem B = 3,49%
estar presentes na forma aguda. Os que C = 23,70%
têm alterações radiológicas, apresen- D = 66,10%
tam aspecto de broncopneumonia E = 6,51%
salpicada, variegada, com ou sem
adenopatia hilar. Nódulos pulmonares Comentários: Classicamente, a
calcificados, “em chumbo grosso” são conjuntivite bacteriana é mais co-
achados na fase de convalescência. Ou- mum em lactentes e crianças peque-
tros achados são infiltrados pulmona- nas, sendo a secreção purulenta ou
res, linfadenomegalias hilares ou mucopurulenta e freqüentemente,
mediastínicas e pequenas áreas de unilateral. Já as conjuntivites virais
pneumonite em meio a inf iltrado são predominantemente bilaterais. A
intersticial difuso. N. gonorrhoae, E. coli e C. trachomatis
A lesão pulmonar tuberculosa é de ins- são mais comuns no período de dois
talação lenta, dando oportunidade ao dias a duas semanas de vida.

TEP - Comentado 27
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5. Resposta correta: B plaquetopenia e hemoconcentração, já


A = 1,92% que o que caracteriza esta forma clínica
B = 87,74% é o aumento súbito da permeabilidade
C = 3,56% capilar, levando à hipotensão e ao cho-
D = 4,79% que. O termo “hemorrágico” não seria
E = 1,92% o mais adequado para esta forma da
doença, talvez hipovolêmico. Sintomas
Comentários: O enunciado descreve como dor abdominal ou epigastralgia
um caso provável de enterocolite são freqüentes.
necrosante. Apesar de ser uma doença
de maior prevalência em prematuros,
este recém nascido apresenta dois fa- 7. Resposta correta: A
tores de risco bem caracterizados: asfi- A = 76,10%
xia e hiperviscosidade. A conduta dian- B = 3,63%
te da suspeita de enterocolite é suspen- C = 16,23%
der a alimentação, descomprimir o tubo D = 1,58%
digestivo através de sonda orogástrica E = 2,47%
calibrosa, instituir antibioticoterapia de
Comentários: Nestes casos, a lava-
largo espectro e nutrição parenteral, e
gem imediata das áreas de mordedura
acompanhar a evolução da doença atra-
com sabão é essencial. Na situação
vés de exames clínicos e radiológicos
descrita, por se tratar de animal conhe-
seriados.
cido, a melhor conduta é a observação
do mesmo durante dez dias, tempo su-
6. Resposta correta: C ficiente para o aparecimento de sinto-
A = 16,10% mas, uma vez que a maioria dos cães e
B = 1,30% gatos fica doente num período de 3 dias
C = 67,12% da disseminação do vírus.
D = 13,77%
E = 1,71%
8. Resposta correta: E
Comentários: As manifestações clí- A = 33,22%
nicas iniciais da dengue hemorrágica são B = 0,96%
indistinguíveis do quadro clínico inicial C = 1,03%
súbito da dengue clássica, com febre D = 2,26%
alta, cefaléia intensa e mialgia bastante E = 62,53%
significativa e generalizada.
Na dengue hemorrágica ou na síndrome Comentários: Um paciente interna-
de choque da dengue surge, em torno do não perde o direito de ser acompa-
do terceiro dia de doença, leucopenia, nhado pelo seu médico, e embora o

28 TEP - Comentado
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plantonista tenha a responsabilidade de como um recém nascido de risco e que


atendê-lo em emergência, na situação deverá receber uma assistência
em questão, a atuação do pediatra res- perinatal diferenciada.
ponsável se fazia inteiramente necessá-
ria e correta. Ir ao hospital e decidir
com os dados disponíveis, inclusive com 10. Resposta correta: B
a opinião do plantonista e do cirurgião A = 5,21%
vascular, se fosse o caso, é a melhor B = 65,07%
opção para o paciente e para as rela- C = 7,40%
ções interprofissionais. D = 20,48%
E = 1,85%
Comentários: Em todas as crianças
9. Resposta correta: D
com menos de cinco anos, está indicada,
A = 0,41% após o primeiro episódio de infecção
B = 4,66% urinária, uma investigação radiológica
C = 4,52% composta de ultra-sonografia de rim e
D = 84,04% vias urinárias, com o objetivo de afastar
E = 6,30% grandes malformações dos rins e sistema
Comentários: Todos os recém nas- coletor (hidronefrose, rim multicístico),
cidos com menos de 37 semanas de e a uretrocistografia miccional, para
idade gestacional são classificados verificar a existência de refluxo vesico-
como prematuros (ou pré-termo) pela ureteral. A quimioprofilaxia deve ser
Organização Mundial de Saúde. utilizada até que seja afastado o diag-
Idealmente a classificação de adequa- nóstico de refluxo. Idealmente, a
ção para a idade gestacional, deveria uretrocistografia deverá ser realizada
ser feita comparando-se com padrões duas a seis semanas após o episódio
de referência da população estudada. agudo.
Muito embora vários autores em nos-
so meio tenham desenvolvido curvas 11. Resposta correta: C
de peso, comprimento e perímetro
A = 6,99%
cefálico para as diversas idades
B = 23,49%
gestacionais, a curva mais usada na
C = 69,11%
maioria dos serviços continua sendo a
D = 0,14%
de Lubchenco. Nesta curva, a plotagem
E = 0,27%
do dado antropométrico situando-se
abaixo do percentil 10, classifica o Comentários: O importante no
recém nascido como pequeno para a crescimento não é comparar com cri-
idade gestacional, o que o caracteriza anças da mesma idade. É fundamental

TEP - Comentado 29
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acompanhar as curvas de crescimento Comentários: A colelitíase não é


para detectar se o escolar se mantém achado frequente em crianças e adoles-
no mesmo percentil, mantendo a ve- centes, sendo associada à obesidade,
locidade de crescimento esperado. A perda de peso rápida, gravidez ou uso
idade óssea e as dosagens hormonais de anticoncepcionais orais. Os sintomas
fazem parte da investigação de baixa clássicos de vômitos e dor abdominal
estatura o que não está caracterizado no quadrante superior direito com irra-
neste caso. diação para o dorso podem sugerir
nefrolitíase, que é afastada pela punho
percussão negativa.
12. Resposta correta: C A ultra-sonografia da vesícula é o mé-
A = 15,34% todo mais sensível e específico para de-
B = 5,68% tectar cálculos biliares.
C = 63,29%
D = 8,01%
E = 7,60% 14. Resposta correta: C
A = 0,27%
Comentários: Toda oportunidade de B = 57,05%
atualização do esquema de vacinação C = 30,68%
de uma criança / adolescente deve ser
D = 0,34%
aproveitada. A presença de febre e tosse
E = 11,64%
não são fatores impeditivos à aplicação
de vacinas, especialmente no caso des- Comentários: A maior eficácia para a
crito em que não há qualquer sinal de prevenção de intoxicações e acidentes é
gravidade. Devem ser aplicadas todas conseguida através de medidas de pre-
as vacinas não realizadas (BCG, anti- venção passiva as quais não necessitam
hepatite B, anti-hemófilo B, tríplice de nenhuma ação direta do agente para
bacteriana e anti-sarampo), ministradas que a proteção ocorra. A única resposta
numa mesma oportunidade, já que não que efetivamente caracteriza esse grupo é
há interferência na resposta imunológica “tornar obrigatório o uso de tampas de
às mesmas. segurança nos medicamentos”.

