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PSIQUIATRIA FORENSE:

80 ANOS DE PRÁTICA INSTITUCIONAL

2A. EDIÇÃO

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PSIQUIATRIA FORENSE:
80 ANOS DE PRÁTICA INSTITUCIONAL
2A. EDIÇÃO

ORGANIZADORES
CARLOS ALBERTO CRESPO DE SOUZA
ROGÉRIO GÖTTERT CARDOSO

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© Organizadores, 2008

Capa
Letícia Lampert

Projeto gráfico e editoração


Vânia Möller

Revisão
Amanda Francisco Ramos

Editor
Luis Gomes

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP


Bibliotecária Responsável: Denise Mari de Andrade Souza - CRB 10/960

P974 Psiquiatria forense: 80 anos de prática institucional - 2a. Edição / Carlos Alberto Crespo de
Souza e Rogério Göttert Cardoso (orgs.) - Porto Alegre : Sulina, 2006.
350 p.

ISBN 85-205-0438-8

1. Psiquiatria forense. I. Souza, Carlos Alberto Crespo. II. Cardoso, Rogério Göttert

CDD: 614.1
CDU:340.63

Todos os direitos reservados à


EDITORA MERIDIONAL LTDA.

Av. Osvaldo Aranha, 440 cj. 101


Cep: 90035-190 PortoAlegre-RS
Tel: (0xx51) 3311-4082
Fax: (0xx51) 3264-4194
www.editorasulina.com.br
e-mail: sulina@editorasulina.com.br

Setembro/2008

IMPRESSO NO BRAZIL/PRINTED IN BRAZIL

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A GRADECIMENTOS
Aos familiares de Jacintho Godoy pela cedência de fotos
e à Empresa Jornalística Caldas Junior, na pessoa de seu
Diretor Administrativo Carlos Alberto Bastos Ribeiro,
pela concessão de fotos de seu arquivo.

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O RGANIZADORES

Carlos Alberto Crespo de Souza


Doutor em Psiquiatria
Psiquiatra Forense

Rogério Göttert Cardoso


Médico de Perícia e Análise
Psiquiatra Forense
Diretor do IPFMC

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C OLABORADORES
Ana Maria Scofano Mainieri
• Psiquiatra
• Psiquiatra Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
Cristiano Alves Fernandes
• Interno no IPFMC
• Cumprindo Medida de Segurança
Elizabete Rodrigues Coelho
• Psicóloga
• Especialista em Psicologia Clínica/Avaliação Psicológica pela UFRGS
• Mestre em Ciências Criminais pela Faculdade de Direito da PUCRS
• Coordenadora do Setor de Psicologia do IPFMC
• Membro do Instituto de Assessoria, Ensino e Pesquisa em Psicologia Jurídica.
• Professora do Curso de Psicologia da ULBRA/Guaíba
Heloísa Fetter
• Psiquiatra
• Ex-membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense
Helvio Carpim Corrêa
• Psiquiatra
• Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense titulado pela ABP
Ivan Fetter
• Psiquiatra
• Ex-membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense
Laudia Maria Langer
• Enfermeira
• Especialista em Enfermagem em Saúde Mental pela Escola de Enfermagem da UFRGS
• Ex-Supervisora do Serviço de Enfermagem do IPFMC
• Enfermeira Supervisora de Estágios de Enfermagem em Saúde Mental de Escolas de
Porto Alegre e Grande Porto Alegre-RS
Lisieux Elaine de Borba Telles
• Psiquiatra
• Psiquiatra Forense
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Mestre em Psiquiatria pela Universidad Nacional de La Plata - Argentina
• Professora do Curso de Especialização em Saúde Mental e Lei da FFFCMPA

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• Professora visitante da Maestria em Psiquiatria Forense da Universidad Del Bosque –
Colômbia.
Nelson Teixeira Lemos
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Conselheiro da Cruz Vermelha Brasileira, filial RGS
• Diretor Técnico do IPFMC
Otávio Passos de Oliveira
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense
Patrícia dos Santos Capra
• Terapeuta Ocupacional
• Coordenadora do Serviço de Terapia Ocupacional do IPFMC
Paulo Blank
• Psiquiatra
• Psiquiatra Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Criminólogo pela PUCRS
Paulo Oscar Teitelbaum
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clínico e Supervisor Pericial do IPFMC
• Psiquiatra Forense
• Perito Oficial SJS-RS
• Ex-Diretor do IPFMC, Ex-Supervisor Pericial e Ex-Coordenador Técnico do Centro de
Observação Criminológica e Ex-Diretor do Departamento Penal da SUSEPE-SJS
• Mestrando em Psiquiatria Forense pela Universidad Nacional de La Plata - Argentina
• Psicanalista pela Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre e International Psychoanalytical
Association
Pedro Henrique Iserhard Zoratto
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense
• Membro do Ambulatório de Dependência Química do Hospital São Lucas da PUCRS
Rafaela Schneider Brasil
• Psicóloga
• Membro do Setor de Psicologia do IPFMC
• Ex-Diretora do Departamento de Tratamento Penal e do Centro de Observação
Criminológica do Sistema Penitenciário do RGS
Ricardo Markus
• Psiquiatra
• Ex-Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense

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Ruben de Souza Menezes
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense
• Mestre em Medicina e Ciências Médicas pela UFRGS
• Psiquiatra do Centro Interdisciplinar de Saúde Mental
• Professor Colaborador do Programa de Residência em Psiquiatria do HMIPV
• Médico da Clínica São José e CISAME/Prontopsiquiatria
Sérgio Pacheco
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clínico do IPFMC
• Psiquiatra Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria
• Especialista em Metodologia do Ensino Superior
• Mestre e Doutor em Psiquiatria
• Professor Assistente de Psiquiatria da UBEA
Simone Fagundes Messias
• Assistente Social
• Especialista em Terceiro Setor
• Ex-Coordenadora do Serviço Social do IPFMC
• Mestre em Serviço Social
Suzana Santa Maria Rodrigues
• Psicóloga
• Ex-membro do Setor de Psicologia do IPFMC
• Especialista em Criminologia pela PUCRS
• Especialista em Psicologia Criminal pela Fundação de Recursos Humanos e PUCRS
• Corregedora da Corregedoria Geral Penitenciária do Estado do RGS
Vivian Peres Day
• Psiquiatra
• Membro do Corpo Clinico do IPFMC
• Psiquiatra Forense
• Membro aspirante da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre
Vladimir Rosa Henrique
• Auxiliar de Serviços Penitenciários
• Coordenador do Serviço de Perícias do IPFMC

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P REFÁCIO À 2 A. E DIÇÃO

Ao construirmos o texto de Psiquiatria Forense: 80 anos de prática


institucional, em sua 1ª Edição, idealizamos que experiência registrada no
Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício Cardoso”, o único hospital de
custódia e tratamento do Rio Grande do Sul, pudesse ser proveitosa: além de
relatar e detalhar as especificidades do trabalho – pericial e assistencial –,
estaríamos oferecendo à comunidade em geral, e psiquiátrica em particular,
o aprendizado e a experiência duramente adquirida ao longo dos muitos anos
de atividade nessa área do conhecimento.
Sabíamos dos poucos textos práticos existentes na literatura psiquiátrica
forense nacional. Assim, aventuramo-nos em produzir essa obra. Imaginamos,
além disso, que ela poderia contribuir, pela ausência de dados sobre o
funcionamento dos manicômios judiciários ou hospitais de custódia e
tratamento, ao aprimoramento técnico de colegas médicos ou psiquiatras
brasileiros – e outras profissões e especialidades afins - que não tiveram uma
formação dirigida ao desempenho das funções requeridas nessas casas.
Assim esperançosos, fomos surpreendidos com a vendagem do livro
– uma obra técnica e de interesse restrito – cuja demanda levou a primeira
edição a esgotar-se de forma rápida. Inclusive, descobrimos seu uso em
citações bibliográficas em trabalhos científicos, ou utilização por colegas em
suas funções docentes em outros países e continentes. Por isto, e gratificados
pela procura, é que a 2ª Edição é aqui apresentada.
Nesta edição, considerando o breve período da redação da edição
anterior, pouças mudanças foram realizadas no texto original, uma vez que
os princípios psiquiátricos e legais permaneceram os mesmos. Pequenas
alterações foram feitas para adequar o texto ao conhecimento atual, como,
por exemplo, o enquadramento legal disposto na nova Lei de Tóxicos,
em vigor após a publicação da primeira edição. E o capítulo 27, sobre a
Avaliação Psicológica, sofreu pequena revisão a pedido da autora, a qual
enriqueceu seu texto.
Esta edição, como a anterior, busca contribuir ao conhecimento dessa
área tão complexa da psiquiatria. Relata as dificuldades e as grandezas existentes
no Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso de Porto Alegre, a
primeira publicação em livro desde os seus mais de 80 anos de fundação.
Recentemente, em julho/2008, a Associação Brasileira de Psiquiatria,
através de seu Departamento de Ética e Psiquiatria Legal, criou um Grupo

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de Trabalho para o Estudo das Políticas Referência à Psiquiatra Forense em
nível nacional. Através de seus membros serão visitados hospitais de custódia
e tratamento do País para avaliar suas condições de funcionamento visando a
implementação de políticas públicas para esses estabelecimentos.
Sem dúvida, trata-se de uma ação impar no território nacional,
mostrando a valorização que a psiquiatra forense passou a ter dentro do cenário
psiquiátrico. Interpretamos que este livro, agora reeditado, poderá ter um
lugar de destaque dentro dessa nova perspectiva, quando os olhares se voltam,
finalmente, para essas casas tão desafortunadas em múltiplos aspectos.

Carlos Alberto Crespo de Souza


Rogério Göttert Cardoso

Porto Alegre, setembro de 2008.

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S UMÁRIO

Capítulo 1
Introdução ............................................................................................. 21
Carlos Alberto Crespo de Souza / Rogério Göttert Cardoso

Capítulo 2
Aspectos históricos sobre a psiquiatria forense, os manicômios judiciais e o
Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso .................................... 29
Carlos Alberto Crespo de Souza / Ruben de Souza Menezes

Capítulo 3
Dados demográficos e estatísticos apresentados pelo IPFMC nos últimos
cinco anos ............................................................................................... 41
Ruben de Souza Menezes

Capítulo 4
Setor de Perícias: uma visão mais ampla, uma melhor compreensão ...................... 51
Vladimir Rosa Henrique

Capítulo 5
O papel do Serviço Jurídico no IPFMC ............................................................... 59
Carlos Alberto Crespo de Souza / Rogério Göttert Cardoso

Capítulo 6
O papel do Serviço de Assistência Social no IPFMC ................................................. 67
Simone Fagundes Messias

Capítulo 7
O papel do Serviço de Psicologia no IPFMC ............................................... 79
Elizabete Rodrigues Coelho / Suzana Santa Maria Rodrigues

Capítulo 8
O papel do Serviço de Enfermagem no IPFMC ..................................... 87
Laudia Maria Langer

Capítulo 9
O papel do Serviço de Terapia Ocupacional no IPFMC ........................... 97
Patrícia dos Santos Capra

Capítulo 10
Perícias Psiquiátricas Legais ................................................................ 107
Rogério Göttert Cardoso

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Capítulo 11
Benefício da alta progressiva ....................................................... 149
Sérgio Pacheco

Capítulo 12
Princípios éticos na prática psiquiátrica forense ......................... 155
Carlos Alberto Crespo de Souza

Capítulo 13
Psicoses orgânicas ................................................................................... 165
Ana Maria Scofano Mainieri

Capítulo 14
Demências ............................................................................................ 177
Helvio Carpim Corrêa / Paulo Blank

Capítulo 15
Retardo mental ................................................................................. 183
Pedro Henrique Iserhard Zoratto / Ricardo Markus

Capítulo 16
Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias
psicoativas .................................................................................. 191
Pedro Henrique Iserhard Zoratto

Capítulo 17
Traumatismos craniencefálicos ......................................................... 203
Carlos Alberto Crespo de Souza

Capítulo 18
Psicoses esquizofrênicas .................................................................... 213
Ruben de Souza Menezes

Capítulo 19
Transtornos psicóticos agudos e esquizofreniformes ...................................... 227
Paulo Blank

Capítulo 20
Transtornos delirantes persistentes .................................................... 231
Otávio Passos de Oliveira

Capítulo 21
Transtornos do humor .................................................................... 243
Heloisa Helena Poester Fetter / Ivan Sérgio Cunha Fetter

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Capítulo 22
Transtornos de personalidade ........................................................... 257
Paulo Blank / Paulo Oscar Teitelbaum

Capítulo 23
Transtorno de personalidade anti-social ................................................ 263
Paulo Oscar Teitelbaum

Capítulo 24
Pedofilia ............................................................................................ 275
Lisieux Elaine de Borba Telles

Capítulo 25
Psicose pós-parto e filicídio ..................................................................... 287
Carlos Alberto Crespo de Souza / Vivian Peres Day

Capítulo 26
Transtornos neuróticos .......................................................................... 303
Vivian Peres Day

Capítulo 27
Avaliação psicológica: uma estratégia complementar da avalição pericial ............ 313
Elizabete Rodrigues Coelho / Rafaela Schneider Brasil

Capítulo 28
Diagnóstico clínico e laboratorial do uso de substâncias psicoativas .................... 325
Nelson Luiz Teixeira Lemos

Capítulo 29
Um capítulo especial sobre o IPFMC .................................................... 333
Cristiano Alves Fernandes

Capítulo 30
Conclusão .................................................................................... 341
Carlos Alberto Crespo de Souza / Rogério Göttert Cardoso

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CAPÍTULO 1

I NTRODUÇÃO

Carlos Alberto Crespo de Souza


Rogério Göttert Cardoso

O alienista que labuta neste manicômio contrai


grandes responsabilidades perante a justiça e
a sociedade.
Jacintho Godoy, 1955

Este livro nasceu como resultado de alguns anos de trabalho exercido no


Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso (IPFMC), em Porto Alegre.
Entre as várias questões envolvidas na gestação desta obra, algumas explicações
talvez não consigam traduzir, integralmente, todas. Aqui estão elas.
Depois de tantos anos de atividade na instituição, percebemos como
aprendemos muito sobre como trabalhar sem nunca ter recebido algum tipo
de instrução ou educação prática para desempenhar funções tão difíceis e de
alto significado psicossocial. Realizamos um curso preliminar, organizado
pela Escola do Serviço Penitenciário da Superintendência dos Serviços
Penitenciários (SUSEPE), com ênfase em aspectos burocráticos e temas que
tangenciaram a práxis. Além disso, percebemos que, apesar de termos uma
formação psiquiátrica abrangente, aprendemos muito pouco sobre a prática
em instituição psiquiátrica forense. Embora concursados através de concurso
público, com provas específicas de psiquiatria, ao iniciarmos sentimos que
deveríamos aprender a trabalhar partindo, praticamente, do zero.
Talvez seja esse o sentimento primordial que motiva a realização do
livro: promover, a todos que venham a se interessar, algum conhecimento
sobre a instituição, seu modo de funcionamento e, principalmente, um
aprendizado prático sobre como as questões de cada transtorno mental devem
ser encaminhadas ao judiciário, em suas nuances ou particularidades.
O livro nasce, portanto, do sentimento de uma lacuna no aprendizado
da psiquiatria forense em uma casa muito particular, de custódia e tratamento,
onde os acontecimentos clínicos psiquiátricos são idênticos aos demais,
porém possuem uma peculiar característica por envolver o judiciário e as

