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ANSIEDADE

Escalas de avaliação clínica : transtorno de pânico


Lígia M. Ito 1, Renato T. Ramos 2
 

RESUMO

O transtorno de pânico tem sido extensamente investigado nos últimos anos. Vários instrumentos podem ser empregados para
medir os diferentes conjuntos de sintomas que compõem esse transtorno. Neste artigo, são descritas as escalas freqüentemente
utilizadas em estudos clínicos com terapia cognitivo-comportamental e com farmacoterapia no tratamento do transtorno de
pânico. Essas escalas são auto-aplicáveis, ou de aplicação por um avaliador, e podem ser divididas em: escalas de avaliação da
ansiedade global, diários de freqüência e intensidade dos ataques de pânico, escalas de esquiva fóbica e de cognições distorcidas
associadas às reações físicas da ansiedade. Também são discutidas questões relativas à avaliação dessas escalas e à experiência
do avaliador quanto ao uso dos instrumentos descritos e às características clínicas dessa população.

Unitermos: Pânico; Ansiedade; Avaliação; Escalas; Pesquisa.

ABSTRACT

Clinical Rating Scales: Panic Disorder

Panic disorder has been extensively investigated in the past few years. Various instruments may be used to measure the different
set of symptoms which are involved in this disorder. The present article describes the measures frequently used in clinical trials
with cognitive behavioural therapy and pharmacotherapy in the treatment of panic disorder. These measures are self and assessor
rated and may be divided in: assesment of global anxiety, diaries of frequency and intensity of panic attacks, questionnaires of
phobic avoidance and cognitions related to the physical sensations of anxiety. It is also discussed assesment issues such as the
assessor’s experience in the use of these measures and about the clinical features of this population.

Key words: Panic; Anxiety; Assessment; Scales; Research.

INTRODUÇÃO

O transtorno de pânico é uma condição clínica complexa que envolve diferentes modalidades de sintomas.
Os ataques de pânico são centrais para o diagnóstico, e a sua supressão é o objetivo central do tratamento,
mas manifestações como ansiedade antecipatória, esquiva fóbica e depressão secundária estão
freqüentemente associadas ao quadro e são fonte de grande incapacitação. A investigação clínica do
transtorno de pânico, por meio de instrumentos de avaliação padronizados, deve considerar esse conjunto de
sintomas para a descrição do estado clínico do paciente.

Escalas para avaliação dos ataques de pânico (diário de crises), agorafobia, ansiedade não–associada aos
ataques e depressão são, portanto, largamente utilizadas em estudos clínicos e podem ser eventualmente
aplicadas na prática clínica. Existem, no entanto, aspectos particulares do transtorno de pânico que podem
exigir instrumentos específicos para sua investigação. Muitos pacientes apresentam um estilo peculiar de
processar informações ou de lidar com dificuldades interpessoais que pode estar associado com o
desencadeamento ou perpetuação de comportamentos patológicos. O estudo destes fenômenos requer o uso
de escalas para identificar cognições associadas aos ataques de pânico (cognições catastróficas), para
avaliar formas de lidar com situações (coping strategies) e desvios na forma de interpretar sensações
corporais.

Da mesma maneira, o impacto da doença sobre o estilo de vida do paciente e de sua família também merece
atenção especial e escalas para o grau de incapacitação e prejuízo social, familiar e profissional também são
com freqüência utilizadas.

Aplicação de escalas na prática clínica

Instrumentos padronizados de avaliação podem ser úteis na avaliação inicial do paciente como um auxiliar à
entrevista clínica e, ao longo do tratamento, para monitorização da resposta terapêutica. Na avaliação
inicial, o objetivo é caracterizar o quadro clínico, de forma sistemática e rápida, abrangendo uma ampla
gama de sintomas. Os dados coletados são transformados em um escore numérico resumido que reflete a
freqüência e a gravidade dos sintomas. Além disso, essa informação pode auxiliar na escolha do tipo de
tratamento mais adequado (farmacológico ou psicoterápico), dependendo da preponderância dos sintomas
(depressão, ansiedade ou fobia). A avaliação pode ser repetida ao longo do tratamento, com o objetivo de
investigar a melhora clínica e o efeito terapêutico do tratamento administrado. A reavaliação por meio de
escalas fornece dados objetivos sobre o progresso clínico do paciente, os quais, nem sempre são facilmente
obtidos apenas com a entrevista clínica não-estruturada. Além disso, a discussão com o paciente a respeito
de suas respostas às escalas facilita a análise objetiva do seu estado clínico e da evolução do tratamento.

Aplicação de escalas na pesquisa clínica

A pesquisa científica é o território clássico de utilização de escalas, garantindo que a informação coletada
sobre sintomas específicos (em geral, freqüência e intensidade) seja padronizada e, portanto, passível de
comparação com outros indivíduos de forma confiável. Espera-se, dessa forma, que os escores obtidos
representem um padrão sintomatológico consistente e comum a todos os portadores daquele transtorno,
independentemente do tipo de cultura estudada. Existem, por exemplo, evidências de que pacientes
brasileiros apresentam uma tendência a expressar seu sofrimento com escores mais elevados, em escalas
para agorafobia, que norte-americanos (Ramos et al., 1997). Não levar em conta esse fenômeno poderia
produzir distorções importantes, principalmente em estudos de comparação direta entre diferentes países ou
culturas.

Escalas utilizadas no estudo do transtorno de pânico

O aumento de interesse de pesquisadores e clínicos na investigação dos diversos aspectos do transtorno de


pânico e a conseqüente sofisticação de modelos fisiopatológicos, psicológicos e terapêuticos contribuiu para
a criação dos vários instrumentos de medida existentes até o momento. Neste artigo, serão descritas as
escalas mais freqüentemente utilizadas em estudos clínicos com terapia cognitivo-comportamental e com
farmacoterapia no tratamento do transtorno de pânico. Por motivos didáticos e pela especificidade das
escalas ao transtorno de pânico, medidas de avaliação de sintomas depressivos, gravidade da doença,
resposta clínica e grau de incapacitação não serão aqui enfocadas. As escalas que medem sintomas do
transtorno de pânico podem ser divididas em escalas de ansiedade global, de freqüência e intensidade dos
ataques de pânico, de esquiva fóbica e de cognições distorcidas em relação às reações físicas da ansiedade.
Essas escalas são auto-aplicáveis ou de aplicação por um avaliador. Todos os instrumentos, exceto a escala
de ansiedade de Beck e o inventário de mobilidade de Chambless et al., têm tradução para a língua
portuguesa (maioria traduzida durante o projeto AMBAN – Ambulatório de Ansiedade, em 1985), não
possuindo nenhuma delas validação para amostra brasileira. A versão do diário de ataques de pânico é uma
tradução daquela utilizada em estudos científicos por Marks et al. (Marks et al., 1993; Basoglu et al., 1994).

Escalas de avaliação de ansiedade global

Escala de ansiedade de Hamilton (Hamilton, 1969; tradução AMBAN, 1985, anexo 1): é composta de
catorze itens subdivididos em dois grupos, sete relacionados a sintomas de humor ansioso e sete
relacionados a sintomas físicos de ansiedade. Cada item é avaliado segundo uma escala que varia de 0 a 4
de intensidade (0= ausente; 2= leve; 3 = média; 4 = máxima). A soma dos escores obtidos em cada item
resulta em um escore total, que varia de 0 a 56. Esse instrumento deve ser aplicado por um avaliador.

Inventário de ansiedade de Beck (Beck et al., 1988): apresenta vinte e um itens relacionados a sintomas
ansiosos, cada um composto de quatro afirmações que evoluem em um grau de intensidade de 0 a 3. Mais
de uma afirmação pode ser escolhida, porém o escore computado é sempre o de maior intensidade. A soma
dos escores obtidos em cada item resulta em um escore total, que varia de 0 a 63. Esse instrumento é de
auto-aplicação.

Ataques de pânico

Diário de ataques de pânico (Marks et al., 1993; tradução de Ito, 1994, anexo 2): avalia a freqüência dos
ataques de pânico (número por dia), intensidade dos sintomas de ansiedade em escala de 0 a 8 (0 = nada;
2 = leve; 4 = média; 6 = acentuado; 8 = grave) e a duração de cada ataque, em minutos, em relação a uma
semana. Catorze sintomas são descritos no diário, os quais compõem segundo a definição do DSM-III-R
(APA, 1987) um ataque de pânico. Esse instrumento é de auto-aplicação.

Escala para pânico e agorafobia (Bandelow, 1992; tradução de Lotufo, 1995, anexo 3): a escala oferece
uma definição de um ataque de pânico e descreve os sintomas comumente associados. É composta de cinco
itens (A, B, C, D, E), e cada um contém questões relativas à freqüência dos ataques de pânico, intensidade
da esquiva fóbica, da ansiedade antecipatória, grau de incapacitação e preocupações sobre a saúde,
respectivamente. Cada questão é avaliada em escala de 0 a 4 de acordo com o aspecto investigado (por
exemplo, para pânico: 0 = nenhum ataque na última semana; 2 = dois ou três ataques na última semana;
3=quatro a seis ataques na última semana; 4 = mais que 6 ataques na última semana). A soma dos escores
obtidos em cada item resulta em um escore total, que varia de 0 a 52. Esse instrumento possui versão para a
auto-aplicação e para a aplicação por um avaliador.

Escalas de avaliação de medo e fobia

Escalas de problemas e objetivos (Gelder e Marks, 1966; tradução AMBAN, 1985, anexo 4): Dois medos
e/ou fobias são escolhidos e descritos nessas escalas para serem enfocados durante o tratamento. Cada um é
avaliado em escala de 0 a 8, em relação ao grau de esquiva fóbica, a soma dos dois resultando em um
escore total que varia de 0 a 16 (0 = não evita; 4 = evita pouco; 8 = evita moderamente; 12 = evita
acentuadamente; 16 = evita sempre) e em relação a intensidade do medo, a soma dos dois produzindo um
escore total que varia de 0 a 16 (0 = sem medo; 4 = pouco medo; 8 = medo moderado; 12 = medo
acentuado; 16 = medo extremo). Esse instrumento possui versão para a auto-aplicação e para a aplicação
por um avaliador.

Questionário de medos e fobias (Marks e Mathews, 1979; tradução AMBAN, 1985, anexo 5): É composto
de quinze itens, cada um avaliado em escala de 0 a 8 para grau de esquiva (0 = não evita; 2 = evita
raramente; 4 = evita moderadamente; 6 = evita acentuadamente; 8 = evita sempre) e 0 a 8 para a intensidade
do medo (0 =nada; 2 = pouco; 4 = moderado; 6 = muito; 8 = extremo). Cinco correspondem à agorafobia,
cinco à fobia a sangue e ferimentos e cinco à fobia social, produzindo cada subgrupo um escore total de 0 a
40 e um escore total dos 3 subgrupos de 0 a 120. Este instrumento é de auto-aplicação.

Inventário de mobilidade (Chambless et al., 1984): avalia o grau de esquiva fóbica do indivíduo (1= nunca
evito; 2 = raramente evito; 3 = evito metade do tempo; 4 = evito quase todo tempo; 5 = evito sempre) em
diversas situações agorafóbicas, quando acompanhado ou sozinho. O escore total é a soma dos escores
obtidos em todas as situações. Esse instrumento é de auto-aplicação.

Escalas de avaliação de cognições relacionadas à pânico

Questionário de cognições agorafóbicas (Chambless et al., 1984; tradução de Ito, 1994, anexo 6): é
composto de catorze itens referentes a pensamentos que ocorrem quando o indivíduo está ansioso. Cada it
em é avaliado em escala de 1 a 5 (1= pensamento nunca ocorre; 2 = pensamento ocorre raramente; 3 =
pensamento ocorre 50% do tempo; 4 = pensamento ocorre freqüentemente; 5 = pensamento ocorre sempre).
A soma dos escores em todos os itens produz um escore total que varia de 14 a 70. Esse instrumento é de
auto-aplicação.

Questionário de sensações corporais (Chambless et al., 1984; tradução de Ito, 1994, anexo 7): contém
dezessete itens que descrevem sensações corporais e medos associados, cada um a ser avaliado em escala de
1 a 5 em intensidade (1 = nada; 2 = muito pouco; 3 = moderado; 4 = acentuado; 5 = muito grave). A soma
dos escores em todos os itens produz um escore total que varia de 17 a 85. Esse instrumento é de auto-
aplicação.

Considerações sobre a aplicação e a avaliação de escalas

A avaliação de escalas clínicas no transtorno de pânico deve considerar o estado ansioso do paciente, que
pode interferir na atenção ao preenchimento correto das escalas ou contribuir para distorções e exageros na
descrição da sintomatologia. Embora a maioria das escalas contenha um enunciado explicativo sobre o seu
preenchimento, o paciente deve ser inicialmente orientado em como respondê-las adequadamente. Por
exemplo, o diário de ataques de pânico é uma medida que exige esses cuidados, e a qual deve ser
detalhadamente explicada ao paciente antes da primeira coleta. Orienta-se sobre a finalidade e importância
do preenchimento desse diário (maior conhecimento sobre o problema, avaliação do tratamento, etc.) e
enfatiza-se a diferença entre um ataque de pânico e a ocorrência de sintomas ansiosos isolados, para que o
paciente possa anotá-los discriminadamente. Na primeira semana após a coleta do dado, faz-se o
esclarecimento ao paciente, quanto às dúvidas suscitadas no seu preenchimento e corrige-se qualquer
exagero na pontuação dos ataques. Esse tipo de procedimento contribui para maior adesão do paciente à
coleta do dado e garante a maior confiabilidade em relação ao mesmo.
Da mesma forma, o estado elevado de ansiedade do paciente também deve ser considerado com atenção
pelo avaliador, para que não se torne um fator de viés na sua própria avaliação. É essencial que o avaliador
esteja devidamente treinado e familiarizado com o preenchimento das escalas. Além disso, ele deve ter um
bom conhecimento clínico sobre o transtorno e a população atingida, evitando ao máximo que a sua
avaliação seja apenas uma reprodução da informação do paciente. É aconselhável que o avaliador discuta
criticamente com o paciente suas respostas, apontando as contradições, verificando os exageros e
demonstrando a presença e a ausência de melhora clínica. Embora esse tipo de abordagem requeira maior
tempo para a avaliação, ela contribui para a coleta de dados confiáveis.

REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., revised) (DSM-III-R).
Washington, DC: APA, 1987.

Bandelow, B. – Escala para Pânico e Agorafobia. Comunicação Pessoal. Escala utilizada no Ambulatório de Ansiedade
(AMBAN), com tradução de Francisco Lotufo Neto, 1992.

Basoglu, M.; Marks, I.M.; Kiliç, C.; Noshirvani H.; o’Sullivan, G. – The Relationship between Panic, Antecipatory Anxiety,
Agoraphobia, and Global Improvemente in Panic Disorder with Agoraphobia Treated with Alprazolam and Exposure- British
Journal of Psychiatry 164:647-652,1994.

Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, M.; Mock, J. & Erbaugh, J. – An Inventory for Measuring Depression. Archives of
General Psychiatry 41:561-571,1961.

Beck, A.T; Epstein, N. Brown, G. et al. – An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. Journal
Consulting and Clinical Psychology 56:893-897,1988.

Chambless, D.L.; Caputo, C.; Bright, P. & Gallagher, R. –Assessment of Fear in Agoraphobics: the Body Sensations
Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Counsulting and Clinical Psychology 52:1090-
1097,1984.

Chambless, D. L.; Caputo, C.G.; Jasin, S.E.; Gracely, E.J. & Williams, C. – The Mobility Inventory for Agoraphobia.
Behaviour Research and Therapy 23:35-44,1985.

Clark, D.M.; Salkovskis, P.M.; Hackman, A.; Middleton, H.; Anastasiades, P. & Gelder, M. – A Comparison of Cognitive
Therapy, Applied Relaxation and Imipramine in the Treatment of Panic Disorder. British Journal of Psychiatry 164:759-
769,1994.

Gelder, M.G. & Marks, I.M. – Severe Agoraphobia: a Controlled Trial. British Journal of Psychiatry 112:309-319,1966.

Guelfi, J.D. & Bobon, D. – Echelles d’Evaluation en Psychiatrie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Psychiatrie
37200:A10.10,1989.

Guy, W. ECDEU – Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised. DHEW Publication No. ADM 76-338. Washington,
DC: U.S. Government Printing Office, 218-222, 1976.

Hamilton, M. – Rating Scale for Depression. Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry 23:56-62, 1960.

Hamilton, M. – The Assessment of Anxiety States by Rating. British Journal of Medical Psychology 32:50-55,1959.

Marks, I.M. & Mathews, A.M. – Brief Standard Self-Rating for Phobic Patients. Behaviour Research and Therapy 17:263-267,
1979.

Marks, I.M. – Psychiatric Nurse Therapists in Primary Care. Research series. London: Royal College of Nursing, 1985.
Anexo 1

Escala de avaliação de ansiedade de Hamilton (Ham-A)

Instruções: Escolha para cada item, segundo sua experiência, a nota que corresponde à intensidade do comportamento observado.
As definições que acompanham o enunciado do item são exemplos para orientação. Todos os itens devem ser cotados seguindo o
esquema:

0 = AUSENTE
1 = INTENSIDADE LEVE
2 = INTENSIDADE MÉDIA
3 = INTENSIDADE FORTE
4 = INTENSIDADE MÁXIMA

1. Humor Ansioso (  )

Inquietação, temor do pior, apreensão quanto ao presente ou futuro, maus pressentimentos, irritabilidade, etc.

2. Tensão (  )

Sensação de tensão, fadiga, reações de sobressalto, choro fácil, tremores, sensação de cansaço,incapacidade de relaxar, agitação.

3. Medos (  )

De escuro, de estranhos, de ficar só, de animais de grande porte, do trânsito, de multidões,etc.

