Procedimentos Hospitalares e OPME - REDE CONTRATADA TABELA IAMSPE 2019

Versão v.012019
Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
31100007 CIRURGIA MULTIPLA
31000002 CIRURGIA MULTIPLA 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

31100015 CIRURGIA UROLOGICA POR ENDOSCOPIA

31027059 RETIRADA DE CATETER DUPLO "J" 1 S 98,12 57,99 68,25 0,00 224,36
31027032 CIRURGIA PARA HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) 3 S 737,52 405,60 97,50 48,10 1.288,72
31024033 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE POLIPOS VESICAIS 3 S 473,62 278,85 144,30 30,90 927,67
31023037 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 3 S 635,74 481,65 195,00 41,50 1.353,89
31005055 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 3 S 1.308,16 1.023,75 195,00 53,50 2.580,41
31011055 RETIRADA DE CALCULO DE PELVE RENAL COM CATETER 3 S 610,12 507,00 144,30 39,80 1.301,22
31012027 COLOCACAO DE CATETER DUPLO "J" 1 S 668,78 390,00 195,00 0,00 1.253,78
31010024 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA EXTREMIDADE DISTAL DO URETER 3 S 696,22 405,60 144,30 45,50 1.291,62

31101054 CIRURGIA DO RIM E BACINETE - V

31007015 NEFRECTOMIA TOTAL 4 S 1.012,76 507,00 195,00 77,00 1.791,76
31011012 NEFROSTOMIA SEM OU COM DRENAGEM 4 S 987,00 334,10 144,30 74,70 1.540,10
31010016 NEFRORRAFIA 4 S 888,44 481,65 195,00 67,30 1.632,39
31012019 NEFROURETERECTOMIA TOTAL 4 S 1.072,96 345,00 292,50 81,70 1.792,16
31008011 NEFROLITOTOMIA 4 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04
31006019 NEFRECTOMIA PARCIAL 4 S 1.012,76 507,00 195,00 77,00 1.791,76
31009018 NEFROPIELOSTOMIA 4 S 891,52 481,65 292,50 67,60 1.733,27
31013015 PIELOLITOTOMIA 4 S 999,74 507,00 292,50 75,90 1.875,14
31005012 LOMBOTOMIA 4 S 987,00 334,10 144,30 74,70 1.540,10
31015018 PIELOSTOMIA 4 S 888,30 481,65 144,30 67,20 1.581,45
31016014 PIELOTOMIA 4 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04
31017010 SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA (NEFROPLASTIA) 4 S 1.000,16 332,40 144,30 75,90 1.552,76
31018017 CAPSULECTOMIA RENAL 4 S 983,92 333,10 144,30 74,40 1.535,72
31020011 DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL 4 S 995,12 336,70 97,50 75,20 1.504,52
31021018 FISTULECTOMIA 4 S 994,70 336,90 144,30 75,30 1.551,20
31022014 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 4 S 1.366,68 556,10 292,50 105,00 2.320,28
31023010 NEFROSTOMIA PERCUTANEA 4 S 701,12 265,30 68,25 52,50 1.087,17
31014011 PIELOPLASTIA 4 S 996,24 335,60 144,30 75,50 1.551,64
31001017 NEFROPEXIA 4 S 983,92 333,10 144,30 74,40 1.535,72

31102050 CIRURGIA DO URETER - V

31002021 TRATAMENTO CIRURGICO DA URETEROCELE 5 S 917,14 329,40 97,50 61,30 1.405,34
31003028 URETERECTOMIA 5 S 913,22 405,60 97,50 61,00 1.477,32
31005020 URETEROENTEROPLASTIA 5 S 1.329,02 760,50 195,00 90,10 2.374,62
31013023 RETIRADA PERCUTANEA DO CALCULO URETERAL COM CATETER 5 S 917,98 405,60 144,30 61,40 1.529,28
31004024 URETEROCISTONEOSTOMIA 5 S 991,76 312,50 144,30 66,80 1.515,36
31001025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS 5 S 955,78 354,90 144,30 63,90 1.518,88
31006027 URETEROLITOTOMIA 5 S 1.013,74 507,00 292,50 76,80 1.890,04
31009026 URETEROSTOMIA CUTANEA 5 S 923,72 405,60 195,00 62,00 1.586,32
31008020 URETEROPLASTIA 5 S 923,72 405,60 144,30 62,00 1.535,62
31007023 URETEROENTEROSTOMIA 5 S 1.273,58 877,50 195,00 86,90 2.432,98

31103022 CIRURGIA DA BEXIGA - II

31017037 TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL (VESICO URETRAL) 5 S 555,80 481,65 195,00 34,20 1.266,65
31022030 LITOTRIPSIA 1 S 555,34 419,14 97,50 34,19 1.106,17
31026036 TRATAMENTO CIRURGICO DA BEXIGA NEUROGENICA 5 S 618,24 507,00 144,30 38,00 1.307,54

31103030 CIRURGIA DA BEXIGA - III

31014038 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 3 S 779,80 354,90 144,30 60,50 1.339,50
31008038 CISTOSTOMIA 3 S 611,10 202,80 97,50 47,40 958,80
31012035 TRATAMENTO CIRURGICO DO REFLUXO VESICO URETRAL 3 S 715,40 354,90 144,30 55,50 1.270,10
31019030 RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 3 S 747,46 263,30 144,30 57,90 1.212,96
31015034 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 3 S 742,98 354,90 97,50 57,60 1.252,98
31009034 CISTORRAFIA 3 S 747,46 263,30 97,50 57,90 1.166,16
31020038 RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 3 S 868,14 354,90 144,30 67,30 1.434,64
31006035 CISTOLITOTOMIA 3 S 747,46 263,30 97,50 57,90 1.166,16

31103049 CIRURGIA DA BEXIGA - IV

31021034 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO RETAL 5 S 1.088,64 848,25 195,00 84,80 2.216,69
31011039 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO UTERINA 5 S 1.044,12 430,60 195,00 81,40 1.751,12
31002030 CISTECTOMIA PARCIAL 5 S 1.039,22 354,90 144,30 81,00 1.619,42
31016030 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO ENTERICA 5 S 1.088,64 848,25 195,00 84,80 2.216,69

31103057 CIRURGIA DA BEXIGA - V

31028039 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA VESICO CUTANEA 6 S 1.990,80 423,80 97,50 322,90 2.835,00
31010032 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 6 S 1.863,68 535,30 195,00 302,20 2.896,18
31004032 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 6 S 1.990,66 760,50 292,50 322,90 3.366,56
31005039 CISTOENTEROPLASTIA 6 S 1.990,66 760,50 292,50 322,90 3.366,56
31003036 CISTECTOMIA TOTAL 6 S 1.990,66 760,50 195,00 322,90 3.269,06
31007031 CISTOPLASTIA (EXTROFIA VESICAL) 6 S 1.939,98 468,40 292,50 314,60 3.015,48

31104029 CIRURGIA DA URETRA - II

31018041 MEATOTOMIA 1 S 347,62 202,80 68,25 17,90 636,57
31008046 RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA 1 S 306,18 136,80 68,25 22,00 533,23
31012043 URETROSTOMIA EXTERNA 1 S 331,10 213,90 68,25 23,80 637,05
31006043 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO 1 S 260,40 172,80 68,25 18,70 520,15
31002048 EXTIRPACAO DE GLANDULA DE COWPER 1 S 398,16 176,10 68,25 28,60 671,11
31004040 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA GLANDULA DE COWPER 1 S 398,16 176,10 68,25 28,60 671,11
31014046 URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33
31005047 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIURETRAL 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33
31007040 RESSECCAO DA CARUNCULA URETRAL 1 S 306,18 354,90 68,25 22,00 751,33
31011047 URETROTOMIA INTERNA 1 S 444,36 202,80 68,25 23,90 739,31

31104037 CIRURGIA DA URETRA - III

31015042 URETEROPLASTIA AUTOGENA 1 S 518,28 405,60 195,00 15,00 1.133,88
31021042 INJECAO DE GORDURA OU TEFLON PERIURETRAL 1 S 492,52 405,60 97,50 14,30 1.009,92
31017045 URETRORRAFIA 1 S 518,14 405,60 97,50 15,00 1.036,24
31016049 URETEROPLASTIA HETEROGENEA 1 S 542,22 555,75 195,00 15,70 1.308,67
31005101 HIPOSPADIA (1 TEMPO) 1 S 518,14 405,60 195,00 15,00 1.133,74
31008100 EPISPADIA 1 S 658,28 555,75 195,00 19,10 1.428,13

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
31010040 URETROSTOMIA PERINEAL OU CUTANEA 1 S 518,14 405,60 68,25 15,00 1.006,99
31006108 HIPOSPADIA (2 TEMPOS) 1 S 518,42 405,60 195,00 15,00 1.134,02
31009042 RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL 1 S 518,14 405,60 144,30 15,00 1.083,04

31105025 CIRURGIA DA PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS - II

31002056 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PROSTATICO 2 S 396,62 278,85 97,50 7,90 780,87

31105041 CIRURGIA DA PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS - IV

31004059 PROSTATOVESICULECTOMIA 6 S 1.273,44 1.023,75 429,00 52,10 2.778,29
31003052 PROSTATECTOMIA SUPRA PUBICA 6 S 1.308,16 1.023,75 195,00 53,50 2.580,41

31106021 CIRURGIA DA BOLSA ESCROTAL - II

31004067 PLASTICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 353,22 456,30 144,30 3,40 957,22
31003060 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL 1 S 151,20 115,40 57,75 1,50 325,85
31005063 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50
31002072 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIDROCELE 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50
31002064 EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL 1 S 305,20 228,80 97,50 3,00 634,50

31107036 CIRURGIA DO TESTICULO - III

31005071 ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 303,94 230,80 97,50 7,50 639,74
31007074 ORQUIDOPEXIA BILATERAL 1 S 387,38 354,90 195,00 7,00 944,28
31004075 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 S 282,74 154,00 97,50 29,18 563,42
31006078 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 S 390,60 278,85 144,30 6,90 820,65
31011071 ORQUIECTOMIA BILATERAL 1 S 329,84 354,90 97,50 5,80 788,04
31010075 TRATAMENTO CIRURGICO DA TORCAO DO TESTICULO OU DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 329,00 354,90 144,30 8,10 836,30
31009077 REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO 1 S 325,36 354,90 144,30 8,00 832,56

31109039 CIRURGIA DO CORDAO ESPERMATICO - III

31005098 VASECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA 1 S 270,76 115,60 68,25 4,60 459,21
31001084 EPIDIDIMO DEFERENTE NEOSTOMIA 1 S 306,88 253,50 144,30 7,20 711,88
31001092 ESPERMATOCELECTOMIA 1 S 195,30 169,40 68,25 4,60 437,55
31005080 EXERESE DE CISTO DO EPIDIDIMO 1 S 219,24 253,50 68,25 5,20 546,19
31002080 EPIDIDIMECTOMIA 1 S 300,58 253,50 97,50 7,10 658,68
31004083 EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 252,70 354,90 144,30 6,00 757,90
31003079 TRATAMENTO CIRURGICO DA VARICOCELE 1 S 321,02 152,10 97,50 5,60 576,22
31003095 EXERESE DE TUMOR DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 246,40 152,10 68,25 5,80 472,55
31002099 EXERESE DE CISTO DO CORDAO ESPERMATICO 1 S 219,24 253,50 68,25 5,20 546,19

31110010 CIRURGIA DO PENIS - I

31004105 POSTECTOMIA (CIRCUNCISAO) 1 S 161,28 150,70 97,50 0,80 410,28

31110045 CIRURGIA DO PENIS - IV

31011101 TRATAMENTO CIRURGICO DO PRIAPRISMO 3 S 630,42 415,40 144,30 26,70 1.216,82
31001106 AMPUTACAO DO PENIS 3 S 727,30 354,90 144,30 30,90 1.257,40
38001047 PLASTICA TOTAL DO PENIS 3 S 727,30 354,90 144,30 30,90 1.257,40

31110053 CIRURGIA DO PENIS V

38048108 CIRURGIA REPARADORA/RECONSTRUTORA PARA IMPLANTE PENIANO 3 S 676,60 354,90 195,00 30,90 1.257,40

32101082 CIRURGIA CARDIOPATIA CONGENITA SEM USO DE EXTRACORPOREA

32064047 LIGADURA(S) DE FISTULA(S) SISTEMICO PULMONARES 5 S 2.909,90 1.520,81 195,00 379,33 5.005,04
32003048 ANASTOMOSE SISTEMICO - PULMONAR 5 S 3.509,69 2.895,09 429,00 457,52 7.291,30
32063040 CORRECAO DA COARCTACAO DA AORTA 5 S 3.556,85 2.115,33 292,50 463,66 6.428,34
32065043 ABERTURA DE COMUNICACAO INTER ATRIAL 5 S 3.556,85 2.114,97 429,00 463,32 6.564,14
32062044 CORRECAO DE ANOMALIAS DO ARCO AORTICO 5 S 5.066,81 4.212,42 429,00 660,49 10.368,72
32061048 BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 5 S 3.556,85 2.115,33 429,00 463,66 6.564,84
32066040 UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 5 S 4.761,36 4.753,31 429,00 620,67 10.564,34

32101090 CIRURGIA CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE EXTRACORPOREA

32047010 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERATRIAL 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32045018 CORRECAO DA BANDA ANOMALA DO VENTRICULO DIREITO 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32048017 FECHAMENTO DE COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32046014 CORRECAO DE ESTENOSE SUPRAOAORTICA 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32043015 ABERTURA DA ESTENOSE AORTICA VALVAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39
32049013 RESSECCAO DE MEMBRANA SUBAORTICA 5 S 4.449,61 3.184,62 429,00 476,72 8.539,95
32044011 ABERTURA DA ESTENOSE PULMONAR VALVAR 5 S 4.749,61 3.701,91 429,00 508,87 9.389,39

32101147 CIRURGIA DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA MIOCARDICA

32031025 INFARTECTOMIA OU ANEURISMECTOMIA 5 S 4.350,06 4.337,61 429,00 465,97 9.582,64
32038011 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA 3 S 6.763,14 4.180,00 429,00 407,60 11.779,74
32040016 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA SEM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS 3 S 6.917,90 4.400,00 429,00 416,92 12.163,82
32011016 ENXERTOS
REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA. 5 S 4.380,46 4.180,00 429,00 469,25 9.458,71
32039018 REVASCULARIZACAO MIOCARDICA COM USO DE EXTRACORPOREA COM DOIS OU MAIS 5 S 4.510,13 4.400,00 429,00 483,14 9.822,27
ENXERTOS
32101155 CIRURGIA VALVAR
32041012 PLASTICA VALVAR E/OU TROCA VALVAR MULTIPLA 5 S 4.718,28 4.753,31 429,00 505,59 10.406,18
32020015 IMPLANTE DE PROTESE VALVAR 5 S 4.129,99 3.701,91 429,00 442,55 8.703,45
32042019 TROCA VALVAR COM REVASCULARIZACAO MIOCARDICA 5 S 4.890,21 5.280,00 429,00 677,35 11.276,56

32101163 CIRURGIA DE CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA SEM USO CIRCULACAO

32051042 EXTRACORPOREA
CORRECAO DE CISTO PERICARDICO 5 S 2.903,51 1.198,56 292,50 390,83 4.785,40
32021046 CORRECAO DA PERSISTENCIA CANAL ARTERIAL 5 S 2.359,52 2.115,33 292,50 317,60 5.084,95

32101171 CIRURGIA DE CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE CIRCULACAO

32050011 EXTRACORPOREA
AMPLIACAO DE VIA DE SAIDA DO VD E/OU RAMOS PULMONARES 8 S 7.885,06 4.212,42 429,00 719,41 13.245,89
32051018 ANASTOMOSE CAVO PULMONAR BIDIRECIONAL 8 S 3.606,00 2.115,33 429,00 329,00 6.479,33
32052014 ANASTOMOSE CAVO PULMONAR TOTAL 8 S 5.942,97 4.212,42 429,00 542,21 11.126,60
32053010 CORRECAO DE ATRIO UNICO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32054017 CORRECAO DO CANAL ATRIO VENTRICULAR PARCIAL/INTERMEDIARIO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32055013 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR E INSUFICIENCIA AORTICA 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32056010 CORRECAO DE COR TRIATRIATUM 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32058012 CORRECAO DA DRENAGEM ANOMALA DO RETORNO SISTEMICO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32059019 CORRECAO DE FISTULA AORTO-CAVITARIAS OU VE/ATRIO DIREITO 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32060017 CORRECAO INSUFICIENCIA MITRAL CONGENITA 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32057016 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA PARCIAL DAS VEIAS PULMONARES 8 S 6.959,58 3.701,91 429,00 634,96 11.725,45
32061013 UNIFOCALIZACAO DOS RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 8 S 7.633,27 4.753,31 429,00 697,71 13.513,29

Versão 012019 Pág 2 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

32101180 CIRURGIA DE CORRECOES DE CARDIOPATIA CONGENITA

32066015 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15
32070012 RESSECCAO DE TUMOR INTRACARDIACO 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15
32069014 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 10 S 7.812,02 4.753,31 429,00 866,98 13.861,31
32068018 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 10 S 8.136,14 4.753,31 429,00 902,95 14.221,40
32067011 CORRECAO DE LESOES NA TRANSPOSICAO CORRIGIDA DOS VASOS DA BASE 10 S 7.812,02 4.753,31 429,00 866,98 13.861,31
32065019 CORRECAO DE HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMETRICA 10 S 7.182,71 4.753,31 429,00 797,13 13.162,15
32064012 CORRECAO DA ESTENOSE MITRAL CONGENITA 10 S 8.136,14 4.753,31 429,00 902,95 14.221,40
32063016 CORRECAO DA INSUFICIENCIA TRICUSPIDE 10 S 6.432,13 3.701,91 429,00 713,83 11.276,87
32062010 AMPLIACAO DA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 10 S 8.459,89 4.753,31 429,00 938,88 14.581,08

32101198 CIRURGIA DE CARDIOPATIA CONGENITA COM USO DE EXTRACORPOREA IV

32073011 CORRECAO DO CANAL ATRIO-VENTRICULAR TOTAL 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32071019 CORRECAO DE ATRESIA MITRAL 15 S 8.535,75 4.212,42 429,00 708,59 13.885,76
32086016 CORRECAO DE VENTRICULO UNICO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32079010 CORRECAO DE ESTENOSE AORTICA EM NEONATO 15 S 10.993,95 4.212,42 429,00 912,65 16.548,02
32081014 CORRECAO DE INTERRUPCAO DO ARCO AORTICO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32082010 CORRECAO DE JANELA AORTO-PULMONAR 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32083017 CORRECAO DE TETRALOGIA DE FALLOT E VARIANTES 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32084013 CORRECAO DE TRANSPOSICAO DOS GRANDES VASOS DA BASE 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32072015 CORRECAO DE ATRESIA PULMONAR E COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 15 S 10.392,64 4.753,31 429,00 862,73 16.437,68
32076010 CORRECAO DE DRENAGEM ANOMALA TOTAL DE VEIAS PULMONARES 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32078013 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO ESQUERDO 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32085010 CORRECAO DE TRUNCUS ARTERIOSUS 15 S 11.345,38 4.753,31 429,00 941,81 17.469,50
32074018 CORRECAO DE COMUNICACAO INTER-VENTRICULAR 15 S 9.709,53 3.701,91 429,00 806,01 14.646,45
32075014 CORRECAO DE CORONARIA ANOMALA 15 S 10.392,41 4.753,31 429,00 862,71 16.437,43
32077017 CORRECAO DE DUPLA VIA DE SAIDA DO VENTRICULO DIREITO 15 S 10.993,95 4.212,42 429,00 912,65 16.548,02
32080018 CORRECAO DE HIPOPLASIA DO VENTRICULO ESQUERDO 15 S 11.345,30 4.753,31 429,00 941,81 17.469,42

32101201 PROCEDIMENTOS PARA SUPORTE CARDIOCIRCULATORIO

32087012 IMPLANTE DE BOMBA CENTRIFUGA 1 S 39,90 171,70 68,25 2,60 282,45

32101210 TRATAMENTO DE DOENCAS DA AORTA COM USO DE CIRCULACAO EXTRA CORPOREA

32090013 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA COM TUBO VALVULADO 5 S 5.046,03 5.280,00 429,00 540,70 11.295,73
32089015 RECONSTRUCAO DA RAIZ DA AORTA 5 S 4.655,94 4.618,16 429,00 498,91 10.202,01
32088019 CORRECAO DA DISSECCAO DA AORTA TORACO-ABDOMINAL 5 S 4.655,94 4.618,16 624,00 498,91 10.397,01
32091010 TROCA DO ARCO AORTICO 5 S 4.638,62 4.618,16 429,00 497,05 10.182,83
32092016 TROCA DE AORTA DESCENDENTE 5 S 3.067,49 1.472,29 429,00 327,63 5.296,41
32027010 TROCA DA AORTA ASCENDENTE 5 S 4.638,62 4.618,16 429,00 497,05 10.182,83

32101228 TRAUMA/URGENCIA CARDIACA

32016018 PERICARDIECTOMIA 5 S 1.266,59 803,66 195,00 169,74 2.434,99
32005016 MARCAPASSO TEMPORARIO 3 S 146,57 296,02 68,25 4,43 515,27
32002017 CARDIORRAFIA 5 S 1.212,81 762,70 195,00 157,76 2.328,27
32004010 CARDIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 1.208,27 618,06 195,00 157,16 2.178,49
32093012 PERICARDIOCENTESE 3 S 56,09 215,54 97,50 3,66 372,79

32101236 PROCEDIMENTOS NAO INVASIVOS I

32024010 VALVULOPLASTIA 3 S 1.202,53 901,87 429,00 270,57 2.803,97
32023014 ANGIOPLASTIA CORONARIANA 1 S 1.089,84 732,12 292,50 245,25 2.359,71

32101244 PROCEDIMENTOS NAO INVASIVOS II

32094019 IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE DUPLA CAMARA (GERADOR E 1 S 322,79 732,14 57,75 51,74 1.164,42
32095015 ELETRODOS)
REPOSICIONAMENTO DE MARCA-PASSO 1 S 159,19 538,84 144,30 91,57 933,90
32096011 RETIRADA DE MARCA-PASSO 1 S 307,92 262,20 57,75 0,00 627,87
32033010 TROCA DE GERADOR E/OU /ELETRODOS DO CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 1 S 279,93 541,60 144,30 0,00 965,83
32030010 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO 1 S 1.706,05 1.202,36 144,30 5,90 3.058,61
32031017 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO 1 S 2.985,59 2.108,30 195,00 7,92 5.296,81
32015011 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO INTRACAVITARIO DE UNICA CAMERA (GERADOR E 1 S 327,58 669,54 57,75 52,52 1.107,39
32032013 ELETRODOS)
IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR 1 S 978,30 947,98 57,75 35,95 2.019,98
32037015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO MULTISITIO (GERADOR E ELETRODOS) 1 S 1.046,27 924,22 57,75 38,42 2.066,66
32014015 IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDIACO EPICARDICO DEFINITIVO 1 S 193,41 674,92 57,75 48,12 974,20
32013019 TROCA DE GERADOR DE MARCAPASSO 1 S 87,18 661,59 57,75 50,06 856,58
32001053 IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR COM DESFIBRILADOR MULTI-SITIO 3 S 1.351,11 868,11 57,75 0,00 2.276,97

32103018 CIRURGIA DO SISTEMA LINFATICO - I

32004036 INCISAO E DRENAGEM DE GANGLIO LINFATICO 2 S 73,78 132,50 57,75 0,00 264,03

32103034 CIRURGIA DO SISTEMA LINFATICO - III

38002116 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE AO NIVEL DO PE 3 S 586,88 526,50 195,00 50,20 1.358,58
32015038 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 3 S 532,00 1.170,00 429,00 45,50 2.176,50
32005032 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 3 S 861,70 760,50 292,50 73,70 1.988,40
38001063 LINFEDEMA (ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES) 3 S 675,36 526,50 195,00 57,70 1.454,56
38002043 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DO PENIS 3 S 643,72 468,00 195,00 55,00 1.361,72
31014054 LINFADENECTOMIA PELVICA 3 S 773,92 848,25 195,00 66,10 1.883,27
32012039 DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO 3 S 935,48 702,00 195,00 80,00 1.912,48
32006039 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 3 S 1.034,04 1.521,00 292,50 88,44 2.935,98
32007035 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 3 S 585,76 526,50 195,00 50,10 1.357,36
32008031 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 3 S 702,91 1.053,00 195,00 60,12 2.011,03
32009038 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 3 S 534,80 468,00 144,30 45,70 1.192,80
32011032 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 3 S 586,74 526,50 195,00 50,20 1.358,44
38003040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ELEFANTIASE DA BOLSA ESCROTAL 3 S 586,88 526,50 195,00 50,20 1.358,58
32010036 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 3 S 641,76 936,00 195,00 54,84 1.827,60

32104022 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - II

32047053 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL 1 S 854,14 405,60 144,30 1,80 1.405,84
32047061 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL 1 S 1.184,45 819,00 292,50 2,10 2.298,05

32104030 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - III

32023049 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO, DESCOMPRESSAO CERVICO-BR 4 S 705,41 405,60 144,30 24,30 1.279,61
32024045 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO (DOIS MEMBROS) 4 S 990,70 507,00 195,00 28,00 1.720,70
31019013 LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES 4 S 913,68 329,55 144,30 21,40 1.408,93
32011040 ARTERIORRAFIA 4 S 727,34 405,60 144,30 25,10 1.302,34
32030045 TROMBECTOMIA VENOSA 4 S 793,58 928,20 144,30 27,40 1.893,48

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

32104049 CIRURGIA DAS ARTERIAS E VEIAS - IV

32013043 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO PESCOCO 3 S 1.782,34 608,40 195,00 124,90 2.710,64
32038046 LIGADURA DAS VEIAS CARDIO-TUBEROSITARIAS 3 S 1.674,82 608,40 195,00 117,30 2.595,52
32014040 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DO TRONCO 3 S 1.947,12 819,00 195,00 136,40 3.097,52
32035047 LIGADURA DE VEIAS ESOFAGIANAS 3 S 1.607,90 702,00 195,00 112,60 2.617,50
32034040 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA OU ADQUIRIDA 3 S 1.832,18 702,00 624,00 128,40 3.286,58
32033044 LIGADURA DE RAMOS DA AORTA ABDOMINAL 3 S 1.200,78 468,00 195,00 84,10 1.947,88
32020040 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA RENAL 3 S 1.585,64 702,00 292,50 111,10 2.691,24
32032048 INTERRUPCAO DA VEIA CAVA OU FILTRO DA VEIA CAVA 3 S 1.567,30 702,00 195,00 109,80 2.574,10
32031041 LIGADURA DAS ARTERIAS ILIACAS 3 S 1.181,32 468,00 195,00 82,70 1.927,02
32029047 EXCISAO DE TUMOR CAROTIDEO 3 S 1.486,10 608,40 195,00 104,10 2.393,60
32006047 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANEURISMA PERIFERICO ARTERIAL OU VENOSO 3 S 1.743,14 585,00 292,50 122,10 2.742,74
32019041 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA FEMORO POPLITEIA 3 S 1.706,18 608,40 292,50 119,50 2.726,58
32018045 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DE RAMOS SUPRA AORTICOS POR ACESSO CERVICAL OU 3 S 1.585,50 702,00 292,50 111,10 2.691,10
32050046 TORACICO
ENXERTOS ARTERIAIS 3 S 1.766,24 482,00 195,00 123,70 2.566,94
32010044 BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL 3 S 1.167,18 468,00 144,30 81,70 1.861,18
32048041 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 3 S 1.729,70 585,00 292,50 121,10 2.728,30
32004044 TRATAMENTO CIRURGICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL 3 S 1.826,86 1.657,50 429,00 128,00 4.041,36
32017049 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA 3 S 1.745,52 585,00 292,50 122,30 2.745,32
32049048 LIGADURA DE CAROTIDA INTERNA E EXTERNA 3 S 1.299,76 468,00 195,00 91,00 2.053,76
32039042 PLASTIA DAS ARTERIAS 3 S 1.666,83 468,00 195,00 0,00 2.329,83
32002041 ANASTOMOSE PORTO CAVA 3 S 1.600,62 702,00 429,00 112,10 2.843,72
32012047 ARTERIOTOMIA EXPLORADORA DE EXTREMIDADES 3 S 1.537,76 492,40 195,00 107,70 2.332,86
32055048 BY PASS OU ENDARTERECTOMIA DE ARTERIAS VISCERAIS 3 S 1.123,64 480,30 292,50 78,70 1.975,14
32008040 TROMBOEMBOLECTOMIA DE EXTREMIDADES 3 S 1.415,41 585,00 195,00 285,29 2.480,70
32016042 BYPASS OU ENDARTERECTOMIA DA CAROTIDA OU VERTEBRAL 3 S 1.585,78 702,00 292,50 111,10 2.691,38
32022042 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DE TAKAIASSU 3 S 2.141,72 702,00 292,50 149,90 3.286,12
32001045 ANASTOMOSE ESPLENO RENAL OU OUTRA DERIVACAO CENTRAL 3 S 1.766,80 526,50 195,00 123,80 2.612,10
31003010 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTENSAO RENOVASCULAR 3 S 1.775,34 526,50 195,00 124,40 2.621,24
32009046 TROMBECTOMIA OU EMBOLECTOMIA ARTERIAL DE EXTREMIDADE 3 S 1.415,41 585,00 195,00 285,29 2.480,70

32105045 ANGIOPLASTIAS ENDOVASCULARES EXTRACARDIACAS

32079044 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL COM IMPLANTE DE PROTESE ENDOVASCULAR TRANSHEPATICA 3 S 1.008,00 659,10 195,00 162,00 2.024,10
32078048 (TIPS)
CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL ILIACAS COM IMPL DE 3 S 1.582,39 760,50 292,50 0,00 2.635,39
32077041 STENT BIFURCADO
CORRECAO RECOBERTO
ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL OU ILIACA COM IMPL 3 S 1.582,38 760,50 292,50 0,00 2.635,38
32068042 STENT RECOBERTO
ANGIOPLASTIA TUBULAR/CONICO
INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMID COM IMPLANTE DE STENT NAO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32076045 RECOBERTO
CORRECAO ENDOVASCULAR ANEURISMA OU DISSECCAO DA AORTA TORACICA COM IMPLANTE 3 S 1.328,91 760,50 292,50 213,57 2.595,48
32067046 DE STENT RECOBERTO
ANGIOPLASTIA TUBULAR
INTRALUMINAL DOS VASOS DAS EXTREMIDADES 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32069049 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32070047 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32071043 STENT NAO RECOBERTO
ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL VASOS DO PESCOCO OU TRONCO SUPRAAORTICO COM IMPL DE 1 S 1.025,64 659,10 195,00 0,00 1.879,74
32072040 STENT RECOBERTO
ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS 1 S 1.025,64 659,10 195,00 0,00 1.879,74
32073046 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS OU RENAIS COM IMPL DE STENT NÃO 1 S 949,55 659,10 195,00 76,14 1.879,79
32074042 RECOBERTO
ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DA AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE 3 S 1.328,91 760,50 195,00 213,57 2.497,98
32075049 STENT NÃO RECOBERTO
ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL AORTA, VEIA CAVA OU VASOS ILIACOS COM IMPLANTE DE STENT 3 S 1.328,91 760,50 195,00 213,57 2.497,98
RECOBERTO
32108044 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
32080042 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA 1 S 637,56 405,60 195,00 0,00 1.238,16

32110049 PROCEDIMENTOS HEMODINAMICOS INFANTIS

32011024 FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE OU DE FISTULAS AR 1 S 2.081,25 760,50 292,50 0,00 3.134,25
32097018 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HE 1 S 823,16 152,10 97,50 0,00 1.072,76
32098014 ARTRIOSEPTOSTOMIA COM CATETER BALAO 1 S 1.025,64 608,40 195,00 0,00 1.829,04
32099010 ARTERIOPLASTIA DA AORTA,DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 1 S 969,64 659,10 195,00 155,80 1.979,54
32010028 ARTERIOPLASTIA DA AORTA, DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS E VASOS VENOSOS COM 1 S 969,64 659,10 195,00 155,80 1.979,54

33101019 CIRURGIA DA BOCA E FACE - I

44004044 EXCISAO E SUTURA DE LESAO DA BOCA 2 S 216,30 126,75 57,75 5,20 406,00
44014058 REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) BILATERAL 1 S 170,24 152,10 68,25 1,50 392,09
33010021 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA PAROTIDA 1 S 148,68 152,10 57,75 1,30 359,83
33004021 EXCISAO DE RANULA 1 S 170,24 152,10 57,75 1,50 381,59

33101027 CIRURGIA DA BOCA E FACE - II

38004020 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 S 366,80 481,65 195,00 13,60 1.057,05
38002051 EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE RETALHO 2 S 359,66 861,90 144,30 13,30 1.379,16
44018045 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA CUTANEA DE ORIGEM DENTARIA 2 S 186,90 234,00 57,75 6,90 485,55
38005050 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL 2 S 328,02 481,65 97,50 12,10 919,27
38010054 TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 2 S 361,48 481,65 144,30 13,40 1.000,83
38006022 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA E CISTOS ORO-MAXILARES 2 S 329,28 481,65 144,30 12,20 967,43
38006057 RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO 2 S 415,38 481,65 144,30 12,80 1.054,13
38008025 PLASTICA DO CANAL DE STENON 2 S 253,26 310,50 97,50 9,40 670,66
44017049 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA BUCO SINUSAL OU BUCO NASAL 2 S 329,28 481,65 144,30 12,20 967,43
38008050 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 2 S 349,58 481,65 144,30 12,90 988,43
33005028 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 2 S 379,54 481,65 144,30 14,00 1.019,49
38009056 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 2 S 314,30 481,65 144,30 11,60 951,85
33006016 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA 2 S 364,84 481,65 144,30 13,50 1.004,29
33006032 RESSECCAO DE LESAO BENIGNA DA BOCA 2 S 270,42 234,00 97,50 7,18 609,10
38007029 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA ORO-NASAL 2 S 362,74 481,65 144,30 13,40 1.002,09
38001020 PALATOPLASTIA COMPLETA 2 S 408,10 481,65 292,50 15,10 1.197,35
38011050 QUEILOPLASTIA (HIPERTROFIA DO LABIO) 2 S 186,90 234,00 68,25 6,90 496,05
44007043 CIRURGIA DE OSTEOMA, ODONTOMA E OUTROS TUMORES 2 S 415,24 481,65 144,30 12,90 1.054,09
37003054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA INTIMIDADE DOS OSSOS DA FACE 2 S 196,42 234,00 68,25 7,30 505,97
44005040 CIRURGIA PARA ENUCLEACAO DE CISTO BUCO MAXILAR 2 S 291,87 234,00 68,25 6,86 600,98
44015054 REDUCAO CRUENTA DA(S) FRATURA(S) ALVEOLO DENTARIA(S) 2 S 139,86 202,80 68,25 5,20 416,11
33007020 EXCISAO DE GLANDULA SALIVAR 2 S 359,66 861,90 144,30 13,30 1.379,16
33003025 EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 2 S 293,72 481,65 97,50 10,90 883,77
38001055 EXCISAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO LIVRE 2 S 373,94 481,65 144,30 13,80 1.013,69

33101035 CIRURGIA DA BOCA E FACE - III

38002027 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 3 S 548,10 557,70 292,50 15,40 1.413,70
38010020 PALATO LABIOPLASTIA (BILATERAL 3 ESTAGIOS) 3 S 553,00 674,40 292,50 15,60 1.535,50
38005026 PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL 3 S 393,96 468,00 292,50 11,10 1.165,56
38009021 PALATO LABIOPLASTIA (UNILATERAL 2 ESTAGIOS) 3 S 683,06 557,70 292,50 19,20 1.552,46
38003023 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 3 S 550,76 557,70 292,50 15,50 1.416,46
38004054 EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 3 S 656,74 557,70 144,30 18,50 1.377,24
33009023 FECHAMENTO DE FISTULA SALIVAR COM RETALHO 3 S 359,38 405,60 97,50 10,10 872,58

Versão 012019 Pág 4 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
33001030 GLOSSECTOMIA PARCIAL 3 S 452,09 454,34 144,30 12,66 1.063,39
33013020 PAROTIDECTOMIA 3 S 546,70 557,70 195,00 15,40 1.314,80

33101043 CIRURGIA DA BOCA E FACE - IV

33005010 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 5 S 914,90 608,40 195,00 90,10 1.808,40
33004030 GLOSSECTOMIA TOTAL 5 S 675,36 507,00 195,00 66,50 1.443,86

33101051 CIRURGIA DA BOCA E FACE V

38040026 PALATOPLASTIA COMPLETA 2 S 2.002,14 839,10 292,50 99,40 3.233,14
38041022 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO OU RETALHO 2 S 1.128,54 557,70 292,50 56,00 2.034,74
38042029 PALATOPLASTIA PARCIAL 2 S 1.963,22 827,00 195,00 97,50 3.082,72
38043025 PALATO LABIOPLASTIA UNI OU BILATERAL (POR ESTAGIO) 2 S 1.152,90 557,70 195,00 57,20 1.962,80

33101060 CIRURGIA DA BOCA E FACE VI

38046024 CIRURGIA ORTOGNATIA PARA MAXILAR OU MAXILO/MANDIBULAR 3 S 3.654,84 1.170,00 292,50 131,70 5.249,04

33101078 CIRURGIA DA BOCA E FACE VII

38047020 CIRURGIA ORTOGNATIA TIPO LE FORT III 3 S 3.964,80 1.014,00 292,50 128,80 5.400,10

33104042 CIRURGIA DO ESOFAGO - IV

33016046 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGIANAS 5 S 1.174,18 994,50 292,50 79,80 2.540,98
33014043 ESOFAGOSTOMIA 5 S 1.174,32 994,50 97,50 79,60 2.345,92
33017042 ESOFAGOPLASTIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU TUBO DE MALAFAIA 5 S 1.282,82 1.462,50 429,00 87,20 3.261,52
33008043 ESOFAGORRAFIA TORACICA 5 S 1.174,04 994,50 292,50 79,70 2.540,74
33007047 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 5 S 1.174,32 994,50 144,30 79,70 2.392,82
33002045 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 5 S 1.174,04 994,50 292,50 79,70 2.540,74
33006040 ESOFAGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 1.282,82 1.462,50 429,00 87,20 3.261,52

33104050 CIRURGIA DO ESOFAGO - V

33015040 TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGA-ESOFAGO 7 S 3.476,90 702,00 292,50 319,10 4.790,50
33001049 CARDIOPLASTIA 7 S 2.607,12 702,00 292,50 239,30 3.840,92
33004048 ESOFAGOCOLOPLASTIA 7 S 2.443,42 702,00 292,50 224,40 3.662,32
33005044 ESOFAGOGASTRECTOMIA 7 S 2.419,48 1.170,00 429,00 222,20 4.240,68
33003041 ESOFAGECTOMIA 7 S 2.534,98 1.170,00 429,00 232,80 4.366,78

33105030 CIRURGIA DO ESTOMAGO- III

33006059 GASTRORRAFIA 3 S 771,12 304,20 144,30 53,00 1.272,62
33003050 FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 3 S 795,62 304,20 144,30 54,70 1.298,82
33009058 GASTROSTOMIA 3 S 795,62 304,20 144,30 54,70 1.298,82

33105049 CIRURGIA DO ESTOMAGO - IV

33005052 GASTRECTOMIA TOTAL 5 S 1.259,72 1.326,00 292,50 86,50 2.964,72
33004056 GASTRECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 1.193,78 760,50 195,00 82,00 2.231,28
33013055 VAGOTOMIA SUPER SELETIVA 5 S 1.085,14 702,00 195,00 74,50 2.056,64
33012059 VAGOTOMIA SELETIVA 5 S 1.193,78 702,00 195,00 82,00 2.172,78
33011052 PILOROPLASTIA COM OU SEM VAGOTOMIA 5 S 1.193,92 380,25 144,30 82,00 1.800,47
33007055 GASTROENTEROANASTOMOSE 5 S 1.193,78 702,00 144,30 82,00 2.122,08
33002053 FECHAMENTO DE FISTULA GASTRO ENTERICA (DESGASTRECTOMIA) 5 S 1.366,12 936,00 195,00 93,90 2.591,02

