Rev. latino-am. enfermagem - Ribeirão Preto - v. 7 - n. 5 - p.

67-75 - dezembro 1999

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ERROS MAIS COMUNS E FATORES DE RISCO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

Viviane Tosta de Carvalho* Silvia Helena De Bortoli Cassiani** Cristiane Chiericato*** Adriana Inocenti Miasso****

CARVALHO, V.T.; CASSIANI, SHB; CHIERICATO, C. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7, n. 5, p. 67-75, dezembro 1999.
Este estudo identificou e analisou as opiniões de enfermeiros e profissionais de enfermagem sobre os fatores de risco mais comuns à ocorrência dos erros na administração de medicamentos, as conseqüências, intervenções tomadas e medidas que minimizariam essa ocorrência. Para tanto, aplicou-se um instrumento para coleta de dados contendo questões sobre as opiniões de profissionais de enfermagem, atuantes em Unidades Básicas de Saúde de uma cidade do interior paulista. Os resultados indicaram que os fatores de risco associados ao próprio profissional foram a falta de atenção e dificuldade de entender prescrições médicas. As intervenções tomadas estão relacionadas à punição e educação e as propostas para minimizar as ocorrências dos erros foram a orientação e reciclagem dos profissionais envolvidos. UNITERMOS: erros de medicação, enfermagem

1. INTRODUÇÃO
A administração de medicamentos é uma das atividades mais sérias e de maior responsabilidade da enfermagem e para sua execução é necessária a aplicação de vários princípios científicos que fundamentam a ação do enfermeiro, de forma a prover a segurança necessária. Para administrar o medicamento com segurança, eficiência e responsabilidade o enfermeiro deve compreender os efeitos das drogas, administrá-las corretamente e monitorar as respostas do cliente (ARCURI, 1991). O conhecimento do cliente, obtido através da entrevista e exame físico, é também requisito para a administração segura. Administrar medicamentos é um processo multidisciplinar que envolve três áreas: a medicina, a farmácia e a enfermagem. Inicia-se no momento da prescrição médica, continua com a provisão do medicamento pelo farmacêutico e termina com o seu preparo e administração aos clientes.

O enfermeiro, embora não sendo responsável pela prescrição dos medicamentos, deve conhecer todos os aspectos e fases envolvidas no processo, a fim de evitar erros e enganos, com prejuízos ao paciente. Está implícito, na relação entre o paciente e enfermeiro, o princípio de que esse está sempre trabalhando para o bem estar e benefício daquele e, quando ocorrem erros, há uma violação deste princípio, causando ao paciente um prejuízo, abalando a confiança que esse tinha no enfermeiro ou pessoal da enfermagem (GLADSTONE, 1995). Embora pretenda-se que a administração de medicamentos resulte em benefícios potenciais para os clientes, os medicamentos administrados erroneamente podem ter efeitos deletérios, se não letais. Os erros podem acontecer ao se ministrar medicamento para uma pessoa para a qual esse não havia sido prescrito, em dose ou horário incorreto, em via de administração não indicada ou utilizando-se de um procedimento técnico incorreto. Infelizmente, erros no preparo e na administração

* Aluna de Pós graduação da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Bolsista de mestrado da Fapesp ** Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo *** Aluna de graduação do 5º semestre da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Bolsista de Iniciação Científica financiado pelo CNPq **** Enfermeira. Bolsista de Aperfeiçoamento do CNPq