4. Insônia (  )

Dificuldade em adormecer, sono interrompido, sono insatisfatório, fadiga de acordar, sonhos penosos, pesadelos, terror noturno,
etc.

5. Dificuldades Intelectuais (  )

Dificuldade de concentração, falhas de memória, etc.

6. Humor Deprimido (  )

Perda de interesse, oscilação do humor, depressão, despertar precoce, etc.

7. Somatizações Motoras (   )

Dores musculares, rigidez muscular, contrações espásticas, contrações involuntárias, ranger de dentes, voz insegura, etc.

Total Parcial [    ]

8. Somatizações Sensoriais (  )

Ondas de frio ou calor, sensação de fraqueza, visão borrada, sensação de picadas, formigamento, sensações auditivas de ruído,
zumbidos, etc.

9. Sintomas Cardiovasculares (  )

Taquicardia, palpitações, dores no peito, sensação de desmaio, sensação de extra-sístoles, etc.


10. Sintomas Respiratórios (   )

Pressão ou constrição no peito, dispnéia, respiração suspirosa, sensação de sufocação, etc.

11. Sintomas Gastrintestinais (  )

Deglutição difícil, aerofafia, dispepsia, sensação de plenitude, dor pré ou pós-prandial, pirose, meteorismo, náusea, vômitos,
sensação de vazio gástrico, diarréia ou constipação, cólicas.

12. Sintomas Geniturinários (  )

Polaciúria, urgência de micção, amenorréia, menorragia, frigidez, ejaculação precoce, ereção incompleta, impotência, diminuição
da libido, etc.

13. Sintomas Neurovegetativos (  )

Boca seca, palidez, ruborização, tendência à sudação, tonturas, cefaléia de tensão, etc.

14. Comportamento Durante a Entrevista (  )

Geral: tenso, pouco à vontade, inquieto, agitação das mãos (mexer, retorcer, cacoetes e tremores), franzir a testa, face tensa.

Fisiológico: engolir a saliva, eructações, dilatação pupilar, sudação, respiração suspirosa, etc.

Total Geral [  ]

Anexo 2

Diário de ataques de pânico

Definição de ataque de pânico: crises espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte iminente, acompanhadas
de diversos sintomas físicos, tais como:

Falta de ar (1) Tremor nas mãos (6)


Sudorese (2) Náusea (7) Formigamento das extremidades (11)
Visão turva (3) Boca seca (8) Urgência para urinar/defecar (12)
Mãos frias e úmidas (4)  Adormecimento nos lábios (9) Tontura, balanço e flutuação (13)
Coração acelerado (5) Ondas de frio e calor (10) Estranheza em relação ao corpo/
ambiente (14)

Intensidade do Ataque de Pânico

0—————2—————4—————-6—————8

nada          pouco          moderado          acentuado          grave

Data Duração Intensidade Situação ou local Sintomas presentes


(em minutos)
         
         
         

Anexo 3

Escala para pânico e agorafobia (B. Bandelow, 1992; Lotufo, 1994)

Avalie a última semana!

A) Ataques de pânico

A 1. Freqüência

0      nenhum ataque de pânico na última semana


1      1 ataque de pânico na última semana
2      2 ou 3 ataques de pânico na última semana
3      4-6 ataques de pânico na última semana
4      mais que 6 ataques de pânico na última semana

A 2. Gravidade

0          nenhum ataque de pânico


1         os ataques de pânico em geral foram muito leves
2         os ataques de pânico em geral foram moderados
3         os ataques de pânico em geral foram graves
4         os ataques de pânico em geral foram extremamente graves

A 3. Duração média dos ataques

0          nenhum ataque de pânico


1         1 a 10 minutos
2         de 10 a 60 minutos
3         de 1 a 2 horas
4         mais que duas horas

U. maioria dos ataques foram previsíveis (ocorreram em situações de medo) ou inesperado (espontâneos)?

9          nenhum ataque de pânico


........................................................

0          a maioria foi inesperada


1         mais inesperadas que previsíveis
2         alguns inesperados, alguns previsíveis
3         mais previsíveis que inesperados
4         maioria previsível

 
B) Agorafobia, comportamento de esquiva

B 1. Comportamento de esquiva

0         não há esquiva (ou não há agorafobia)


1        raramente há esquiva de situações temidas
2        esquiva ocasional de situações temidas
3        esquiva freqüente de situações temidas
4        esquiva muito freqüente de situações temidas

B 2. Número de situações

0     nenhuma (ou não há agorafobia)


1     1 situação
2     2-3 situações
3     4-8 situações
4     ocorreram em diversas

B 3. Importância das situações evitadas


O quão importante foram as situações evitadas?

0     sem importância (ou não há agorafobia)


1     não muito importante
2     moderadamente importante
3     muito importante
4     extremamente importante

C) Ansiedade entre os ataques de pânico

C 1. Ansiedade antecipatória

0     nenhum medo de ter ataque de pânico


1     medo raramente de ter um ataque de pânico
2     medo algumas vezes de ter um ataque de pânico
3     medo freqüente de ter ataque de pânico
4     medo constante de ter ataques de pânico

C 2. O quão forte foi este "medo do medo"?

0     nenhum
1     leve
2     moderado
3     acentuado
4     extremo

D) Incapacidade

D 1. Prejuízo no relacionamento familiar (esposa, crianças, etc.)

0     nenhum
1     leve
2     moderado
3     acentuado
4     extremo
D 2.Prejuízo no relacionamento social e lazer (eventos sociais como cinema etc.)

0     nenhum
1     leve
2     moderado
3     acentuado
4     extremo

D 3. Prejuízo no trabalho (considere o trabalho em casa também)

0     nenhum
1     leve
2     moderado
3     acentuado
4     extremo

E) Preocupações sobre saúde

E 1. Preocupações sobre prejuízo à saúde


Paciente esteve preocupado em estar sofrendo algum problema físico por causa da doença

0     não é verdadeiro


1     raramente verdadeiro
2     parcialmente verdadeiro
3     quase sempre verdadeiro
4     definitivamente verdadeiro

E 2. Pressupõe uma doença orgânica


Paciente achou que seus sintomas ansiosos existem devido a uma doença somática e não por um distúrbio psicológico

0     não é verdadeiro, transtorno psicológico


1     raramente verdadeiro
2     parcialmente verdadeiro
3     quase sempre verdadeiro
4     definitivamente verdadeiro, transtorno somático

Escore total: some todos os itens, com exceção de U.

Anexo 4

Escala de problemas e objetivos

Avaliador

Principais problemas:

1) ..................................................................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................................................................

Escala de esquiva
1. Quanto o paciente evita cada um dos problemas listados acima por medo das sensações desagradáveis associadas a eles?

0............... 1............... 2............... 3............... 4............... 5............... 6............... 7............... 8

nada                          pouco                          evita                              muito                          sempre

1)     +———+

        +———+

2)     +———+

        +———+

Escala de medo

1. Quanto o paciente teme cada um dos problemas listados acima?

0............... 1............... 2............... 3............... 4............... 5............... 6............... 7............... 8

nada                          pouco                          evita                          muito                          extremamente

1)     +———+

        +———+

2)     +———+

        +———+

Anexo 5

Questionário de medos e fobias (Esquiva)

Escolha um número da escala abaixo que represente quanto você EVITA cada uma das situações descritas, devido a medo ou
outros sentimentos incômodos. Escreva o número escolhido no espaço a frente de cada situação.

0............... 1............... 2............... 3............... 4............... 5............... 6............... 7............... 8

não evito          evito um pouco             evito freqüentemente             evito muito          evitosempre

1. Injeções ou pequenas cirurgias [ ]


2. Comer ou beber frente a outras pessoas [ ]
3. Hospitais [ ]
4. Viajar sozinho de carro ou ônibus [ ]
5. Andar sozinho em ruas movimentadas [ ]
6. Ser observado ou foco de atenção [ ]
7. Entrar em lojas ou locais com muitas pessoas [ ]
8. Falar com superiores ou autoridades [ ]
9. Ver sangue [ ]
10.Ser criticado [ ]
11.Afastar-se de casa sozinho [ ]
12.Pensar em doenças ou ferimentos [ ]
13.Falar ou atuar em público [ ]
14.Grandes espaços abertos [ ]
15.Ir ao dentista [ ]

Anexo 6

Escala de cognições agorafóbicas

Na lista abaixo, encontram-se alguns pensamentos ou idéias que costumam ocorrer quando você está nervoso ou amedrontado.
Baseando-se na escala abaixo, indique a freqüência de cada pensamento, colocando o número correspondente à frente de cada
item da lista.

1. Pensamento nunca ocorre


2. Pensamento ocorre raramente
3. Pensamento ocorre 50% do tempo quando estou nervoso
4. Pensamento ocorre freqüentemente
5. Pensamento ocorre sempre que fico nervoso

1. Eu vou vomitar [ ]
2. Eu vou desmaiar [ ]
3. Eu devo ter um tumor cerebral [ ]
4. Eu vou ter um ataque cardíaco [ ]
5. Eu vou morrer sufocado [ ]
6. Eu vou fazer papel de bobo [ ]
7. Eu vou ficar cego [ ]
8. Eu não vou ser capaz de me controlar [ ]
9. Eu vou machucar alguém [ ]
10. Eu vou ter um derrame cerebral [ ]
11. Eu vou ficar louco [ ]
12. Eu vou gritar [ ]
13. Eu vou gaguejar ou falar esquisito [ ]
14. Eu vou ficar paralizado de medo [ ]

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Anexo 7

Escala de sensações corporais

Para cada um dos sintomas listados abaixo, faça um X na coluna que melhor descrever o que você sente quando está nervoso ou
enfrentando situações temidas:

Muito Muito
  Nada
Pouco
Pouco Moderado Grave
Grave
1. Coração disparado            
2. Pressão ou dor no peito            
3. Adormecimento nos braços e pernas            
4. Formigamento nas pontas dos dedos            
5. Adormecimento em partes do corpo            
6. Tontura, flutuação, sensação de balanço            
7. Falta de ar            
8. Visão turva ou distorcida            
9. Náusea            
10. Sensação de vazio no estômago            
11. Ondas de frio e calor            
12. Nó na narganta            
13. Pernas bambas            
14. Sudorese            
15. Boca seca            
16. Desorientação ou confusão            
17. Sensação de descontrole ou estranheza
com o corpo
           

ANSIEDADE

Escalas de avaliação do transtorno do estresse pós-


traumático
Miréia C. Roso 1
 

RESUMO

Este artigo descreve as principais escalas utilizadas na avaliação do Transtorno do Estresse Pós-traumático, discutindo os
problemas existentes em sua aplicação. São apresentadas neste trabalho a CAPS (Clinician Administered PTSD Scale), a IES
(Impact of Events Scale), a MISS (Mississippi Rating Scale For Combat Related PTSD e MISS - Civilian Version e a SOS
(Significant Other Scale).

Unitermos: Transtorno do Estresse Pós-Traumático (PTSD); Escalas.

ABSTRACT
Rating Scales for Post Traumatic Stress Disorder

This paper describes the main scales used in studies of Post Traumatic Stress Disorder. They are: the Clinican Administered
PTSD Scale, the Impact of Events Scale, the Mississipi Rating Scale For Combat Related PTSD and it´s Civilian Version and the
Significant Other Scale.

Key words: Post Traumatic Stress Disorder; Scales.

O transtorno do estresse pós-traumático é um diagnóstico relativamente novo. Foi definido pela primeira
vez na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana
(APA) em 1980. Durante muito tempo, e por questões políticas e econômicas, a maior parte dos estudos
concentrou-se em avaliar a presença de PTSD em veteranos de guerra, especialmente os da guerra do
Vietnã. Mais recentemente, o interesse pelos efeitos de uma experiência traumática sobre o comportamento
humano estendeu-se para outros traumas como os causados por desastres naturais, violência ou acidentes
graves. Isso permitiu uma maior compreensão dos fatores envolvidos no transtorno bem como a formulação
de diferentes hipóteses etiológicas para ele. Entretanto, ainda restam dúvidas conceituais e diagnósticas que
só recentemente começaram a ser respondidas. A questão referente ao motivo por que determinadas
pessoas, depois de passar por uma experiência traumática, desenvolvem o transtorno e outras não ainda está
em aberto. Por isso, tornou-se tarefa importante nos diferentes estudos identificar o mais precocemente
possível a presença de sintomas críticos, características individuais ou tipos de trauma que aumentem a
probabilidade de desenvolver o transtorno (Shalev, 1997). Sendo assim, a atenção dos estudiosos da área
voltou-se para a utilização de escalas que identificassem e mensurassem tais fatores e que pudessem ser
utilizadas, de maneira confiável, como medidas preditivas do desenvolvimento do transtorno.

As escalas de avaliação de PTSD, em sua maioria, medem a presença de sintomas desse transtorno e de
outras variáveis associadas ao seu desenvolvimento. São utilizadas em estudos de seguimento de vítimas de
traumas como desastres (incêndios, terremotos, etc.); violência (estupro, assaltos) e acidentes graves e em
estudos realizados em centros especializados no atendimento de veteranos de guerras ou de pessoas
expostas a atividades violentas (polícia, bombeiros, etc.). É comum também a utilização dessas escalas
como medida de mudanças na sintomatologia em estudos de tratamento de PTSD.

Entre as mais utilizadas estão: (1) escala de avaliação de PTSD administrada pelo clínico ou CAPS –
Clinician Administered PTSD Scale (Blake et al., 1990); (2) escala de impacto de eventos ou IES – Impact
of Events Scale (Horowitz et al., 1979); (3) escala Mississippi de PTSD relacionado a combate e sua versão
civil ou MISS – Mississippi Rating Scale For Combat Related PTSD (Keane et al., 1988) e MISS – Civilian
Version (Verven et al., 1995) e (4) escala de significância de outros ou SOS – Significant Other Scale
(Power et al., 1988). A última, entre as citadas, é a única que não avalia a sintomatologia de PTSD
propriamente dita. É utilizada como medida da existência de suporte social, uma vez que este foi
considerado em diversos estudos um fator influente no desenvolvimento do quadro. Entre as escalas que
medem outras variáveis que, como suporte social, são associadas ao desenvolvimento de PTSD, estão
incluídas ainda diversas medidas de sintomas depressivos e ansiosos, como por exemplo a escala de Beck
(1974) e o inventário de ansiedade traço-estado de Spilberger (1983), amplamente utilizadas. Entretanto,
por serem escalas igualmente utilizadas nos demais quadros clínicos, serão descritas na apresentação
específica delas.

CAPS- CLINICIAN ADMINISTERED PTSD SCALE (Blake et al., 1990)


Aplicada pelo clínico, em forma de entrevista estruturada, é composta de 30 itens que medem a freqüência e
intensidade de sintomas de PTSD e de variáveis associadas ao trauma numa escala de 0 a 4, sendo 0 =
nunca/nada intenso e 4 = a maior parte do tempo/muito intenso (anexo 1).

As variáveis associadas ao trauma fazem parte dessa escala por terem o suporte de estudos controlados com
vítimas de diferentes traumas, apresentados na literatura da área, e incluem características objetivas e
subjetivas relacionadas ao evento traumático como presença de arma, de sentimentos de culpa, ocorrência
de dano ou morte, familiaridade com o agressor, obtenção de compensações legais e persistência da ameaça
até o momento da avaliação. A escala inclui ainda questões que avaliam a presença de sintomas depressivos
como sentimentos de desesperança, tristeza e sensação de estar arrasado, bem como diminuição da
concentração e memória.

Finalmente, são medidos pela escala os prejuízos causados pelos sintomas no desempenho social e
profissional do sujeito e a gravidade do quadro. Esta última é avaliada, segundo a experiência do avaliador
com essa população, numa escala de 0 a 7, sendo 0 a gravidade mínima e 7 a máxima possível.

Os autores afirmam, a partir de um estudo psicométrico feito em larga escala, que a CAPS demonstrou forte
evidência de sua confiabilidade e validade como medida de sintomas de PTSD (Blake et al., 1992; 1995). É
importante levar em conta, entretanto, o estudo de Blanchard et al. (1995) com 100 vítimas de acidentes
automobilísticos, no qual foi observada uma diferença relevante no perfil sintomatológico, dependendo dos
critérios utilizados para a atribuição de escores da escala. A utilização de regras menos rígidas ou mais
rígidas para a atribuição do escore resultou numa mudança da porcentagem dos sujeitos diagnosticados com
PTSD por meio da escala de 44% para 29%. Dessa forma, parece que a especificação de tais regras é da
maior relevância na comparação de resultados de diferentes trabalhos.

IES - IMPACT OF EVENT SCALE (Horowitz et al., 1979)

É uma escala de auto-aplicação, composta de 15 itens que medem a presença de sintomas intrusivos e de
esquiva após a ocorrência de situações traumáticas (anexo 2). A utilização dessa escala também levantou
um problema relacionado à atribuição de escores. Existem dois métodos para atribuir escores na escala: o da
versão original que varia de 1 a 4 (1, 2, 3, e 4), segundo a freqüência de ocorrência dos sintomas e o da
versão revisada que varia de 0 a 5 (0, 1, 3, 5). Apesar de essa escala ser amplamente utilizada em estudos de
PTSD, os autores, em sua maioria, não especificam o método utilizado impossibilitando a comparação dos
resultados (Green, 1991). Além disso, alguns autores referem-se ao total global da escala e outros, aos totais
das duas subescalas (intrusão e esquiva) separadamente, aumentando mais ainda a dificuldade de
comparação.

MISS - MISSISSIPPI RATING SCALE FOR COMBAT RELATED PTSD (Keane et al., 1988) E
MISS - CIVILIAN VERSION (Verven et al., 1995)

É uma escala de auto-aplicação, composta por 35 itens que, como as anteriores, medem a presença de
sintomas relacionados a PTSD após a ocorrência de um trauma.