33106029 CIRURGIA DOS INTESTINOS - II

34011021 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA RETO VAGINAL 3 S 615,59 304,20 68,25 18,50 1.006,54
33041067 PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL 3 S 494,44 304,20 97,50 14,90 911,04
33016062 EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 3 S 494,89 304,20 68,25 10,70 878,04
33040060 EXCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO SUB MUCOSO DO RETO 3 S 402,09 148,50 68,25 12,10 630,94
33019061 FECHAMENTO DE FISTULA RETAL 3 S 494,44 304,20 68,25 14,90 881,79
33026076 RETIRADA DE FECALOMA 3 S 439,28 253,50 68,25 13,22 774,25
33005060 APENDICECTOMIA 3 S 679,30 405,60 144,30 20,40 1.249,60
33036063 PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO 3 S 745,99 405,60 144,30 22,40 1.318,29

33106037 CIRURGIA DOS INTESTINOS - III

33004064 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 6 S 1.671,76 702,00 97,50 71,70 2.542,96
33024065 LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS 6 S 1.211,79 468,00 144,30 52,00 1.876,09
33013063 EXCISAO DE LESAO INTESTINAL OU MESENTERICA LOCALIZADA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33012067 ENTEROTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33017069 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33010064 ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.211,79 468,00 144,30 52,00 1.876,09
33034060 COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33011060 COLOTOMIA 6 S 1.182,54 468,00 195,00 50,70 1.896,24
33009066 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33039062 SIGMOIDOPEXIA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33037060 DIVERTICULECTOMIA DOS INTESTINOS 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54
33038066 CECOPEXIA 6 S 1.182,54 468,00 144,30 50,70 1.845,54

33106045 CIRURGIA DOS INTESTINOS - IV

33008060 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 7 S 1.548,82 468,00 144,30 102,60 2.263,72
33021066 ENTERECTOMIA 7 S 1.495,26 468,00 144,30 99,10 2.206,66
33015066 JEJUNOSTOMIA 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85
33023069 COLOSTOMIA 7 S 1.406,19 405,60 144,30 93,17 2.049,26
33025061 REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85
33018065 FECHAMENTO DE FISTULA COLICA 7 S 1.529,13 468,00 144,30 101,30 2.242,73
33028079 TRATAMENTO CIRURGICO DO ILEO MECONIAL 7 S 1.600,30 760,50 144,30 106,10 2.611,20
33027064 ILEOSTOMIAS 7 S 1.282,95 405,60 144,30 85,00 1.917,85
33014060 TRATAMENTO CIRURGICO DA MA ROTACAO INTESTINAL 7 S 1.617,16 438,10 144,30 107,20 2.306,76
33029075 TRATAMENTO CIRURGICO DA PERITONITE MECONIAL 7 S 1.600,30 760,50 144,30 106,10 2.611,20

33106053 CIRURGIA DOS INTESTINOS - V

33026068 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 7 S 2.771,65 1.462,50 429,00 176,80 4.839,95
33007063 COLECTOMIA TOTAL 7 S 2.604,85 877,50 292,50 166,10 3.940,95
33033064 TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (OP. ABDOMINO PERINEAL) 7 S 2.256,77 1.053,00 292,50 143,90 3.746,17
33003068 PROCTOCOLECTOMIA 7 S 2.771,65 1.462,50 429,00 176,80 4.839,95
33022062 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 7 S 2.264,53 1.053,00 195,00 144,40 3.656,93
33006067 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) 7 S 2.339,42 877,50 195,00 149,20 3.561,12
33002061 AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 7 S 2.771,80 1.462,50 292,50 176,70 4.703,50

33106062 CIRURGIA DE ESTOMAGO V

33022046 GASTROPLASTIA 10 S 1.537,78 380,25 195,00 134,50 2.247,53

Versão 012019 Pág 5 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

33107017 CIRURGIA DO ANUS - I

33018073 EXCISAO DE PAPILA HEMORROIDARIA 1 S 246,14 304,20 68,25 5,60 624,19
33044074 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA CONGENITA ANO RETAL 1 S 189,18 555,75 97,50 5,40 847,83
33045070 TRATAMENTO CIRURGICO DE OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS ANO RETAL 1 S 200,82 202,80 68,25 5,10 476,97
33008078 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ANAL 1 S 223,35 97,50 57,75 3,60 382,20

33107033 CIRURGIA DO ANUS - III

33022070 OPERACAO DE THIERCH 1 S 313,76 202,80 68,25 9,20 594,01
33013071 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO MEMBRANOSA DO ANUS 1 S 654,48 304,20 97,50 9,00 1.065,18
33030073 HEMORROIDECTOMIA 1 S 655,68 304,20 144,30 7,80 1.111,98
33014078 TRATAMENTO CIRURGICO DO PROLAPSO ANAL MUCOSO 1 S 754,78 202,80 97,50 10,10 1.065,18
33003076 ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL 1 S 655,08 304,20 68,25 8,40 1.035,93
33023077 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL 1 S 707,68 253,50 97,50 6,50 1.065,18
33027072 TRATAMENTO CIRURGICO DA TROMBOSE HEMORROIDARIA EXTERNA 1 S 273,00 202,80 68,25 7,22 551,27
33010072 PLASTICA ANAL EXTERNA 1 S 654,28 304,20 68,25 9,20 1.035,93
33005079 FISTULECTOMIA ANAL 1 S 705,78 253,50 68,25 8,40 1.035,93
33007071 FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA ANAL 1 S 705,58 253,50 68,25 8,60 1.035,93
33016070 EXCISAO DE LESAO ANAL 1 S 333,16 202,80 68,25 6,59 610,80
33002070 ESFINCTEROPLASTIA ANAL 1 S 704,48 253,50 68,25 9,70 1.035,93

33108030 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES - III

33004080 COLECISTECTOMIA 3 S 863,86 585,00 195,00 53,70 1.697,56
33005087 COLEDOCOPLASTIA 3 S 1.052,00 1.053,00 292,50 71,90 2.469,40
33003084 COLECISTOSTOMIA 3 S 805,07 348,70 144,30 50,00 1.348,07
33006083 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 3 S 863,86 585,00 195,00 53,70 1.697,56

33108048 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES - IV

33012083 HEPATORRAFIA 5 S 1.612,23 507,00 195,00 138,10 2.452,33
33013080 MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO OU CISTO 5 S 1.603,43 585,00 195,00 137,30 2.520,73
33001081 ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 5 S 1.950,91 1.989,00 429,00 167,10 4.536,01
33011087 HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO OU CISTO / DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA 5 S 1.516,90 760,50 292,50 129,90 2.699,80
EXTERNA
33108056 CIRURGIA DO FIGADO E VIAS BILIARES V
33010080 HEPATECTOMIA PARCIAL 5 S 1.792,91 994,50 429,00 124,60 3.341,01

33109044 CIRURGIA DO PANCREAS E BACO - IV

33003092 PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 1.319,81 877,50 144,30 156,30 2.497,91
33003106 ESPLENECTOMIA 5 S 1.343,83 877,50 144,30 159,20 2.524,83
33004099 PANCREATECTOMIA PARCIAL 5 S 1.320,25 877,50 195,00 156,40 2.549,15

33109052 CIRURGIA DO PANCREAS - V

33002096 PANCREATO ENTEROSTOMIA 10 S 2.127,27 994,50 144,30 262,90 3.528,97
33001090 PANCREATO DUODENECTOMIA 10 S 2.471,76 1.989,00 429,00 305,50 5.195,26
33005095 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS 10 S 2.127,27 760,50 144,30 262,90 3.294,97

33111022 CIRURGIA DO ABDOME - II

33011117 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 2 S 1.016,16 405,60 97,50 3,40 1.522,66
33009112 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 2 S 1.051,67 354,90 97,50 3,68 1.507,75
33010110 HERNIORRAFIA INCISIONAL 2 S 1.128,95 354,90 144,30 4,40 1.632,55
33012113 HERNIORRAFIA INGUINAL (BILATERAL) 2 S 1.198,05 507,00 144,30 3,90 1.853,25
33013110 HERNIORRAFIA LOMBAR 2 S 1.145,26 405,60 144,30 4,30 1.699,46
33004110 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA ) 2 S 1.185,06 405,60 144,30 4,50 1.739,46
33014116 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 2 S 1.220,95 507,00 144,30 4,00 1.876,25
33023115 REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 2 S 1.009,85 354,90 144,30 3,50 1.512,55
33022119 RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) 2 S 735,70 405,60 144,30 3,60 1.289,20
33015112 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 S 997,20 329,55 97,50 3,50 1.427,75
33005117 HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 2 S 1.009,85 354,90 97,50 3,50 1.465,75
33006113 HERNIORRAFIA CRURAL (BILATERAL) 2 S 1.245,85 507,00 144,30 4,10 1.901,25
33003114 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 2 S 1.580,44 608,40 195,00 5,90 2.389,74

33111030 CIRURGIA DO ABDOME - III

33029113 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO RETRO RETAL 5 S 1.413,74 468,00 144,30 48,80 2.074,84
33016119 LAPAROTOMIA EXPLORADORA 5 S 1.428,78 468,00 144,30 49,50 2.090,58
33030111 DRENAGEM DE HEMATOMA OU ABSCESSO PRE-PERITONEAL 5 S 1.496,36 468,00 144,30 52,40 2.161,06
33021112 RESSECCAO DO EPIPLOM 5 S 1.460,29 468,00 144,30 50,80 2.123,39

33111049 CIRURGIA DO ABDOME - IV

33002118 DRENAGEM DE ABSCESSO SUBFRENICO 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73
33032114 DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73
33007110 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) 7 S 2.512,02 819,00 195,00 81,90 3.607,92
33008116 HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) 7 S 2.509,03 702,00 144,30 84,40 3.439,73
33031118 PERITONIOSTOMIA COM TELA INORGANICA 7 S 2.427,76 405,60 144,30 88,20 3.065,86

33115044 CIRURGIA VIDOLAPAROSCOPICA - ESOFAGO I

33020043 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.405,20 702,00 429,00 81,50 2.617,70
33021040 HERNIOPLASTIA HIATAL (CARDIOPLASTIA) VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.371,24 702,00 292,50 79,40 2.445,14

33116040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ESTOMAGO I

33016054 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.111,87 304,20 144,30 66,10 1.626,47
33015058 GASTRORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.022,98 351,00 144,30 60,30 1.578,58

33117047 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ESTOMAGO II

33018057 GASTRECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.457,19 585,00 292,50 85,50 2.420,19
33017050 VAGOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.267,06 585,00 195,00 73,70 2.120,76

33118043 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO I

33044066 APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 777,42 405,60 144,30 20,90 1.348,22

33119040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO II

33046069 ENTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.269,30 351,00 144,30 50,30 1.814,90
33045062 ENTERORRAFIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.269,30 351,00 144,30 50,30 1.814,90

33120048 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO III

33047065 COLOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.627,86 409,50 144,30 99,80 2.281,46
33049068 ILEOSTOMIAS VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.671,06 354,90 144,30 103,00 2.273,26
33048061 JEJUNOSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.544,03 468,00 144,30 94,10 2.250,43

Versão 012019 Pág 6 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

33121044 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - INTESTINO IV

33050066 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 2.438,20 877,50 292,50 141,90 3.750,10

33122040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - FIGADO I

33015082 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.209,74 585,00 195,00 75,90 2.065,64
33016089 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.089,39 585,00 195,00 68,30 1.937,69

33123047 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - PANCREAS I

33010099 PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.580,20 351,00 195,00 172,40 2.298,60
33011095 PANCREATOMIA PARA DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 S 1.386,27 468,00 195,00 149,00 2.198,27

33124043 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ABDOMEN I

33027110 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 752,95 351,00 97,50 4,60 1.206,05
33025118 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 941,10 354,90 97,50 5,80 1.399,30
33026114 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 742,06 351,00 97,50 4,50 1.195,06

33125040 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ABDOMEN II

33028117 LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA 2 S 1.125,59 468,00 97,50 62,50 1.753,59

34101012 CIRURGIA DA VULVA - I

38004046 TRATAMENTO CIRURGICO DA HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
34005013 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLINI 1 S 216,72 93,90 68,25 1,90 380,77
34010017 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
34009019 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05
34008012 TRATAMENTO CIRURGICO DA COAPTACAO DE NINFAS 1 S 133,70 153,50 68,25 1,60 357,05

34101020 CIRURGIA DA VULVA - II

34007016 VULVECTOMIA SIMPLES 1 S 340,32 468,00 144,30 61,70 1.014,32
34001018 BARTOLINECTOMIA 1 S 506,23 164,60 68,25 31,10 770,18
34011013 EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 1 S 256,17 316,80 68,25 46,40 687,62

34101047 CIRURGIA DA VULVA - IV

34006010 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 4 S 1.330,40 848,25 195,00 81,70 2.455,35

34102027 CIRURGIA DA VAGINA - II

34001026 COLPECTOMIA 1 S 572,62 468,00 144,30 1,10 1.186,02
34020020 EXERESE DE CISTO VAGINAL 1 S 417,61 198,80 68,25 0,80 685,46
34004025 COLPOPERINEOCLEISE 1 S 433,12 234,00 97,50 0,80 765,42
34006028 COLPOPLASTIA ANTERIOR 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72
34005021 COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72
34009027 COLPOTOMIA 1 S 417,61 198,80 68,25 0,80 685,46
34007024 COLPOPLASTIA POSTERIOR 1 S 451,32 234,00 97,50 0,90 783,72
34018026 TRATAMENTO CIRURGICO DA VAGINA SEPTADA OU ATRESICA 1 S 785,53 530,40 144,30 1,50 1.461,73
34008020 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR 1 S 576,95 269,80 97,50 1,10 945,35
34013024 TRATAMENTO CIRURGICO DA INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL 1 S 620,96 555,75 195,00 1,20 1.372,91
31013031 TRATAMENTO CIRURGICO DA CISTOCELE 1 S 572,62 643,50 97,50 1,10 1.314,72

34103015 CIRURGIA DO UTERO - I

34005030 CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 1 S 410,35 102,40 68,25 12,00 593,00
34008039 EXTIRPACAO DE POLIPO UTERINO 1 S 187,54 156,00 68,25 8,10 419,89
34020039 CURETAGEM UTERINA POR MOLA HIDATIFORME 1 S 371,75 141,90 68,25 11,10 593,00

34103023 CIRURGIA DO UTERO - II

34001034 TRAQUELECTOMIA (AMPUTACAO CONIZACAO) 3 S 557,70 234,00 97,50 3,80 893,00
34019022 OPERACAO DE BURCH 3 S 718,54 298,80 195,00 5,40 1.217,74
34015035 HISTEROPEXIA (QUALQUER VIA E TECNICA) 3 S 670,35 295,50 144,30 4,90 1.115,05
34013032 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS 3 S 416,41 255,80 97,50 4,00 773,71
34007032 OPERACAO DE LE FORT 3 S 416,41 255,80 97,50 4,00 773,71
34006036 TRAQUELOPLASTIA 3 S 455,50 278,90 97,50 4,40 836,30

34103031 CIRURGIA DO UTERO - III

34014039 HISTERECTOMIA VAGINAL 4 S 824,04 702,00 195,00 46,80 1.767,84
34011030 HISTERECTOMIA SUBTOTAL 4 S 1.348,02 409,50 144,30 39,50 1.941,32
34010033 HISTERECTOMIA TOTAL 4 S 1.138,90 585,00 195,00 46,80 1.965,70
35011017 HISTERECTOMIA PUERPERAL 4 S 1.021,90 702,00 195,00 46,80 1.965,70
34012036 MIOMECTOMIA 4 S 620,22 409,50 144,30 33,00 1.207,02

34103040 CIRURGIA DO UTERO - IV

34017038 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 5 S 1.138,90 760,50 195,00 65,40 2.159,80
34009035 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA ( WERTHEIN-MEIGS ) 5 S 1.138,90 1.160,25 292,50 72,10 2.663,75

34104020 CIRURGIA DAS TROMPAS - II

34002049 SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA 3 S 566,06 557,70 195,00 14,90 1.333,66
34022040 LAQUEADURA TUBARIA 3 S 426,11 329,55 97,50 11,20 864,36
34001042 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 660,50 354,90 144,30 13,70 1.173,40

34104038 CIRURGIA DA VAGINA - III

34003029 COLPOCLEISE 3 S 457,94 308,10 97,50 9,70 873,24
34021027 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTACAO DE COLO 3 S 576,95 330,40 97,50 10,40 1.015,25
34014020 CONSTRUCAO DE VAGINA 3 S 661,92 760,50 292,50 14,00 1.728,92
34012028 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO VAGINAL 3 S 871,01 643,50 195,00 18,48 1.727,99
34010025 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA URETRO VAGINAL 3 S 608,16 585,00 195,00 12,90 1.401,06
34016023 RECONSTRUCAO DA VAGINA 3 S 667,94 760,50 195,00 14,20 1.637,64

34105026 CIRURGIA DO OVARIO - II

34001050 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 3 S 724,51 354,90 144,30 20,70 1.244,41

34110046 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - UTERO I

34021035 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 709,80 405,60 144,30 33,50 1.293,20
34022031 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 1.016,52 760,50 195,00 46,80 2.018,82

34111042 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - TROMPAS I

34003045 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 596,38 456,30 144,30 13,60 1.210,58
34004041 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA 2 S 646,53 405,60 144,30 15,00 1.211,43

Versão 012019 Pág 7 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

35100010 CIRURGIA OBSTETRICA - I

35019018 SUTURA DE LACERACOES DO TRAJETO PELVICO 1 S 219,94 118,20 68,25 7,10 413,49
35018011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 1 S 203,95 177,45 97,50 6,40 485,30
35017015 DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA 1 S 204,10 139,50 97,50 6,10 447,20
35016019 REDUCAO MANUAL INVERSAO UTERINA AGUDA POS-PARTO 1 S 190,38 147,60 144,30 7,30 489,58
35014016 CURETAGEM POS ABORTO 1 S 382,05 136,50 68,25 6,20 593,00

35100028 CIRURGIA OBSTETRICA - II

35001011 PARTO NORMAL 2 S 539,28 543,45 292,50 14,49 1.389,72
35013010 EMBRIOTOMIA 2 S 397,46 526,50 292,50 3,70 1.220,16

35100036 CIRURGIA OBSTETRICA - III

35015012 TRATAMENTO CIRURGICO DA INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO 3 S 603,51 375,00 144,30 4,70 1.127,51
35008016 CIRURGIA DA PRENHEZ ECTOPICA 3 S 484,70 214,90 57,75 4,10 761,45
35009012 CESARIANA 3 S 641,52 512,00 292,50 9,31 1.455,33

36100013 CIRURGIA DO OLHO - I

36004022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36006122 CANALICULOTOMIA 1 S 70,28 31,20 68,25 2,00 171,73
36005126 DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36007129 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36005010 BIOPSIA DA CONJUNTIVA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36008117 INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36008125 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36009113 DESNERVACAO QUIMICA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36002097 EXERESE DE CALAZIO 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36010090 DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36011029 TRATAMENTO CIRURGICO DO ASTIGMATISMO SECUNDARIO 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36001023 CAUTERIZACAO DA CORNEA 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36011096 MIIASE PALPEBRAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36002020 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23
36012092 EPILACAO DE CILIOS 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,23

36100021 CIRURGIA DO OLHO - II

36009024 BIOPSIA DA CORNEA 1 S 76,44 46,80 57,75 25,70 206,69
36003069 BIOPSIA DA ESCLERA 1 S 86,38 46,80 57,75 29,00 219,93
36007110 BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR 1 S 111,44 47,80 57,75 37,50 254,49

36100030 CIRURGIA DO OLHO - III

36013099 SUTURA DE PALPEBRA 1 S 145,32 91,26 57,75 1,40 295,73
38008092 RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 1 S 277,90 481,65 144,30 2,70 906,55
36001015 CIRURGIA DO PTERIGIO 1 S 190,54 156,00 68,25 1,90 416,69
36003018 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 S 181,58 61,70 68,25 1,80 313,33
36005029 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 S 277,90 481,65 68,25 2,70 830,50
36002011 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 1 S 190,54 136,50 68,25 1,90 397,19

36100048 CIRURGIA DO OLHO IV

36015091 BLEFAROCALASE 1 S 275,10 144,90 97,50 5,00 522,50
36004065 TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DA ESCLERA 1 S 255,08 156,00 68,25 4,60 483,93
36008095 CIRURGIA DA TRIQUIASE 1 S 227,92 120,10 57,75 4,10 409,87
36010081 BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR 1 S 255,08 156,00 68,25 4,60 483,93
36003123 EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL 1 S 270,06 142,30 68,25 4,90 485,51
36003093 SIMBLEFAROPLASTIA 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76
36002089 CICLODIATERMIA 1 S 332,36 354,90 68,25 6,00 761,51
36014095 CIRURGIA DO XANTELASMA 1 S 248,78 131,00 97,50 4,50 481,78
36012025 TRATAMENTO CIRURGICO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA 1 S 332,36 354,90 144,30 6,00 837,56
38003090 TRATAMENTO CIRURGICO DO EPICANTO 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76
36001040 CAPSULECTOMIA DO CRISTALINO 1 S 263,62 273,00 57,75 4,70 599,07
36001066 SUTURA DE ESCLERA 1 S 259,70 156,00 68,25 4,70 488,65
36006025 SUTURA DE CORNEA 1 S 425,60 354,90 144,30 5,30 930,10
36001074 ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR 1 S 338,52 312,00 68,25 6,10 724,87
36002070 EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR 1 S 382,20 390,00 97,50 5,40 875,10
36005096 ENTROPIO E ECTROPIO 1 S 270,06 142,30 97,50 4,90 514,76
38004097 TRATAMENTO CIRURGICO DO LAGOFTALMO 1 S 338,52 312,00 97,50 6,10 754,12

36100056 CIRURGIA DO OLHO V

36016098 RECONSTITUICAO PARCIAL DA PALPEBRA 1 S 630,28 228,15 144,30 5,40 1.008,13
36002127 EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL 1 S 434,98 133,40 97,50 3,80 669,68
36012084 TRABECULOTOMIA 1 S 622,72 557,70 144,30 5,40 1.330,12
36001112 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO 1 S 560,49 152,10 97,50 4,88 814,97
36009083 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 1 S 681,24 175,50 144,30 5,90 1.006,94
36004014 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 1 S 546,56 481,65 292,50 4,70 1.325,41
36004049 FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 2 S 607,60 456,30 292,50 4,80 1.361,20
36002038 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 1 S 488,32 329,55 68,25 4,20 890,32
36001082 CICLODIALISE 1 S 470,26 228,15 68,25 4,10 770,76
36008060 CIRURGIA FISTULIZANTE ANTIGLAUCOMATOSA 1 S 622,58 557,70 195,00 5,40 1.380,68
36004057 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 S 520,24 354,90 195,00 4,50 1.074,64
36005088 IRIDECTOMIA CIRURGICA 1 S 434,98 133,40 57,75 3,80 629,93
36004103 CRIO-RETINOPEXIA 1 S 434,98 133,40 68,25 3,80 640,43
36007099 PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA 1 S 470,26 228,15 97,50 4,10 800,01
36008087 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DE IRIS 1 S 497,70 195,00 97,50 4,30 794,50
36006017 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 1 S 546,56 481,65 144,30 4,70 1.177,21

36100064 CIRURGIA DO OLHO VI

36006068 INTROFLEXAO ESCLERAL 1 S 670,32 292,50 97,50 4,10 1.064,42
36001104 RETINOPEXIA PRIMARIA 1 S 670,32 292,50 97,50 4,10 1.064,42
36010022 TRANSPLANTE DE CORNEA 1 S 725,06 292,50 195,00 4,40 1.216,96
36009121 RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL 1 S 665,70 292,50 195,00 4,10 1.157,30
36009067 IMPLANTACAO DE PROTESE ANTIGLAUCOMATOSA 1 S 798,28 312,00 144,30 4,90 1.259,48
36001120 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1 S 650,58 292,50 195,00 4,00 1.142,08

36100072 CIRURGIA DO OLHO VII

36001058 RETIRADA DE CISTICERCO INTRA-OCULAR 1 S 835,38 405,60 144,30 5,10 1.390,38
36007048 EXPLANTACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 1 S 835,38 405,60 292,50 5,10 1.538,58
36014087 IRIDOCICLECTOMIA 1 S 835,38 405,60 292,50 5,10 1.538,58
36007021 IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
36005100 REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO INTERVENCAO 1 S 994,98 507,00 292,50 6,10 1.800,58
36017094 CIRURGIA DE COLOBOMA PALPEBRAL CONGENITO 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36011118 DESCOMPRESSAO DA ORBITA 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
38010097 RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
36002054 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAVITREO 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36005061 TRANSPLANTE DE ESCLERA 1 S 971,04 234,00 195,00 5,90 1.405,94
36011061 CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO 1 S 867,72 557,70 195,00 5,30 1.625,72
36003034 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO POS-TRAUMA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36010111 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROPIAS 1 S 835,38 405,60 57,75 5,10 1.303,83
36003115 EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
36004111 ORBITOTOMIA 1 S 835,38 405,60 195,00 5,10 1.441,08
36003050 VITRECTOMIA POSTERIOR 1 S 1.867,60 507,00 292,50 7,61 2.674,71
36010065 APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 1 S 794,92 557,70 195,00 4,80 1.552,42
36004073 CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES 1 S 835,38 405,60 68,25 5,10 1.314,33
36002100 ENDOFOTOCOAGULACAO A LASER 1 S 835,38 405,60 57,75 5,10 1.303,83

36100080 CIRURGIA DO OLHO VIII

36007064 TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA 1 S 1.174,32 321,75 195,00 8,00 1.699,07
36016020 TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS 1 S 1.045,80 557,70 195,00 7,10 1.805,60
36015024 TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACOES 1 S 1.808,24 848,25 195,00 12,30 2.863,79
36017027 EPICERATOFACIA 1 S 930,58 608,40 195,00 6,30 1.740,28
36018023 TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE 1 S 1.174,32 321,75 195,00 8,00 1.699,07
36006114 RECONSTITUICAO DA PAREDE DA ORBITA 1 S 1.003,94 760,50 292,50 6,80 2.063,74
36005118 CIRURGIA PARA DESCOMPRESSAO DO NERVO OPTICO 1 S 1.003,94 557,70 195,00 6,80 1.763,44
36013021 CERATOPROTESE 1 S 1.003,94 557,70 195,00 6,80 1.763,44
36002119 EXENTERACAO DE ORBITA 1 S 1.003,94 557,70 292,50 6,80 1.860,94

36100099 CIRURGIA DO OLHO IX

36020052 FACECTOMIA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 1 S 778,12 507,00 292,50 6,70 1.584,32

37101021 CIRURGIA DO OUVIDO - II

37023012 TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - UNILATERAL ) 1 S 532,10 507,00 144,30 1,68 1.185,08
37001019 ANTROTOMIA DA MASTOIDE (DRENAGEM DE OTITE NO LACTENTE) 1 S 366,94 405,60 68,25 1,50 842,29
37013017 MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL 1 S 413,56 608,40 195,00 1,70 1.218,66
37033018 MICROCIRURGIA OTOLOGICA 1 S 355,74 234,00 195,00 1,10 785,84

37101030 CIRURGIA DO OUVIDO - III

37021010 RESSECCAO DO GLOMO TIMPANICO 2 S 313,04 760,50 195,00 7,30 1.275,84
37005014 ESTAPEDECTOMIA 2 S 378,70 760,50 144,30 8,90 1.292,40
37009010 INCISAO E DRENAGEM DO SACO ENDO-LINFATICO (SHUNT) COM AUDICAO POR VIA TRAN 2 S 323,96 577,00 195,00 7,60 1.103,56
37028014 EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 2 S 322,84 574,90 144,30 7,60 1.049,64
37014013 MASTOIDECTOMIA RADICAL 2 S 397,68 760,50 195,00 9,29 1.362,47
37024019 TIMPANOPLASTIA ( TIPO I - BILATERAL ) 2 S 638,52 608,40 144,30 7,00 1.398,22
37011014 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) SEM AUDICAO 2 S 340,20 601,90 195,00 8,00 1.145,10
37003011 CIRURGIA DA ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO 2 S 386,26 760,50 97,50 9,00 1.253,26
37029010 EXPLORACAO, DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL 2 S 392,28 760,50 195,00 9,20 1.356,98
37025015 TIMPANOPLASTIA (OUTROS TIPOS UNILATERAL) 2 S 525,78 507,00 144,30 8,00 1.185,08

37101048 CIRURGIA DO OUVIDO IV

37040014 IMPLANTE COCLEAR 2 S 1.353,52 936,00 429,00 124,00 2.842,52

37101056 CIRURGIA DE OUVIDO III

37030019 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL F. ESTILO - MASTOIDE AO GANGLIO 2 S 384,44 760,50 195,00 8,40 1.348,34
37017012 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSFOSSA MEDIA COM AUDICAO 2 S 488,46 818,60 195,00 10,40 1.512,46
37020013 RESSECCAO DO GLOMO JUGULAR 2 S 330,12 760,50 292,50 7,20 1.390,32
37031015 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO 2 S 409,08 760,50 292,50 8,70 1.470,78
37022016 RESSECCAO DE TUMOR DO ACUSTICO PELA FOSSA MEDIA (TUMOR INTRAMEATICO) 2 S 499,10 768,40 429,00 10,90 1.707,40
37032011 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 2 S 412,44 760,50 429,00 9,00 1.610,94
37016016 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRINTICA SEM AUDICAO 2 S 390,46 760,50 195,00 8,50 1.354,46

37102036 CIRURGIA DO NARIZ - III

37021028 SEPTOPLASTIA (DESVIO DO SEPTO) 1 S 407,39 354,90 97,50 6,26 866,05
37020021 TURBINECTOMIA 1 S 253,58 162,33 68,25 3,76 487,92
38002086 TRATAMENTO CIRURGICO DA PERFURACAO DO SEPTO NASAL 1 S 221,76 354,90 97,50 4,50 678,66
37015028 SINUSOTOMIA MAXILAR 1 S 281,51 253,50 97,50 5,79 638,30
38001080 ALONGAMENTO DE COLUMELA 1 S 298,48 278,85 97,50 6,10 680,93
37003020 TRATAMENTO CIRURGICO DA RINOFIMA 1 S 336,84 278,85 97,50 6,90 720,09
37006029 CIRURGIA DE OZENA 1 S 235,90 304,20 97,50 4,80 642,40
37011057 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DOS OSSOS PROPRIOS DO NARIZ 1 S 344,96 253,50 97,50 5,30 701,26
37013025 SINUSOTOMIA ETMOIDAL 1 S 303,38 278,85 97,50 6,20 685,93

37102044 CIRURGIA DO NARIZ IV

38006081 SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 2 S 407,39 354,90 97,50 6,26 866,05
37014021 SINUSOTOMIA FRONTAL 2 S 343,84 253,50 97,50 3,70 698,54
37016024 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 2 S 447,16 380,25 144,30 4,80 976,51
38007088 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 2 S 388,92 507,00 97,50 4,10 997,52
38004089 RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 2 S 465,78 507,00 195,00 5,40 1.173,18
38003082 RINOPLASTIA PARA DEFEITO(S) POS-TRAUMATICO(S) 2 S 481,74 507,00 195,00 5,10 1.188,84
37022024 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 2 S 372,75 278,85 97,50 3,98 753,08
38008084 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR NAO ESTETICO DO NARIZ EM SELA 2 S 474,18 507,00 195,00 5,00 1.181,18

37102052 CIRURGIA DO NARIZ V

38011085 RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 2 S 459,06 643,50 195,00 4,90 1.302,46
38010089 RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 2 S 433,44 405,60 144,30 4,60 987,94
37005022 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - BILATERAL 2 S 502,18 405,60 144,30 5,30 1.057,38
37004026 TRATAMENTO CIRURGICO DA IMPERFURACAO COANAL - UNILATERAL 2 S 363,58 329,55 97,50 3,90 794,53

37103016 CIRURGIA DA FARINGE - I

37001035 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERIAMIGDALIANO 1 S 170,52 154,60 68,25 0,10 393,47
37006037 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 1 S 170,52 154,60 68,25 0,10 393,47

37103024 CIRURGIA DA FARINGE - II

37003038 AMIGDALECTOMIA COM OU SEM ADENOIDECTOMIA 2 S 236,97 202,33 97,50 9,78 546,58
38004127 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 2 S 207,53 181,80 97,50 9,40 496,23
37002031 ADENOIDECTOMIA 2 S 261,46 196,96 68,25 10,80 537,47
38003120 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA COM RETALHO CUTANEO 2 S 333,46 285,50 97,50 15,20 731,66
37013033 EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 2 S 188,14 164,90 68,25 8,60 429,89

Versão 012019 Pág 9 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
37005030 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 2 S 188,14 164,90 68,25 8,60 429,89
38001128 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 2 S 393,29 247,40 97,50 13,20 751,39
37011030 AMIGDALECTOMIA 2 S 230,21 175,50 68,25 9,51 483,47

37104020 CIRURGIA DA LARINGE - II

42002036 TRAQUEOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 S 173,11 304,20 68,25 6,87 552,43
37007041 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 1 S 140,50 202,80 57,75 5,62 406,67
42001030 TRAQUEOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 1 S 148,68 292,50 68,25 5,90 515,33
37009044 LARINGOSCOPIA COM EXERESE DE PAPILOMA 1 S 178,22 173,50 68,25 7,10 427,07
42004047 BRONCOSCOPIA E EXERESE DE PAPILOMAS 1 S 231,00 405,60 97,50 9,20 743,30
38002124 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 1 S 353,19 329,55 97,50 10,76 791,00

37104039 CIRURGIA DA LARINGE - III

37012045 LARINGORRAFIA 4 S 748,54 468,00 144,30 50,25 1.411,09
37001043 LARINGECTOMIA PARCIAL 4 S 748,54 468,00 195,00 50,25 1.461,79
37010042 ARITENOIDECTOMIA LARINGOFISSURA 4 S 837,12 526,50 195,00 56,25 1.614,87

37104055 CIRURGIA DA LARINGE - V

37003046 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 4 S 1.560,02 526,50 292,50 142,80 2.521,82
37002040 LARINGECTOMIA TOTAL 4 S 1.353,52 468,00 195,00 123,90 2.140,42
37011049 LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE 4 S 1.353,52 468,00 195,00 123,90 2.140,42

37105019 CIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA DA FACE

44009054 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR LE FORT III,COM APARELHO DE 2 S 581,84 507,00 144,30 29,00 1.262,14
44006055 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT I 2 S 470,96 409,50 144,30 23,50 1.048,26
38003031 OSTEOPLASTIA DA MANDIBULA PARA PROGNATISMO 2 S 652,68 702,00 144,30 32,50 1.531,48
37002058 RESSECCAO DO CONDILO DO MAXILAR INFERIOR 2 S 690,62 409,50 144,30 34,40 1.278,82
44005059 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA COMINUTIVA DA MANDIBULA 2 S 674,10 354,90 144,30 33,60 1.206,90
44008058 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT II 2 S 448,70 354,90 68,25 22,40 894,25
37035010 OSTEOTOMIA ETMOIDEO ORBITARIA 2 S 656,04 481,65 144,30 32,70 1.314,69
44001053 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 2 S 331,94 198,90 68,25 16,50 615,59
44004052 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA BILATERAL DA MANDIBULA 2 S 721,84 702,00 144,30 36,00 1.604,14
38006030 TRATAMENTO CIRURGICO DA PARALISIA FACIAL (SUSPENSAO DA HEMIFACE) 2 S 570,22 354,90 144,30 28,40 1.097,82
37004050 OSTEOTOMIA MAXILAR SUPERIOR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94
44010052 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA DO MAXILAR SUPERIOR - LE FORT III 2 S 744,38 702,00 144,30 37,10 1.627,78
37012053 REDUCAO CIRURGICA DA LUXACAO TEMPORO MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NAO) 2 S 276,08 152,10 97,50 13,70 539,38
44003056 REDUCAO CRUENTA DA FRATURA UNILATERAL DA MANDIBULA 2 S 650,58 263,25 97,50 23,70 1.035,03
38005034 OSTEOPLASTIA PARA MICROGNATISMO COM OU SEM IMPLANTE DE SILICONE 2 S 652,68 702,00 144,30 32,50 1.531,48
44012055 REDUCAO CRUENTA FRATURA DO MALAR COM APARELHO DE CONTENCAO 2 S 440,86 152,10 97,50 14,00 704,46
37001051 OSTEOTOMIA DO MAXILAR INFERIOR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94
37013050 TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE DO(S) OSSO(S) DA FACE 2 S 439,88 278,85 97,50 21,90 838,13
37036017 AVANCOS FRONTO ORBITARIOS 2 S 730,38 468,00 144,30 36,40 1.379,08
37037013 RECONSTRUCAO DA ORBITA COM OU SEM ENXERTO OSSEO 2 S 543,48 354,90 144,30 27,10 1.069,78
37034014 TRATAMENTO CIRURGICO DO SOALHO DA ORBITA 2 S 585,62 354,90 144,30 29,20 1.114,02
38001039 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 2 S 518,84 351,00 144,30 25,80 1.039,94
37008056 TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPERO MANDIBULAR 2 S 626,36 702,00 144,30 31,20 1.503,86
37007050 REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, COM FIXACAO 2 S 440,86 152,10 144,30 14,00 751,26
38002035 MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINO. LATERAL 2 S 662,06 481,65 144,30 33,00 1.321,01
37006053 REDUCAO CIRURGICA DO AFUNDAMENTO DO MALAR, SEM FIXACAO 2 S 440,86 152,10 97,50 14,00 704,46
37005057 RECONSTRUCAO DE MANDIBULA 2 S 655,62 481,65 144,30 32,70 1.314,27

38101017 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - I

38002132 EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 1 S 234,50 278,85 68,25 3,30 584,90
38015013 EXERESE DE LESAO E/OU TUMOR DE PELE SEM ENXERTO E/OU EXERESE DE CISTO DERMOIDE 1 S 136,92 70,30 68,25 1,90 277,37
38023016 DEBRIDAMENTO/EXTIRPAÇÃO DE PELE E/OU DE TECIDOS NECROSADOS 1 S 149,28 97,50 68,25 1,94 316,97

38101025 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - II

38003015 ENXERTO DERMO EPIDERMICO 2 S 366,94 321,75 97,50 6,80 792,99
38022010 EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 2 S 361,96 152,10 68,25 6,75 589,06
38004062 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO 2 S 373,24 304,20 97,50 9,60 784,54
38005123 RETRACAO CICATRICIAL - CORRECAO EM UM ESTAGIO 2 S 424,76 278,85 97,50 11,00 812,11
38013010 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE TUBO PEDICULADO 2 S 471,66 429,00 97,50 12,20 1.010,36
38007010 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 2 S 362,03 152,10 57,75 6,67 578,55
38005018 EXCISAO E SUTURA DE LESAO CIRCULAR COM ROTACAO DE RETALHO 2 S 376,80 152,10 97,50 6,17 632,57
38009013 PREPARO DE RETALHO 2 S 408,24 234,00 57,75 10,50 710,49
38024012 HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIOS 2 S 321,58 204,75 68,25 8,30 602,88
38027011 ESCALPO PARCIAL 2 S 565,60 304,20 144,30 14,60 1.028,70
38012014 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 2 S 559,44 304,20 68,25 11,70 943,59
38008122 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL EM UM ESTAGIO 2 S 373,24 304,20 57,75 9,60 744,79

38101033 CIRURGIA DA PELE E TECIDO SUB-CUTANEO - III

38005131 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19
38005069 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO CICATRICIAL REGIAO POPLITEA 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19
38006120 RETRACAO CICATRICIAL EXTENSA - VARIOS ESTAGIOS 3 S 858,06 430,95 144,30 18,70 1.452,01
38025019 PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA - LESOES EXTENSAS PLANOS SUPERFICIAL 3 S 810,04 364,65 144,30 17,60 1.336,59
38016010 ENXERTO COMPOSTO 3 S 837,34 380,25 144,30 18,30 1.380,19
38018012 DEBRIDAMENTO DA FASCEITE NECROTIZANTE 3 S 837,34 380,25 144,30 18,20 1.380,09
38028018 ESCALPO TOTAL 3 S 1.215,90 543,66 195,00 26,50 1.981,06
38017016 CURATIVO(S) CIRURGICO(S) SOB ANESTESIA GERAL 3 S 916,86 409,50 97,50 20,00 1.443,86
38003066 DERMOLIPECTOMIA (UM MEMBRO INFERIOR) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89
38002060 DERMOLIPECTOMIA (DOIS MEMBROS INFERIORES) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89
38010011 PREPARO DE TUBO PEDICULADO 3 S 810,04 364,65 97,50 17,60 1.289,79
38026015 ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA (NO MAXIMO DE 4 ) 3 S 916,86 409,50 144,30 20,00 1.490,66
38001136 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA ( PLASTICA ABDOMINAL ) 3 S 837,34 380,25 195,00 18,30 1.430,89
38004011 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL 3 S 616,00 321,75 97,50 13,40 1.048,65