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questões custodiais, além de outros aspectos relacionados, como a família
e a comunidade.
Ao mesmo tempo, uma profunda contradição tem permeado o Instituto
Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso desde sua fundação: trata-se de
um hospital ou de uma prisão? Como veremos no Capítulo 2, quando de sua
formação, a instituição estava ligada a um órgão da saúde. Entretanto, por
determinações políticas, foi transformado em um órgão subjacente à chefatura
de polícia e, posteriormente, à segurança. Desde então, assim seguiu seu
destino, mais de acordo com preceitos políticos do que verdadeiramente
avaliado em sua dimensão psicossocial, com a enorme responsabilidade jogada
sobre todos os profissionais que nele trabalham.
Como os administradores políticos da área da Justiça ou Segurança não
têm formação na saúde, é complicado ou, talvez, difícil pensar no IPFMC
como um hospital mais do que como uma prisão. Na organização atual, a
instituição psiquiátrica forense faz parte da SUSEPE, órgão da Secretaria da
Justiça e da Segurança, que coordena todos os presídios do estado, em um
total aproximado de cem casas. Esperar um tratamento diferenciado para
essa instituição de cunho predominantemente psiquiátrico em um contexto
de uma centena de outros estabelecimentos penitenciários, com políticas
voltadas à segurança, é quase utópico.
Ao longo dos anos, de acordo com nossa experiência, é apenas quase
ao final das gestões governamentais que os dirigentes conseguem perceber
que a instituição psiquiátrica forense é diferente das demais casas. Até
chegarem a essa percepção, quando chegam, muito estresse foi sofrido em
razão de que são priorizadas políticas e atitudes de disciplina e de controle ao
invés de medidas resolutivas no plano assistencial e de saúde.
Sobre todos os que trabalham na instituição sempre paira a possibilidade
de alguma incompreensão por parte dos governantes, como uma espada
sempre pronta a cair e ceifar a cabeça daquele que não cumpriu as
determinações emanadas pela gerência administrativa. Isso não é razoável e
nem desejável em um ambiente já pleno de tensões intrínsecas.
Usualmente trabalhamos em condições aquém das ideais ou até mínimas,
com poucos recursos, os quais ainda – às vezes – escasseiam: eventualmente
faltam medicamentos, passagens para os familiares dos pacientes, material
de higiene e inseticidas para o tratamento da sarna e das muquiranas. Os
servidores que trabalham o fazem como que sentados sobre um barril de
pólvora que pode explodir a qualquer momento ou andando sobre um fino
cordão de linha, equilibrando-se para não cair em qualquer ocorrência mais
grave envolvendo um paciente.

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Em virtude das carências em termos assistenciais, pela ausência ou
reduzido número de profissionais da área da saúde, como clínicos,
odontólogos, terapeutas ocupacionais e profissionais de enfermagem,
assistência social e psicologia, os doentes mentais sofrem significativos
prejuízos em sua saúde e na sua assistência. Além disso, tais prejuízos têm
conseqüências sobre todos os que exercem suas atividades na instituição.
A convivência com a dualidade ou ambigüidade entre hospital ou prisão
é muito difícil para todos os profissionais. Nesse sentido, igualam-se todos:
psiquiatras, clínicos, assistentes sociais, advogados, psicólogos, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, terapeutas ocupacionais, agentes de segurança ou
o pessoal administrativo.
Pela convivência com esses servidores dentro do Instituto, o livro possui
uma abrangência multidisciplinar, dedicando-se não apenas a uma ou outra
profissão, mas a todas que contribuem, com seu labor, para o êxito do trabalho.
As categorias de profissionais acima mencionados desempenham na instituição
papéis essenciais. A eles também está dedicado o livro, com o mesmo objetivo
de esclarecer, de educar e de colaborar.
Observamos que esses profissionais, ao principiarem a trabalhar, pouco
conhecem sobre o funcionamento do hospital. Um longo tempo é necessário
até que aprendam a “administrar” suas tarefas, como ocorreu com a grande
maioria dos que chegaram ao Instituto, para que seus desempenhos sejam
coerentes e produtivos de acordo com as necessidades dos enfermos.
Muitos deles, por seu despreparo, em poucos dias abandonam suas tarefas,
solicitando transferência para algum outro lugar. A instituição psiquiátrica
forense é um lugar difícil de trabalhar, com pesados encargos, periculosidade
sempre presente, com ameaças verbais e até físicas de agressão, além de
comprometimentos de transgressões ou ameaças de sindicâncias por parte da
SUSEPE. Portanto, o livro também contempla capítulos descrevendo e
descortinando as atividades desenvolvidas pelo Setor de Perícias, pelos
Serviços Jurídicos, pela psicologia, assistência social, enfermagem e terapia
ocupacional, visando aos mesmos objetivos educacionais e informativos.
Três são as grandes tarefas da instituição: 1) a avaliação psiquiátrica pericial
de todas as pessoas que cometeram delitos na vigência da suspeita de algum
comprometimento mental – com a confecção de um laudo chamado de Laudo
de Responsabilidade Penal (RP) –, advindas de todas as varas criminais do
Estado do Rio Grande do Sul, inclusive as federais e militares; 2) o atendimento
e controle dos doentes mentais internados em cumprimento de Medida de
Segurança (MS) e 3) o tratamento de presidiários com manifestações
psicopatológicas quando da Superveniência de Doença Mental (SDM).

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Ao lado do tratamento dos internados – anualmente ou, não raro, mais
de uma vez ao ano, por determinação judicial –, os técnicos da instituição
devem realizar avaliações em seus pacientes, de forma a informar aos juizes
da vara de penas e medidas alternativas se estão ou não em condições de
retornar ao convívio social, o que é realizado através de um laudo chamado
de Laudo de Verificação de Periculosidade (VP).
Este livro nasceu considerando estas tarefas primordiais. Ele tem a
intenção de produzir conhecimento, um saber prático sobre as atividades da
instituição psiquiátrica forense em vários de seus aspectos ou suas facetas.
Através da experiência, os autores, comprometidos e engajados, pretendem
informar, educar ou esclarecer a todos que, de qualquer área, possam vir a
exercer alguma função atrelada a uma organização hospitalar congênere.
Embora a exposição franca da realidade descrita ao longo de seus
capítulos – com suas dificuldades e carências crônicas –, é necessário
mencionar que desse ambiente complexo e, muitas vezes adverso, surgem
esforços poderosos e criativos, os quais permitem que a instituição avance na
equivalência técnica, acompanhando a modernidade científica. Também deve
ser registrado que os gestores, ao se darem conta do que ocorre na instituição,
mostram-se sensíveis às mudanças, embora, também eles, limitados pelos
orçamentos exíguos destinados à Justiça e à Segurança, nem sempre
conseguem oferecer ao Instituto o atendimento das necessidades.
Com espírito aberto à inovação, há anos o IPFMC pode ser considerado
como uma casa pioneira no território nacional pela formulação de propostas
ou de medidas institucionais que beneficiem seus pacientes. Sobremaneira,
nos últimos anos, a instituição tornou-se fonte de pesquisas de doutorado,
mestrado e monografias de cursos de especialização em áreas da saúde mental,
sendo que alguns desses trabalhos obtiveram reconhecimento e premiação
nacionais. Todo esse movimento, que inclui pesquisas tanto de senso lato
como de stricto senso, evidencia a pujança e o espírito científico que vicejam
em seu meio e que ultrapassam o queixume das deficiências existentes.
Talvez o sofrimento institucional experimentado possibilite essa reação
de grandeza e de esforço capaz de transformar a realidade dura e difícil em
que todos convivem diariamente. A proposta do livro e a sua concretização,
certamente, fazem parte desse esforço e dessa inspiração e aspiração na busca
do melhor e do aprimoramento das condições de quem trabalha nessas
instituições, objetivando o atendimento de pacientes psiquiátricos que
cometeram delitos na vigência de doença ou de perturbação da saúde mental.
Os capítulos do livro foram organizados de maneira a fornecer um amplo
conhecimento sobre a instituição psiquiátrica forense, abordando desde o

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seu histórico, em um contexto mais amplo, o qual poderá ser lido no capítulo
2, escrito pelos psiquiatras Carlos Alberto Crespo de Souza e Ruben de Souza
Menezes. O capítulo 3 reportar–se-á aos dados demográficos e estatísticos
apresentados pelo Instituto nos últimos cinco anos. O autor é o psiquiatra
Ruben de Souza Menezes.
Os capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 mostram os papéis do Setor Pericial, do
Serviço Jurídico, Serviço Social, Serviço de Psicologia, da enfermagem e da
terapia ocupacional dentro da instituição, escritos, respectivamente, pelo
auxiliar de serviços penitenciários Vladimir Rosa Henrique, pelos psiquiatras
Carlos Alberto Crespo de Souza e Rogério Göttert Cardoso, pela assistente
social Simone Fagundes Messias, pelas psicólogas Elizabete Rodrigues
Coelho e Suzana Santa Maria Rodrigues, pela enfermeira Láudia Maria
Langer, esta ajudada pelas auxiliares de enfermagem, e pela terapeuta
ocupacional Patrícia dos Santos Capra.
No capítulo 10 Rogério Göttert Cardoso reporta-se aos vários
procedimentos realizados pelos psiquiatras na instituição forense, explica cada
um deles e exemplifica-os através de laudos respectivos estudados e
documentados. No capítulo 11, o doutor Sérgio Pacheco aborda o que é o
Benefício da Alta Progressiva, um considerável avanço técnico conseguido
pelos psiquiatras da Instituição, há alguns anos, em conivência com o judiciário
rio-grandense.
No capítulo 12, o doutor Carlos Alberto Crespo de Souza desenvolve o
tema da ética na psiquiatria forense. Além de mostrar as freqüentes ameaças
ao humanismo – implícito nos postulados éticos – aborda os princípios éticos,
tanto na filosofia como na prática médica e evidencia as diferenças existentes
na prática forense com as demais perícias médicas.
Os capítulos seguintes 13, 14 e 15 reportam-se a alguns transtornos
psiquiátricos sob um ponto de vista teórico e prático, através de como são
descritos pela Classificação Internacional de Doenças, em sua décima edição
(CID-10) e como são encaminhados ao judiciário. São abordadas as psicoses
orgânicas, as demências e o retardo mental. Esses capítulos foram escritos,
respectivamente, pelos psiquiatras Ana Maria Scofano Mainieri, Hélvio
Carpin Corrêa e Paulo Blank, Ricardo Markus e Pedro Zoratto.
Os capítulos subseqüentes, do 16 ao 22, trazem os conteúdos teóricos e
práticos sobre outros transtornos, em sua descrição pela CID-10 e de como
são encaminhados ao judiciário. São mencionados os transtornos mentais e
de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas – com seus
diferentes enquadramentos legais –, os traumatismos craniencefálicos, as
psicoses esquizofrênicas, os transtornos psicóticos agudos e

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esquizofreniformes, os transtornos delirantes persistentes, do humor e a
maioria dos transtornos de personalidade. Esses textos foram escritos,
respectivamente, pelos psiquiatras Pedro Henrique Iserhard Zoratto,
Carlos Alberto Crespo de Souza, Ruben de Souza Menezes, Paulo Blank,
Otávio Passos de Oliveira, Heloísa Helena e Ivan Fetter, Paulo Blank e Paulo
Oscar Teitelbaun.
Em razão de que um elevado número de periciandos encaminhados para
avaliações é portador de transtorno de personalidade anti-social e devido às
peculiaridades inerentes, o capítulo 23, escrito por Paulo Oscar Teitelbaun,
privilegia esse transtorno. O capítulo 24, que aborda a pedofilia, por polêmicas
existentes sobre seu enquadramento psiquiátrico, é descrito por Lisieux de
Borba Telles, a qual, além de referi-lo como se apresenta na CID-10, comenta
essas polêmicas e traduz como encaminha tais casos ao judiciário.
O capítulo 25, que aborda a psicose pós-parto e o filicídio, escrito por
Carlos Alberto Crespo de Souza e Vivian Peres Day, evidencia as dificuldades
existentes tanto na psiquiatria como na lei sobre esse transtorno. Apesar disso,
descrevem os pontos principais de divergência e as indicações médico-legais
mais adequadas, não deixando de fazer referência aos diagnósticos
diferenciais. De acordo com seu pensamento, muito há ainda a aprender a
respeito desses transtornos e de suas implicações legais. De igual forma,
questionam a importância de conhecimento maior sobre as causas que
determinam o filicídio, um dos crimes reconhecidos como hediondos
No capítulo 26, a psiquiatra Vivian Peres Day retrata os transtornos
neuróticos. Igualmente como outros tantos capítulos, a autora apresenta como
esses transtornos aparecem na CID-10, quais as diferentes nuances existentes,
de como, na prática, são encaminhados os laudos ao judiciário e ainda formula
questionamentos importantes em seus comentários. No capítulo 27 as
psicólogas Elizabete Rodrigues Coelho e Rafela Schneider Brasil reportam-
se à Avaliação Psicológica como auxiliar nos laudos de Responsabilidade
Penal. Ao lado de inúmeros considerandos, mostram a distinção entre
Avaliação Psicológica e Avaliação Psicodiagnóstica, em um texto rico e
esclarecedor. Além disso, um exemplo de caso prático é apresentado à guisa
de contribuição.
Todos os capítulos que abordam situações clínicas apresentam os casos
na forma de uma vinheta, com redução significativa dos dados existentes nos
laudos, especialmente naqueles aspectos que possibilitem alguma identificação
do periciado. O objetivo principal dessa forma de descrição foi o de demonstrar
o encaminhamento ao judiciário, sendo que apenas os dados significativos à
compreensão foram descritos.

