TOXINA BOTULÍNICA TIPO A – TBA

TERMO INFORMATIVO /PROCEDIMENTO ESTÉTICO

Nome: __________________________________________________Idade:___________

Data: ____/_____/__________

1. Indicações:

Indicações Terapêuticas: (Médicos e Cirurgiões Dentistas).

Indicações Estéticas (Médicos e Cirurgiões Dentistas e outros profissionais da área da
saúde autorizados por seus respectivos Conselhos de Classe).

Blefarospasmo

Estrabismo

Distonias focais

Espasmos musculares

Espasticidade

Hiperidrose

Enxaqueca

Hiperatividade da bexiga

Tratamento de rugas faciais

2. Contraindicações:

Absolutas:

Alergia conhecida ao medicamento ou a seus componentes

Infecção no sítio do bloqueio

Gravidez e aleitamento

Expectativa irreal do paciente

1
Instabilidade emocional

Relativas:

Doença neuromuscular associada (síndrome pós-polio, miastenia gravis, esclerose lateral

amiotrófica

Pessoas que necessitam da expressão facial

Coagulopatia associada e/ou descompensada

Doença autoimune em atividade

Uso de potencializadores como aminoglicosídeos em até 4 semanas antes do procedimento

Uso de aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides em até 4 semanas antes do procedimento

3. Possíveis reações adversas:

Em geral as reações adversas ocorrem dentro dos primeiros dias após a aplicação e embora
geralmente sejam transitórias, podem apresentar duração de vários meses, ou em raros casos,
mais longa. Conforme esperado para qualquer injeção intramuscular, pode ocorrer dor no local
de aplicação, sensibilidade anormal à compressão e/ou infecção no local. Durante a aplicação
uma leve sensação de desconforto, dolorosa, pode aparecer, porém isto está diretamente ligado
à sensibilidade de cada paciente.

A área tratada pode ficar levemente avermelhada e inchada, apresentar hematomas no local da
injeção.

4. Gestantes:

O procedimento não é indicado durante a gestação, já que não há estudos que comprovem a
segurança em gestantes.

Estou ciente das informações descritas (2 vias, uma do paciente caso ele queira e outra do
prontuário)

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Assinatura (paciente) Assinatura (empresa/profissional)