Termo de consentimento livre informado para procedimento estético

Toxina Botulínica – Tipo A

Eu________________________________________________________________________
(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e
estou ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao procedimento de Toxina Botulínica – Tipo A , conforme
memorial em duas vias de igual teor anexado nesse termo.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por (seu nome e número
de habilitação do conselho de classe) que é o (a) profissional que conduzirá todo o procedimento estético.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais
de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também, que
neste ato, recebi por escrito todas as instruções do pós-procedimento, que devo seguir em continuidade ao
tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu
comportamento e disciplina após o tratamento estético.

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento,

assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Estou ciente que não posso suspender este tratamento estético sem o consentimento profissional,
considerando que os resultados do procedimento estão atrelados ao protocolo que me foi orientado, ou seja,
sem interrupção dos procedimentos e números de sessões já orientados.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do profissional.

Paciente:____________________________________________________________________________
RG. __________________ CPF __________________sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade__________
Endereço:___________________________________________________________________________
Complemento:____________Cidade:________________________________CEP:_________________
Telefone: (___) ________________ Celular: _______________ email: __________________________

Responsável legal: ____________________________________________________________________

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RG. do responsável legal: _______________________CPF: ___________________________________

___________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal

Cidade / Estado , ____de ____________de _______

Endereço do consultório, CEP, Cidade e Estado e telefone