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Este livro não se constitui em um texto de clínica psiquiátrica: as
abordagens teóricas, em sua maioria, são apenas dispostas para facilitar o
entendimento sobre os transtornos, tendo como base a CID-10. Entretanto,
determinados textos procuraram aprofundar algumas questões pertinentes,
especialmente aquelas polêmicas que trazem dificuldades tanto em seus
aspectos psiquiátricos como legais.
No capítulo 28, Nelson Lemos escreve sobre os testes utilizados para a
confirmação ou o diagnóstico de uso de substâncias psicoativas e explica o
modo como utiliza esses procedimentos. Enfatiza a necessidade de que sejam
usados dentro de uma perspectiva terapêutica e não com objetivos coercitivos
ou punitivos.
O capítulo 29 corresponde a um texto escrito de forma espontânea por
um paciente internado no Instituto para cumprimento de Medida de Segurança.
A ele nada foi solicitado previamente, não fazendo parte do projeto do livro.
Seu escrito talvez tenha ocorrido por uma identificação com os profissionais
da Instituição, grande parte envolvida com a elaboração de seus capítulos.
Por sua praticidade e visão livre de qualquer ingerência sobre a instituição e,
de forma especial, sobre a mudança que ocorreu com ele, seu texto foi
incorporado. Os conteúdos altamente significativos valorizaram a importância
do tratamento de alguém, imerso na delinqüência, ao ser considerado como
uma pessoa.
É necessário acrescentar que embora o livro tenha um caráter de certa
unicidade e padronização, cada autor teve liberdade para escrever seus
capítulos, tendo sobre eles total responsabilidade. Ao final o capítulo sobre a
conclusão, de número 30, é escrito pelos psiquiatras Carlos Alberto Crespo
de Souza e Rogério Göttert Cardoso, organizadores e coordenadores do
presente livro. Estes, representando a todos os autores engajados em sua
feitura e com o mesmo espírito de compartilhar a experiência duramente
adquirida e de contribuição, têm esperança que os objetivos do livro sejam
alcançados e que sua leitura seja proveitosa e acessível, tanto como fonte de
informação como de pesquisa.
O conhecimento é a mola mestra do crescimento em todos os sentidos,
tanto para o indivíduo como para a sociedade de um modo geral. Que esta
obra sirva para auxiliar aos profissionais de saúde e aos demais que transitam
na área psiquiátrica, especialmente da área de atuação forense, de maneira
que possam melhor compreender a lidar com o doente mental que cometeu
um delito. Com isso, ganhará a sociedade ao obter os melhores caminhos –
mais humanos e terapêuticos – para auxiliar a tantos necessitados, usualmente
desvalidos por sua condição.

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Que ninguém espere facilidades em trabalhar ou exercer tais funções,
pois são marcadas por sofrimento e bastante estresse. Por outro lado,
possivelmente em decorrência dessas condições, há um permanente sentimento
de busca do melhor, do alívio e da compreensão. Os profissionais de saúde e
os outros tantos que permanecem no Instituto, pelo inegável sentimento de
fragilidade que os fortalece, conseguem ir além, ultrapassar seus limites
pessoais e procurar, na ciência e prática, o bálsamo para suas feridas.

Porto Alegre, 04/10//2006.

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CAPÍTULO 2

A SPECTOS HISTÓRICOS SOBRE A P SIQUIATRIA F ORENSE , OS


M ANICÔMIOS J UDICIAIS E O I NSTITUDO P SIQUIÁTRICO F ORENSE
“D R . M AURÍCIO C ARDOSO ”

Carlos Alberto Crespo de Souza


Ruben de Souza Menezes

Estes infelizes oscilarão perpetuamente entre a


prisão e o asilo, até que se crie para eles um
estabelecimento apropriado às suas necessidades
e a seu estado mental.
Les alienés devant la justice.
Pactet e Collin. In: Godoy, 8

Em algum ponto remoto no tempo, as sociedades antigas começaram a


levar em consideração, em suas leis, a influência de alterações mentais sobre
o cometimento de delitos e a estabelecer diferenças nas punições aos infratores
mentalmente enfermos.
Os primórdios da psicopatologia forense podem ser remontados ao antigo
Direito Romano1,2,3, que considerava de grande importância a imputação do
delito: fatos ilegais em que houvesse dolo eram tidos como crimes, ao passo
que aqueles em que não houvesse intencionalidade eram considerados como
acidentalidade1.
No Digesto e nos Códigos Justinianos houve aperfeiçoamentos,
passando a alienação mental a acarretar a inimputação do delito. A legislação
mencionava a insanidade (furor), a demência (dementia), a estupidez (moria)
e os alienados em geral (mente capti)1, 4. As crianças menores de sete anos
(infans) eram penalmente incapazes. O furiosus era equiparado ao infans,
ficando submetido, no entanto, a um estado de custódia3.
Na Idade Média, o direito penal acabou por ser colocado a serviço de
interesses religiosos. Os transtornos mentais eram geralmente considerados
como expressões de influências demoníacas. Segundo Moura:
Os tribunais religiosos descambavam para a ortodoxia e para a
superstição, e culminaram na instituição da Inquisição, que já não mais

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relevava as dirimentes psicopáticas e excedia-se nas penas aflitivas, nas torturas
e atrocidades de toda sorte1.
O Malleus Maleficarum (traduzido ao português como O Martelo das
Bruxas), embora escrito já quase ao final do que é conhecido como a Idade
Média, foi um reflexo dessa época, cujas idéias escabrosas ainda avançaram
bastante no tempo. Foi escrito por Sprenger e Kraemer (1487 d.C.) e constitui-
se, segundo Alexander, em uma visão mais contemporânea, “em um
verdadeiro manual de pornografia e de psicopatologia”, onde codificaram os
tipos de bruxaria e as melhores maneiras de identificá-las de forma
pormenorizada5.
Tempos mais tarde, a segregação dos leprosos, que datava desde a
Antigüidade foi gradualmente ocupada pela loucura. Assim menciona
Foucault:
De fato, a verdadeira herança da lepra não é aí que deve ser buscada, mas sim
em um fenômeno bastante complexo, do qual a medicina demorará em se apropriar.
Este fenômeno é a loucura6.
Na Renascença, toda a sociedade muda e se altera também a relação
com a loucura: “Esse mundo do início do século XVII é estranhamente
hospitaleiro para com a loucura” (Ibid).
Paolo Zacchia, que viveu na Renascença, foi considerado o grande
inspirador da medicina legal moderna. “Ele afirmava que somente o médico
é capaz de avaliar a condição mental de um indivíduo”4. O século XVII vê
nascer não só o Iluminismo, mas também a chamada Internação. De acordo
com Desviat:
O enclausuramento, em asilos, de mendigos, desempregados e pessoas sem
teto foi uma das respostas do século XVII à desorganização social e à crise
econômica então provocadas na Europa pelas mudanças estabelecidas nos modos
de produção7.
Porém, na concepção de Foucault, as repercussões foram mais amplas.
Segundo suas palavras:
Mas na história do desatino, ela designa um evento decisivo: o momento em
que a loucura é percebida no horizonte social da pobreza, da incapacidade para o
trabalho, da impossibilidade de integrar-se no grupo; o momento em que começa a
inserir-se no texto dos problemas da cidade6.
Em torno de 1830, na França, os doentes mentais conviviam em
promiscuidade com os presos comuns, algemados ou presos por correntes de
ferro no fundo dos cárceres. Em 30 de junho de 1838 foi promulgada, nesse

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país, a Lei que regulamentou a assistência aos então denominados alienados
mentais. Essa lei representaria a consagração de direitos humanos reivindicados
para os doentes mentais pela reforma de Philippe Pinel e levada adiante por
seu mais eminente discípulo, Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840).
De acordo com Desviat: “O reconhecimento de uma subjetividade e de
uma parcela de razão no alienado permitiu o diálogo entre o médico e o
doente, possibilitando o tratamento moral”7. Nas palavras de Posteli: “Eles
substituíram as violências a que os alienados eram até então submetidos por
medidas de benevolência e de brandura” 2.
Esquirol, um arguto psiquiatra, foi o pioneiro a distinguir entre
alucinações e delírios, sendo o primeiro termo cunhado por ele. Tentou
classificar as doenças mentais em “monomanias”, em que cada transtorno
corresponderia a um quadro nosológico. Como exemplos, haveria a
monomania afetiva (quando uma perturbação do afeto preponderava no
quadro mental), a monomania homicida ou incendiária (quando um
determinado aspecto do comportamento era predominante).
Um fato importante para a psiquiatria e, especificamente, para a
psiquiatria forense, foi o reconhecimento de que se:
Percebeu que a capacidade de raciocínio do homem é subserviente à suas
necessidades emocionais. Esta idéia fora exposta muitas vezes depois do declínio
da filosofia escolástica, mas foi Esquirol quem a aplicou especificamente às
perturbações mentais5.
Nesse reconhecimento, acentuou ele que “(...) da monomania pode
resultar ação criminosa e que este tipo de criminoso não deve ser punido,
mas deve ser tratado em um hospital de doentes mentais” (ibid).
Tal disposição de seu pensamento, baseado em experiências clínicas na
Bicêtre e Salpêtrière, hospitais franceses, foi o maior responsável pela
implantação posterior – no mundo ocidental – da psiquiatria forense. Os
discípulos de Pinel, como Esquirol, Ferrus e Leuret, conduziram adiante suas
idéias e terminaram por influenciar o judiciário, antes ainda recalcitrante.
Leuret, por exemplo, acentuava que “(...) impulsos fortes podem dominar a
consciência de um homem e forçá-lo à pratica de atos criminosos” (ibid).
Embora a lei fizesse a distinção dos doentes mentais em relação aos
criminosos, a situação real deles pouco se modificou. Eles seguiram sendo
internados juntamente com os demais criminosos, em um relacionamento
prejudicial. Collin e Demay comentaram a respeito:
Enquanto os outros doentes, passado o período agudo da moléstia, podem ser
conduzidos a outros pavilhões, aguardando a cura, entregues ao trabalho e prestando
serviços, os alienados criminosos ficam inamovíveis, entretendo nos outros o

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espírito de revolta e da indisciplina, excitando-os e instigando-os às insolências
e à fuga8.
Anos de debates sobre essa questão, na França, não trouxeram avanços
por um longo período. Ao mesmo tempo, um outro campo de luta estava
aberto: intensos debates eram realizados sobre a utilização de conceitos
psiquiátricos na justiça penal. Os magistrados e os tribunais opuseram forte
resistência à intromissão da psiquiatria; porém, alguns casos de criminosos
famosos, como os de Cornier, Papavoine e Léger, além do caso menos famoso
de Pierre Rivière, foram fortemente influenciados por pareceres psiquiátricos
elaborados por Esquirol, Marc e Orfila.
Embora menos famoso do ponto de vista público ou na mídia francesa
da época, o caso de Pierre Rivière, que degolou sua mãe, sua irmã e seu
irmão e foi condenado à morte em 1835 – magnificamente descrito em seus
últimos detalhes por Foucault em um livro que hoje pode ser considerado um
clássico – teve a comutação da pena modificada pela interferência de peritos
psiquiatras, destacando-se, entre eles, Esquirol9.
Inicialmente e, por bastante tempo, apenas alguns casos, como os dos
dementes, dos delirantes, dos maníacos ou de certos melancólicos – autores
de atentados criminosos – escapavam à ação da justiça como irresponsáveis.
O Tratado dos Delitos e das Penas foi publicado no século XVIII, por
Cesare Beccaria, e revolucionou o Direito Penal. Sua doutrina modificou as
concepções existentes sobre a punição, cujo caráter deveria ser mais
intimidativo, bem como colocou a necessidade de moderação da pena2. De
acordo com esse legislador:
É preferível prevenir os delitos a precisar puni-los; e todo legislador sábio
deve, antes de qualquer coisa procurar impedir o mal do que repará-lo, pois uma
boa legislação não é mais do que a arte de propiciar aos homens a maior soma de
bem-estar possível e livrá-los de todos os pesares que se lhes possam causar, conforme
o cálculo dos bens e dos males desta existência10.
Na Inglaterra, em 1843, Daniel Mc’Naghten foi julgado pela tentativa
de homicídio do primeiro-ministro. A partir desse julgamento, estabeleceram-
se as regras que decidem sobre a insanidade mental e que ainda vigoram na
maioria dos códigos penais4. Em 1860, através do Criminal Lunatic Asylum
Act, foram instituídos os manicômios criminais, tendo sido logo depois
construída a primeira instituição com a finalidade de custodiar os doentes
mentais que tivessem cometido algum ato penalmente ilícito3, 11.
Em 1910, como ocorreu na Inglaterra e por incrível que possa parecer,
em outros países europeus, influenciados pelos pensadores franceses, já
haviam sido implantadas as reformas que instituíram estabelecimentos

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apropriados aos doentes mentais que praticaram delitos. Na França, enquanto
aguardavam por essas mudanças, as opiniões se dividiam sobre três sistemas:
o de pavilhão-asilo anexo às prisões, o de pavilhão-prisão anexo aos asilos e,
finalmente, o de asilo-especial8.
A França, embora tivesse os precursores das idéias de libertação dos
doentes mentais, de procurar melhorar as condições de tratamento e de
introduzir a psiquiatria junto ao judiciário, participando de avaliações sobre
as condições mentais das pessoas por ocasião dos delitos, ficou defasada na
implantação das reformas necessárias para que esses objetivos fossem
realmente alcançados.
O sistema do asilo-especial foi o modelo escolhido pela Inglaterra. O
Criminal Lunatic Asylum of Broadmour foi o primeiro local destinado
exclusivamente a servir como internação para doentes mentais que praticaram
delitos. Pelos bons resultados alcançados, serviu de modelo para a implantação
de dois locais nos Estados Unidos: o de Meattewan e o Dannemora Hospital
for Insane Convicts, o primeiro em 1892 e o segundo, dez anos depois, em
1902 (ibid).
A primeira elaboração do conceito de medida de segurança coube a
Carlos Stoos, no anteprojeto de Código Penal que elaborou para a Suíça em
1893 e que foi publicado em 18942,3. O conceito de medida de segurança foi
sendo posteriormente adotado por legislações de vários países, como Itália,
Inglaterra e Grécia, sendo que, no Brasil, foi adotado em 1940, conforme
pode ser visto adiante11.
No Brasil, a partir do século XIX, começam a se desenvolver serviços
de atendimento aos indivíduos com transtornos mentais. De acordo com
Amarante: “A loucura só vem a ser objeto de intervenção específica por
parte do Estado a partir da chegada da Família Real, no início do século
passado”12.
Na época do Império, os doentes mentais que cometessem crimes
eram entregues às suas famílias para serem cuidados ou eram recolhidos.
Segundo Ribeiro:
No Brasil, o Código Criminal do Império dispunha que os loucos que
houvessem “cometido crimes” haveriam de ser recolhidos às casas a eles destinadas,
ou então entregues às respectivas famílias, consoante parecesse mais apropriado ao
juiz criminal 3.
Em 1830, a Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, avaliando os
doentes mentais da cidade, terminou por propor a criação de um hospital
psiquiátrico. Em 1852 foi inaugurado o Hospício Pedro II, no Rio de Janeiro,
localizado na Praia Vermelha12.