Essa escala foi inicialmente desenvolvida para identificar sintomas de PTSD em veteranos de guerra. Foi
considerada uma boa medida preditiva de PTSD em dois diferentes estudos (Kulka et al., 1991 e Green,
1991). A versão para traumas civis foi desenvolvida mais recentemente e, por isso, há poucos dados sobre
ela na literatura até o momento.

Apesar de estas últimas escalas (IES e MISS) estarem sendo cada vez mais utilizadas por diferentes autores,
um estudo prospectivo recente de Shalev et al. (1996) concluiu que ambas não apresentam maior
especificidade para prever PTSD que a escala de ansiedade traço-estado (Spilberger, 1983) e um
questionário de sintomas dissociativos gerais, duas medidas de fatores disfuncionais não específicos de
PTSD.

SOS - SIGNIFICANT OTHERS SCALE (Power et al., 1988)

Auto-aplicável, mede a presença de suporte social, ou seja, a percepção do sujeito em relação a


compreensão e ajuda que tenha recebido de outras pessoas após o evento traumático. Os itens dessa escala
referem-se a: se o sujeito pediu e recebeu ajuda, confidenciou o problema, foi compreendido, recebeu ajuda
prática, se houve tempo dedicado a ele e, finalmente, se houve decepção. Todos esses aspectos são
avaliados tendo como referência uma ou duas pessoas citadas por ele, numa escala de 0 (não) a 7 (muito), e
somados os escores podem variar de 0 a 35 (anexo 3).

É uma escala bastante utilizada em estudos de PTSD uma vez que, como já foi dito, a presença ou ausência
de suporte social parece ser uma variável importante na determinação do desenvolvimento e/ou gravidade
do quadro.

CONCLUSÃO

As escalas apresentadas nesse capítulo são as mais utilizadas em estudos de PTSD. Como vimos, porém,
muitos são ainda os problemas encontrados em sua utilização. Os critérios de atribuição de escores mais ou
menos rígidos na CAPS e a falta de especificação dos critérios utilizados na atribuição de escores da IES
tornam inviável a comparação de resultados de diferentes trabalhos, inclusive a comparação do efeito de
diferentes traumas na patoplastia do transtorno, não acrescentando muito ao que se sabe sobre os fatores
envolvidos no desenvolvimento do PTSD. A conseqüência disso é que as vítimas não encontram nem o
tratamento nem o suporte social adequados para lidar com os prejuízos causados por suas experiências
traumáticas. É fundamental que estudos com maior controle das variáveis discutidas aqui venham a
possibilitar a utilização apropriada dessas escalas, ampliando nosso conhecimento a respeito dos efeitos do
trauma sobre o indivíduo e do PTSD em particular. Assim, poderemos contribuir, como profissionais de
saúde, no tratamento de um quadro que além de clínico é, em grande proporção, reflexo e conseqüência do
tempo em que vivemos.

REFERÊNCIAS

Associação Psiquiátrica Americana (APA) – Manual Diagnóstico e Estatístico. 3ª edição revisada (DSM-III-R) Washington,
D.C., 1980.

Beck, A.T.; Rial, W.Y. & Rickels, R. – Short-term of Depression Inventory: Cross. Validation. Psychological Reports vol
34:1184-86,1974.
Blake, D.D.; Weathers, F.W., Nagy, L. M. – A Clinician Rating Scale for Assessing Current and Lifetime PTSD: The CAPS 1.
Behavior Therapist 13:187-188,1990.

Blake, D.D.; Albano, A.M. & Keane,T.M. – Twenty Years of Trauma. Journal of Traumatic Stress 5:477-484.1992.

Blake, D.D.; Weathers, F.W., Nagy, L. M. – The Development of a Clinician-Administered PTSD Scale. Journal of Trauma
and Stress 8:75-90,1995.

Blanchard, E.B.; Hicling, E.J.; Taylor, A.E. – Effects of Varying Scoring Rules of The Clinician-Administered PTSD Scale
(CAPS) on the Diagnosis of PTSD in Motor Vehicle Accident Victims. Behavior Research and Therapy 33:471-475,1995.

Green, B.L. – Evaluating the Effects of Disasters. Journal of Consulting and Clinical Psychology 3:538-46,1991

Horowitz, M.; Wilner, N. & Alvares, W. – Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine
41:209 - 218,1979.

Keane, T.M.; Caddell, J.M. & Taylor, K.L. – Mississippi Scale for Combat Related Posttraumatic Stress Disorder: three
studies in relihability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology 56:85-90,1988.

Kulka, R.A.; Schlenger, W.E.; Fairbank, J.A. – Assessment of Posttraumatic Stress Disorder in the Comunity: Prospects and
Pitfalls From Recent Studies of Vietnam Veterans. Journal of Consulting and Clinical Psychology 3:547-60,1991.

Power, M.J.; Champion, L.A. & Aris, S.J. – The Development of a Measure of Social Support: The Significant Others (SOS)
Scale. British Journal of Clinical Psychology vol. 27:349-358,1988.

Shalev, A. Y.; Freedman, S.; Peri, T. & Sahar, T. – Predicting PTSD in Trauma Survivors: prospective evaluation of self-
report and clinician administered instruments. British Journal of Psychiatry 170:558-564,1997.

Shalev, A.Y.; Peri, T.; Canetti, L. – Predictors of PTSD in Injured Trauma Survivors: a prospective study. American Journal of
Psychiatry 153:219-225,1996.

Spilberger, C.D. – Manual for State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press 1983.

Verven, D.L.; Gudanowski, D. M.; King, L.A. – The Civilian Version of Mississippi PTSD Scale: a Psychometric Evaluation.
Journal of Traumatic Stress 8:91-109,1995.

Psiquiatria
Revista
1. Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de de Clínica
São Paulo

Endereço para correspondência: Ambulatório de Ansiedade (AMBAN). Instituto de Psiquiatria


Índice
HC-FMUSP. Rua Dr Ovídio Pires de Campos s/n. CEP 05403-010 São Paulo - SP. Tel (011)
3069.6988. Fax (011) 853.5032

Dúvidas ou sugestões: LF Tófoli ou Roberto B Sassi

Anexo 1
Clinician Administered PTSD Scale - CAPS (Traduzida por Ligia M. Ito, 1994)

Sintomas de PTSD

A. Evento traumáutico: ..........................................................................................................................................

Sint. ao longo da
Sint. atuais
  vida
Freq Ints Freq Ints

B. O evento traumático é persistentemente revivido


(1) lembranças recorrentes e intrusivas        
(2) aflição quando exposto a eventos relacionados        
(3) atua ou sente como se o evento recorresse        
(4) sonhos angustiantes recorrentes sobre o evento        
Número de Sintonias Atuais para o Critério B (Precisa 1) Atinge Critério? Sim /Não
Número de Sintonias ao Longo da Vida para o Critério B (Precisa
Atinge Critério? Sim/Não
1)

Sint. ao longo da
Sint. atuais
  vida
Freq Ints Freq Ints

C. Esquiva persistente de estímulos/diminuição da responsividade


(5) esforço para evitar pensamentos ou sentimentos        
(6) esforço para evitar atividades ou situações        
(7) incapacidade para relembrar aspectos do trauma        
(8) diminuição do interesse em atividades usuais        
(9) sentimento de alienação e estranheza        
(10) restrição da afetividade        
(11) perspectiva de futuro reduzida        
Número de Sintonias Atuais para o Critério C (Precisa 3) Atinge Critério? Sim /Não
Número de Sintonias ao Longo da Vida para o Critério C (Precisa
Atinge Critério? Sim/Não
3)

Sint. ao longo da
Sint. atuais
  vida
Freq Ints Freq Ints
D. Sintomas persistentes de aumento da excitabilidade
(12) dificuldade para adormecer        
(13) irritabilidade ou acessos de raiva        
(14) dificuldade para se concentrar        
(15) hipervigilância        
(16) tendência a assustar-se com facilidade        
(17) reatividade autonômica        
Número de Sintonias Atuais para o Critério D (Precisa 2) Atinge Critério? Sim /Não
Número de Sintonias ao Longo da Vida para o Critério D (Precisa
Atinge Critério? Sim/Não
2)

Sint. ao longo da
  Sint. atuais
vida
CAPS Avaliação Global
(18) impacto sobre o desempenho social    
(19) impacto sobre o desempenho profissional    
(20) melhora global    
(21) validade da avaliação    
(22) gravidade global    

Sint. ao longo da
Sint. atuais
  vida
Freq Ints Freq Ints
Características Associadas ou Hipotéticas
(23) sentimento de culpa por participação ou omissão        
(24) sentimento de culpa por ter sobrevivido        
(25) tendência homicida        
(26) decepção com autoridade        
(27) sentimento de desesperança        
(28) memória prejudicada, esquecimento        
(29) tristeza e depressão        
(30) sensação de estar arrasado        
Número de Sintomas Associados Atuais : ___________
Número de Sintomas Associados Ao Longo Da Vida : _____________

volta ao texto
Anexo 2

Escala revisada do impacto de eventos (escala traduzida por Ligia M. Ito, 1994)

Abaixo, encontra-se uma lista de comentários feita por pessoas após a ocorrência de eventos estressantes. Por favor, cheque cada
item, indicando com um X com que freqüência estes comentários foram verdadeiros para você durante os últimos sete dias. Se
eles não ocorreram durante esse período, favor marcar na coluna "nunca".

Frequência
 
Nunca Raramente Às vezes Sempre

       
1. Eu pensei sobre o evento quando eu não queria
2. Eu evitei ficar incomodado quando pensei sobre o evento ou
quando me lembrei dele        
3. Eu tentei removê-lo da memória        
4. Eu tive dificuldade para adormecer ou fiquei acordado devido a
imagens ou pensamentos sobre o evento que retornavam a minha        
mente
5. Eu tive ondas de intensos sentimentos em relação ao evento        
6. Eu tive sonhos com o evento        
7. Eu evitei coisas que recordassem o evento        
8. Eu senti como se não tivesse acontecido ou como se não fosse
real
       
9. Eu evitei falar sobre o evento        
10. Imagens do evento retornavam a minha mente        
11. Outras coisas me fizeram pensar sobre o evento        
12. Eu sabia que eu ainda tinha muitos sentimentos sobre o evento
mas não quis lidar com eles
       
13. Eu tentei não pensar sobre o evento        
14. Qualquer lembrança trouxe de volta sentimentos sobre o evento        
15. Meus sentimentos sobre o evento pareciam estar adormecidos        

TOTAL __________

volta ao texto

Anexo 3

Escala de significância de outros (Traduzida por Ligia M. Ito, 1994)

Escreva abaixo o nome de duas pessoas a quem você pediu ajuda para o seu problema. Por favor, inclua profissionais, se isso se
aplicar ao seu caso. Para cada pessoa, faça um círculo em volta do número (de 1 a 7) que descreva em que extensão você pediu
e/ou recebeu ajuda. Se você não pediu ajuda a ninguém ou não havia alguém disponível, por favor escreva NINGUÉM nos
espaços à frente da palavra PESSOA.

Pessoa 1 : Não Um Pouco Muito


1) Você pediu ajuda à pessoa acima para seus problemas? 1 2 3 4 5 6 7
2) Você confidenciou seus problemas a essa pessoa? 1 2 3 4 5 6 7
3) Essa pessoa foi compreensiva e prestativa? 1 2 3 4 5 6 7
4) Essa pessoa lhe deu alguma ajuda prática em relação aos problemas? 1 2 3 4 5 6 7
5) Essa pessoa lhe dedicou seu tempo socialmente e tentou tirar os
problemas de sua cabeça? 1 2 3 4 5 6 7
6) Você se decepcionou com essa pessoa? 1 2 3 4 5 6 7
Pessoa 2 : Não Um Pouco Muito
1) Você pediu ajuda à pessoa acima para seus problemas? 1 2 3 4 5 6 7
2) Você confidenciou seus problemas a essa pessoa? 1 2 3 4 5 6 7
3) Essa pessoa foi compreensiva e prestativa? 1 2 3 4 5 6 7
4) Essa pessoa lhe deu alguma ajuda prática em relação aos problemas? 1 2 3 4 5 6 7
5) Essa pessoa lhe dedicou seu tempo socialmente e tentou tirar os
problemas da sua cabeça? 1 2 3 4 5 6 7
6) Você se decepcionou com essa pessoa? 1 2 3 4 5 6 7

ANSIEDADE

Escalas de avaliação de transtorno obsessivo-


compulsivo na infância e adolescência
Fernando R. Asbahr 1
 

RESUMO

Instrumentos específicos de avaliação de sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) em crianças e adolescentes são escassos, sendo
derivados de versões originalmente desenvolvidas para adultos. Vantagens e limitações dos principais instrumentos utilizados
para avaliação dos diversos tipos de SOC e sua intensidade, as versões para crianças do inventário de obsessões de Leyton de 44
itens e da escala Yale-Brown de obsessões e compulsões, são discutidas. Por fim, ressalta-se a utilização da escala global de
obsessões e compulsões do NIMH como medida secundária de gravidade de SOC.

Unitermos: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Sintomas Obsessivo-Compulsivos; Inventário de Obsessões de Leyton; Escala


Yale-Brown de Obsessões e Compulsões; Escala Global de Obsessões e Compulsões.

ABSTRACT

Rating Scales for Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents

Few specific rating scales for obsessive-compulsive symptoms in children and adolescents are available. They are all derived
from the versions originally developed for adult patients. Strengths and limitations of the main used instruments for the
assessments of OCS and measuring its severity, the child’s versions of the Leyton Obsessional Inventory and the Yale-Brown
Obsessive-Compulsive Scale, are discussed. The use of the NIMH Global Obsessive-Compulsive Scale as a secondary measure
of symptom severity is emphasized.

Key words: Obsessive-Compulsive Disorder; Obsessive-Compulsive Symptoms; Leyton Obsessional Inventory; Yale-Brown
Obsessive-Compulsive Scale; NIMH Global Obsessive-Compulsive Scale.

Medidas de avaliação de comportamento para crianças portadoras de transtorno obsessivo-compulsivo


(TOC) são limitadas em relação às existentes para adultos. O aumento do número de tratamentos,
farmacológicos ou comportamentais, de crianças com TOC, além da prevalência maior que outrora
esperada desse transtorno na infância e adolescência, contribuíram para o desenvolvimento de medidas
confiáveis de avaliação de comportamentos obsessivo-compulsivos em populações pediátricas.

INVENTÁRIOS E ESCALAS DE AVALIAÇÃO ESPECÍFICAS

As medidas de avaliação aqui citadas foram desenvolvidas a partir de versões feitas originalmente para
adultos.

I. Inventários de obsessões de Leyton de 44 e 20 itens - versão infantil

Em 1970, Cooper introduziu o inventário de obsessões de Leyton (IOL) para adultos, provendo um método
de avaliação subjetiva do número e gravidade de sintomas e traços obsessivo-compulsivos (Cooper, 1970).
A versão para crianças de 44 itens do inventário de obsessões de Leyton (IOL-VC) foi adaptado a partir da
versão para adultos. Esse instrumento mede o número de sintomas obsessivo-compulsivos com respostas
positivas ou negativas do tipo "sim/não", assim como o grau de resistência aos sintomas e o grau de
interferência destes em relação às atividades diárias, por meio de respostas ponderadas. A versão para
crianças foi diminuída em relação à de adultos uma vez que o tempo é um fator relacionado à menor
habilidade de crianças jovens em se manter atentas durante períodos longos, além da conhecida resposta
mais lenta dos pacientes obsessivos. O vocabulário foi simplificado, apropriado para crianças mais jovens.
Os itens são impressos em cartões distintos (um para cada questão), os quais a criança deposita numa caixa
de resposta que contém duas aberturas, uma para as respostas positivas e uma para as negativas. As
perguntas referem-se a pensamentos persistentes, verificação, medo de sujeira e/ou objetos perigosos,
atividades escolares, limpeza e ordenação, repetição e indecisão, acumulação de objetos, avareza, jogos
mágicos. Para cada questão respondida positivamente o paciente é interrogado sobre quanto resiste ao
determinado sintoma contido na pergunta e o quanto este interfere em suas atividades diárias (anexo 1). As
respostas positivas são, então, estimadas em escala de 5 pontos para resistência e em escala de 4 pontos para
interferência (tabela 1):

TABELA 1
Graus de resistência e interferência do inventário de obsessões de Leyton
Resistência
R1 "Meus pensamentos e hábitos são sensatos e razoáveis"
R2 "Isto é só um hábito, eu o faço sem estar necessariamente pensando a respeito"
"Frequentemente percebo que eu não tenho que fazer isto, mas não me preocupo em
R3
tentar parar"
R4 "Eu sei que isto não é necessário, que eu não tenho que fazer isto. Tento parar.
R5 "O que eu faço me incomoda muito e eu faço força para parar"
Interferência
I1 "Meus hábitos não me levam a interromper outras coisas que eu queira fazer"
I2 "Isto me atrapalha um pouco ou me faz perder tempo"
I3 "Isto me impede de fazer outras coisas e me faz perder muito tempo"
I4 "Isto me impede de fazer grande número de coisas e me faz perder muito tempo"

O IOL-VC diferenciou significativamente pacientes obsessivos de sujeitos normais em relação ao número


de respostas positivas e aos escores de resistência e interferência; difer enciou os pacientes obsessivos em
relação a pacientes psiquiátricos nas escalas de resistência e interferência. A confiabilidade teste/reteste
mostrou-se boa (Berg et al., 1986; tradução brasileira: Asbahr e Negrão, 1993). O instrumento foi sensível à
melhora induzida por drogas (Flament et al., 1985), sendo amplamente utilizado como instrumento
principal de medida de sintomas específicos de TOC em vários estudos fenomenológicos e de prevalência
de TOC em populações pediátricas (Swedo et al., 1989a; Swedo et al., 1989b; Leonard et al., 1992; Swedo
et al., 1993; Asbahr et al., 1997; Abbas et al., 1996).