38101041 CIRURGIA PLASTICA CORRETIVA POS GASTROPLASTIA

38061139 DERMOLIPECTOMIA BRAQUIAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97
38060060 DERMOLIPECTOMIA CRURAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97
38059061 MAMOPLASTIA POS GASTROPLASTIA 2 S 1.132,60 735,15 292,50 27,60 2.187,85
38058138 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL POS GASTROPLASTIA 2 S 1.158,22 735,15 195,00 27,60 2.115,97

38110024 CIRURGIA DO PAVILHAO AURICULAR - II

38007100 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR 1 S 407,82 165,60 68,25 12,20 653,87
38006103 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) 1 S 415,66 468,00 292,50 12,40 1.188,56
38004100 RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA 1 S 354,06 278,85 144,30 7,60 784,81
38001101 TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA 1 S 354,06 278,85 97,50 7,60 738,01

Versão 012019 Pág 10 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
38003104 RECONSTRUCAO DE HELIX DA ORELHA 1 S 297,92 304,20 97,50 8,90 708,52
38005107 RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 1 S 297,92 304,20 144,30 8,90 755,32

38114054 PEQUENO QUEIMADO

38048140 PEQUENO QUEIMADO 3 S 243,32 234,00 68,25 22,00 567,57

38114062 MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL

38049147 MEDIO QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 4 S 622,86 456,30 97,50 128,70 1.305,36

38114070 GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL

38050145 GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 10 S 2.116,24 555,75 144,30 24,64 2.840,93

38114089 ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL

38051141 ATENDIMENTO INICIAL DE GRANDE QUEIMADO - HOSPITAL GERAL 3 S 643,44 497,25 144,30 128,70 1.413,69

38114097 MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE

38052148 MEDIO QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 6 S 934,36 555,75 195,00 218,80 1.903,91

38114100 GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE

38053144 GRANDE QUEIMADO - ALTA COMPLEXIDADE 10 S 2.326,80 1.462,50 292,50 239,00 4.320,80

38114135 PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS

38056143 PRIMEIRO ATENDIMENTO DE MEDIO E GRANDE QUEIMADOS 1 S 243,60 152,10 68,25 54,90 518,85

39100006 POLITRAUMATIZADO
39000001 POLITRAUMATIZADO 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

39100022 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES II

39027104 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) METACARPIANO(S) 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39030172 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA E IN 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39034100 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA(S) FALANGE(S) 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39025179 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO(S) METATARSIANO(S) 1 S 124,20 160,50 68,25 23,20 376,15
39027171 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) PODODACTILO(S) 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39023087 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO RADIO 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05
39022080 REDUCAO INCRUENTA DAS FRATURAS DO CUBITO 1 S 58,80 75,90 68,25 11,00 213,95
39024083 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05
39047148 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMORO-PATELAR 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85
39028100 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGIANA 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55

39100030 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES III

39018148 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO JOELHO 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39055108 REDUCAO INCRUENTA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39019063 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 1 S 124,20 160,50 68,25 23,20 376,15
39015165 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39019152 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DA TIBIA 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39015076 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 3 S 191,10 112,20 68,25 14,50 386,05
39014126 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL TRAUMATICA OU POS-ARTROPLASTI 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39009050 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL, AGUDA 2 S 99,10 84,10 68,25 26,20 277,65
39011097 REDUCAO INCRUENTA DA(S) FRATURA(S) DO (S) OSSO(S) DO PUNHO 1 S 128,30 165,70 68,25 24,00 386,25
39012093 REDUCAO INCRUENTA DA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUNHO 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39018067 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO EXTREMO PROXIMAL DO UMERO 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55
39022056 REDUCAO INCRUENTA DO DESLOCAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 2 S 99,10 84,10 68,25 26,20 277,65
39028178 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39046141 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO AO NIVEL DO JOELHO 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85
39026108 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO CARPO -METACARPIANA 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39040127 MANIPULACAO DO QUADRIL SOB ANESTESIA GERAL 2 S 97,30 65,10 68,25 25,70 256,35
39031098 REDUCAO INCRUENTA DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRAC 1 S 54,60 70,50 68,25 10,20 203,55
39031110 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DO COCCIX 1 S 62,20 80,40 68,25 11,60 222,45
39026175 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DO(S) OSSO(S) DO TARSO 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39033074 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E TRO 1 S 58,80 75,90 68,25 11,00 213,95
39029174 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA-TARSICA 1 S 58,20 75,30 68,25 10,90 212,65
39025080 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA OU DE GALEAZZI 1 S 128,20 165,70 68,25 23,90 386,05
39021130 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA DO FEMUR 1 S 130,00 168,00 68,25 24,30 390,55

39100049 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS E LUXACOES IV

39020061 REDUCAO INCRUENTA DA FRATURA SUPRACONDILIANA DO UMERO 1 S 99,90 129,20 68,25 18,70 316,05
39039129 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO COXO FEMORAL (CENTRAL) 1 S 67,40 87,20 68,25 12,60 235,45
39041123 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO ESPONTANEA OU PROGRESSIVA DO QUADRIL POR DIS 2 S 97,30 65,10 68,25 25,70 256,35
39018024 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA COLUNA 7 S 468,60 129,20 68,25 52,90 718,95
39019020 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA 7 S 468,60 129,20 68,25 52,90 718,95
39019144 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE JOELHO 1 S 100,00 129,20 68,25 18,70 316,15
39012115 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO ANE 1 S 62,40 80,60 68,25 11,60 222,85

39102041 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL- IV

39056023 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 5 S 1.395,94 526,50 292,50 54,30 2.269,24
39009025 COSTO-TRANSVERSECTOMIA 7 S 1.595,44 526,50 292,50 76,50 2.490,94
39001024 DISCECTOMIA POR VIA POSTERIOR 3 S 1.119,86 526,50 292,50 74,10 2.012,96
39013022 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 7 S 1.695,40 456,30 292,50 81,30 2.525,50
39055027 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES OU POSTERO-LATERAIS DISTAIS 4 S 1.329,44 430,95 292,50 54,30 2.107,19

39102050 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL V

39002020 ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE UM OU DOIS ESPACOS D 4 S 1.740,90 760,50 292,50 44,30 2.838,20
39041026 DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE TRES OU MAIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DES 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39043029 ARTRODESE INTER-SOMATICA VIA ANTERIOR DISTAL A C2 DE TRES OU MAIS ESPACOS 7 S 2.047,36 760,50 292,50 145,99 3.246,35
39003027 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL DISTAL A C2 UM E DOIS NIVEIS (INC 5 S 1.859,19 877,50 292,50 47,29 3.076,48
39040020 DISCECTOMIA POR VIA ANTERIOR DE UM OU DOIS ESPACOS COM FINALIDADE DE DESCO 4 S 2.136,40 702,00 292,50 54,30 3.185,20
39044025 ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE U 7 S 1.878,66 760,50 292,50 136,80 3.068,46
39070026 CORRECAO CIRURGICA DE GIBA COSTAL (COSTOPLASTIA DE 3 OU MAIS COSTELAS 2 S 262,22 414,40 144,30 19,90 840,82
39045021 ARTRODESE INTER-SOMATICA POR VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL -"PLIF" DE 7 S 2.008,80 808,73 292,50 139,32 3.249,35
39046028 ARTRODESE POSTERIOR OCCIPITO-CERVICAL (INCLUI INSTRUMENTACAO E ENXERTIA 5 S 1.253,28 877,50 292,50 54,70 2.477,98
39015025 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA VERT 4 S 1.861,37 877,50 292,50 47,37 3.078,74
39047024 ARTRODESE POSTERIOR C1-C2 (INCLUI INSTRUMENTACAO) 5 S 1.362,70 760,50 292,50 65,42 2.481,12
39049027 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 OITO OU MAIS NIVEIS ( 7 S 2.421,78 1.271,63 292,50 58,40 4.044,31
39050025 RESSECCAO DE DOIS OU MAIS CORPOS VERTEBRAIS 5 S 2.091,74 877,50 292,50 167,60 3.429,34
39008029 RESSECCAO DE UM CORPO VERTEBRAL 7 S 2.390,64 760,50 292,50 191,50 3.635,14
39054020 RESSECCAO DE ELEMENTOS VERTEBRAIS POSTERIORES NO SEGMENTO OCCIPITO-C1-C2 4 S 1.329,44 702,00 292,50 54,30 2.378,24
39061027 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA POR 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
39069028 VERTEBROPLASTIA POR INTRODUCAO DE MATERIAL SINTETICO VIA PUNCAO (INTRA-SOM 4 S 1.250,48 468,00 292,50 60,00 2.070,98
39048020 ARTRODESE POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, DISTAL A C2 TRES A SETE NIVEIS ( 5 S 2.169,72 1.032,30 292,50 54,70 3.549,22

39102068 TRATAMENTO CIRURGICO NA COLUNA VERTEBRAL VI

39011020 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR UM OU DOIS NIVEIS 4 S 2.709,14 760,50 292,50 68,80 3.830,94
39017028 REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTOSE DA COLUNA, VI 5 S 1.789,90 1.247,50 292,50 85,90 3.415,80
39057020 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR TRES OU MAIS NIVEIS 7 S 2.350,04 760,50 292,50 167,60 3.570,64
39051021 RESSECCAO (ANTERIOR) DO PROCESSO ODONTOIDE E / OU ARCO DO ATLAS 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39058026 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, UM OU DOIS SEGME 4 S 2.136,40 760,50 292,50 54,30 3.243,70
39059022 OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA POSTERIOR OU POSTERO-LATERAL, TRES OU MAIS SEG 7 S 1.799,00 877,50 292,50 144,10 3.113,10
39060020 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, FRATURA-LUXACAO OU LUXACAO AO NIVEL DE 4 S 1.743,98 877,50 292,50 44,30 2.958,28
39064026 REVISAO DE ARTRODESE OU TRATAMENTO CIRURGICO DE PSUDARTROSE DA COLUNA, VIA 7 S 1.823,82 760,50 292,50 146,10 3.022,92
39042022 ARTRODESE CERVICAL ANTERIOR C1-C2 (VIA TRANS-ORAL OU EXTRA-ORAL COM OU 6 S 1.743,98 760,50 292,50 44,30 2.841,28

39103048 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS NO TORAX IV

39001032 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DA COSTELA 2 S 562,66 281,80 97,50 29,60 971,56
39002039 REDUCAO CIRURGICA DA FRATURA DO ESTERNO 2 S 337,40 169,00 97,50 17,70 621,60

39104044 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA ESCAPULAR IV

39003043 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 2 S 555,66 229,60 97,50 18,50 901,26
39006042 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA CLAVICULA 2 S 613,62 253,50 97,50 15,40 980,02
39007049 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CORPO DA ESCAPULA 2 S 462,14 409,50 97,50 15,40 984,54
39009041 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESTERNO-CLAVICULAR 2 S 307,58 409,50 97,50 10,20 824,78
39024040 OSTECTOMIA, EXCISAO, CURETAGEM DA CLAVICULA (ACROMIONECTOMIA / ACROMIOPLAS 2 S 308,84 202,80 97,50 10,30 619,44
39010040 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PSEUDARTROSE DA CLAVIC 2 S 652,40 409,50 144,30 21,70 1.227,90
39002047 DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 10 S 1.385,02 481,30 292,50 166,30 2.325,12
39008045 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR 2 S 591,36 253,50 97,50 14,70 957,06
39022048 OSTEOTOMIA DE CLAVICULA OU DA ESCAPULA 2 S 308,84 202,80 97,50 10,30 619,44

39104052 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA ESCAPULAR V

39020045 ARTRODESE ESCAPULO-TORACICA 3 S 353,64 253,50 144,30 13,30 764,74
39021041 RESSECCAO DA ESCAPULA 10 S 1.211,98 468,00 195,00 145,50 2.020,48
39023044 ESCAPULOPEXIA COM OU SEM OSTEOTOMIA DA ESCAPULA, COM OU SEM RESSECCAO D 5 S 2.132,62 468,00 292,50 54,30 2.947,42
39025047 TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSIVO AO NIVEL DO DESFILADEIRO TORACICO 2 S 360,64 202,80 97,50 18,90 679,84

39105040 TRATAMENTO CIR NA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL - IV

39013057 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA ESCAPULO UMERAL 2 S 264,60 177,45 97,50 2,80 542,35
39010058 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUD 2 S 462,14 409,50 97,50 15,40 984,54
39006050 REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, INCLUINDO PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSI 2 S 344,96 877,50 144,30 11,50 1.378,26
39005054 DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 3 S 637,84 492,90 144,30 24,10 1.299,14
39003051 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL 4 S 911,26 468,90 195,00 115,70 1.690,86
39002055 ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 3 S 608,02 409,50 144,30 22,90 1.184,72
39007057 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO RECIDIVANTE OU HABITUAL DA ARTICULACAO ESC 3 S 630,70 468,00 144,30 23,80 1.266,80
39019055 CIRURGIA DESCOMPRESSIVA AO NIVEL DA ESCAPULO-UMERALDESFILADEIRO SUB-ACROMI 2 S 274,26 177,45 97,50 9,10 558,31
39020053 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DA ESCAPULA 3 S 356,44 210,40 97,50 13,40 677,74
39021050 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCORREGAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO UMERO 4 S 448,00 177,45 97,50 18,70 741,65

39105059 REPARACAO DE LESAO DO PLEXO BRAQUIAL

39015050 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL NAO CONVENCIONAL 4 S 559,16 177,45 195,00 59,20 990,81
39016056 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL DE RESSECCAO 3 S 365,68 177,45 195,00 10,90 749,03
39014053 ARTROPLASTIA DA ESCAPULO-UMERAL TOTAL 4 S 597,16 177,45 195,00 63,22 1.032,83
39017052 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE REVISAO 4 S 475,44 189,20 195,00 59,20 918,84

39105067 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL VI

39018059 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL DE RECONSTRUCAO (ENXERTO OSSEO) 7 S 548,66 227,00 195,00 84,80 1.055,46

39106047 TRATAMENTO CIRURGICO NO BRACO E UMERO IV

39017060 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 4 S 817,46 585,00 144,30 34,10 1.580,86
39033066 OSTECTOMIA, CURETAGEM, OU EXCISAO DE LESAO DO UMERO 1 S 428,12 177,45 97,50 17,70 720,77
39011062 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO 4 S 963,06 468,00 144,30 40,20 1.615,56
39015068 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA SUPRA-CONDILIANA DO UMERO 4 S 537,08 177,45 97,50 17,94 829,97
39030067 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA DIAFISE DO UMERO 4 S 425,46 177,45 97,50 17,70 718,11
39005062 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 4 S 727,44 409,50 144,30 30,30 1.311,54
39003060 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 4 S 820,68 585,00 144,30 34,20 1.584,18
39031063 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA REGIAO SUPRACOND 4 S 425,46 177,45 97,50 17,70 718,11
39032060 RESSECCAO DA DIAFISE, METAFISE OU EPIFISE DO UMERO 4 S 412,02 177,45 97,50 17,20 704,17
39007065 OSTEOTOMIA DO UMERO 4 S 781,90 468,00 97,50 22,10 1.369,50
39009068 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO UMERO 4 S 603,82 409,50 144,30 25,10 1.182,72

39106055 TRATAMENTO CIRURGICO NO BRACO E UMERO V

39001067 ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEACIRURGICO DO UMERO 4 S 718,90 585,00 144,30 30,00 1.478,20

39107035 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO - III

39010074 RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO (OLECRANIO ) 2 S 512,96 199,10 97,50 14,00 823,56

39107043 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO - IV

39019071 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA DO COTOVELO 2 S 512,82 199,10 97,50 14,10 823,52
39032078 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DOS EPICONDILO E EPITROCLEA 3 S 330,40 152,10 97,50 18,00 598,00
39030075 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS EPICONDILO 3 S 330,40 152,10 97,50 18,00 598,00
39014070 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO E FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO 3 S 487,20 304,20 97,50 26,50 915,40
39026078 RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTOSOTRANSFERENCIA OU REINSERCAO MIO-TENDINOSA 3 S 286,58 877,50 144,30 15,50 1.323,88
39021076 ARTROPLASTIA DO COTOVELO DE RESSECCAO COM OU SEM INTERPOSICAO DE PARTES MO 3 S 286,58 877,50 195,00 15,50 1.374,58
39009076 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO 3 S 642,32 409,50 144,30 34,90 1.231,02
39020070 ARTRORRISE DO COTOVELO 3 S 300,16 204,75 97,50 16,30 618,71
39008070 CAPSULOTOMIA DO COTOVELO 2 S 512,96 304,20 97,50 14,00 928,66
39027074 EXCISAO DO OLECRANO OU DA CABECA DO RADIO 3 S 300,16 202,80 97,50 16,30 616,76
39013073 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA OU DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS CONDILO E T 3 S 641,62 409,50 144,30 34,90 1.230,32
39025071 TENOTOMIA OU MIOTOMIA OU DESINSECAO MUSCULAR AO NIVEL DO COTOVELO 3 S 286,58 126,75 97,50 15,50 526,33
39011070 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO COTOVELO 3 S 569,80 409,50 97,50 30,90 1.107,70
39024075 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CAPSULO-LIGAMENTAR AO NIVEL DO COTOVELO 3 S 349,13 146,44 97,50 18,88 611,95
39002071 ARTRODESE DO COTOVELO 3 S 642,32 409,50 144,30 34,90 1.231,02
39031071 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DOS CONDILO E TROCLEA UMERAI 3 S 404,32 409,50 144,30 68,80 1.026,92

39107051 TRATAMENTO CIRURGICO NO COTOVELO V

39028070 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE DO COTOVEL 3 S 300,16 204,75 97,50 16,30 618,71
39003078 ARTROPLASTIA DO COTOVELO (COM IMPLANTE) 3 S 802,62 877,50 195,00 136,50 2.011,62

Versão 012019 Pág 12 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
39023079 ARTROPLASTIA DO COTOVELO DE REVISAO 3 S 323,68 204,75 195,00 13,30 736,73
39022072 ARTROPLASTIA DO COTOVELO PARCIAL (CABECA DO RADIO) 3 S 300,16 177,45 144,30 16,30 638,21

39108040 TRATAMENTO CIRURGICO NO ANTEBRACO IV

39013081 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRACO 3 S 889,56 378,00 97,50 29,70 1.394,76
39033082 OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAODO RADIO OU DA ULNA 2 S 265,16 292,50 97,50 11,80 666,96
39006085 RESSECCAO DA APOFISE ESTILOIDE DO RADIO 2 S 473,76 304,20 68,25 21,10 867,31
39016080 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DO RADIO 2 S 545,44 292,50 97,50 24,30 959,74
39017087 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO DE GALEAZZI OU MONTEGGIA 3 S 559,58 409,50 97,50 18,70 1.085,28
39008088 RESSECCAO DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA 2 S 504,56 409,50 68,25 22,50 1.004,81
39009084 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA NAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS OSSOS DO ANTE 2 S 545,44 304,20 97,50 24,30 971,44
39004082 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS DO ANT 3 S 677,04 409,50 144,30 22,60 1.253,44
39034089 OSTEOTOMIA DO RADIO E/OU ULNA 3 S 605,77 351,00 144,30 20,28 1.121,35
39036081 RESSECCAO OSSEA NA EXTREMIDADE DISTAL DO RADIO 2 S 265,16 126,75 68,25 11,80 471,96
39019080 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 3 S 718,62 526,50 144,30 24,00 1.413,42
39032086 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA NAS EXTREMIDADES PROXIMAIS DOS OSSOS DO A 3 S 394,38 204,75 97,50 13,20 709,83
39001083 AMPUTACAO DO ANTEBRACO 3 S 656,18 351,00 97,50 21,90 1.126,58
39030083 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 2 S 265,16 126,75 97,50 11,80 501,21
39014088 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DA ULNA 2 S 545,44 304,20 97,50 24,30 971,44
39007081 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO 2 S 504,56 409,50 97,50 22,50 1.034,06
39010082 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO MUSCULAR AO NIVEL DO ANTEBRACO 3 S 837,34 409,50 144,30 18,30 1.409,44

39108058 TRATAMENTO CIRURGICO NO ANTEBRACO V

39020088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINOSTOSE RADIO ULNAR 1 S 519,68 220,70 97,50 17,30 855,18
39031080 TRANSPOSICAO DA ULNA-PRO-RADIO 3 S 322,00 136,70 97,50 10,70 566,90
39005089 ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO CIRURGICO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 3 S 590,66 304,20 195,00 19,70 1.109,56

39109038 TRATAMENTO CIRURGICO NO PUNHO - III

39030091 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO SINOVIAL AO NIVEL DO PUNHO 1 S 123,42 126,75 68,25 1,35 319,77
39010090 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIV 4 S 625,24 266,30 97,50 39,40 1.028,44

39109046 TRATAMENTO CIRURGICO NO PUNHO - IV

39007090 RESSECCAO DE OSSO OU OSSOS DO CARPO 2 S 339,08 203,50 68,25 9,10 619,93
39020096 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO PUNHO (INTRA-CARPICA) 2 S 207,90 253,50 144,30 5,60 611,30
39029093 TENORRAFIA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO PUNHO 4 S 625,24 354,90 97,50 39,40 1.117,04
39023095 TRATAMENTO CIRURGICO DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DOS OSSOS DO ANTEB 2 S 189,14 126,75 97,50 5,10 418,49
39008096 TRATAMENTO CIRURGICO DA(S) FRATURA(S) DO(S) OSSO(S) DO CARPO 2 S 347,90 208,80 97,50 9,30 663,50
39006093 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO PUNHO 2 S 298,62 253,50 97,50 6,00 655,62
39015092 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE ESCAFOIDE OU OUTROS OSSOS CARPIANO 2 S 435,96 354,90 144,30 11,70 946,86
39028097 TENOSSINOVECTOMIA OU TENOLISE AO NIVEL DO PUNHO 2 S 183,54 126,75 97,50 4,90 412,69
39009092 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO(S) OSSO(S) DO CARPO 2 S 347,90 208,80 97,50 9,30 663,50
39017095 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA DO PUNHO 2 S 419,44 354,90 97,50 11,30 883,14
39002098 ARTRODESE DO PUNHO (RADIO-CARPICA) 2 S 436,10 354,90 144,30 11,70 947,00
39024091 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE NA REGIAO METAFISO-EPIFISARIA DISTA 2 S 215,46 253,50 144,30 5,80 619,06
39025098 OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAOAO NIVEL DO PUNHO 2 S 533,04 354,90 97,50 14,18 999,62
39027090 FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA AO NIVEL DO PUNHO 2 S 188,02 126,75 97,50 5,00 417,27
39005097 DESARTICULACAO AO NIVEL DO PUNHO 2 S 374,08 253,50 97,50 10,00 735,08
39021092 REPARO LIGAMENTAR AO NIVEL DO CARPO( DA RADIO-ULNAR DISTAL E DA RADIO-CARP 2 S 207,90 126,75 97,50 5,60 437,75

39109054 TRATAMENTO CIRURGICO NO PUNHO - V

39026094 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE DO PUNHO 2 S 215,46 253,50 97,50 5,80 572,26
39014096 ARTROPLASTIA DO PUNHO 2 S 435,54 608,40 195,00 11,70 1.250,64
39022099 CIRURGIA DE CENTRALIZACAO DO PUNHO 2 S 231,28 253,50 97,50 6,20 588,48

39110028 TRATAMENTO CIRURGICO NA MAO - II

38007070 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (DOIS DIGITOS) 1 S 364,28 304,20 144,30 7,80 820,58
38006073 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 1 S 233,66 156,70 97,50 5,00 492,86
38005077 SUTURAS E REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 1 S 315,07 152,10 97,50 4,89 569,56
38006111 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (DOIS INTRA DIGITOS) 1 S 364,28 304,20 144,30 7,80 820,58
38002078 TRATAMENTO CIRURGICO DO GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 1 S 428,40 304,20 97,50 9,20 839,30
38003074 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 1 S 250,32 167,80 97,50 5,30 520,92
38008076 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA (MULTIPLA) ATE 3 ESTAGIOS 1 S 365,82 430,95 195,00 7,80 999,57

39110036 TRATAMENTO CIRURGICO NA MAO - III

39047105 ARTROTOMIA INTERFALANGICA OU METACARPO-FALANGEANA 2 S 164,92 101,40 57,75 11,50 335,57
39021106 ABERTURA DE POLIA SINOVIAL DE BAINHA TENDINOSA 1 S 236,18 152,10 68,25 5,10 461,63
39046109 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO SINOVIAL 1 S 123,42 101,40 68,25 1,35 294,42

39110044 TRATAMENTO CIRURGICO NA MAO - IV

39030105 TRATAMENTO CIRURGICO DA CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN (MAO) 1 S 447,30 497,25 144,30 9,60 1.098,45
39016102 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO CARPO-METACARPIANA 1 S 439,74 497,25 144,30 9,40 1.090,69
39022102 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO INTER-FALANGIANA 1 S 236,18 152,10 68,25 5,10 461,63
39006107 ARTRODESE METACARPO FALANGIANA 1 S 250,60 141,96 68,25 5,40 466,21
39005100 ARTRODESE INTERFALANGIANA 1 S 250,60 141,96 68,25 5,40 466,21
39023109 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO E FRATURA-LUXACAO METACARPO-FALANGIANA 1 S 236,18 152,10 68,25 5,10 461,63
39050106 TENORRAFIA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO POR DEDO 1 S 358,41 199,74 97,50 7,68 663,33
39044106 CORRECAO CIRURGICA DE MAO EM FENDA, DEDO BIFIDO OU MACRODACTILIA 1 S 188,30 126,75 68,25 4,00 387,30
39011100 CAPSULECTOMIA DAS ARTICULACOES DA MAO 1 S 254,24 152,10 68,25 5,40 479,99
39025101 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 1 S 396,20 220,70 144,30 8,50 769,70
39045102 OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO AO NIVEL DE METACARPIANO OU 1 S 220,09 152,10 68,25 4,69 445,13
39024105 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MAO 1 S 351,54 195,70 68,25 7,50 622,99
39043100 CORRECAO CIRURGICA DE SINDACTILA DA MAO (POR ESPACO INTERDIGITAL) 1 S 188,30 126,75 68,25 4,00 387,30
39049108 TENOTOMIA DE FLEXORES OU EXTENSORES 1 S 200,62 126,75 68,25 4,30 399,92
39042103 OSTEOTOMIA PARA CORRECAO DE DEFORMIDADE DE OSSO METACARPICO OU FALANGE 1 S 278,04 155,41 68,25 5,96 507,66
39051102 TENODESE DE FLEXORES OU EXTENSORES 1 S 200,62 126,75 68,25 4,30 399,92
39052109 TRANSPOSICAO OU TRANSFERENCIA DE TENDAO POR DEDO 2 S 226,10 126,75 68,25 2,70 423,80
39053105 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO POR DEDO 2 S 216,16 101,40 68,25 2,60 388,41
39054101 TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA OU ARRANCAMENTO CAPSULO-TENDINEO-LIGAMENTAR 1 S 251,72 152,10 68,25 5,40 477,47
39018105 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DAS FALANGES, COM FIXACAO 1 S 245,28 152,10 68,25 5,20 470,83
39013103 FASCIOTOMIA PALMAR 1 S 378,14 210,60 97,50 8,10 694,34
39048101 TENOLISE FLEXORA OU EXTENSORA AO NIVEL DA MAO E DEDOS POR TENDAO 1 S 200,62 177,45 68,25 4,30 450,62
39040100 REALINHAMENTO DO SISTEMA EXTENSOR DOS DEDOS POR DEDO 1 S 200,62 126,75 68,25 4,30 399,92
39036103 AMPUTACAO A NIVEL DA MAO 1 S 188,16 126,75 97,50 4,00 416,41
39007103 TRATAMENTO CIRURGICO DA RETRACAO DA APONEVROSE PALMAR 1 S 414,12 230,80 144,30 8,90 798,12
39003108 AMPUTACAO DO DEDO (CADA) 1 S 328,58 152,10 68,25 5,05 553,98
39020100 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DOS METACARPIANOS COM FIXACAO 1 S 244,58 152,10 68,25 5,30 470,23
39037100 CORRECAO CIRURGICA DE LESAO MUSCULATURA INTRINSECA DA MAO OU SUA LIBERACA 1 S 216,58 126,75 68,25 4,60 416,18

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
39038106 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS C/COMPROMETIMENTO TENDINOSO POR DEDO 1 S 200,62 126,75 97,50 4,30 429,17
39001105 AMPUTACAO AO NIVEL DE RAIO DA MAO 1 S 263,34 152,10 97,50 5,60 518,54
39039102 RECONSTRUCAO DE POLIA TENDINOSA COM TECIDOS LOCAIS OU ENXERTIA 1 S 200,62 126,75 68,25 4,30 399,92
39035107 ARTRODESE CARPO-METACARPIANA (DO POLEGAR OU EM OUTROS DEDOS 1 S 188,16 126,75 68,25 4,00 387,16
39014100 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEMSINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 1 S 414,12 230,80 97,50 8,90 751,32

39110052 TRATAMENTO CIRURGICO NA MAO - V

39041107 OSTEOPLASTIA PARA ALONGAMENTO DE OSSO METACARPICO OU FALANGE 1 S 251,72 152,10 68,25 5,40 477,47
39015106 TRANSPOSICAO DO DEDO 2 S 392,14 760,50 195,00 141,90 1.489,54
39009106 ARTROPLASTIA METACARPO FALANGIANA 2 S 245,00 304,20 144,30 88,30 781,80
39008100 ARTROPLASTIA INTERFALANGIANA 2 S 245,00 304,20 144,30 88,30 781,80

39111040 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA PELVICA - IV

39001113 ARTRODESE DA ARTICULACAO SACRO ILIACA 7 S 1.118,04 409,50 144,30 59,80 1.731,64
39027112 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 2 S 335,58 126,75 97,50 18,70 578,53
39029115 RESSECCAO DE COCCIX 3 S 200,62 152,10 97,50 4,10 454,32
39025110 ARTRODESE DA SINFISE PUBICA 7 S 978,32 304,20 144,30 52,30 1.479,12
39015114 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO COCCIX 3 S 428,26 468,00 97,50 8,80 1.002,56
39028119 TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSOES DE TUBEROSIDADES, ESPINHAS ILIACAS, CRIST 3 S 200,62 152,10 97,50 4,10 454,32
39026116 OSTECTOMIA AO NIVEL DA PELVE 7 S 978,32 304,20 144,30 52,30 1.479,12
39005119 OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 7 S 1.118,04 409,50 144,30 59,80 1.731,64
39010112 TRATAMENTO CIRURGICO DA ASSOCIACAO DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU 7 S 1.261,26 468,00 195,00 51,90 1.976,16
39011119 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DA PELVE 7 S 1.118,04 409,50 144,30 59,80 1.731,64
39016110 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO SACRO 3 S 428,26 468,00 144,30 8,80 1.049,36
39009114 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, LUXACAO, FRATURA-LUXACAO OU DISJUNCAO DO 7 S 1.292,76 468,00 195,00 69,20 2.024,96

39111059 TRATAMENTO CIRURGICO NA CINTURA PELVICA - V

39030113 TRANSPOSICAO OU TRANFERENCIA MIO-TENDINOSO DO PSOAS 7 S 978,04 304,20 144,30 52,30 1.478,84
39004112 DESARTICULACAO INTER ILIO ABDOMINAL 12 S 2.770,18 702,00 195,00 415,70 4.082,88

39112047 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO COXO-FEMURAL - IV

39020126 TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRITE PIOGENICA COXO FEMORAL 6 S 868,70 409,50 195,00 36,20 1.509,40
39003124 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL 8 S 1.828,68 702,00 292,50 167,30 2.990,48
39007120 CORRECAO CIRURGICA DE DEFORMIDADE DO QUADRIL POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIG 6 S 1.147,30 702,00 195,00 48,00 2.092,30
39021122 RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL 7 S 1.991,08 702,00 292,50 411,60 3.397,18
39034127 TRATAMENTO CIRURGICO DE DESCOLAMENTO EPIFISARIO PROXIMAL DO FEMUR 6 S 976,01 468,00 195,00 47,04 1.686,05
39035123 EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL "IN SITU" 6 S 883,82 468,00 97,50 42,60 1.491,92
39011127 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO COXO FEMORAL (TRAUMATICA OU POS-ARTROPLAST 8 S 2.624,58 702,00 292,50 62,90 3.681,98
39006123 DESARTICULACAO AO NIVEL DA COXO FEMORAL 8 S 2.624,58 702,00 195,00 62,90 3.584,48
39028127 ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DA CABECA FEMORAL 8 S 1.506,12 468,00 195,00 137,80 2.306,92
39017125 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO ACETABULO 8 S 2.624,58 702,00 292,50 62,90 3.681,98
39002128 ARTRODESE COXO FEMORAL 8 S 2.624,72 702,00 292,50 62,90 3.682,12
39018121 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL CIMENTADA 8 S 2.002,29 702,00 429,00 47,92 3.181,21
39004120 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DA COXO-FEMORAL 6 S 608,44 468,00 144,30 25,40 1.246,14
39013120 REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO CONGENITA COXO FEMORAL 8 S 223,58 152,10 68,25 32,10 476,03
39031128 FORAGEM OU SIMILAR DA CABECA FEMORAL 6 S 482,58 468,00 144,30 20,10 1.114,98
39010120 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO COXO FEMORAL CONGENITA 8 S 2.624,72 702,00 292,50 62,90 3.682,12
39009122 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA-LUXACAO COXO FEMORAL UM ACESSO 8 S 2.624,58 702,00 195,00 62,90 3.584,48

39112055 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO COXO-FEMURAL - V

39026124 ARTROPLASTIA TOTAL DE CONVERSAO (POS-ARTRODESE) 8 S 1.874,88 702,00 292,50 294,00 3.163,38
39038122 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO FISARIA EM EVOLUCAO 6 S 883,82 468,00 195,00 42,60 1.589,42
39037126 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO COXO-FEMORAL INCLUI SINTESE DE FR 8 S 2.002,15 760,50 195,00 47,95 3.005,60
39025128 ARTROPLASTIA DE REVISAO DO QUADRIL 7 S 1.591,51 702,00 292,50 329,02 2.915,03
39029123 ARTROPLASTIA NAO CONVENCIONAL DO QUADRIL 8 S 1.874,88 702,00 292,50 44,90 2.914,28
39030121 ACETABULOPLASTIA POR OSTEOTOMIA DO ACETABULO OU OSTEOPLASTIA PELVICA 8 S 1.874,88 702,00 292,50 44,90 2.914,28
39016129 ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL NAO CIMENTADA OU HIBRIDA 8 S 1.785,28 702,00 292,50 176,70 2.956,48
39032124 REVISAO CIRURGICA DE LUXACAO COXO FEMORAL CONGENITA 8 S 1.874,88 702,00 292,50 44,90 2.914,28
39033120 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA OU PROGRESSIVA OU PARALITICA DO 8 S 2.296,56 702,00 292,50 55,00 3.346,06
39036120 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA-LUXACAO COXO-FEMORAL POR DUPLO ACESSO 8 S 1.874,74 760,50 292,50 44,90 2.972,64

39112063 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO COXO-FEMURAL VI

39027120 ARTROPLASTIA DE RECONSTRUCAO DO QUADRIL 10 S 1.890,60 760,50 292,50 42,15 2.985,75

39113043 TRATAMENTO CIRURGICO DO FEMUR - IV

39047130 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 6 S 883,82 702,00 195,00 42,60 1.823,42
39044130 TRANSFERENCIA DO GRANDE TROCANTER (PROCEDIMENTO ISOLADO) 6 S 883,82 702,00 195,00 42,60 1.823,42
39045137 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA SUB-TROCANTERIANA 6 S 883,82 702,00 292,50 42,60 1.920,92
39046133 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 6 S 883,82 702,00 195,00 42,60 1.823,42
39038130 RESSECCAO DE EPIFISE, DIAFISE OU METAFISE DO FEMUR 6 S 883,26 585,00 195,00 42,90 1.706,16
39012131 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO COLO DO FEMUR 6 S 1.190,98 702,00 292,50 57,40 2.242,88
39011135 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA (DA METAFISE DISTAL) DO FE 6 S 1.190,98 702,00 292,50 57,40 2.242,88
39013138 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA TRANSTROCANTERIANA 6 S 1.190,98 702,00 292,50 57,40 2.242,88
39048136 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 6 S 883,82 702,00 292,50 42,60 1.920,92
39037134 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA NA METAFISE DISTAL 6 S 1.226,12 702,00 292,50 71,00 2.291,62
39006131 OSTEOTOMIA DO COLO, DA REGIAO TROCANTERICA E SUBTROCANTERICA DO FEMUR 6 S 1.138,34 468,00 144,30 54,90 1.805,54
39022137 EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FEMUR 6 S 1.010,10 702,00 97,50 48,70 1.858,30
39035131 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA EXTREMIDADE PROX 6 S 1.226,12 702,00 292,50 71,00 2.291,62
39040135 OSTEOTOMIA DA REGIAO METAFISARIA DISTAL DO FEMUR 6 S 883,82 702,00 144,30 42,60 1.772,72
39005135 REVISAO DE COTO AMPUTACAO DO FEMUR 2 S 248,64 152,10 68,25 17,30 486,29
39036138 CORRECAO CIRURGICA DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA DIAFISE DO FEMUR 6 S 1.226,12 702,00 292,50 71,00 2.291,62
39016137 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 6 S 1.206,24 702,00 195,00 69,80 2.173,04
39039137 OSTEOTOMIA DA DIAFISE DO FEMUR 6 S 883,82 702,00 144,30 42,60 1.772,72
39004139 AMPUTACAO DA COXA 6 S 1.014,16 438,75 144,30 48,90 1.646,11
39009130 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR, 6 S 1.190,98 702,00 292,50 57,40 2.242,88
39030130 TRATAMENTO CIRURGICO DA AVULSAO DO GRANDE TROCANTER E DO PEQUENO TROCANTE 6 S 1.190,98 702,00 292,50 57,40 2.242,88
39041131 DESCOMPRESSAO (ESVASIAMENTO MEDULAR) POR BROCAGEM OU VIA CORTICOTOMIA 6 S 883,82 702,00 195,00 42,60 1.823,42
39042138 OSTECTOMIA, OSTEOSTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO OU E 6 S 883,82 702,00 195,00 42,60 1.823,42
39043134 NEURECTOMIA AO NIVEL DA COXA 4 S 2.132,62 877,50 292,50 54,30 3.356,92

39113051 REVISAO E/OU RECONSTRUCAO DE QUADRIL

39049132 OSTEOTOMIA MULTIPLA DO FEMUR (TIPO SOFIELD) 6 S 883,82 409,50 144,30 42,60 1.480,22
39001130 ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA AO NIVEL DO FEMUR 6 S 1.401,26 702,00 292,50 81,10 2.476,86
39002136 ENCURTAMENTO DO FEMUR 6 S 1.014,16 438,75 144,30 48,90 1.646,11

Versão 012019 Pág 14 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

39114031 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO DO JOELHO - III

39045145 SUTURA PRIMARIA DE TENDAO PATELAR OU TENDAO QUADRICIPITAL 4 S 264,60 152,10 68,25 2,80 487,75
39009149 EXCISAO DE BURSA PRE-PATELAR OU ANSERINA OU OUTRA AO NIVEL DO JOELHO 4 S 480,06 354,90 68,25 5,00 908,21