Após a elaboração das questões.v. perguntar o nome do paciente. constituiu-se dos enfermeiros. condutas que deveriam ser tomadas e que foram tomadas frente à essa ocorrência em relação ao paciente. 1983) e pouco é descrito acerca dos erros na administração de medicamentos. identificando os tipos de erros mais comuns neste sistema de administração de medicamentos. categoria profissional e questões quanto à: definição de erro. medicação. principalmente pela falta de clareza na definição de erro na medicação.. o número de funcionários é reduzido. A amostra investigada. 3) Propor medidas que minimizem a ocorrência dos erros. como por exemplo. JOSEFCZYK et al. embora amplamente divulgada na literatura internacional (BLISS. na enfermagem. Rev. Com base nas sugestões obtidas. 1994.2. decidimos propor este estudo que se reveste de importância pois se constitui num indicador de qualidade da assistência à saúde que a população brasileira vem recebendo. lactário. População e amostra A população do estudo foi constituída por enfermeiros e pessoal de enfermagem (auxiliares e técnicos de enfermagem) atuantes na sala de medicações em doze Unidades Básicas de Saúde de uma cidade do interior paulista. estudo: 1) Identificar os tipos de erros mais comuns e os fatores de risco na ocorrência do erro na administração de medicamentos. análises acerca de erros ocorridos nas instituições e identificação das intervenções tomadas visando a melhoria da qualidade do cuidado são praticamente inexistentes na literatura nacional. a temática é abordada enfocando a iatrogênia (FERRAZ. Sabe-se que em muitas destas instituições.1.. técnicos e auxiliares de enfermagem. que estavam atuando no dia de entrega do instrumento de coleta de dados e que o retornaram preenchido. ao profissional envolvido e à chefia. se analisadas as diversas tarefas e responsabilidades assumidas por esses profissionais (registro. BRADBURY et al. do tipo acidental. solicitandose uma resposta dos sujeitos da pesquisa. O questionário apresenta dados gerais de caracterização da população quanto à faixa etária. fatores de risco que poderiam levar à ocorrência do erro. 2. Na literatura nacional. e representados em tabelas. não administrar medicamentos preparados por outra enfermeira. não administrar nenhuma medicação sem a prescrição médica. WALTERS (1992) obteve informações sobre as causas percebidas de erros de medicações em um hospital terciário.dezembro 1999 68 de medicamentos são uma triste realidade no trabalho da enfermagem. (1986) conduziram um estudo para quantificar os tipos de erros de medicação no sistema de dose única. embora as causas do erro não tenham sido identificadas. Frente à importância da temática no contexto das instituições de saúde. 1982 e PIERIN et al. OBJETIVOS Os seguintes objetivos foram propostos neste . 2. seguido de problemas de desorganização no sistema de distribuição de medicamentos. Os resultados foram o atraso pela farmácia. enfermagem . checar o rótulo da medicação com a prescrição médica. 67-75 . Instrumento de coleta de dados Foi desenvolvido um questionário.Ribeirão Preto . 7 . embora haja uma diversidade de relatos científicos acerca da administração de medicamentos na literatura médica. principalmente daqueles que atuam em hospitais ou Unidades Básicas de Saúde e que estão diretamente envolvidos na administração de medicamentos. o instrumento definitivo foi aplicado na população descrita (Anexo). 1993).p. sexo. vacinação. 2. observando-se as freqüências absolutas e respectivos percentuais. Sem dúvida.3. 2. colheita de material. nesse contexto os erros podem acontecer. portanto. segundo opiniões de enfermeiros e profissionais de enfermagem atuando em Unidades Básicas de Saúde 2) Identificar as conseqüências e intervenções tomadas a partir da ocorrência do erro sob a perspectiva dos envolvidos. 5 . lavagem e esterilização de material) gerando. Procedimentos de coleta de dados e Aspectos Éticos Em janeiro de 1998. latino-am. entramos em contato com a 1. um acúmulo das atividades exercidas por um único profissional.1.n.Erros mais comuns. com quatro enfermeiras cursando pós-graduação em enfermagem. que se constituiu de uma série de questões abertas. pré e pós consulta. cujos dados foram obtidos através de um questionário para verificação de opiniões de enfermeiros e pessoal de enfermagem.. Além disto. CARR (1989) desenvolveu um estudo no qual sugeriu novas propostas e estratégias para reduzir erros na medicação. visando verificar a pertinência do instrumento e avaliar a validade de conteúdo das questões. Reservou-se um espaço para sugestões de propostas para minimizar a ocorrência dos erros. arquivo. realizamos um estudo piloto. preparar a medicação de cada paciente separadamente.. MATERIAL E MÉTODO Este estudo constitui-se em um levantamento. tipos de erros que mais ocorrem na sua Unidade Básica de Saúde e sugestões para prevenilos.