Como vantagens, o IOL-VC provê uma medida de gravidade e interferência, assim como um número de
diferentes sintomas. Apresenta como desvantagens a especificidade de determinadas questões e a falta da
avaliação de modelos obsessivo-compulsivos mais amplos, o que deve ser suplementado ao uso desse
inventário com outras medidas secundárias como a lista de sintomas da escala de Yale-Brown e a escala
global de obsessões e compulsões do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos da América
(descritas a seguir).

O IOL-VC de 20 itens foi adaptado a partir do instrumento com 44 itens para uso em um estudo
epidemiológico em população de 5 mil estudantes de uma região semi-rural dos Estados Unidos (Berg et
al., 1988).

II. Escala Yale-Brown de obsessões e compulsões – versão para crianças (Y-BOCS-VC)

A escala Yale-Brown de obsessões e compulsões para crianças (Goodman et al., 1986) é uma modificação
da mesma Yale-Brown para adultos, estando disponível em versão para a língua portuguesa (Goodman et
al., 1989; tradução brasileira: Asbahr et al., 1992; anexo 2). Seus itens e formato são muito semelhantes aos
da versão para adultos, porém com pequenas modificações de linguagem, com vocabulário apropriado para
crianças mais jovens. Obsessões são referidas como "pensamentos que ficam indo e voltando à sua mente,
coisas que você tem medo, coisas que te aborrecem demais". Compulsões são "hábitos que você quer parar
mas não consegue". O primeiro passo, identificação das obsessões e compulsões, é feito por meio de uma
lista de sintomas incluída na escala (mais de 50 exemplos). Objetiva facilitar a identificação dos SOC.
Assim como a versão para adultos, sua utilidade reside na abrangência de sintomas e na exatidão da
avaliação da gravidade destes. Além disso, foi desenvolvida para documentar a especificidade de mudanças
ao longo do tratamento. Uma desvantagem pode ser o tempo necessário para a aplicação da escala. Uma vez
que os pacientes portadores de TOC relutam em descrever seus sintomas, o entrevistador deve estar
familiarizado com comportamentos obsessivo-compulsivos, assim como utilizar informações colhidas com
os pais. Assim como o IOL-VC, essa escala com sua lista de sintomas vem sendo utilizada em estudos de
fenomenologia e prevalência de TOC (Swedo et al., 1989a; Swedo et al., 1989b; Leonard et al., 1992;
Swedo et al., 1993; Asbahr et al., 1997; Abbas et al., 1996).

ESCALAS DE AVALIAÇÃO GLOBAL

Escala global de 15 pontos de obsessões e compulsões do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados
Unidos da América (NIMH) (Murphy et al., 1982)

Utilizada tanto em populações adultas como em pediátricas, esta escala mede de uma forma global a
gravidade da sintomatologia obsessivo-compulsiva, não importando o conteúdo desses sintomas. Tem sido
vastamente utilizada como instrumento de medida secundária em vários estudos de drogas em pacientes
portadores de TOC (Rapoport et al., 1980; Insel et al., 1983; Deveaugh-Geiss et al., 1989) e em estudos de
prevalência de TOC em doenças pediátricas (Swedo et al., 1989a; Swedo et al., 1989b; Leonard et al.,
1992; Swedo et al., 1993, Swedo et al., 1998).

Os itens dessa escala variam de 1 a 15, refletindo a gravidade do estado clínico do paciente. Os termos
descritivos devem somente ser usados como indicadores gerais na avaliação de gravidade. A presença deles
não se faz necessária para classificar um indivíduo em determinado escore; a ausência destes não constitui
razão para diminuir um escore. Os escores variam de 1 (sintomas mínimos) a 15 (sintomas completamente
incapacitantes). Escores baixos (1-3) estão dentro de uma variação "normal". Acima de 6 refletem
comportamento obsessivo-compulsivo clinicamente significativo (anexo 3).

Dados psicométricos dessa escala são incompletos, porém evidências disponíveis reforçam a validade e a
confiabilidade a mudanças desse instrumento.

CONCLUSÕES

Instrumentos confiáveis e válidos de medidas de sintomas obsessivo-compulsivos são essenciais para a


investigação do transtorno obsessivo-compulsivo, seja na infância ou na idade adulta. O uso de escalas
auxilia na melhora da qualidade e refinamento de avaliações diagnósticas ou de acompanhamento das
condições clínicas dos pacientes portadores desse transtorno. Até o momento, nenhum instrumento único
mostra-se satisfatório para uma completa avaliação da sintomatologia obsessivo-compulsiva, seja esta
qualitativa ou quantitativa. A combinação de escalas como as acima mencionadas, associadas a uma
minuciosa descrição clínica junto ao paciente e seus pais, parece estar associada a uma mais completa
avaliação dos pacientes com comportamentos obsessivo-compulsivos.
 

REFERÊNCIAS

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Psiquiatria
Revista
1. Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de de Clínica
São Paulo, LIM-23, Laboratório de Investigação Médica.

Endereço para correspondência: Rua Dr Ovídio Pires de Campos, s/n - CEP 05403-010 - São
Índice
Paulo SP. Tel (011) 3069.6978. Fax (011) 3069.6958.
E-mail : frasbahr@usp.br 

Dúvidas ou sugestões: LF Tófoli ou Roberto B Sassi

Anexo 1

Inventário de obsessões de Leyton (44 itens; versão infantil)


(Tradução: Asbahr, F.R.; Negrão, A.B. 1993)

Pensamentos:

1. É comum você se sentir como se fosse obrigado/"forçado" a fazer certas coisas mesmo sabendo que, na verdade, você não tem
que fazê-las?
2. Já aconteceu de pensamentos ou palavras ficarem indo e voltando (se repetindo) na sua cabeça?
3. Você já teve (ou tem) a idéia de que seus pais ou irmãos ou irmãs possam ter sofrido (sofrer) um acidente ou de que alguma
coisa possa acontecer com eles?
4. Você já teve pensamentos ou idéias de se machucar ou de machucar pessoas da sua família – idéias que vão e voltam sem
nenhum motivo?

Verificação:

5. Você tem que verificar coisas várias vezes?


6. Você tem que verificar torneiras, interruptores de luz depois que você já (os) fechou ou desligou?
7. Você tem que verificar portas, armários ou janelas para ter certeza que eles estejam realmente fechados?

Sujeira e contaminação:

8. Você odeia sujeira ou coisas sujas?


9. Você sente (já sentiu) que se alguma coisa já foi usada ou tocada por alguém, ela está (fica) estragada para você?
10. Você se incomoda de tocar em alguém ou ser tocado por alguém?
11. Você sente que suor ou cuspe são perigosos e podem fazer mal para você ou para suas roupas?

Objetos perigosos:

12. Você se preocupa que alfinetes, pedaços de cabelo, coisas pontudas estejam espalhados à sua volta?
13. Você se preocupa que coisas possam se quebrar e deixar pedaços perigosos?
14. Facas, machadinhas ou outras coisas perigosas na sua casa o(a) deixam nervoso(a)?

Limpeza e arrumação:

15. Você se preocupa em estar limpo?


16. Você é exigente em deixar suas mãos limpas?
17. Você limpa (já limpou) o seu quarto ou seus brinquedos quando eles não estão realmente sujos, só para que eles fiquem
"superlimpos"?
18. Você toma cuidado para que suas roupas fiquem sempre arrumadas e limpas qualquer que seja a brincadeira que você
participe?
19. Você tem lugar(es) especial(ais) para pôr suas coisas?
20. À noite, quando você guarda suas coisas, elas tem que ser guardadas de um jeito certo (de uma maneira especial)?
21. Você é muito cuidadoso para que seu quarto fique sempre arrumado?

Na escola:

22. Você fica bravo se outras crianças bagunçam sua carteira?


23. Você toma muito cuidado para que seu material fique arrumado e sua letra caprichada?
24. Você reorganiza papéis só para ter certeza que eles estão perfeitos?
25. Você gasta muito tempo extraverificando sua lição de casa para ter certeza de que ela está certa?

Ordem e rotina:

26. Você gosta de fazer as coisas bem no horário?


27. Você tem que se vestir ou tirar a roupa numa ordem certa (determinada)?
28. Você fica incomodado se não puder fazer sua lição de casa numa hora ou em uma ordem certa?

Repetição:

29. Você tem (já teve) que fazer coisas repetidamente, um certo número de vezes, antes que elas pareçam estar bem certas?
30. Você tem que contar várias vezes ou repassar números na sua cabeça?
31. Você tem problema para terminar suas tarefas porque tem que fazer alguma coisa repetidamente?
32. Você tem um número favorito ou especial de que gosta muito de ficar contando, ou fazer coisas sempre até esse número de
vezes?

Ser conscencioso em excesso:

33. Você fica geralmente com a consciência pesada por ter feito alguma coisa que alguém acha ruim?
34. Você se preocupa muito (exageradamente) se fez alguma coisa que não ficou exatamente do jeito que você gosta?
35. Você sempre se sai "mal" quando tem que falar alguma coisa na classe (p. ex.: chamada oral), mesmo quando você planeja o
que dizer?
36. Você tem problemas para tomar decisões?
37. Você revisa muito as coisas que fez porque não tem certeza de ter feito do jeito certo?

Acumulação:

38. Você guarda muitas coisas no quarto de que realmente não precisa?
39. O seu quarto está cheio de brinquedos, barbantes, caixas, roupas, jogos velhos só porque você acha que eles podem ser úteis
algum dia?

Avareza:

40. Você economiza sua mesada ou o dinheiro que a sua família lhe dá?
41. Você gasta muito tempo contando e organizando o dinheiro de sua mesada?

Jogos mágicos:

42. Você tem jogos especiais com os quais brinca para dar sorte, como não pisar perto ou nas rachaduras que existem na rua ou
na calçada?
43. Você anda/se move ou fala de um jeito especial para afastar o azar?
44. Você tem números ou palavras especiais costuma dizer só para afastar o azar ou coisas ruins?

Para cada pergunta respondida positivamente o paciente é interrogado sobre quanto resiste a determinado sintoma contido na
pergunta e quanto esse sintoma interfere em suas atividades diárias. As respostas positivas são, então, estimadas em escala de 5
pontos para resistência e em escala de 4 pontos para interferência (tabela 1):
volta ao texto

Anexo 2

Escala Yale-Brown de obsessões e compulsões


(Tradução: Asbahr et al., 1992)

Lista de sintomas da escala de obsessões e compulsões de Yale-Brown

Avalie todos os itens e assinale os sintomas principais com um "P" (presente). O entrevistador deve se certificar de que os
sintomas relatados são sintomas genuínos de TOC, e não sintomas de um outro transtorno como fobia simples ou hipocondria. Os
itens assinalados com um asterisco (*) podem ou não ser fenômenos de TOC.

Obsessões

A. Obsessões de Agressão

Medo de se ferir
Medo de ferir outros
Imaginar cenas violentas ou horrendas
Medo de dizer involuntariamente obscenidades ou insultos
Medo de fazer algo que cause embaraço*
Medo de executar involuntariamente impulsos (ex.: apunhalar um amigo ou membro da família)
Medo de roubar ou furtar
Medo de ferir outros por não ter sido suficientemente cuidadoso
Medo de ser responsável por algo de terrível que aconteça (ex.: incêndio, assalto)
Outra (descrever)

B. Obsessões de Contaminação

Preocupação ou nojo por excrementos ou secreções do corpo (ex.: urina, fezes, saliva)
Preocupação com sujeira ou micróbios
Preocupação excessiva com contaminações provenientes do ambiente (ex.: resíduos tóxicos, asbesto, radiação)
Preocupação excessiva com artigos domésticos (ex.: detergentes, solventes)
Preocupação excessiva com animais (ex.: insetos)
Incômodo com substâncias viscosas ou resíduos
Preocupação em ficar doente por contaminação
Preocupação em provocar doenças em outros e por espalhar substâncias que causam contaminação (de forma agressiva)
Nenhuma outra preocupação além da sensação de estar contaminado *
Outra (descrever)

C. Obsessões Sexuais

Pensamentos, imagens ou impulsos sexuais perversos ou proibidos


Conteúdo envolvendo homossexualidade *
Comportamento sexual em relação a outros (de forma agressiva) *
Outra (descrever)

D. Colecionismo/Guardar Objetos Inúteis

(Distinguir de "hobbies" e da preocupação com objetos de valor sentimental ou monetário).

E. Obsessões Religiosas (Escrupulosidade)


Preocupação excessiva com sacrilégios e blasfêmias
Preocupação excessiva com o certo/errado, com a moralidade

F. Obsessões com Necessidade de Simetria ou de Exatidão

Acompanhadas de pensamento mágico (ex.: preocupação de que a mãe possa vir a ter um acidente se determinados objetos não
forem colocados nos lugares certos)
Não acompanhadas de pensamento mágico

G. Obsessões Diversas

Necessidade de saber ou recordar


Medo de dizer determinadas coisas
Medo de não dizer exatamente a coisa certa
Medo de perder coisas
Imagens intrusivas (não-violentas)
Sons, palavras, músicas ou números intrusivos
Incômodo com certos sons/ruídos*
Números, cores, palavras de sorte/azar
Cores com significado especial
Medos supersticiosos
Outra (descrever)

H. Obsessões Somáticas

Preocupação com doença ou enfermidade *


Preocupação excessiva com certas partes do corpo ou com a aparência física (ex. dismorfofobia) *
Outra (descrever)

Compulsões

A. Compulsões de Limpeza/Lavagem

Lavagem excessiva ou ritualizada das mãos


Ducha, banho, escovação de dentes ou rotinas diárias de higiene pessoal ritualizadas ou excessivas
Limpeza excessiva de móveis da casa ou de objetos inanimados
Outras medidas para prevenir ou remover o contato com substâncias que podem causar contaminação
Outra (descrever)

B. Compulsões de Verificação

Verificação de fechaduras, fogão, utensílios domésticos, brinquedos, livros/itens escolares


Verificar se não feriu ou se não vai ferir outros
Verificar se não se feriu ou se não vai ferir a si próprio
Verificar se nada de terrível aconteceu ou vai acontecer
Verificar se não cometeu erros
Verificações associadas a obsessões somáticas
Outra (descrever)

C. Rituais de Repetição

Reler, apagar ou rescrever


Necessidade em repetir atividades rotineiras (ex. entrar/sair de casa várias vezes; sentar-se/levantar-se várias vezes de uma
cadeira)
Outra (descrever)

D. Compulsões de Contagem
Objetos, certos números, palavras, etc. (descrever)

E. Compulsões de Ordenação/Arranjo

Necessidade de simetria (alinhar itens de uma determinada forma ou organizar itens pessoais de uma maneira específica)
Outros (descrever)

F. Compulsões de Colecionismo/Acúmulo de Objetos

[Distinguir de "hobbies" e da preocupação com objetos de valor sentimental ou monetário (ex.: ler cuidadosamente
cartas/documentos sem valor, acumular jornais velhos, colecionar objetos sem utilidade)]

G. Compulsões Diversas

Rituais mentais (excetuar verificação/contagem)


Efetuar listas excessivas
Necessidade de falar, perguntar ou confessar
Necessidade de tocar, esfregar ou bater de leve em objetos *
Rituais envolvendo piscar de olhos ou olhar fixamente *
Medidas que visam prevenir (não são verificações): ferimentos a si próprio, a outros, conseqüências terríveis
Comportamento ritualizado ao comer*
Comportamentos supersticiosos (distinguir de jogos mágicos próprios da idade)
Tricotilomania*
Outros comportamentos de automutilação e auto-agressão *
Outra (descrever)

Lista de sintomas-alvo

Obsessões

1. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Compulsões

1. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 
2._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Evitação

1. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Escala Yale-Brown de obsessões e compulsões

A. Versão para adultos;

B. Versão para crianças (VC): difere da versão para adultos basicamente na linguagem utilizada, adaptada para o
entendimento de populações infantis. Não difere em conteúdo.

OBS: quando houver diferença entre as perguntas para adultos e para as crianças, a pergunta contida na versão infantil estará em
itálico e assinalada com as letras "VC".

"Agora vou lhe fazer diversas perguntas sobre seus pensamentos obsessivos."

"Agora vou lhe fazer várias perguntas sobre aqueles pensamentos que entram na sua cabeça a toda hora." – "VC"

(Faça referência específica às obsessões-alvo do paciente.)

1. Tempo Ocupado pelos Pensamentos Obsessivos

P: Quanto do seu tempo é ocupado por pensamentos obsessivos?

Quanto tempo você gasta pensando nestas coisas? – "VC"


(Quando as obsessões ocorrem como intrusões breves e intermitentes, pode ser difícil avaliar em horas o tempo total ocupado por
elas. Em tais casos, o tempo é estimado pela freqüência com que esses pensamentos ocorrem. Considere tanto o número de vezes
em que as intrusões ocorrem, como o número de horas do dia que são por elas afetadas.) Pergunte: com que freqüência ocorrem
os pensamentos obsessivos? [Certifique-se de excluir ruminações e preocupações que, ao contrário das obsessões, são ego-
sintônicas e racionais (porém exageradas)].

0  Nenhum
1  Leve: menos de 1 hora/dia ou intrusões ocasionais
2  Moderado: 1 a 3 horas/dia ou intrusões freqüentes
3  Grave: 3 a 8 horas/dia ou intrusões muito freqüentes
4  Muito grave: mais de 8 horas/dia ou intrusões quase constantes

1a. Intervalo Livre de Obsessões

(não incluir no escore total)

P: Em média, qual é o maior período consecutivo de horas/dia, quando está acordado, em que está completamente livre de
pensamentos obsessivos?