39114040 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO DO JOELHO - IV

39017141 TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA DE MENISCO- MENISCECTOMIA PARCIAL OU TOTAL 3 S 526,12 266,00 144,30 5,50 941,92
39016145 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR AO NIVEL JOELHO 4 S 529,34 253,50 144,30 14,20 941,34
39006140 DESARTICULACAO AO NIVEL DO JOELHO 4 S 723,38 468,00 144,30 19,50 1.355,18
39013146 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXACAO INTERNA, PATELECTOM 4 S 770,42 328,70 144,30 20,80 1.264,22
39011143 TRANSFERENCIA OU TRANSPOSICAO MUSCULAR OU TENDINOSA EXTRA-ARTICULAR INTERE 4 S 864,50 329,55 144,30 23,30 1.361,65
39010147 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO JOELHO 3 S 480,06 329,55 144,30 5,00 958,91
39014142 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DE JOELHO 4 S 770,42 328,70 144,30 20,80 1.264,22
39040143 OSTECTOMIA, CURETAGEM, OU EXCISAO DE LESAO NO EXTREMO DISTAL DO UMERO 4 S 429,10 202,80 97,50 11,60 741,00
39038149 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE OU RETARDO DE CONSOLIDACAO AO NIVEL 4 S 429,10 202,80 144,30 11,60 787,80
39008142 PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL 3 S 600,18 329,55 97,50 6,30 1.033,53
39007146 OSTEOTOMIA NO JOELHO 4 S 803,32 405,60 144,30 21,70 1.374,92
39035140 TRATAMENTO CIRURGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPINHAS INTERCONDILARES, EPICON 4 S 416,36 202,80 97,50 11,20 727,86
39034143 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL 4 S 429,10 202,80 144,30 11,60 787,80
39033147 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA INTERCONDILEANA OU DOS CONDILOS DO FE 4 S 429,10 202,80 144,30 11,60 787,80
39032140 TRATAMENTO CIRURGICO DE DESLOCAMENTO EPIFISARIO AO NIVEL DO JOELHO 4 S 429,10 202,80 97,50 11,60 741,00
39031144 TRATAMENTO CIRURGICO DE ENTESOPATIA AO N/IVEL DO JOELHO (INSERCOES TENDIN 4 S 416,36 202,80 97,50 11,20 727,86
39024148 EXCISAO DE CISTO SINOVIAL NO ESPACO POPLITEO (CISTO DE BAKER) 3 S 296,24 202,80 68,25 3,10 570,39
39015149 REALINHAMENTO DOMECANISMO EXTENSOR POR PROCEDIMENTOS PROXIMAIS OU DISTAIS 3 S 600,18 329,55 144,30 6,30 1.080,33
39002144 ARTRODESE DO JOELHO 4 S 758,94 555,75 195,00 20,50 1.530,19
39030148 CORRECAO CIRURGICA DE DEFORMIDADE DO JOELHO EM FLEXAO POR RETRACAO TENO-CA 4 S 416,36 202,80 97,50 11,20 727,86

39114058 REVISAO E/OU RECONSTRUCAO DE JOELHO

39028143 ARTROPLASTIA NAO CONVENCIONAL TOTAL DE JOELHO 7 S 1.514,38 1.193,40 292,50 315,47 3.315,75
39026140 ARTROPLASTIA DE REVISAO (CONDILAR, DO PLANALTO TIBIAL OU DA PATELA) 7 S 1.456,87 1.193,40 292,50 303,49 3.246,26
39039145 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE AO NIVEL DO 4 S 493,99 329,55 97,50 13,35 934,39
39041140 ENXERTIA AUTOLOGA OSTEOCONDRAL (MOSAICOPLASTIA) OU CONDRAL 7 S 1.737,12 468,00 292,50 361,80 2.859,42
39036146 RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR OU TENDAO QUADRICIPITAL 7 S 1.418,06 405,60 292,50 295,40 2.411,56
39025144 RECONSTRUCAO OSTEOPLASTICA DO JOELHO 7 S 1.985,20 1.193,40 292,50 413,50 3.884,60
39043142 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA -ARTICULAR DO JOELHO (LIGAMENTOPLASTIA) 7 S 1.514,38 405,60 292,50 315,48 2.527,96
39043150 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULARDO JOELHO 4 S 741,58 202,80 144,30 20,00 1.108,68
39022145 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO 7 S 1.643,04 1.053,00 292,50 152,90 3.141,44
39023141 TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA DE MENISCO - SUTURA MENISCAL UNI OU BICOMP 4 S 657,30 202,80 144,30 17,70 1.022,10
39029140 QUADRICEPSPLASTIA: MIO-TENO-CAPSULO-FASCIOLISE AO NIVEL DO MECANISMO EXTE 7 S 1.737,12 468,00 292,50 361,80 2.859,42
39003140 ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL DO CONDILO FEMORAL E PLANALTO TIBIAL ( MED 7 S 1.643,04 405,60 292,50 152,90 2.494,04

39114066 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO DO JOELHO VI

39044149 TRANSPLANTE DE MENISCO 7 S 1.418,06 405,60 292,50 295,40 2.411,56
39027147 ARTROPLASTIA TOTAL DE RECONSTRUCAO (REQUER ENXERTO ) 7 S 1.418,06 405,60 292,50 295,40 2.411,56
39044157 TRANSPLANTE DE MENISCO 7 S 1.418,06 405,60 292,50 295,40 2.411,56

39115046 TRATAMENTO CIRURGICO NA PERNA IV

39033155 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 6 S 712,60 585,00 144,30 22,00 1.463,90
39036154 FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DE COMPARTIMENTO DA PERNA 6 S 712,60 585,00 144,30 22,00 1.463,90
39035158 OSTECTOMIA, OSTEOSTOMIA,CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO DA TIBIA OU DA FI 2 S 662,47 468,00 144,30 32,91 1.307,68
39031152 OSTEOTOMIA DA FIBULA 2 S 356,30 405,60 144,30 17,70 923,90
39028151 RESSECCAO DA DIAFISE, EPIFISE E METAFISE DE TIBIA 6 S 712,74 585,00 144,30 22,00 1.464,04
39032159 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DAS EXTREMIDADES PROXIMAL E DISTAL DA TIBI 6 S 712,60 585,00 195,00 22,00 1.514,60
39029158 OSTEOTOMIA DIAFISARIA DA TIBIA 6 S 712,74 585,00 144,30 22,00 1.464,04
39030156 OSTEOTOMIA DISTAL DA TIBIA 6 S 712,74 585,00 144,30 22,00 1.464,04
39027155 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DA TIBIA 6 S 712,74 585,00 195,00 22,00 1.514,74
39004155 REVISAO DE COTO AMPUTADO DA PERNA 2 S 248,64 152,10 68,25 17,30 486,29
39011151 TRATAMENTO CIURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA 6 S 1.211,00 497,25 195,00 37,30 1.940,55
39003159 AMPUTACAO DA PERNA 6 S 926,74 438,75 144,30 28,56 1.538,35
39016153 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 6 S 1.211,00 468,00 195,00 37,30 1.911,30
39008150 OSTEOTOMIA SUPRA-TUBEROSITARIA DA TIBIA 6 S 814,52 497,25 144,30 25,10 1.481,17

39115054 TRATAMENTO CIRURGICO NA PERNA V

39025152 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 6 S 707,14 468,00 144,30 42,60 1.362,04
39002152 ALONGAMENTO OU TRANSPORTACAO OSSEA AO NIVEL DA TIBIA 5 S 994,70 760,50 195,00 72,00 2.022,20
39026159 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA A TIBIA 6 S 577,22 760,50 195,00 34,80 1.567,52
39034151 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDOARTROSE CONGENITA DA TIBIA 6 S 581,84 760,50 144,30 17,90 1.504,54

39116034 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO DO TORNOZELO - III

39001164 ARTRODESE DO TORNOZELO (TIBIO-TARSICA) EM GERAL 4 S 580,86 409,50 144,30 25,50 1.160,16

39116042 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO DO TORNOZELO - IV

39011160 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR 4 S 588,98 253,50 97,50 25,80 965,78
39022161 ARTRODESE DO TORNOZELO ENTRE A TIBIA E OUTROS OSSOS DO TARSO QUE NAO O TAL 2 S 292,04 409,50 144,30 4,90 850,74
39026167 ALONGAMENTO OU ENCURTAMENTO TENDINOSO NO TORNOZELO 2 S 216,16 177,45 68,25 15,20 477,06
39023168 EXCISAO DO TALUS 2 S 265,44 177,45 68,25 5,00 516,14
39031160 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO OSTEO-CONDRAL NO TORNOZELO 4 S 1.351,01 526,50 195,00 59,25 2.131,76
39035166 OSTEOTOMIA AO NIVEL DO TORNOZELO 6 S 712,74 409,50 144,30 22,00 1.288,54
39027163 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIV 2 S 216,16 177,45 97,50 15,20 506,31
39024164 TRATAMENTO CIRURGICO DA ROTURA DO TENDAO DE AQUILES 2 S 214,62 177,45 97,50 15,20 504,77
39029166 TRATAMENTO CIRURGICO DO DESCOLAMENTO EPIFISARIO DISTAL DA TIBIA 4 S 437,78 177,45 97,50 19,20 731,93
39036162 OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO NO TORNOZELO 6 S 712,74 409,50 144,30 22,00 1.288,54
39033163 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO 4 S 437,78 409,50 97,50 19,20 963,98
39008169 EXPLORACAO OU TOALETE ARTICULAR COM OU SEM SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 4 S 374,36 177,45 97,50 7,80 657,11
39020169 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO TORNOZELO - 4 S 591,08 409,50 97,50 12,40 1.110,48
39025160 REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZELO 2 S 214,62 177,45 68,25 15,20 475,52
39028160 TENOSSINOVECTOMIA AO NIVEL DO TORNOZELO 4 S 278,04 177,45 97,50 5,80 558,79
39013162 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR OU DA FRATURA-LU 4 S 512,12 438,75 144,30 22,40 1.117,57
39034160 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE DISTAL DA TIBIA 6 S 712,60 409,50 144,30 22,00 1.288,40

39116050 TRATAMENTO CIRURGICO NA ARTICULACAO DO TORNOZELO V

39032167 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EM EVOLUCAO DE QUALQUER FISE DO TORNOZ 4 S 437,78 177,45 97,50 19,20 731,93
39030164 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO PILAO TIBIAL 4 S 381,60 223,22 97,50 16,77 719,09

39117022 TRATAMENTO CIRURGICO NO PE - II

38004119 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 2 S 283,36 179,40 68,25 5,30 536,31
38003112 TRATAMENTO CIRURGICO DO GIGANTISMO AO NIVEL DO PE 2 S 610,68 356,30 144,30 11,40 1.122,68

Versão 012019 Pág 15 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
38007118 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 2 S 431,06 270,90 97,50 8,00 807,46
38009110 HIPERQUERATOSE PLANTAR COM CORRECAO PLASTICA INCLU 2 S 283,22 179,50 68,25 5,30 536,27
38008114 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DO PE SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 2 S 283,22 179,40 68,25 5,30 536,17

39117030 TRATAMENTO CIRURGICO NO PE - III

39014177 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO(S) METATARSIANO(S) 1 S 356,02 193,10 68,25 6,60 623,97
39017176 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO(S) PODODACTILO(S), 1 S 356,02 193,10 68,25 6,60 623,97

39117049 TRATAMENTO CIRURGICO NO PE - IV

39005178 ARTRODESE TARSO-METATARSIANA 2 S 378,42 292,50 97,50 6,40 774,82
39049175 TRATAMENTO CIRURGICO DAS DEFORMIDADES DO PE DEVIDO ? RETRACAO TENO-CAPSUL 2 S 265,44 292,50 97,50 5,00 660,44
39066177 SINDACTILIA CIRURGICA DOS DEDOS DO PE (PROCEDIMENTO TIPO KELIKIAN) 2 S 280,84 304,20 68,25 5,20 658,49
39020177 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO SUBTALAR E INTRA-TARSIC 2 S 303,52 304,20 68,25 5,70 681,67
39068170 OSTECTOMIA, CURETAGEM OU EXCISAO DE LESAO NOS OSSOS DO PE 2 S 265,44 292,50 68,25 4,90 631,09
39012174 TRATAMENTO CIRURGICO DO DEDO EM MARTELO OU EM GARRA 2 S 322,28 177,45 97,50 6,00 603,23
39048179 FASCIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DO PE 2 S 265,44 177,45 68,25 5,00 516,14
39019179 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO TARSO-METATARSICA 2 S 303,52 304,20 68,25 5,70 681,67
39070174 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CALCANEO 2 S 265,58 292,50 68,25 4,90 631,23
39047172 EXPLORACAO ARTICULAR OU TOALETE COM OU SEM SINOVECTOMIA AO NIVEL DO PE 4 S 278,04 126,75 68,25 5,80 478,84
39008177 OSTEOTOMIA DO CALCANEO 2 S 501,34 202,80 97,50 6,70 808,34
39015173 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO OSSOS DO MEDIO-PE 2 S 365,12 202,80 68,25 6,80 642,97
39046176 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DO PE AO NIVEL METATARSICO OU TARSO-METATARSIA 2 S 265,58 292,50 97,50 4,90 660,48
39006174 ARTRODESE METATARSO-FALANGIANA OU INTERFALANGIANA 2 S 365,26 202,80 97,50 6,80 672,36
39010171 RESSECCAO DO(S) OSSO(S) DO PE 2 S 411,46 292,50 68,25 7,70 779,91
39018172 TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS SEM OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METAT 2 S 392,56 253,50 97,50 7,30 750,86
39069176 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO ASTRAGALO 2 S 265,58 292,50 68,25 4,90 631,23
39043177 ARTRODESE TRIPLICE OU TRANSVERSA 2 S 292,04 253,50 97,50 4,90 647,94
39056171 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE CAVO 2 S 265,58 292,50 97,50 4,90 660,48
39001172 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DO PE AO NIVEL DO TARSO 2 S 509,32 304,20 97,50 9,50 920,52
39052176 TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS COM OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METAT 2 S 318,64 253,50 97,50 5,20 674,84
39003175 AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DO(S) PODODACTILO(S) 2 S 373,52 129,20 68,25 4,40 575,37
39059170 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES MIO-TENDINOSAS AO NIVEL DO PE 2 S 226,10 126,75 68,25 2,70 423,80
39060179 TENOTOMIA OU TENOPLASTIAS AO NIVEL DO PE 2 S 233,52 126,75 68,25 2,80 431,32
39023176 TRATAMENTO CIRURGICO DO PE TORTO CONGENITO 2 S 572,74 585,00 195,00 10,70 1.363,44
39009173 RESSECCAO DO FASCIA PLANTAR 2 S 346,92 202,80 68,25 6,50 624,47
39007170 FASCIOTOMIA PLANTAR (OPERACAO DE STEINDLER) 2 S 346,92 202,80 68,25 6,50 624,47
39064174 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO, PERDA 2 S 265,44 304,20 144,30 5,00 718,94
39061175 OSSEA
TRANSFERENCIA MUSCULAR OU TENDINOSA, NO PE 2 S 458,54 253,50 97,50 5,48 815,02
39044173 PAN-ARTRODESE 2 S 292,04 278,85 97,50 4,90 673,29
39042170 ARTRODESE SUBTALAR OU TALO-NVICULAR 2 S 292,04 202,80 97,50 4,90 597,24
39021173 TRATAMENTO CIRURGICO DA LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO METATARSO-FALANGIANA OU 2 S 303,52 202,80 68,25 5,70 580,27
39062171 NEURECTOMIA AO NIVEL DO PE 2 S 328,72 202,80 97,50 7,00 636,02
39063178 OSTEOTOMIA EM OUTROS OSSOS DO TARSO OU METATARSO OU FALANGE 2 S 282,11 202,80 97,50 5,31 587,72
39055175 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE PLANO VALGO 2 S 265,58 304,20 195,00 4,90 769,68
39054179 TRATAMENTO CIRURGICO DE METATARSO PRIMO VARO 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18

39117057 TRATAMENTO CIRURGICO NO PE V

39045170 ARTROPLASTIA ARTICULACAO METATARSO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39053172 TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX RIGIDUS 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39067173 OSTECTOMIA: EXCISAO PARCIAL DA CABECA DO QUINTO METATARSIANO (JOANETE DO Q 2 S 265,44 304,20 97,50 4,90 672,04
39065170 CORRECAO CIRURGICA DE PE EM FENDA, DEDO BIFIDO, MACRODACTILIA, SINDACTILIA 2 S 280,84 202,80 97,50 5,20 586,34
39058174 TRATAMENTO CIRURGICO DE COALISAO TARSAL 2 S 265,44 304,20 97,50 4,90 672,04
39057178 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TALO VERTICAL 2 S 280,84 253,50 144,30 5,20 683,84
39051170 TRATAMENTO CIRURGICO DO PE TORTO CONGENITO INVETERADO 2 S 280,84 253,50 144,30 5,20 683,84
39024172 TRATAMENTO CIRURGICO DA PSEUDO-ARTROSE, RETARDO DE CONSOLIDACAO OU PERDA O 2 S 272,86 202,80 144,30 5,10 625,06
39050173 REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO 2 S 280,84 253,50 97,50 5,20 637,04

39118029 TRATAMENTO CIRURGICO NOS MUSCULOS E TENDOES - II

38007126 TRATAMENTO CIRURGICO DO TORCICOLO CONGENITO 2 S 371,70 304,20 97,50 4,50 777,90

39118037 TRATAMENTO CIRURGICO NOS MUSCULOS - III

39004180 MIOTOMIA 1 S 369,74 173,30 68,25 4,40 615,69
39012182 MIORRAFIA 1 S 214,62 117,00 68,25 2,60 402,47
40003027 ESCALENOTOMIA 2 S 584,36 329,55 144,30 32,50 1.090,71

39118045 TRATAMENTO CIRURGICO NOS MUSCULOS - IV

39002187 DESINSERCAO MUSCULAR 1 S 369,74 173,30 68,25 4,40 615,69
39008185 CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA MUSCULAR 2 S 214,62 117,00 68,25 2,60 402,47
39007189 ALONGAMENTO MUSCULAR 2 S 216,16 117,00 97,50 2,60 433,26
39011186 FASCIOTOMIAS 1 S 310,86 202,80 97,50 3,77 614,93
39010180 REINSERCAO MUSCULAR 1 S 214,62 117,00 68,25 2,60 402,47
39005186 RESSECCAO MUSCULAR 1 S 389,20 182,40 68,25 4,70 644,55
39009181 TRANSPOSICAO MUSCULAR 2 S 226,10 202,80 68,25 2,70 499,85

39119033 TRATAMENTO CIRURGICO NOS TENDOES, BAINHAS E CAVIDADES SINOVIAIS - III

39017192 RESSECCAO DE BURSA -BURSECTOMIA 1 S 91,14 126,75 68,25 1,00 287,14
39002195 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 1 S 197,82 131,40 68,25 2,10 399,57
39012190 TENORRAFIA 1 S 274,26 152,10 97,50 3,30 527,16
39001199 RESSECCAO CISTO SINOVIAL 1 S 217,14 152,10 68,25 2,30 439,79

39119041 TRATAMENTO CIRURGICO NOS TENDOES, BAINHAS E CAVIDADES SINOVIAIS - IV

39003191 ALONGAMENTO OU ENCURTAMENTO DE TENDAO 2 S 389,20 182,50 97,50 4,70 673,90
39007197 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 1 S 320,32 152,10 97,50 2,70 572,62
39013197 TENO-MIOTOMIA UNICA 1 S 264,46 152,10 68,25 3,20 488,01
39014193 TRANSPOSICAO DE TENDAO OU TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA UNICA 2 S 465,92 292,50 97,50 5,60 861,52
39011194 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 7 S 769,72 321,75 144,30 42,70 1.278,47
39008193 TENODESE 2 S 283,92 177,45 97,50 3,40 562,27
39009190 TENOLISE 1 S 283,92 177,45 97,50 3,40 562,27

39119050 TRATAMENTO CIRURGICO NOS TENDOES, BAINHAS E CAVIDADES SINOVIAIS - V

39015190 TENO-MIOTOMIA MULTIPLA 2 S 322,00 181,10 195,00 3,90 702,00
39016196 TRANSPOSICAO DE TENDAO OU TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA MULTIPLA 2 S 339,22 292,50 195,00 4,10 830,82

39120031 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - III

39002209 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR / EM BAINHA TENDINOSA 1 S 314,02 177,45 97,50 7,30 596,27

Versão 012019 Pág 16 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

39120040 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - IV

39001202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR 1 S 281,12 152,10 97,50 8,90 539,62
39003205 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO 1 S 291,34 177,45 97,50 9,20 575,49

39121038 RETIRADA DE PROTESE E MATERIAIS DE SINTESE - III

39012212 RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO 1 S 162,82 97,50 68,25 4,40 332,97
39013219 RETIRADA DE OUTROS MATERIAIS USADOS COMO SINTESE CIRURGICA, ESPACADORES 1 S 162,82 97,50 68,25 4,40 332,97
39002217 RETIRADA DE FIO OU PINO TRANS-OSSEO 1 S 245,98 97,50 68,25 4,27 416,00
39003213 RETIRADA DE PARAFUSO 1 S 304,50 97,50 68,25 6,00 476,25

39121046 RETIRADA DE PROTESES E MATERIAIS DE SINTESE - IV

39001210 RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEA (NECESSITANDO CORTICOTOMIA OSSEA) 1 S 270,76 126,75 68,25 7,40 473,16
39007219 RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM GRANDES ARTICULACOES (OMBRO, COTOVELO) 6 S 1.123,08 643,50 292,50 54,20 2.113,28
39009211 RETIRADA DE HASTE INTRAMEDULAR COM BLOQUEIO 1 S 195,44 126,75 68,25 5,30 395,74
39004210 RETIRADA DE PLACA E PARAFUSOS 1 S 316,12 98,30 68,25 6,20 488,87
39011216 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA VERTEBRAL 6 S 883,82 351,00 97,50 42,60 1.374,92
39010210 RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES 3 S 441,98 304,20 144,30 21,30 911,78
39006212 RETIRADA DE HASTE INTRAMEDULAR 1 S 304,50 97,50 68,25 6,00 476,25

39123030 TUMORES OSSEOS - III

39005232 RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO 2 S 529,20 210,80 97,50 20,00 857,50

39123057 TRATAMENTO DE TUMORES OSSEO V

39702235 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM ENXERTIA OSSEA 8 S 1.594,46 760,50 195,00 81,70 2.631,66
39703231 RESSECCAO DE TUMORES OSSEOS COM SUBSTITUICAO (ENDOPROTESE) 6 S 4.945,08 1.193,40 292,50 187,30 6.618,28
39004236 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM DESLIZAMENTO 2 S 279,86 643,50 195,00 14,30 1.132,66
39003230 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO COM SUBSTITUICAO 9 S 4.945,08 1.193,40 292,50 187,30 6.618,28
39007235 RESSECAO DE TUMOR OSSEO COM TRANSPORTACAO 8 S 1.093,26 351,00 195,00 56,00 1.695,26

39126056 MICRO CIRURGIA: REIMPLANTE, ENXERTO OSSEO VASCULARIZADO E RETALHOS V

39006263 MICRONEURORRAFIA 2 S 1.614,03 585,00 195,00 47,73 2.441,76
39007260 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO UNICO NERVO 2 S 896,14 409,50 195,00 26,50 1.527,14
39008266 ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO DE DOIS OU MAIS NERVOS 2 S 1.075,34 760,50 195,00 31,80 2.062,64
39015262 REIMPLANTE OU REVASCULARIZACAO DO POLEGAR 9 S 537,60 760,50 195,00 25,40 1.518,50
39004260 MICRONEUROLISE 2 S 896,14 409,50 144,30 26,50 1.476,44
39002268 TRANSPLANTES COM MICROANASTOMOSE VASCULAR OSTEO-MUSCULO-CUTANEOS 9 S 1.154,30 760,50 195,00 72,70 2.182,50
39003264 RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA EM TUMOR OSSEO 6 S 2.125,34 877,50 292,50 91,10 3.386,44
39005267 EXERESE MICROCIRURGICA DE TUMOR DE NERVO PERIFERICO OU NEUROMA 2 S 896,14 409,50 195,00 26,50 1.527,14
39001261 TRANSPLANTES COM MICROANASTOMOSE VASCULAR MUSCULO-CUTANEOS 9 S 1.603,00 760,50 292,50 69,10 2.725,10
39016269 REIMPLANTE OU REVASCULARIZACAO AO NIVEL DA MAO E OUTROS DEDOS EXCETO POLEGAR 9 S 430,08 760,50 195,00 15,90 1.401,48
39017265 TRANSPLANTE DO HALUX PARA O POLEGAR 9 S 1.731,38 760,50 292,50 58,20 2.842,58
39018261 TRANSPLANTE DO 2o. PODODACTILIO PARA O POLEGAR OU PARA QUALQUER OUTRO DEDO 9 S 1.385,02 1.326,00 292,50 36,40 3.039,92

39126064 MICRO CIRURGIA: REIMPLANTE, ENXERTO OSSEO VASCULARIZADO E RETALHOS VI

39012263 REIMPLANTE DO TERCO MEDIO DA PERNA ATE O PE 9 S 3.462,62 1.326,00 429,00 72,70 5.290,32
39013260 REIMPLANTE DO OMBRO ATE O TERCO MEDIO DO ANTEBRACO 9 S 3.462,62 1.326,00 429,00 72,70 5.290,32
39010260 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL MICROENXERTIA 2 S 896,14 409,50 195,00 26,50 1.527,14
39014266 REIMPLANTE DO TERCO DISTAL DO ANTEBRACO ATE OS METACARPIANOS 9 S 3.462,62 1.326,00 429,00 72,70 5.290,32
39011267 REIMPLANTE AO NIVEL DA COXA ATE O TERCO PROXIMAL DA PERNA 9 S 3.462,62 1.326,00 429,00 72,70 5.290,32
39009262 MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL EXPLORACAO E NEUROLISE 2 S 896,14 409,50 195,00 26,50 1.527,14

39127036 REVISAO DE COTO AMPUTADO III

39006069 REVISAO DE COTO AMPUTADO DO UMERO 2 S 248,64 136,89 68,25 17,30 471,08
39002160 REVISAO DE COTO DE AMPUTADO DO TORNOZELO 1 S 248,64 136,89 68,25 17,30 471,08
39002101 REVISAO DE COTO AMPUTADO DA MAO 2 S 248,64 136,89 68,25 17,30 471,08
39002080 REVISAO DO COTO AMPUTADO DO ANTEBRACO 2 S 248,64 136,89 68,25 17,30 471,08
39002179 REVISAO DE COTO AMPUTADO DO PE 2 S 248,64 136,89 68,25 17,30 471,08

39130045 VIDEO ENDOSCOPIA

39005305 VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOCA 0 S 0,00 78,00 68,25 0,00 146,25
39002306 VIDEOSCOPIA PARA SINTESE, RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS INTRA 0 S 0,00 97,50 68,25 0,00 165,75
39003302 VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOCA 0 S 0,00 78,00 68,25 0,00 146,25
39001300 VIDEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO PARA DRENAGEM, TOALETE OU BIOPSIA PARA REMOC 0 S 0,00 78,00 68,25 0,00 146,25
39004309 VIDEOSCOPIA PARA RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS EM ARTICULAC 0 S 0,00 97,50 68,25 0,00 165,75
39006301 VIDEOSCOPIA PARA RECONSTRUCAO OU TRANSPLANTE DE ESTRUTURAS DA COLUNA EM 0 S 0,00 97,50 68,25 0,00 165,75

39131041 TRATAMENTO CIRURGICO DAS INFECCOES OSTEO-ARTICULARES IV

39002314 OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSSOS DA CINTUR 4 S 285,46 304,20 97,50 72,50 759,66
39012310 TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULACOES (A- 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39010317 RECONSTRUCAO EM PERDAS OSSEAS POR INFECCAO 4 S 185,92 117,00 97,50 3,50 403,92
39009319 RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DO PUNHO E MAO 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39013316 TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS GRANDES E MEDIAS ARTICULA 7 S 469,98 354,90 97,50 0,00 922,38
39003310 TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSS 7 S 978,32 409,50 97,50 52,30 1.537,62
39008312 RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DO TORNOZELO E PE 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39006310 RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DA CINTURA PELVICA, QUADRIL, CINTURA ESC 4 S 285,46 304,20 97,50 72,50 759,66
39007316 RESSECCAO RADICAL DE PARTES MOLES DA COXA, JOELHO, PERNA, BRACO, COTOVELO 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39005313 TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSS 2 S 265,58 304,20 97,50 4,90 672,18
39011313 CURATIVO CIRURGICO SOB ANESTESIA SUBSEQUENTE A TRATAMENTO CIRURGICO DE PRO 0 S 0,00 40,56 57,75 0,00 98,31
39004317 OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM OSSOS LONGOS (FE 6 S 883,82 354,90 97,50 42,60 1.378,82
39001318 TREPANACAO, OSTECTOMIA, CURETAGEM, SEQUESTRECTOMIA OU SAUCERIZACAO EM COR 4 S 399,56 273,00 97,50 50,70 820,76

39131050 TRATAMENTO CIRURGICO DAS INFECCOES OSTEO-ARTICULARES V

39014312 TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO EM ARTROPLASTIA DE GRANDES ARTICULACOES ( 4 S 570,78 351,00 97,50 72,50 1.091,78
39016315 DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS 4 S 399,56 351,00 97,50 50,70 898,76
39015319 TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO EM ARTROPLASTIA DAS MEDIAS E PEQUENAS AR 4 S 285,46 304,20 97,50 72,50 759,66

40100014 TRATAMENTO CONSERVADOR EM SERVICO DE NEUROCIRURGIA

40001008 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 3 S 264,15 195,00 0,00 31,76 490,91

40100022 TRATAMENTO CONSERVADOR EM NEUROCIRURGIA - I

40201007 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,00
40203000 TRATAMENTO CONSERVADOR DA DOR REBELDE 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,00
40202003 TRATAMENTO CONSERVADOR DA HEMORRAGIA CEREBRAL 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,00
40205002 TRATAMENTO CONSERVADOR DA HIPERTENSAO INTRACRANIANA 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,00
40200000 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,00
40204006 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TUMOR CEREBRAL 7 S 611,00 122,18 0,00 24,21 757,39

Versão 012019 Pág 17 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

40101029 NEUROCIRURGIA - II
40007049 NEUROLISE 2 S 354,90 278,85 144,30 7,60 785,65
40026019 PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 2 S 321,72 217,80 68,25 6,90 614,67
40019012 NEURECTOMIA DO DENTARIO INFERIOR 2 S 605,22 468,00 144,30 13,00 1.230,52
40001024 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO FACIAL 2 S 739,34 468,00 195,00 15,80 1.418,14
40005046 ENXERTO DE NERVO 2 S 637,14 760,50 195,00 13,60 1.606,24
40018016 NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITARIO 2 S 555,10 468,00 144,30 11,90 1.179,30
40010040 NEUROTOMIA 2 S 354,90 278,85 97,50 7,60 738,85
40009041 NEURORRAFIA UNICA 2 S 371,50 278,85 195,00 7,96 853,31
40006042 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVOS 2 S 354,90 278,85 144,30 7,60 785,65
40008045 NEURORRAFIA MULTIPLA 2 S 731,50 195,00 292,50 21,60 1.240,60
40011046 TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL 2 S 354,90 278,85 97,50 7,60 738,85
40012042 EXTIRPACAO DE NEUROMA 2 S 321,72 217,90 144,30 6,90 690,82

40101053 NEUROCIRURGIA - V
40060012 TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA OU MPIC 4 S 510,58 253,50 68,25 32,10 864,43
40016013 LOBECTOMIA PRE FRONTAL UNILATERAL 4 S 983,92 735,15 144,30 62,00 1.925,37
40002012 CRANIOPLASTIA 4 S 510,30 253,50 68,25 32,20 864,25
40002020 ANASTOMOSE ESPINO FACIAL 4 S 582,68 351,00 144,30 36,80 1.114,78
40061019 VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 4 S 990,64 507,00 195,00 73,10 1.765,74
40010015 DESCOMPRESSAO DA ORBITA 4 S 983,78 735,15 292,50 62,00 2.073,43
40062015 REVISAO DE COMPLICACAO DA VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 4 S 990,64 507,00 195,00 73,10 1.765,74
40007014 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO 4 S 531,58 409,50 195,00 33,50 1.169,58
40057011 CRANIECTOMIA PARA TUMOR OSSEO 4 S 510,30 253,50 195,00 32,20 991,00
40008010 CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO DE CICATRIZ MENINGO-CORTICAL 4 S 1.237,32 702,00 195,00 78,00 2.212,32
40017010 LOBECTOMIA PRE FRONTAL BILATERAL 4 S 1.237,32 702,00 195,00 78,00 2.212,32
40001016 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 4 S 510,58 253,50 144,30 32,10 940,48
40043010 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOCELE 4 S 866,88 554,20 195,00 54,60 1.670,68
40032019 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 4 S 510,30 253,50 195,00 32,20 991,00
40034011 RESSECCAO DO TUMOR INTRA-ORBITARIO 4 S 983,78 735,15 195,00 62,00 1.975,93
40036014 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 4 S 510,44 253,50 57,75 32,10 853,79
40058018 EMBOLIZACAO DE AFERENTES, MALFORMACOES VASCULARES, ANEURISMAS 4 S 1.486,42 735,15 292,50 93,68 2.607,75
40013049 MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 4 S 1.020,74 735,15 292,50 64,30 2.112,69
40041018 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 4 S 983,78 735,15 292,50 62,00 2.073,43
40031012 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DO CRANIO 4 S 510,30 253,50 97,50 32,20 893,50
40042014 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA TEMPORAL 4 S 1.336,02 1.053,00 292,50 84,40 2.765,92
40022013 NEUROTOMIA DIFERENCIADA NO TRIGEMIO 4 S 1.344,29 1.053,00 195,00 84,84 2.677,13
40046010 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO COM AFUNDAMENTO 4 S 510,16 253,50 97,50 32,20 893,36
40024016 NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 4 S 983,78 735,15 144,30 62,00 1.925,23
40048012 TRACTOMIA TRIGEMINAL 4 S 1.486,94 709,80 292,50 93,90 2.583,14
40049019 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 4 S 861,84 735,15 144,30 54,30 1.795,59
40004015 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 4 S 510,30 253,50 195,00 32,20 991,00
40050017 VENTRICULOCISTERNOSTOMIA 4 S 984,06 735,15 195,00 62,00 1.976,21
40052010 VENTRICULOAURICULOSTOMIA 4 S 984,06 735,15 195,00 62,00 1.976,21
40023010 NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 4 S 1.060,50 735,15 292,50 66,90 2.155,05
40011011 DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUER METODO 4 S 931,84 735,15 195,00 58,80 1.920,79
40047016 TREPANO PUNCAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL 4 S 511,28 253,50 97,50 32,20 894,48

40101061 NEUROCIRURGIA - VI
40005011 CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL INCLUSIVE DA FOSSA POSTERIOR 6 S 1.970,84 702,00 429,00 84,97 3.186,81
40029018 MICROCIRURGIA DE TUMORES CEREBRAIS 6 S 2.426,84 1.755,00 429,00 158,87 4.769,71
40038017 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA SUBDURAL 6 S 1.730,12 585,00 292,50 113,00 2.720,62
40039013 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL 6 S 1.730,12 585,00 292,50 113,00 2.720,62
40040011 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACEREBRAL 6 S 1.730,12 585,00 292,50 113,00 2.720,62
40028011 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 6 S 2.578,86 1.755,00 292,50 168,83 4.795,19
40044017 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 6 S 2.008,86 819,00 292,50 131,40 3.251,76
40009017 CRANIOTOMIA PARA ABSCESSO CEREBRAL 6 S 1.755,88 702,00 292,50 114,70 2.865,08
40014010 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 6 S 1.155,98 643,50 292,50 75,70 2.167,68
40059014 HIPOFISECTOMIA SELETIVA COM AUXILIO DO MICROSCOPIO 6 S 1.156,26 643,50 429,00 75,60 2.304,36
40045013 TRATAMENTO CIRURGICO DA PLATIBASIA E MALFORMACAO DE ARNOLD CHIARI 6 S 1.799,00 702,00 292,50 117,60 2.911,10

40104052 NEUROCIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL - V

40004031 LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EXTRADURAL 6 S 840,42 702,00 195,00 55,50 1.792,92
40013030 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL LOMBAR 6 S 1.480,18 702,00 292,50 74,10 2.548,78
40005038 LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 6 S 840,42 760,50 195,00 55,50 1.851,42
40017036 RESSECCAO DO TUMOR SACRO COCCIGEANO 6 S 840,42 702,00 195,00 55,50 1.792,92
40007030 LAMINECTOMIA PARA TUMORES INTRA-RAQUIANOS 6 S 840,42 702,00 195,00 55,50 1.792,92
40022030 TRATAMENTO CIRURGICO DA SPINA BIFIDA 6 S 963,90 507,00 195,00 63,70 1.729,60
40018032 MICROCIRURGIA DE TUMORES MEDULARES 6 S 2.085,26 1.082,43 429,00 138,54 3.735,23
40011038 RADICOTOMIA 6 S 912,52 507,00 292,50 55,50 1.767,52
40019039 MICROCIRURGIA VASCULAR MEDULAR 6 S 1.497,58 877,50 429,00 99,40 2.903,48
40014037 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL CERVICAL (VIA ANTERIOR ) 6 S 1.490,58 702,00 292,50 63,70 2.548,78
40016030 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL CERVICAL 6 S 1.490,58 702,00 292,50 63,70 2.548,78
40015033 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGO-MIELOCELE 6 S 963,90 507,00 292,50 63,70 1.827,10
40012034 TRATAMENTO CIRURGICO DA HERNIA DISCAL DORSAL 6 S 1.681,68 702,00 292,50 63,70 2.739,88
40002039 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 6 S 840,42 585,00 195,00 55,50 1.675,92
40001032 CORDOTOMIA / MIELOTOMIA 6 S 840,42 585,00 195,00 55,50 1.675,92
40003035 LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 6 S 840,42 585,00 195,00 55,50 1.675,92
40006034 LAMINECTOMIA PARA LESAO TRAUMATICA MENINGO-MEDULAR 6 S 840,42 702,00 195,00 55,50 1.792,92

40105032 CIRURGIA DO SISTEMA SIMPATICO - III

40001059 SIMPATECTOMIA 4 S 903,55 468,00 195,00 49,44 1.615,99

40106012 NEUROCIRURGIA - CRANIO I

40201015 TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 1 S 813,12 382,80 57,75 51,20 1.304,87
40200019 TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA OU MPIC 1 S 717,64 337,70 57,75 45,20 1.158,29

40106039 NEUROCIRURGIA - CRANIO II

40248011 TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES EXTRACRANIANOS 4 S 1.005,62 405,60 144,30 44,30 1.599,82
40205010 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DO CRANIO 4 S 984,06 463,30 144,30 62,00 1.653,66
40206017 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 4 S 984,06 463,30 195,00 62,00 1.704,36
40204014 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA 4 S 984,06 463,30 68,25 62,00 1.577,61
40207013 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 4 S 984,06 463,30 195,00 62,00 1.704,36
40203018 CRANIOPLASTIA 4 S 984,06 463,30 195,00 62,00 1.704,36
40208010 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO COM AFUNDAMENTO 4 S 984,06 463,30 144,30 62,00 1.653,66
40209016 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 4 S 1.168,94 405,60 292,50 51,49 1.918,53

Versão 012019 Pág 18 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

40106055 NEUROCIRURGIA - CRANIO III

40213013 CRANIECTOMIA PARA TUMOR OSSEO 4 S 983,92 557,70 195,00 62,00 1.798,62
40218015 REVISAO DE COMPLICACAO DA VENTRICULOATRIOSTOMIA 4 S 1.168,30 614,25 144,30 83,40 2.010,25
40215016 VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 4 S 1.486,94 760,50 195,00 93,90 2.536,34
40217019 REVISAO DE COMPLICACAO DA VENTRICULOPERITONIOSTOMIA 4 S 1.486,94 760,50 195,00 93,90 2.536,34
40216012 VENTRICULOAURICULOSTOMIA 4 S 1.168,30 614,25 195,00 83,40 2.060,95
40214010 CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO 4 S 1.073,38 686,80 195,00 67,70 2.022,88
40210014 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA SUBDURAL 4 S 2.292,08 729,30 292,50 154,20 3.468,08
40212017 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACEREBRAL 4 S 2.292,08 729,30 292,50 154,20 3.468,08
40211010 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA EXTRADURAL 4 S 2.292,08 729,30 292,50 154,20 3.468,08

40106071 NEUROCIRURGIA - CRANIO IV

40219011 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOCELE 3 S 1.145,34 405,60 195,00 73,10 1.819,04

40106098 NEUROCIRURGIA - CRANIO V

40223019 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO INTRACRANIANO 5 S 2.291,24 676,10 292,50 150,20 3.410,04
40226018 RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIO FACIAL 5 S 1.695,54 507,00 292,50 73,10 2.568,14
40225011 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA ESPONTANEA, POS TRAUMATICA, POS 5 S 2.291,24 676,10 292,50 150,20 3.410,04
40224015 CRANIOTOMIA PARA GRANULOMAS INTRACRANIANOS 5 S 1.695,54 507,00 195,00 73,10 2.470,64
40229017 TRATAMENTO CIRURGICO DA PLATIBASIA E MALFORMACAO DE ARNOLD CHIARI 5 S 2.291,24 676,10 292,50 150,20 3.410,04
40228010 CRANIOTOMIA PARA BIOPSIA ENCEFALICA 5 S 1.695,54 405,60 195,00 73,10 2.369,24
40222012 CRANIOTOMIA PARA CISTOS ENCEFALICOS 5 S 1.695,54 507,00 195,00 73,10 2.470,64
40230015 DESCOMPRESSAO DA ORBITA 5 S 1.695,54 614,25 195,00 73,10 2.577,89
40221016 CRANIOTOMIA PARA TUMOR INFRATENTORIAL 5 S 2.291,24 676,10 429,00 150,20 3.546,54
40227014 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSINOSTOSE 5 S 1.695,54 507,00 292,50 73,10 2.568,14
40220010 CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL DA CONVEXIDADE 5 S 2.291,24 676,10 429,00 150,20 3.546,54