para os respondentes. RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS 3. erros de omissão(88%) e hora errada(78%). encontraram que dose. 3.Definição de erro na administração de medicamentos A primeira questão buscou definir erro na administração de medicamentos.5% técnicos de enfermagem. Erros intencionais e não intencionais devem envolver: droga errada. Identificação dos participantes Trinta e sete participantes responderam ao questionário proposto. Rev. Após a coleta e organização dos dados. Após o prazo estabelecido para preenchimento dos questionários. 32.v. seguido de dose errada (20.n. Quanto ao sexo. estes foram recolhidos. Os erros intencionais de omissão envolveriam a falha proposital em não administrar uma medicação prescrita a um paciente e os não intencionais seriam aqueles onde há uma falha acidental em administrar ou não uma medicação prescrita ao paciente. dose extra e medicações incompatíveis. erros na administração de medicamentos são principalmente administrar medicamento em via errada (28%). relativos ao trabalho. medicação não prescrita.1. horário errado. Destes. mesmo após várias solicitações. identificando a definição de erro na administração de medicamentos para as enfermeiras. a fim de obtermos a autorização para aplicação dos questionários aos enfermeiros e pessoal de enfermagem. os instrumentos de coleta de dados foram entregues a cinqüenta enfermeiros e pessoal de enfermagem atuantes em doze Unidades Básicas de Saúde. .6%) e administrar medicação errada (19.. Ribeirão Preto.p. enfermagem . 1998 Portanto. 86. Tabela 2 .Ribeirão Preto . medicação errada.. HACKEL & BANISTER (1996).4% eram do sexo feminino e a maioria (40. Já o erro intencional de autoridade ocorre quando uma medicação não prescrita é deliberadamente administrada a um paciente enquanto que o não intencional seria quando o paciente acidentalmente recebe uma medicação não prescrita ou é administrada uma medicação prescrita de uma maneira não planejada.1%).Erros mais comuns. latino-am. 3. paciente errado.5%) estava na faixa etária de 31 a 35 anos. 1998 errado e medicação errada foram considerados erros por 97% dos entrevistados.2. as respostas foram agrupadas por semelhança de conteúdo. Ambos os erros envolvem uma falha ao administrar o medicamento. WOLF (1989) classificou os erros em dois tipos: erros de autoridade e erros de omissão. Após ter obtido o consentimento. 54% auxiliares de enfermagem e 13. 7 . dose errada. 67-75 . estes foram analisados e serão apresentados a seguir. via de administração errada. seguido por via errada (94%). técnicos e auxiliares de enfermagem em Unidades Básicas de Saúde. As respostas obtidas foram agrupadas e estão contidas na Tabela 1. 5 . Obtivemos um total de trinta e sete questionários preenchidos. sendo cada um destes subdivididos em erros intencionais e não intencionais.5% eram enfermeiros. local errado de administração. no período de fevereiro a março de 1998.dezembro 1999 69 Secretária Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. segundo as categorias: relativos ao próprio profissional. Ribeirão Preto. paciente .Definição de erro na administração de medicamentos segundo enfermeiros.Fatores de risco à ocorrência de erros Com relação aos fatores de risco que podem levar à ocorrência de erros na administração de medicamentos. Tabela 1 . Análise dos dados obtidos . relativos a outros profissionais e estão apresentadas na Tabela 2. na opinião dos profissionais investigados.Fatores de risco que podem levar à ocorrência de erros na administração de medicamentos em Unidades Básicas de Saúde.

