Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular

ENFERMEDAD
GLOMERULAR
VICTOR HUGO HURTADO VILCA
Estudiante del tercer año de Medicina
Humana

FISIOPATOLOGIA 2007
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

Jefe de Cátedra
Médico Neil Flores – Médico Internista

PALABRAS CLAVES:
TACNA - PERÚ Glomerulonefritis
Marzo del 2008 Hematuria
Proteinuria
Complemento
Hipoalbuminemia
Copyright © 2008. Hipercoagulabilidad
Hiperlipidemia
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CONCEPTO DE ENFERMEDAD bien delimitado en el tiempo; glomerulonefritis

GLOMERULAR
Son todas aquellas enfermedades que
afectan la estructura y función glomerular. Se
trata de entidades muy heterogéneas, tanto en
su etiología como en sus manifestaciones
clínicas, para designarlas se hace uso del
término genérico “glomerulonefritis”.
rápidamente progresivas, con un deterioro de la
función renal en semanas o meses y con escasa
tendencia a la recuperación espontánea, y por
último, las glomerulonefritis crónicas con un
curso insidioso y evolución variable a lo largo de
los años.
Tabla 1. Principales Glomerulonefritis Primarias
y Secundarias

CLASIFICACIÓN

En algunas ocasiones muchas de las

enfermedades glomerulares tienen una causa
identificable, por lo que puede resultar práctico
distinguir dos grandes grupos: glomerulonefritis
primarias y secundarias.

En la glomerulonefritis primarias el riñón

es el órgano predominantemente afectado.
Mayoritariamente son de origen inmunológico
por desequilibrio entre la inmunidad celular y
humoral. Mientras que las glomerulonefritis
secundarias se dan por enfermedades cuyo
órgano blanco principal no es el glomérulo pero
lo dañan secundariamente. (Véase tabla 1).

Desde un punto de vista clínico las

glomerulonefritis pueden clasificarse en función
de su presentación y evolución, como
glomerulonefritis agudas, que evolucionan en
días, con un comienzo, y muchas veces un fin

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PATOGÉNESIS DEL DAÑO GLOMERULAR daño a las celulas epiteliales con la formación
EN LA GLOMERULONEFRITIS del complejo de ataque a la membrana (C5b-9) y
con la molécula quimioatrayente C5a favorece la
La mayoría de las glomerulonefritis concentración local de polimorfonucleares y
primarias son de origen inmunológico. Suele plaquetas estas últimas empeoran aun mas el
existir una falta en la regulación de la inmunidad taponamiento del glomerulo con la formación de
humoral junto con una alteración en la trombos. La activación de receptores Fc
inmunidad celular. Se han detectado depósitos presente en los leucocitos pero
locales de anticuerpos en varias mayoritariamente en macrófagos causan su
glomerulonefritis. Estos anticuerpos pueden activación con posterior formación de oxidantes
reaccionar con antígenos fijos en la matriz que dañan la pared capilar y proteasas
extracelular o antígenos atrapados en el causantes de la proteinuria. Tambien cumple un
glomérulo, algunos anticuerpos reaccionan con papel importante en la patogénesis de las
antígenos solubles formando inmunocomplejos. glomerulonefritis la inmunidad celular mediante
El depósito de inmunocomplejos genera celulas T y NK sensibilizadas contra antígenos
taponamiento del glomerulo y desencadena el intrínsecos de la pared capilar, de las celulas
daño glomerular por dos mecanismos epiteliales viscerales y del mesangio a los cuales
fundamentales: activación del complemento y lisa causando la proliferación de estos tipos
activación de receptores Fc. celulares; además, potencia la acción de los
macrófagos favoreciendo el daño causado por
El complemento al activarse genera estos (Véase figura 1).

Figura 1. Patogénesis de las Glomerulonefritis Primarias.