40106110 NEUROCIRURGIA - CRANIO VI

40232018 MICROCIRURGIA PARA TUMOR ENCEFALICO (PROFUNDO) 6 S 2.292,08 729,30 429,00 154,20 3.604,58
40237010 HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL COM MICROSCOPIO 6 S 2.232,30 662,60 429,00 146,00 3.469,90
40236013 DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 6 S 2.002,56 1.053,00 429,00 87,60 3.572,16
40235017 MICROCIRURGIA INTRACRANIANA COM AUXILIO DO ULTRA-SOM 6 S 2.292,08 729,30 429,00 154,20 3.604,58
40234010 MICROCIRURGIA PARA TUMORES DA BASE DO CRANIO 6 S 2.292,08 729,30 429,00 154,20 3.604,58
40233014 MICROCIRURGIA PARA TUMOR DE ORBITA 6 S 2.292,08 729,30 429,00 154,20 3.604,58
40231011 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 6 S 2.292,08 729,30 429,00 154,20 3.604,58

40106136 NEUROCIRURGIA - CRANIO VII

40239012 MICROCIRURGIA DO TUMOR CEREBRAL COM LASER 6 S 2.240,98 1.053,00 429,00 87,60 3.810,58
40238016 MICROCIRURGIA DE TUMOR CEREBRAL COM ASPIRACAO ULTRASSONICA 6 S 2.240,98 994,50 429,00 87,60 3.752,08
40240010 TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA BASE DO CRANIO POR VIA COMBINADA 6 S 2.240,98 1.053,00 429,00 87,60 3.810,58
40241017 MICROCIRURGIA CEREBRAL ENDOSCOPICA 6 S 2.616,91 1.199,25 429,00 102,29 4.347,45

40107019 NEUROCIRURGIA - COLUNA I

40204030 RADICOTOMIA 4 S 1.109,22 583,05 292,50 75,10 2.059,87
40201031 LAMINECTOMIA EXPLORADORA 4 S 1.109,22 583,05 195,00 75,10 1.962,37
40205037 TRATAMENTO CIRURGICO DOS DISRAFISMOS 4 S 1.085,28 354,90 292,50 44,30 1.776,98
40203034 DERIVACAO LOMBO PERITONIAL 4 S 1.085,28 409,50 292,50 44,30 1.831,58
40202038 LAMINECTOMIA PARA ABSCESSO EXTRADURAL 4 S 1.109,22 583,05 195,00 75,10 1.962,37

40107035 NEUROCIRURGIA - COLUNA II

40212033 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR 4 S 1.743,98 507,00 195,00 44,30 2.490,28
40213030 LAMINECTOMIA PARA LESAO TRAUMATICA MEDULAR 4 S 1.743,98 507,00 195,00 44,30 2.490,28
40214036 LAMINECTOMIA PARA TUMORES EPIDURAIS 4 S 1.743,98 507,00 195,00 44,30 2.490,28
40215032 RESSECCAO DE TUMORES SACRO COCCIGEOS 4 S 1.743,98 468,00 195,00 44,30 2.451,28
40211037 ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR 4 S 1.743,98 507,00 195,00 44,30 2.490,28
40208036 LAMINECTOMIA PARA ARACNOIDITE ESPINHAL 4 S 1.743,98 468,00 195,00 44,30 2.451,28
40216039 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGO-MIELOCELE 4 S 1.743,98 507,00 292,50 44,30 2.587,78
40207030 MIELOTOMIA 4 S 1.743,98 468,00 292,50 44,30 2.548,78
40206033 CORDOTOMIA 4 S 1.743,98 468,00 195,00 44,30 2.451,28

40107051 NEUROCIRURGIA - COLUNA III

40219038 MICROCIRURGIA DA HERNIA DISCAL LOMBAR 4 S 1.740,90 585,00 292,50 44,30 2.662,70
40223035 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO POR VIA POSTERIOR 4 S 1.740,90 585,00 195,00 44,30 2.565,20
40222039 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO POR VIA ANTERIOR 4 S 1.740,90 585,00 195,00 44,30 2.565,20
40221032 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 4 S 1.740,90 659,10 292,50 44,30 2.736,80
40218031 MICROCIRURGIA DA HERNIA DISCAL TORACICA 4 S 1.743,98 659,10 292,50 44,30 2.739,88
40220036 MICROCIRURGIA DA SERINGOMIELIA 4 S 1.740,90 659,10 292,50 44,30 2.736,80

40107078 NEUROCIRURGIA - COLUNA IV

40224031 MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL 4 S 2.587,80 795,60 292,50 51,99 3.727,89
40226034 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 4 S 2.205,14 659,10 292,50 44,30 3.201,04
40225038 MICROCIRURGIA PARA MALFORMACAO ARTERIO VENOSA 4 S 2.205,14 659,10 292,50 44,30 3.201,04

40107094 NEUROCIRURGIA - COLUNA V

40228037 MICROCIRURGIA DO TUMOR MEDULAR COM LASER 4 S 2.058,56 1.053,00 292,50 58,70 3.462,76
40227030 MICROCIRURGIA DO TUMOR MEDULAR COM ASPIRACAO ULTRASSONICA 4 S 2.058,56 760,50 292,50 58,70 3.170,26

40108015 NEUROCIRURGIA - NERVOS I

40204049 SIMPATECTOMIA 2 S 860,72 351,00 195,00 47,10 1.453,82
40201040 NEUROTOMIA 2 S 731,50 175,50 195,00 21,60 1.123,60
40203042 NEURORRAFIA UNICA 2 S 731,50 175,50 195,00 21,60 1.123,60
40200043 NEUROLISE 2 S 731,50 202,80 144,30 21,60 1.100,20
40202046 BIOPSIA DE NERVO 2 S 731,50 175,50 68,25 21,60 996,85

40108031 NEUROCIRURGIA - NERVOS II

40207048 NEURORRAFIA MULTIPLA 2 S 982,38 409,50 292,50 21,60 1.705,98
40206041 TRATAMENTO CIRURGICO DA NEUROPATIA COMPRESSIVA 2 S 1.146,67 456,30 144,30 25,21 1.772,48
40205045 EXTIRPACAO DE NEUROMA 2 S 982,38 409,50 144,30 21,60 1.557,78

40108058 NEUROCIRURGIA - NERVOS III

40209040 MICROCIRURGIA DE NERVO COM ENXERTO 3 S 1.669,78 409,50 292,50 44,30 2.416,08
40208044 MICROCIRURGIA DO NERVO PERIFERICO 3 S 1.669,78 409,50 292,50 44,30 2.416,08
40212041 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO E OUTROS NERVOS CRANIANOS 3 S 1.669,78 409,50 292,50 44,30 2.416,08
40210049 ANASTOMOSE HIPOGLOSSO FACIAL 3 S 1.669,78 409,50 195,00 44,30 2.318,58
40211045 ANASTOMOSE ESPINO FACIAL 3 S 1.486,94 760,50 195,00 93,90 2.536,34

Versão 012019 Pág 19 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

40108074 NEUROCIRURGIA - NERVOS IV

40213048 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL 3 S 1.736,84 760,50 429,00 44,30 2.970,64

40109011 NEUROCIRURGIA - VASCULAR I

40242013 LIGADURA DE CAROTIDA 3 S 718,06 234,00 144,30 37,10 1.133,46

40109020 NEUROCIRURGIA - VASCULAR II

40243010 TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 3 S 1.431,36 659,10 195,00 51,50 2.336,96
40244016 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA CAROTIDO CAVERNOSA 3 S 1.431,36 659,10 195,00 51,50 2.336,96

40110010 NEUROCIRURGIA FUNCIONAL NAO ESTEREOTAXICA

40216047 NEUROTOMIA PERCUTANEA DE NERVOS PERIFERICOS POR AGENTES QUIMICOS 1 S 587,86 76,05 68,25 21,60 753,76
40215040 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO 1 S 587,86 76,05 68,25 21,60 753,76
40214044 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 1 S 587,86 76,05 68,25 21,60 753,76

40111016 NEUROCIRURGIA FUNCIONAL ESTEREOTAXICA I

40245012 HIPOFISECTOMIA POR AGENTES QUIMICOS 2 S 1.081,92 526,50 144,30 73,10 1.825,82
40217043 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO POR AGENTES QUIMICOS 2 S 1.081,92 526,50 144,30 73,10 1.825,82
40218040 RIZOTOMIA PERCUTANEA 2 S 1.081,92 526,50 0,00 73,10 1.681,52

40111024 NEUROCIRURGIA FUNCIONAL ESTEREOTAXICA II

40220044 RIZOTOMIA ABERTA 2 S 628,60 549,20 292,50 58,70 1.529,00
40219046 RIZOTOMIA PERCURTANEA POR RADIO FREQUENCIA 2 S 736,94 643,86 292,50 68,82 1.742,12
40246019 HIPOFISECTOMIA POR RADIO FREQUENCIA 2 S 628,60 549,20 429,00 58,70 1.665,50
40213005 IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBA DE INFUSAO DE FARMACOS 2 S 628,60 549,20 292,50 58,70 1.529,00
40232000 IMPLANTE DE ESTIMULADOR MEDULAR 2 S 628,60 549,20 429,00 58,70 1.665,50

40111032 NEUROCIRURGIA FUNCIONAL ESTEREOTAXICA III

40247015 TRATOTOMIA E NUCLEOTOMIA DO TRONCO CEREBRAL 2 S 1.283,80 1.014,00 429,00 58,70 2.785,50
40229033 CORDOTOMIA / MIELOTOMIA POR RADIO FREQUENCIA 2 S 1.283,80 1.014,00 429,00 58,70 2.785,50
40212009 LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURA PROFUNDA PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIME 2 S 1.283,80 702,00 429,00 58,70 2.473,50
40216004 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR VIA ESTERIOTAXICA 2 S 1.283,80 702,00 292,50 58,70 2.337,00
40217000 BIOPSIA ESTEREOTAXICA 2 S 1.283,80 702,00 292,50 58,70 2.337,00
40230031 LESAO DA SUBSTANCIA GELATINOSA POR RADIO FREQUENCIA 2 S 1.283,80 702,00 292,50 58,70 2.337,00
40231038 IMPLANTE DE ELETRODO PARA ESTIMULACAO CEREBRAL 2 S 1.283,80 1.014,00 429,00 58,70 2.785,50
40215008 DRENAGEM ESTEROTAXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABCESSOS 2 S 1.283,80 1.014,00 429,00 58,70 2.785,50

40150003 NEUROCIRURGIA RADIOCIRURGICA I

40270017 RADIOCIRURGIA POR GAMAKNIFE 1 S 1.379,00 861,90 429,00 57,00 2.726,90
40260011 RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA 1 S 1.379,00 861,90 429,00 57,00 2.726,90

40152006 NEURORADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

40249018 EMBOLIZACAO DE TUMORES INTRACRANIANOS OU DA CABECA E PESCOCO 2 S 1.001,30 249,30 429,00 180,30 1.859,90
40252019 EMBOLIZACAO DE FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS COM BALOES DESTACAVEIS 2 S 1.001,30 350,20 429,00 180,30 1.960,80
40251012 EMBOLIZACAO DE MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS 2 S 1.164,17 383,21 429,00 209,63 2.186,01
40250016 EMBOLIZACAO DE ANEURISMAS CEREBRAIS COM ESPIRAIS DESTACAVEIS 2 S 1.001,30 412,00 429,00 180,30 2.022,60

41101030 CIRURGIA DA PARATIREOIDE - III

41001010 PARATIREOIDECTOMIA 1 S 942,90 702,00 195,00 93,60 1.933,50

41102045 CIRURGIA DA SUPRARENAL - IV

41002024 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 5 S 983,50 848,25 429,00 153,90 2.414,65
41001028 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 5 S 815,08 702,00 292,50 126,70 1.936,28

41103041 CIRURGIA DO TIMO - IV

41001036 TIMECTOMIA 7 S 1.389,22 468,00 292,50 162,40 2.312,12

41104030 CIRURGIA DA TIREOIDE - III

41003047 TIROIDECTOMIA TOTAL 1 S 625,94 468,00 292,50 31,80 1.418,24
41001044 TIROIDECTOMIA PARCIAL 1 S 625,94 468,00 144,30 31,80 1.270,04

41104048 CIRURGIA DA TIREOIDE - IV

41004043 TIROIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1 S 1.107,26 965,25 292,50 148,60 2.513,61
41005040 EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA TRANSESTERNAL 5 S 931,84 811,20 292,50 124,90 2.160,44

42100038 CIRURGIA DO TORAX - III

42015065 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 5 S 475,02 312,00 97,50 48,80 933,32
42020069 LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) 5 S 469,98 195,00 97,50 48,20 810,68
42017017 PNEUMORRAFIA 6 S 754,18 312,00 144,30 102,40 1.312,88
42021065 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 2 S 608,30 702,00 195,00 42,10 1.547,40
42013062 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 5 S 469,98 195,00 97,50 48,20 810,68
42008069 TORACOTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 5 S 891,38 555,75 195,00 91,00 1.733,13
42014069 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 5 S 475,02 312,00 97,50 48,80 933,32
42006066 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) 5 S 958,72 585,00 292,50 98,50 1.934,72
42012066 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO ESTERNO 5 S 475,02 312,00 97,50 48,80 933,32
42007062 TORACOTOMIA EXPLORADORA 5 S 889,56 555,75 195,00 91,30 1.731,61
42016010 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 5 S 445,76 195,00 144,30 45,50 830,56
42019060 LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTIS 5 S 469,98 195,00 97,50 48,20 810,68
42016061 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 8 S 630,56 702,00 292,50 49,50 1.674,56
42006015 PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA DE ABSCESSO PULMO 5 S 880,18 354,90 144,30 90,20 1.469,58
42007011 PNEUMOTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 5 S 870,66 354,90 195,00 89,20 1.509,76

42100046 CIRURGIA DO TORAX - IV

42020018 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 6 S 754,18 760,50 429,00 102,40 2.046,08
42024064 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA) 7 S 1.179,36 702,00 292,50 148,10 2.321,96
42013011 PLEURODESE 6 S 1.300,88 414,40 195,00 176,40 2.086,68
42018064 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 8 S 630,56 702,00 195,00 49,50 1.577,06
42021014 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) 6 S 754,18 760,50 195,00 102,40 1.812,08
42012015 SEGMENTECTOMIA ( EM CUNHA , RETANGULO, TUMORECTOMIA ) 6 S 1.466,50 760,50 292,50 199,10 2.718,60
42004012 LOBECTOMIA 6 S 1.440,18 760,50 195,00 195,50 2.591,18
42017068 TORACECTOMIA (SEM RECONSTRUCAO PARIETAL) 8 S 630,56 702,00 195,00 49,50 1.577,06

42100054 CIRURGIA DO TORAX - V

42017033 RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) 7 S 1.179,36 702,00 292,50 148,10 2.321,96
42018013 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) 6 S 944,48 702,00 195,00 128,24 1.969,72
42019010 BULECTOMIA UNILATERAL 6 S 754,18 643,50 195,00 102,40 1.695,08

Versão 012019 Pág 20 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
42003016 DESCORTICACAO PULMONAR 7 S 2.163,14 760,50 195,00 271,70 3.390,34
42001013 CIRURGIA DA FISTULA BRONCOPLEURAL COM AMPUTACAO DE COTO E BRONQUIO 7 S 1.907,22 702,00 429,00 239,40 3.277,62
42005019 PNEUMOMECTOMIA 7 S 1.866,62 702,00 429,00 234,30 3.231,92
42006040 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 7 S 1.479,03 702,00 292,50 185,73 2.659,26
42023068 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 7 S 1.179,36 702,00 292,50 148,10 2.321,96
42022069 DRENAGEM PLEURAL FECHADA DE DERRAME PLEU 1 S 56,14 278,85 57,75 0,00 392,74
42022061 MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 8 S 633,36 702,00 144,30 49,50 1.529,16
42022010 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 3 S 873,18 702,00 195,00 61,20 1.831,38
42011019 RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADO A RESSSECCAO E ANASTOMOSE DE 7 S 2.215,50 877,50 429,00 278,20 3.800,20
42014034 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA ( 7 S 1.179,50 312,00 429,00 148,10 2.068,60

42103037 CIRURGIA DA TRAQUEIA - III

42011035 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA 4 S 357,28 175,50 97,50 50,00 680,28
42013038 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER V 1 S 116,06 175,50 144,30 4,60 440,46
42015030 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL 1 S 98,00 152,10 429,00 3,90 683,00
42006031 TRAQUELOPLASTIA E LARINGOTRAQUEOPLASTIA 4 S 1.042,16 702,00 292,50 145,80 2.182,46
42016037 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 4 S 482,57 234,00 292,50 67,54 1.076,61
42010039 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRON 1 S 113,06 175,50 97,50 4,48 390,54
42009030 COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL TRAQUEOBRONQUICA, BRONQUICA, POR VIA END 1 S 98,00 152,10 97,50 3,90 351,50
42008034 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 4 S 357,28 175,50 97,50 50,00 680,28
42012031 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 4 S 387,24 175,50 292,50 54,20 909,44

42105030 CIRURGIA DO MEDIASTINO - III

42002052 MEDIASTINOTOMIA (EXPLORADORA) TRANS-ESTERNAL 5 S 1.391,74 456,30 292,50 154,80 2.295,34
42008050 TRATAMENTO DE MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 5 S 1.093,26 405,60 195,00 56,10 1.749,96
42007054 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 5 S 769,86 216,00 144,30 85,60 1.215,76
42001056 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 5 S 1.415,68 441,80 195,00 157,50 2.209,98

42105048 CIRURGIA DO MEDIASTINO - IV

42004055 RESSECCAO DO TUMOR DO MEDIASTINO 5 S 1.662,92 608,40 429,00 206,00 2.906,32

42106028 CIRURGIA DA PAREDE TORACICA - II

42004020 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 4 S 357,28 354,90 144,30 50,00 906,48
42011060 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA 5 S 435,68 354,90 97,50 45,50 933,58
42010063 PLEUROSTOMIA 2 S 557,34 405,60 97,50 42,20 1.102,64
42008026 TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 5 S 469,98 380,25 97,50 48,20 995,93
42001064 COSTECTOMIA 2 S 419,30 269,20 97,50 31,80 817,80

42106044 CIRURGIA DA PAREDE TORACICA - IV

42007020 CIRURGIA DA PAREDE TORACICA IV 5 S 1.179,36 380,25 195,00 60,50 1.815,11
42002060 TRATAMENTO CIRURGICO DOS DEFEITOS DO TORAX 8 S 1.120,28 702,00 292,50 88,00 2.202,78
42003067 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE 8 S 1.120,42 702,00 292,50 88,00 2.202,92
42005060 TORACECTOMIA COM RECONSTRUCAO PARIETAL POR PROTESE 8 S 1.120,56 702,00 429,00 88,00 2.339,56

42107016 CIRURGIA DA MAMA - I

42003075 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DA MAMA 1 S 274,12 90,00 68,25 4,30 436,67

42107024 CIRURGIA DA MAMA - II

42002079 EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA DA MAMA 1 S 296,24 126,75 68,25 14,20 505,44
42006074 EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA 1 S 235,34 177,45 68,25 15,00 496,04
42007070 EXTIRPACAO DO MAMILO 2 S 259,56 177,45 68,25 36,60 541,86

42107032 CIRURGIA DA MAMA - III

38004135 PLASTICA MAMARIA MASCULINA (GINECOMASTIA) 2 S 560,00 287,80 97,50 15,90 961,20
42010071 SETORECTOMIA 2 S 408,52 209,80 68,25 11,60 698,17
42004071 MASTECTOMIA SIMPLES 2 S 609,84 354,90 144,30 17,40 1.126,44
42011078 SETORECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 2 S 559,86 760,50 195,00 15,90 1.531,26
38003155 PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA, POS MASTECTOMIA COM IMPLANTE DE PROTESE 3 S 595,56 354,90 292,50 17,10 1.260,06
38003139 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA 2 S 815,92 585,00 292,50 23,30 1.716,72

42107040 CIRURGIA DA MAMA - IV

42005078 MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA 3 S 1.185,38 760,50 292,50 100,30 2.338,68

42110033 CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA - TORAX I

42009065 VIDEOTORACOSCOPIA 2 S 995,96 629,85 195,00 108,70 1.929,51

43100007 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO

71300007 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA PEDIATRICA 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06
72500000 DIAGNÓSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06
63000008 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PSIQUIATRIA 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06
43000002 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA CIRURGICA 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06

43100015 BIOPSIAS CIRURGICAS - I

32003030 EXERESE DE GANGLIO LINFATICO 1 S 201,60 65,91 57,75 48,60 373,86
42001072 BIOPSIA DA MAMA 1 S 202,16 60,84 68,25 48,70 379,95
40021033 BIOPSIA DA MEDULA ESPINHAL 1 S 175,98 76,05 68,25 60,10 380,38
34023038 BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA - AMIU 1 S 87,92 23,40 57,75 21,20 190,27
31001050 BIOPSIA DA PROSTATA 1 S 205,66 60,84 68,25 49,60 384,35
42001021 BIOPSIA DE PLEURA OU PLEUROSCOPIA 1 S 205,80 60,84 57,75 49,60 373,99
39005127 BIOPSIA DA ARTICULACAO COXO FEMORAL 2 S 278,18 159,71 68,25 52,60 558,74

43100023 BIOPSIAS CIRURGICAS - II

33001057 BIOPSIA DO ESTOMAGO VIA LAPAROTOMIA 2 S 184,38 145,56 68,25 34,80 432,99
39004023 BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL ABERTA 2 S 280,70 199,44 97,50 53,10 630,74
32001010 BIOPSIA DO MIOCARDIO 2 S 263,06 219,00 292,50 49,40 823,96
39007022 BIOPSIA DO PEDICULO VERTEBRAL ABERTA 2 S 269,08 211,68 97,50 51,20 629,46
41002016 BIOPSIA DA PARATIREOIDE 2 S 258,72 223,20 144,30 49,00 675,22
32013035 BIOPSIA PRE-ESCALENICA 2 S 178,50 152,16 68,25 33,50 432,41
32002033 BIOPSIA DO CONDUTO LINFATICO 2 S 182,56 147,60 68,25 34,40 432,81
33009082 BIOPSIA DO FIGADO POR LAPAROTOMIA 2 S 184,38 145,56 97,50 34,80 462,24
41002040 BIOPSIA DA TIREOIDE 2 S 246,82 183,96 68,25 46,60 545,63

43100031 BIOPSIAS CIRURGICAS - III

39004198 BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA 1 S 91,14 59,16 68,25 1,00 219,55
39005194 BIOPSIA DE TENDAO 1 S 91,14 59,16 68,25 1,00 219,55
39006026 BIOPSIA DE VERTEBRA ABERTA 2 S 144,20 347,40 97,50 27,30 616,40
39005020 BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL, LAMINA OU PEDICULO COM DISPOSITIVO GUIADO 2 S 192,50 181,68 97,50 36,60 508,28

Versão 012019 Pág 21 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

43100040 BIOPSIA CIRURGICA IV

39005151 BIOPSIA DO(S) OSSO(S) DA PERNA 2 S 255,36 146,40 68,25 48,20 518,21
39005143 BIOPSIA DO JOELHO 2 S 266,84 153,00 97,50 50,40 567,74
39072177 BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DO PE 1 S 192,50 128,64 68,25 4,10 393,49
39061108 BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DA MAO 1 S 192,50 128,64 68,25 4,10 393,49
39007162 BIOPSIA DO TORNOZELO 1 S 255,36 146,40 68,25 48,20 518,21
39006077 BIOPSIA DO COTOVELO 3 S 233,94 117,72 68,25 12,70 432,61
39002110 BIOPSIA OSSEA AO NIVEL DA PELVE 2 S 278,18 159,48 68,25 52,60 558,51
39001040 BIOPSIA DO OMOPLATA OU DA CLAVICULA 2 S 299,32 170,64 68,25 56,20 594,41
39004090 BIOPSIA (OSSEA OU OSTEO-PERIOSTAL OU SINOVIAL) AO NIVEL DO PUNHO 1 S 205,80 60,72 68,25 49,60 384,37
39003086 BIOPSIA (OSSEA OU OSTEO-PERIOSTAL) DO(S) OSSO(S) DO ANTEBRACO 1 S 205,80 60,72 68,25 49,60 384,37
39003116 BIOPSIA DA ARTICULACAO SACRO ILIACA 2 S 256,06 146,04 68,25 48,10 518,45
39004066 BIOPSIA DO UMERO 2 S 255,36 146,40 68,25 48,20 518,21
39003132 BIOPSIA DO FEMUR 2 S 278,04 159,48 68,25 52,50 558,27
39004058 BIOPSIA DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 2 S 298,48 171,24 68,25 56,40 594,37

44100205 IMPLANTE OSTEOINTEGRADO EXTRA-ORAL

44040032 IMPLANTE OSTEOINTEGRADO EXTRA-ORAL 7 S 3.095,26 264,00 292,50 44,80 3.696,56

45100020 PUNCOES: BIOPSIAS, ESVAZIAMENTO

39058107 DRENAGEM ABSCESSO DE DEDO DA MAO 1 S 76,44 84,60 57,75 10,20 228,99
39057100 DRENAGEM ABSCESSO DA MAO (DORSO, BAINHAS, ESPACOS PALMARES E COMISSURAIS) 1 S 76,44 84,60 57,75 10,20 228,99

45100039 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS

39029131 TRATAMENTO CONSERVADOR DA AVULSAO DO GRANDE TROCANTER 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,60
39021025 TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA COLUNA, SEM APARELHO 4 S 504,70 103,50 0,00 42,40 650,60
39002225 INSTALACAO DE TRACAO CUTANEA 0 S 0,00 12,60 68,25 0,00 80,85
39018113 TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURAS E ARRANCAMENTO OSSEO AO NIVEL DA PELVE 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,60
39031136 TRATAMENTO CONSERVADOR DA AVULSAO DO PEQUENO TROCANTER 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,60

45100063 PERFUSIONISTA
39027139 TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO FEMUR 8 S 114,10 75,80 0,00 21,00 210,90
39020029 TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA COLUNA, COM APARELHO 4 S 480,30 116,10 0,00 54,30 650,70
39024130 TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,60
39050149 MANIPULACAO DO JOELHO SOB ANESTESIA GERAL 1 S 55,10 71,20 68,25 10,30 204,85
39017117 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS INTERESSANDO OS ANEIS PELVICOS 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,60

45100071 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS IV

39026027 TRACAO CONTINUA - CERVICAL OU LOMBAR 3 S 143,30 99,90 57,75 4,10 305,05
39015122 TRATAMENTO CONSERVADOR DA FRATURA DO ACETABULO 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,60

46100040 CIRURGIA ONCOLOGICA - I

42707072 EXTIRPACAO DO MAMILO 1 S 518,42 227,04 68,25 5,80 819,51
38703050 EXCISAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA 1 S 261,10 153,36 68,25 2,90 485,61

46100075 CIRURGIA ONCOLOGICA - II

31702082 EPIDIDIMECTOMIA 2 S 500,78 178,68 97,50 3,60 780,56

46100105 CIRURGIA ONCOLOGICA - III

36701033 PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 2 S 542,92 175,68 68,25 7,00 793,85
38722011 EXCISAO E ENXERTO DE PELE( HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) 2 S 744,52 240,96 97,50 9,50 1.092,48
40712044 EXTIRPACAO DE NEUROMA 2 S 381,92 123,60 144,30 4,90 654,72
38707012 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z NA PELE 2 S 542,92 175,68 57,75 7,00 783,35

46100130 CIRURGIA ONCOLOGICA - IV

42708079 RESSECCAO DE LESAO DE MAMA 4 S 802,20 206,28 68,25 19,20 1.095,93
31704077 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 4 S 773,36 231,84 97,50 18,50 1.121,20
31723039 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE TUMOR VESICAL 4 S 1.060,64 317,88 144,30 25,40 1.548,22
33714029 EXTIRPACAO DE GLANDULA SALIVAR 4 S 1.024,94 307,20 195,00 24,50 1.551,64
38701057 EXCISAO PARCIAL DO LABIO COM ENXERTO LIVRE 4 S 1.060,64 317,88 144,30 25,40 1.548,22
33706018 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA 4 S 1.060,64 317,88 144,30 25,40 1.548,22
33706026 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 4 S 1.063,30 273,36 144,30 25,40 1.506,36
33707022 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMAXILAR 4 S 1.063,30 273,36 144,30 25,40 1.506,36
38723018 EXTIRPACAO E SUPRESSAO MULTIPLA DE LESAO DA PELE E DO TECIDO 4 S 828,10 248,16 97,50 19,80 1.193,56
33703027 EXCISAO DE GLANDULA SUBMAXILAR 4 S 1.024,94 307,20 97,50 24,50 1.454,14
33709050 GASTROSTOMIA 4 S 1.100,26 282,84 144,30 26,30 1.553,70
33702020 EXCISAO DE GLANDULA SUBLINGUAL 4 S 1.024,94 307,20 144,30 24,50 1.500,94
34701028 COLPECTOMIA 4 S 1.053,78 315,84 144,30 25,20 1.539,12
33716064 EXCISAO DE TUMOR RETAL PER ANUS 4 S 802,34 206,16 97,50 19,20 1.125,20
33701032 GLOSSECTOMIA PARCIAL 4 S 762,02 228,36 144,30 18,20 1.152,88
34701036 TRAQUELECTOMIA 4 S 1.045,24 313,32 97,50 25,00 1.481,06
36703117 NEOPLASIA DA ORBITA 4 S 1.100,26 282,84 292,50 26,30 1.701,90
36702064 NEOPLASIA DE ESCLERA 4 S 802,34 206,16 144,30 19,20 1.172,00

46100164 CIRURGIA ONCOLOGICA - V

31704085 EPIDIDIMECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 4 S 888,72 322,20 144,30 51,70 1.406,92
34707018 VULVECTOMIA SIMPLES 4 S 1.019,20 295,56 144,30 59,30 1.518,36
31701108 AMPUTACAO DO PENIS 4 S 1.113,98 322,92 195,00 64,90 1.696,80
42704073 MASTECTOMIA SIMPLES 4 S 1.113,98 322,92 144,30 64,80 1.646,00
33701083 ANASTOMOSE BILEO DIGESTIVA 4 S 1.082,62 351,84 429,00 63,20 1.926,66

46100199 CIRURGIA ONCOLOGICA - VI

33707057 GASTROENTEROANASTOMOSE 6 S 1.367,80 702,00 144,30 82,00 2.296,10
33723060 COLOSTOMIA 6 S 1.269,80 535,20 144,30 61,70 2.011,00
34701052 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL 6 S 1.082,48 352,32 144,30 52,60 1.631,70
37713035 EXTIRPACAO DE TUMOR DA FARINGE 6 S 730,67 307,96 144,30 35,46 1.218,39
33713022 PAROTIDECTOMIA 6 S 1.341,06 436,56 292,50 65,20 2.135,32

46100229 CIRURGIA ONCOLOGICA - VII

34719032 AMPUTACAO CONICA DE COLO DE UTERO COM COLPECTOMIA 6 S 1.413,44 428,40 144,30 52,90 2.039,04
34710035 HISTERECTOMIA TOTAL 6 S 1.632,12 494,76 195,00 61,10 2.382,98
33705020 EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA PAROTIDA 6 S 1.739,64 527,52 292,50 65,10 2.624,76
33706085 COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 6 S 1.664,74 545,88 195,00 56,70 2.462,32
39705056 DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 6 S 1.413,44 428,40 195,00 52,90 2.089,74
33703108 ESPLENECTOMIA 6 S 1.730,12 524,64 144,30 64,80 2.463,86
42705070 MASTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA 6 S 1.901,76 490,44 292,50 71,30 2.756,00

Versão 012019 Pág 22 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
31705073 ORQUIECTOMIA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 6 S 1.334,62 404,76 97,50 49,90 1.886,78
38704056 EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO 6 S 1.518,44 460,32 292,50 56,80 2.328,06

46100253 CIRURGIA ONCOLOGICA - VIII

32709030 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL 7 S 1.332,80 406,44 144,30 49,80 1.933,34
32705034 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL 7 S 1.829,80 555,60 292,50 68,50 2.746,40
32706030 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR BILATERAL 7 S 2.195,76 1.111,20 292,50 82,20 3.681,66
32718039 LINFADENECTOMIA PELVICA 7 S 1.389,78 468,00 195,00 52,00 2.104,78
32707037 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL 7 S 1.335,04 404,40 195,00 49,90 1.984,34
32708033 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL 7 S 1.602,05 808,80 195,00 59,88 2.665,73
32719035 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL 6 S 1.680,70 552,00 429,00 62,90 2.724,60
32713037 LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR BILATERAL 7 S 1.602,05 809,04 195,00 59,88 2.665,97
32711034 LINFADENECTOMIA RADICAL VULVAR 7 S 1.335,04 404,52 195,00 49,90 1.984,46
32712030 LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR UNILATERAL 4 S 1.335,04 404,52 195,00 49,90 1.984,46
32710038 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL 7 S 1.599,36 812,88 195,00 59,76 2.667,00

46100288 CIRURGIA ONCOLOGICA - IX

37701045 LARINGECTOMIA PARCIAL 8 S 1.116,08 350,04 195,00 57,20 1.718,32
41701011 PARATIREOIDECTOMIA 8 S 1.786,96 673,20 429,00 91,60 2.980,76
31719031 RESSECCAO DO COLO VESICAL A CEU ABERTO 8 S 1.594,46 499,92 144,30 81,70 2.320,38
33702098 PANCREATO ENTEROSTOMIA 8 S 1.849,54 580,20 144,30 94,80 2.668,84
39710238 RESSECCAO DO TUMOR MALIGNO DO OSSO TEMPORAL 8 S 1.594,46 500,04 292,50 81,70 2.468,70
33706069 COLECTOMIA PARCIAL ( HEMICOLECTOMIA ) 8 S 2.339,42 877,50 195,00 149,20 3.561,12
31709010 NEFROPIELOSTOMIA 8 S 1.594,46 499,92 292,50 81,70 2.468,58
31707017 NEFRECTOMIA TOTAL 8 S 1.594,32 500,04 195,00 81,70 2.371,06
40757013 CRANIECTOMIA PARA TUMOR OSSEO 8 S 1.092,98 343,08 144,30 56,10 1.636,46
33710082 HEPATECTOMIA PARCIAL 6 S 1.940,96 608,88 292,50 99,50 2.941,84
41703049 TIROIDECTOMIA TOTAL 8 S 1.980,30 621,24 292,50 101,50 2.995,54
31712010 NEFROURETERECTOMIA TOTAL 8 S 1.641,22 514,68 292,50 84,10 2.532,50
37705032 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM 8 S 1.116,22 349,92 144,30 57,20 1.667,64
42707064 TORACOTOMIA EXPLORADORA 5 S 1.650,46 517,68 195,00 84,60 2.447,74
34717030 HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 8 S 1.605,10 503,40 292,50 82,30 2.483,30
33705011 RESSECCAO DE LESAO MALIGNA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 8 S 1.712,20 537,00 292,50 87,80 2.629,50
31720030 RESSECCAO DO TUMOR VESICAL A CEU ABERTO 8 S 1.594,46 499,92 292,50 81,70 2.468,58

46100318 CIRURGIA ONCOLOGICA - X

38702169 RECONSTRUCAO POR MICROCIRURGIA (QUALQUER PARTE) EM CIRURGIA ONCOLOGICA 6 S 2.435,58 993,24 429,00 104,40 3.962,22
38701162 RECONSTRUCAO COM RETALHO MIO CUTANEO (QUALQUER PARTE) EM CIRURGIA 6 S 3.590,16 1.350,24 429,00 153,90 5.523,30
ONCOLOGICA
46100342 CIRURGIA ONCOLOGICA - XI
39702049 DESARTICULACAO INTER ESCAPULO TORACICA 6 S 4.960,76 1.312,68 292,50 182,00 6.747,94
39706125 DESARTICULACAO DA ARTICULACAO COXO FEMORAL 6 S 5.052,32 1.287,48 195,00 185,60 6.720,40
31707025 URETEROENTEROSTOMIA 10 S 4.501,28 1.184,64 195,00 165,50 6.046,42
31704026 URETENOCISTONEOSTOMIA 10 S 4.382,14 1.158,36 195,00 160,90 5.896,40
31703054 PROSTATECTOMIA 10 S 4.388,02 1.159,68 195,00 161,10 5.903,80
37702041 LARINGECTOMIA TOTAL 10 S 4.691,26 1.197,36 195,00 172,20 6.255,82
38702037 MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO 10 S 4.848,48 1.238,04 292,50 178,00 6.557,02
42705010 PNEUMOMECTOMIA 10 S 4.580,52 1.167,00 292,50 168,30 6.208,32
42704014 LOBECTOMIA PULMONAR 6 S 2.548,84 589,44 292,50 93,60 3.524,38
41704045 TIROIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 10 S 4.749,50 1.206,12 429,00 174,70 6.559,32
40734013 RESSECCAO DE TUMOR INTRA-ORBITARIO 10 S 2.697,24 689,40 292,50 99,00 3.778,14
34709037 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA 10 S 5.776,96 1.471,80 292,50 212,30 7.753,56
34706011 VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 10 S 5.821,76 1.636,92 292,50 213,90 7.965,08
33704090 PANCREATECTOMIA PARCIAL 10 S 3.743,04 953,64 292,50 137,50 5.126,68
41705041 EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA TRANSESTERNAL 10 S 4.704,98 1.196,40 429,00 173,00 6.503,38
33722064 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 10 S 3.764,88 958,44 292,50 138,30 5.154,12
33704031 GLOSSECTOMIA TOTAL 10 S 3.657,50 934,80 429,00 134,20 5.155,50

46100377 CIRURGIA ONCOLOGICA - XIII

33703043 ESOFAGECTOMIA 10 S 3.955,70 974,04 429,00 151,30 5.510,04
42708060 TORACECTOMIA COM RESSECCAO DE ESTRUTURAS INTRA TORACICAS 5 S 3.417,12 861,60 429,00 131,00 4.838,72
33702128 RESSECCAO MULTIPLA DE SEGMENTOS DO TUBO DIGESTIVO 10 S 4.017,16 1.020,72 429,00 153,70 5.620,58
32717032 BIOPSIAS MULTIPLAS PARA AVALIACAO DE EXTENSAO DE DOENCA 5 S 4.275,32 1.154,76 429,00 163,60 6.022,68
40714012 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 10 S 3.022,88 765,48 292,50 115,80 4.196,66
33702063 AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO 10 S 4.131,40 1.044,96 429,00 158,30 5.763,66
31704034 CISTECTOMIA TOTAL E DERIVACAO EM UM SO TEMPO 10 S 4.653,46 1.187,16 429,00 177,90 6.447,52
31705030 CISTOENTEROPLASTIA 10 S 4.678,80 1.192,56 429,00 178,90 6.479,26
40705013 CRANIOTOMIA PARA TUMOR CEREBRAL INCLUSIVE DA FOSSA POSTERIOR 10 S 2.849,84 728,76 195,00 108,90 3.882,50
31701116 RESSECCAO DE TUMOR UROTELIAL MULTICENTRICO E SINCRONICO 10 S 4.599,56 1.135,92 429,00 175,70 6.340,18
31703038 CISTECTOMIA TOTAL 10 S 4.588,36 1.173,24 429,00 175,30 6.365,90
40718034 MICROCIRURGIA DE TUMORES MEDULARES 10 S 3.168,06 771,60 429,00 121,60 4.490,26
40707032 LAMINECTOMIA PARA TUMORES INTRA-RAQUIANOS 7 S 2.858,66 668,88 195,00 109,20 3.831,74
33703060 PROCTOCOLECTOMIA 10 S 2.829,85 1.462,50 429,00 118,60 4.839,95
33704040 ESOFAGOCOLOPLASTIA 10 S 3.995,18 1.015,92 429,00 152,90 5.593,00
39711234 RESSECCAO DE TUMOR OSSEO DA PELVIS (ENDOPELVECTOMIA) 7 S 5.404,98 1.329,12 429,00 206,80 7.369,90
33705046 ESOFAGOGASTRECTOMIA 10 S 4.614,96 1.175,52 429,00 176,50 6.395,98
41701020 SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 6 S 4.898,18 1.206,24 429,00 187,30 6.720,72
33705054 GASTRECTOMIA TOTAL 10 S 6.197,06 1.526,08 429,00 237,02 8.389,16
37703048 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 10 S 5.154,38 1.264,80 429,00 197,40 7.045,58
33726060 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO PERINEAL 10 S 3.959,20 974,88 429,00 151,40 5.514,48
33701091 PANCREATO DUODENECTOMIA 10 S 3.619,56 916,80 429,00 138,60 5.103,96
34704124 HISTERECTOMIA COM RESSECCAO DE ORGAO(S) CONTIGUO(S) 10 S 6.076,70 1.497,36 429,00 232,30 8.235,36
39703045 DESARTICULACAO INTER ESCAPULO MAMO TORACICA 6 S 2.757,86 561,72 292,50 105,40 3.717,48
39704114 HEMIPELVECTOMIA 7 S 5.265,54 1.344,84 429,00 201,30 7.240,68
42705061 TORACECTOMIA COM RECONSTRUCAO PARIETAL POR PROTESE 7 S 4.837,00 1.191,24 429,00 185,00 6.642,24