A falta de conhecimento (nível teórico) e de preparo do profissional (experiência e atuação em serviço) também foram considerados fatores de risco para ocorrência de erros. o que vem a corroborar os resultados deste estudo. WILLIANS (1996) também refere que os médicos e enfermeiros precisam estar atentos à leitura do rótulo da medicação. Tabela 3 .8% dos questionários.Sugestões para modificar os fatores de risco que podem levar à ocorrência de erros na administração de medicamentos em Unidades Básicas de Saúde. No que tange às condições de trabalho. distração em não ler o rótulo de uma medicação. Diante destes resultados apresentados. Os fatores de risco. o que ressalta ainda mais a necessidade de reciclagem permanente e contínua dos profissionais. negligência. seguido por dificuldade para entender as prescrições médicas. A avaliação da severidade do erro foi conduzida por ERNST et al. segundo os profissionais participantes do estudo. WOLF(1989) afirma ainda que erros na transcrição da medicação. determinando e documentando os detalhes exatos da natureza do incidente.2%. 7 . estresse. 67-75 . Importa que na ocorrência de um erro. PEPPER (1995) afirma em seu estudo que o estado de saúde mental. Denota-se. que os profissionais de enfermagem acreditam que o treinamento. desde a orientação até a demissão. 1998 A reciclagem dos funcionários foi a sugestão mais citada para modificar a ocorrência de erros (36. Na tabela abaixo podemos observar os itens que os profissionais de enfermagem sugerem para modificar os fatores de risco que podem levar à ocorrência de erros. estresse. às condições de trabalho e à supervisão e avaliação do profissional. assim. dados que indicam a ação administrativa a ser tomada para o profissional envolvido. seguido por redobrar a atenção (23. em 18. enfermagem . a sugestão é que esta ocorra por mais vezes ao lado de uma observação contínua e adequada e da . relativos às condições de trabalho.Erros mais comuns. distração durante o preparo da medicação e outras experiências podem estar relacionadas a erros na administração de medicamentos.. como uma das formas de prevenir erros na administração de medicamentos.Sugestões dos profissionais para prevenir erros na medicação Quanto às sugestões para modificar os fatores que podem levar à ocorrência de erros na medicação.Ribeirão Preto . Relativos à supervisão e avaliação do profissional. embora citados isoladamente. 5 .. a via de administração.n. acompanhado de uma maior atenção do profissional. Outros como cansaço. dificuldade com a família. podemos observar que os fatores de risco relativos ao próprio profissional que prepara os medicamentos são. como sendo fatores de risco para a ocorrência de erro na medicação. refere-se à diminuição da carga horária.v. É interessante notar que os autores acima apontam a falta de atenção e a falta de conhecimento ou informação sobre determinados medicamentos. . Denota-se. a classificação da droga e o tempo ocorrido entre a ocorrência do erro e o início do registro.6% das respostas como um fator importante que pode levar à ocorrência dos erros. os que mais deveriam ser combatidos a fim de evitar a ocorrência de erros na administração de medicamentos. pode modificar e até diminuir a ocorrência de erros. O instrumento propicia. Rev. o único item citado. foram mencionados e a sobrecarga de trabalho foi citada em 11. (1991) e COBB (1986) através da utilização de um instrumento contemplando o tipo de erro.p.8%). que para os profissionais de enfermagem estes são os fatores que mais freqüentemente podem levar à ocorrência de erros. Ribeirão Preto. inicie-se imediatamente uma investigação completa. Indicaram que este instrumento é uma maneira objetiva de avaliar todos os incidentes ocorridos com a medicação ao mesmo tempo que o associa a uma ação educacional seguida e construtiva. latino-am.6%). os resultados também foram agrupados por semelhança e categorizados em: relativos à educação dos funcionários.dezembro 1999 70 Pode-se observar que a falta de atenção ou distração são os fatores de risco considerados em 33. através de pontuação. também foram considerados fatores de risco. falta de informação sobre a absorção e ação de um medicamento e administrar uma medicação sem antes checá-la na prescrição são situações de risco que podem ocasionar um erro na administração de medicamentos. assim.