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SÍNDROMES GLOMERULARES El sedimento urinario hará inclinarse

hacia uno u otro origen. Cuando la hematuria se
Alteraciones urinarias Asintomáticas acompaña de piuria y disuria el diagnóstico es
compatible con una infección urinaria. En el caso
La determinación de proteinuria o de historia reciente de infección respiratoria hay
hematuria microscópica en un análisis de orina que descartar una glomerulonefritis
es, a menudo, la primera sospecha de postinfecciosa o por depósito de IgA. En un
enfermedad glomerular. La orina normal no paciente varón de edad avanzada hay que
contiene hematíes, pero se considera normal la descartar la hiperplasia prostática y el cáncer de
presencia de 3-5 hematíes por campo en el próstata o vegiga. Cuando la hematuria se
análisis microscópico. En un paciente con acompaña de dolor en flanco con irradiación por
hematuria el primer paso para realizar una el trayecto ureteral es concluyente con
aproximación diagnóstica es hacer el obstrucción por un cálculo. La enfermedad renal
diagnóstico diferencial entre hematuria de origen poliquística y otras nefritis hereditarias hay que
glomerular y extraglomerular (véase tabla 2) considerarlas en el caso de la presencia de una
historia familiar positiva.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre hematuria glomerular y extraglomerular.

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En lo concerniente a la proteinuria es Causas del síndrome nefrótico

importante diferenciar tres tipos de proteinuria:
Cualquier enfermedad glomerular,
Proteinuria de origen glomerular. Se debe a primaria o secundaria, puede producir síndrome
un aumento en la permeabilidad de la pared nefrótico en algún momento de su evolución. La
capilar glomerular a la albúmina. Cuando la incidencia anual del síndrome nefrótico es de
proteinuria es de origen glomerular está 2/100.000 habitantes. El 85% de los casos de
constituida casi en su totalidad por albúmina. La síndrome nefrótico en niños menores de 15 años
forma más frecuente de determinar la presencia se debe a nefropatía de cambios mínimos. En
de proteínas en la orina es mediante tiras los niños con síndrome nefrótico no suele ser
reactivas.La eliminación de 30-300 mg/ 24 horas necesaria la biopsia renal puesto que la etiología
se denomina “microalbuminuria”. Por encima de suele ser una enfermedad por cambios mínimos
300 mg es una proteinuria franca. y es frecuente que respondan al tratamiento
empírico con glucocorticoides. En los adultos la
Proteinuria de origen tubular. Debida a un causa más frecuente es la nefropatía diabética.
aumento en la excreción de proteínas de bajo La prevalencia de glomerulonefritis primarias en
peso molecular, como b2-microglobulina, adultos con síndrome nefrótico es variable,
cadenas ligeras de inmunoglobulinas y dependiendo de la región geográfica y la
aminoácidos. población estudiada.

Proteinuria reversible o funcional. Es una Consecuencias del síndrome nefrotico

proteinuria transitoria que aparece en el curso
de una enfermedad febril, tras ejercicio intenso o Proteinuria. Debida a una alteración de la
infecciones. permeabilidad para las proteínas, sobre todo en
la membrana basal glomerular y en los
Síndrome Nefrótico podocitos. Se define como mayor de 3-3,5 g por
1,73 m2 en 24 horas.
Se define como la consecuencia clínica
del aumento de la permeabilidad de la pared Hipoalbuminemia. La albúmina es la proteína
capilar glomerular, que da lugar a proteinuria plasmática más abundante y representa el 70%-
masiva e hipoalbuminemia junto con grados 90% de la proteinuria detectada en el síndrome
variables de edema, lipiduria e hiperlipidemia. Es nefrótico. Para compensar las pérdidas, el
una manifestación de enfermedad glomerular hígado aumenta la tasa de síntesis de albúmina
renal. Se considera proteinuria en rango hasta un 300%. Cuando la tasa de síntesis
nefrótico a aquella superior a 3,5 g/24h/1,73 m2 hepática de albúmina no compensa las pérdidas
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o 40 mg/h/m en niños. urinarias y el catabolismo renal de la albúmina
se produce hipoalbuminemia (albúmina sérica