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Na República, o Código Penal de 1890 pouco alterou em relação ao
Código Penal imperial, também prevendo que os doentes fossem ou cuidados
por suas famílias, ou recolhidos a hospitais de alienados. O Decreto de nº.
123, de 23/12/1903, estabeleceu em seu artigo 10o: “É proibido manter
alienados em cadeias públicas ou entre criminosos comuns”2.
O Código Penal em vigor no Brasil data de 1940, remontando ao Decreto-
Lei no. 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Este código incorporou as medidas
de segurança como uma inovação, tendo sido baseado no Código Penal
italiano de 1930 (Código Rocco)2,3. Inicialmente, a medida de segurança
adotou o sistema denominado de duplo-binário, pelo qual um mesmo agente
recebia pena e medida de segurança simultaneamente2. Uma pessoa poderia,
de acordo com tal sistema, cumprir sua pena, porém continuar sem liberdade
pela continuação da medida de segurança.
A partir da Lei no. 7.209, de 11 de julho de 1984, que modificou o
Código Penal, passou a vigorar o sistema vicariante, pelo qual um agente
somente pode receber ou pena ou medida de segurança, nunca
simultaneamente2. Este sistema permite ao juiz substituir a aplicação da pena
privativa de liberdade ou medida de segurança, conforme as características
de cada caso3.
A medida de segurança tem sido considerada uma solução de caráter
preventivo e assistencial, sendo reservada aos indivíduos inimputáveis. As
medidas de segurança diferem das penas por variadas razões: enquanto a
pena tende a ser mais punitiva, a medida de segurança tende a ser mais
preventiva; o fundamento da aplicação da pena é a culpa, o da medida de
segurança é a periculosidade; as penas têm duração preestabelecida e não-
modificável, enquanto que as medidas de segurança podem ser por tempo
indeterminado, pois são passíveis de renovação anual.
Em 1921, instalou-se, no Rio de Janeiro, o primeiro manicômio judiciário
do Brasil. A criação do manicômio foi fruto da pressão da sociedade da
época, da imprensa e da própria comunidade médica e psiquiátrica de então.
Anteriormente a sua criação, os indivíduos mentalmente transtornados e
violentos eram internados no Hospício Nacional (designação com que era
conhecido o Hospício Pedro II) em sua seção Lombroso13. Como descrito
por Carrara:
Das cerimônias participaram representantes do presidente Epitácio Pessoa, o
ministro da Justiça, Alfredo Pinto, os médicos do Hospício, o chefe de polícia e
ainda outras autoridades ligadas à Justiça e às penitenciárias. Sob aplausos, os
discursos consonantes de médicos, juristas, policiais e administradores anunciavam
muito mais que o surgimento de mais uma outra instituição pública. Anunciavam,

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primordialmente, a emergência de uma forma inteiramente nova de intervenção
social, mais flexível, mais globalizante, menos autoritária (ibid).
Com o decreto n.º 3356, de 15 de agosto de 1924, o governo do Estado
do Rio Grande do Sul regulou a assistência aos alienados. Com outro decreto,
de n.º 3454, de 4 de abril de 1925, o Estado criou o Manicômio Judiciário.
O modelo escolhido foi o inglês, do sistema asilo-especial, um
estabelecimento exclusivamente para doentes mentais que cometeram delitos,
longe dos criminosos e dos doentes mentais asilados. Inicialmente, ele foi
inaugurado, provisoriamente, em um pavilhão do então Hospício São Pedro,
no dia 4 de outubro de 1925. No primeiro dos decretos assinados, rezam o
Art. 16 e parágrafos do Capítulo II:
Art. 16 – O Manicômio Judiciário, que será subordinado à Secretaria de Estado
dos Negócios do Interior e Exterior, destinar-se-á à internação:
a) dos condenados que, achando-se recolhidos às prisões, apresentarem
sintomas de loucura;
b) dos acusados que, pela mesma razão, devem ser submetidos à observação
especial ou a tratamento;
c) dos delinqüentes isentos de responsabilidade por afecção mental (Cód.
Penal Art. 29), quando, a critério do Juiz, assim o exija a segurança pública;
d) em todos os demais casos em que se torne necessária observação continuada
para decisões judiciárias;
& – 1º. Nos casos da letra “a”, a internação far-se-á à requisição da Chefatura
de Polícia, que comunicará ao Juiz e ao Representante do Ministério Público para
que façam constar do respectivo processo; nos outros, por mandado judiciário.
& – 2º. Nos casos estabelecidos pela letra “d”, é facultado ao Juiz escolher
outro estabelecimento, mantendo, entretanto, o Manicômio, compartimento especial
para eles.
No segundo dos decretos, reza o Capítulo V do Manicômio Judiciário em
seus artigos 13 e 14:
Art. 13 – O Manicômio Judiciário funcionará em edifício próprio, dispondo
de acomodações necessárias aos diferentes serviços clínicos e de administração.
Art. 14 – Haverá no Manicômio duas divisões, Civil e Criminal, sendo a
primeira um serviço aberto destinado aos pacientes procedentes do foro civil e a
segunda um serviço fechado, onde serão recolhidos os demais doentes8.
O Manicômio Judiciário iniciou seu funcionamento com 13 pacientes,
idosos internados no Hospício São Pedro há muitos anos. Ele foi o segundo
estabelecimento desse gênero a existir no país, sendo o primeiro o do então
Distrito Federal (Rio de Janeiro).
O Manicômio Judiciário, ao ser criado, era um estabelecimento hospitalar
autônomo. Mais tarde, ao ser criada a Diretoria de Assistência a Alienados,
a qual foi conferida à superintendência técnica administrativa dos
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dois hospitais (São Pedro e Manicômio Judiciário), não teve a sua
autonomia contestada.
Em 7 de dezembro de 1937, um Decreto Estadual, de n.º 6.880,
subordinou o Manicômio Judiciário à Chefatura de Polícia, desligando-o da
Assistência a Alienados e repassando-o a uma seção de Presídios e Anexos
daquela repartição.
Sobre essa situação de troca de vinculação – da área de assistência aos
“alienados” (como eram então chamados os pacientes) para a área prisional
– o primeiro diretor da instituição, Dr. Jacintho Godoy, escreveu:
Essa transferência tirou ao manicômio a sua feição inicial de hospital judiciário,
equiparando-o a qualquer presídio de jurisdição policial, transformando o doente
mental em recluso8.

Passados quase 15 anos da primeira inauguração, em 1940, o então


Chefe de Polícia, o Coronel Aurelio Py, convidou Jacintho Godoy – o grande
inspirador do novo modelo hospitalar – para inaugurar as recentes instalações
do Manicômio Judiciário. Nesse dia, o brilhante psiquiatra rio-grandense,
em discurso proferido, além de enfatizar que
a psiquiatria forense já constitui um sub-ramo da especialidade, eriçado de
grandes dificuldades, cujo exercício requer instalações especiais, onde os peritos
possam levar a bom termo a sua árdua tarefa, prenhe de graves responsabilidades,
inscreveu o nome de Maurício Cardoso, já falecido, como patrono da nova
casa, em sua fachada. De acordo com as palavras de Godoy: “Nenhum jurista

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mais digno de figurar no topo deste estabelecimento, que deveria se denominar
simplesmente Instituto Maurício Cardoso (ibid)”.

Nasceu assim, de forma definitiva, o Instituto Forense, que viria, mais


tarde, a ser denominado de Instituto Psiquiátrico Forense “Dr. Maurício
Cardoso”. No cenário brasileiro, conforme dados do Ministério da Justiça,
atualmente existem ao todo 28 instituições psiquiátrico-forenses14. Destas,
25 podem ser consideradas como hospitais de custódia e tratamento (HCT) e
três são, de fato, delegacias de polícia, onde os indivíduos com transtornos
mentais ficam presos. A tabela abaixo ilustra esses dados:

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De acordo com os dados levantados por pesquisa recente, a região
sudeste é a que tem maior número de HCTs: 12 casas, com um total de 1731
vagas para 1625 internos. O Rio de Janeiro é o estado com maior número de
casas e de pacientes, tendo sete estabelecimentos, com 815 vagas e 714
pacientes ao total. A região sul possui três instituições, uma em cada estado,
tendo, ao todo, 811 vagas, preenchidas por 1070 internos. O maior HCT do
Brasil é o IPFMC, com 441 vagas e, na época da coleta de dados dessa
pesquisa, possuía 618 internos. A região nordeste tem oito casas, com 829
vagas para 1211 pessoas; os estados do Piauí e Maranhão não têm HCTs. A
região Norte tem dois HCTs, com somente 33 vagas e 40 ocupantes, nos
estados do Amazonas e do Amapá. Não há nenhum HCT no Centro-Oeste,
que é a região onde são utilizadas cadeias para os pacientes. Ao todo, há
3420 vagas nos HCT, (as quais estão ocupadas por 3959 pessoas)15.

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Até hoje, a instituição psiquiátrica forense de Porto Alegre, único órgão
existente no Estado do Rio Grande do Sul que atende integralmente as
necessidades exigidas pelo judiciário em relação aos doentes mentais que
cometeram delitos, está atrelado à Secretaria de Justiça e de Segurança. Assim,
é considerado como mais um entre uma centena de presídios existentes, com
inegáveis e permanentes prejuízos ao seu funcionamento por tal vinculação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MOURA, L. A. Imputabilidade, semi-imputabilidade e inimputabilidade. In: COHEN,


C.; FERRAZ F.C.; SEGRE, M. Saúde Mental, Crime e Justiça. São Paulo: Editora da
Universidade de São Paulo, p.85-104, 1996.
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3. RIBEIRO, B.M. Medidas de segurança. Porto Alegre: Sérgio Antônio Fabris Editor, 1998.
4. COHEN, C.; MARCOLINO, J.A.M. Noções históricas e filosóficas do conceito de
saúde mental. In: COHEN, C, FERRAZ, F.C.; SEGRE, M. Saúde Mental, Crime e Justiça.
São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, p. 13-23, 1996.
5. ALEXANDER, F.G.; SELESNICK, S.T. História da psiquiatria: uma avaliação do
pensamento e da prática psiquiátrica desde os tempos primitivos até o presente. São
Paulo: IBRASA, 1968.
6. FOUCAULT, M. História da loucura na idade clássica. São Paulo: Editora
Perspectiva, 1987.
7. DESVIAT, M. A reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999.
8. GODOY, J. Psiquiatria no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: edição privada, 1955.
9 FOUCAULT, M. Eu, Pierre Rivière, que degolei minha mãe, minha irmã e meu irmão.
Rio de Janeiro: Graal, 1977.
10. BECCARIA, C. Dos delitos e das penas. Curitiba: Hemus Editora, 2000, 118 p.
11. COHEN, C. Medida de Segurança. In: COHEN, C.; FERRAZ, F.C.; SEGRE,
M. Saúde Mental, Crime e Justiça. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, p.
77-834, 1996.
12. AMARANTE, P. Asilos, alienados, alienistas. Pequena história da psiquiatria no
Brasil. In: AMARANTE, P. Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, p. 73-84, 1994.
13. CARRARA, S. Crime e loucura. Rio de Janeiro: EdUERJ; São Paulo: EdUSP; 1998.
14. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA. Secretaria Nacional de Justiça; Departamento
Penitenciário Nacional. Brasília: Sistema de Informações Penitenciárias, 2001.

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15. MENEZES, R.; BUSNELLO, E. A. A importância do tratamento para a redução da
violência em pessoas portadoras de esquizofrenia. Trabalho premiado com o “Prêmio
Rubin do Pinho de Psiquiatria Forense”. In: XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria –
Florianópolis, outubro, 2002.

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CAPÍTULO 3

D ADOS DEMOGRÁFICOS E ESTATÍSTICOS APRESENTADOS PELO IPFMC


NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS

Ruben de Souza Menezes

1. INTRODUÇÃO
O Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso (IPFMC), de
Porto Alegre, está situado hoje em uma zona próxima ao centro da capital do
Estado do Rio Grande do Sul, ao lado do Hospital Psiquiátrico São Pedro.
Compõe-se de sete Unidades de Tratamento (sendo seis masculinas e uma
feminina) e uma Unidade de Admissão e Triagem. Nesta unidade ficam os
presos em avaliação pericial ou por motivo de Superveniência de Doença
Mental, que é a denominação dada para a ocorrência de transtornos
psiquiátricos nos prisioneiros da rede carcerária. Após o exame ou a melhora
dos sintomas, o indivíduo retorna para a sua cadeia de origem. O IPFMC é o
maior hospital de custódia e tratamento (HCT) do Brasil1.
A instituição conta com um corpo clínico organizado com 25 psiquiatras,
2 neurologistas e plantonistas clínicos. Há setores de psicologia, de terapia
ocupacional, de serviço social, jurídico, enfermagem e de segurança. Recente-
mente, a farmácia geral da rede penitenciária foi alojada em suas instalações.

2. CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES INTERNADOS


Os dados a seguir apresentados foram obtidos a partir de um estudo
transversal realizado para se conhecer as características demográficas, clínicas
e judiciais da população dos pacientes internados no IPFMC. Esta pesquisa
serviu de base para a construção de um banco de dados, disponibilizado para
a Instituição2. Um estudo preliminar sobre a população do IPFMC, realizado
em 1995 com uma amostra de 283 pacientes, foi o início deste trabalho3.
O levantamento aqui apresentado incluiu todos os pacientes que estavam
em tratamento no IPFMC na data de referência da coleta de dados – junho de
1999, com um total de 618 pacientes. Considerando que a população prisional
total em 1999 era de 13.346 detentos, a população de 618 pacientes do IPFMC
representava cerca de 4,6% do total da população prisional do Estado4.
A tabela 1 apresenta os dados demográficos dos pacientes do IPFMC.
Quanto ao gênero, dos 618 pacientes do IPFMC, 552 eram homens e 66

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eram mulheres. Na população penitenciária total, na mesma época, excluindo
os pacientes, havia 12.396 homens e 332 mulheres. Houve uma proporção
maior de mulheres em relação aos homens no IPFMC do que no sistema
prisional. Enquanto no IPFMC a proporção é de cerca de uma mulher para
cada 10 homens, no sistema prisional esta proporção aumenta: uma mulher
para cada 33 homens4. Uma análise pelo X2 mostrou que tal diferença é
estatisticamente significativa (p< 0,005).
Em ambas as populações é bastante evidente a maior participação de
pessoas do sexo masculino em atos violentos. Houve diferenças em relação
ao gênero não só quanto ao número de pessoas, mas também quanto ao
perfil de delitos praticados: enquanto todos os casos de crimes sexuais foram
praticados por homens, o filicídio, em sua maioria, foi cometido pelas
mulheres. Crimes contra cônjuges, por outro lado, foram importantes em
ambos os sexos, com altas taxas de homicídio.
Com relação à origem étnica, o perfil da população do IPFMC se
assemelha ao da população geral do estado, com predomínio de pessoas de