46100407 CIRURGIA ONCOLOGICA - XIV

32716036 LINFADENECTOMIA ILEO LOMBAR 10 S 3.997,70 1.125,48 195,00 158,70 5.476,88
32714033 LINFADENECTOMIA TRONCO CELIACO 10 S 3.997,70 1.066,92 195,00 158,70 5.418,32

46100431 CIRURGIA ONCOLOGICA - XV

33703124 RESSECCAO MULTIPLA DE SEGMENTO DO TUBO DIGESTIVO E DE ESTRUTURAS ORGAO CON 9 S 5.805,80 1.463,28 429,00 230,50 7.928,58
40719030 RESSECCAO DE TUMOR DO CORPO VERTEBRAL 9 S 3.822,56 1.006,92 429,00 151,80 5.410,28
33707065 COLECTOMIA TOTAL 9 S 4.911,76 1.307,52 429,00 195,00 6.843,28
37705113 PELVI GLOSO MANDIBULECTOMIA 9 S 6.496,70 1.630,44 429,00 258,00 8.814,14
33704120 RESSECCAO DE TUMOR RETROPERITONIAL COM RESSECCAO DE ORGAO(S) CONTIGUO(S) 5 S 4.877,74 1.233,36 429,00 193,60 6.733,70
38701170 RESSECCAO ALARGADA DE TUMORES DE PARTES MOLES COM RESSECCAO VISCERAL 5 S 6.561,24 1.653,36 429,00 260,50 8.904,10

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
38702177 RESSECCAO DE PARTES MOLES DAS EXTREMIDADES COM RECONSTRUCAO 5 S 6.636,56 1.669,32 429,00 263,50 8.998,38
33701121 ESTADIAMENTO CIRURGICO DA DOENCA DE HODGKIN 9 S 4.838,26 1.224,96 429,00 192,10 6.684,32

46100466 RADIOTERAPIA CIRURGICA

43003010 MOLDAGEM EM COLO E/OU CORPO UTERINO 4 S 742,98 481,80 97,50 76,70 1.398,98
34018034 BRAQUITERAPIA 4 S 2.425,82 320,72 0,00 0,00 2.746,54
43001017 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE POR TRATAMENTO COMPLETO 4 S 676,48 546,96 97,50 69,80 1.390,74
43002013 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA POR TRATAMENTO COMPLETO 4 S 676,48 546,96 97,50 69,80 1.390,74

46100474 RADIOTERAPIA CIRURGICA - II

43015018 BRAQUITERAPIA COM IODO 125 OU OURO 198 (QUALQUER LOCALIZACAO) 4 S 3.125,82 320,72 68,25 0,00 3.514,79
43010016 BRAQUITERAPIA COM FIOS DE IRIDIUM (QUALQUER LOCALIZACAO) 4 S 3.125,82 320,72 68,25 0,00 3.514,79

46101047 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39001229 INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM MEMBRO SUPERIOR 0 S 0,00 22,68 68,25 0,00 90,93

47102055 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39003221 INSTALACAO DE TRACAO ESQUELETICA EM REGIAO TROCANTERICA 0 S 0,00 22,68 68,25 0,00 90,93

48103063 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39004228 INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM REGIAO FEMORAL DISTAL 0 S 0,00 22,68 68,25 0,00 90,93

49104071 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39005224 INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA EM REGIAO TIBIAL PROXIMAL 0 S 0,00 22,68 68,25 0,00 90,93

50105086 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39006220 INSTALACAO DE TRACAO TRANS-ESQUELETICAEM REGIAO TIBIAL DISTAL 0 S 0,00 22,68 68,25 0,00 90,93

51106094 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39007227 INSTALACAO DE TRACAO CALCANEANA 0 S 0,00 22,68 68,25 0,00 90,93

52107108 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS I

39008223 INSTALACAO DE HALO CRANIANO 0 S 0,00 53,04 68,25 0,00 121,29

63100010 INTERNACAO EM PSIQUIATRIA II

63001101 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL GERAL 1 S 59,80 5,90 0,00 5,80 71,50

63100029 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA

63001209 TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL DIA 1 S 33,40 3,30 0,00 3,20 39,90

63100045 INTERNACAO EM PSIQUIATRIA IV

63001489 TRATAMENTO PSIQUIATRICO EM HOSPITAL PSIQUIATRICO 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06

63100053 ACOLHIMENTO A PACIENTES DE CENTRO DE ATENCAO PSICOSOCIAL

63001578 ACOLHIMENTO A PACIENTES DE CENTRO DE ATENCAO PSICOSOCIAL 1 S 42,20 4,20 0,00 4,10 50,50

69100012 TRATAMENTO CLINICO EM OBSTETRICIA

69000204 TRABALHO DE PARTO PREMATURO 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,00
69000131 GRAVIDEZ MOLAR SEM PARTO 3 S 268,20 32,40 0,00 3,60 304,20
69000123 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 3 S 268,20 31,00 0,00 3,50 302,70
69000115 AMEACA DE ABORTO 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,00
69000107 FALSO TRABALHO DE PARTO 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,00
69000085 HIPEREMESE GRAVIDICA (FORMA GRAVE) 3 S 268,20 45,60 0,00 5,10 318,90
69000077 HIPEREMESE GRAVIDICA (FORMA MEDIA) 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,00
69000026 MASTITE 3 S 268,20 40,90 0,00 4,60 313,70

69100020 HIPERTENSAO DA GESTACAO, PARTO E PUERPERIO

69000069 ECLAMPSIA 3 S 268,20 46,30 0,00 10,00 324,50
69000050 PRE-ECLAMPSIA GRAVE 3 S 268,20 30,00 0,00 6,50 304,70

69100039 HEMORRAGIA DA GESTACAO, PARTO E PUERPERIO

69000140 HEMORRAGIAS DA GRAVIDEZ 3 S 268,20 29,50 0,00 4,90 302,60

69100047 INFECCOES DO PARTO E PUERPERIO

69000093 INFECCAO DO PARTO E DO PUERPERIO 5 S 447,00 43,10 0,00 12,30 502,40
69000034 INFECCAO DA PAREDE ABDOMINAL POS-CESARIANA 5 S 447,00 38,40 0,00 11,00 496,40
69000018 INFECCAO DO APARELHO GENITAL DURANTE GRAVIDEZ 5 S 447,00 38,40 0,00 11,00 496,40
69000042 PERITONITE POS-CESARIANA 5 S 447,00 45,70 0,00 13,10 505,80

70100004 TRATAMENTO DA AIDS

70000000 TRATAMENTO DA AIDS 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

70100012 AFECCOES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS

70500010 AFECCOES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS 15 S 1.493,14 215,10 0,00 131,00 1.839,24
70300011 AFECCOES DO SISTEMA NERVOSO - AIDS 15 S 1.493,14 215,10 0,00 131,00 1.839,24

70100020 AFECCOES DO SISTEMA RESPIRATORIO - AIDS

70300020 AFECCOES DO SISTEMA RESPIRATORIO - AIDS 20 S 2.010,85 276,00 0,00 168,40 2.455,25
70500029 AFECCOES DO SISTEMA RESPIRATORIO - AIDS 20 S 2.010,85 276,00 0,00 168,40 2.455,25

70100039 DOENCAS DISSEMINADAS - AIDS

70300038 DOENCAS DISSEMINADAS - AIDS 20 S 2.046,25 218,40 0,00 195,80 2.460,45
70500037 DOENCAS DISSEMINADAS - AIDS 20 S 2.046,25 218,40 0,00 195,80 2.460,45

70100047 AFECCOES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS

70300046 AFECCOES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS 5 S 467,43 79,70 0,00 61,40 608,53
70500045 AFECCOES DO APARELHO DIGESTIVO - AIDS 5 S 467,43 79,70 0,00 61,40 608,53

71100016 PREMATURIDADE
71300015 PREMATURIDADE 10 S 1.090,05 121,30 0,00 28,70 1.240,05

71100024 RN COM MULTIPLAS MALFORMACOES E/OU ABERRACOES CROMOSSOMICAS

71300104 ABERRACOES CROMOSSOMICAS 8 S 715,20 165,20 0,00 103,20 983,60
88300250 SINDROME DE DOWN (ANOMALIAS CONGENITAS E/OU HEREDITARIAS) 8 S 715,20 99,20 0,00 62,00 876,40

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

71100032 OUTRAS AFECCOES DO PERIODO NEO-NATAL

71300074 DOENCAS HEMOLITICAS PERINATAIS 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,30
71300023 TOCOTRAUMATISMOS 4 S 357,60 62,20 0,00 43,30 463,10
71300031 ANOXIA PERINATAL GRAVE 4 S 449,79 85,51 0,00 59,46 594,76
71300040 DOENCA HEMORRAGICA DO RECEM NASCIDO 4 S 357,60 62,20 0,00 43,30 463,10
71300082 ICTERICIAS NEONATAIS 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,30
71300090 INFECCOES PERINATAIS 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,30
71300112 OUTRAS AFECCOES DO RECEM-NASCIDO 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,30

71100040 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO DE BAIXO PESO

71300120 ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO DE BAIXO PESO 10 S 894,00 72,90 0,00 17,20 984,10

73100013 DESNUTRICAO PROTEICO-CALORICA DE SEGUNDO GRAU E ESTADOS AFINS

73500011 DESNUTRICAO (CLINICA MEDICA) 8 S 715,20 92,40 0,00 50,70 858,30
73300071 RAQUITISMO (PEDIATRIA) 8 S 715,20 151,50 0,00 83,00 949,70
73300012 DESNUTRICAO PROTEICO CALORICA (1O E 2O GRAUS) PEDIATRIA 8 S 715,20 92,40 0,00 50,70 858,30

73100021 DESNUTRICAO PROTEICO-CALORICA DE TERCEIRO GRAU

73300020 KWASHIORKOR (PEDIATRIA) 8 S 756,12 150,20 0,00 68,70 975,02
73300047 KWASHIORKOR-MARASMATICO (PEDIATRIA) 8 S 756,12 150,20 0,00 68,70 975,02
73300039 MARASMO (PEDIATRIA) 8 S 756,12 150,20 0,00 68,70 975,02

74100009 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

74500040 MENINGITE TUBERCULOSA 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,80
74500031 TUBERCULOSE PULMONAR 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,80
74300032 TUBERCULOSE PULMONAR 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,80
74500058 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,80
74300059 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,80
74300040 MENINGITE TUBERCULOSA 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,80

74100017 ENTEROINFECCOES ABAIXO DE 1 ANO

76400271 ENTERO INFECCOES EM LACTENTE 5 S 480,91 108,20 0,00 21,50 610,61

74100025 ENTEROINFECCOES ACIMA DE 1 ANO

74500260 INTOXICACAO ALIMENTAR (CLINICA MEDICA) 4 S 371,45 45,15 0,00 8,95 425,55
74500252 ENTERO INFECCOES (CLINICA MEDICA) 4 S 385,00 46,79 0,00 9,28 441,07
74300270 ENTERO INFECCOES (PEDIATRIA) 4 S 385,12 46,49 0,00 9,48 441,09
74300288 INTOXICACAO ALIMENTAR (PEDIATRIA) 4 S 371,45 45,15 0,00 8,95 425,55

74100033 INFECCOES POR PROTOZOARIOS

74500147 TRIPANOSSOMIASE (DOENCA DE CHAGAS) (CLINICA MEDICA) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,50
74300156 LEISHMANIOSE CUTANEO MUCOSA (PEDIATRIA) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,50
74300148 MALARIA (PEDIATRIA) 5 S 450,44 109,10 0,00 46,60 606,14
74300547 DOENCA DE CHAGAS ( CASO AGUDO ) PEDIATRIA 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,40
74300601 LEISHMANIOSE VISCERAL ( PEDIATRIA ) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,40
74300164 TRIPANOSSOMIASE (DOENCA DE CHAGAS) (PEDIATRIA) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,50
74300210 TOXOPLASMOSE (PEDIATRIA) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,40
74500139 LEISHMANIOSE CUTANEO MUCOSA (CLINICA MEDICA) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,50
74500198 TOXOPLASMOSE (CLINICA MEDICA) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,40
74500538 LEISHMANIOSE VISCERAL (CLINICA MEDICA ) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,40
74500546 DOENCA DE CHAGAS ( CASO AGUDO ) - ( CLINICA MEDICA ) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,40
74500120 MALARIA (CLINICA MEDICA) 5 S 450,44 109,10 0,00 46,60 606,14

74100041 DOENCAS BACTERIANAS ESPECIFICAS

74300105 DIFTERIA (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500090 LISTERIOSE (CLINICA MEDICA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74300016 COLERA (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500104 DIFTERIA (CLINICA MEDICA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74300431 HANSENIASE (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500074 PESTE (CLINICA MEDICA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500082 BRUCELOSE (CLINICA MEDICA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74300091 LISTERIOSE (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74300075 PESTE (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74300024 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500023 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES (CLINICA MEDICA ) 4 S 376,36 85,10 0,00 25,80 487,26
74300130 COQUELUCHE (PEDIATRIA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500015 COLERA (CLINICA MEDICA) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500430 HANSENIASE (CLINICA MEDICA) 4 S 376,36 85,10 0,00 25,80 487,26
74300083 BRUCELOSE ( PEDIATRIA ) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74500651 OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS NÃO RELACIONADAS ADULTO 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16
74300652 OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS NÃO RELACIONADAS PEDIATRIA 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,16

74100050 INFECCOES POR CLOSTRIDIOS

74500066 GANGRENA GASOSA (CLINICA MEDICA) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,17
74400010 TETANO NEONATAL 8 S 878,96 139,50 0,00 31,60 1.050,06
74300067 GANGRENA GASOSA (PEDIATRIA) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,17
74300121 TETANO (PEDIATRIA) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,17
74500112 TETANO (CLINICA MEDICA) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,17

74100068 INFECCOES SISTEMICAS

74500244 SEPTICEMIA (CLINICA MEDICA) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,40
74300261 SEPTICEMIA (PEDIATRIA) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,40
74500350 MICOSES SISTEMICAS (CLINICA MEDICA) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,40
74300393 MICOSES SISTEMICAS (PEDIATRIA) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,40

74100076 INFECCOES CAUSADAS POR ESPIROQUETAS

74300199 LEPTOSPIROSE (PEDIATRIA) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,90
74300172 SIFILIS CONGENITA E ADQUIRIDA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,90
74500155 SIFILIS (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,90
74500171 LEPTOSPIROSE (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 111,30 0,00 81,00 728,70
74500163 BOUBA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,90
74300180 BOUBA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,90

74100084 DOENCAS VIRAIS ESPECIFICAS

74300350 HEPATITES INFECCIOSA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 60,40 0,00 24,80 621,60
74500520 RUBEOLA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10

Versão 012019 Pág 25 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
74300369 RAIVA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,70
74500511 PARALISIA FLACIDA AGUDA (CLINICA MEDICA) 7 S 625,80 92,10 0,00 37,80 755,70
74500490 HANTAVIROSES (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,40
74500457 DENGUE CLASSICA (CLINICA MEDICA) 3 S 268,20 63,87 0,00 26,30 358,37
74300334 MONONUCLEOSE (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300318 SARAMPO (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300377 TRACOMA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,70
74500333 RAIVA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,70
74500325 OUTRAS HEPATITES INFECCIOSA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 60,40 0,00 24,80 621,60
74500317 FEBRE AMARELA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 129,70 0,00 53,30 719,40
74500309 MONONUCLEOSE (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300342 FEBRE AMARELA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,70
74300555 FEBRE TIFOIDE (PEDIATRIA) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,40
74500635 HEPATITE A (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74500627 DENGUE HEMORRAGICA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 122,90 0,00 51,50 710,80
74300490 HANTAVIROSES (PEDIATRIA) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,40
74500589 SARAMPO (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300512 PARALISIA FLACIDA AGUDA (PEDIATRIA) 7 S 625,80 92,10 0,00 37,80 755,70
74300520 RUBEOLA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74500554 FEBRE TIFOIDE (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,40
74500643 COMPLICACAO VACINACAO ANTI RABICA (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,70
74500562 HEPATITE B (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300539 SINDROME DA RUBEOLA CONGENITA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,70
74300563 HEPATITE B (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300571 HEPATITE C (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300326 CAXUMBA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300628 DENGUE HEMORRAGICA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 122,90 0,00 51,50 710,80
74300636 HEPATITE A (PEDIATRIA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300644 COMPLICACAO VACINACAO ANTI RABICA (PEDIATRIA) 6 S 536,40 77,10 0,00 31,70 645,20
74500570 HEPATITE C (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,10
74300440 DENGUE CLASSICA (PEDIATRIA) 3 S 268,20 63,87 0,00 26,30 358,37
74500660 OUTRAS DOENCAS VIRAIS NAO RELACIONADAS ADULTO 3 S 268,20 63,87 0,00 26,30 358,37
74300660 OUTRAS DOENCAS VIRAIS NAO RELACIONADAS PEDIATRIA 3 S 268,20 63,87 0,00 26,30 358,37

74100092 INFECCOES PARASITARIAS ESPECIFICAS

74500376 ESQUISTOSSOMOSE (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 89,30 0,00 32,20 657,90
74300423 LARVA MIGRANS VISCERAL (PEDIATRIA) 6 S 536,40 89,20 0,00 32,20 657,80
74300415 ESQUISTOSSOMOSE (PEDIATRIA) 6 S 536,40 89,30 0,00 32,20 657,90
74300202 FILARIOSE (PEDIATRIA) 6 S 536,40 89,20 0,00 32,20 657,80
74500180 FILARIOSE (CLINICA MEDICA) 6 S 536,40 89,20 0,00 32,20 657,80

74100106 TRATAMENTO DA HANSENIASE COM LESOES EXTENSAS

74500473 TRATAMENTO DA HANSENIASE COM LESOES EXTENSAS (CLINICA MEDICA) 1 S 89,40 10,40 0,00 6,40 106,20
74300474 TRATAMENTO DA HANSENIASE COM LESOES EXTENSAS (PEDIATRIA) 1 S 89,40 10,40 0,00 6,40 106,20

74100114 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESOES EXTENSAS E MULTICAVITARIAS

74300466 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESOES EXTENSAS E MULTICAVITARIAS (PEDIATRIA) 1 S 89,40 10,40 0,00 6,40 106,20
74500465 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE COM LESOES EXTENSAS E MULTICAVITARIAS (CLINICA 1 S 89,40 10,40 0,00 6,40 106,20
MEDICA)
75100010 ENTEROCOLOPATIAS NAO INFECCIOSAS
75300150 DOENCA DIVERTICULAR 4 S 357,60 76,00 0,00 39,20 472,80
75300087 COLITE ULCERATIVA OU COLON IRRITAVEL 4 S 357,60 60,80 0,00 31,30 449,70
73500038 SINDROME DISABSORTIVA (CLINICA MEDICA) 4 S 357,60 79,73 0,00 41,05 478,38
73300055 SINDROME DISABSORTIVA (PEDIATRIA) 4 S 357,60 60,80 0,00 31,30 449,70
75500078 PROCTOCOLITE IDIOPATICA 4 S 357,60 71,40 0,00 36,70 465,70
75300192 ENTERITE NECROSANTE 4 S 357,60 76,00 0,00 39,20 472,80
75500051 ENTERITE REGIONAL 4 S 357,60 57,10 0,00 29,40 444,10
75500116 DOENCA DIVERTICULAR 4 S 357,60 71,40 0,00 36,70 465,70

75100029 PROCESSOS INFLAMATORIOS ABDOMINAIS

75300125 COLECISTITE AGUDA 3 S 328,42 76,10 0,00 37,70 442,22
75500248 ABSCESSO HEPATICO 3 S 380,30 88,17 0,00 43,72 512,19
75500230 COLANGITE 3 S 286,58 53,20 0,00 26,40 366,18
75300095 PERITONITE 3 S 268,20 60,90 0,00 30,20 359,30
75300133 PANCREATITE 3 S 328,42 76,10 0,00 37,70 442,22
75300117 LINFADENITE AGUDA MESENTERICA 3 S 269,23 57,20 0,00 28,30 354,73
75500159 LINFADENITE AGUDA MESENTERICA 3 S 269,23 57,20 0,00 28,30 354,73
75500132 PERITONITE 3 S 269,23 57,20 0,00 28,30 354,73
75300036 ABSCESSO HEPATICO 3 S 268,20 60,90 0,00 30,20 359,30
75300109 ABSCESSO INTESTINAL 3 S 328,42 76,10 0,00 37,70 442,22
75500272 COLECISTITE AGUDA 3 S 348,47 64,70 0,00 32,10 445,27
75500299 AFECCOES PANCREATICAS 3 S 276,73 58,80 0,00 29,10 364,63

75100037 TRANSTORNOS DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO

75500019 AFECCOES ESOFAGIANAS 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,00
75500035 GASTRITE E DUODENITE 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,00
75500027 ULCERA PEPTICA 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,00
75300052 GASTRITE E DUODENITE 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,00
75300028 AFECCOES ESOFAGIANAS 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,00

75100045 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

75500124 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 3 S 344,61 63,45 0,00 53,42 461,48
75300176 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 3 S 344,61 63,45 0,00 53,42 461,48

75100053 OBSTRUCAO INTESTINAL

75500094 OBSTRUCAO INTESTINAL 2 S 220,00 37,60 0,00 26,70 284,30
75300060 OBSTRUCAO INTESTINAL 2 S 220,00 37,60 0,00 26,70 284,30
75300079 ILEO PARALITICO 2 S 215,08 40,10 0,00 28,50 283,68
75300141 MEGACOLON 2 S 215,08 40,10 0,00 28,50 283,68
88300129 DOENCA DE HIRSCHSPRUNG 2 S 215,08 40,10 0,00 28,50 283,68

75100061 INSUFICIENCIA HEPATICA COM OU SEM HIPERTENSAO PORTAL

75500213 CIRROSE HEPATICA 8 S 715,20 103,60 0,00 84,90 903,70
75300044 CIRROSE HEPATICA 8 S 715,20 107,00 0,00 87,70 909,90
75500175 ATROFIA AMARELA AGUDA DO FIGADO 8 S 715,20 107,00 0,00 87,70 909,90
75500191 INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA 8 S 715,20 103,60 0,00 84,90 903,70
75500256 COMA HEPATICO 8 S 715,20 107,00 0,00 87,70 909,90

Versão 012019 Pág 26 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

76100014 AFECCOES RESPIRATORIAS DA CRIANCA COM IDADE IGUAL OU INFERIOR A

73300063 MUCOVISCIDOSE (PEDIATRIA) 6 S 689,31 76,30 0,00 35,80 801,41
71300058 SINDROME DA A.P.I. DO RECEM NASCIDO (MEMBRANA HIALINA) 6 S 689,43 76,20 0,00 35,70 801,33
71300066 PNEUMOPATIAS AGUDAS 6 S 689,31 76,30 0,00 35,80 801,41
76400077 PNEUMONIA DO LACTENTE 6 S 862,55 95,40 0,00 44,80 1.002,75

76100022 AFECCOES DAS VIAS AEREAS SUPERIORES

76300056 BRONQUIOLITE AGUDA 2 S 264,31 46,30 0,00 25,90 336,51
76500195 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS 2 S 191,76 33,60 0,00 18,80 244,16
76300021 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 2 S 178,80 27,50 0,00 15,40 221,70
76300030 ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO 2 S 213,32 34,40 0,00 19,30 267,02
76300161 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS 2 S 185,78 36,90 0,00 20,70 243,38
76500012 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 2 S 178,80 27,50 0,00 15,40 221,70
76500020 ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO 2 S 186,02 28,81 0,00 16,13 230,96

76100049 AFECCOES OTOLOGICAS

76300048 OTITE / OTOMASTOIDITE 1 S 151,67 26,90 0,00 8,60 187,17

76100073 AFECCOES PULMONARES

76500187 BRONQUIECTASIA 4 S 528,82 63,82 0,00 32,21 624,85
76500063 PNEUMONIA EM ADULTO 4 S 624,23 105,36 0,00 51,40 780,99
76500241 MUCOVISCIDOSE 4 S 543,00 90,65 0,00 45,75 679,40
76300170 SARCOIDOSE 4 S 543,00 90,65 0,00 45,75 679,40
76300153 BRONQUIECTASIA 4 S 434,43 72,52 0,00 36,58 543,53
76500217 SARCOIDOSE 4 S 543,00 90,65 0,00 45,75 679,40
76300072 PNEUMONIA EM CRIANCA 4 S 623,87 105,36 0,00 51,70 780,93

76100090 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

76500160 PNEUMOCONIOSE 4 S 769,55 55,43 0,00 30,96 855,94
76500233 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 4 S 944,38 68,15 0,00 39,03 1.051,56
76500225 DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA 4 S 797,63 57,46 0,00 32,07 887,16
76500209 FIBROSES INTERSTICIAIS DIFUSAS DO PULMAO 4 S 769,55 55,43 0,00 30,96 855,94
76300188 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 4 S 945,56 68,15 0,00 38,03 1.051,74
76500080 ENFISEMA PULMONAR 4 S 797,63 57,46 0,00 32,07 887,16
76300099 ENFISEMA PULMONAR 4 S 797,63 57,46 0,00 32,07 887,16

76100103 CRISE ASMATICA

76300102 CRISE ASMATICA 2 S 567,04 27,53 0,00 13,83 608,40
76500128 CRISE ASMATICA 2 S 567,04 27,53 0,00 13,83 608,40

76100138 OUTRAS AFECCOES PLEUROPULMONARES E DO MEDIASTINO

76500144 ABSCESSO PULMONAR 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00
76300064 PNEUMONIA ESTAFILOCOCCICA 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00
76300145 MICOSES PULMONARES 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00
77300122 EMBOLIAS OU ENFARTES PULMONARES 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00
76300110 PNEUMOTORAX 4 S 618,05 114,00 0,00 68,80 800,85
76500179 MICOSES PULMONARES 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00
76500136 PNEUMOTORAX 4 S 618,05 114,00 0,00 68,80 800,85
76500055 PNEUMONIA ESTAFILOCOCCICA 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00
77500156 EMBOLIAS OU ENFARTES PULMONARES 4 S 689,08 94,40 0,00 57,00 840,48
76300129 ABSCESSO PULMONAR 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,00

77100018 MIOCARDITES E PERICARDITES

77300017 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO CARDIACO 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,40
77500091 HEMOPERICARDIO 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,40
77500083 PERICARDITE AGUDA 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,40
77500016 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO CARDIACO 6 S 536,40 131,10 0,00 76,80 744,30
77300041 PERICARDITE AGUDA 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,40
77300025 MIOCARDITE 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,40
77500229 MIOCARDITE 6 S 536,40 131,10 0,00 76,80 744,30

77100026 ENDOCARDITE BACTERIANA

77500067 ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUB AGUDA 10 S 1.304,08 161,20 0,00 135,90 1.601,18
77300033 ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUB AGUDA 10 S 1.304,08 161,20 0,00 135,90 1.601,18

77100034 INSUFICIENCIA CARDIACA

77300050 INSUFICIENCIA CARDIACA 4 S 867,33 58,14 0,00 29,74 955,21
77300130 CARDIOPATIA CONGENITA COM INSUFICIENCIA CARDIACA 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,53
77300149 EDEMA AGUDO DE PULMAO 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,53
77500113 INSUFICIENCIA CARDIACA 4 S 867,33 58,14 0,00 29,74 955,21
76500110 COR PULMONALE DESCOMPENSADO 4 S 867,33 58,14 0,00 29,74 955,21
77500164 EDEMA AGUDO DE PULMAO 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,53
77500148 CARDIOPATIA CONGENITA COM INSUFICIENCIA CARDIACA 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,53

77100050 TRANSTORNOS CARDIACOS DO RITMO E DA CONDUCAO

77300157 ARRITMIAS 4 S 357,60 79,63 0,00 26,68 463,91
77500180 ARRITMIAS 4 S 357,60 79,63 0,00 26,68 463,91
77500172 TRANSTORNO DA CONDUCAO 4 S 357,60 79,63 0,00 26,68 463,91

77100069 EMERGENCIA HIPERTENSIVA

80300065 HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR 3 S 268,20 80,23 0,00 24,59 373,02
80500064 HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR 3 S 268,20 80,23 0,00 24,59 373,02
77300068 CRISE HIPERTENSIVA 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,14
77300084 HIPERTENSAO MALIGNA 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,14
77500075 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 3 S 268,20 77,73 0,00 23,76 369,69
77500130 HIPERTENSAO MALIGNA 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,14
77500121 CRISE HIPERTENSIVA 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,14

77100077 INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO

77300483 CHOQUE SEPTICO EM CRIANCA 5 S 872,51 156,70 0,00 83,50 1.112,71
77300173 CHOQUE CARDIOGENICO EM CRIANCA 5 S 447,00 156,70 0,00 63,80 667,50
77300254 CHOQUE HIPOVOLEMICO EM CRIANCA 5 S 447,00 156,70 0,00 63,80 667,50
77500024 INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 7 S 625,80 187,80 0,00 76,50 890,10
77500482 CHOQUE SEPTICO EM ADULTO 5 S 872,51 156,70 0,00 83,50 1.112,71
77500245 CHOQUE HIPOVOLEMICO EM ADULTO 5 S 447,00 156,70 0,00 63,80 667,50
77500199 CHOQUE CARDIOGENICO EM ADULTO 5 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,53

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

77100085 ANGINA INSTAVEL

77500032 INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 4 S 357,60 75,88 0,00 32,94 466,42

77100093 VASCULOPATIAS AGUDAS

77500105 ANEURISMA ARTERIAL COMPLICADO 4 S 463,61 87,94 0,00 24,81 576,36
77300106 ANEURISMA ARTERIAL COMPLICADO 4 S 449,93 97,11 0,00 27,41 574,45
77500202 VASCULOPATIA PERIFERICA 4 S 384,45 72,90 0,00 20,52 477,87
77300114 VASCULOPATIA PERIFERICA 4 S 398,40 85,97 0,00 24,27 508,64
77300165 OUTRAS VASCULOPATIAS 4 S 398,40 85,97 0,00 24,27 508,64
77500237 TROMBOFLEBITES PROFUNDAS 4 S 384,45 72,90 0,00 20,52 477,87

78100011 DOENCA REUMATICA ATIVA SEM CARDITE

81300050 COREIA AGUDA 6 S 536,40 72,30 0,00 27,50 636,20
81500084 COREIA AGUDA 6 S 536,40 72,30 0,00 27,50 636,20
78300010 DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE 6 S 536,40 68,20 0,00 25,90 630,50
78500010 DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE 6 S 536,40 68,20 0,00 25,90 630,50

78100020 COLAGENOSES
78500044 DERMATOMIOSITE E POLIOMIOSITE 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20
78300037 ARTRITE REUMATOIDE 4 S 357,60 66,70 0,00 26,60 450,90
78300029 LUPUS ERITEMATOSO 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20
78500036 ARTRITE REUMATOIDE 4 S 357,60 66,70 0,00 26,60 450,90
78500028 LUPUS ERITEMATOSO 4 S 365,70 83,40 0,00 33,30 482,40
78300053 ESCLERODERMIA 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20
78500060 POLIARTERITE NODOSA 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20
78300045 DERMATOMIOSITE E POLIOMIOSITE 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20
78500052 ESCLERODERMIA 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20
78300061 POLIARTERITE NODOSA 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,20

79100015 ANEMIAS CARENCIAIS

79300014 ANEMIA CARENCIAL 4 S 357,60 39,60 0,00 51,20 448,40
79500013 ANEMIA CARENCIAL 4 S 357,60 39,60 0,00 51,20 448,40

79100023 ANEMIAS HEMOLITICAS

79300022 ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA OU ADQUIRIDA 4 S 357,60 42,20 0,00 53,20 453,00
79500021 ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA OU ADQUIRIDA 4 S 357,60 42,20 0,00 53,20 453,00
79500099 HIPERESPLENISMO 4 S 357,60 79,00 0,00 99,50 536,10

79100031 ANEMIA APLASTICA E AGRANULOCITOSE

79300030 ANEMIA APLASTICA 6 S 536,40 79,90 0,00 153,10 769,40
79500072 AGRANULOCITOSE 6 S 536,40 81,90 0,00 156,90 775,20
79500030 ANEMIA APLASTICA 6 S 536,94 65,10 0,00 124,80 726,84
79300081 AGRANULOCITOSE 6 S 536,40 81,90 0,00 156,90 775,20

79100040 HEMOFILIAS E OUTROS DEFEITOS DE COAGULACAO

79500048 HEMOFILIAS E OUTROS DEFEITOS DE COAGULACAO 4 S 1.246,18 31,30 0,00 25,20 1.302,68
79300057 HEMOFILIAS E OUTROS DEFEITOS DE COAGULACAO OU OUTRAS DEFICIENCIAS DE COAGU 4 S 906,38 28,40 0,00 22,90 957,68

79100058 PURPURA E OUTROS DISTURBIOS PLAQUETARIOS

79500056 PURPURA TROMBOCITOPENICA 4 S 357,60 83,50 0,00 79,70 520,80
79500064 OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS 4 S 357,60 78,20 0,00 74,60 510,40
79300065 PURPURA TROMBOCITOPENICA 4 S 357,60 78,20 0,00 74,60 510,40
79300073 OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS 4 S 357,60 83,50 0,00 79,70 520,80

79100090 OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS HEMATOPOIETICOS

79500080 POLICITEMIA 5 S 447,00 66,00 0,00 84,30 597,30
79500102 OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS HEMATOPOIETICOS 5 S 447,00 62,30 0,00 79,60 588,90
79300090 OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS HEMATOPOIETICOS 5 S 447,00 62,30 0,00 79,60 588,90

79100163 QUIMIOTERAPIA DE TUMORES MALIGNOS

79700853 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL 2 S 383,16 69,90 0,00 27,60 480,66
79700861 QUIMIOTERAPIA INTRACAVITARIA ( INTRA-PLEURAL, INTRA-PERICARDICA OU INTRA-P 2 S 385,03 70,30 0,00 27,80 483,13

79100171 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA (INFUSAO VENOSA) I

79700870 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA ( INFUSAO VENOSA ) 5 S 1.117,94 208,60 0,00 0,00 1.326,54

79100180 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA (INFUSAO VENOSA) I

79700888 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA ( INFUSAO VENOSA ) 3 S 1.117,94 208,60 0,00 0,00 1.326,54

79100198 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS

79700896 INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE LEUCEMIAS AGUDAS OU CRONICAS EM AGUDIZACA 8 S 874,15 53,40 0,00 102,00 1.029,55

80100015 NEFROPATIAS AGUDAS

80500021 SINDROME NEFRITICA 4 S 357,60 84,70 0,00 48,30 490,60
80500056 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 4 S 357,60 86,40 0,00 49,20 493,20
80300057 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 4 S 357,60 86,40 0,00 49,20 493,20
80300022 SINDROME NEFRITICA 4 S 357,60 84,70 0,00 48,30 490,60

80100023 NEFROPATIAS CRONICAS

80300120 NEFROPATIAS METABOLICAS 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,86
80300138 NEFROPATIAS CONGENITAS 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,86
80300154 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 4 S 507,05 94,60 0,00 35,90 637,55
80500013 SINDROME NEFROTICA 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,85
80300049 GLOMERULOPATIAS CRONICAS 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,85
80500080 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,85
80500129 NEFROPATIAS METABOLICAS 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,86
80500137 NEFROPATIAS CONGENITAS 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,86
80500170 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 4 S 507,05 94,60 0,00 35,90 637,55
80300014 SINDROME NEFROTICA 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,85
80300081 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,85
80500048 GLOMERULOPATIAS CRONICAS 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,85

80100031 INFECCOES DO APARELHO GENITO-URINARIO

80300146 HIDRONEFROSE E PIONEFROSE 2 S 343,17 68,69 0,00 35,87 447,73
80300073 PIELONEFRITE 2 S 275,20 45,79 0,00 23,87 344,86
80300090 ABSCESSO RENAL 2 S 317,05 63,46 0,00 33,14 413,65

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
80500218 OUTRAS AFECCOES DO APARELHO GENITO URINA 2 S 265,52 44,18 0,00 23,03 332,73
80500161 ANEXITE AGUDA 2 S 265,52 44,18 0,00 23,03 332,73
80500145 HIDRONEFROSE E PIONEFROSE 2 S 343,17 68,69 0,00 35,87 447,73
80500072 PIELONEFRITE 2 S 275,20 45,79 0,00 23,87 344,86
80500099 ABSCESSO RENAL 2 S 317,05 63,46 0,00 33,14 413,65

80100040 COLICA NEFRETICA

80300111 COLICA NEFRETICA 2 S 178,80 33,70 0,00 48,10 260,60
80500110 COLICA NEFRETICA 2 S 178,80 46,23 0,00 41,43 266,46

80100058 UROPATIAS OBSTRUTIVAS

88300170 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO GENITO URINARIO 3 S 268,20 50,00 0,00 40,10 358,30
88300161 ANOMALIA OBSTRUTIVA DAS VIAS URINARIAS 3 S 268,20 55,40 0,00 44,40 368,00
80300103 RETENCAO E OBSTRUCAO URINARIA 3 S 268,20 50,00 0,00 40,10 358,30
80500102 RETENCAO E OBSTRUCAO URINARIA 3 S 268,20 50,00 0,00 40,10 358,30

80100066 TRANSTORNOS HIDRO-ELETROLITICO E ACIDOS-BASICOS

72300019 DESIDRATACAO AGUDA (PEDIATRIA) 4 S 357,60 31,97 0,00 8,75 398,32
72500018 DESIDRATACAO AGUDA (CLINICA MEDICA) 4 S 357,60 31,97 0,00 9,05 398,62
80500200 DESEQUILIBRIO POS DIALISE 4 S 357,60 39,60 0,00 10,80 408,00
80300189 DESEQUILIBRIO POS DIALISE 4 S 357,60 39,60 0,00 10,80 408,00

80100074 ORQUITE E EPIDIDIMITE

80500226 ORQUITE E EPIDIDIMITE 1 S 89,40 16,20 0,00 4,60 110,20

80101011 INTERCORRENCIA - PACIENTE RENAL CRONICO

80500234 INTERCORRENCIA - PACIENTE RENAL CRONICO (CLINICA MEDICA) 1 S 118,03 22,90 0,00 40,20 181,13
80300235 INTERCORRENCIA - PACIENTE RENAL CRONICO (PEDIATRIA) 1 S 118,03 22,90 0,00 40,20 181,13

81100027 ABCESSO CEREBRAL

81500033 ABSCESSO CEREBRAL 8 S 715,20 202,50 0,00 95,80 1.013,50
81300034 ABSCESSO CEREBRAL 8 S 715,20 202,50 0,00 95,80 1.013,50

81100035 MENINGITE
74300113 MENINGITE PURULENTA (PEDIATRIA) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,79
74500279 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA (CLINICA MEDICA) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,79
74300253 INFECCOES MENINGOCOCICAS (PEDIATRIA) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,79
74500414 MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS 7 S 1.017,15 104,40 0,00 62,60 1.184,15
74500503 MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE ( CLINICA MEDICA ) 8 S 1.092,75 112,10 0,00 67,20 1.272,05
74300504 MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE ( PEDIATRIA ) 8 S 1.092,75 112,10 0,00 67,20 1.272,05
74300482 MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS ( PEDIATRIA ) 7 S 1.092,75 112,10 0,00 67,20 1.272,05
74500236 DOENCA MENINGOCOCICA (CLINICA MEDICA) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,79