(Se necessário pergunte: qual é o maior período de tempo em que os pensamentos obsessivos estão ausentes?)

0 Sem obsessões
1 Período longo livre de obsessões: mais de 8 horas consecutivas sem sintomas
2 Período moderadamente longo livre de obsessões: 3 a 8 horas/dia consecutivas sem sintomas
3 Breve período livre de obsessões: de 1 a 3 horas/dia consecutivas sem sintomas
4 Período extremamente curto livre de obsessões: menos de 1 hora/dia consecutiva sem sintomas

2. Interferência Provocada pelos Pensamentos Obsessivos

P: Até que ponto os seus pensamentos obsessivos interferem com a sua vida social ou profissional? Existe alguma coisa que você
não faz por causa das obsessões? (Se atualmente não estiver trabalhando, avalie até que ponto o desempenho seria afetado se o
paciente estivesse empregado.)

Quanto estes pensamentos atrapalham no caminho da escola ou quando você está fazendo alguma coisa/brincando com seus
amigos? Existe alguma coisa que você não faz por causa dos pensamentos? (Se não estiver freqüentando a escola no momento,
avalie até que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse na escola.) – "VC"

0 Nenhuma
1 Alguma: leve ‘interferência nas atividades sociais e ocupacionais, mas o desempenho global não é deteriorado
2 Moderada: clara interferência no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar
3 Grave: provoca deterioração considerável no desempenho social ou ocupacional
4 Muito grave: incapacitante

3. Sofrimento Relacionado aos Pensamentos Obsessivos

P: Até que ponto os seus pensamentos obsessivos o perturbam ou provocam mal-estar em você? (Na maior parte dos casos, a
perturbação/mal-estar é equivalente à ansiedade; contudo, alguns pacientes podem descrever as suas obsessões como
"perturbadoras", mas negam sentir "ansiedade". Avalie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas obsessões, não a
ansiedade generalizada ou a ansiedade associada a outras condições.)

Quanto estes pensamentos te chateiam/te encomodam? (Avalie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas
obsessões, não a ansiedade generalizada ou a ansiedade associada a outros sintomas.) – "VC"

0 Nenhuma
1 Leve: não muito perturbadora
2 Moderada: perturbadora, mas ainda controlável
3 Grave: muito perturbadora
4 Muito grave: mal-estar quase constante e incapacitante

4. Resistência às Obsessões

P: Até que ponto você se esforça para resistir aos seus pensamentos obsessivos? Com que freqüência tenta não ligar ou distrair a
atenção desses pensamentos quando eles entram em sua mente?

Quanto você se esforça para parar ou ignorar (não ligar para) os pensamentos? –"VC"

(Avalie somente o esforço feito para resistir, não o sucesso/fracasso que tem ao tentar controlar as obsessões. O esforço feito pelo
paciente para resistir às obsessões pode ou não estar relacionado com a sua capacidade de controlá-las. Note que este item não
avalia diretamente a intensidade dos pensamentos intrusivos; avalia, sobretudo, uma manifestação de saúde, isto é, o esforço que
o paciente faz para reagir contra as obsessões, sem ser por meio da esquiva ou da execução das compulsões. Assim, quanto mais
o paciente tentar resistir, menos deteriorado estará o seu funcionamento nesse aspecto. Existem formas "ativas" e "passivas" de
resistência. Os pacientes em terapia comportamental podem ser encorajados a resistir aos sintomas obsessivos, não lutando contra
o seu aparecimento (ex.: "deixe os pensamentos entrar na sua mente"; oposição passiva) ou desencadeando de modo intencional
esses pensamentos perturbadores. Neste item, considere a utilização dessas técnicas como forma de resistência. Se as obsessões
são mínimas, o paciente pode não sentir necessidade de resistir. Em tais casos, o escore "0" deve ser dado.)

0 Faz sempre esforço para resistir, ou sintomas mínimos que não necessitam de resistência ativa
1 Tenta resistir a maior parte das vezes
2 Faz algum esforço para resistir
3 Cede a todas as obsessões sem tentar controlá-las, ainda que faça isso com alguma relutância
4 Cede completamente a todas as obsessões de modo voluntário

5. Grau de Controle sobre os Pensamentos Obsessivos

P: Até que ponto você consegue controlar os seus pensamentos obsessivos? É, habitualmente, bem-sucedido quando tenta afastar
a atenção dos pensamentos obsessivos ou interrompê-los? Consegue afastá-los?

Quando você briga com os pensamentos, você pode ganhar deles/derrotá-los? (Para uma criança maior pergunte): Quanto você
consegue controlar seus pensamentos? – "VC"

(Ao contrário do item anterior, a propósito da resistência, a capacidade do paciente em controlar as suas obsessões está mais
relacionada à intensidade dos pensamentos intrusivos.)

0 Controle total
1 Bom controle: habitualmente capaz de interromper ou afastar as obsessões com algum esforço e concentração
2 Controle moderado: algumas vezes capaz de interromper ou afastar as obsessões
3 Controle leve: raramente bem-sucedido; quando tenta interromper ou afastar as obsessões, consegue somente desviar a atenção
com dificuldade
4 Nenhum controle: obsessões experimentadas como completamente involuntárias; raramente capaz, mesmo que seja
momentaneamente, de desviar seus pensamentos obsessivos

"As perguntas seguintes são sobre seus comportamentos compulsivos".

"As perguntas seguintes são sobre as "manias"que você não consegue evitar."- "VC"

(Faça referência específica às compulsões-alvo do paciente.)

 
6. Tempo Gasto com Comportamentos Compulsivos

P: Quanto tempo você gasta executando comportamentos compulsivos?

Quanto tempo você gasta fazendo estas coisas? – "VC"

(Quando os rituais mais importantes estão relacionados às atividades do dia-a-dia, pergunte: se compararmos com o tempo
habitual do qual a maioria das pessoas necessita, quanto tempo a mais você usa para executar suas atividades rotineiras por
causa de seus rituais ("manias" ou hábitos – "VC")?

(Quando as compulsões ocorrem como comportamentos breves, intermitentes, pode ser difícil avaliar o tempo total ocupado na
sua execução. Em tais casos, faça uma estimativa do tempo pela freqüência de execução dessas compulsões. Considere tanto o
número de vezes em que as compulsões são executadas como o número de horas do dia que são afetadas por elas. Conte as
ocorrências separadas de comportamentos compulsivos, não o número de repetições; ex.: um paciente que vai ao banheiro em 20
ocasiões distintas em um dia para lavar as mãos 5 vezes, muito rapidamente, executa compulsões 20 vezes/dia, não 5 ou 5x20 =
100. Pergunte: com que freqüência você executa seus comportamentos compulsivos? (Na maior parte dos casos, as compulsões
são comportamentos observáveis (ex.: lavar as mãos), mas algumas delas não o são (ex.: verificações silenciosas)

0 Nenhum
1 Leve: passa menos de 1 hora/dia realizando compulsões), ou execução ocasional de comportamentos compulsivos
2 Moderado: (passa 1 a 3 horas/dia realizando compulsões), ou execução freqüente de comportamentos compulsivos
3 Grave: (passa de 3 a 8 horas/dia realizando compulsões), ou execução muito freqüente de comportamentos compulsivos
4 Muito grave: (passa mais de 8 horas/dia realizando compulsões), ou execução quase constante de comportamentos compulsivos
(demasiado numerosos para serem contados)

6b. Intervalo Livre de Compulsões

(não incluir no escore total)

P: Em média, quando você está acordado, qual o maior número consecutivo de horas/dia completamente livre de compulsões?
(Se necessário pergunte: Qual o maior período de tempo em que suas compulsões estão ausentes?)

0 Sem sintomas
1 Período longo livre de sintomas: mais de 8 horas/dia consecutivas sem sintomas
2 Período moderadamente longo sem sintomas: de 3 a 8 horas/dia consecutivas sem sintomas
3 Período breve livre de sintomas: de 1 a 3 horas/dia consecutivas sem sintomas
4 Período extremamente breve livre de sintomas: menos de 1 hora/dia consecutiva sem sintomas

7. Interferência Provocada pelos Comportamentos Compulsivos

P: Até que ponto as suas compulsões interferem em sua vida social ou profissional? Existe alguma atividade que você deixa de
fazer por causa das compulsões? (Se atualmente não estiver trabalhando, avalie até que ponto o desempenho seria afetado se o
paciente estivesse empregado.)

Quanto esses hábitos/"manias" atrapalham no caminho da escola ou quando você está fazendo alguma coisa/brincando com
seus amigos? Existe alguma coisa que você não faz por causa desses hábitos/"manias"? (Se não estiver freqüentando a escola no
momento, avalie até que ponto o desempenho seria afetado se o paciente estivesse na escola) – "VC"

0 Nenhuma
1 Alguma: leve interferência nas atividades sociais e ocupacionais, mas o desempenho global não está deteriorado
2 Moderada: clara interferência no desempenho social ou ocupacional, mas conseguindo ainda desempenhar
3 Grave: deteriorarão considerável no desempenho social ou ocupacional
4 Muito grave: incapacitante

 
8. Sofrimento Relacionado ao Comportamento Compulsivo

P: Como você se sentiria se fosse impedido de realizar suas compulsões? (Pausa) Até que ponto você ficaria ansioso?

Como você se sentiria se fosse impedido de fazer suas/seus "manias"/hábitos? (Pausa) Quanto isso deixaria você
aborrecido/chateado? – "VC"

(Avalie o grau de mal-estar que o paciente teria se a execução da compulsão fosse repentinamente interrompida sem previamente
ter sido reassegurada. Na maioria dos casos, a execução de compulsões reduz a ansiedade. Se, na opinião do entrevistador, a
ansiedade é, na realidade, reduzida pela interrupção das compulsões da maneira descrita acima, então pergunte: Qual o grau de
ansiedade que você sente quando realiza suas compulsões até ficar satisfeito por tê-las completado como queria?)

0 Nenhum
1 Leve: ligeiramente ansioso se as compulsões forem interrompidas, ou ligeiramente ansioso durante a sua execução
2 Moderado: a ansiedade sobe a um nível controlável se as compulsões forem interrompidas, ou a ansiedade sobe a um nível
controlável durante a sua execução
3 Intenso: aumento proeminente e muito perturbador da ansiedade se as compulsões forem interrompidas, ou aumento de
ansiedade proeminente e muito perturbador durante a sua execução
4 Muito intenso: ansiedade incapacitante por qualquer intervenção que vise modificar as compulsões, ou ansiedade incapacitante
durante a execução das compulsões

9. Resistência às Compulsões

P: Até que ponto você se esforça para resistir às suas compulsões?

Quanto você se esforça para brigar com os/as hábitos/"manias"? –"VC"

(Avalie somente o esforço feito para resistir, não o sucesso/fracasso que tem ao tentar controlar as compulsões. O esforço feito
pelo paciente para resistir às compulsões pode ou não estar relacionado com a sua capacidade de controlá-las. Note que este item
não avalia diretamente a intensidade dos comportamentos compulsivos; avalia, sobretudo, uma manifestação de saúde, i.e., o
esforço que o paciente faz para reagir contra as compulsões. Assim, quanto mais o paciente tenta resistir, menos deteriorado será
o seu desempenho nesse aspecto. Se as compulsões são mínimas, o paciente pode não sentir necessidade de resistir. Em tais
casos, o escore "0" deve ser dado.)

0 Faz sempre esforço para resistir, ou sintomas mínimos que não necessitam de resistência ativa
1 Tenta resistir na maior parte das vezes
2 Faz algum esforço para resistir
3 Cede a todas as compulsões sem tentar controlá-las, ainda que faça isso com alguma relutância
4 Cede completamente a todas as compulsões de modo voluntário

10. Grau de Controle sobre o Comportamento Compulsivo

P: Com que força você se sente obrigado a executar os comportamentos compulsivos? (Pausa) Até que ponto consegue controlar
as suas compulsões?

Qual é a força da sensação que você tem para fazer seus hábitos/suas "manias"? (Pausa) Quando você tenta brigar com
eles/elas, o que acontece? (Para uma criança maior pergunte: quanto você consegue controlar seus hábitos/suas "manias"? –
"VC"

(Ao contrário do item anterior sobre a resistência, a capacidade do paciente em controlar as suas compulsões está mais
relacionada à intensidade das compulsões.)

0 Controle total
1 Bom controle: sente-se pressionado a realizar as compulsões, mas tem algum controle voluntário
2 Controle moderado: sente-se fortemente pressionado a realizar as compulsões e somente consegue controlá-las com dificuldade
3 Controle leve: pressão forte para executar as compulsões; o comportamento compulsivo tem que ser executado até o fim e
somente com dificuldade consegue retardar a execução dessas compulsões
4 Nenhum controle: a pressão para realizar as compulsões é experimentada como completamente dominadora e involuntária;
raramente capaz, mesmo que seja momentaneamente, de retardar a execução das compulsões

"As perguntas remanescentes versam sobre obsessões e compulsões. Algumas são sobre problemas relacionados aos sintomas
obsessivo-compulsivos."

"As perguntas que faltam são sobre os pensamentos e os hábitos. Algumas são sobre coisas diferentes." – "VC"

Estes são itens de investigação não incluídos no escore total da escala mas podem ser úteis na avaliação destes sintomas.

11. Crítica sobre as Obsessões e Compulsões

P: Você acha que suas preocupações ou comportamentos são razoáveis? (Pausa) O que pensa que poderia acontecer se não
realizasse as compulsões? Está convencido de que na realidade algo poderia acontecer?

Você acha que as idéias ou hábitos fazem sentido? (Pausa) O que você pensa que poderia acontecer se você não fizesse seus
hábitos/suas "manias"? Você tem medo de que alguma coisa possa acontecer de verdade? – "VC"

(Avalie a crítica do paciente a propósito da falta de sentido ou do exagero das suas obsessões, baseado nas crenças expressas
durante a entrevista.)

0 Excelente crítica: completamente racional


1 Boa crítica: reconhece prontamente o absurdo ou o exagero, mas não parece completamente convencido de que existe apenas a
ansiedade como motivo preocupação (ex.: dúvidas vagas)
2 Crítica razoável: admite com relutância que o pensamento ou o comportamento são absurdos, mas hesita. Pode ter alguns
medos irrealistas, mas sem convicções plenas
3 Crítica pobre: afirma que o pensamento ou o comportamento são razoáveis ou não exagerados, mas reconhece a validade da
evidência em contrário (ex.: idéias supervalorizadas estão presentes)
4 Ausência de crítica: delirante. Convicto de que suas preocupações e comportamentos são razoáveis; não é sensível à evidência
em contrário

12. Evitação

P: Você tem evitado fazer alguma coisa, ir a determinado local, ou estar com alguém por causa de seus pensamentos obsessivos
ou está preocupado com a possibilidade de realizar compulsões? (Se sim, então pergunte: Até que ponto evita?)

Você não está fazendo coisas, não está indo a determinados lugares, ou não fica com ninguém por causa dos seus pensamentos
que repetem ou por causa do medo de ter que fazer seus hábitos/suas "manias" (Se sim, então pergunte: Até que ponto você
evita? – "VC")

(Avalie até que ponto o paciente deliberadamente tenta evitar. Algumas vezes as compulsões são efetuadas para "evitar" o
contato com algo que o paciente teme. Por exemplo, rituais de lavagem de roupa são designados como compulsões, não como
comportamento de evitação. Se o paciente deixou de lavar a roupa, isso constitui evitação.)

0 Sem evitação deliberada


1 Leve: mínima
2 Moderada: alguma evitação claramente presente
3 Intensa: grande evitação; proeminente
4 Muito intensa: evitação muito acentuada; o paciente faz quase tudo que pode para evitar os sintomas desencadeadores

 
13. Grau de Indecisão

P: Você tem dificuldades em tomar decisões sobre assuntos de pouca importância em que outra pessoa não precisaria pensar duas
vezes?

Você tem problema em tomar decisões sobre alguma "coisinha" que as outras crianças não precisariam duas vezes para fazer?
–"VC"

(ex.: que roupas vestir de manhã; que marca de margarina vai comprar?)

(Exclua a dificuldade em tomar decisões por pensamento ruminativo. Exclua igualmente a ambivalência relacionada com
escolhas que racionalmente são difíceis de ser tomadas.)

0 Nenhum
1 Leve: alguma dificuldade em tomar decisões sobre assuntos de pouca importância
2 Moderado: relata espontaneamente dificuldades em tomar decisões que outras pessoas não pensariam duas vezes
3 Intenso: pondera continuamente os prós e os contras sobre o que não é essencial
4 Muito intenso: incapaz de tomar decisões, grau de indecisão incapacitante

14. Senso de Responsabilidade Hipervalorizado

P: Você costuma sentir muita responsabilidade pelas conseqüências de seus atos? Costuma sentir culpa pelo resultado de
acontecimentos que não são completamente dependentes de seu controle?

Você se sente culpado por coisas que não consegue mudar ou não pode fazer muita coisa? Você se sente culpado pelo que
acontece para outras pessoas?- "VC"

[Distinguir dos sentimentos normais de responsabilidade, de sentimentos de desvalorização e de dúvida patológica. Uma pessoa
extremamente culpada considera suas ações (ou a si própria) como más ou diabólicas.]

0 Nenhum
1 Leve: menciona, só se questionando a esse propósito; leve senso de hiper-responsabilidade
2 Moderado: relatado de maneira espontânea, claramente presente; o paciente tem grande senso de hiper-responsabilidade em
relação a acontecimentos que estão fora de seu controle voluntário
3 Intenso: idéias proeminentes e persuasivas; profundamente preocupado em sentir responsabilidade por acontecimentos que
estão claramente fora de seu controle voluntário. Auto-recriminação praticamente irracional.
4 Extremo: senso de responsabilidade delirante (ex.: o paciente recrimina-se pela ocorrência de um terremoto, porque não
executou suas compulsões)

15. Lentificação/Transtorno de Inércia

P: Você tem dificuldade em começar ou acabar suas tarefas/ seus afazeres? Demora mais tempo que o habitual em atividades
rotineiras?