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origem caucasiana. Na população prisional geral há uma maior percentagem
de indivíduos de origem afro-brasileira do que no IPFMC e na população
(em todas as populações, os brancos formam a maioria).
Com relação ao estado civil, a grande maioria apresentava-se com estado
civil solteiro (455 casos, ou 73,6%). Houve 121 casos (19,6%) com estado
civil casado declarado. Os 32 pacientes separados representaram 5,2% dos
casos e os viúvos eram 1,3%. Esse dado pode não corresponder exatamente
ao estado conjugal, pois alguns pacientes vivendo com outras pessoas podem
ter o estado civil solteiro registrado. Entretanto, embora possa estar um pouco
acima do real, de qualquer forma o estado civil solteiro pode estar relacionado
com as maiores dificuldades dos pacientes com transtornos mentais para
estabelecer relacionamentos conjugais e formar famílias.
A faixa de idade na qual mais aconteceram delitos foi dos 20 aos 30
anos. A média de idade dos pacientes na época em que os delitos foram
cometidos foi de 31,2 anos (d.p. de 9,68), com o mínimo de 18 e o máximo
de 72 anos. A média de idade em junho de 1999, na data de referência da
pesquisa, era de 41,3 anos. Esses dados mostram que a população do IPFMC
cometeu delitos em idade predominantemente jovem.
Quanto ao nível de escolaridade, houve, em geral, um nível muito baixo
de escolaridade, predominando o primeiro grau. Houve uma grande proporção
de analfabetismo entre os pacientes. Raros são os casos em que os pacientes
conseguiram chegar ao curso superior. Este é um indicativo da existência de
problemas importantes na vida dos pacientes, dificultando a aquisição de
graus melhores de instrução. Esse fato pode se dar tanto por fatores sociais,
como por influências dos próprios transtornos que apresentam os pacientes.
Este dado sobre a escolaridade mostra-se concordante com a situação
ocupacional dos pacientes.
As ocupações dos pacientes são predominantemente assalariadas, com
alta freqüência de trabalhadores rurais e da construção civil, além de outros
trabalhadores com baixo nível de qualificação. Uma proporção importante
de pacientes apresentava-se fora do circuito produtivo, sendo que isso
acontecia com a maioria por não ter alguma atividade ocupacional declarada,
mas também por haver um contingente de aposentados. Praticamente a metade
das pacientes femininas declarou ser “do lar”. Houve muito poucos casos de
pessoas com profissões mais especializadas ou vivendo como proprietárias
de negócios.
Com relação à cidade de procedência dos pacientes, a maior parte da
população era do interior do Estado. As 10 cidades com maiores índices de
procedência, incluindo Porto Alegre, estão apresentadas na tabela 2. Quando

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a procedência foi relativizada em relação às populações dos municípios
(embora considerando dados populacionais referentes ao censo realizado pelo
IBGE do ano 2000), pôde ser observado que houve um número maior de
pacientes provenientes de Porto Alegre, Ijuí, Pelotas e Bagé. Com relação
à população total do estado, tivemos 6 internos do IPFMC para cada
100.000 habitantes.

Com relação aos delitos cometidos, a maioria dos pacientes apresentou


delitos muito graves, com uma proporção de homicídios de 33%.
Comparando-se estes dados com os da população carcerária geral, verificamos
diferenças no perfil de delitos cometidos por indivíduos com doenças mentais
e os demais presos.
Predominam entre os pacientes do IPFMC os crimes contra a pessoa,
com 74% dos casos. Na população prisional comum predominam os crimes
contra o patrimônio. A taxa de homicídios entre os presos, em geral, é de
15,5% e os crimes contra a pessoa representam 17,8%6. No IPFMC houve
uma proporção de crimes contra o patrimônio muito menor.
O gráfico 1 apresenta o perfil de delitos dos pacientes do IPFMC. Como
pode ser observado, a torta à esquerda mostra o perfil geral de delitos. À
direita, estão os dados referentes aos casos de homicídio, em detalhe. Como
mencionado, houve um índice de homicídios de 33% no IPFMC. Este dado
é semelhante ao encontrado por um estudo no HCT da Bahia, que foi
de 36,1%7.

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A maioria dos pacientes que cometeu homicídio praticou-o uma vez,
porém houve casos em que até quatro homicídios foram cometidos. Algumas
vezes, o homicídio era acompanhado de outros delitos. Os 618 pacientes do
IPFMC cometeram delitos contra 1007 vítimas. Em 58 por cento dos casos
com vítimas, houve somente uma vítima; em 24%, duas; em 11%, três; e em
7%, quatro ou mais vítimas. Alguns delitos não envolvem vítimas externas
diretamente, como, por exemplo, o porte de drogas para consumo próprio.
A ampla maioria das vítimas estava na faixa etária adulta. Quanto ao
sexo das vítimas, houve aproximadamente metade de vítimas masculinas e
metade de vítimas femininas. No gráfico 2 pode ser observado o perfil das
vítimas quanto à proximidade com o paciente e ao grau de parentesco.
À esquerda, observa-se características das vítimas em relação ao paciente.
No gráfico de barras à direita, há uma descrição mais pormenorizada do
parentesco mais próximo. É importante notar que muitas vezes é uma pessoa
da própria família que sofre a agressão, algumas vezes sendo o próprio
cuidador do paciente, que fica, assim, sem quem o ajude.
As mães são as vítimas mais freqüentes dos pacientes, justamente as
pessoas que geralmente estão envolvidas com seus cuidados. Os cônjuges
vêm a seguir. É importante comentar que este é um dado bruto, que não leva
em conta a composição da família dos pacientes, pois essa informação não
estava disponível em quantidade suficiente nos prontuários.
A tabela 3 mostra a situação jurídica dos pacientes no momento da
pesquisa. A grande maioria dos pacientes estava com sua situação jurídica já
definida, tendo sido decretada uma medida de segurança de internação (504
casos) e ambulatorial (61). Dezenove pacientes estavam desinternados, porém
aguardavam ser levados por suas famílias ou encaminhados para
outras instituições.

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Uma pesquisa realizada no HCT da Bahia mostrou que 49,2% dos 309
pacientes estudados estavam em situação jurídica indefinida, o que foi
considerado como um dos fatores que mostram os problemas no tratamento
desta população8. É importante, neste sentido, reconhecer a diferença em
relação ao sistema jurídico-forense do Rio Grande do Sul, como pode ser
constatado pelo índice quase dez vezes menor, com 5,5% dos pacientes do
IPFMC nesta condição.
Os 618 pacientes do IPFMC receberam, ao todo, 903 diagnósticos, que
são mostrados no gráfico 3. Na maioria dos casos os pacientes receberam
somente um diagnóstico (63%). Porém, em mais de um terço dos casos houve
a existência de comorbidades. Em 27% das ocorrências o paciente recebeu
dois diagnósticos e em 10% dos casos houve três diagnósticos.

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Esses foram os diagnósticos registrados nos laudos de avaliação de
responsabilidade penal, realizados no início da internação dos pacientes, sendo
considerados como presentes na época em que os delitos foram cometidos.
O quadro clínico mais freqüentemente diagnosticado foi a esquizofrenia,
encontrada em quase 60% dos pacientes do IPFMC. Esta prevalência é,
evidentemente, muito mais alta do que a encontrada na população geral.
Um estudo realizado na cidade de Porto Alegre mostrou que a
prevalência estimada de esquizofrenia foi de 0,9%9. No estudo do HCT da
Bahia o índice de esquizofrenia foi de 48,9%8. O subtipo paranóide foi o
mais freqüente no IPFMC. Os transtornos por uso de álcool e drogas foram
os diagnósticos mais encontrados a seguir, especialmente associados a outros
transtornos. A seguir vieram a deficiência mental, os transtornos delirantes e
os transtornos de personalidade. Os transtornos de ansiedade não se
mostraram prevalentes no IPFMC.
Em relação ao delito de homicídio, foram observadas taxas mais altas
para os diagnósticos de Transtorno Delirante e Transtornos de Personalidade
em geral. As taxas foram as menores para os Transtornos por Uso de
Substâncias e Transtornos Afetivos e intermediárias para os demais. Foi testada
a esquizofrenia com o teste do X2, não havendo diferença estatística quanto
ao cometimento de homicídio.
Outras variáveis clínicas foram estudadas. A época de início da doença
mais comum foi a adolescência, vindo, a seguir, a infância e, então, a idade
adulta. A comorbidade mais freqüente foi a esquizofrenia com os transtornos
por uso de substâncias. Os transtornos neurológicos somente foram
diagnosticados em associação com transtornos psiquiátricos, não se registrando
casos de pacientes internados unicamente por problemas neurológicos.
A presença de história familiar de transtornos mentais, como de
criminalidade, também foi pesquisada. Foi encontrada uma diferença
importante na percentagem de história familiar, com maior freqüência de
história familiar psiquiátrica do que criminal. Esse dado pode indicar a direção
de futuras pesquisas envolvendo genética e abordagens familiares, inclusive
trazendo a questão da comparação com a população do sistema prisional.
A maior parte dos pacientes já havia feito algum tipo de tratamento
anteriormente ao cometimento do delito e, entre esses com tratamento anterior,
a maioria apresentou internações psiquiátricas. Dos 618 pacientes, 334
(54,05%) havia realizado algum tipo de tratamento previamente ao
cometimento do delito. Os tratamentos realizados foram na rede de saúde
pública (mais freqüentemente) ou privada, tanto em hospitais gerais como
em hospitais psiquiátricos. Esse é um dado relevante e presente em estudos
realizados em outros hospitais de custódia e tratamento brasileiros.

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A maioria dos pacientes foi internada em Porto Alegre, com 64,1% dos
casos. Destaca-se o papel do Hospital Psiquiátrico São Pedro, responsável
por dois terços das baixas em Porto Alegre e 41,7% do total geral. A tabela 4
apresenta as cidades onde os pacientes tiveram sua última internação
psiquiátrica antes de cometerem o delito. No caso de Porto Alegre, foram
destacados três hospitais com maior quantidade de internações.

Verificou-se, comparando-se as datas de baixa com a data atual, que os


períodos de internação no IPFMC tendem a ser muito prolongados, chegando
a mais de 20 anos de duração. O tempo médio de internação apurado foi de
7,12 anos (d.p. = 6,99 anos). É importante considerar que este tempo inclui o
período em que os pacientes permanecem em alta progressiva, portanto em
suas comunidades e não necessariamente internados na instituição.
Esse dado, representado por tempos de internação tão longos, indica
uma distorção na função do Instituto Psiquiátrico Forense, que passa a ficar
com os pacientes mesmo quando sua periculosidade está extinta, por razões
familiares e sociais. Sabe-se que um dos principais fatores para a longa
permanência e cronificação dos pacientes no IPFMC é a dificuldade que as
famílias têm para recebê-los, além do abandono familiar (que inclusive é
crime no Brasil – art. 133 do Código Penal – afamiliar(fam ina Bra8 afTc0ore5 l gc733 do Có

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de pensões protegidas em moldes comunitários e ambulatórios para o
tratamento nas comunidades. No estudo realizado na Bahia, o tempo de
internação dos pacientes tendeu a ser alto também, com média de permanência
de 51 meses7. Na Bahia, como no resto do país, ainda não há um sistema
como o existente no Rio Grande do Sul, com o benefício de Alta Progressiva11
(ler no capítulo 11 a origem e o significado da Alta Progressiva).
Por este benefício, os doentes são mantidos a maior parte do tempo em
seu ambiente social e familiar de origem, reapresentando-se periodicamente
para serem avaliados e receberem medicações. Cerca de 25% dos pacientes
do Instituto permanecem nestes programas, em tratamento junto a suas famílias
e comunidades.
Foram observadas diferenças nos índices de Alta Progressiva conforme
o gênero. As pacientes femininas têm mostrado melhores índices de
ressocialização do que os pacientes masculinos. Mais da metade das pacientes
encontrava-se fazendo seu tratamento em casa (54%) na época da pesquisa,
enquanto que apenas 20% dos pacientes masculinos apresentavam tal
condição. Acredita-se que esta diferença possa ser de origem multifatorial:
melhor aceitação das pacientes pelas famílias, menor percepção de perigo
nos familiares em relação às pacientes, diferenças entre os sexos, tanto quanto
à intensidade da doença, como quanto à resposta ao tratamento.
Esse regime, apesar de toda a sua utilidade, sua agilidade e seu benefício
evidente para os pacientes, não está previsto no Código de Processo Penal
brasileiro, só existindo no Rio Grande do Sul. Surgiu como fruto de um
trabalho integrado do IPFMC com os juizes das Varas de Execuções Criminais
e tem se mantido ativo nestes anos de existência, contribuindo para a liberação
de centenas de pacientes. Apesar da difícil situação do IPFMC e dos
problemas que envolvem o tratamento, as equipes terapêuticas, trabalhando
de forma multidisciplinar, conseguem tratar e obter a melhora de grande parte
dos pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MINISTÉRIO DA JUSTIÇA. SECRETARIA NACIONAL DE JUSTIÇA. Departamento


Penitenciário Nacional. Brasília: Sistema de Informações Penitenciárias; 2001.
2. MENEZES, R.; BUSNELLO, E. A. A importância do tratamento para a redução da
violência em pessoas portadoras de esquizofrenia. Trabalho premiado com o “Prêmio
Rubin do Pinho de Psiquiatria Forense”. XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria –
Florianópolis, outubro, 2002.

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3. MENEZES, R. S.; MAINIERI, A. M. S.; PINHEIRO, A. P.; MONIZ, A.; NAHRA, C.;
MARTINS, C.; ARAÚJO, D.; SANTOS, E. C.; FETTER, H.; CORRÊA, H. C.; KNIJNIK, J.;
TELLES, L. B.; BRANCHTEIN, L. C.; SOUZA, M. C.; OLIVEIRA, O. P.; ZORATTO, P.
H. I.; MARKUS, R. I. E.; CARDOSO, R. G.; DAY, V. Levantamento clínico-epidemiológico
de pacientes internos em uma instituição psiquiátrica forense. Trabalho apresentado na
XVIII Jornada Sul-rio-grandense de Psiquiatria Dinâmica: Gramado, 1996.
4. ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Comissão
de Cidadania e Direitos Humanos. Relatório azul – Garantias e violações dos direitos
humanos. Porto Alegre: Assembléia Legislativa. 2000.
5. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo 2000: Quem
são e como vivem os brasileiros. 2001. Available from: URL: http://www1.ibge.gov.br/
ibge/default.php
6. FANDIÑO, J. M. M.; SCHABBACH, L. M.; TIRELLI, C.; GRIZA, A. O sistema prisional
no Rio Grande do Sul. In: Santos J. V. T. (ed.). Violências no tempo de globalização.
1.ed. São Paulo: Hucitec; 1999. p. 485-502.
7. PERES, M. F. T.; NERY-FILHO, A.; LIMA JR., A. S. A estratégia da periculosidade:
psiquiatria e justiça penal em um hospital de custódia e tratamento. Psychiatry On-line
Brazil – Current Issues (3) 08 1998. Available from URL: http://www.priory.com/psych/
perigo.htm
8. BUSNELLO, E. D. A.; PEREIRA, M. O.; KNAPP, W. P.; SALGADO, C. A. I.; TABORDA,
J. G. V.; KNIJNIK, L.; CEITLIN, L. H. F.; GIGANTE, L.; HOFMEISTER, M. R. S.;
OLIVEIRA, N. B.; PICON, P.; BELTRÃO, S. M. R. Morbidade psiquiátrica na população
urbana de Porto Alegre. J Bras Psiq. 42 (supl.1): 55S-60S, 1993.
9. GOFFMAN, E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Editora Perspectiva, 1974.
10. BRASIL. LEIS. CÓDIGO PENAL DO BRASIL. São Paulo: Ed. Saraiva, 1988.
11. FONSECA, P.; SORDI, R. E.; THOMAZ, T. O. Instituto Psiquiátrico Forense: aspectos
de sua evolução nos últimos vinte anos. Rev. Psiq. RS. 4 (2): 96-104, 1982.