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inferior a 3g/dl). El grado de hipoalbuminemia se apolipoproteínas y de un descenso de la

correlaciona con la magnitud de la proteinuria, eliminación de quilomicrones, lipoproteínas de
aunque no de forma constante, ya que otros muy baja densidad (VLDL), de baja densidad
factores como la edad y el estado nutricional (LDL) y de densidad intermedia (IDL). La
pueden modificar la tasa de síntesis hepática, lo hipercolesterolemia es la anomalía lipídica más
que justifica que haya pacientes con proteinurias constante y su gravedad se correlaciona de
muy elevadas sin hipoalbuminemia. forma inversa con la magnitud de la
hipoalbuminemia. En los pacientes con
Edema. La situación edematosa puede ser la síndrome nefrótico existe un incremento de las
más llamativa desde el punto de vista clínico y LDL y VLDL, a veces asociado a aumentos en
suele ser el motivo de consulta, especialmente las IDL. Los niveles séricos de las lipoproteínas
en los niños pequeños. Es un edema que deja a de alta densidad (HDL) son variables,
la presión, fóvea que se acumula en zonas dependiendo de la intensidad de la proteinuria y
declives (pies, sacro) y en donde la presión de la naturaleza de la lesión subyacente. De
tisular es pequeña, como en la región forma muy característica existe lipiduria,
periorbitaria. Cuando la hipoalbuminemia es observándose cilindros grasos en el sedimento
grave puede aparecer ascitis y derrame pleural. de orina.

Hipercoagulabilidad. Posiblemente tiene un Hipertensión arterial. Se considera una

origen multifactorial y se debe, al menos en complicación frecuente en el síndrome nefrótico.
parte, a la mayor pérdida de antitrombina III en Los factores predisponentes a la hipertensión
la orina, la alteración de la concentración o la arterial no se conocen con claridad, pudiendo
actividad de las proteínas C y S, la estar relacionados con la retención de sodio y
hiperfibrinogenemia por aumento de la síntesis agua que existe en el síndrome nefrótico, o con
hepática, la fibrinólisis anómala y el aumento de la pérdida urinaria de sustancias
la capacidad de la agregación plaquetaria. Como antihipertensivas.
consecuencia de estos trastornos los pacientes
con síndrome nefrótico presentan mayor Infecciones. Los pacientes con síndrome
frecuencia de complicaciones tromboembólicas, nefrótico presentan una elevada susceptibilidad
especialmente trombosis de la vena renal y de a las infecciones debido a diversas razones
miembros inferiores. como son: el déficit de IgG por disminución de
su síntesis y aumento de las pérdidas,
Hiperlipidemia y lipiduria. Las alteraciones opsonización inadecuada por disminución del
lipídicas más frecuentes del síndrome nefrótico factor B del complemento, así como trastornos
son la hipercolesterolemia y la de la inmunidad celular favorecidos por el déficit
hipertrigliceridemia, como resultado de un de vitamina D y las carencias de transferrina y
aumento de la síntesis hepática de lípidos y