Você tem dificuldade em começar ou acabar suas coisas porque tem que fazê-las com muito cuidado? As coisas do seu dia-a-dia
demoram mais tempo do que deveriam? –"VC"

(Distinguir de lentidão psicomotora secundária à depressão. Avalie o aumento de tempo gasto para executar as atividades
rotineiras, mesmo quando não identifica obsessões específicas.)

0 Nenhuma
1 Leve: demora ocasional em começar ou terminar
2 Moderada: prolongamento freqüente das atividades rotineiras, mas habitualmente completa as tarefas.
3 Intensa: dificuldade acentuada e abrangente em iniciar e completar as atividades rotineiras. Habitualmente atrasado
4 Extrema: incapaz de iniciar ou completar atividades rotineiras sem uma grande ajuda
 

16. Dúvida Patológica

P: Depois de terminar uma tarefa, você costuma ter dúvidas se a realizou corretamente? Tem dúvidas sobre se a executou por
completo? Quando faz atividades rotineiras, costuma desconfiar dos seus sentidos (ex.: o que vê, ouve ou toca)?

Você acha que você não confia na sua memória ou nos próprios olhos ou ouvidos? – "VC"

0 Nenhuma
1 Leve: só mencionada se questionado; leve dúvida patológica. Os exemplos fornecidos encontram-se dentro dos parâmetros
normais
2 Moderada: relata-a espontaneamente; claramente presente e aparente em alguns comportamentos do paciente; o paciente fica é
muito perturbado pela dúvida patológica. Alguma influência no desempenho, mas este ainda é possível
3 Intensa: incerteza proeminente a respeito da memória ou da percepção; dúvida patológica afeta o desempenho freqüentemente
4 Extrema: incerteza a respeito da percepção, constantemente presente; dúvida patológica afeta substancialmente quase todas as
atividades. incapacitante (ex.: o paciente diz: "minha mente não confia no que os meus olhos vêem")

(Os itens 17 e 18 referem-se à intensidade global da doença. O avaliador deve considerar o desempenho global e não apenas a
intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos.)

17. Intensidade Global

Opinião do entrevistador sobre a intensidade global do transtorno. Avaliada de 0 (ausência do transtorno) a 6 (o paciente mais
grave visto). (Considere o grau de mal-estar/desconforto relatado pelo paciente, os sintomas observados e a deterioração
funcional relatada. A sua avaliação deve contemplar tanto a média dos dados como a integridade ou a exatidão dos dados obtidos.
Essa avaliação é baseada nas informações obtidas durante a entrevista.)

0 Ausência de sintomas
1 Transtorno leve: duvidoso, transitório sem prejuízo funcional
2 Sintomas leves: prejuízo funcional leve
3 Sintomas moderados: desempenha com esforço
4 Moderada: sintomas intensos, desempenho limitado
5 Sintomas intensos: consegue desempenhar praticamente só com assistência
6 Sintomas extremamente graves: desempenho completamente comprometido

18. Melhoria Global

Avalie a melhoria global desde a AVALIAÇÃO INICIAL, independentemente de esta estar ou não relacionada com o tratamento
administrado.

0 Muitíssimo pior
1 Muito pior
2 Um pouco pior
3 Sem alteração
4 Um pouco melhor
5 Muito melhor
6 Muitíssimo melhor

19. Fidedignidade
Avalie a fidedignidade global dos escores obtidos. Os fatores que podem afetar a fidedignidade incluem a cooperação do paciente
e a sua aptidão natural para comunicar-se. O tipo e a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos presentes podem interferir
com a concentração, atenção ou a capacidade de o paciente falar espontaneamente (ex.: o conteúdo de algumas obsessões pode
levar o paciente a escolher muito cuidadosamente as palavras que utiliza.)

0 Excelente: sem motivo para duvidar da fidedignidade dos dados


1 Boa: fator(es) presente(s) que pode(m) afetar adversamente a fidedignidade dos dados
2 Razoável: fator(es) presente(s) que afeta(m) ou reduz(em) a fidedignidade dos dados
3 Fraca: fidedignidade muito baixa

Os itens 17 e 18 foram adaptados da Clinical Global Impression Scale (Guy, W: ECDEU Assessment Manual for
Psycopharmacology: Publication 76-338. Washington, D.C. US, Department of Health, Education and Welfare (1976).

Informações a respeito do desenvolvimento, da utilização e das propriedades psicométricas da Y-BOCS podem ser encontradas
em Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al.: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS): Part I.
Development, use and reliability. Arch. Gen. Psychiatry (46:1006-1011, 1989) and Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et
al.: The Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale (Y-BOCS): Part II. Validity. Arch. Gen. Psychiatry (46:1012-1016,1989).

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Anexo 3

Escala Global de 15 pontos de Obsessões e Compulsões do Instituto Nacional de Saúde Mental dos
Estados Unidos da América (NIMH)
(Tradução: Asbahr, F.R., 1993)

Os itens desta escala variam de 1 a 15, refletindo a gravidade do estado clínico do paciente. Os termos descritivos devem somente
ser usados como indicadores gerais na avaliação de gravidade. A presença de qualquer termo descritivo específico não se faz
necessário para classificar um indivíduo em determinado escore, nem que sua ausência seja uma razão para diminuir um escore.
Observar que escores baixos (2-3) estão dentro de uma variação "normal".

1 – 3 – Sintomas leves, dentro dos limites de normalidade. Pessoa gasta pouco tempo resistindo aos sintomas. Quase não há
interferência em atividades diárias.

4 – 6 – Comportamento obsessivo-compulsivo subclínico. Sintomas leves que são observáveis pelo paciente e observador,
causam interferência discreta em sua vida, aos quais este pode resistir por um período de tempo mínimo. Facilmente tolerado
pelos outros.

7 – 9 – Comportamento obsessivo-compulsivo clínico. Sintomas que causam interferência significativa à vida do paciente. Este
gasta conscientemente grande quantidade de energia para resistir aos sintomas.

10 – 12 – Comportamento obsessivo-compulsivo intenso. Sintomas que são incapacitantes para o paciente, interferindo de tal
forma que as atividades diárias se tornam uma "batalha incessante". O paciente pode passar todo o tempo resistindo aos sintomas.
Requer muita ajuda de outros para desempenhar atividades/tarefas.

13 – 15 – Comportamento obsessivo-compulsivo muito intenso. Sintomas que são completamente incapacitantes para o paciente,
sendo necessário supervisão minuciosa de outros em atividades como sono, alimentação, etc. Apoio de outros requerido para
mínimas atividades ou tomadas de decisão pouco importantes.

 
DEPRESSÃO

Escalas de depressão de Montgomery & Åsberg


(MADRS) e de Hamilton (HAM–D)
Ricardo A. Moreno 1 e Doris Hupfeld Moreno 2
 

RESUMO

Os autores revisam a estruturação, a utilização e as limitações das escalas de avaliação para depressão de Hamilton (HAM-D) e
de Montgomery & Åsberg (MDRS). Ambas têm sido largamente utilizadas em pesquisa, particularmente em ensaios com
medicamentos antidepressivos, como critério clínico de inclusão, ou medidas de evolução ou de recuperação de um episódio
depressivo. Ensaios clínicos realizados em nossa unidade de transtornos do humor (GRUDA-IPq–HC FMUSP) demonstraram a
necessidade de treinamento de confiabilidade entre avaliadores e discussão dos conceitos psicopatológicos dessas escalas,
principalmente quando os pesquisadores forem de centros diferentes.

Unitermos: Escalas de Avaliação; Depressão; Hamilton; Montgomery & Åsberg; Ensaios Clínicos; Antidepressivos

ABSTRACT

Hamilton and Montgomery & Åsberg Depression Rating Scales

The authors reviewed the structure, use, and limitations of the Hamilton and Montgomery & Åsberg depression rating scales.
Both have been largely used in research, particularly in antidepressant drug trials, as an inclusion criteria, outcome measure and
depressive episode recovery. Clinical trials undertaken in our mood disorder unit (GRUDA-IPq HC FMUSP) demonstrated the
need of interraters reliability training and the discussion of the psychopathological concepts of these scales, mainly if the raters
are from different research centers.

Keywords: Rating Scales; Depression; Hamilton; Montgomery & Åsberg; Clinical Trials; Antidepressants

INTRODUÇÃO

O termo depressão pode ser usado para qualificar sintomas depressivos isolados, que podem estar presentes
em condições normais (como na eutimia) ou associados a condições médicas sistêmicas (como por exemplo
no hipotireoidismo). O termo depressão pode caracterizar uma síndrome clínica, quando encontramos
vários sinais e sintomas depressivos presentes no luto, em depressões associadas a doenças médicas
sistêmicas, a outros transtornos psiquiátricos ou a transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas.
Pode, ainda, ser uma manifestação primária do humor, como no episódio depressivo, nas depressões
recorrentes, na distimia ou na depressão bipolar.

Embora não se disponha de parâmetros fisiológicos ou biológicos para avaliar as manifestações clínicas da
depressão, as escalas de avaliação servem para medir e caracterizar o fenômeno, isto é, traduzem o
fenômeno clínico em informações objetivas e quantitativas. As informações transmitidas pelas escalas de
avaliação podem ser usadas para auxiliar no diagnóstico, para documentar o estado clínico do deprimido em
um determinado momento ou para complementar informações do paciente que passou por uma avaliação
clínica prévia. Em geral, as escalas para avaliação de estados depressivos visam descrever as amostras de
pacientes utilizadas, indicando os sintomas presentes ou ausentes no quadro clínico e avaliar as mudanças
que se operam no curso do tratamento. Existem várias escalas de avaliação, que podem ser de auto-
avaliação ou de avaliação do observador (tabela 1). Nesta revisão discutiremos algumas características das
escalas para depressão de Hamilton (Hamilton, 1960) e de Montgomery & Åsberg (Montgomery & Åsberg,
1979). Ambas têm sido utilizadas em pesquisa para estabelecer critério clínico de inclusão, medidas de
evolução ou de recuperação de um episódio depressivo (Snaith, 1993).

TABELA 1
Escalas para Depressão
Instrumento Avaliador Autor
Escala de Avaliação para Depressão de
Profissional Hamilton, 1960
Hamilton (HAM-D)
Escala de Avaliação para Depressão de
Profissional Montgomery & Åsberg, 1979
Montgomery & Åsberg (MADRS)
Escala de Avaliação de Melancolia deBech- Profissional Bech e Rafaelsen, 1980
Rafaelsen
Entrevista Clínica para Depressão Profissional Paykel, 1985
Escala de Auto-avaliação para Depressão de
Auto-avaliação Zung, 1965
Zung
Inventário de Beck para Depressão Auto-avaliação Beck et al, 1961
Adaptado de Marder, 1995

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE HAMILTON (HAM-D)

A Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton foi desenvolvida há mais de 40 anos, porém mantém
sua posição de escala administrada pelo pesquisador mais usada mundialmente. Serve de escala-padrão
comparativa para outras desenvolvidas mais recentemente. Hedlung e Vieweg (1979) revisaram 23 estudos,
comparando os escores totais da HAM-D com os escores das escalas de Beck e de Zung (ambas de auto-
avaliação) e também com os da Escala de Avaliação Clínica Global e concluíram que a escala HAM-D
reflete, de forma consistente, as modificações apresentadas pelo paciente durante o tratamento. A HAM-D
foi elaborada para avaliação e quantificação da sintomatologia depressiva em pacientes portadores de
transtornos do humor. Sintomas de ansiedade foram incluídos, apesar da correlação negativa entre
depressão e ansiedade na versão de 1960 (Hamilton, 1960). Não é recomendada para outro tipo de paciente,
nem para pessoas normais, e não constitui instrumento diagnóstico para identificação de depressão.

A HAM-D enfatiza os sintomas somáticos, o que a torna particularmente sensível a mudanças vivenciadas
por pacientes gravemente deprimidos, e contribui para a difusão de seu uso em ensaios clínicos com
antidepressivos.

A escala HAM-D possui de 17 a 21 itens dependendo da versão, ou ainda 24 itens (os três tópicos
adicionais são desamparo, desesperança e desvalia). Os itens são avaliados de acordo com a intensidade e a
freqüência dentro de um período determinado de dias. A avaliação é baseada na entrevista e em
informações de outras fontes, tais como prontuários, informações da enfermagem e/ou de familiares (anexo
1). Não possui entrevista padronizada, mas depende da habilidade do entrevistador em coletar as
informações e fazer decisões sobre os escores. Portanto, deve ser utilizada somente por profissionais com
experiência clínica, já que requer conhecimento sobre como entrevistar pacientes deprimidos e avaliar
sintomas. O autor recomendou que a entrevista durasse 30 minutos e que a avaliação fosse em geral
realizada por dois pesquisadores, um deles conduzindo a entrevista e o outro fazendo perguntas
complementares ao final. Foi elaborado recentemente um Manual Estruturado para Entrevista HAM-D
(Williams, 1988), a fim de padronizar as indagações do entrevistador. Esse Manual possui a vantagem da
confiabilidade dos itens individuais sem aumentar significativamente o tempo para administrar a escala
(anexo 2).

Originalmente, Hamilton descreveu 21 itens e posteriormente reduziu a escala para uma versão com 17
itens. Os quatro restantes–variação diurna do humor, desrealização, sintomas paranóides e sintomas
obsessivos–foram excluídos porque não mediam a depressão ou sua intensidade ou porque ocorriam com
pequena freqüência, deixando de ser úteis (Hamilton, 1960). De modo geral, os trabalhos referem-se ao
escore total, que consiste na soma de todos os itens. Esse escore total é usado com freqüência como critério
de inclusão em pesquisas em ensaios clínicos (Del Porto, 1989). Hamilton (1960) nunca citou um escore
para diferenciar normalidade de morbidade, mas os pesquisadores definiram suas amostras de pacientes
deprimidos, baseados apenas em um escore na escala, apesar da instrução de não ser utilizada como
instrumento diagnóstico. Em geral, escores abaixo de 10 são considerados muito leves para a inclusão de
pacientes em estudos com medicamentos. O autor não propôs um ponto-padrão de corte, mas na prática se
aceita que escores acima de 25 pontos identificam pacientes gravemente deprimidos; entre 18 e 24 pontos,
pacientes moderadamente deprimidos, e entre 7 e 17, pacientes levemente deprimidos.

Como resultado de sua popularidade, a escala de Hamilton para depressão tem sido o instrumento para
depressão mais amplamente estudado. Sua validade tem sido demonstrada em vários estudos em que seus
escores são comparados em grupos de pacientes com doenças de gravidade diferente e em estudos em que
os escores são comparados com a gravidade total da doença. Hedlund e Vieweg (1979) resumiram as
informações sobre confiabilidade, obtidas a partir de 9 estudos. Os coeficientes de consistência interna
variaram de 0,83 a 0,94. A confiabilidade entre avaliadores da escala tem sido consistente ao longo dos
inúmeros estudos. Em geral se situa acima de 0,85. Embora geralmente se adquire uma boa concordância
entre os avaliadores após um treinamento adequado, é conveniente que em todos os estudos seja avaliada a
confiabilidade entre os avaliadores (Del Porto, 1989).

Uma avaliação recente, realizada por Snaith (1996), acerca do uso atual da HAM-D verificou que as
instruções para seu preenchimento freqüentemente não são seguidas. O autor revisou 114 artigos de 5
revistas psiquiátricas importantes. Verificou que em 71 deles foi utilizada alguma escala para depressão,
sendo a HAM-D aplicada em 66% dos estudos. Constatou-se que a escala não foi usada somente em casos
diagnosticados de transtorno depressivo primário, como deveria, mas com finalidade diagnóstica e/ou de
critério de inclusão em 47% dos estudos. Havia também certa arbitrariedade na determinação de escores
para avaliar gravidade ou recuperação. Outras limitações revisadas por Snaith (1993) referem-se ao fato de
escala carecer de consistência interna e de que alguns itens são comprometidos por idade ou sexo do sujeito.
A presença de vários sintomas somáticos pode levar a conclusões enganosas quando a escala é usada em
pacientes com doenças físicas.

ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA DEPRESSÃO DE MONTGOMERY & ÅSBERG (MADRS)

Também é uma escala amplamente utilizada em ensaios com medicamentos antidepressivos, que foi
desenvolvida especialmente para medir mudanças clínicas no curso do tratamento. Foi elaborada a partir da
administração da Escala de Avaliação Psicopatológica Resumida (CPRS - "Comprehensive
Psychopathological Rating Scale") em 106 pacientes, na Inglaterra e na Suécia, com diagnóstico de doença
depressiva primária, de acordo com os critérios de Feighner (Montgomery & Åsberg 1979). Os autores
selecionaram os 17 itens mais freqüentes e sua somatória, uma medida da gravidade da doença, teve alta
correlação com os escores da escala de Hamilton e da de avaliação clínica global. A partir desses 17 itens
foram selecionados os 10 que mostraram maior correlação com o tratamento. Esses 10 itens constituem a
escala final (anexo 3).

A MADRS difere da HAM-D pelo fato de não incluir sintomas somáticos ou psicomotores. Entretanto,
avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressivo, tais como tristeza, redução do sono,
lassidão, pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos biológicos, cognitivos, afetivos e
comportamentais. Por conter todos os sintomas essenciais da depressão apresenta alta validade aparente
(face validity). Sua validade tem sido demonstrada pela sua alta correlação com a HAM-D (Kaplan e
Sadock, 1995) e em diversos estudos que mostram que a escala é válida e confiável quando aplicada por
entrevistador clínico (Craighead e Evans, 1996). Também se tem mostrado válida e confiável quando
aplicada por enfermeiros treinados e baseada em observações e interações com pacientes internados em
unidades psiquiátricas. Sua capacidade em diferenciar mudanças entre pacientes que respondem a
tratamentos antidepressivos daqueles que não respondem foi melhor que a da HAM-D.