Erros mais comuns. nas intervenções em relação ao paciente. Vale lembrar que a orientação do pessoal é sempre uma atitude de extrema importância.Ribeirão Preto . as dúvidas devem ser examinadas e sanadas antes da administração e não após a ocorrência do erro. com complicações severas ao paciente. A dificuldade em entender a letra do médico foi um aspecto citado como um fator de risco. latino-am. Os profissionais devem ser orientados a não ministrar um medicamento. Denota-se também que segundo os entrevistados a educação do profissional como forma de modificar os fatores de risco merece atenção por parte dos supervisores. quando possível. (33. FUQUA & STEVENS(1988) citam que os supervisores devem usar a oportunidade do erro para orientar os funcionários em cada infração cometida e observada. COHEN (1992) salienta a importância de maior supervisão dos funcionários já que a falta de conhecimento ou inexperiência é uma causa comum de erros.6%).6%) para.2%).Condutas frente ao erro Ao serem questionados sobre quais as condutas que deveriam ser tomadas na ocorrência de erros em relação ao paciente. É interessante notar que este dado contraria ao que foi observado no quadro 1. como forma de intervir nos fatores de risco. Naquelas relativas ao profissional envolvido. os profissionais destacaram as respostas contidas na tabela abaixo. as respostas apresentadas mostram que a medida mais tomada é a de comunicá-la imediatamente (46. . destaca-se a observação e o cuidado após a ocorrência do erro(33%). Treinamentos deveriam ser providenciados para todos os envolvidos. embora a advertência seja a medida realmente tomada. 5 . a análise dos dados revelou os seguintes resultados.n. . seguida de sua observação (31. Tabela 4 . ao profissional envolvido e à chefia.. a intervenção mais citada é de que a comunicação à chefia deve ser imediata (64%) a fim de tomar as providências quanto ao fato ocorrido (27. em seguida. Em relação à atitude da chefia. A orientação adequada e o treinamento dos enfermeiros. 1998 Como pode ser observado. novos erros podem ocorrer nas mesmas condições. Em relação ao paciente. via e dose. seguidos da comunicação ao enfermeiro e médico responsáveis (29. Parece claro que a intervenção ideal a ser tomada na ocorrência de erro ainda é a orientação ao profissional.9%). 7 . seguida de orientações (26. WILLIAMS (1996) afirma que uma disciplina rígida para erros pode desencorajar os profissionais a relatarem a sua ocorrência e isto representa perigo ao paciente. no qual os profissionais de enfermagem indicam como medida ideal a orientação do funcionário(25. profissional envolvido e à chefia na ocorrência de erros em Unidades Básicas de Saúde.4%). enfermagem . foi citado que a intervenção proposta com maior freqüência (36.6%). As condutas tomadas frente à ocorrência de erros foram também questionadas. preparar os relatórios (20%). técnicos e auxiliares deve ser feita de forma periódica e contínua. Em relação ao profissional envolvido a medida mais citada foi a sua advertência. Este é sem dúvida o papel do enfermeiro como supervisor.1%).4%). Rev. 67-75 . entretanto. usando esclarecimentos sobre a prescrição devem ser estimuladas. considerando que não havendo notificações.As medidas que são efetivamente tomadas perante a ocorrência dos erros Quanto às reais medidas tomadas em relação ao paciente. a não ser que tenham certeza do seu nome. Muitas vezes as medidas . os itens mais citados (25. foram a orientação ao profissional e advertência verbal ou escrita. Para os relativos à chefia.3%).6%) foi a de informar o paciente e a família.p.v. ao profissional envolvido e à chefia..dezembro 1999 71 avaliação do profissional ao ser admitido (7.Condutas que deveriam ser tomadas em relação ao paciente. Consultas ao médico e farmacêutico.4%) e explicar o ocorrido ao paciente(28.

6%). WOLF et al. 5 . latino-am. Exatamente os fatores de risco levantados anteriormente.8%) e prescrição de medicamento lida incorretamente (29. melhor comunicação e supervisão. Os tipos de erros mais comuns encontrados nos dois sistemas foram omissão e dosagem errada. 67-75 . COHEN (1996) aponta que na ocorrência de um erro na medicação não é dada ênfase à educação e sim à punição. e via incorreta (11. os tipos de erros na administração de medicamentos que mais ocorrem foram: medicamento administrado no local incorreto (42%). detecção do erro.Ribeirão Preto . assim. 1995).Sugestões com vistas à prevenção dos erros na Administração de medicamentos em Unidades Básicas de Saúde.v.5%).8%). os profissionais mencionam os dados a seguir. Os erros na administração de medicamentos foram detectados pelo próprio profissional em 31. seguida por auxiliar de farmácia (16. droga errada (29.6%) e treinamento(12. 1998 freqüente foi a dose incorreta e omissão da dose e o erro mais comum no hospital americano foi dose incorreta (DEAN et al. foram: ministrar a dose errada (42%).. conseqüências e medidas tomadas). por outros profissionais em 22. dose errada (23%). a Tabela 6 apresenta aquelas mencionadas pelos profissionais de enfermagem de forma prevenir erros na administração de medicamentos.6%). ambiente de trabalho. as respostas são mostradas na Tabela 5. Tabela 6 .6%).n.7% e pelos sintomas apresentados pelo paciente (22. Rev. categoria profissional. (1996) afirma que os erros mais comuns encontrados em seu estudo. Em um hospital britânico.Tipos de erro mais comuns na medicação Questionados sobre os tipos de erros na administração de medicamentos que mais ocorrem na Unidade Básica de Saúde. . seguido por dose errada (18. Em local incorreto indica-se tanto uma localização errônea pela não aplicação correta da técnica quanto um local errado como por exemplo instilar um medicamento prescrito para o olho direito. As conseqüências e medidas tomadas foram prestar cuidado ao paciente (35%). faz com que cada vez menos os erros sejam relatados. possíveis de se repetirem. uma vez que são sub-notificados. via errada (7. advertência (29. Quanto às sugestões de medidas visando prevenir erros de medicação.Erros mais comuns. Ribeirão Preto. relatório (16. Em relação aos erros que estão efetivamente ocorrendo. As medidas tomadas ao profissional foram orientação do funcionário (41.Erros que já foram presenciados Solicitamos que os profissionais de enfermagem relatassem informações acerca dos erros já presenciados no seu plantão (tipo de erro.6%). . Tabela 5 . Foram agrupadas em: educação. atribuídos à falta de leitura no rótulo. no caso da técnica. prejudicando o conhecimento de seus fatores de risco e tornando-os. 7 . Erros deste tipo ocorrem tanto devido à falta de conhecimento. A maioria foi cometido por auxiliares de enfermagem (62. do cartão de medicação e do registro.8%. o tipo de erro mais .7%).5%). lembrando que isto.. no olho esquerdo. enfermagem . quanto por falta de atenção. Ribeirão Preto.6%). ao invés de ajudar a prevenir.dezembro 1999 72 tomadas são de caráter punitivo e a elaboração do relatório para muitos funcionários se constitui em uma penalidade.Erros que mais ocorrem segundo enfermeiros e pessoal de enfermagem na Unidade Básica de Saúde.p.8%). Os tipos de erros mais comuns detectados no plantão foram: medicamento errado (53..1%). PELLETIER & POSHER (1988) estudou os tipos de erros mais comuns e comparou suas taxas entre dois sistemas (sistema funcional e primário) de distribuição de medicamentos em um hospital neuropsiquiátrico.e observação (30%). 1998 Como pode-se observar.

