_______ / _______de 2022

DECLARAÇÃO DE AUTOAVALIAÇÃO

Eu, ___________________________________________________, inscrito no CPF de

nº________________________, estou ciente que para acessar as instalações do Grupo Moura é
necessário preencher e entregar este Formulário de Autoavaliação Covid-19. Este documento permite
a identificação do visitante e checagem rápida sobre seu estado de saúde.

Responde para a gente: você está sentindo algum dos sintomas abaixo?

( ) cansaço físico ( ) perda de olfato ou paladar

( ) diarreia ( ) dificuldade para respirar
( ) dor de cabeça ( ) dor de garganta
( ) mal estar ( ) febre
( ) espirro ou congestão nasal ( ) tosse

Teve contato próximo com alguém que teve covid-19 nos últimos 14 dias? ______
Teve contato com caso suspeito nos últimos 14 dias? _____

Declaro a veracidade das informações. Estou ciente que meus dados pessoais e de saúde poderão ser
utilizados com o devido zelo e cuidado pela Moura e por seu Serviço Médico, em regime de sigilo e
conforme o que estipula a Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais). A finalidade do
uso é a prevenção, controle e mitigação de riscos de transmissão da Covid-19 nos ambientes da
empresa, observado o estado de emergência de saúde pública de importância internacional

Concordo que o não cumprimento das normas regulamentares sobre segurança e saúde é atitude e
comportamento que pode constituir ato faltoso contra as leis vigentes, as normas, os regimentos e os
regulamentos internos da do Grupo Moura e sujeito as diligências cabíveis

Orientações gerais de acesso e circulação:

Caso o visitante apresente qualquer um dos sintomas listados no Formulário de Autoavaliação ou tenha
tido contato com alguma pessoa positivada, não poderá acessar as dependências da Moura.

Ao entrar na empresa, o visitante é obrigado a seguir o protocolo de Saúde e Segurança do Grupo

Moura no combate ao covid-19. Dessa forma, é indispensável uso de máscara durante todo o tempo
(exceção para refeições) e distanciamento social de 1,0 m.

Qualquer necessidade, entrar em contato pelo telefone_______________________ ou e-

mail_____________________________________.

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ASSINATURA