13. Resposta correta: D 15. Resposta correta: A


A = 2,33% A = 98,77%
B = 23,15% B = 0,55%
C = 19,45% C = 0,07%
D = 53,97% D = 0,34%
E = 1,03% E = 0,21%

30 TEP - Comentado
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Comentários: A genitália e as glân- 17. Resposta correta: A


dulas mamárias normalmente respon- A = 65,00%
dem à passagem transplacentária de B = 10,55%
hormônios maternos. Isso pode levar ao C = 1,44%
aumento das glândulas mamárias em D = 20,41%
ambos os sexos, inclusive com secreção E = 2,60%
do “leite de bruxa”, e a proeminência
dos pequenos lábios com secreção vagi- Comentários: A prevenção primária,
nal abundante e não purulenta. Esses através de medidas de proteção passiva
achados são normais, transitórios e não e neste caso com cerca ou cobertura
há indicação de nenhuma intervenção para a piscina,diminui,ou mesmo impe-
que não a tranqüilização dos pais e a de, a maioria dos casos de afogamento,
observação clínica. não dependendo dos níveis de atendi-
mento secundário ou terciário.

16. Resposta correta: E


18. Resposta correta: C
A = 13,90%
A = 0,27%
B = 6,23%
B = 1,99%
C = 24,79%
C = 93,06%
D = 3,15% D = 0,00%
E = 51,92% E = 4,66%
Comentários: A síndrome do cólon Comentários: Os sintomas descritos
irritável ocorre com muitos sintomas são compatíveis com o diagnóstico de
desagradáveis para o paciente tais como sinusite. A amoxicilina oral é a droga de
dor, evacuações diarréicas alternadas eleição para o seu tratamento e deve ser
com constipação e tem forte conotação ministrada por 14 a 21 dias. Nas áreas
psico-afetiva. No entretanto, as con- onde existe uma maior incidência de H.
dições nutricionais não costumam ter influenzae produtor de B-lactamase ou
alterações e raramente o paciente tem quando ocorre falha do tratamento, a
qualquer prejuízo no seu ganho associação de amoxicilina com ácido
ponderal ou crescimento. Uma perda clavulânico, ampicilina com sulbactam
ponderal tão significativa (perto de 20% e algumas cefalosporinas são as opções
se estimarmos o peso adequado para a de segunda linha.
idade) em tão pouco tempo fala a
favor de doença orgânica e de grande
impacto sobre o estado nutricional 19. Resposta correta: B
afastando o diagnóstico de cólon ir- A = 6,44%
ritável. B = 71,23%

TEP - Comentado 31
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C = 4,73% 21. Resposta correta: B


D = 14,79% A = 10,48%
E = 2,74% B = 75,14%
Comentários: O recém-nascido filho C = 7,12%
de mãe infectada pelo HIV deve receber, D = 6,71%
como profilaxia, zidovudina (ZDV) por E = 0,55%
seis semanas, que deve ser iniciada nas Comentários: Apesar de o pré-escolar
primeiras oito horas de idade e apresentar alteração radiológica na avali-
sulfametoxazol-trimetoprim, recomenda- ação inicial do quadro, não apresentava
da a partir de seis semanas de idade aos elevação da freqüência respiratória ou
expostos ao HIV, mantendo-a até com- tiragem, indicativo de pneumonia. A mu-
pletar um ano de idade. Caso a infecção dança de padrão radiológico, desapare-
pelo HIV seja afastada antes desse pra- cendo o infiltrado no ápice em 48 horas
zo, suspende-se a profilaxia. e surgindo em outra topografia pulmonar
O esquema de ZDV para o recém-nasci- é sugestivo da síndrome de Löeffler, já que
do é por via oral, 8mg/kg/dia, de 6/6 infecção viral ou bacteriana não normali-
horas, reduzindo a taxa de transmissão za a radiografia na região afetada em
perinatal do HIV de mais de 70% para tão pouco tempo e, paradoxalmente à
menos de 10%. “cura” do ápice pulmonar, apresentou
piora com infiltrado nas bases. A
20. Resposta correta: D síndrome de Löeffler caracteriza-se por
A = 18,08% infiltrados pulmonares transitórios ou
B = 19,38% migratórios e eosinofilia sangüínea
C = 24,45% marcante, atingindo por vezes mais de
D = 20,68% 50%. Clinicamente pode apresentar febre
E = 17,33% baixa ou ausente, tosse que pode persis-
Comentários: O fato da adolescente tir por dias ou meses com paroxismo,
não apresentar uma comprovação de ter estertoração e sibilância.
sido imunizada em episódio anterior, e A síndrome de Löeffler em criança está
mesmo na infância, não nos permite relacionada, mais comumente, a
considerar tal informação como confiável. helmintíase.
Sendo assim a melhor conduta é a apli-
cação da vacina dupla tipo adulto, acom- 22. Resposta correta: A
panhada de imunoglobulina. Não há A = 42,47%
indicação para o uso de antibióticos a B = 1,10%
não ser que haja infecção bacteriana da C = 4,18%
lesão, o que não está mencionado no D = 16,23%
caso apresentado. E = 36,03%

32 TEP - Comentado
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Comentários: A síndrome caracteri- 24. Resposta correta: B


zada por convulsões típicas, com flexões A = 7,33%
simétricas de tronco, pescoço, cabeça e B = 66,30%
extremidades, em breves períodos e que C = 17,05%
surgem comumente entre os quatro e D = 5,55%
oito meses de vida é conhecida por E = 3,63%
“Espasmo Infantil”, ou Síndrome de
West. Tem origem criptogenética ou Comentários: Segundo o II Consen-
secundária a uma agressão perinatal, so Brasileiro de Asma, a criança é clas-
metabólica ou infecciosa. Este tipo de sificada como sendo portadora de
alteração convulsiva apresenta ainda asma leve, não havendo indicação
hipotonia e regressão do desenvolvimen- de prescrição de cor ticosteróide
to com retardo mental. O traçado eletro- inalatório. Baseando-se no III Consen-
encefalográfico é típico, com ondas de so Brasileiro de Asma, a classificação
alta voltagem, caóticas, assíncrônicas seria de asma intermitente, não haven-
bilateralmente e ondas de atividade len- do indicação, também, da prescrição
tas conhecidas como hipssarritimia. do corticosteróide inalatório. Com re-
lação à vacina anti-hemófilos, o corre-
to seria aplicar dose única da vacina,
23. Resposta correta: D conforme a orientação do Ministério da
A = 5,34% Saúde para essa faixa de idade.
B = 37,74%
C = 8,15%
D = 43,97% 25. Resposta correta: D
E = 4,73% A = 21,10%
B = 18,84%
Comentários: Gânglio cervical com C = 27,95%
sinais flogísticos é mais freqüentemente D = 26,10%
associado à adenite estafilocócica ou
E = 5,95%
estreptocócica do grupo A e assim,
devemos iniciar antibioticoterapia Comentários: Os hemangiomas são
inespecífica. Caso o gânglio não regrida lesões protuberantes, avermelhadas,
em dez a 14 dias, devemos realizar uma elásticas e bem demarcadas que podem
investigação minuciosa, incluindo ocorrer em qualquer parte do corpo.
biópsia ganglionar. Entre as hipóteses Em alguns casos estão presentes desde
diagnósticas de adenite cervical, cita- o nascimento mas, na maioria das ve-
mos: mononucleose, toxoplasmose, zes, aparecem durante os primeiros dois
tumores malignos e doença de meses de vida. As meninas são mais
Kawasaki. afetadas e as lesões, que podem ser