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CAPÍTULO 4

SETOR DE P ERÍCIAS : UMA VISÃO MAIS AMPLA ,


UMA MELHOR COMPREENSÃO

Vladimir Rosa Henrique

1. INTRODUÇÃO
Parte integrante da Secretaria Técnica do Instituto Psiquiátrico Forense
Dr. Mauricio Cardoso (IPFMC) – Hospital de Custódia e Tratamento do
Sistema Penitenciário do Rio Grande do Sul –, o Setor de Perícias tem
como função “gerenciar” toda a parte administrativa inerente a uma das
atividades fins do Instituto, qual seja, a realização de laudos periciais para o
Poder Judiciário.
O Setor de Perícias, no desempenho de sua função, interage praticamente
com todos os outros setores da Secretaria Técnica e com os demais do Instituto:
Jurídico, Informática, Arquivo, Psicologia, Segurança, Setor de Exames,
Serviço Social e até mesmo, por mais estranho que pareça, com a cozinha da
instituição. Além desses, é claro, o Setor de Perícias interage principalmente
com o Corpo de Peritos do Instituto, sem o qual não teria motivos para existir.
O Setor de Perícias, em primeira instância, está diretamente subordinado
ao Diretor de Perícias, mas, reportando-se, quando solicitado ou necessário
ao cumprimento de sua função, aos Diretores Técnico e Administrativo e,
obviamente, em todas as ocasiões ao Diretor Geral do Instituto Psiquiátrico
Forense Dr. Mauricio Cardoso.
A idéia que se tem, de uma maneira geral, em relação ao Setor de Perícias,
é que a ele cabe, como principal e única função no IPFMC, a simples tarefa
de agendamento de datas para as perícias solicitadas pelo Poder Judiciário.
De certa forma, não é de todo errado tal conceito, pois a função do setor
é exatamente essa: fazer o agendamento das perícias solicitadas. E simples
seria tal tarefa não fosse o IPFMC, por força de lei e competência, a única
instituição a ter de atender a mais de 350 Varas Criminais (computadas varas
criminais estaduais, federais, justiça militar e varas de execuções) existentes
no Estado do Rio Grande do Sul.
Assim, o IPFMC é a única instituição a prestar tal serviço e, portanto, o
adjetivo simples deixa de acompanhar o substantivo tarefa, no que diz respeito
ao agendamento de perícias. Com certeza, essa visão que as pessoas têm em

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relação ao Setor de Perícias – de que a tarefa é simples – deve-se ao fato de
que elas desconhecem quantos e quais são os passos dados, desde o
recebimento de uma solicitação de perícia até a conclusão do laudo pericial e
a sua remessa ao Juiz solicitante.
Não é de todos conhecido o trabalho que é realizado antes e após o
agendamento de uma perícia, assim como também há desconhecimento sobre
o quanto de trabalho pode existir durante a elaboração de um laudo pericial.
Da mesma forma, poucos são aqueles que possuem conhecimento do quão
se torna difícil, na maioria das vezes, o simples ato de agendar uma data para
a realização de uma entrevista pericial, dificuldade esta que decorre,
principalmente, em função de uma capacidade de agendamento que a cada
ano se torna mais exígua.
Este fenômeno acontece em conseqüência da redução e estagnação do
número de peritos lotados neste Instituto, enquanto que, na razão inversa, o
número de solicitações recebidas se torna cada vez maior em tempo hábil
para o cumprimento do prazo exarado pelo Juízo solicitante.
Portanto, com o intuito de oferecer uma visão mais clara em relação
ao Setor de Perícias, ou melhor, quantos e quais são os passos dados até a
remessa de um laudo pericial ao Juiz solicitante, faço um esforço no sentido
de mostrar a “caminhada” que o setor realiza nesse processamento. Não
sei se lograrei êxito, mas lanço-me a esta jornada imbuído da melhor
intenção possível.

2. RECEBIMENTO DA SOLICITAÇÃO
Com o recebimento do ofício solicitando a realização da perícia, iniciam-
se as atividades do Setor de Perícias, pois que, a partir desse momento até o
agendamento da data a realizar-se a entrevista pericial, são desencadeadas
uma série de ações, quais sejam:
a) a imediata solicitação das cópias processuais para a coleta dos dados
necessários à entrevista pericial a ser realizada com o réu, caso não tenham sido
enviadas em anexo ao ofício que solicita a perícia;
b) tendo sido enviadas as cópias processuais juntamente com o ofício, são
estes encaminhados ao Setor Jurídico do Instituto para a realização de uma análise,
a qual consiste no preenchimento de uma ficha com dados pessoais do réu, número
do processo, comarca da vara criminal, artigo(s) no(s) qual(ais) o réu foi enquadrado,
a vítima e outros dados que forem de relevância à perícia;
c) após a análise processual realizada pelo Setor Jurídico, as cópias processuais
são enviadas ao Setor de Informática, onde é realizado o cadastro do processo e
uma pesquisa para verificar a situação do réu, com o objetivo de saber se ele está

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detido, se já esteve preso, se já realizou perícia e/ou tratamento no Instituto ou se o
réu é “inexistente” (sem cadastro no sistema penitenciário estadual);
d) quando é enviado o processo original para a coleta de dados, após a análise
feita pelo Jurídico, ele é encaminhado ao Arquivo para a realização da cópia
xerográfica das partes necessárias e, após, à Informática para a realização das
tarefas descritas no item anterior, mais a confecção do ofício devolvendo o processo
a origem;
e) após o cadastro do processo e verificada a situação do réu, os autos
processuais retornam ao Setor de Perícias, o qual realiza uma “limpeza” neles, que
consiste na retirada das folhas que não possuem nenhum dado de interesse pericial;
f) recebidos, analisados, pesquisados e “limpos” os processos, é realizada a
montagem do Prontuário Administrativo (capa com nome do réu, “folha de rosto”
com os dados pessoais do réu, “folha de observações psiquiátricas”, cópia do
processo e todos os ofícios pertinentes). No caso de réus presos, são montadas
também, quando de suas chegadas, um Prontuário Clínico. Esta montagem é
realizada pelos funcionários da Unidade de Admissão e Tratamento (UAT), local
destinado à realização de perícias em réus presos.

3. AGENDAMENTO
Analisados, pesquisados e “limpos” os autos processuais, procede-se a
sua organização para o agendamento, seguindo a seguinte ordem de prioridade:
1º- réus presos a serem submetidos a exame de Verificação de Dependência
Toxicológica;
2º- réus presos a serem submetidos a exame de Verificação de
Responsabilidade Penal;
3º- réus presos a serem submetidos a exame para Verificação da Necessidade
de Troca de Pena por Medida de Segurança;
4º- réus soltos a serem submetidos a exame de Verificação de Dependência
Toxicológica;
5º- réus soltos a serem submetidos a exame de Verificação de Responsabilidade
Penal;
6º- vítimas a serem submetidas a exame de Verificação de Sanidade Mental;
7º- réus soltos a serem submetidos a exame de Verificação de Cessação de
Periculosidade.
A ordem de agendamento, dentro de cada uma das “categorias” acima,
a princípio, deve obedecer a ordem cronológica do recebimento das
respectivas cópias processuais. Tendo em vista o volume de solicitações, é
claro que são recebidos na mesma data vários processos dentro da mesma
categoria. Então, são reordenados usando-se como “critério cronológico” a

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data do ofício de solicitação, quando acompanhado das peças processuais,
ou a data constante no ofício de sua remessa.
Tendo em vista a especificidade desta função que o Instituto Psiquiátrico
exerce, ou seja, a elaboração de laudos periciais solicitados pelo Poder
Judiciário para a instrução de processos crimes, algumas peculiaridades
merecem ser registradas. Em geral, constitui-se na última diligência a ser
requerida pelo Magistrado e o laudo psiquiátrico passa a ser imprescindível
para o julgamento do processo, não raro em se tratando de réus presos.
Nos casos em que o Magistrado determina a data limite a ser entregue o
laudo pericial, com prazo geralmente por demais exíguo para que possa ser
cumprido em razão do volume de solicitações que este Instituto atende, podem
ocorrer problemas. Contudo, mesmo não atendendo tacitamente ao prazo
estipulado pelo Magistrado, efetua-se um remanejamento na agenda com o
intuito de que a perícia solicitada seja realizada o mais próximo possível
daquela data, oficiando-se ao Magistrado o motivo pelo qual sua determinação
não pode ser cumprida.
Obviamente que a realização de tal remanejamento, em uma agenda
bastante apertada, causa, além da duplicidade de serviço com a execução de
novos ofícios retificadores, transtorno nos agendamentos anteriormente
estabelecidos. Dessa forma, toda a programação feita fica prejudicada no seu
todo, atingindo as perícias solicitadas por inúmeras varas criminais.
Efetivado o agendamento, os prontuários são encaminhados ao Setor
de Informática para a confecção dos ofícios solicitando ao Magistrado intimar
o réu para comparecer na data aprazada. As datas das perícias agendadas são
encaminhadas aos Juízes tanto em relação aos réus soltos como aos presos.
No caso desses últimos, informando a data na qual o réu deverá ser transferido
do presídio onde se encontra para a realização da perícia. Nesses casos, além
de ser expedido ofício ao Magistrado informando a data da realização da
entrevista pericial, também é expedido ofício à Superintendência dos Serviços
Penitenciários – Setor de Transferência e Movimentação de Presos –
solicitando a transferência do réu na data da perícia.
Por fim, cabe ressaltar que, apesar do IPFMC exercer essa atividade
pericial junto ao Poder Judiciário já há muito tempo, não são raros os casos
em que o Instituto recebe tão somente o ofício solicitando a perícia necessária.
Esse fato, além de alongar o período entre a data da solicitação da perícia e a
sua realização, contribui com mais trabalho ao Setor de Perícias e de
Informática, haja vista a necessidade de expedir ofício solicitando as cópias
processuais, indispensáveis à compreensão e ao entendimento dos casos a
serem periciados.

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4. A REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA PERICIAL
Quando do comparecimento do periciando para a realização da entrevista
pericial, cabe ao Setor de Perícias a complementação do preenchimento do
Prontuário Administrativo (capa). Ele é numerado, o nome do perito a quem
foi distribuída a realização da entrevista pericial é escrito, assim como a data,
o Juízo solicitante (Comarca) e o tipo de perícia a ser realizada (DT/RP/TP-
MS/VSM/VP).
Se, por ocasião da avaliação neurológica, for solicitada a realização de
um Eletroencefalograma, o Setor de Perícias conduz o periciando até ao Setor
de Exames para realizá-lo. Fica também a cargo do Setor de Perícias, por
ocasião do atendimento de periciandos soltos, quando necessário, solicitar
junto à cozinha a quantidade necessária de refeição(ções) e conduzir o(s)
periciando(s) e familiar (es) ao refeitório para o almoço.
Nesses casos, o Setor de Perícias também realiza, quando solicitado
pelo periciando e/ou familiar, contato telefônico com o motorista da ambulância
que os conduziu até o Instituto, informando estarem prontos para retornar a
sua origem. Com referência aos periciandos presos, estes são recebidos pelos
funcionários da UAT, que informam ao Setor de Perícias os apresentados.
Observação: O não comparecimento de réu solto é informado, através
de ofício, ao juiz solicitante.

5. A ELABORAÇÃO DO LAUDO PERICIAL


Durante a elaboração do laudo pericial, ou seja, o período compreendido
entre a data da entrevista pericial e a remessa do laudo à Supervisão Pericial,
compete ao Setor de Perícias:
1) A pedido do perito, a expedição de ofício ao juiz solicitante da perícia para
fins de:
a) solicitação de documentação (cópia de prontuários médicos, informações
sobre internações anteriores etc.);
b) solicitação de intimação de familiares para realizar entrevista complementar;
c) solicitação de intimação de retorno do periciando para a realização
de Avaliação Psicodiagnóstica (a agenda é fornecida pelo Setor de Psicologia);
d) solicitação de prorrogação de prazo para conclusão do laudo pericial.
2) Junto ao perito designado para a elaboração do laudo pericial, o Setor de
Perícias atua no sentido de:
a) encaminhar a ele a documentação recebida (cópia de prontuário médico,
informações de internações anteriores etc);
b) encaminhar a ele os familiares para a realização de entrevistas;
c) dar conhecimento a ele sobre solicitações judiciais para remessa urgente
de laudo;

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d) solicitar urgência na conclusão de perícias em atraso.
3) Junto ao Diretor de Perícias/ Supervisor Pericial:
a) encaminhar os laudos para supervisão;
b) encaminhar relatórios mensais com os seguintes dados:
1- número de perícias solicitadas;
2- número de perícias agendadas;
3- número de perícias realizadas;
4- número de faltas;
5- quantidade a ser agendada;
6- situação da agenda de perícias, quanto à capacidade e ao prazo de
agendamento (período compreendido entre a data de recebimento da
solicitação e data mais próxima possível a ser agendada);
7- número de perícias em atraso e,
8- todas outras informações solicitadas e que sejam pertinentes ao setor.
4) Junto aos Diretores Geral, Técnico e Administrativo:
Fornecimento de informações solicitadas pertinentes ao setor. De igual forma,
prestar as informações solicitadas pelo judiciário, familiares, advogados e
funcionários de outros estabelecimentos penais.

5. A REMESSA DO LAUDO PERICIAL


Após a conclusão dos laudos periciais, eles são entregues no Setor de
Perícias, que os enviam ao Supervisor Pericial. Revisados e assinados pelo
supervisor, retornam ao setor de perícias, que os encaminha ao Diretor Geral
do Instituto para assinatura.
Concluídos, revisados e assinados, os laudos periciais retornam ao Setor
de Perícias para serem numerados, datados. Além disso, eles seguem para a
realização de cópia xerográfica, as quais são enviadas ao Setor de Informática
para a confecção do ofício de remessa.
Confeccionados os ofícios de remessa, são devolvidos ao Setor de
Perícias, que os encaminha à assinatura do Diretor Geral ou, no impedimento
deste, ao Diretor Técnico e/ou Administrativo. Assinados os ofícios de
remessa, retornam ao Setor de Perícias para que sejam anexados aos
respectivos Laudos Psiquiátricos Legais e encaminhados ao arquivo para
envelopagem e postagem no correio com destino ao Juízo solicitante.