Craighead e Evans (1996) relatam que, por se tratar de uma escala designada a medir o efeito do tratamento
e como o grau e a velocidade das mudanças pode variar entre os sintomas, se faz necessário o uso de
escores de uma subescala da MADRS. Também pelo fato de alguns itens (por exemplo, tensão interna,
pensamentos pessimistas e suicidas) não serem confiáveis quando comparados individualmente e quando se
quer comparar diferentes modalidades de tratamento, pode ser útil determinar se há diferenças específicas
nos escores e no tipo de sintoma. Para pesquisar isso, os autores estudaram 340 pacientes adultos internados
em um Programa de Transtornos Afetivos e realizaram a análise fatorial da MADRS. Identificaram quatro
fatores que rotularam como cognitivo-pessimista, afetivo, congnitivo-ansioso e vegetativo. O primeiro
reflete o relato do paciente sobre tristeza, pessimismo, pensamentos de culpa e os vários níveis de
pensamento e planejamento suicida. O segundo fator, a coesão do comportamento carregado de falta de
afeto. O paciente é avaliado pela aparência triste, desanimada e infeliz, pela perda de interesse por coisas ao
seu redor e pela dificuldade em iniciar atividades, mesmo que rotineiras. O fator cognitivo-ansioso reflete a
associação de problemas de concentração e tensão, que caracterizam os depressivos ansiosos. Os sintomas
vegetativos, alterações do sono e do apetite, constituem o quarto fator.

COMPARAÇÃO ENTRE ESCALAS

A gravidade da depressão pode ser avaliada pelo paciente por escalas desenvolvidas com este propósito. A
escala Visual Análoga do Humor (VAMS) (Folstein e Luria, 1973), por exemplo, é uma escala de auto-
avaliação, em que o paciente procura localizar seu humor entre os polos "melhor que já me senti" e "pior
que já me senti".

Na medida em que as três escalas (HAM-D, MADRS e VAMS) têm a mesma finalidade – avaliação da
intensidade do quadro depressivo - Dratcu et al. (1985) verificaram se a avaliação feita por uma delas
encontra correspondência em outra, ou se a variação em uma delas se reflete na variação constatada na
outra. Analisaram ainda a utilidade clínica das três escalas verificando se o resultado da avaliação da
intensidade dos sintomas por esses instrumentos – ou da gravidade do quadro depressivo – relaciona-se à
opção por determinada conduta médica. Reavaliando pacientes diagnosticados como portadores de
depressão por vários critérios, encontraram 28 (60%) que preenchiam critérios para Transtorno Depressivo
Maior, estabelecidos pelos "Research Diagnostic Criteria" (RDC) (Spitzer et al., 1980). Aplicaram as três
escalas (HAM-D, MADRS e VAMS) e a análise dos resultados demonstrou correlação entre elas. Os
pacientes admitidos em regime de internação integral apresentavam média de pontos significativamente
maior nas escalas HAM-D e MADRS do que a média dos outros grupos (admitidos em internação parcial
ou ambulatório). Dessa forma, fica mais uma vez demostrada a utilidade dessas escalas na avaliação da
gravidade da depressão por refletirem o julgamento e a conduta clínica.

A correlação positiva e significativa entre as avaliações pelas escalas HAM-D e MADRS indica que ambas
avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo sentido, isto é, quanto maior o número de
pontos, maior a gravidade. As duas, portanto, constituem instrumentos igualmente úteis para a avaliação da
gravidade de quadros depressivos. Algumas diferenças entre elas, no entanto, parecem importantes. A
HAM-D consta de 17 itens, enquanto a MADRS possui somente 10, o que a torna aparentemente mais
simples. Além disso, cada um dos dez itens da MADRS permite um máximo de seis pontos, havendo
pontos intermediários entre aqueles que descrevem a manifestação dos sintomas; o entrevistador, assim, tem
maior flexibilidade para avaliar, podendo observar a intensidade dos sintomas que não correspondem
exatamente às descrições. Outra diferença relevante reside na distinção que a MADRS prevê entre os
sintomas relatados e observados, evitando dúvidas que podem prejudicar a avaliação. Finalmente, a
MADRS não apresenta sintomas contraditórios, como alguns encontrados na HAM-D (p. ex., retardo e
agitação) e que tornam virtualmente impossível o escore máximo de 52 pontos. No trabalho de Dratcu et al.
(1985), a avaliação máxima alcançada pela HAM-D foi de 41 pontos (79% do máximo possível), enquanto
a avaliação máxima alcançada pela MADRS foi de 55 (92% do máximo possível). Isso sugere que as
características da MADRS talvez a tornem adequada para refletir intensidade dos sintomas nos casos de
depressão. Pode-se também supor que a MADRS seja mais sensível a modificações mais sutis e precoces na
sintomatologia, o que a tornaria capaz de avaliar a resposta ao tratamento com maior precisão e
antecedência, especialmente nos casos mais graves. Os autores concluem que o estudo comparativo entre as
duas escalas sugere que a MADRS parece ser mais abrangente e sensível que a HAM-D na avaliação da
intensidade dos sintomas depressivos.

A EXPERIÊNCIA DO GRUDA

Em ensaios de psicofarmacologia realizados no Grupo de Doenças Afetivas (GRUDA) do Instituto de


Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo utilizamos as
escalas de HAM-D e MADRS em projetos para avaliar eficácia e tolerabilidade de medicamentos
antidepressivos. No estudo avaliando eficácia e tolerabilidade da nortriptilina em comparação com a
amitriptilina foi usada a escala HAM-D 21 itens como critério de inclusão (pontuação igual ou superior a
18, isto é, depressão moderada a grave) em pacientes previamente diagnosticados de acordo com os
critérios da DSM III-R. Os escores da escala HAM-D 21 itens mostraram que os dois grupos de tratamento
tiveram o mesmo desempenho (F = 0,108 – ns), agindo significativamente (F = 56,557 – p<0,001) após a
primeira semana de tratamento medicamentoso (Moreno, 1998).

No estudo comparativo, duplo-cego, randomizado, de venlafaxina versus amitriptilina no tratamento de


pacientes ambulatoriais com depressão maior de acordo com os critérios da DSM IV, a escala HAM-D 21
itens era usada como critério de inclusão pela pontuação mínima de 20 e ambas, HAM-D e MADRS como
medida de eficácia (Moreno, 1998). Em outro estudo em andamento, para comparar a eficácia de
mirtazapina e fluoxetina em pacientes gravemente deprimidos durante 8 semanas de tratamento, está sendo
utilizada a HAM-D 17 itens (pontuação mínima de 25, isto é, depressão grave) como critério de inclusão e
medida de eficácia e a MADRS apenas como medida de eficácia (Moreno, 1998) em deprimidos
previamente diagnosticados pela DSM-IV. Pacientes que apresentam diminuição na pontuação da escala
HAM-D após o período de lavagem (de uma semana) são excluídos do estudo por serem considerados
responsivos a placebo.

Para cada estudo foi realizado, após discussão sobre cada item das escalas, um treinamento de
confiabilidade entre avaliadores, com a presença dos investigadores de todos os centros envolvidos.
Recomendamos que essa prática seja seguida sempre que se utilizem as escalas em estudos envolvendo
vários pesquisadores e principalmente quando há pesquisadores de centros diferentes, de modo a
homogeneizar possíveis diferenças conceituais de psicopatologia. Itens menos objetivos, como humor
depressivo e sentimentos de culpa da HAM-D, tendem a dar diferenças nos escores. Também é importante
padronizar os critérios utilizados para a quantificação dos sintomas presentes.

Uma prática muito utilizada em estudos de psicofarmacologia de antidepressivos é a de considerar eficaz


uma substância que reduza em pelo menos 50% a pontuação inicial das escalas. Pensando hipoteticamente
em deprimidos graves com pontuação inicial entre 25 e 30 pela HAM-D, redução de 50% na pontuação
significa apenas eficácia parcial e não remissão ou recuperação do episódio depressivo do ponto de vista
clínico. Este fato deve ser considerado na interpretação dos resultados.

REFERÊNCIAS
Bech, P.; Rafaelsen, O.J. – The Use of Rating Scales Exemplified by a Comparison of the Hamilton and the Bech. Rafaelsen
Melancholia Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 285,Suppl:128,1980.

Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, M.; et al. – An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry
4:561,1961.

Craighead, W.E.; Evans, D.D. – Factor Analysis of the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale. Depression 4:31-
33,1996.

Del Porto, J.A. – Aspectos Gerais das Escalas para Avaliação de Depressão. In: Escalas de Avaliação para Monitorização de
Tratamento com Psicofármacos. Centro de Pesquisa em Psicobiologia Clínica do Departamento de Psicobiologia da Escola
Paulista de Medicina 93-100,1989.

Dratcu, L.; Ribeiro, L.C.; Calil, H.M. – Escalas de Avaliação da Depressão e sua Utilidade Clínica: Hamilton, Montgomery.
Åsberg e Visual Análoga do Humor. Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria 7:59-65,1985.

Folstein, M.F.; Luria, R. – Reliability, Validity, and Clinical Application of the Visual Analogue Mood Scale. Psychologycal
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Hamilton, M. – Rating Scale for Depression. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 23:56,1960.

Hedlung, J.L.; Vieweg, B.W. – The Hamilton Rating Scale for Depression: a Comprehensive Review. Journal of Operational
Psychiatry 10:149-165,1979.

Marder, S. – Psychiatry Rating Scales. In: Kaplan HI & Sadock BJ. (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. Williams
& Wilkins, Marylan, USA Vol 1, 6th edition, section 9.8: pp.619-623, 1995.

Montgomery, A.S.; Åsberg, M. – New Depression Scale Designed to be Sensitive to Change. British Journal of Psychiatry
134:382,1979.

Moreno, R.A. – Comunicação Pessoal, 1998.

Paykel, E.S. – Clinical Interview for Depression: Development, Reliability and Validity. Journal of Affective Disorders
9:85,1985.

Snaith, P. – What do Depression Rating Scales Measure? British Journal of Psychiatry 163:283-298,1993.

Snaith, R.P. – Present use of the Hamilton Depression Rating Scale: Observation on Method of Assessment in Research of
Depressive Disorders. British Journal of Psychiatry 168:594-597,1996.

Spitzer, R.L.; Endicott, J.; Robin, E. – Research Diagnostic Criteria (RDC) for a Selected Group of Functional Disorders.
Research Assessment and Training Unit, New York State Psychiatry Institute, 1980.

Williams, J.B. – A Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry
45:742-743,1988.

Zung, W.W.K. – A Self-Rating Depression Scale- Archives of General Psychiatry 12:63,1965.

Psiquiatria
Revista
de Clínica
1. Fundador e Coordenador do Grupo de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Índice
2. Médica Psiquiatra do Grupo de Doenças Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência: Rua Tabapuã 500, conj. 41. CEP 04533-909, São Paulo - SP.
Tel : (011) 3069.6648. Fax : (011) 3064.3321
E-Mail : rmoreno@sti.com.br 

Dúvidas ou sugestões: LF Tófoli ou Roberto B Sassi

Anexo 1
Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM-D)

Item Escore
1. Humor depressivo 0-4
2. Sentimento de Culpa 0-4
3. Suicídio 0-4
4. Insônia Inicial 0-2
5. Insônia Intermediária 0-2
6. Insônia tardia 0-2
7. Trabalho e Atividades 0-4
8. Retardo 0-4
9. Agitação 0-4
10. Ansiedade psíquica 0-4
11. Ansiedade somática 0-4
12. Sintomas Somáticos Gastrointestinais 0-2
13. Sintomas Somáticos Gerais 0-2
14. Sintomas Genitais 0-2
15. Hipocondria 0-4
16. Alteração de peso 0-2
17. Crítica (Insight) 0-2

Escore Total

18. Variação Diurna 0-2


19. Despersonalização e Desrealização 0-4
20. Sintomas Paranóides 0-4
21. Sintomas Obsessivos e Compulsivos 0-4

Adaptado de Kaplan e Sadock, 1995

 
volta ao texto

Anexo 2
Guia da Entrevista Estruturada para Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton Structured Interview Guide For The
Hamilton Depression Rating Scale (Sigh-D)

Entrevistador:

A primeira questão para cada item deve ser feita exatamente como está escrita. Freqüentemente essa pergunta irá extrair
informações sobre a gravidade e a freqüência de um sintoma, suficientes para se avaliar o item com segurança. Questões
adicionais são fornecidas, todavia, caso seja necessário maior exploração ou clarificação de um sintoma. As questões
especificadas devem ser usadas até haver informação suficiente para se avaliar o item com segurança. Em alguns casos, você
pode ter de adicionar suas próprias perguntas para obter as informações necessárias.

Notas:

Período de tempo:

Embora as perguntas indiquem que as avaliações devem se basear nas condições do paciente na última semana, alguns
investigadores podem desejar, como uma medida de mudança, basear suas avaliações nos últimos dois ou três dias; desse modo,
as perguntas devem ser precedidas por "Nos últimos dois dias...".

Item perda de peso:

Recomenda-se que este item seja avaliado positivamente sempre que o paciente tenha perdido peso em relação ao seu peso
habitual (i.e., antes do episódio depressivo atual), a não ser que ele tenha começado a readquirir o peso perdido. No entanto, uma
vez que o paciente comece a ganhar peso, mesmo que ainda esteja abaixo de seu peso habitual, ele não deve ser avaliado
positivamente nesse item.

Referente ao funcionamento habitual:Muitas das perguntas da entrevista referem-se ao funcionamento habitual do paciente. Em
alguns casos quando, por exemplo, o paciente apresenta distimia ou transtorno afetivo sazonal, o referencial deve ser a última vez
em que esteve bem (ou seja, nem deprimido, nem eufórico) por pelo menos algumas semanas.

Guia da entrevista estruturada para a escala de avaliação de depressão de Hamilton

Nome do paciente: __________________________________________________________________

Entrevistador:   _____________________________________________________________________

Data: ____/____/____

Introdução:

Gostaria de lhe fazer algumas perguntas sobre a última semana. Como você tem se sentido desde a última (dia da semana)? Se
paciente ambulatorial: Você tem trabalhado? Se não: Especifique por que não?
1. Como tem estado seu humor na última semana?
Você tem se sentido para baixo ou deprimido?
Triste? Sem esperança?
Na última semana, com que freqüência você se sentiu (utilize a palavra referida pelo paciente)? Todos os dias? O dia inteiro?
Você tem chorado?

Humor depressivo (tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)

0- ausente
1- sentimentos relatados somente se perguntados
2- sentimentos relatados espontaneamente, com palavras
3- comunica os sentimentos não com palavras, mas com expressão facial, postura, voz e tendência ao choro
4- o paciente comunica quase que exclusivamente esses sentimentos, tanto em seu relato verbal como na comunicação não-verbal

Se pontuou de 1 a 4, pergunte: Há quanto tempo você tem se sentido desta maneira?

2. Você tem se sentido especialmente autocrítico nesta última semana, sentindo que fez coisas erradas ou decepcionou outras
pessoas?
SE SIM: quais foram esses pensamentos?
Você tem se sentido culpado em relação a coisas que fez ou não fez?
Você tem pensado que, de alguma forma, você é responsável pela sua depressão?
Você sente que está sendo punido ficando doente?

Sentimentos de culpa:

0- ausente
1- auto-recriminação, acha que decepcionou outras pessoas
2- idéias de culpa ou ruminações de erros ou ações pecaminosas (más) no passado
3- paciente acha que a doença atual é uma punição (castigo). Delírio de culpa
4- ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras

3. Nessa última semana, você teve pensamentos de que não vale a pena viver ou que você estaria melhor morto? ou pensamentos
de se machucar ou até de se matar?

SE SIM: o que você tem pensado sobre isso? Você já se machucou?

Suicídio:

0- ausente
1- acha que não vale a pena viver
2- deseja estar morto ou pensa em uma possível morte para si
3- idéias ou atitudes suicidas
4- tentativas de suicídio

4. Como tem sido seu sono na última semana?


Você teve alguma dificuldade em iniciar o sono? Após se deitar, quanto tempo leva para conseguir dormir?
Em quantas noites nesta última semana você teve problemas para iniciar o sono?

Insônia inicial:
0- sem dificuldades para iniciar o sono
1- queixa de dificuldade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais que meia hora
2- queixa de dificuldade para iniciar o sono todas as noites

5. Durante essa última semana, você tem acordado no meio da noite?


SE SIM: você sai da cama? o que você faz? (somente vai ao banheiro?)
Quando volta para a cama, você volta a dormir logo?
Você sente que seu sono é agitado ou perturbado em algumas noites?

Insônia intermediária:

0- sem dificuldade
1- queixa de agitação e perturbação durante a noite
2- acorda durante a noite – qualquer saída da cama (exceto por motivos de necessidade fisiológica)

6. A que horas você tem acordado pela manhã na última semana?


Se cedo: acorda com despertador ou sozinho? A que horas você normalmente acordava (ou seja, antes de ficar deprimido)?

Insônia tardia:

0- sem dificuldade
1- acorda durante a madrugada, mas volta a dormir
2- não consegue voltar a dormir se levantar da cama durante a noite

7. Como você tem passado seu tempo na última semana (quando não está no trabalho)?
Você se sente interessado em fazer (essas actividades) ou você tem de se forçar?
Você parou de fazer actividades que costumava fazer? SE SIM: Por quê?
Há alguma coisa que você aguarda ansiosamente?
(no seguimento): Seu interesse voltou ao normal?