TEP - Comentado 33
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

únicas ou múltiplas, costumam predo- cipal causa de morte entre menores de


minar na face, couro cabeludo, dorso e cinco anos é pneumonia. Parte signifi-
região anterior do tórax. As complica- cativa destas crianças morrem no do-
ções mais comuns são a ulceração, a micílio, sendo que destas, pelo menos
infecção secundária e a hemorragia. A a quarta parte, apresenta história de
evolução habitual das lesões apresenta consulta médica durante a doença.
uma seqüência bem definida de expan-
são rápida, estacionamento e involução
espontânea, o que faz com que o tra- 27. Resposta correta: D
tamento possa ser expectante na mai- A = 21,30%
oria dos casos. Por vezes, a localização B = 24,38%
pode interferir com uma função fisio- C = 6,78%
lógica como no caso descrito em que D = 46,10%
uma lesão palpebral está interferindo E = 1,44%
com a visão. Nestes casos indica-se tra- Comentários: Trata-se de um caso
tamento. A corticoterapia oral com de febre reumática, sem tratamento
prednisona em doses de 2-5mg/kg/dia com antibióticos para a estreptococcia
costuma ser eficaz, com evidências de (prevenção primária). Esse tratamen-
estacionamento das lesões e regressão to, caso instituído nos 7 primeiros dias,
após quatro semanas de terapia. previne a doença cardíaca valvular
reumática, evitando a cronificação da
doença.
26. Resposta correta: C
Nódulos subcutâneos são raros e
A = 5,82% sómente observados em pacientes com
B = 8,01% cardite, predominando nas faces
C = 34,86% extensoras das articulações como joe-
D = 2,40% lhos e ombros.
E = 48,77%
Comentários: De acordo com o Pro- 28. Resposta correta: A
grama de Controle e Tratamento das
A = 70,21%
Infecções Respiratórias Agudas do Mi-
B = 6,70%
nistério da Saúde, a persistência de fre-
C = 7,81%
qüência respiratória acima de 40 irpm
D = 3,42%
nesta idade, é indicativa de tratamento
E = 9,86%
com antibiótico, classificada como
pneumonia, apesar da melhora da Comentários: O Código de Ética
sibilância. É importante lembrar que Médica, no seu Capítulo V, que se re-
nos países em desenvolvimento a prin- fere à relação do médico com pacien-

34 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

tes e familiares, afirma nos artigos 70 30. Resposta correta: B


e 71 que é vedado ao médico: A = 5,96%
Artigo 70 – negar ao paciente acesso a B = 32,74%
seu prontuário médico, ficha clínica ou C = 22,88%
similar, bem como deixar de dar expli- D = 9,52%
cações necessárias à sua compreensão, E = 28,84%
salvo quando ocasionar riscos para o
paciente ou para terceiros. Comentários: A Síndrome de Turner
Artigo 71 – deixar de fornecer laudo é caracterizada pela perda de parte ou
médico ao paciente, quando do enca- totalidade de um cromossoma sexual,
minhamento ou transferência para fins sendo que 50% dos pacientes são 45 X
de continuidade do tratamento, na alta, e a outra metade apresenta uma varie-
se solicitado. dade de anormalidades em um dos seus
Sendo assim, no caso apresentado, os cromossomas sexuais, podendo ser
responsáveis pela criança têm o direito mosaicos. O fenótipo na síndrome de
de solicitar cópia do prontuário, assim Turner é feminino e é caracterizado por
como dos resultados de exames reali- baixa estatura e hipogonadismo, não
zados, e devem ser atendidos nesta ocorrendo maturação sexual. A inteli-
reivindicação gência é normal.
A velocidade de crescimento pode ser
normal, mas sempre em percentis infe-
29. Resposta correta: E riores, até os 3 – 5 anos, quando ocorre
uma desacelaração do crescimento. O
A = 30,41%
tratamento com hormônio do crescimen-
B = 44,93%
to faz com que essas meninas consigam
C = 6,37%
atingir 150 cm, mas, sempre abaixo do
D = 3,70%
seu alvo genético (as pacientes com
E = 14,59% síndrome de Turner devem ser acompa-
Comentários: No caso em tela (pré- nhadas em curvas de crescimento espe-
escolar com sinusite), as manifestações cíficas da patologia).
mais comuns são tosse e coriza. A tos-
se ocorre durante todo o dia e piora
em decúbito dorsal e a coriza pode ser 31. Resposta correta: A
hialina ou purulenta. A = 45,41%
Cefaléia, dor facial, dor à palpação dos B = 3,56%
seios da face e edema facial ocorrem C = 2,19%
em adolescentes e adultos, mas são D = 0,89%
incomuns em pré-adolescentes. E = 47,95%

TEP - Comentado 35
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Comentários: A monitoração do D = 49,73%


crescimento, através dos gráficos ade- E = 21,37%
quados, é fundamental na consulta de
Comentários: Os agentes etiológicos
rotina de crianças e adolescentes. O caso
mais freqüentes em crianças com pneu-
em tela não configura alta estatura ou
monia são o Streptococcus pneumoniae, o
seja, altura acima do percentil 97
Haemophilus influenzae e o Stafilococcus
(NCHS) e portanto, o acompanhamen-
aureus. Em menores de cinco anos de
to periódico no gráfico de crescimento
idade, o S. pneumoniae é o mais inci-
é um dos pontos chave do caso. Entre
dente em qualquer faixa etária acima de
os dados de anamnese, devem ser colhi-
dois meses e o tratamento de escolha
dos: antroprometria ao nascimento, ida-
para pneumonia adquirida na comuni-
de da menarca materna e estatura dos
dade é a amoxicilina, tendo como alter-
pais.
nativas principais a SMZ+TMP e a peni-
A solicitação de idade óssea facilita o
cilina procaína. Em crianças que neces-
acompanhamento dos casos de baixa ou
sitem de internação, mesmo com derra-
alta estatura.
me pleural, o S. pneumoniae continua
sendo o mais incidente e deve-se, nesse
32. Resposta correta: E caso, iniciar-se o tratamento com peni-
A = 21,10% cilina cristalina, exceto se o quadro for
B = 0,55% sugestivo de pneumonia por S. aureus
ou muito grave.
C = 14,25%
Nas crianças HIV positivas ou com AIDS,
D = 5,75%
as infecções pulmonares mais freqüen-
E = 58,36%
tes também são as pneumonias
Comentários: O caso em questão se bacterianas causadas principalmente
refere a uma adolescente sintomática e pelo S. pneumoniae e pelo H. influenzae,
com giba, caracterizando um risco ele- devendo a conduta ser a mesma que
vado de progressão da escoliose. Nesses para as crianças HIV negativas.
casos, para definição do tratamento
(ortótico ou cirúrgico) é fundamental a
34. Resposta correta: A
avaliação do grau de curvatura pelo
especialista (ortopedista). A = 69,38%
B = 3,36%
C = 9,11%
33. Resposta correta: D D = 14,38%
E = 3,63%
A = 11,37%
B = 8,63% Comentários: O uso indiscriminado
C = 8,84% de “vitaminas” como panacéia para vá-