81100043 ENCEFALITES E MIELITES

74300300 POLIOMIELITE (PEDIATRIA) 7 S 689,66 117,40 0,00 50,20 857,26
74300296 MENINGOENCEFALITE A VIRUS (PEDIATRIA) 7 S 906,47 123,00 0,00 52,59 1.082,06
74500295 POLIOMIELITE ( CLINICA MEDICA ) 7 S 689,66 117,40 0,00 50,20 857,26
74500287 MENINGOENCEFALITE VIRAL ? VIRUS (CLINICA MEDICA) 7 S 906,50 122,94 0,00 52,61 1.082,05

81100051 DOENCAS DEGENERATIVAS E HEREDITARIAS DO S.N.C.

81500017 HIDROCEFALIA 7 S 629,42 169,80 0,00 49,20 848,42
81500130 DOENCAS NEUROMUSCULARES HEREDITARIAS 7 S 625,80 120,10 0,00 34,80 780,70
81500122 DOENCAS HEREDO DEGENERATIVAS 7 S 625,80 106,80 0,00 31,00 763,60
81500092 DOENCA DE PARKINSON 7 S 625,80 86,30 0,00 25,00 737,10

81100060 NEUROPATIAS PERIFERICAS

81500181 POLINEUROPATIAS 6 S 536,40 81,11 0,00 31,07 648,58
81300140 PROCESSOS TOXI INFECCIOSOS DO CEREBRO E DA MEDULA 6 S 543,50 133,30 0,00 51,00 727,80
81500114 POLIRRADICULITE E POLINEUROPATIA 6 S 536,40 73,10 0,00 28,00 637,50
88300021 NEUROFIBROMATOSE 6 S 536,40 97,30 0,00 37,30 671,00
81500165 PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS E RAQUIANOS 6 S 536,40 91,40 0,00 35,00 662,80
81500149 PROCESSOS TOXI INFECCIOSOS DO CEREBRO E DA MEDULA 6 S 543,50 133,30 0,00 51,00 727,80
81500157 DOENCAS VASCULARES DA MEDULA 6 S 536,40 97,30 0,00 37,30 671,00

81100078 ESCLEROSE MULTIPLA E OUTRAS DOENCAS DESMIELINIZANTES

81500173 DOENCA DOS NEURONIOS MOTORES CENTRAIS COM OU SEM MIOTROFIAS 7 S 625,80 117,30 0,00 39,50 782,60
81500041 ESCLEROSE MULTIPLA 7 S 625,80 117,30 0,00 39,50 782,60
81300069 PARALISIA CEREBRAL 7 S 625,80 123,70 0,00 41,70 791,20
81500068 PARALISIA CEREBRAL 7 S 625,80 123,70 0,00 41,70 791,20

81100086 EPILEPSIAS
81300042 EPILEPSIAS 2 S 178,80 37,40 0,00 11,80 228,00
81500076 EPILEPSIAS 2 S 178,80 37,40 0,00 11,80 228,00

81100094 HIPERTENSAO INTRACRANIANA A ESCLARECER

81500025 HEMATOMA SUBDURAL 7 S 625,80 207,70 0,00 48,90 882,40
81300026 HEMATOMA SUBDURAL 7 S 625,80 237,30 0,00 55,90 919,00

81100108 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

81500106 AVC AGUDO 7 S 625,80 95,80 0,00 35,31 756,91
81500203 ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT) 4 S 384,45 72,90 0,00 20,52 477,87

81140010 POLISSONOGRAFIA
81500190 POLISSONOGRAFIA 1 S 228,33 73,10 0,00 8,10 309,53
81300204 POLISSONOGRAFIA 1 S 228,33 73,10 0,00 8,10 309,53

82100012 TRANSTORNOS DO METABOLISMO

82300097 ANORMALIDADE DAS PROTEINAS PLASMATICAS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500142 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 6 S 536,40 69,00 0,00 32,50 637,90
82500134 PORFIRIA 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500126 AMILOIDOSES 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500100 ANORMALIDADE DAS PROTEINAS PLASMATICAS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500088 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500070 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82300135 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82300127 PORFIRIA 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82300100 CALCINOSE UNIVERSAL 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
82300089 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82300070 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82300062 TRANSTORNO DO METABOLISMO DAS PROTEINAS E DOS AMIDOS 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500096 GOTA 6 S 536,40 58,50 0,00 27,50 622,40
82300119 AMILOIDOSES 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00
82500118 CALCINOSE UNIVERSAL 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,00

82100020 DISFUNCAO TIREOIDIANA

82300020 TIREO TOXICOSE 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,80
82300011 DISFUNCAO TIREOIDIANA 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,80
82500037 TIREOIDITE 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,80
82500010 DISFUNCAO TIREOIDIANA 4 S 357,60 69,40 0,00 32,60 459,60
82500029 TIREO TOXICOSE 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,80

82100039 DIABETES
82500045 DIABETES INSIPIDO 4 S 520,65 87,74 0,00 43,04 651,43
82500053 DIABETES SACARINO 4 S 431,79 72,68 0,00 35,64 540,11
82300046 DIABETES SACARINO 4 S 431,79 72,68 0,00 35,64 540,11
82300038 DIABETES INSIPIDO 4 S 500,25 99,41 0,00 48,77 648,43

82100047 DISFUNCOES SUPRA-RENAL, HIPOFISARIA E DA PARATIREOIDES

82300054 DISFUNCAO SUPRA-RENAL 8 S 715,20 116,90 0,00 56,60 888,70
88300242 ANOMALIA CONGENITA DO SISTEMA GLANDULAR 8 S 715,20 93,50 0,00 45,30 854,00
82500061 DISFUNCAO SUPRA-RENAL 8 S 715,20 116,90 0,00 56,60 888,70

83100016 AFECCOES OSTEO-ARTICULARES

83500065 OSTEOPOROSE 5 S 447,00 39,20 0,00 16,90 503,10
83500073 OSTEITE 5 S 447,00 70,00 0,00 30,20 547,20
83300015 ARTRITE 5 S 447,00 39,50 0,00 17,00 503,50
83300058 OSTEOCONDROSE 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,30
83300066 OUTRAS DOENCAS OSSEAS 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,30
83500014 ARTRITE 5 S 447,00 39,50 0,00 17,00 503,50
83500057 OSTEOCONDROSE 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,30
88300196 OSTEOGENESE IMPERFEITA 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,30
88300200 OUTRAS ANOMALIAS DO SISTEMA MUSCULO OSTEO ARTICULAR 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,30
83500120 ESPONDILITE ANCILOSANTE 5 S 447,00 39,20 0,00 16,90 503,10
88300188 CONDRODISTROFIA 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,30

83100024 LUMBAGO
83300023 LUMBAGO AGUDO 4 S 357,60 39,64 0,00 20,08 417,32
83500022 LUMBAGO AGUDO 4 S 357,60 39,64 0,00 20,08 417,32

83100032 MIOPATIAS
83300104 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50
83500090 MIASTENIA GRAVE 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50
83300074 MIOSITES 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50
83300090 DISTROFIAS MUSCULARES 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50
83500138 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50
83500103 DISTROFIAS MUSCULARES 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50
83500081 MIOSITES 6 S 536,40 83,70 0,00 46,70 666,80
83300082 MIASTENIA GRAVE 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,50

83100040 TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE E ARTRITE PIOGENICA

83300031 OSTEOMIELITE AGUDA 8 S 719,55 208,30 0,00 41,90 969,75
83500030 OSTEOMIELITE AGUDA 8 S 719,55 208,30 0,00 41,90 969,75

83100059 TRATAMENTO CLINICO DA OSTEOGENESIS IMPERFECTA

83300112 INTERNACAO PARA ADMINISTRACAO ESPECIFICA PARA O TRATAMENTO OSTEOGENESIS IM 3 S 664,70 25,40 0,00 18,40 708,50
83500146 INTERNACAO PARA ADMINISTRACAO ESPECIFICA PARA O TRATAMENTO OSTEOGENESIS IM 3 S 1.125,80 25,40 0,00 18,40 1.169,60

84100010 AFECCOES DA PELE E TECIDO SUBCUTANEO

74500201 ESTREPTOCOCCIAS (CLINICA MEDICA) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,95
74500210 ESTAFILOCOCCIAS (CLINICA MEDICA) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,95
74300237 ESTAFILOCOCCIAS (PEDIATRIA) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,95
74300229 ESTREPTOCOCCIAS (PEDIATRIA) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,95
74500384 LARVA MIGRANS INFECTADA GRAVE (CLINICA MEDICA) 4 S 360,54 69,50 0,00 12,10 442,14
88300234 OUTRAS ANOMALIAS DA PELE, FANEROS E SISTEMA LINFATICO 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,00
91500125 LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS 4 S 357,60 57,10 0,00 10,00 424,70
88300218 ICTIOSE 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,00
86300040 OUTRAS DOENCAS ALERGICAS 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,30
86300032 DERMATITES E ECZEMAS 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,30
86300024 FARMACODERMIAS 4 S 357,60 44,30 0,00 7,70 409,60
84500042 ULCERA DE PERNA 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,30
84500026 PENFIGO FOLIACEO 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,00
84300027 PENFIGO FOLIACEO 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,00
84500018 LINFADENITES INESPECIFICAS 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,30
84300035 MICOSES SUPERFICIAIS 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,00
84500034 MICOSES SUPERFICIAIS 4 S 489,00 78,93 0,00 13,80 581,73

85100005 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS MINIMOS I

85100030 PACIENTE SOB CUIDADOS MINIMOS 0 S 94,36 9,64 0,00 0,00 104,00

85100013 DIAGNOSTICO DE TUMORES MALIGNOS

85500712 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO 2 S 178,80 47,00 0,00 83,20 309,00
85300110 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO 2 S 178,80 50,10 0,00 88,80 317,70

85100056 ATENDIMENTO A PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS I

85300713 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES 1 S 134,23 9,31 0,00 0,00 143,54
85500739 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES 1 S 134,23 9,31 0,00 0,00 143,54

85100064 ATENDIMENTO A PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS II

85500747 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLOGICAS 1 S 134,22 9,32 0,00 0,00 143,54
85300721 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES PNEUMOLOGICAS 1 S 134,22 9,32 0,00 0,00 143,54

85100072 ATENDIMENTO A PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS III

85500755 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLOGICAS 1 S 133,63 9,82 0,00 0,00 143,45
85300730 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES NEUROLOGICAS 1 S 133,63 9,82 0,00 0,00 143,45

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL

85100080 ATENDIMENTO A PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS IV

85500763 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULAR E DO TECI 1 S 133,24 10,15 0,00 0,00 143,39
85300748 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES OSTEOMUSCULAR E DO TECI 1 S 133,24 10,15 0,00 0,00 143,39

85100099 ATENDIMENTO A PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS V

85500771 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS 1 S 133,83 9,65 0,00 0,00 143,48
85300756 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS 1 S 133,83 9,65 0,00 0,00 143,48

85100102 ATENDIMENTO A PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS VI

85500780 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS 1 S 138,35 5,79 0,00 0,00 144,14
85300764 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES DECORRENTES DA AIDS 1 S 138,35 5,79 0,00 0,00 144,14

85100110 ATENDIMENTO A PACIENTES SOB CUIDADOS PROLONGADOS VII

85500798 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS 1 S 132,85 10,49 0,00 0,00 143,34
85300772 PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS 1 S 132,85 10,49 0,00 0,00 143,34

85100137 INTERNACAO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA (COBALTOTERAPIA OU ACELERADOR LINEAR)

85300829 INTERNACAO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA ( COBALTOTERAPIA OU ACELERADOR LINEAR 1 S 89,40 1,80 0,00 2,90 94,10
85500836 INTERNACAO PARA RADIOTERAPIA EXTERNA ( COBALTOTERAPIA OU ACELERADOR LINEAR 1 S 89,40 1,80 0,00 2,90 94,10

85100145 INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO

85300837 INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO 4 S 379,90 83,08 0,00 27,69 490,67
85500879 INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO 4 S 379,90 83,08 0,00 27,69 490,67

85100153 INTERNACAO PARA IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DE TIREOIDE I

85300888 IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (100 MCI) 3 S 3.829,25 204,00 0,00 0,00 4.033,25
85500887 IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (100 MCI) 3 S 3.829,25 204,00 0,00 0,00 4.033,25

85100161 INTERNACAO PARA IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DE TIREOIDE II

85500909 IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (150 MCI) 3 S 3.851,52 204,00 0,00 0,00 4.055,52
85300900 IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (150 MCI) 3 S 3.851,52 204,00 0,00 0,00 4.055,52

85100170 INTERNACAO PARA IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DE TIREOIDE III

85500925 IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (200 MCI) 3 S 4.841,95 204,00 0,00 0,00 5.045,95
85300926 IODOTERAPIA DO CANCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE DOSE ABLATIVA (200 MCI) 3 S 4.841,95 204,00 0,00 0,00 5.045,95

86100017 CHOQUE ANAFILATICO

86500015 CHOQUE ANAFILATICO 3 S 268,20 32,50 0,00 7,90 308,60
86300016 CHOQUE ANAFILATICO 3 S 268,20 32,50 0,00 7,90 308,60

88100014 ANOMALIAS CONGENITAS DO S. N.

81300018 HIDROCEFALIA 8 S 715,20 209,70 0,00 45,40 970,30
88300013 ESPINHA BIFIDA 8 S 715,20 178,70 0,00 38,70 932,60
88300030 OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA NERVOSO 8 S 715,20 178,70 0,00 38,70 932,60

88100022 ANOMALIAS CONGENITAS DO APARELHO RESPIRATORIO

88300080 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO RESPIRATORIO 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,60
88300072 PULMAO CISTICO CONGENITO 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,60
88300102 FISTULA TRAQUEOESOFAGICA 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,60
88300064 ANOMALIA DA LARINGE, TRAQUEIA E BRONQUIOS 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,60
88300056 ATRESIA DAS COANAS 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,60

88100030 ANOMALIAS CONGENITAS DO APARELHO DIGESTIVO

88300137 ATRESIA DAS VIAS BILIARES 7 S 625,80 152,30 0,00 100,10 878,20
88300099 ESTENOSE DO PILORO 7 S 625,80 170,20 0,00 111,90 907,90
88300145 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO DIGESTIVO 7 S 625,80 152,30 0,00 100,10 878,20
88300110 DIVERTICULO DE MECKEL 7 S 625,80 170,20 0,00 111,90 907,90

88100049 CRISE DE HIPOXIA EM CARDIOPATIA CONGENITA

88300048 ANOMALIA CONGENITA DO CORACAO E APARELHO CIRCULATORIO 8 S 715,20 211,90 0,00 68,70 995,80

89100018 INTOXICACOES EXOGENAS E ENVENENAMENTOS

89300050 INTOXICACAO POR ALCOOL 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89300114 TRATAMENTO DE INTOXICACAO AGUDA POR USO DE DROGAS 3 S 268,20 27,80 0,00 5,20 301,20
89500059 INTOXICACAO POR ALCOOL 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90
89500040 INTOXICACAO E ENVENENAMENTO POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90
89500075 INTOXICACAO POR GASES OU VAPORES 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89500032 INTOXICACAO POR INSETICIDA, FERTILIZANTE E ADUBO 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90
89500024 INTOXICACAO POR DERIVADOS DE PETROLEO 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89500016 INTOXICACAO POR MEDICAMENTOS 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90
89500067 INTOXICACAO POR ALIMENTOS OU PLANTAS 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89300017 INTOXICACAO POR MEDICAMENTOS 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90
89300068 INTOXICACAO POR ALIMENTOS OU PLANTAS 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89300041 INTOXICACAO E ENVENENAMENTO POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90
89300033 INTOXICACAO POR INSETICIDA, FERTILIZANTE E ADUBO 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89300025 INTOXICACAO POR DERIVADOS DE PETROLEO 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80
89500105 TRATAMENTO DE INTOXICACAO AGUDA POR USO DE DROGAS 3 S 268,20 27,80 0,00 5,20 301,20
89300076 INTOXICACAO POR GASES OU VAPORES 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,80

89100026 INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO PREJUDICIAL

89300106 INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE ABSTINENCIA POR USO PREJUDICIAL 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,30
89300092 INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO PREJUDICIAL 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,30
89500091 INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE ABSTINENCIA POR USO PREJUDICIAL 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,30
89500083 INTERNACAO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DECORRENTES DO USO PREJUDICIAL 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,30

90100018 ACIDENTES POR AGENTES QUIMICOS, FISICOS,MECANICOS E BIOLOGICOS

90500075 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
91500109 LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES DIVERSAS 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,60
91500117 LACERACOES E FERIMENTOS COM AMPUTACAO TRAUMATICA 5 S 447,00 47,10 0,00 21,80 515,90
90500067 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS 5 S 447,00 53,00 0,00 24,50 524,50
91500141 COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU MEDICOS 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,60
90500156 ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90500113 ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM ORIFICIOS NATURAIS 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
91300100 LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,60
90500091 ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO OU OBJETO QUE PROVOQUE 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
91300096 OBSTRUCAO
LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES DIVERSAS 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,60

Versão 012019 Pág 31 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
90300041 ACIDENTE POR AFOGAMENTO 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90300076 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS 5 S 447,00 53,00 0,00 24,50 524,50
90300084 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90300106 ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO OU OBJETO QUE PROVOQUE 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90300114 OBSTRUCAO
ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90300122 ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM ORIFICIOS NATURAIS 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90300165 ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90300173 ACIDENTE POR QUEDA 5 S 447,00 53,00 0,00 24,50 524,50
90500040 ACIDENTE POR AFOGAMENTO 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60
90500105 ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,60

91100020 CONCUSSAO - CONTUSAO CEREBRAL

91500150 TRATAMENTO CLINICO DA CONTUSAO CEREBRAL 3 S 268,20 36,10 0,00 27,70 332,00

91100038 TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFALICO

91300061 TRATAMENTO CLINICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 4 S 357,60 54,90 0,00 28,00 440,50
91500079 TRATAMENTO CLINICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO 4 S 357,60 54,90 0,00 28,00 440,50

91100046 TRAUMATISMO INTERNO COM LESAO VISCERAL

91500087 TRATAMENTO CLINICO DOS TRAUMATISMO INTERNOS COM LESAO VISCERAL 8 S 715,20 54,00 0,00 31,70 800,90
91300010 LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE COMPROMETIMENTO ORGANICO 8 S 715,20 69,20 0,00 40,30 824,70
91500010 LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE COMPROMETIMENTO ORGANICO 8 S 715,20 54,00 0,00 31,70 800,90
91300070 TRATAMENTO CLINICO DOS TRAUMATISMO INTERNOS COM LESAO VISCERAL 8 S 715,20 57,70 0,00 33,60 806,50
91300088 POLITRAUMATISMOS 8 S 715,20 54,00 0,00 31,70 800,90

91100062 TRATAMENTO CLINICO DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

91500036 FRATURAS DA COLUNA VERTEBRAL 6 S 536,40 86,60 0,00 40,30 663,30
91300037 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESAO DA MEDULA ESPINHAL 6 S 552,65 110,50 0,00 51,40 714,55
91500044 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESOES DE MEDULA ESPINHAL 6 S 536,40 92,10 0,00 42,90 671,40

91100070 TRATAMENTO CLINICO DE FRATURAS

91300053 FRATURA DOS OSSOS DA BACIA 5 S 447,00 55,20 0,00 28,80 531,00
91500060 FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA 5 S 447,00 44,60 0,00 23,30 514,90

91100089 HOSPITAL GERIATRICO I

91500206 ATENDIMENTO EM HOSPITAL GERIATRICO ( UM TURNO ) 1 S 14,77 5,60 0,00 7,00 27,37

91100097 HOSPITAL GERIATRICO II

91500214 ATENDIMENTO EM HOSPITAL GERIATRICO ( DOIS TURNOS ) 1 S 17,93 5,60 0,00 7,00 30,53

91100151 ATENDIMENTO EM REGIME DE HOSPITAL DIA - FIBROSE CISTICA

91300304 ATENDIMENTO EM REGIME HOSPITAL DIA-FIBROSE CISTICA (PEDIATRIA) 0 S 45,24 19,30 0,00 6,40 70,94
91500303 ATENDIMENTO EM REGIME HOSPITAL DIA-FIBROSE CISTICA (ADULTO) 0 S 45,24 19,30 0,00 6,40 70,94

91140013 TRATAMENTO DE AIDS EM HOSPITAL DIA

91904013 TRATAMENTO DA AIDS EM HOSPITAL DIA 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06

91810000 INTERNAÇÕES DE COMPLEXIDADE DIFERENCIADA

91810060 INTERNACAO DE BAIXA COMPLEXIDADE (DIARIA) 99 S 357,14 0,00 0,00 0,00 357,14
91810078 INTERNACAO DE MÉDIA COMPLEXIDADE (DIARIA) 99 S 600,00 0,00 0,00 0,00 600,00
91810053 INTERNACAO DE ALTA COMPLEXIDADE (DIARIA) 99 S 1.564,85 0,00 0,00 0,00 1.564,85
91820014 DIARIA DE INTERNAÇAO DE RETAGUARDA EM HOSPITAL GERAL 99 S 250,00 0,00 0,00 0,00 250,00

92000000 COMPONENTES E DIARIAS ESPECIAIS

99042029 DIALISE PERITONEAL PARA PACIENTES RENAIS AGUDOS 0 S 111,42 0,00 0,00 0,00 111,42
99042010 HEMODIALISE PARA PACIENTES RENAIS AGUDOS/CRONICOS 0 S 265,41 0,00 0,00 0,00 265,41
95002022 ATENDIMENTO AO RN EM SALA DE PARTO II 0 S 78,50 0,00 0,00 0,00 78,50
92017010 CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI 99 S 65,40 0,00 0,00 0,00 65,40
99600072 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS EM QUEIMADOS 5 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,00
92036015 IMUNOGLOBINA "G" P/USO ENDOVENOSO FR/AMP 250MG+DIL 99 S 0,40 0,00 0,00 0,00 0,40
99050005 CRIACAO DE/OU INTERVENCAO SOBRE FISTULA ARTERIVENOSA 0 S 600,00 0,00 0,00 0,00 600,00
99800160 TAXA DE ALUGUEL DOS APARELHOS DE VIDEOCIRURGIAS 1 S 120,92 0,00 0,00 0,00 120,92
99800191 TAXA DE FIBRA A LASER EM UROLOGIA (URETEROSCÓPICO FLEXÍVEL) 1 S 1.800,00 0,00 0,00 0,00 1.800,00
99887029 MATERIAL DE AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
99887037 MEDICAMENTO DE AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
99887045 SADT DE AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
99887053 ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRITO 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
99886014 IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE ANTI-HBS APRESENTACAO FRASCO/AMPOLA 02 E 10 ML 33 S 350,00 0,00 0,00 0,00 350,00
92042015 IMUNOGLOBINA HUMANA ENDOVENOSA 1 G 10 S 45,40 0,00 0,00 0,00 45,40
92041019 PEROLAS DE BENTAMICINA 3 S 51,20 0,00 0,00 0,00 51,20
92040036 ESPONJA ESTERIL DE GELATINA ABSORVIVEL TIPO GELFOAN S 47,50 0,00 0,00 0,00 47,50
92040024 HEMOSTATICO DA CELULOSE OXIDADA TIPO SURGICEL 1 S 262,00 0,00 0,00 0,00 262,00
92040012 FIBRINOGENIO HUMANO FR/AMP 1G + DILUENTE 99 S 6,40 0,00 0,00 0,00 6,40
92039014 PRAZIQUANTEL 500MG (4 COMPR) 5 S 2,90 0,00 0,00 0,00 2,90
92037011 ALBUMINA HUMANA 20% FR/AMP C/ 50ML 99 S 170,87 0,00 0,00 0,00 170,87
92038018 FRAC PLASMA HUM.C/ACAO ANTI.INIBID FAT VIII-250UI 99 S 186,90 0,00 0,00 0,00 186,90
95005021 HONORARIOS DE ANESTESISTA 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
92035019 IMUNOGLOBINA HUMANA FR/AMP C/320MG+DILUENTE 2ML 99 S 21,90 0,00 0,00 0,00 21,90
92034012 IMUNOGLOBINA ANTITETANICA FR/AMP C/250UI + SOL 2ML 30 S 21,90 0,00 0,00 0,00 21,90
92033016 FATORES II, VII, IX, X DE COAGULACAO 500 UI 99 S 162,70 0,00 0,00 0,00 162,70
92021018 FATOR IX DE COAGULACAO HUMANA 500 UI 99 S 130,80 0,00 0,00 0,00 130,80
99042037 HEMOPERFUSAO 0 S 98,26 0,00 0,00 0,00 98,26
99042045 ULTRAFILTRACAO CONTINUA 0 S 101,07 0,00 0,00 0,00 101,07
99042053 HEMODIALISE CONTINUA 0 S 265,41 0,00 0,00 0,00 265,41
99042061 HEMOFILTRACAO CONTINUA 0 S 107,96 0,00 0,00 0,00 107,96
99042070 HEDIAFILTRACAO CONTINUA 0 S 107,96 0,00 0,00 0,00 107,96
99600153 INTERCORRENCIA DO PACIENTE MEDIO E GRANDE QUEIMADO 0 S 12,80 10,00 0,00 2,20 25,00
98003011 PASSAGEM DE SONDA NASOENTERAL (INCLUI MATERIAL) 1 S 28,00 0,00 0,00 0,00 28,00
96006013 DIARIA DE UTI III PEDIATRICA 99 S 488,88 0,00 0,00 79,59 568,47
96005017 DIARIA DE UTI II PEDIATRICA 99 S 453,96 0,00 0,00 73,90 527,86
96004010 DIARIA DE UTI II NEONATAL 99 S 453,96 0,00 0,00 73,90 527,86
96003014 DIARIA DE UTI III - NEONATAL 30 S 488,88 0,00 0,00 79,59 568,47
96002018 DIARIA DE UTI III 99 S 488,88 0,00 0,00 79,59 568,47
96001011 DIARIA DE UTI II 99 S 453,96 0,00 0,00 73,90 527,86
95009019 MICROHEMAGLUTINACAO PARA O TREPONEMA PALLIDUM PARA O DIAGNOSTICO DE SIFILIS 1 S 5,50 0,00 0,00 0,00 5,50
99088010 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO AUTOGENO OUTRA VIA DE ACESSO DE PEQUENO VOLUME ( 1 S 40,00 0,00 0,00 0,00 40,00
99084015 HISTOACRYL (FRASCO) 4 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,00

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
99086018 PERFUSIONISTA 0 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,00
99089017 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO AUTOGENO OUTRA VIA DE ACESSO DE GRANDE VOLUME (I 1 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,00
95008012 TESTE RAPIDO PARA TRIAGEM DE INFECCAO PELO HIV (POR TESTE) 1 S 11,00 0,00 0,00 0,00 11,00
95006010 ANALGESIA OBSTETRICA REALIZADA POR ANESTESISTA 1 S 75,90 0,00 0,00 0,00 75,90
95001018 ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO 2 S 60,49 0,00 0,00 0,00 60,49
95004050 INTERCONSULTA EM INTERNACOES CLINICAS OU CIRURGICAS S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,00
95004033 CONSULTA/AVALIACAO DE PACIENTE INTERNADO EM INTERNACOES CLINICAS S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,00
95004025 EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS PARA TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) 0 S 14,86 0,00 0,00 0,00 14,86
95004017 PEDIATRA PRIMEIRA CONSULTA 2 S 19,30 0,00 0,00 0,00 19,30
95004068 CONSULTA/AVALIACAO MÉDICA EM INTERNACOES PSIQUIATRICAS S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,00
99042088 HEMOFILTRACAO 0 S 107,96 0,00 0,00 0,00 107,96
99087014 CLORIDRATO DE TIROFIBAN - QTD 1 3 S 411,20 0,00 0,00 0,00 411,20
97004006 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,40
97014001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA II (TORAX) 0 S 323,00 0,00 0,00 0,00 323,00
97013013 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA I (CRANIO E COLUNA) 1 S 150,80 0,00 0,00 0,00 150,80
97012009 ESPLENOPORTOGRAFIA 0 S 291,90 0,00 0,00 0,00 291,90
97011002 AORTOGRAFIA 0 S 409,10 0,00 0,00 0,00 409,10
99500019 NUTRICAO PARENTERAL - CLINICA MEDICA 90 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,00
97008001 ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA 0 S 430,70 0,00 0,00 0,00 430,70
97007005 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,40
97006009 ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA BILATERAL 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,40
96007010 DIARIA DE UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIARIOS NEONATAL - MES INICIAL 99 S 92,90 0,00 0,00 15,30 108,20
97004057 ESTUDO HEMODINAMICO 0 S 695,37 137,70 0,00 0,00 833,07
97224006 TC DE COLUNA EM SERVICO CREDENCIADO DE NEUROCIRURGIA 3 S 226,30 0,00 0,00 0,00 226,30
97003000 ARTERIOGRAFIAS SELETIVAS 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,40
97002003 ANGIOGRAFIA CEREBRAL BILATERAL 0 S 430,70 0,00 0,00 0,00 430,70
97001058 ESTUDO HEMODINAMICO INFANTIL 0 S 833,07 0,00 0,00 0,00 833,07
97001007 ANGIOGRAFIA CEREBRAL UNILATERAL 0 S 430,70 0,00 0,00 0,00 430,70
96008016 DIARIA DE UTI DE QUEIMADOS 96 S 184,20 36,00 0,00 33,80 254,00
97221007 RESSONANCIA MAG DE CRANIO EM SERVICO CREDENCIADO DE NEUROCIRURGIA 3 S 403,10 0,00 0,00 0,00 403,10
97222003 RESSONANCIA MAG DE COL CERVIC OU TORAC OU LOMBO SACRA EM SERV CREDENCIADO D 2 S 403,10 0,00 0,00 0,00 403,10
97223000 ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA EM SERVICO CREDENCIADO DE NEUROCIRURGIA 1 S 350,00 0,00 0,00 0,00 350,00
98500015 NUTRICAO ENTERAL EM ADULTO(APLICACAO/DIA) 30 S 48,00 0,00 0,00 0,00 48,00
97005002 ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA UNILATERAL 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,40
97207004 VENTRICULOGRAFIA 0 S 284,60 0,00 0,00 0,00 284,60
98300016 NUTRICAO ENTERAL EM PEDIATRIA(APLICACAO/DIA) 30 S 24,00 0,00 0,00 0,00 24,00
99052008 ENXERTO AUTOLOGO - CRIACAO DE/OU INTERVENCAO SOBRE ALCA DE SAFENA 0 S 321,20 0,00 0,00 0,00 321,20
99051001 INSTALACAO DE CATETER DE TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA NA IRA 1 S 206,80 0,00 0,00 0,00 206,80
97019003 RESSONANCIA MAGNETICA 1 S 268,80 0,00 0,00 0,00 268,80
97020001 COLANGIORESSONANCIA MAGNETICA 1 S 268,80 0,00 0,00 0,00 268,80
97023000 INSTALACAO CATETER DUPLO LUMEM PARA IRA (INCLUI CATETER) 1 S 163,89 0,00 0,00 0,00 163,89
97028002 ECOCARDIOGRAMA COM STRESS FISICO/FARMACOLOGICO 1 S 0,00 0,00 0,00 200,00 200,00
99300010 NUTRICAO PARENTERAL - PEDIATRIA 90 S 45,00 0,00 0,00 0,00 45,00
97203009 MIELOGRAFIA 0 S 292,40 0,00 0,00 0,00 292,40
97204005 PNEUMOENCEFALOGRAFIA 0 S 292,40 0,00 0,00 0,00 292,40
99020017 VACINA ANTI-RH 1 S 93,28 0,00 0,00 0,00 93,28
97206008 CISTERNOGRAFIA 0 S 284,60 0,00 0,00 0,00 284,60
99060019 EXOSANGUINEOTRANSFUSAO 5 S 17,80 0,00 0,00 0,00 17,80
97208000 LITOTRIPSIA EXTRA-CORPOREA 0 S 850,00 0,00 0,00 0,00 850,00
97209007 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (MPIC)/DIA 25 S 80,00 0,00 0,00 0,00 80,00
99092018 ADMINISTRACAO DE INIBIDOR DE LACTACAO EM PUERPERAS HIV + (CABERGOLINA 0,5 2 S 47,60 0,00 0,00 0,00 47,60
97210005 LOCALIZACAO ESTERIOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS (NAO INCLUIDO TC OU RNM 1 S 250,00 0,00 0,00 0,00 250,00
99090015 INSTALACAO DE CATETER VENOSO DE LONGA PERMANENCIA TOTALMENTE IMPLANTAVEL E 1 S 144,00 0,00 0,00 0,00 144,00
97211001 TOMOGRAFIA DE SEGMENTOS APENDICULARES/ARTICULAÇÃO 1 S 150,80 0,00 0,00 0,00 150,80
97220000 TC DE CRANIO EM SERVICO CREDENCIADO EM NEUROCIRURGIA 3 S 226,30 0,00 0,00 0,00 226,30
99091011 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO AUTOGENO - MESMO ACESSO 1 S 10,00 0,00 0,00 0,00 10,00
97015008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III (ABDOMEN) 0 S 323,00 0,00 0,00 0,00 323,00
99042096 DIALISE PERITONEAL CONTINUA 0 S 111,42 0,00 0,00 0,00 111,42
97205001 ANGIOGRAFIA MEDULAR 0 S 372,40 0,00 0,00 0,00 372,40
99075016 GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, ORIGEM EQUINA: 05ML/100MG 84 S 91,60 0,00 0,00 0,00 91,60
99083019 NOTIFICACAO DE CAUSAS EXTERNAS E AGRAVOS 0 S 2,40 0,00 0,00 0,00 2,40
99082012 ABCIXIMAB 3 S 873,00 0,00 0,00 0,00 873,00
98900003 DIARIA DE UTI TIPO I ATE O 3º DIA 3 S 152,90 0,00 0,00 0,00 152,90
98900004 DIARIA DE UTI TIPO I APOS 3º DIA 99 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,00
99079011 DIARIA DE ACOMPANHANTE PARA GESTANTE 99 S 15,20 0,00 0,00 0,00 15,20
99080010 DIARIA DE ACOMPANHANTE 99 S 15,20 0,00 0,00 0,00 15,20
99080028 DIARIA DE ACOMPANHANTE PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIENCIAS 99 S 15,20 0,00 0,00 0,00 15,20
99003015 PERMANENCIA MAIOR 99 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,06
99078015 GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA/COELHOS: 10ML/200MG 28 S 450,00 0,00 0,00 0,00 450,00
99077019 GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA COELHOS: 05ML/100MG 56 S 225,00 0,00 0,00 0,00 225,00
99053004 INSTALACAO DE ENXERTO HETEROLOGO TUBULAR DE PTFE 0 S 49,30 0,00 0,00 0,00 49,30
99076012 GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA/COELHOS: 05ML/25MG 84 S 145,60 0,00 0,00 0,00 145,60
99074010 ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05ML/5MG 10 S 703,10 0,00 0,00 0,00 703,10
99073013 METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO - AMPOLA 6 S 21,00 0,00 0,00 0,00 21,00
99072017 CICLOSPORINA 100 MG - CAPSULAS (BLISTER COM 10) 24 S 56,50 0,00 0,00 0,00 56,50
99071010 CICLOSPORINA 50 MG - CAPLSULAS (BLISTER COM 10) 48 S 29,30 0,00 0,00 0,00 29,30
99070014 CICLOSPORINA 25 MG - CAPSULAS (BLISTER COM 10) 72 S 15,00 0,00 0,00 0,00 15,00
99065010 SURFACTANTE FR/AMP 0 S 519,74 0,00 0,00 0,00 519,74
99063018 ESTREPTOQUINASE 250000 UI 6 S 72,86 0,00 0,00 0,00 72,86
99062011 CICLOSPORINA INJETAVEL 10 S 11,00 0,00 0,00 0,00 11,00
99061015 CICLOSPORINA SOLUCAO ORAL 5 S 282,60 0,00 0,00 0,00 282,60
99886022 CONSULTA / AVALIAÇÃO MÉDICA EM INTERNAÇÕES – PACIENTES SOB CUIDADOS MÍNIMOS 99 S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,00
95004076 NAT PARA HIV/HCV/HBV POR TÉCNICA DE BIOLOGIA MOLECULAR 99 S 46,00 0,00 0,00 0,00 46,00
99886030 CLOSTRIDIUM DIFICILLE - PESQUISA DE TOXINA A E B NAS FEZES 99 S 94,60 0,00 0,00 0,00 94,60
09907823 ALTEPLASE 10MG/10ML 10 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

93000000 ORTESES, PROTESES E MATERIAIS ESPECIAIS

93311036 CATETER URETRAL DUPLO J 1 S 180,00 0,00 0,00 0,00 180,00
93311044 CATETER URETERAL 1 S 78,00 0,00 0,00 0,00 78,00
93311117 IMPLANTE PENIANO MALEAVEL/PAR 1 S 660,00 0,00 0,00 0,00 660,00
93311125 KIT CATETER BALÃO DILATADOR URETERAL E URETRAL 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00 270,00
93311133 FIO DE AMPLATZ 1 S 145,00 0,00 0,00 0,00 145,00
93311141 SONDA DORMIA, EXTRATOR DE CALCULO 1 S 1.200,00 0,00 0,00 0,00 1.200,00
93321023 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA eNICA (1) 1 S 4.324,30 0,00 0,00 0,00 4.324,30
93321163 MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA DUPLA (1) 1 S 5.225,30 0,00 0,00 0,00 5.225,30
93321198 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL (1) 1 S 36.089,40 0,00 0,00 0,00 36.089,40
93321201 CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR - GERADOR (1) 1 S 29.015,10 0,00 0,00 0,00 29.015,10