Interessante notar as estratégias propostas como debates sobre o erro e conversar com o profissional quando de sua ocorrência. latino-am. Concluindo este estudo. a advertência aos funcionários envolvidos (33. no caso uma enfermeira mais experiente. FUQUA & STEVENS (1988) sugerem a supervisão feita por um supervisor. KEY WORDS: medication errors. A sugestão para um ambiente de trabalho adequado foi diminuir a sobrecarga de trabalho (5. 4..Ribeirão Preto .dezembro 1999 73 A sugestão feita pela maioria dos profissionais de enfermagem foi a de reciclagem e treinamento dos funcionários (57. sem medo de punição. é de extrema importância que enfermeiros identifiquem os fatores de riscos que podem levar à ocorrência dos erros. a administração de medicamentos no local incorreto (42%). melhor comunicação entre a equipe de enfermagem (5. A conduta mais tomada na ocorrência dos erros aos profissionais envolvidos está sendo a orientação ao funcionário (25. à identificação e avaliação das condutas tomadas na ocorrência dos mesmos e medidas que minimizem a sua ocorrência para melhorar a qualidade de assistência prestada a sua clientela. a necessidade de educação continuada destes profissionais sentida pelos próprios profissionais. de carácter cuantitativo..3%). Através deste estudo destacamos a importância da educação continuada destes profissionais que estão envolvidos diretamente na execução do procedimento de administração de medicamentos. Essa orientação deve ser feita de maneira contínua com avaliações freqüentes tanto do próprio supervisor como do funcionário orientado. sentimos que há necessidade cada vez maior de alertarmos as instituições de saúde sobre a necessidade de mudanças nas políticas e procedimentos frente à ocorrência do erro na Administração de Medicamentos. COMMON ERRORS AND RISK FACTORS IN MEDICINE ADMINISTRATION AT BASIC HEALTH UNITS The present study identified and analyzed the opinions of nurses and nursing professionals about the more common risk factors regarding errors in medicine administration as well as the consequences. nursing ERRORES MAS COMUNES Y FACTORES DE RIESGO EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LAS UNIDADES BÁSICAS DE SALUD Este estudio. Results showed that the risk factors associated to the professional were lack of attention and difficulty to understand medical prescriptions. na dose errada (18. favorecendo uma melhor qualidade do cuidado prestado ao cliente.v.7%) em contraposição à conduta que a instituição realmente aplica.6%) e na via errada (11. uma solicitação destes profissionais pela atualização e aprimoramento de conhecimentos relativos à administração de medicamentos.4%). Há.6%). interventions and measures to minimize this problem. enfermagem . A possibilidade dos profissionais de enfermagem atualizarem-se acerca de novos procedimentos e técnicas na administração de medicamentos é uma sugestão feita pela maioria dos entrevistados (51. seguida de treinamento e reciclagem (15. Rev.Erros mais comuns. 67-75 . pois. Diante destes resultados.6%). com sérias conseqüências. assim. 5 . Acreditamos que estas são as medidas eficazes para que elimine ou diminua a ocorrência de erros na administração de medicamentos. É necessário que possibilidades de mudança deste quadro ocorram como garantia da qualidade dos cuidados prestados à população. The interventions were related to punishment and education and the proposals to minimize the occurrences were orientation and up-date of the involved professionals. Therefore. a avaliação do profissional (20%) e supervisão durante as técnicas (8. ou seja. segundo a população investigada. the authors applied an instrument of data collection with questions on the opinions of the nursing professionals who work at the Basic Health Units from a city of the state of São Paulo. Os fatores de risco para a ocorrência de erros estão mais relacionadas ao próprio profissional como a falta de atenção ou distração (33. É fundamental que o profissional envolvido aja com honestidade.7%).n.p. 7 . no momento da realização do procedimento como uma medida eficaz para prevenir erros na administração de medicamentos e uma forma de treinamento. os resultados obtidos indicam que os erros mais freqüentes na administração de medicamentos em Unidades Básicas de Saúde foram. CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando que a administração de medicamentos é uma das maiores responsabilidades da enfermagem e que os erros podem causar efeitos prejudiciais ao cliente.7%). facilitando o relato do incidente para que medidas sejam tomadas o mais rápido possível em relação ao paciente/ família e ao profissional envolvido. Observa-se. identificó y analizó los factores de riesgo mas comunes para la aparición de .8%) e a falta de conhecimento (16.9%).2%).1%).