36 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

rias doenças, ou como prevenção de las com exsudato branco acinzentado,


morbidades vem aumentando em fun- petéquias em palato e adenomegalias.
ção do crédito de que estes importan- A evolução com estridor progressivo e
tes co-fatores de origem alimentar te- dificuldade de respirar caracteriza obs-
nham propriedades de panacéia. No afã trução laríngea e neste caso está indica-
de proporcionar uma proteção “extra” do prednisona na dose de 1-2mg/kg/dia
para seus filhos, alguns pais fazem uso durante cinco a sete dias.
ou lhes fornecem complexos vitamínicos
variados. O uso sem a orientação mé-
36. Resposta correta: C
dica, ou em doses excessivas no intuito
de se obter efeitos não comprovados A = 2,95%
cientificamente levam ao aumento do B = 24,93%
risco de intoxicação. C = 60,00%
As vitaminas lipossolúveis em especial D = 8,22%
podem acumular em tecidos gorduro- E = 3,90%
sos, e em membranas celulares e torna- Comentários: Na desnutrição, e em
rem-se potencialmente tóxicas quando especial nas formas moderadas e graves,
ingeridas de forma inadvertida e conti- a principal complicação é a infecção. Esta
nuada. Os sintomas descritos na ques- complicação costuma ser assintomática,
tão são clássicos na intoxicação pelo insidiosa e quase sempre fatal se não
retinol, forma ativa da vitamina A. O correta e prontamente tratada. Dentre
não reconhecimento dos sintomas, e as as infecções as de maior letalidade são
muitas negativas por parte da família as pneumonias e que devem ser tratadas
que não consideram as vitaminas como prontamente. Na desnutrição as altera-
remédios ou não se dá conta de que o ções hidroeletrolíticas tais como
uso destas possa ser nocivo poderá le- hiponatremia, hipopotassemia, e as ca-
var a grandes desconfortos, seqüelas e rências protéicas e minerais são de insta-
até a morte. lação lenta e suas correções se farão pelo
tratamento nutricional. Sendo assim, o
tratamento que se impõe de imediato é
35. Resposta correta: E
o da pneumonia bacteriana e a opção
A = 71,78% por associações de antibióticos de am-
B = 2,74% plo espectro a melhor indicada.
C = 7,33%
D = 2,74%
37. Resposta correta: C
E = 15,34%
A = 9,32%
Comentários: O quadro é típico de B = 31,64%
mononucleose infecciosa com amígda- C = 47,74%

TEP - Comentado 37
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

D = 1,85% O quadro de endocardite geralmente


E = 9,38% ocorre em pacientes com lesões
valvulares cardíacas ou durante o curso
Comentários: O paciente já termi-
de septicemia, e o paciente apresenta
nou seu crescimento, apresentando peso
febre alta e sopro cardíaco.
adequado e ginecomastia de quatro anos
O quadro de pericardite, com esta gra-
de duração. A ginecomastia normalmen-
vidade clínica, deveria cursar com
te aparece em Tanner G2P2, sendo mais
tamponamento cardíaco manifestan-
visível em Tanner G3P3, involuindo em
do-se com abafamento de bulhas e
dois anos. Nos casos em que há
turgência jugular.
sintomatologia clínica e também, rejei-
ção social e problemas emocionais, in-
dica-se a cirurgia corretiva. 39. Resposta correta: B
A = 1,03%
38. Resposta correta: E B = 34,16%
A = 3,29% C = 59,93%
B = 0,82% D = 2,47%
C = 20,00% E = 2,40%
D = 10,00%
Comentários: As principais hipóte-
E = 65,89%
ses diagnósticas no caso em questão, são
Comentários: A miocardite, prova- a laringomalácia e o anel vascular (uma
velmente de origem viral (coxsackie ou anomalia do arco aórtico que resulta na
echo), geralmente começa com quadro formação de anéis vasculares que com-
de infecção de vias aéreas superiores e primem traquéia e esôfago), duas causas
diversos níveis de insuficiência cardíaca de obstrução das vias aéreas e que cur-
(taquicardia, ritmo cardíaco irregular em sam com estridor por período prolonga-
três tempos, estertores subcrepitantes do. O diagnóstico diferencial entre essas
nas bases e hepatomegalia). duas entidades se faz pela evolução do
O diagnóstico de febre reumática está quadro obstrutivo. Na laringomalácia a
afastado devido à faixa etária e a ausên- evolução é de melhora progressiva pois,
cia de poliartrite migratória. Além dis- com o amadurecimento e crescimento,
so, geralmente quando esta doença se há um progressivo enrijecimento das car-
apresenta com quadro cardíaco exube- tilagens laríngeas e um aumento do diâ-
rante isto se deve ao acometimento metro das vias aéreas. No anel vascular,
valvular (o paciente não tem sopros). como no caso descrito, ocorre o inverso.
As glicogenoses cursam com hipertrofia O crescimento das vias aéreas tende a
muscular cardíaca e clínica de doença aumentar o grau de constrição produzi-
cardíaca obstrutiva. do pelo anel vascular e o comprometi-

38 TEP - Comentado
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mento das vias aérea e digestiva piora coleta de evidências da criança ter sido
progressivamente. É importante lembrar vítima estupro (esperma, pêlos) e o regis-
que em pacientes com anéis vasculares tro minucioso, no Boletim de Atendimen-
encontram-se cardiopatias congênitas to, da história relatada pela criança e/ou
associadas em até 50% dos casos. seus familiares, suas condições clínicas -
no atendimento inicial e dados evolutivos
- e procedimentos realizados. Este relato
40. Resposta correta: E
médico se constitui em exame de corpo
A = 15,96% delito indireto e poderá ser solicitado
B = 0,00% pelos órgãos envolvidos na análise legal
C = 4,11% da situação. É interessante ressaltar que
D = 1,37% medidas de prevenção de doenças sexu-
E = 78,49% almente transmissíveis e de anticoncepção
Comentários: O problema do baixo de emergência devem também ser tomadas.
rendimento escolar ou a deficiência de
aprendizado é geralmente multifatorial. 42. Resposta correta: B
Os pais estão desempregados caracteri- A = 11,44%
zando uma questão socioeconômica. A B = 46,99%
turma, com 40 alunos, leva à impossibi- C = 0,55%
lidade de uma boa prática pedagógica. D = 2,19%
A baixa escolaridade dos pais está rela- E = 38,77%
cionada ao baixo rendimento escolar dos
filhos no nosso sistema escolar. Comentários: O aparecimento abrup-
to de edema escrotal doloroso requer
avaliação imediata pelo cirurgião, já que,
41. Resposta correta: C entre as causas de massas escrotais agu-
A = 2,47% das temos a torção testicular e de seus
B = 17,19% apêndices e a epididimite, diretamente
C = 55,41% ligados à fertilidade do paciente. Outra
D = 10,68% patologia cirúrgica a ser descartada é a
E = 14,25% hérnia inguinal encarcerada.
Comentários: Apesar da situação des-
crita envolver aspectos médico-legais, a 43. Resposta correta: C
gravidade da condição clínica menciona- A = 7,60%
da (laceração extensa do períneo) requer B = 15,62%
atendimento médico imediato. Tal aten- C = 59,32%
dimento prevê, além do tratamento clíni- D = 16,92%
co-cirúrgico possivelmente necessários, a E = 0,55%