6. CONCLUSÃO
Considerando que para cada laudo pericial solicitado e enviado são
dados todos os passos acima descritos e que, no ano de 2002 foram realizadas
1.163 perícias, realmente, somente aqueles que desconhecem o “processo de
gestação” de um Laudo Psiquiátrico Legal podem se arvorar em erguer a

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bandeira da simplicidade em relação ao funcionamento do Setor de Perícias
do IPFMC. O setor de perícias, carente de recursos, materiais e humanos
(aqui no sentido de médicos peritos), tem operado sempre no seu limite (no
sentido de atender à demanda).
Há uma dinâmica crescente no nosso “micromundo externo”,
representado pelo aumento populacional, pouca renda a ser distribuída e a
impotência do Estado (no sentido social, médico e jurídico) em assistir a
totalidade dos mais necessitados. Como conseqüência, também de todas as
outras mazelas a que o ser humano é submetido nos tempos atuais, tem havido
– e é de conhecimento e concordância de todos – um grande aumento da
criminalidade em geral e, conseqüentemente, mais processos crimes estão
sendo abertos.
Sempre que houver questionamento sobre a sanidade do réu, o
Magistrado o encaminha ao IPFMC para avaliação. Nesta fase, passa a fazer
parte do rito processual a instituição forense, a quem compete, através de
laudo psiquiátrico legal, ratificar ou não a doença argüida ao réu. Como já
fora dito anteriormente, em face da crescente demanda pericial a ser atendida,
crescimento já apontado no capítulo anterior e em outros capítulos deste livro,
na maioria das vezes o IPFMC é impotente para cumprir os prazos exarados
pelo Magistrado.
Entretanto, não obstante esse e outros problemas enfrentados pelo
Instituto, o Setor de Perícias, parte integrante deste, tem feito e continuará
fazendo, dentro das suas possibilidades, todos os esforços possíveis para que,
quando solicitado pelo Poder Judiciário, na pessoa do Diretor Geral deste
Instituto, possa atender no prazo mais exíguo possível a solicitação pericial.
Há, de nossa parte, o entendimento de que o réu, a quem foi suscitada a
dúvida da sanidade mental, é um “doente” até que se prove o contrário e se a
prova solicitada é o Laudo Psiquiátrico Legal (campo de atuação deste setor
no que diz respeito a parte administrativa), exarado por este Instituto, o Setor
de Perícias continuará fazendo, no que lhe cabe, todo o esforço necessário e
possível para que este Laudo Pericial seja realizado o mais breve possível.
Talvez não o possa fazer no tempo ansiado pelo réu ou no prazo exarado
pelo Magistrado, mas certamente o fará.

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CAPÍTULO 5

O PAPEL DO SERVIÇO JURÍDICO NO IPFMC

Carlos Alberto Crespo de Souza


Rogério Göttert Cardoso

1. INTRODUÇÃO
O Serviço Jurídico da SUSEPE, que designa advogados para as diversas
instituições prisionais do Estado, dentro de uma instituição psiquiátrica forense
como o Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso (IPFMC), é,
sem dúvida nenhuma, responsável por um papel fundamental. Respaldado
em lei – e comprovado no dia-a-dia da instituição –, desempenha significativas
atividades na área do direito.
Os profissionais que trabalham nas casas sob supervisão da SUSEPE
costumam exercer suas funções em área funcional do direito de forma distinta
a dos Defensores Públicos. Ao que parece, buscam não provocar colisões,
de maneira que não haja conflitos, pois podem perder sua liberdade para
trabalhar junto à Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) embora, na prática,
possam existir problemas, pois os liames entre as atividades exercidas são
muito tênues, quer pela falta de uma regulamentação específica ou por alguma
outra razão que nós, psiquiatras, não conseguimos compreender.
Cabe afirmar que o serviço jurídico instalado e funcionante dentro da
instituição é fundamental para a recuperação psicossocial dos pacientes
internados, periciados e sob medida de segurança ambulatorial. Além disso,
ao jurídico cabe significativo papel na condução interdisciplinar de medidas
técnicas adotadas nesta instituição, quando o todo dos pacientes é considerado.
Diante desses fatos, os organizadores deste livro assumem a
responsabilidade por este capítulo, considerado pelos autores como
indispensável ao projeto estabelecido. Sem ele, ficaria uma lacuna altamente
significativa na descrição das atividades da instituição. Além de que, como
relatores da verdade, não poderiam deixar de revelar o que de fato ocorre.
Isso porque o objetivo do livro é documentar, da forma mais fidedigna possível,
a realidade de uma casa de custódia e tratamento.
A esperança dos autores é de que, com a publicação dessa obra, tais
questões possam ser mais bem debatidas. Naturalmente, espera-se também que

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este texto produza efeitos positivos na sociedade que nos cerca, modificando
ou construindo novos paradigmas a partir do conhecimento aqui exposto.
Além disso, este capítulo poderá ser entendido como uma homenagem
aos advogados que exerceram e exercem, com dignidade e sensibilidade,
por tantos anos, seu labor aqui no Instituto Psiquiátrico Forense. Com eles
aprendemos e fomos orientados sabiamente em questões jurídicas essenciais
para um melhor trabalho com o doente mental, que não raramente é
abandonado por sua família ou comunidade.
Outro aspecto que não pode ser esquecido é o fato de que um número
significativo de curadores recebe aposentadorias dos pacientes internados e,
nem sempre, enviam as importâncias recebidas aos seus curatelados. Tais
situações, injustas e desumanas, necessitam de um serviço jurídico ao lado
dos enfermos para tentar revertê-las.
Esse é um exemplo da importância do jurídico compondo a equipe
multidisciplinar em benefício do doente mental internado ou em uma das
muitas e complexas fases da alta progressiva e da desinternação. Outros tantos
exemplos sobre a importância do jurídico poderiam ser nominados, como o
significado da segurança de alguém se sentir respaldado e confiante de que a
instituição o cuida bem e o melhor que pode, apesar de todo o seu abandono,
sua carência e sua desvalia.
Nada pior na vida do que se sentir só, ainda mais considerando uma
pessoa que nem sempre tem uma clara consciência das razões pelas quais foi
internado, pois na ocasião do delito não possuía domínio sobre seus atos.
Este capítulo versará, pois, sobre o papel que o Serviço Jurídico exerce dentro
da instituição forense e os subsídios legais que amparam o seu exercício.
Além do mais, comentários serão feitos à guisa de maiores esclarecimentos.

2. O AMPARO LEGAL E COMENTÁRIOS ILUSTRES


O Setor Jurídico há muito tempo foi reconhecido como uma atividade
importante e necessária para o funcionamento de um estabelecimento prisional.
Tal relevância encontra respaldo na Lei Federal nº 7210/84, em seu art. 16,
in verbis: “... as Unidades da Federação deverão ter serviço de assistência
jurídica nos estabelecimentos penais”1. O art. 15, da mesma Lei, menciona
que “a assistência jurídica é destinada aos presos e aos internados sem recursos
financeiros para constituir advogado” (ibid).
É necessário dizer que a maior parte da população carcerária não dispõe
de condições de constituir um advogado para defender suas pretensões, quer
na ação penal de conhecimento, quer na fase de execução de sua sentença.

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Esta realidade está a nos dizer de quanto é importante a presença de um
serviço jurídico instalado em uma instituição penal. Sobre esse assunto,
Mirabete, ilustre doutrinador, em seus comentários à Lei n º 7210/84, assim
se pronunciou:
Não há dúvida que em nosso país a assistência jurídica que se proporciona
aos condenados e aos internos deixa muito a desejar, apesar da abnegação de
muitos advogados pertencentes ao serviço de assistência judiciária instalados em
alguns presídios. O atendimento, na maioria dos Estados, abrange apenas a parte
puramente judicial, não havendo a menor preocupação com a situação do interno
frente à Direção dos presídios, nem equipe que funcione sistemática e continuamente
no estabelecimento. Indispensável, pois, que se tornasse obrigatório para os Estados
a instalação em todos os presídios desses serviços de assistência jurídica2.
Ao mesmo tempo, o magistrado e advogado Pimentel, profundo
conhecedor do sistema penitenciário, que exerceu cargo na Secretaria de
Justiça e da Segurança Pública de São Paulo, apontou que três são os pilares
básicos da disciplina de uma casa de custódia: as visitas, a alimentação e a
assistência jurídica. Sobre isso, assim se manifestou:
Dessas três exigências, comumente encarecidas pelos sentenciados, a mais
importante, parece-nos, é a assistência judiciária. Nenhum preso se conforma com
o fato de estar preso e, mesmo quando conformado esteja, anseia pela liberdade. Por
isso, a falta de perspectiva de liberdade ou a sufocante sensação de infinita duração
da pena são motivos de inquietação, de intranqüilidade, que sempre se refletem de
algum modo na disciplina. É importante que o preso sinta ao seu alcance a
possibilidade de lançar mão de medidas judiciais capazes de corrigir eventuais
excessos de pena, ou que possa abreviar os dias de prisão. Para isso, deve o Estado,
tendo em vista que a maior parte dos presos não tem recursos para contratar
advogados, propiciar a defesa dos presos3.

3. O EXERCÍCIO PROFISSIONAL DIFERENCIAL DE


ADVOGADOS DE UM SETOR JURÍDICO INSTALADO EM
UMA CASA DE CUSTÓDIA E TRATAMENTO E O DA
DEFENSORIA PÚBLICA.
Pelo que nos foi possível averiguar, a Constituição Federal de 1988
instituiu a Defensoria Pública: “Como instituição essencial à função
jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe orientação jurídica e a defesa, em
todos os graus, dos necessitados, na forma do Art. 5º, LXXIV”1.
Mais tarde, esse ato constitucional foi incorporado pela Constituição do
Estado do Rio Grande do Sul4. Assim sendo, a Defensoria Pública atua em
matéria civil, penal e administrativa na esfera judicial e extrajudicial, em todos
os graus de jurisdição, exclusivamente perante a justiça estadual.

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De acordo com o que nos foi dado a verificar, o Setor Jurídico que atua
no IPFMC, ao se deparar com uma situação que necessita de defesa,
representação junto às Varas Criminais, mais freqüentemente perante as Varas
de Execuções Criminais do Estado, faz o encaminhamento da situação
jurídica à Defensoria Pública, tendo em vista a manifestação e as providências
necessárias ao caso.
Da mesma forma, quando a situação verificada necessita de orientação
e defesa em matéria civil, os necessitados são encaminhados ao atendimento
dos defensores públicos que atuam na área civil, sob a forma de plantões de
atendimento, tanto na grande Porto Alegre como no interior do Estado. O
Serviço Jurídico assiste tecnicamente a Equipe Multidisciplinar que atende
aos pacientes e os acompanha dessa forma, sem representá-los no processo,
uma vez que esta atribuição é da competência da Defensoria Pública.
Um outro significativo diferencial é o de que o Serviço Jurídico do
IPFMC atende, também, às demandas das Varas Federais, funções que não
pertencem ao escopo da Defensoria Pública, que é limitada ao âmbito
estadual. Pelo verificado, o Serviço Jurídico da instituição possui um
comportamento profissional respaldado em lei e, ao mesmo tempo, ético em
relação a seus pares.

4. FUNÇÕES DO SERVIÇO JURÍDICO DO IPFMC


Inúmeras são as funções do Serviço Jurídico dentro da instituição, sendo
a mais importante, possivelmente, sua participação nas ações integrativas ou
multidisciplinares em relação aos pacientes. Os advogados participam das
Equipes de profissionais que atuam nas várias unidades de atendimento do
instituto, conjuntamente com psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, corpo
de enfermagem e terapeutas ocupacionais. Além disso, fazem parte de suas
significativas e específicas funções:
• Análise de todas as solicitações encaminhadas pelas Varas Judiciais e
Criminais do Estado à instituição.
• Análise e repasse de ofícios protocolados pela Secretaria Técnica da
instituição, fazendo o encaminhamento adequado (à Direção, ao psiquiatra
responsável pelo paciente ou a outros profissionais envolvidos na assistência ao
enfermo).
• Assessoramento à Direção e às Equipes nas questões jurídicas suscitadas.
• Elaboração de Atestados de Internação de pacientes que cumprem Medida
de Segurança com a finalidade de obtenção de benefícios junto ao INSS.
• Levantamento persistente da expiração do prazo das Medidas de Segurança
e encaminhamento das datas de vencimento ao Setor Pericial, visando à realização
de laudos de Verificação de Periculosidade (VP).

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• Controle e levantamento permanente do benefício de Alta Progressiva (AP)
junto às Varas Criminais.
• Atendimento diário de pacientes e familiares objetivando informar o
acompanhamento de seus processos, situações jurídicas e interpretações legais.
Isso é feito tanto em entrevistas pessoais como através de telefonemas.
• Informar, por ocasião das desinternações dos pacientes, quais os
procedimentos a serem adotados junto às Varas de Execuções Criminais do Estado.
• Fiscalizar o cumprimento da Medida de Segurança.
• Diligenciar junto aos Juizes nas ocasiões em que internam os pacientes de
forma provisória, sem uma devida formalização de seus objetivos, especialmente
por ocasião do que é chamado, dentro do instituto, de “situações jurídicas
indefinidas”, “transformação de pena em medida de segurança” e “superveniência
de doença mental”.
• Nessas situações, o Serviço Jurídico analisa, opina ou solicita orientação
judicial sobre como proceder em caso de dúvida se o periciando deve permanecer
até a decisão judicial ou se poderá retornar a origem após a liberação médica ou
pericial.
• É de atribuição do Serviço Jurídico o acompanhamento da apreciação judicial
das perícias realizadas pelos psiquiatras e da sentença a ser proferida.
• Incumbe ao Serviço Jurídico assessorar os peritos com a realização de análise
jurídica para os exames periciais realizados na instituição. Ao receber a
determinação de laudo pericial, cabe ao setor examinar o pedido e realizar a análise
da perícia a ser feita, consistente em pesquisa jurídica e processual do fato a ser
apreciado pela equipe pericial da casa.
• De posse dessa análise e pesquisa, os peritos podem realizar as perícias,
conhecedores do que se trata: se uma perícia de Responsabilidade Penal,
Dependência Toxicológica, Troca de Pena em Medida de Segurança ou outras,
menos freqüentes.