.1991. CARR. WANG. M. Los factores de riesgo asociados al propio profesional fueron la falta de atención y dificultad para entender las prescripciones médicas. n. ago.M. v. 60.. Reflexões sobre a responsabilidade do enfermeiro na administração de medicamentos. Nurs. Há alguma coisa a mais que você gostaria de dizer ou relatar sobre essa temática em relação ao seu local de trabalho? ______________________________________________________ Dados de identificação: Sexo: F ( ) M( ) Faixa etária: 20-25 ( ) 26-30 ( ) 31-35 ( ) 36-40 ( ) 41-50 ( ) 51-55 ( ) Categoria profissional: Enfermeiro ( ) Técnico de Enfermagem ( ) Auxiliares de Enfermagem ( ) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Mount Sinai Med. v. enfermagem . New estrategies for avoiding medication errors. D. Nurs Admin.dezembro 1999 74 errores durante la administración de medicamentos. 39-45. 16. p. no seu plantão? Sim ( ) Não ( ) a) Qual foi o tipo de erro e o que levou à sua ocorrência? _____________________________________________________ b) Como o erro foi detectado? ______________________________________________________ c) Qual era a categoria do profissional envolvido? _____________________________________________________ d) Quais as conseqüências e quais foram as medidas tomadas em relação ao paciente? _______________________________________________________ e) Quais medidas foram tomadas e o que acarretou para o profissional envolvido? _________________________________________________________ 7. 4. Developing a continuous quality improvement approach. 02. Evaluating medication errors. Rev.Esc. 41-44. 04.J. K. 6. Aug. Prevention of medication erros. latino-am. Quais sugestões você faria a fim de prevenir a ocorrência de erros na administração de medicamentos em sua Unidade Básica de Saúde? ______________________________________________________ 9.86.BLISS. O que é para você um erro na administração de medicamentos? __________________________________________________ 2.Erros mais comuns. 43. 5 . Você já presenciou algum tipo de erro na administração de medicamentos.p. 05.A. 2. p. H.. E. 1994 03. B. 1989. v. Segundo sua percepção quais são os fatores que poderiam levar à ocorrência de erros na administração de medicamentos? ___________________________________________________ 3. p. MEHL. Dentro de las propuestas para disminuir las ocurrencias de errores para este grupo de personas fueron la orientación. según las opiniones de los profesionales de enfermería de las unidades básicas de salud de una cuidad del interior de São Paulo. enfermería ANEXO Questionário 1. HASKINS. n. 229-37. Quais são as condutas que devem ser tomadas na ocorrência de erros: a) em relação ao paciente envolvido: ___________________________________________________ b) em relação ao profissional envolvido: ___________________________________________________ c) em relação à chefia: ___________________________________________________ 5. n. n. Discriminating types of medication calculation errors in nursing practice. Rev. O que você faria para modificar estes fatores de risco? _____________________________________________________ 4. v. y la educación. 89.n.Enfermagem USP. n. 1993. COBB. 373-75. y la educación de los profesionales involucrados.S.. Quais são os tipos de erros na administração de medicamentos que mais ocorrem em sua unidade básica de saúde? Assinale as alternativas necessárias: (a) medicamentos administrados em pacientes errados ( ) (b) medicamento administrado por via incorreta ( ) (c) medicamento não foi administrado no local correto ( ) (d) dose errada ( ) (e) diluição inadequada ( ) (f) via de administração errada ( ) (g) droga errada ( ) (h) não avaliação prévia do paciente ( ) 8. 25. 379. 8. BRADBURY.. J. E quais são tomadas na sua UBS quando há registro de erros na administração de medicamentos: a) em relação ao paciente envolvido: ____________________________________________________ b) em relação ao profissional envolvido: ____________________________________________________ c) em relação à chefia: ___________________________________________________ 6. p. 5. TÉRMINOS CLAVES: errores de la medicación. . Res. Nursing. G.Ribeirão Preto . ARCURI. v. 67-75 . p. Oct. Las intervenciones tomadas frente al error fueron el castigo.v. 7 . las consecuencias y medidas que disminuían la ocurrencia de los mismos. April 1986. Nov-Dec.