TEP - Comentado 39
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Comentários: Os pacientes portado- De acordo com as normas do Ministé-


res de cardiopatias com baixo débito, rio da Saúde, consideramos o lactente
em especial na insuficiência ventricular provavelmente não infectado, já que
esquerda, necessitam de controle apesar de apresentar o primeiro exame
volumétrico e uso de diuréticos. Têm de quantificação de RNA plasmático
reserva tecidual de oxigênio baixa e detectável após o primeiro mês de vida,
portanto se beneficiam muito se hou- apresentou os resultados da segunda e
ver aumento da disponibilidade terceira amostra abaixo do limite de
calórica com reduzido aumento do detecção. Segundo essas normas, cri-
consumo deste gás. É particularmente ança de dois meses a 24 meses com o
benéfico para estes pacientes um au- primeiro teste detectável, deve repetir
mento da oferta de gorduras, em es- imediatamente o teste com nova amos-
pecial daquelas ricas em triglicerídeos tra. Se for detectável, considera-se
de cadeia longa e composta por áci- infectada e se for abaixo do limite de
dos graxos poli-insaturados. Estes pro- detecção, repete-se o teste após dois
porcionam cerca de 9kcal por grama meses. Se este for detectável, conside-
além de não aumentarem a volemia em ra-se a criança infectada e ser for abai-
água e serem benéficos na prevenção da xo do limite de detecção, considera-se
hipercolesterolemia. provavelmente não-infectada e faz-se
Portanto, os óleos vegetais, ricos nes- sorologia anti-HIV entre os 18 e 24
te tipo de triglicerídeos são ideais para
meses de idade.
a adição nas refeições destes pacien-
A questão trata do quadro atual, da
tes aumentando a oferta calórica, pro-
atitude e interpretação mais correta do
porcionando um aumento de peso sem
profissional de saúde para esclarecimen-
interferir com as restrições hídricas e
to do caso, confirmar ou descartar a
nem no aumento do consumo de oxi-
infecção pelo HIV para que se tomem as
gênio.
providências pertinentes. Apesar de não
ter sido colocada a atitude a posteriori e
44. Resposta correta: C o seguimento, obviamente essa criança
deverá ser acompanhada pelo pediatra
A = 20,27%
durante o período de puericultura e, ao
B = 23,77%
final, refazer a sorologia anti-HIV.
C = 32,26%
Encerrar o caso, portanto, significa não
D = 4,73%
continuar a investigação nesta fase, não
E = 18,97%
havendo necessidade de outras condu-
Comentários: A questão trata, no tas no momento.
enunciado, de um caso suspeito de trans- Nenhuma outra opção poderia ser con-
missão vertical do HIV. siderada.

40 TEP - Comentado
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45. Resposta correta: E C = 11,23%


A = 10,00% D = 11,44%
B = 0,82% E = 13,22%
C = 50,07% Comentários: Trata-se de um paci-
D = 14,18%
ente que apresenta, já no primeiro mês
E = 24,93%
de vida, sinais sugestivos de insuficiên-
Comentários: Mesmo nos grandes cia cardíaca: déficit de ganho ponderal,
centros médicos o diagnóstico das do- cansaço às mamadas, freqüência cardí-
enças inflamatórias intestinais costu- aca elevada. Ao exame verifica-se a pre-
mam demorar em média dois anos para sença de um sopro sistólico em borda
ser realizado. A causa do atraso diag- esternal esquerda baixa e de baixa in-
nóstico é quase sempre a mesma, pois tensidade. Não há cianose. A associa-
se perde tempo procurando-se uma ção de quadro clínico e achados de
etiologia infecciosa ou uma infestação exame físico sugerem a presença de
sem levar em conta a dor visceral e a uma comunicação interventricular –
modificação na velocidade de cresci- CIV, a malformação cardíaca mais
mento que é um fator marcante nestas comum e responsável por 25% dos
doenças. Na doença de Crohn o com- casos de cardiopatia congênita. Alguns
prometimento com a velocidade de dados são sugestivos de uma lesão
crescimento chega a ser duas vezes ampla: a presença de manifestações de
maior do que na retocolite ulcerativa, e falência cardíaca já no primeiro mês,
acomete mais o intestino delgado, por a baixa intensidade do sopro e a au-
isto as manifestações dolorosas são nas sência de sopro no exame do recém
regiões abdominais altas e na fossa nascido. Supondo-se que o exame no
ilíaca direita. período neonatal imediato seja
O diagnóstico é realizado por método confiável, a ausência de sopro nessa
invasivo e a radiografia contrastada de fase sugere que o shunt através do
intestino delgado é a preferível quando defeito era mínimo, demonstrando
se suspeita de acometimento alto uma queda lenta da pressão pulmonar
(Crohn), enquanto a retosigmoidoscopia após o nascimento, o que ocorre quan-
é a abordagem inicial quando as mani- do há uma grande comunicação entre
festações são mais baixas (retocolite as cavidades ventriculares direita e es-
ulcerativa). querda. A persistência do canal arterial
também pode se apresentar clinicamen-
te sob a forma de insuficiência cardía-
46. Resposta correta: A ca no primeiro mês de vida em defeitos
A = 24,11% amplos. Entretanto, nessa cardiopatia
B = 39,93% o sopro, sistólico ou contínuo, é mais