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zinc, ambos esenciales para el funcionamiento una proteinuria no nefrótica menor de 3,5 g/24
normal de los linfocitos. horas (Véase Tabla 3). La hematuria suele ser
macroscópica. El correlato anatomopatológico
Alteraciones endocrinas. Vitamina D. La clásico del síndrome nefrítico es la
proteína ligadora de la vitamina D se pierde por glomerulonefritis proliferativa. La proliferación de
la orina, generando un descenso de los niveles las células glomerulares se debe a la infiltración
plasmáticos de calcidiol, manteniéndose del ovillo glomerular por neutrófilos y monocitos
normales o ligeramente reducidos los de y posteriormente, a la proliferación de las células
calcitriol. Hormonas tiroideas. Suele existir una endoteliales y mesangiales.
disminución en las concentraciones plasmáticas
de tiroxina (T4) y de triyodotironina total (T3), Etiología del síndrome nefrítico
debido a las pérdidas urinarias de globulinas
fijadoras de hormonas tiroideas y a una Las principales glomerulonefritis
disminución de la conversión periférica de T4 a asociadas con síndrome nefrítico son la
T3. A pesar de ello, los pacientes están glomerulonefritis aguda postestreptocócica y
clínicamente eutiroideos, manteniéndose postinfecciosa (endocarditis, abcesos), la
normales los niveles de TSH y de T4 libre. nefropatía IgA, el lupus eritematoso sistémico y
las glomerulonefritis agudas rápidamente
Eritropoyetina. En el síndrome nefrótico existe progresivas. Clásicamente, la glomerulonefritis
un déficit relativo de eritropoyetina, debido al aguda postestreptocócica es una de las
aumento en sus pérdidas urinarias y a una principales causas de síndrome nefrítico agudo.
disminución de la capacidad de síntesis de la La presentación clínica clásica es el síndrome
misma en situaciones de anemia. nefrítico florido con insuficiencia renal aguda
oligúrica, hematuria macroscópica, edema e
Síndrome Nefrítico hipertensión. La glomerulonefritis rápidamente
progresiva (GNRP) es la forma de presentación
Es la manifestación clínica de la clínica de la inflamación glomerular subaguda.
inflamación glomerular aguda. El flujo sanguíneo Estos pacientes presentan una insuficiencia
renal y el filtrado glomerular disminuyen como renal en el curso de semanas o meses, junto
consecuencia de la obstrucción de la luz capilar con oliguria, hipervolemia, edema e
glomerular por las células inflamatorias y la hipertensión. En la histología renal la mayoría de
proliferación de las células glomerulares nativas. los glomérulos presentan formación de
La expansión del volumen circulante, el edema y semilunas, que son lesiones características
la hipertensión se originan por la mayor situadas en el espacio de Bowman compuestas
reabsorción de agua y sal en los túbulos. El por células epiteliales parietales proliferadas y
sedimento urinario muestra hematíes monocitos infiltrados (proliferación extracapilar).
dismórficos, cilindros eritrocitarios, leucocitos y

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Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre Síndrome Nefrótico y Nefrítico

RESUMEN: La enfermedad glomerular es toda entidad así el daño al glomerulo, también cumple un
clíica que altera la morfología o función del glomerulo y papel importante la inmunidad celular por
se le designa con el nombre de glomerulonefritis. Hay células T y NK sensibilizadas contra antigenos
múltiples formas de clasificar las glomerulonefritis pero intrínsecos de la pared capilar del glomérulo,
entre las más usadas tenemos las que las clasifican en celulas mesangiales y celulas epiteliales
glomerulonefritis primarias, porque su organo blanco viscerales, produciendo su lisis y consecuente
primordialmente es el riñón, y glomerulonefritis proliferación. Entre los síndromes
secundarias porque su órgano blanco principal es glomerulares mayormente conocidos tenemos
cualquier otro órgano pero daña al riñón al síndrome nefrótico que básicamente se
secundariamente, tambien se las puede clasificar caracteriza por proteinuria en un rango mayor
como glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis o igual a 3,5g/24h/1,73m2 además de edema
rapidamente progresiva y glomerulonefritis crónica de e hiperlipidemia, y al síndrome nefritico que
acuerdo a su forma de aparición y evolución. En básicamente se caracteriza por una hematuria
cuanto a la patogénesis del daño glomerular se han macroscópica, edema e hipertensión arterial.
encontrado anticuerpos locales en muchas de las
glomerulonefritis primarias los cuales reaccionan con BIBLIOGRAFÍA
antigenos fijos o solubles activando el complemento y
receptores Fc ubicados en los leucocitos produciendo

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