Jan. 15.Nurs. Appl. et al. How nurses perceive medication errors.R. v. 4. 1992. 1.p.6. n.98 . 2543-9. PATHER. Rev. p.1995. v. STEVENS. n. 67-75 . 4. p. n. 22. FUQUA. v. 52. 7 . 13. n. SCHNEIDER. BANISTER.. Qual Assur.WOLF.Ribeirão Preto . 1. 1. DEAN. E. M. v. Am System. 868. R. n.R.S. Nursing.WOLF. L. K. 1996. 20.R. 29. et al. 14. G. v. Nurses perceptions of reportable medication errors and factors that contribute to their occurence. enfermagem . 11.Enfermagem USP.Hosp.98 Aprovado em: 27. p.G.. Medication errors and nursing responsibility. p.Times. 38.Pharm. 1988. Factors associated with a perceveid harmful outcome from medication errors: a pilot study. Medication errors in a pharmacycoordinated drug administration program. 1996. 1996.A. ERNST.Practice. HACKEL.C. 65-74. v.n. Method of medication administration: effect on error rates. n. A. 2464-67. Comparison of medication errors in an american and british hospital. 27. PELLETIER. FLYNN.. 21. 8-17. Errors in drug administration by nurses.Contin. Nurs.Esc.Adv. p. M. Nurs. 08. 1989. 1-17. 16.Adm. 31. 22. n. Nurs. v. 5 . 10. p. 18. Oct. n. 11925. v. 17. 16..11.R. Drug administration errors: a study into the factors underlying the occurrence and reporting of drug errors in a district general hospital. D. 1983. 5. v. A judgement of errors. April 1988. Iatrogenia: implicações para assistência de enfermagem. p. J.J. et al.J. Z. 1991. 2. 4. 92.Esc.Educ. 1992. B. WALTERS.R. 33-4.R. 43.C. P. p.Manage.dezembro 1999 75 06.A. Rev. v.A. n. 19. Help new avoid making errors. p.Health System Pharm. Rev.v. JOCFCZYK. WARNICK. POSTER. Mar. p. 390-5. n. p.S. 628-637. PIERIN. Am.Nurs.April.Nurs. Z. 1995. J. p. 2. Holistic Nurs. E. p.B.. E. A. T. G. 1. 26. v. n. v. 16579. v..___________. v. 27.Res. p. p. 3. Pharm. F. What we know about medication errors: a literature review. 15. 15. PEPPER..A. 2. 07. 14. 87. R. 12. 2. Banish a system that blames. MCGOLDRICK. p.. v.1996. 15.Nurs.. 26-30. K.n. Iatrogenia em enfermagem. 1986... J. 13. 18. 22. Recebido em: 24. v. Feb. How to avoid mistakes in medicine administration. latino-am. J. 21. Nurs. FERRAZ. 09. J..Times. n. Am.Erros mais comuns. 1982. GLADSTONE. et al. J. Nursing.Enfermagem USP. 1995.J. 17. COHEN.M. n. 4041. WILLIAMS.

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