TEP - Comentado 41
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audível no segundo espaço intercostal A obstrução do shunt levaria a quadro


esquerdo e os pulsos são caracteristi- grave de cianose e poderia levar à
camente descritos como amplos. embolia pulmonar.
A embolia sistêmica cursa com palidez e
cianose de extremidades.
47. Resposta correta: D
A = 0,75%
B = 1,16% 49. Resposta correta: A
C = 19,93% A = 18,63%
D = 77,05% B = 23,42%
E = 1,10% C = 37,81%
D = 13,08%
Comentários: A situação descrita
E = 7,05%
nos obriga a considerarmos a possibi-
lidade de se tratar de lesão ocular pro- Comentários: A toxoplasmose adqui-
duzida por corpo estranho. A conduta rida pela mãe durante a gestação apre-
pediátrica mais adequada é a oclusão senta uma transmissibilidade média de
do olho afetado e o encaminhamento 58% para o concepto. Muito embora a
imediato a oftalmologista para que seja utilização de espiramicina reduza a trans-
realizado um exame minucioso e com missão da doença para o feto (23%), uma
auxílio de equipamentos para identifi- vez que a infecção fetal tenha ocorrido,
cação e retirada de corpo estranho, se essa droga, um macrolídeo, não ultrapas-
presente. sa a barreira placentária em concentra-
ções suficientes para o tratamento da
infecção fetal. A toxoplasmose congênita
48. Resposta correta: E
é uma doença assintomática em cerca de
A = 12,40% 90% dos casos, muito embora, mesmo nos
B = 6,44% casos assintomáticos, exista a possibilida-
C = 4,38% de de seqüelas cognitivas, motoras e ocu-
D = 2,33% lares a longo prazo. O tratamento preco-
E = 74,04% ce reduz a incidência de seqüelas, e todos
Comentários: O quadro clínico é os recém nascidos infectados devem ser
típico de endocardite com nódulos de tratados, independentemente da presen-
Osler (nódulos superficiais nos dedos ça de sintomas. A investigação da doença
das mãos e dos pés) e lesões de Janeway inclui a tomografia computadorizada
(manchas eritematosas em regiões craniana e a fundoscopia. O diagnóstico
palmar e plantar), além de febre. em geral é firmado através dos exames
O diagnóstico de febre reumática está sorológicos. A presença no recém nascido
afastado pela faixa etária. de títulos ascendentes de IgG medidos

42 TEP - Comentado
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através da imunofluorescência indireta ou C = 3,36%


a positividade no teste IgM ELISA selam o D = 2,67%
diagnóstico. E = 47,74%
Comentários: A síndrome de Marfan
50. Resposta correta: D é um distúrbio autossômico dominante
A = 1,37% caracterizada por sintomas cardíacos,
esqueléticos e oculares. Os achados
B = 1,51%
cardíacos incluem sopros associados à
C = 9,93%
insuficiência aórtica, prolapso e insufi-
D = 80,62%
ciência de válvula mitral. Os pacientes
E = 6,44%
afetados correm risco de dilatação da
Comentários: O escolar e o adoles- aorta ascendente e de rutura aórtica,
cente são, freqüentemente, acometidos que levam à morte súbita e assim, a
por infecção pelo Mycoplasma pneumoniae, eletrocardiografia e a ecocardiografia
que pode cursar no início da doença devem ser realizadas de rotina nesses
com febre, cefaléia, dor de garganta e pacientes. Um achado físico que levanta
mal-estar, que evolui para rouquidão e a suspeita de síndrome de Marfan é a
tosse irritativa, persistente, inicialmente relação estatura / envergadura, que deve
seca, tornando-se produtiva, com secre- ser igual ou menor que 1. Existindo um
ção clara, podendo ser espumosa, não predomínio da envergadura sobre a es-
purulenta. A tosse atinge o pico geral- tatura devemos estar atentos à possibi-
mente em 2 semanas e regride até a cura, lidade dessa síndrome.
gradualmente, em uma a duas semanas. O exame oftalmológico deve ser feito
É comum o acometimento seqüencial de num segundo momento para pesquisar
membros da mesma família. O trata- ectopia do cristalino, presente em até
mento mais adequado é com macrolídeo 60% dos indivíduos afetados, podendo
(eritromicina, tetraciclina, claritromicina ocorrer miopia e ambliopia.
ou azitromicina) por 10 dias. Dos novos
macrolídeos, estudos demonstraram que 52. Resposta correta: E
dez dias de claritromicina ou cinco dias
A = 28,49%
de azitromicina foram capazes de
B = 11,10%
erradicar o M. pneumoniae na maioria
C = 3,36%
dos casos.
D = 26,99%
E = 30,00%
51. Resposta correta: A Comentários: O neuroblastoma apre-
A = 44,79% senta-se, na maioria das vezes, no ab-
B = 1,37% dômen. Cerca de 30% dos casos tem

TEP - Comentado 43
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origem nos gânglios cervicais, torácicos e o medicamento de escolha é o


ou pélvicos. metilfenidato.
O comprometimento cervical ou O fenobarbital, o clobazam e o
torácico localizado é mais comum nos diazepam são sedativos e a periciazina
lactentes. Nas crianças maiores, o é neuroléptico, portanto, não estão in-
neuroblastoma abdominal e a doença dicados.
disseminada são mais incidentes.
Proptose orbitária, equimose periorbitária
e nódulos sub-cutâneos azulados são si- 54. Resposta correta: B
nais de doença metastática. Sintomas A = 16,58%
como dor óssea, febre e irritabilidade, B = 73,49%
também podem estar presentes. C = 3,97%
A presença dos ácidos homovanílico e D = 2,40%
vanilmandélico elevada na urina confir- E = 3,42%
ma o diagnóstico em 95% dos casos.
Comentários: Não há indicação ab-
soluta do uso de bicarbonato nesta cri-
53. Resposta correta: A ança. Isto ocorreria nas situações de
A = 40,62% bicarbonato total inferior a 10mEq/L,
B = 14,93% ou na alteração ácida de pH inferior a
C = 11,30% 7.2. É comum na criança desidratada
D = 29,25% grave, em estado de choque ou pré-
choque, ocorrer muito baixo débito a
E = 3,84%
vários tecidos que ficam sub-oxige-
Comentários: O teste DSMV IV de- nados levando ao metabolismo
fine como critério para diagnóstico de anaeróbico uma grande parte dos te-
hiperatividade/impulsividade a presença cidos. Este tipo de metabolismo gera
de seis ou mais achados dos nove pa- ácido láctico e a baixa circulação im-
dronizados. O escolar apresenta seis pede que o fígado regenere glicose
achados, a saber: através do ciclo de Cori que irá refazer
- agitação freqüente de mãos e pés glicose a partir do ácido láctico na
- dificuldade para aguardar a sua vez gliconeogenese. A restauração da
- dificuldade para permanecer sentado volemia com expansão cristalóide pro-
- escalar móveis ou correr em situações duzirá melhor oxigenação dos tecidos
inapropriadas além do melhor aproveitamento hepá-
- interrompe as atividades dos colegas tico do ácido láctico e são suficientes
- emite propostas precipitadas para restaurar o equilíbrio ácido bási-
O tratamento de escolha é feito com co deste paciente dispensando outras
estimulantes do sistema nervoso central terapêuticas mais agressivas.