Versão 012019 Pág 33 / 37

 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
93321210 MARCAPASSO MUTI-SITIO (1) 1 S 19.935,60 0,00 0,00 0,00 19.935,60
93321228 CARDIODESFIBRILADOR COM MARCAPASSO MULTI-SITIO 1 S 56.025,00 0,00 0,00 0,00 56.025,00
93322097 INTRODUTOR DE PUNCAO P/IMP. DE ELETRODO ENDOCARDICO (1) 2 S 126,90 0,00 0,00 0,00 126,90
93322100 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO (1) 1 S 221,80 0,00 0,00 0,00 221,80
93322119 ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO (1) 2 S 973,70 0,00 0,00 0,00 973,70
93322127 ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO (1) 2 S 973,70 0,00 0,00 0,00 973,70
93322135 ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO 2 S 28,90 0,00 0,00 0,00 28,90
93322143 SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO (1) 1 S 7.583,50 0,00 0,00 0,00 7.583,50
93323131 PROTESE VALVULAR BIOLOGICA (1) 2 S 937,90 0,00 0,00 0,00 937,90
93323140 ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR (1) 2 S 218,10 0,00 0,00 0,00 218,10
93323158 PROTESE VALVULAR - MECANICA DE DUPLO FOLHETO (1) 2 S 3.691,50 0,00 0,00 0,00 3.691,50
93323166 PROTESE VALVULAR MEC. DE BAIXO PERFIL(DISCO) (1) 2 S 1.591,10 0,00 0,00 0,00 1.591,10
93323174 PROCESSAMENTO DE VALVA CARDIACA HUMANA (1) 1 S 3.691,50 0,00 0,00 0,00 3.691,50
93324146 ENXERTO TUBULAR DE PTFE (70 CM2 ) 70 S 25,30 0,00 0,00 0,00 25,30
93324189 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR INORGANICO COM COLAGENO 1 S 420,90 0,00 0,00 0,00 420,90
93324197 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO 1 S 327,50 0,00 0,00 0,00 327,50
93324200 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO COM COLAGENO 1 S 609,60 0,00 0,00 0,00 609,60
93324219 ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO 1 S 1.314,00 0,00 0,00 0,00 1.314,00
93325053 PATCH INORGANICO (Ate 260cm2) 260 S 0,90 0,00 0,00 0,00 0,90
93325061 PATCH ORGANICO (Ate 260cm2) (1) 260 S 1,10 0,00 0,00 0,00 1,10
93326041 FILTRO DE LINHA ARTERIAL (1) 1 S 69,70 0,00 0,00 0,00 69,70
93326130 HEMOCONCENTRADOR P/CIRCULACAO EXTRACORPOREA (1) 1 S 147,90 0,00 0,00 0,00 147,90
93326149 RESERVATORIO DE CARDIOTOMIA (1) 1 S 89,80 0,00 0,00 0,00 89,80
93326157 RESERVATORIO PARA CARDIOPLEGICA COM TUBO SEM FILTRO (1) 1 S 139,90 0,00 0,00 0,00 139,90
93326165 FILTRO DE SANGUE ARTERIAL PARA RECIRCULACAO DA PERFUSAO (1) 1 S 45,50 0,00 0,00 0,00 45,50
93326173 FILTRO PARA CARDIOPLEGIA (1) 1 S 27,30 0,00 0,00 0,00 27,30
93326246 OXIGENADOR DE MEMBRANA COM TUBOS P/ C.E.C. (1) 1 S 966,30 0,00 0,00 0,00 966,30
93326254 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL (TIPS) (1) 1 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,00
93326262 KIT CANULA 1 S 95,20 0,00 0,00 0,00 95,20
93326270 GUIA E FILTRO PARA VEIA CAVA (1) 1 S 3.580,00 0,00 0,00 0,00 3.580,00
93327021 CATETER BALAO P/EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (1) 1 S 96,20 0,00 0,00 0,00 96,20
93327099 CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA (1) 1 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,00
93327129 CATETER BALAO P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (1) 1 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,00
93327137 CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (1) 2 S 195,50 0,00 0,00 0,00 195,50
93327153 CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA (1) 1 S 1.332,10 0,00 0,00 0,00 1.332,10
93327161 CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (1) 1 S 499,10 0,00 0,00 0,00 499,10
93327170 GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA (1) 1 S 195,50 0,00 0,00 0,00 195,50
93327188 CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO (1) 1 S 114,50 0,00 0,00 0,00 114,50
93327196 PROTESE INTRALUMINAL CORONARIANA COM BALAO 2 S 2.400,71 0,00 0,00 0,00 2.400,71
93327226 CONJUNTO PARA VALVOPLASTIA (1) 1 S 4.550,00 0,00 0,00 0,00 4.550,00
93327234 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA C/STENT N/RECOBERTO (1) 1 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,00
93327242 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL AORTICA TUBULAR N RECOBERTO (1) 1 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,00
93327250 PROTESE INTRALUMINAL ART AORTICA TUBULAR OU CONICO RECOBERTO (1) 1 S 10.200,00 0,00 0,00 0,00 10.200,00
93327269 PROTESE INTRALUMINAL AORTICO BIFURCADO RECOBERTO (1) 1 S 14.000,00 0,00 0,00 0,00 14.000,00
93327277 PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA COM STENT RECOBERTO (1) 1 S 2.680,00 0,00 0,00 0,00 2.680,00
93327285 SIST DE PROTECAO CEREBRAL P/PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA (1) 1 S 3.570,00 0,00 0,00 0,00 3.570,00
93327307 COILS EMBOLIZANTE 1 S 706,00 0,00 0,00 0,00 706,00
93327315 SISTEMA DE COLOCACAO DE COILS 1 S 1.250,00 0,00 0,00 0,00 1.250,00
93328010 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO/DIAGNOSTICO) (1) 2 S 424,50 0,00 0,00 0,00 424,50
93328028 CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO/TERAPEUTICO) (1) 1 S 1.410,40 0,00 0,00 0,00 1.410,40
93329202 ENDOPROTESE TORACICA RETA 1 S 0,00 0,00 0,00 14.000,00 14.000,00
93330014 PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA PARA CIRURGIAS ARTROSCÓPICAS 2 S 1.600,00 0,00 0,00 0,00 1.600,00
93330022 EQUIPO BOMBA DE ARTROSCOPIA ESTERIL 3 S 420,00 0,00 0,00 0,00 420,00
93330030 PARAFUSO TRANSVERSO: PARAFUSO DE INTERFERENCIA ABSORVIVEL DE ACIDO POLILATICO 4 S 2.158,00 0,00 0,00 0,00 2.158,00
93330049 E TRICALCIO
PLACA PARA FOSFATO PARA CIRURGIAS
UMERO PROXIMAL ARTROSCOPICAS
TIPO ALCP BLOQUEADA medindo 7mmx23/30mm, 2 S 2.900,00 0,00 0,00 0,00 2.900,00
93330057 FRESA EM AÇO INOX COM FORMATO CORTANTE OU SEMI-CORTANTE medindo 1,0mm; 2,0mm; 6 S 320,00 0,00 0,00 0,00 320,00
93330065 2,5mm; 3,0 mm; 3,5mm;
FRESA DIAMANTADA EM 4,0mm; 4,5mm; 5,0mm;
AÇO CARBONO 5,5mm; 6,0 medindo
DESCARTAVEL mm de diâmetro
1,8mm; e 80/90/110/120
2,0mm; mm de
2,3mm; 4,0mm; 7 S 1.397,03 0,00 0,00 0,00 1.397,03
93361220 6,0 mm PARA
LENTE de diâmetro e 5,0/70 mm
FACECTOMIA de comprimento
CAMARA ANTERIOR 1 S 80,00 0,00 0,00 0,00 80,00
93361238 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR 1 S 50,00 0,00 0,00 0,00 50,00
93361246 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL 1 S 120,00 0,00 0,00 0,00 120,00
93371101 PROTESE DE ACO-TEFLON 1 S 41,30 0,00 0,00 0,00 41,30
93371110 CATETER DE ASPIRAÇÃO DE TROMBOS 1 S 1.040,00 0,00 0,00 0,00 1.040,00
93381212 PROTESE MAMARIA DE SILICONE 2 S 744,00 0,00 0,00 0,00 744,00
93381220 EXPANSOR PARA RECONSTRUCAO MAMARIA 2 S 612,00 0,00 0,00 0,00 612,00
93391102 SISTEMA DE GUIAS E INJECAO DE MATERIAL PROPRIO VERTEBROPLA 1 S 445,00 0,00 0,00 0,00 445,00
93391110 HALO CRANIANO ASSOCIADO A DISPOSITIVO TIPO VESTE 1 S 790,00 0,00 0,00 0,00 790,00
93391129 FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR (1) 1 S 280,00 0,00 0,00 0,00 280,00
93391145 BARRA SACRAL 1 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,00
93391153 MATERIAL BIOCOMPATIVEL 1 DOSE (EQUIVALENTE A 10 GRAMAS) (1) 1 S 454,30 0,00 0,00 0,00 454,30
93391161 MATERIAL BIOCOMPATIVEL 1/2 DOSE (EQUIVALENTE A 5 GRAMAS) (1) 1 S 226,80 0,00 0,00 0,00 226,80
93391170 FIXADOR PELVICO (1) 1 S 950,74 0,00 0,00 0,00 950,74
93391196 HALO CRANIANO 1 S 678,88 0,00 0,00 0,00 678,88
93391200 CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (O5 GR) 1 S 325,00 0,00 0,00 0,00 325,00
93391218 CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (10 GR) 1 S 650,00 0,00 0,00 0,00 650,00
93391226 CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (15 GR) 1 S 975,00 0,00 0,00 0,00 975,00
93391234 CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (20 GR) 1 S 1.300,00 0,00 0,00 0,00 1.300,00
93391242 CERAMICAS FOSFO-CALCICAS (25 GR) 1 S 1.625,00 0,00 0,00 0,00 1.625,00
93391250 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 2 G S 0,00 0,00 0,00 165,00 165,00
93391269 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 5 G S 0,00 0,00 0,00 350,00 350,00
93391277 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 10 G S 0,00 0,00 0,00 615,00 615,00
93391285 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA GRANULADO 20 G S 0,00 0,00 0,00 1.168,00 1.168,00
93391293 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 2 G S 0,00 0,00 0,00 360,00 360,00
93391307 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 5 G S 0,00 0,00 0,00 550,00 550,00
93391315 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 10 G S 0,00 0,00 0,00 690,00 690,00
93391323 COLA CIRURGICA - HIDROXIAPATITA BLOCOS BIOCERAMICO 20 G S 0,00 0,00 0,00 1.320,00 1.320,00
93391331 MEMBRANA DE RECONSTRUCAO DE DURA-MATER 7,5 X 7,5 CM S 0,00 0,00 0,00 1.980,00 1.980,00
93391340 MEMBRANA DE RECONSTRUCAO DE DURA-MATER 5,0 X 5,0 CM S 0,00 0,00 0,00 880,00 880,00
93391358 ENXERTO OSSEO TIPO RHBMP2 S 0,00 0,00 0,00 580,00 580,00
93391374 SUBSTITUTO DE DRENAGEM TIPO NEUROTEX MATRIZ DE ENXERTO DURAL - 10 X 12 S 0,00 0,00 0,00 8.900,00 8.900,00
93391382 SUBSTITUTO DE DRENAGEM TIPO NEUROTEX MATRIZ DE ENXERTO DURAL - 5,0 X 6,0 S 0,00 0,00 0,00 5.150,00 5.150,00
93391390 SUBSTITUTO DE DRENAGEM TIPO NEUROTEX MATRIZ DE ENXERTO DURAL - 6,0 X 10 S 0,00 0,00 0,00 7.100,00 7.100,00
93391404 PIC VENTRICULAR TIPO KOMPACTO S 0,00 0,00 0,00 3.800,00 3.800,00
93391412 ALUGUEL DE ASPIRADOR ULTRASONICO INCLUSO LOCACAO, TECNICO PARA S 0,00 0,00 0,00 3.500,00 3.500,00
93391420 STENT FARMACOLOGICO S 2.400,71 0,00 0,00 2.400,71 4.801,42
93391439 TELA (MALHA) PARA TRATAMENTO DO PROLAPSO S 0,00 0,00 0,00 1.500,00 1.500,00
93391447 ANCORA ROSQ. TITANIO NAS OPCOES DE 5,0 MM, 4,0 MM DE DIAM. S 0,00 0,00 0,00 2.002,28 2.002,28
93391463 BOTAO PARA FECHAMENTO DO CRANIO EM TITANIO S 0,00 0,00 0,00 325,00 325,00

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
93391471 AGENTE HEMOSTATICO ABSORVIVEL TIPO EQUICEL OU AVITENE 0,5 G S 0,00 0,00 0,00 380,00 380,00
93391480 AGENTE HEMOSTATICO ABSORVIVEL TIPO EQUICEL OU AVITENE 1,0 G S 0,00 0,00 0,00 450,00 450,00
93391498 ERITROPOETINA - 10.000 UI INJETAVEL S 0,00 0,00 0,00 21,83 21,83
93392150 PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA MONOBLOCO TIPO THPOMPSON 1 S 642,55 0,00 0,00 0,00 642,55
93392168 COMPONENTE CEFALICO/POLIETILENO/METAL PARA HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR OU COM 1 S 1.008,00 0,00 0,00 0,00 1.008,00
93392176 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO (1) 1 S 1.008,00 0,00 0,00 0,00 1.008,00
93392184 COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MONOBLOCO TIPO CHARNLEY (1) 1 S 850,00 0,00 0,00 0,00 850,00
93392192 COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO CIMENTADO PRIMARIO OU REVISAO (1) 1 S 282,87 0,00 0,00 0,00 282,87
93392206 COMPONENTE ACETABULAR DE POLIETILENO PARA COMPONENTE METALICO PRIMARIO / DE 1 S 372,78 0,00 0,00 0,00 372,78
93392214 REVISAO DE FIXACAO
COMPONENTE BIOLOGICA
ACETABULAR METALICO DE FIXACAO BIOLOGICA PRIMARIA OU REVISAO (1 1 S 1.027,28 0,00 0,00 0,00 1.027,28
93392222 COMPONENTE FEMORAL NAO CIMENTADO MODULAR PRIMARIO (1) 1 S 1.695,27 0,00 0,00 0,00 1.695,27
93392230 COMPONENTE CEFALICO PARA ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (1) 1 S 463,48 0,00 0,00 0,00 463,48
93392249 COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO CIMENTADA PARA ENXERTO IMPACTADO (1) 1 S 2.601,84 0,00 0,00 0,00 2.601,84
93392257 COMPONENTE FEMORAL MODULAR DE REVISAO NAO CIMENTADA REVESTIMENTO TOTAL (1 1 S 2.355,52 0,00 0,00 0,00 2.355,52
93392265 PARAFUSO PARA COMPONENTE ACETABULAR (1) 1 S 109,67 0,00 0,00 0,00 109,67
93392273 TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR (1) 1 S 396,88 0,00 0,00 0,00 396,88
93392281 TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL (1) 1 S 334,22 0,00 0,00 0,00 334,22
93392290 DISPOSITIVO ANTI-PROTRUSAO COM ORIFICIOS PARA PARAFUSOS (1) 1 S 1.812,73 0,00 0,00 0,00 1.812,73
93392303 CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR (1) 1 S 104,44 0,00 0,00 0,00 104,44
93392311 RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL (1) 1 S 28,80 0,00 0,00 0,00 28,80
93392320 COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO METALICO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 1 S 854,48 0,00 0,00 0,00 854,48
93392338 COMPONENTE TIBIAL PRIMARIO POLIETILENO (1) 1 S 352,96 0,00 0,00 0,00 352,96
93392346 COMPONENTE FEMORAL PRIMARIO CIMENTADO/ FIXACAO BIOLOGICA (1) 1 S 1.671,60 0,00 0,00 0,00 1.671,60
93392354 COMPONENTE PATELAR CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 1 S 148,57 0,00 0,00 0,00 148,57
93392362 COMPONENTE TIBIAL REVISAO METALICO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA EM CUNHA 1 S 1.316,68 0,00 0,00 0,00 1.316,68
93392370 COMPONENTE TIBIAL DE REVISAO POLIETILENO (1) 1 S 528,50 0,00 0,00 0,00 528,50
93392389 COMPONENTE FEMORAL DE REVISAO CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 1 S 1.758,84 0,00 0,00 0,00 1.758,84
93392400 COMPONENTE DE AUMENTO TIBIAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO (1) 1 S 464,61 0,00 0,00 0,00 464,61
93392419 COMPONENTE DE AUMENTO FEMORAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DE JOELHO 1 S 2.122,37 0,00 0,00 0,00 2.122,37
93392427 HASTE FEMORAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO (1) 1 S 1.569,67 0,00 0,00 0,00 1.569,67
93392435 HASTE TIBIAL PARA REVISAO DE PROTESE TOTAL DO JOELHO (1) 1 S 652,39 0,00 0,00 0,00 652,39
93392443 CIMENTO SEM ANTIBIOTICO (1) 2 S 60,59 0,00 0,00 0,00 60,59
93392451 CIMENTO COM ANTIBIOTICO (1) 2 S 109,62 0,00 0,00 0,00 109,62
93392460 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA (1) 1 S 708,26 0,00 0,00 0,00 708,26
93392478 COMPONENTE GLENOIDAL (1) 1 S 198,17 0,00 0,00 0,00 198,17
93392486 COMPONENTE CEFALICO (1) 1 S 426,15 0,00 0,00 0,00 426,15
93392494 COMPONENTE UMERAL CIMENTADO OU FIXACAO BIOLOGICA DE REVISAO (1) 1 S 900,59 0,00 0,00 0,00 900,59
93392508 PROTESE TENDINOSA DE SILICONE (1) 1 S 751,99 0,00 0,00 0,00 751,99
93392516 PROTESE METACARPO-FALANGEANA (1) 4 S 315,42 0,00 0,00 0,00 315,42
93392524 PROTESE INTERFALANGEANA (1) 4 S 315,42 0,00 0,00 0,00 315,42
93392532 PROTESE DE CABECA DE RADIO (1) 1 S 778,37 0,00 0,00 0,00 778,37
93392540 PROTESE TOTAL DE COTOVELO (componente umeral cimentado) + (componente ulnar) 1 S 3.800,00 0,00 0,00 0,00 3.800,00
93392583 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO INFERIOR DISTAL (1) 1 S 4.059,61 0,00 0,00 0,00 4.059,61
93392591 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO INFERIOR PROXIMAL (1) 1 S 3.549,36 0,00 0,00 0,00 3.549,36
93392605 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO SUPERIOR DISTAL (1) 1 S 3.487,09 0,00 0,00 0,00 3.487,09
93392613 PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA MEMBRO SUPERIOR PROXIMAL (1) 1 S 2.241,70 0,00 0,00 0,00 2.241,70
93392621 PROTESE NAO CONVENCIONAL BI-ARTICULADA TOTAL (1) 1 S 5.604,26 0,00 0,00 0,00 5.604,26
93392630 PROTESE NAO CONVENCIONAL DIAFISARIA (1) 1 S 2.209,55 0,00 0,00 0,00 2.209,55
93392648 PROTESE NAO CONVENCIONAL EXTENSIVEL 1 S 5.003,80 0,00 0,00 0,00 5.003,80
93393210 ANCORA 4 S 580,00 0,00 0,00 0,00 580,00
93393237 FIOS MALEAVEIS DE CERCLAGEM PARA COLUNA; DE TITANIO (1) 6 S 138,24 0,00 0,00 0,00 138,24
93393245 FIO MONONYLON 8.0 4 S 89,82 0,00 0,00 0,00 89,82
93393253 FIO MONONYLON 9.0 4 S 89,82 0,00 0,00 0,00 89,82
93393261 FIO MONONYLON 10.0 4 S 86,00 0,00 0,00 0,00 86,00
93394136 FIO TIPO STEINMAN ROSQUEADO 3 S 15,82 0,00 0,00 0,00 15,82
93394581 FIO TIPO STEINMAN LISO 3 S 13,44 0,00 0,00 0,00 13,44
93394144 FIO OLIVADO PARA FIXADOR EXTERNO (1) 6 S 16,94 0,00 0,00 0,00 16,94
93395256 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 mm LARGA inclui PARAFUSOS 1 S 296,13 0,00 0,00 0,00 296,13
93395264 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5 mm ESTREITA inclui PARAFUSOS 1 S 235,88 0,00 0,00 0,00 235,88
93395272 PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 1.133,00 0,00 0,00 0,00 1.133,00
93395280 PLACA EM T 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 326,00 0,00 0,00 0,00 326,00
93395299 PLACA DE SUPORTE DE PLATEAU TIBIAL 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 288,71 0,00 0,00 0,00 288,71
93395302 PLACA CONDILEA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 534,97 0,00 0,00 0,00 534,97
93395310 PLACA EM L 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 288,71 0,00 0,00 0,00 288,71
93395329 PLACA EM TREVO 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 288,71 0,00 0,00 0,00 288,71
93395337 PLACA COBRA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 765,81 0,00 0,00 0,00 765,81
93395345 PLACA 1/3 TUBULAR 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 177,20 0,00 0,00 0,00 177,20
93395353 PLACA SEMITUBULAR 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 177,20 0,00 0,00 0,00 177,20
93395361 PLACA ANGULADA 4,5 mm inclui PARAFUSOS 1 S 381,95 0,00 0,00 0,00 381,95
93395370 PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5mm inclui PARAFUSOS 2 S 183,81 0,00 0,00 0,00 183,81
93395388 PLACA DE RECONSTRUCAO DE BACIA 3,5mm inclui PARAFUSOS 1 S 1.133,00 0,00 0,00 0,00 1.133,00
93395396 PLACA EM T 3,5mm inclui PARAFUSOS 1 S 275,48 0,00 0,00 0,00 275,48
93395400 PLACA EM L 3,5mm inclui PARAFUSOS 1 S 275,48 0,00 0,00 0,00 275,48
93395418 PLACA EM TREVO 3,5mm inclui PARAFUSOS 1 S 275,48 0,00 0,00 0,00 275,48
93395426 PLACA 1/3 TUBULAR 3,5mm inclui PARAFUSOS 1 S 148,40 0,00 0,00 0,00 148,40
93395434 PLACA SEMITUBULAR 3,5mm inclui PARAFUSOS 1 S 146,64 0,00 0,00 0,00 146,64
93395442 PLACA EM T 2,7mm inclui PARAFUSOS 1 S 131,36 0,00 0,00 0,00 131,36
93395450 PLACA EM L 2,7mm inclui PARAFUSOS 1 S 131,36 0,00 0,00 0,00 131,36
93395469 PLACA SEMITUBULAR 2,7mm inclui PARAFUSOS 1 S 146,64 0,00 0,00 0,00 146,64
93395477 PLACA CALCO 1 S 308,75 0,00 0,00 0,00 308,75
93395485 PLACA/PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS 1 S 686,87 0,00 0,00 0,00 686,87
93395493 PLACA OCCIPUTO-CERVICAL (1) 1 S 735,85 0,00 0,00 0,00 735,85
93395540 PLACAS CERVICAIS ASSOCIADAS A PARAFUSOS PARA FIXACAO EM ESTRUTURAS POSTERI 1 S 1.280,39 0,00 0,00 0,00 1.280,39
93395558 PLACAS CERVICAIS ASSOCIADAS A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS ; DE TITANIO (1) 1 S 2.419,72 0,00 0,00 0,00 2.419,72
93395566 PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAL ASSOCIADAS A PARAFUSOS PEDICULARES ; DE TITANIO 1 S 2.745,25 0,00 0,00 0,00 2.745,25
93395574 PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAL ASSOCIADAS A PARAFUSOS INTRA-SOMATICOS ; DE TIT 1 S 2.246,11 0,00 0,00 0,00 2.246,11
93395582 PLACA PARA CALCANEO 1 S 320,61 0,00 0,00 0,00 320,61
93395590 PLACA/PARAFUSO DESLIZANTE DE 135 ou 150 GRAUS 1 S 764,34 0,00 0,00 0,00 764,34
93395604 PLACA PONTE 3,5 mm 1 S 527,20 0,00 0,00 0,00 527,20
93395612 PLACA PONTE 4,5 mm 1 S 564,13 0,00 0,00 0,00 564,13
93395620 PLACA DE RECONSTRUCAO DE TITANIO P/FRATURA DE MANDIBULA 2 S 1.150,16 0,00 0,00 0,00 1.150,16
93395639 PLACA ESPECIFICA DE TITANIO P/MINI OU MICRO FRAGMENTOS (INCLUI PARAFUSOS) 2 S 361,81 0,00 0,00 0,00 361,81
93396287 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE FEMUR inclui PARAFUSOS 1 S 1.120,00 0,00 0,00 0,00 1.120,00
93396295 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE TIBIA inclui PARAFUSOS 1 S 1.096,39 0,00 0,00 0,00 1.096,39
93396309 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA DE eMERO inclui PARAFUSOS 1 S 1.010,56 0,00 0,00 0,00 1.010,56
93396317 HASTE FEMORAL CURTA COM BLOQUEIO CEFALICO inclui PARAFUSOS 1 S 936,58 0,00 0,00 0,00 936,58
93396325 HASTE FEMORAL LONGA COM BLOQUEIO CEFALICO inclui PARAFUSOS 1 S 989,15 0,00 0,00 0,00 989,15

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
93396333 HASTE INTRAMEDULAR NAO BLOQUEADA 1 S 129,10 0,00 0,00 0,00 129,10
93396341 HASTE INTRAMEDULAR FLEXIVEL PARA USO INFANTIL 1 S 151,63 0,00 0,00 0,00 151,63
93396350 HASTE DE ENDER 1 S 81,51 0,00 0,00 0,00 81,51
93396368 HASTE DE RUSH 1 S 47,77 0,00 0,00 0,00 47,77
93396376 HASTE DE COMPRESSAO (1) 1 S 475,98 0,00 0,00 0,00 475,98
93396384 HASTE DE DISTRACAO (1) 1 S 475,98 0,00 0,00 0,00 475,98
93396392 HASTE LISA TIPO LUQUE LISA (1) 1 S 475,98 0,00 0,00 0,00 475,98
93396406 RETANGULO TIPO HARTSHILL OU SIMILAR (1) 1 S 829,24 0,00 0,00 0,00 829,24
93396422 HASTES PARA ASSOCIACAO COM PARAFUSOS; DE TITANIO (1) 2 S 461,36 0,00 0,00 0,00 461,36
93396430 SISTEMA DE FIXACAO OCCIPUTO-CERVICAL ASSOCIADO A PARAFUSOS, GANCHOS E FIOS 1 S 1.459,63 0,00 0,00 0,00 1.459,63
93396457 PORCAS; DE TITANIO PARA CIRURGIA DA COLUNA (1) 1 S 75,96 0,00 0,00 0,00 75,96
93396473 ARRUELAS; DE TITANIO PARA CIRURGIA DA COLUNA (1) 1 S 86,81 0,00 0,00 0,00 86,81
93396490 SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL; DE TITANIO (1) 2 S 781,26 0,00 0,00 0,00 781,26
93396538 HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA (1) 1 S 978,92 0,00 0,00 0,00 978,92
93396546 HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA INCLUINDO OS PARAFUSOS (1) 1 S 905,90 0,00 0,00 0,00 905,90
93396554 LAMINA DE SHAVER 1 S 600,00 0,00 0,00 0,00 600,00
93396562 DISPOSITIVO INTERSOMATICO DE MANUTENCAO DE ESPACO INVERTEBRAL CARREADOR DE 6 S 1.356,35 0,00 0,00 0,00 1.356,35
93397194 ARRUELA LISA 3 S 8,05 0,00 0,00 0,00 8,05
93397208 ARRUELA DENTEADA 2 S 41,06 0,00 0,00 0,00 41,06
93397216 PINO DE KNOWLES 8 S 48,58 0,00 0,00 0,00 48,58
93397224 GRAMPO 6 S 24,61 0,00 0,00 0,00 24,61
93397232 DISPOSITIVO DE BLOQUEIO (1) 1 S 71,10 0,00 0,00 0,00 71,10
93398301 PARAFUSO CORTICAL 4,5mm 10 S 18,06 0,00 0,00 0,00 18,06
93398310 PARAFUSO CORTICAL 3,5mm 8 S 15,34 0,00 0,00 0,00 15,34
93398328 PARAFUSO ESPONJOSO 6,5mm 4 S 27,71 0,00 0,00 0,00 27,71
93398336 PARAFUSO ESPONJOSO 4,0mm 4 S 27,71 0,00 0,00 0,00 27,71
93398344 PARAFUSO MALEOLAR 1 S 21,89 0,00 0,00 0,00 21,89
93398352 PARAFUSO CANULADO 7,0mm 3 S 90,29 0,00 0,00 0,00 90,29
93398360 PARAFUSO CANULADO 4,5mm 3 S 102,92 0,00 0,00 0,00 102,92
93398379 PARAFUSO CANULADO 3,5mm 3 S 116,02 0,00 0,00 0,00 116,02
93398387 MINI PARAFUSO DE AUTO COMPRESSAO 1 S 154,38 0,00 0,00 0,00 154,38
93398395 PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO 2 S 154,38 0,00 0,00 0,00 154,38
93398409 PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO 2 S 486,29 0,00 0,00 0,00 486,29
93398417 PARAFUSO CANULADO MINI 1 S 257,29 0,00 0,00 0,00 257,29
93398425 PARAFUSO CORTICAL 1,5mm 6 S 18,06 0,00 0,00 0,00 18,06
93398433 PARAFUSO CORTICAL 2,0mm 6 S 15,34 0,00 0,00 0,00 15,34
93398441 PARAFUSO CORTICAL 2,7mm 6 S 16,94 0,00 0,00 0,00 16,94
93398450 GANCHO LAMINAR SUPERIOR DE DISTRACAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) (1) 1 S 661,90 0,00 0,00 0,00 661,90
93398468 GANCHO LAMINAR INFERIOR DE DISTRACAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) (1) 1 S 661,90 0,00 0,00 0,00 661,90
93398476 GANCHOS LAMINARES DE COMPRESSAO-SISTEMA HARRINGTON (TODOS) (1) 8 S 661,90 0,00 0,00 0,00 661,90
93398484 GANCHOS PEDICULARES (1) 8 S 661,90 0,00 0,00 0,00 661,90
93398492 GANCHOS COM SISTEMA SULCADOS PARA FIXACAO DE HASTES (1) 8 S 610,00 0,00 0,00 0,00 610,00
93398522 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS; DE TITANIO (1) 6 S 209,30 0,00 0,00 0,00 209,30
93398549 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS CERVICAIS; AUTO-BLOQUEAVEIS ; DE TITANIO (1 6 S 193,00 0,00 0,00 0,00 193,00
93398565 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES TIPO PEDICULARES; MONO-AXIAIS ; DE TITANIO 6 S 410,24 0,00 0,00 0,00 410,24
93398581 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS; TIPO PEDICULARES; MON 6 S 410,24 0,00 0,00 0,00 410,24
93398603 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS TORACO-LOMBO-SACRAIS; TIPO PEDICULARES; POL 6 S 410,24 0,00 0,00 0,00 410,24
93398611 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES; TIPO PEDICULARES; MONO-AXIAIS ; DE TITANIO 8 S 410,24 0,00 0,00 0,00 410,24
93398638 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A HASTES; TIPO PEDICULARES; POLI-AXIAIS ; DE TITANIO 8 S 410,24 0,00 0,00 0,00 410,24
93398654 PARAFUSOS CANULADO AUTO-ROSCANTE PARA FIXACAO DE ODONTOIDE DE TITANIO (1) 1 S 672,75 0,00 0,00 0,00 672,75
93398662 PARAFUSOS ASSOCIAVEIS A PLACAS CERVICAIS; DE TITANIO (1) 6 S 175,78 0,00 0,00 0,00 175,78
93399103 FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (1) 1 S 1.163,90 0,00 0,00 0,00 1.163,90
93399111 FIXADOR EXTERNO LINEAR 1 S 648,11 0,00 0,00 0,00 648,11
93399120 FIXADOR EXTERNO HIBRIDO (1) 1 S 913,16 0,00 0,00 0,00 913,16
93399138 FIXADOR EXTERNO PARA PUNHO 1 S 561,66 0,00 0,00 0,00 561,66
93399146 FIXADOR EXT. TIPO PLATAFORMA / SIST. DE ALONGAMENTO OU TRANSP. OSSEO (1) 1 S 1.054,91 0,00 0,00 0,00 1.054,91
93399154 MINI FIXADOR EXTERNO 1 S 780,00 0,00 0,00 0,00 780,00
93399162 FIXADOR EXTERNO C/SISTEMA CORRECAO ANGULAR E/OU ROTACIONAL 1 S 1.351,04 0,00 0,00 0,00 1.351,04
93399170 FIXADOR EXTERNO C/SISTEMA DE ALONGAMENTO MONOFOCAL 1 S 1.054,91 0,00 0,00 0,00 1.054,91
93399189 FIXADOR EXTERNO C/SISTEMA DE PEQUENOS FRAGMENTOS C/SISTEMA DE CORRECAO ANG 1 S 1.351,04 0,00 0,00 0,00 1.351,04
93399200 PINO DE SHANTZ 6 S 28,45 0,00 0,00 0,00 28,45
93399715 FIXADOR DINAMICO PARA BUCO-MAXILO-FACIAL 1 S 390,00 0,00 0,00 0,00 390,00
93401051 CATETER ATRIAL/PERITONEAL 1 S 140,70 0,00 0,00 0,00 140,70
93401060 CATETER VENTRICULAR COM RESERVATORIO 1 S 98,90 0,00 0,00 0,00 98,90
93401078 CONJUNTO PARA HIDROCEFALIA PARAE BAIXO PERFIL 1 S 845,80 0,00 0,00 0,00 845,80
93401213 CONJUNTO DE CATETER DE DRENAGEM EXTERNA E MPIC 1 S 525,00 0,00 0,00 0,00 525,00
93401230 SHUNT LOMBO-PERITONAL 1 S 567,70 0,00 0,00 0,00 567,70
93401256 CONECTOR EM "Y"ou RETO 1 S 78,40 0,00 0,00 0,00 78,40
93401434 CONJUNTO PARA HIDROCEFALIA STANDARD 1 S 613,70 0,00 0,00 0,00 613,70
93401442 VALVULA PARA HIDROCEFALIA 1 S 303,50 0,00 0,00 0,00 303,50
93401450 CATETER VENTRICULAR ISOLADO 1 S 48,60 0,00 0,00 0,00 48,60
93401469 INTRODUTOR 6F (1) 1 S 74,00 0,00 0,00 0,00 74,00
93401477 CATETER GUIA 6F (1) 1 S 563,00 0,00 0,00 0,00 563,00
93401485 FIO GUIA HIDROFILICO 0,035 (1) 1 S 300,00 0,00 0,00 0,00 300,00
93401493 MICRO CATETER (1) 1 S 1.650,00 0,00 0,00 0,00 1.650,00
93401507 MICRO GUIA (1) 1 S 830,00 0,00 0,00 0,00 830,00
93401515 PARTICULAS DE PVA (FRASCO) (1) 1 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,00
93401523 ESPIRAIS DE PLATINA DESCARTAVEIS (1) 6 S 3.373,00 0,00 0,00 0,00 3.373,00
93401531 MICRO CATETER FLUXO DEPENDENTE (1) 1 S 1.650,00 0,00 0,00 0,00 1.650,00
93401540 MICRO CATETER PARA BALAO (1) 1 S 1.800,00 0,00 0,00 0,00 1.800,00
93401558 BALAO DESTACAVEL (1) 1 S 1.000,00 0,00 0,00 0,00 1.000,00
93401574 CLIP PARA ANEURISMA DE COBALTO 3 S 785,00 0,00 0,00 0,00 785,00
93481098 ESPACADOR DE TENDAO 1 S 36,60 0,00 0,00 0,00 36,60
93481101 SUBSTITUTO TEMP. DE PELE (BIOL./SINTE). (POR CM2) 0 S 49,56 0,00 0,00 0,00 49,56
93481110 INTRODUTOR PARA CATETER COM E SEM VALVULA 2 S 97,50 0,00 0,00 0,00 97,50
93481160 GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (1) 1 S 959,40 0,00 0,00 0,00 959,40
93481179 PROTESE PARA ESOFAGO 1 S 75,50 0,00 0,00 0,00 75,50
93481187 CATETER DE TERMODILUICAO 1 S 237,00 0,00 0,00 0,00 237,00
93481195 CANULA PARA TRAQUEOSTOMIA SEM BALAO 1 S 8,90 0,00 0,00 0,00 8,90
93481209 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA 1 S 102,00 0,00 0,00 0,00 102,00
93481217 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MeDIA 1 S 125,00 0,00 0,00 0,00 125,00
93481225 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE 1 S 150,00 0,00 0,00 0,00 150,00
93481233 CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (1) 1 S 729,60 0,00 0,00 0,00 729,60
93481241 SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL 1 S 43,20 0,00 0,00 0,00 43,20
93481250 CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO 1 S 1.823,90 0,00 0,00 0,00 1.823,90
93481268 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (1) 1 S 1.033,00 0,00 0,00 0,00 1.033,00
93481276 GRAMPEADOR LINEAR (1) 1 S 1.033,00 0,00 0,00 0,00 1.033,00

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 Código Descrição Perm. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL
93481292 VALVULA PARA TRATATO DE ASCITE 1 S 1.035,00 0,00 0,00 0,00 1.035,00
93481322 CATETER DE TERMODILUICAO CONTINUA (1) 1 S 518,70 0,00 0,00 0,00 518,70
93481357 TRANSDUTOR DE PRESSAO 1 S 65,00 0,00 0,00 0,00 65,00
93481365 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 1 S 254,00 0,00 0,00 0,00 254,00
93481373 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE PARA GASTROPLASTIA 1 S 762,00 0,00 0,00 0,00 762,00
93481381 CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR 1 S 254,00 0,00 0,00 0,00 254,00
93481390 TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO COM SISTEMA DUPLO 1 S 260,00 0,00 0,00 0,00 260,00
93481403 CATETER PARA ACESSO VENOSO CENTRAL SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTAVEL DE LONGA 1 S 204,00 0,00 0,00 0,00 204,00
93481411 PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA, COM ADAPTADORES AVULSOS 1 S 375,00 0,00 0,00 0,00 375,00
93481420 TROCATER 10/11 1 S 130,00 0,00 0,00 0,00 130,00
93481438 AGULHA DE VERESS 1 S 73,00 0,00 0,00 0,00 73,00
93481446 AGULHA TIPO TRU-CUT 1 S 457,30 0,00 0,00 0,00 457,30
93481454 AGULHA TIPO CHIBA 1 S 33,20 0,00 0,00 0,00 33,20
93481462 CONJUNTO DE DILATADORES TIPO AMPLATZ 1 S 1.320,00 0,00 0,00 0,00 1.320,00
93481467 AGULHA NEFRO PERCUTANEA 1 S 218,00 0,00 0,00 0,00 218,00
93481484 BAINHA DE ACESSO URETERAL 1 S 1.050,00 0,00 0,00 0,00 1.050,00
93481493 EVACUADOR DE ELLIK/BEXIGA 1 S 400,00 0,00 0,00 0,00 400,00
93485085 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL (1) 1 S 55.581,70 0,00 0,00 0,00 55.581,70
93485093 PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL (1) 1 S 14.000,00 0,00 0,00 0,00 14.000,00
93600038 PLACA TERMOMOLDAVEL - MEMBRO SUPERIOR (1) 1 S 100,00 0,00 0,00 0,00 100,00
93600046 PLACA TERMOMOLDAVEL - MEMBRO INFERIOR (1) 1 S 200,00 0,00 0,00 0,00 200,00
93600054 PLACA TERMOMOLDAVEL - CERVICAL (1) 1 S 100,00 0,00 0,00 0,00 100,00
93600062 PLACA DE PUNHO BLOQUEADA 1 S 1.630,13 0,00 0,00 0,00 1.630,13
93600070 PARAFUSO BLOQUEADO 2.4 1 S 118,97 0,00 0,00 0,00 118,97
93600089 PARAFUSO BLOQUEADO 3.5 1 S 363,08 0,00 0,00 0,00 363,08
93600100 PARAFUSO LOCKING STAR HEAD 1 S 290,00 0,00 0,00 0,00 290,00
93800398 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS PARA TRANPLANTE DE FIGADO (1) 4 S 615,00 0,00 0,00 0,00 615,00
93800410 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS PARA TRANSPLANTE DE RIM (L) (1) 3 S 35,00 0,00 0,00 0,00 35,00
93800436 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS P TRANPLANTE DE CORNEA 20ML (1) 2 S 148,00 0,00 0,00 0,00 148,00
93800452 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS P TRANSPLANTE DE CORACAO(L) (1) 3 S 35,00 0,00 0,00 0,00 35,00
93800479 LIQUIDO DE PRESERVACAO DE ORGAOS P TRANSPLANTE DE PULMAO (L) (1) 4 S 81,00 0,00 0,00 0,00 81,00
93800487 LIQ. DE PRESERV. DE ORGAO P/ ENXERTO PANCREATICO (01 LITRO) (1) 2 S 450,00 0,00 0,00 0,00 450,00
93800495 LIQUIDO PRESERVACAO ORGAOS P/TRANSPLANTE PANCREAS - P/L (1) 2 S 615,00 0,00 0,00 0,00 615,00
93800509 KIT PARA LIGADURA ELASTICA DE VARIZES DE ESOFAGO 1 S 400,00 0,00 0,00 0,00 400,00
93800517 HEMOSTÁTICOS : ARISTA, EQUICEL, BLOOD-STOP, TISSUCOL, SELANTE DE FIBRINA,OSTENE. 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00 270,00
93800525 PRÓTESE BILIAR 1 S 75,00 0,00 0,00 0,00 75,00
93800533 BISTURI HARMONICO/PINÇA BISTURI HARMONICO (ULTRACISION) 1 S 1.600,00 0,00 0,00 0,00 1.600,00
93800541 KIT DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 1 S 167,00 0,00 0,00 0,00 167,00
93800550 KIT PRISMA PARA HEMODIALISE 1 S 1.135,00 0,00 0,00 0,00 1.135,00
93800568 ALÇA DE RESSECÇÃO / ALÇA DE POLIPECTOMIA 1 S 230,00 0,00 0,00 0,00 230,00

94000000 HEMOTERAPIA
94001014 CRIOPRECITADO DE FATOR VIII 99 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94020019 MODULO TRANSFUSIONAL 0 S 14,78 0,00 0,00 0,00 14,78
94009015 SANGRIA TERAPEUTICA 5 S 10,58 0,00 0,00 0,00 10,58
94008019 PLASMAFERESE TERAP CORR A 1 UNID ADULT PLASMA INDI 10 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94007012 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 30 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94006016 CONCENTRADO DE HEMACIAS 30 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94005010 PLASMA INDIVIDUAL 30 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94004013 CONCENTRADO DE LEUCOCITOS DE 1 UNID SANGUE TOTAL 30 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94002010 CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE 1 UNID DE SANGUE TOTAL 99 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92
94003017 SANGUE TOTAL IRRADIADO OU COMPONENTES IRRADIADOS 99 S 29,92 0,00 0,00 0,00 29,92

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