Trabalho e actividades:

0- sem dificuldades
1- pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionados a actividades, trabalho ou passatempos
2- perda de interesse em actividades, passatempos ou trabalho, quer relatado directamente pelo paciente, quer indirectamente por
desatenção, indecisão ou vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou outras actividades)
3- diminuição no tempo gasto em actividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente ocupa-se por menos de três
horas por dia em actividades (trabalho hospitalar ou passatempos) com excepção das tarefas rotineiras da enfermaria
4- parou de trabalhar devido à doença actual. No hospital, sem actividades, com excepção das tarefas rotineiras da enfermaria, ou
se não consegue realizá-las sem ajuda

8. Avaliação baseada na observação durante a entrevista:

Retardo (lentificação do pensamento e da fala, dificuldade de concentração, diminuição da actividade motora):

0 pensamentos e fala normais


1 lentificação discreta à entrevista
2 lentificação óbvia durante à entrevista
3 entrevista difícil
4 estupor completo
9. Avaliação baseada na observação durante a entrevista:

Agitação:

0 nenhuma
1 inquietação
2 mexe as mãos, cabelos etc.
3 movimenta-se bastante, não consegue permanecer sentado durante a entrevista
4 retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios

10. Você tem se sentido especialmente tenso ou irritado nesta última semana?
Você tem estado preocupado com coisas pouco importantes com as quais normalmente não se preocuparia? SE SIM: Como com
o quê, por exemplo?

Ansiedade psíquica:

0 sem dificuldade
1 tensão e irritabilidade subjectivas
2 preocupa-se com trivialidades
3 atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala
4 paciente expressa medo sem ser perguntado

11. Na última semana, você sofreu de alguns dos seguintes sintomas físicos?
Leia a lista, parando após cada sintoma para resposta.

O quanto esses sintomas o incomodaram na última semana? Quão intensos foram? Quanto tempo ou com que freqüência os teve?

Nota: não considerar se claramente relacionados à medicação (por exemplo, boca seca e imipramina)

Ansiedade - somática:

Concomitantes fisiológicos da ansiedade, como:


GI: boca seca, flatulência, indigestão, diarréias, cólicas, eructações
CV: palpitação, cefaléias
Respiratórios: hiperventilação, suspiros
Ter de urinar freqüentemente
Sudorese

0 ausente
1 duvidoso ou trivial: sintomas menores, relatados quando questionados
2 leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que não são acentuados ou incapacitantes
3 moderado: mais do que 2 sintomas e com maior freqüência. São acompanhados de estresse subjectivo e prejudicam o
funcionamento normal
4 grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pânico quase diariamente

12. Como tem estado seu apetite nesta última semana? (Como se compara ao seu apetite habitual?)
Você tem tido que se força a comer?
As outras pessoas têm insistir para você comer?

Sintomas gastrointestinais – somáticos:


0 nenhum
1 perda de apetite, mas come sem necessidade de insistência
2 dificuldade para comer se não insistirem 

13. Como tem estado sua "energia" nesta última semana?


Você se sente cansado o tempo todo?
Nesta última semana, você teve dor nas costas, dor de cabeça ou dor muscular?
Nesta última semana, você tem sentido um peso nos membros, nas costas ou na cabeça?

Sintomas somáticos gerais:

0 nenhum
1 peso em membros, costas ou cabeça; dor nas costas, na cabeça ou nos músculos. Perda de energia e fatigabilidade
2 qualquer sintoma bem caracterizado e nítido

14. Como tem estado seu interesse por sexo nesta semana? (não estou lhe perguntando sobre seu desempenho, mas sobre seu
interesse por sexo- o quanto você tem pensado nisso?
Houve alguma mudança em seu interesse por sexo (em relação à época em que você não estava deprimido)?
Isso é algo em que você tem pensado muito? Se não: isso é pouco habitual para você?

Sintomas Genitais – (como perda de libido, distúrbios menstruais):

0 ausentes
1 leves ou infreqüentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado
2 óbvio e graves: perda completa do interesse sexual

15. Na última semana, o quanto seus pensamentos têm focalizado na sua saúde física ou no funcionamento de seu corpo
(comparado ao seu pensamento habitual)
Você se queixa muito de sintomas físicos?
Você tem-se deparado com situações em que você pede ajuda para fazer coisas que poderia fazer sozinho?
SE SIM: Como o quê, por exemplo? Com que freqüência isso tem ocorrido?

Hipocondria:

0 ausente
1 auto-observação aumentada (com relação ao corpo)
2 preocupação com a saúde
3 queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc.
4 delírios hipocondríacos

16. Você perdeu algum peso desde que essa (DEPRESSÃO) começou? SE SIM: Quanto?
SE INCERTO: Você acha que suas roupas estão mais folgadas?
No Seguimento: Você voltou a ganhar peso?

Perda de Peso (desde o início da doença ou da última avaliação)


0 sem perda de peso ou perda de peso NÃO causada pela doença atual
1 perda de peso provavelmente causada pela doença atual. Perda de menos de meio quilo
2 perda de peso definitivamente causada pela doença atual. Perda de meio quilo ou mais

17. Avaliação baseada na observação

Crítica (Conseqüência da doença):

0 reconhece estar deprimido e doente OU não estar deprimido no momento


1 reconhece estar, mas atribui a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, à necessidade de descanso
etc.
2 nega estar doente

Escore total HAM-D – 17 itens

18. Nesta última semana você se sentiu melhor ou pior em algum período específico do dia – manhã ou noite?
SE VARIAÇÃO: Quanto pior você se sente (de MANHÃ OU de NOITE)?
SE INDECISO: Um pouco pior ou muito pior?

Variação Diurna:

A. Anote se os sintomas são piores de manhã ou à noite. SE NÃO HOUVER variação diurna, marque nenhuma:
Sem variação ou não deprimido no momento
pior pela manhã
pior a tarde/à noite

B. Quando presente, anote a gravidade da variação:


0 nenhuma
1 leve
2 grave

Nota: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18 B) é que deve ser incluída na
contagem final. O item 18 A não deve ser computado.

19. Na última semana você teve subitamente a sensação de que tudo é irreal, ou que você está em um sonho, ou separado do
contacto com as outras pessoas de uma maneira estranha?
Alguma sensação de flutuação?
SE SIM: Quão ruim isso tem sido? Quantas vezes isso aconteceu nesta; última semana?

Despersonalização e Desrealização (como sensação de irrealidade a ideias niilistas)

0- ausentes
1 leves
2 moderadas
3 graves
4 incapacitantes 
20. Na última semana você sentiu que alguém tentou o prejudicar ou machucar?
SE NÃO: e sobre alguém falando de você pelas costas?
SE SIM: fale mais sobre isso

Sintomas Paranóides:

0 nenhum
1 desconfiado
2 idéias de referência
3 delírios de referência e perseguição

21. Na última semana, você teve fazer alguma coisa várias vezes? Houve algo que você teve de fazer e refazer várias vezes, como
verificar se as portas estavam fechadas?
SE SIM: você pode me dar um exemplo?
Você teve algum pensamento que não faz sentido para você, mas que fica voltando à sua cabeça sempre sem parar?
SE SIM: você pode me dar um exemplo?

Sintomas Obsessivos e Compulsivos:

0 nenhum
1 leves
2 grave 

Escore total HAM-D – 21 itens

22. Retornando ao seu padrão de sono, você tem ido se deitar e adormecido mais cedo que o habitual?
Pelo menos uma hora mais cedo?
Em quantas noites nesta semana isso aconteceu?

Hipersónia – Adormecer Precoce:

0 não
1 leve, infreqüente – menos do que uma hora
2 óbvia, definida – mais que 60 minutos mais cedo, todas as noite 

23. Você tem dormido em excesso, ficando na cama além de sua hora habitual de levantar? Por quantas horas? Quantas vezes
isso aconteceu na última semana?

Hipersônia – dormir mais que o habitual:

0 não
1 leve, infreqüente – menos do que uma hora
2 óbvia/ definida – dorme em excesso por mais do que uma hora, na maioria dos dias
24. Você tem dormido durante o dia? Seu cochilo dura mais do que 30 minutos? Em quantos dias desta semana você dormiu
durante o dia?

Hipersônia – Cochilos:

0 ausentes
1 leve, infreqüente – cochilos duram menos do que 30 minutos, ou relata sonolência diurna excessiva
2 óbvia/ definida – sonecas duram mais do que 30minutos na maioria dos dias

25. Retornando ao seu apetite, você tem notado que tem desejado comer mais do que o habitual nesta última semana?
Você teve fissura por comida?
Você tem aumentado significativamente a quantidade do que come?

Aumento de Apetite (Mudança no apetite caracterizada por aumento na quantidade de comida ingerida, ou fissura excessiva):

0 ausente
1 mínimo – aumento leve de apetite; fissura por comida
2 definido – aumento acentuado de ingestão de comida, ou fissura

26. Você ganhou peso durante a última semana?


Você ganhou 1 kg ou mais nesta semana?
2,5 kg nas duas últimas semanas?

Ganho de peso:

0 ausente
1 duvidoso/mínimo – menos do que 0,5 kg
2 óbvio – ganho de peso de 0,5 kg ou mais

27. Observações e relato:


Você tem dificuldade de começar tarefas ou de fazer coisas que você fazia habitualmente no curso do dia? E fazer esta entrevista?

Retardo Psíquico: (Lentificação na fala e no processo de pensamento: descreve inibição da vontade ou sensação de que os
processos de pensamento estão paralisados. Avalie com base na observação e na autodescrição, mas diferencie de um real
retardo motor.)

0- ausente
1- leve; discreto retardo na fala e no processo de pensamento
2 moderado – demora para responder às questões, descreve inibição de volição

3 grave – retardo na fala e no processo de pensamento suficiente para prolongar significativamente a entrevista
4 extremo (1/2)/ excessivo; quase em mutismo, minimamente responsivo

28. Retardo de movimento e de expressão afectiva. Avalie com base na observação e na auto descrição, mas diferencie de retardo
de pensamento ou de fala.

Retardo Motor:

0 ausente
1 leve – discreto achatamento do afeto, expressão fixa
2 moderado – voz monótona e diminuição de movimentos espontâneos
3 grave – óbvio retardo de movimento, marcha; afeto embotado
4 extremo – em estupor; retardo motor acentuado observado na marcha e na postura

29. Na última semana você se sentiu desamparado para fazer coisas que você faz habitualmente, incapaz de completar suas
tarefas, incluindo vestir-se, comer, arrumar-se? Você precisou de ajuda para alguma dessas coisas?

Desamparo:

0 ausente
1 sentimentos subjetivos extraídos apenas pela entrevista
2 paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo
3 necessita de insistência, orientação e reasseguramento para completar tarefas
4 requer assistência para se vestir, comer, ou realizar higiene pessoal

30. Durante a última semana, você tem tido esperança de que vai melhorar? Você está se sentindo desencorajado, em desespero,
pessimista quanto ao futuro?

Desesperança:

0 ausente
1 dúvida intermitentemente de que "as coisas irão melhorar", mas pode ser reassegurado
2 consistentemente se sente desesperançado, mas aceita reasseguramentos
3 expressa sentimentos de desencorajamento, desespero, pessimismo quanto ao futuro, que não podem ser desfeitos
4 espontânea e inapropriadamente persevera "nunca VOU melhorar" ou equivalente

31. Durante a última semana, você se sentiu como se fosse inútil, ruim ou inferior? Você já teve sentimentos ruins sobre você
mais fortes que isso?

Baixa AUTO-estima:

0 ausente
1 indica sentimentos de inutilidade (perda da auto-estima) apenas quando perguntado
2 paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade
3 diferente de (2) acima por grau: paciente relata espontaneamente que é "ruim", "inferior"
4 delírios de inutilidade

Adaptado de Williams (1988)

Anexo 3
Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery & Åsberg (MADRS)

A avaliação deve basear-se em uma entrevista clínica que se inicie com perguntas genéricas sobre sintomas e seja acompanhada
de questões mais detalhadas que permitam a avaliação precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avaliação se situa em
graus definidos da escala (0, 2, 4, 6) ou entre eles (1, 3, 5).
É importante lembrar que somente em raras ocasiões se encontra um paciente deprimido que não pode ser avaliado de acordo
com os itens da escala. Caso respostas definidas não possam ser obtidas do paciente, devem ser usados todos os indícios
relevantes, bem como informações de outras fontes, como base para a avaliação, de acordo com a prática clínica costumeira.

A escala pode ser usada para qualquer intervalo de tempo entre avaliações, seja semanal ou outro, mas isso deve ser registrado.

Lista de Itens

1. Tristeza Aparente
2. Tristeza Relatada
3. Tensão Interna
4. Sono Reduzido
5. Diminuição Do Apetite
6. Dificuldades De Concentração
7. Lassidão
8. Incapacidade De Sentir
9. Pensamentos Pessimistas
10. Pensamentos Suicidas

1. Tristeza Aparente

Representando desânimo, tristeza e desespero (mais que um abatimento simples e transitório), refletidos na fala, expressão facial
a postura.
Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se.

0. Nenhuma tristeza
1.
2. Parece abatido, mas se alegra sem dificuldades.
3.
4. Parece triste e infeliz a maior parte do tempo.
5.
6. Parece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado.

2. Tristeza Relatada

Representando relatos de humor depressivo, independente de estarem refletidos na aparência. Inclui abatimento, desânimo ou
sentimento de desamparo e desesperança.
Avalie pela intensidade, duração e grau com que se relata que o humor é influenciado pelos acontecimentos.

0- Tristeza ocasional compatível com as circunstâncias.


1-
2- Triste e abatido, mas se alegra sem dificuldades.
3-
4- Sentimentos predominantes de tristeza ou melancolia. O humor é ainda influenciado por circunstâncias externas.
5-
6- Tristeza, infelicidade ou desânimo contínuos e invariáveis.

3. Tensão Interior

Representando sentimentos de desconforto indefinido, inquietação, agitação interior, tensão mental crescente chegando até
pânico, pavor ou angústia.
Avaliar de acordo com intensidade, freqüência, duração do grau de reasseguramento necessário.

0- Tranqüilo, somente tensão interior fugaz.


1-
2- Sentimentos ocasionais de inquietação e desconforto indefinido.
3-
4- sentimentos contínuos de tensão interna ou pânico intermitente que o paciente só consegue dominar com alguma dificuldade.
5-
6- Apreensão ou angústia persistente. Pânico incontrolável.

4. Sono Diminuído

Representando a experiência de redução de duração ou profundidade do sono comparadas com o padrão normal próprio do
indivíduo quando está bem.

0- Dorme normalmente
1-
2- Leve dificuldade para adormecer ou sono discretamente reduzido, leve ou interrompido.
3-
4- Sono reduzido ou interrompido por, pelo menos, duas horas.
5-
6- Menos de duas ou três horas de sono.

5. Diminuição Do Apetite

Representando o sentimento de perda de apetite quando comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de comer ou
pela necessidade de forçar-se a comer.

0- Apetite normal ou aumentado.


1-
2- Apetite levemente diminuído.
3-
4- Sem apetite. A comida não tem sabor.
5-
6- É necessário ser sempre persuadido para comer.

6. Dificuldades de Concentração

Representando dificuldades em concluir ou organizar os pensamentos chegando à falta de concentração incapacitante.


Avalie de acordo com a intensidade, a freqüência e o grau de incapacidade resultante.

0- Sem dificuldade para se concentrar.


1-
2- Dificuldades ocasionais em concluir ou organizar os pensamentos.
3-
4- Dificuldades para se concentrar e sustentar o pensamento, que reduzem a capacidade para ler ou manter uma conversa.
5-
6- Incapaz de ler ou conversar, a não ser com grande dificuldade.

7. Lassidão

Representando a dificuldade ou a lentidão para iniciar e realizar actividades rotineiras.

0 Dificilmente apresenta qualquer dificuldade para iniciar actividades. Sem preguiça.


1
2 Dificuldades para iniciar actividades.
3
4 Dificuldades para começar natividades rotineiras simples, que são realizadas à custa de esforço.
5
6 Lassidão completa. Incapaz de fazer qualquer coisa sem ajuda.

8. Incapacidade de Sentir

Representando a experiência subjectiva de interesse reduzido pelo ambiente ou por actividades que são normalmente prazerosas.
A capacidade de reagir com emoção apropriada às circunstâncias ou às pessoas está reduzida.

0 Interesse normal pelo ambiente e pelas outras pessoas.


1
2 Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros.
3
4 Perda de interesse pelo ambiente. Perda de sentimentos pelos amigos e conhecidos.
5
6 A experiência de estar emocionalmente paralisado, incapaz de sentir raiva, pesar ou prazer e uma falta de sentimentos completa
ou mesmo dolorosa em relação a parentes próximos ou amigos.

9. Pensamentos Pessimistas

Representando pensamentos de culpa, inferioridade, auto-reprovação, pecado, remorso e ruína.

0 Sem pensamentos pessimistas.


1
2 Idéias flutuantes de falha, autoreprovação ou auto-depreciação.
3
4 Auto-acusações persistentes ou idéias definidas, mas ainda racionais de culpa ou pecado. Progressivamente pessimista sobre o
futuro.
5
6 Delírios de ruína, remorso ou pecado irremediável. Auto-acusações que são absurdas e inabaláveis.

10. Pensamentos Suicidas

Representando o sentimento de que não vale a pena viver, que uma morte natural seria bem-vinda, pensamentos suicidas e
preparativos para suicídio.
Tentativas de suicídio por si só não devem influenciar a avaliação.

0 Aprecia a vida ou a aceita como ela é.


1
2 Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitórios
3
4 Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos suicidas são freqüentes e o suicídio é considerado com uma solução possível,
mas sem planos ou intenções específicas.
5
6 Planos explícitos para o suicídio quando houver uma oportunidade. Providência para o suicídio.

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