44 TEP - Comentado
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55. Resposta correta: D exame comprobatório do quadro


A = 13,77% (hematúria) sem a presença dos fami-
B = 36,23% liares, a fim de se descartar uma doen-
C = 14,86% ça factícia.
D = 17,67%
E = 17,47%
57. Resposta correta: E
Comentários: O diagnóstico sugeri- A = 1,71%
do é de uma artrite reumatóide juvenil B = 14,25%
(ARJ), forma pauciarticular, em menina. C = 1,85%
Nesses casos, é comum a associação de D = 17,95%
iridociclite, sendo necessária uma avali- E = 64,11%
ação oftalmológica.
Comentários: A cetoacidose diabé-
tica ainda é uma das maiores causas de
56. Resposta correta: A morte entre pacientes diabéticos jovens
A = 49,45% e as complicações relativas a edema
B = 33,29% cerebral e distúrbios eletrolíticos são os
C = 3,08% elementos que mais contribuem para
D = 3,63% estas fatalidades.
E = 10,41% A abordagem inicial deve ser a da
expansão com soro fisiológico, pois
Comentários: A investigação exten- a perda líquida nestes casos chega
sa do problema apresentado pela cri- a 100ml/kg e a perda de sódio a
ança, o não êxito em se alcançar um 10mEq/kg de peso. Após o início da
diagnóstico em função da negatividade expansão a aplicação posterior da in-
de todos os exames realizados, associ- sulina regular é mais eficiente na cor-
ados aos aspectos de comportamento reção da glicemia. Embora este paci-
da mãe, tais como, ansiedade, insistên- ente apresente uma acidose metabóli-
cia na solicitação de exames, insatisfa- ca grave com pH inferior a 7.2 e bicar-
ção com os atendimentos anteriores e bonato total de 5mEq/L ele não se
a aceitação das condutas da equipe atu- encontra em coma. Há condições para
al, levantam a suspeita de estarmos uma abordagem mais conservadora,
frente à Síndrome de Munchausen por pois a correção imediata da acidose
procuração. Nesta situação o respon- com bicarbonato de sódio pode agra-
sável induz o aparecimento de sinto- var a acidose intracelular, diminuir o
mas clínicos na criança. A melhor con- nível de consciência aumentando a
duta, ao invés de se insistir no erro de concentração do ácido láctico no lí-
solicitar novos exames, é a coleta de quido espinhal.

TEP - Comentado 45
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

58. Resposta correta: C 59. Resposta correta: B


A = 25,34% A = 23,08%
B = 4,04% B = 30,75%
C = 21,58% C = 17,12%
D = 19,79% D = 13,63%
E = 29,04% E = 15,27%
Comentários: Um dos principais di-
Comentários: A alopecia areata ge-
agnósticos diferenciais da anemia
ralmente ocorre na idade escolar. Ca-
ferropriva é a β-talassemia menor ou
racteriza-se por áreas circulares de
traço talassêmico, uma doença genéti-
alopecia. A pele no local comprometi- ca que altera a produção das cadeias β
do é lisa e sem sinais inflamatórios. Os da hemoglobina e que caracteristica-
cabelos no entorno são facilmente mente afeta algumas populações como
destacáveis. As unhas podem ter depres- as das margens do mediterrâneo. A
são e perda de brilho. ausência de anisocitose (típica da
Na tricotilomania a área de alopecia é ferropenia) é sugestiva de talassemia,
irregular e os cabelos estão quebrados mas anemias ferroprivas de longa dura-
e com diversos tamanhos. Escoriações ção podem cursar sem anisocitose. Em
e pequenas áreas de hemorragia podem geral, na investigação de uma anemia
estar presentes no couro cabeludo. microcítica, o primeiro dado sugestivo
O eflúvio telógeno é uma forma de per- de não se estar diante de um caso de
da de cabelo que acontece dois a três anemia ferropriva, é a ausência de res-
meses depois de severo estresse físico. posta após o tratamento bem conduzi-
Os cabelos estão em duas fases (cresci- do com o sulfato ferroso (consideran-
mento e queda). do-se que o medicamento foi efetiva-
Na tinha do couro cabeludo o proces- mente administrado e que a dose pres-
so evolui com placas circulares crita estava correta). Na talassemia
eritematosas e descamativas e nesta menor, a anemia é caracteristicamente
área os cabelos são frágeis e quebradi- pouco intensa e 90% dos pacientes
ços. Placas múltiplas e confluentes apresentam uma elevação diagnóstica
podem se desenvolver e o paciente da HbA2 (entre 3,4 e 7%). Em 50% dos
apresenta intenso prurido. casos a HbF estará discretamente ele-
A alopecia de tração resulta em dano vada (entre 2 e 6%).
folicular secundário a trauma ocasio-
nado pelo uso de tiaras ou prendedo-
res de cabelo, geralmente sem processo 60. Resposta correta: C
inflamatório, sem forma circular e não A = 1,37%
cursa com alterações ungueais. B = 10,34%

46 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

C = 80,82%
D = 1,92%
E = 5,55%
Comentários: A síndrome hemolítica
urêmica vem aumentando sua incidên-
cia no Brasil após a inclusão do país Questão11
Questão
no Mercosul e é causada pela toxina
conhecida como verotoxina produzida Segundo as Normas de Tratamento e
pela Escherichia coli 0157H7 que é trans- Controle da Tuberculose do Ministé-
mitida por animais domésticos, carne rio da Saúde, criança em contato com
de gado e leite. É comum ocorrer em tuberculoso bacilífero, com teste
surtos, afetando outras pessoas com tuberculínico superior a 10 mm, não
casos semelhantes ocorrendo nas co- vacinada com BCG ou vacinada há
munidades afetadas. O quadro é típi- mais de 2 anos ou com teste
co, após um episódio de diarréia de ca- tuberculínico superior a 15 mm vaci-
racterística infecciosa, o paciente evo- nada com BCG há menos de 2 anos,
lui com um quadro de insuficiência pode ser interpretado como sugestivo
urinária acompanhada de anemia de infecção pelo M. tuberculosis, estan-
hemolítica, plaquetopenia em função de do indicada a quimioprofilaxia com
trombose intra-renal. A urina apresen- isoniazida por seis meses. Crianças
ta excreção aumentada de proteína, com viragem tuberculínica recente (até
hemoglobinúria e cilindrúria evidenci- doze meses), isto é, que tiveram um
ando a agressão renal. As complica- aumento na resposta tuberculínica de,
ções possíveis são relacionadas a no mínimo, 10 mm, também deverão
hipervolemia e a trombose de vários receber a quimioprofilaxia. Caso a cri-
órgãos e sistemas. É pouco freqüente, ança tenha recebido a revacinação com
mas possível, o acometimento do siste- o BCG, estas interpretações ficarão
ma nervoso central com irritabilidade, prejudicadas.
convulsões e coma. Este caso teve evo- Nos recém-nascidos que cohabitam
lução satisfatória e benigna com trata- com foco tuberculoso ativo faz-se o que
mento sintomático, mas em alguns ca- se denomina quimioprofilaxia primária,
sos o paciente vem a necessitar de administrando-se isoniazida por três
diálise peritonial, heparina sistêmica e meses e, após esse período, faz-se a pro-
plasmaferese. A corticoterapia é va tuberculínica. Se a criança for
inefetiva e o uso de antibióticos nesta reatora, a quimioprofilaxia deverá ser
fase não modifica a evolução. mantida por mais três meses; caso con-
trário, interrompe-se o uso da isoniazida
e vacina-se com BCG.

TEP - Comentado 47
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

Com relação aos itens da questão, a teste tuberculínico atual com os conta-
mãe deverá iniciar imediatamente o tra- tos intra-domiciliares ou institucionais
tamento com o Esquema I. Deverá fa- de tuberculose bacilífera ou com regis-
zer uso de piridoxina durante o restan- tro documental de ter sido reator ao
te da gravidez, para evitar crise teste tuberculínico e não submetido à
convulsiva no recém-nascido, devido à tratamento ou quimioprofilaxia na oca-
espoliação dessa vitamina pela sião ou com presença de cicatriz radi-
isoniazida. ológica de TB sem tratamento anterior,
No filho do casal que nascerá em qua- afastando-se obviamente, a possibilida-
tro meses, deverá ser aplicada a BCG de de tuberculose-doença.
como proteção para as formas graves Portanto, o sobrinho do casal HIV posi-
de tuberculose. Não deverá ser iniciada tivo deverá receber quimioprofilaxia devi-
a quimioprofilaxia primária, pois seus do ao contato intradomiciliar e o outro
pais não deverão ser bacilíferos à épo- sobrinho deverá fazer radiografia de tó-
ca do nascimento. Dos três filhos do rax para afastar a possibilidade de foco
casal, os de 18 meses e 3 anos deverão pulmonar. Se doente, deverá ser tratado,
receber a quimioprofilaxia. O de 5 anos e se a radiografia de tórax for normal,
é sintomático respiratório há mais de deverá repetir o teste tuberculínico den-
15 dias, com imagem radiológica tro de oito semanas, pela possibilidade
mantida após tratamento adequado de viragem tuberculínica.
para pneumonia e história de contágio
intra-domiciliar, preenchendo critérios
que autorizam tratar uma criança como
muito provável portadora de tubercu-
lose pulmonar. Não devemos esquecer Questão2
Questão 2
que a quimioprofilaxia só deverá ser
considerada em infectados pelo M CASO 1
tuberculosis que não apresentem a pos-
sibilidade de tuberculose-doença após A) A hipótese diagnóstica mais prová-
avaliação clínica. vel é a de reflexo gastrocólico, normal
Em contágio recente, a sensibilidade à em lactentes desta idade. A elevada con-
tuberculina pode não estar presente, centração de lactose no leite humano
sendo negativa a resposta à tuberculina. (7g/dl) parece ser um dos fatores res-
Deve-se, nesse caso, repetir a prova ponsáveis pela presença de fezes semi-
tuberculínica entre 6 a 8 semanas. líquidas ou líquidas no lactente, princi-
Em crianças HIV positivas, indica-se a palmente nas primeiras semanas de
quimioprofilaxia nas que apresentam vida. O crescimento adequado pratica-
reação ao PPD maior ou igual a 5 mm, mente afasta a possibilidade de doen-
ou independentemente do resultado do ça do tubo digestivo.

48 TEP - Comentado
Nestlé - Nutrição Sociedade Brasileira de Pediatria

B) A conduta é tranqüilizar os pais es- sificação durante a mamada é altamen-


clarecendo-os de que se trata de um te sugestiva de dor retroesternal por
processo fisiológico. esofagite de refluxo.
C) Não há necessidade de prescrição de
B) Os pais devem ser esclarecidos a res-
qualquer tipo de medicação.
peito do mecanismo da doença e de
sua ocorrência nos primeiros meses de
CASO 2 vida. Devem ser orientados em relação
às medidas posturais adequadas que in-
A) A principal hipótese diagnóstica é cluem: posicionamento mais vertical du-
a de cólicas do lactente. Algumas cri- rante a mamada, a manutenção do
anças são particularmente suscetíveis lactente em posição vertical após a
e na maioria das vezes a causa dos mamada, a elevação da cabeceira do
“ataques” não é identificada. As crises berço e o posicionamento em decúbito
em geral ocorrem ao cair da tarde e lateral direito após as mamadas para
no início da noite, sugerindo que al- facilitar o esvaziamento gástrico. Os
gum fator da rotina da família possa pais devem ser orientados também que
estar envolvido. qualquer manipulação do lactente após
as mamadas deve ser evitada, particu-
B) A principal conduta é tranqüilizar os
larmente aquelas que implicam em
pais. Algumas medidas podem trazer alí-
aumento da pressão abdominal.
vio como a utilização de bolsas de água
quente (com enorme atenção para a C) A conduta medicamentosa inclui a
possibilidade de acidentes relacionados prescrição de drogas pró-cinéticas como
a queimaduras) no abdome da criança a domperidona e o tratamento da
e a eliminação, pelo lactente, de gases e esofagite com antiácidos, antagonistas
fezes espontaneamente ou com o auxí- H2 ou omeprazol.
lio de um supositório. Carregar a crian-
ça no colo por períodos prolongados
também pode ajudar a reduzir o choro.
C) Não há necessidade de medicações.
Em casos extremos, em crises prolon-
Questão3
Questão 3
gadas de choro, alguns autores preco- CASO 1
nizam a prescrição de sedativos.
A) Atraso puberal /puberdade atrasada /
baixa estatura constitucional
CASO 3
B) M 1 P 1
A) Trata-se provavelmente de refluxo
gastro-esofágico com esofagite. A inten- C) Investigação

TEP - Comentado 49
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OBRIGATÓRIOS OPCIONAIS Comentários: A baixa estatura fa-


miliar é caracterizada por pais baixos,
Hemograma FSH, LH, estradiol
idade óssea igual à idade cronológica e
EAS Testosterona
uma curva de crescimento que segue
Parasitológico de fezes 17 OH progesterona um padrão normal, embora abaixo do
Uréia, creatinina, glicemia SDHEA percentil 3. Não havendo atraso
Ferro sérico Campimetria puberal, confirma-se o diagnóstico de
Eletrólitos Fundo de olho baixa estatura familiar.
Fosfatase alcalina Ultrasom pélvico
Tomografia de crâneo Cariótipo A ausência de sinais de puberdade em
meninas após 13 anos de idade (ausên-
cia de telarca) configura atraso puberal.
CASO 2 O atraso constitucional do crescimento
é sugerido por paciente crescendo em
A) Baixa estatura familiar velocidade normal (ou levemente inferi-
B) M 3 P 3 or), mas com atraso no desenvolvimen-
to puberal e com IO significativamente
C) Orientação clínica, não há necessi- abaixo da IC. Esses pacientes atingem
dade de exames complementares. altura normal na idade adulta.

50 TEP - Comentado
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BIBLIOGRAFIA

– Nelson - Tratado de Pediatria - 16ª edição - 2002.


– Care of high risk of neonate - Klaus and Fanaroff - 5ª edição - 2001.
– Manual de Assistência e Controle das Infecções Respiratórias Agudas - Ministério
da Saúde - BR - 1994.
– Manual de Assistência e Controle de Doenças Diarréicas - Ministério da Saúde -
BR - 1993.
– Manual de Normas e Controle da Tuberculose - Ministério da Saúde - BR - 2002.
– III Consenso Brasileiro de Manejo da Asma - 2002.
– Manual de Normas de Vacinação - Ministério da Saúde - BR - 2002.
– Manual do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais - Ministério da
Saúde - BR - 2001.

TEP - Comentado 51
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