5. COMENTÁRIOS
O IPFMC realiza avaliações periciais em processos de réus e vítimas,
quando maiores de idade, e atende a totalidade das Varas Criminais do Estado,
em um total 164 Comarcas. Ao mesmo tempo, também realiza avaliações
em processos oriundos das Varas Federais, que totalizam 25 Varas,
computando Porto Alegre e interior do Estado.
É necessário salientar que o IPFMC atende às solicitações periciais não
apenas no juízo de cognição, mas também nas Varas de Execuções Penais,
nos casos de superveniência de doença mental, nos Juizados Especiais
Federais, bem como na Justiça Militar.
A magnitude desse trabalho é do conhecimento de poucos. Lidar com
tantas demandas judiciais, oriundas das mais diversas regiões do Estado, é
uma tarefa gigantesca e de difícil execução. Até um determinado período, as
perícias solicitadas eram bem delimitadas: Responsabilidade Penal ou de

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Dependência de Tóxicos. Nos últimos anos, entretanto, com o aumento do
consumo de drogas, as solicitações de perícias de dependência toxicológica
(DT) têm ocorrido não somente nos delitos que infringem a Lei de Tóxicos
de nº 6.368/76, mas em qualquer outro tipo delito.
Ao que parece, os advogados dos periciandos tentam, com esse
expediente, ao ser caracterizada uma dependência toxicológica em seu cliente,
reduzir sua pena em conformidade com o Art. 19, parágrafo único da mesma
Lei acima citada. Em função dessa mudança, pelo incremento do uso e do
abuso de drogas, a instituição tem tentado se adaptar às solicitações que fogem
ao até então estabelecido. Referir em laudo pericial que um determinado
periciando cometeu delitos de furtos, de assaltos e até de delitos mais graves
por envolvimento com substâncias psicoativas, sem nenhuma imputação à
Lei de Tóxicos, é, muitas vezes, uma tarefa espinhosa e delicada.
É necessário compreender que, nessas situações, se perdem os
referenciais estabelecidos pelos peritos psiquiatras. Como conseqüência, em
grande parte dos casos, realiza-se laudos com duplo enquadramento e de
difíceis interpretações, tanto para os relatores como, certamente, para os
próprios juizes.
O acompanhamento de um Serviço Jurídico estabelecido, presente e
funcionante nessa instituição, auxilia muito aos peritos psiquiatras na realização
de suas tarefas, pois eles necessitam de esclarecimentos legais que, não
raramente, extrapolam o conhecimento e a formação de médico, psiquiátrica
e forense.
Se em uma instituição prisional o Setor Jurídico permanente é considerado
como fundamental ou fazendo parte de um dos pilares essenciais à disciplina,
à segurança e à esperança dos presidiários, como afirmou Pimentel, o que se
pode dizer sobre tal estrutura em uma instituição que abriga custodiados em
tratamento psiquiátrico?
Como resposta, fica muito claro que a presença de um Setor Jurídico
permanente no IPFMC, por tudo o que foi até aqui descrito no delineamento
de suas funções, é por demais essencial. Com a experiência adquirida ao
longo de tantos anos, podemos afirmar que sem o Setor Jurídico participando
das ações multidisciplinares exercidas nesta casa, os psiquiatras da instituição
teriam aumentadas, de forma significativa, suas dificuldades diárias de
funcionamento.

6. CONCLUSÃO
Apenas quem vive o dia-a-dia das atividades que se desenvolvem no
IPFMC pode avaliar o que aqui se passa em termos de dificuldades. Ninguém

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mais consegue imaginar o que seja viver nessa instituição, com demandas de
toda ordem. Dentre elas, incluem-se as judiciais, as psíquicas e
comportamentais, a doença mental, a incompreensão das famílias, o rechaço
e o abuso dos curadores, as carências de profissionais especializados em
várias áreas e tantas outras.
Entretanto, apesar de tudo, salienta-se a importante tarefa de tentar
recuperar pessoas que cometeram uma falta contra os demais e que, havendo
cometido um delito, se transformam em vítimas da própria tragédia. O Serviço
Jurídico da instituição, ao lado de tantos outros profissionais, pode, sem
qualquer dúvida, orgulhar-se de participar dessa tarefa recuperadora, um
serviço prestado pelo IPFMC de inestimável importância, tanto em defesa
dos pacientes internados como da própria sociedade como um todo.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL. São Paulo: Editora
Saraiva, 1988.
2. MIRABETE, J. F. Execução penal: comentários à lei 7.210 de 11/07/1984. 9.ed. São
Paulo: Editora Ática, 2000.
3. PIMENTEL, M. P. Aspectos relevantes da Lei de Execução Penal. Anais do 1º Congresso
Brasileiro de Política Criminal e Penitenciária, v.2, Brasília, 1982.
4. CONSTITUIÇÃO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Porto Alegre:
Sulina, 1989.

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CAPÍTULO 6

O PAPEL DO S ERVIÇO DE A SSISTÊNCIA S OCIAL NO IPFMC

Simone Fagundes Messias

RESUMO
O Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso (IPFMC), também
denominado como Manicômio Judiciário do Estado do Rio Grande do Sul
integra o Sistema Penitenciário Estadual, prestando atendimento ao infrator
que é portador de sofrimento psíquico. Constata-se que nos últimos dez anos
poucas foram as produções científicas, elaboradas e publicadas por profissionais
do Serviço Social, relacionadas ao Sistema Penitenciário do Rio Grande do
Sul, fato que sugere a urgência da discussão do tema pela academia e pelas
áreas de conhecimentos afins. No presente trabalho, abordaremos alguns
aspectos relativos à intervenção do Serviço Social no cotidiano institucional
durante o cumprimento da execução da medida de segurança.

1. O SERVIÇO SOCIAL NO INSTITUTO PSIQUIÁTRICO


FORENSE DR. MAURÍCIO CARDOSO
O Serviço Social tem importância histórica no Sistema Penitenciário do
Rio Grande do Sul, iniciando suas atividades em 1944, na Casa de Correção
de Porto Alegre, com a estagiária acadêmica Maria Ribeiro da Silva Tavares,
que posteriormente, em 1947, atuou na fundação do Patronato Lima
Drummond. Em 08 de dezembro de 1951, foi assinada a Lei nº 1651, que
regulamentou o exercício desta profissão nas casas prisionais do Estado,
definindo como atribuições do Serviço Social a promoção de medidas que
visassem assegurar aos assistidos tratamentos médico e jurídico, bem como
assistência aos seus familiares, objetivando a sua “reintegração social”. Os
assistentes sociais passaram a manter contato com os presos dentro dos
presídios, atuando conforme os dispositivos legais. O Serviço Social foi uma
das primeiras profissões a atuar no interior dos estabelecimentos penais. O
Departamento de Serviço Social estava vinculado ao Secretário do Interior e
Justiça, aspecto que propiciava autonomia em suas atividades.
A criação da Superintendência dos Serviços Penitenciários (SUSEPE),
em dezembro de 1968, pela Lei nº 5745, trouxe consigo a Divisão de

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Assistência Educacional e Social, que não existia no antigo DIP
(Departamento de Institutos Penais). Essa divisão, que passou a se denominar
Unidade de Atendimento Educacional e Social (UAES), que englobava o
até então Departamento de Serviço Social, foi criada como órgão de apoio
técnico, com o objetivo de proporcionar aos presos meios de formação humana
cultural e profissional, bem como prestar assistência à sua família e ao egresso.
Os assistentes sociais passaram a ser contratados para contribuir na execução
desta política1.
O Serviço Social do Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso
teve seu início informal em 1966, quando atuou de forma decisiva na
implantação da Alta Progressiva, sendo instituído oficialmente, sob forma de
Ordem de Serviço, em janeiro de 1971. Há registros de que o setor
efetivamente iniciou suas atividades em 1972, quando foi implantado na
Instituição o atendimento e acompanhamento sistemáticos dos pacientes e de
seus respectivos familiares na perspectiva da garantia de direitos do paciente.
O Serviço Social da instituição tem como objetivo geral trabalhar os
desdobramentos da questão social que envolve a doença mental, em âmbito
hospitalar e ambulatorial, buscando resgatar, conhecer e intervir na
complexidade do movimento de reconstrução da cidadania, com vistas a uma
melhor qualidade de vida e prevenção da doença mental. Busca propiciar
aos pacientes e familiares um espaço de reflexão da problemática vivenciada;
contribuir com a equipe técnica na construção da proposta de atuação
interdisciplinar; resgatar o vínculo familiar dos pacientes; transformar a
instituição em um espaço de campo para estágio; ensino e pesquisa, estabelecer
parcerias com instituições públicas, privadas e com a sociedade civil
organizada; desmistificar a problemática que envolve doença mental/delito
e, conseqüentemente, a desinstitucionalização.
Utiliza-se como instrumentos de trabalho entrevistas individuais com os
pacientes e seus familiares, contatos e encaminhamentos à rede de políticas
públicas do Estado, encaminhamentos a organizações não-governamentais
(ONGs), empresas públicas e privadas, elaboração de pareceres sociais para
concessão de benefícios previdenciários ou para informar a situação social
do paciente à Vara de Execuções Penais e ao Ministério Público, a fim de
solicitar a intervenção desses órgãos, principalmente na responsabilização
da família em relação ao paciente. Participamos das reuniões técnicas,
assembléias de pacientes e reuniões de representantes, analisando e intervindo
tecnicamente nos desdobramentos da questão social que permeia o cotidiano
da práxis profissional.

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Na perspectiva garantista, os assistentes sociais realizam o
encaminhamento do benefício de prestação continuada, benefício
previdenciário contemplado na Lei Orgânica da Assistência Social n. 8.742,
de 07 de dezembro de 1993, que determina, em seu artigo 20, a garantia de
um salário mínimo mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso com
67 (sessenta e sete) anos ou mais que comprove não possuir meios de prover
a própria manutenção e nem de tê-la provida por sua família:
§ 2º Para efeito de concessão deste benefício, a pessoa portadora de deficiência
é aquela incapacitada para a vida independente e para o trabalho2.
O benefício é obtido por meio de uma rigorosa avaliação médica e
socioeconômica, com uma reavaliação a cada dois (02) anos, visando a uma
nova análise e à confirmação da manutenção ou modificação do quadro
clínico e social do indivíduo. A avaliação econômica compreende todo o
grupo familiar, tendo o seu foco na família; a renda per capita não pode ser
superior a ¼ do salário mínimo por componente do grupo familiar.
Tal avaliação, segundo Gomes (2001), é extremamente discutível quanto à
legalidade, pois a Constituição Federal Brasileira de 1988 garantiu o benefício
previdenciário como um direito individual, pessoal, e não familiar.
“A definição é por demais seletiva, adotando, ao que nos parece, o princípio
e a lógica da exclusão...”3.
O benefício de Renda Mínima Vitalícia (RMV), criado em 1975,
consistia na concessão de renda às pessoas idosas e/ou incapazes para o
trabalho e que se enquadrassem em algumas exigências; a família não era
avaliada para sua liberação. Outro aspecto relevante é que, após liberada a
decisão, ela não retroagia, ou seja, uma vez concedido o benefício, a pessoa
não o perderia, nem sofreria novas avaliações. Portanto, este benefício também
possuía critérios excludentes; porém, menos rigorosos e seletivos do que o
Benefício de Prestação Continuada.
A assistência social está prevista na legislação nacional como universal,
enquanto um direito do cidadão e dever do Estado. É uma política de
seguridade social que oferece recursos sociais mínimos para garantir o
atendimento das necessidades básicas do indivíduo no enfrentamento da
miséria. Porém, a universalidade preconizada na legislação não se materializa
na realidade, pois a concessão de benefícios previdenciários está direcionada
especificamente às pessoas portadoras de deficiência e aos idosos. Em
contrapartida, ficam excluídas as doenças psiquiátricas, que por vezes são
tão incapacitantes quanto uma deficiência física. Tais doenças não eram
citadas, nem lhes era assegurada apoio algum quanto à concessão de

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benefícios, até 2003, quando foi sancionada a Lei Federal n. 10.708, de 31
de julho4, que prevê o auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes
acometidos de transtornos mentais, egressos de internações, com a previsão
do pagamento mensal de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais), com duração
de um (01) ano, podendo ser renovado.
Além disso, observa-se a retração dos programas universais de proteção
social como um retrocesso, que ocorre por meio da desregulamentação de
direitos conquistados, desmobilização dos sindicatos e das entidades de classe.
A recessão nos investimentos referentes às políticas sociais evidencia-se em
um estado mínimo com critérios de seletividade rigorosos para o acesso às
políticas públicas (SADER, 1998) 5. Um exemplo da rigidez nos critérios de
seletividade são os requisitos para o encaminhamento dos benefícios
previdenciários ao Instituto Nacional Seguridade Social.
Visando à ampliação de benefícios para a assistência social, o Serviço
Social do IPFMC foi representado, na II Conferência Estadual de Saúde
Mental, realizada em Pelotas/RS de 08 a 11de novembro de 2001, onde se
sustentou a posição de que o portador de doenças psíquicas crônicas e
incapacitantes, na execução de atividades continuadas, como, por exemplo,
esquizofrenia, deve ter o direito de acessar a previdência social, por meio de
benefício específico para tal segmento populacional. Este posicionamento é
unânime por parte dos envolvidos com a reforma psiquiátrica, usuários e
familiares, diante da dificuldade imposta para o encaminhamento desse recurso
assistencial, no que tange à comprovação da incapacidade para o trabalho e
as atividades da vida diária. Conforme Sposati expõe:
Proponho o horizonte de universalidade à assistência social, assim como
devem ter as demais políticas sociais. Não se pode compactuar com o conceito de
política focalista para a assistência social. Isto significa manter a apartação e se
colocar de costas para a coesão social6.
Inerente à prática profissional está explicitada, em seus princípios
norteadores, a luta intransigente pelos direitos dos usuários, em uma proposta
interdisciplinar e ética.

2. DA ESPECIFICIDADE PARA INTERDISCIPLINARIDADE


Os primeiros movimentos da profissão estão intimamente vinculados à
psiquiatria, como nos explica Vasconcelos. Nos anos 1910 e 1920, Adolf
Meyer, diretor do Pathological Institute e o psiquiatra mais influente nos
Estados Unidos na época, começou perceber a importância do meio ambiente,
dos fatores sociais, econômicos, hereditários, físicos, familiares, mentais e
emocionais que envolviam o tratamento de seus pacientes. Assim,

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compreendeu a necessidade do entendimento multifatorial da problemática
social que estava sendo vivenciada pela população no pós-guerra. Solicitou,
então, um levantamento da realidade da população a vários trabalhadores
sociais. Um grande grupo de trabalhadores sociais foram mobilizados para a
coleta de dados da população, com o intuito de respaldar a intervenção médica
na compreensão da realidade vivida pelo usuário.
Meyer foi o principal incentivador desse tipo de prática, tendo como
pioneira do método de Serviço Social Psiquiátrico Mary Potter Brooks, sua
esposa. Portanto, o Serviço Social está presente no campo da saúde mental
desde os primórdios da profissão. Tem em suas bases de sistematização e
profissionalização os trabalhos de Mary Richmond e Robinson, nas décadas
de 1910 e 1920, nos Estados Unidos.
Após a primeira guerra houve uma fusão do Serviço Social e a Psiquiatria
que atuavam no controle social dos trabalhadores promovendo o ajustamento
dos indivíduos socialmente desajustados, pois a psiquiatria era tida como o
meio de reconstrução da ordem e da estabilidade social. Não havia uma prática
interdisciplinar e sim uma apropriação pelo Serviço Social dos pressupostos
teóricos da Psiquiatria em uma perspectiva de dependência.
Por outro lado, desde a década de 70, técnicos de diversas áreas,
principalmente da educação e do serviço social, estão propondo a construção
de uma prática interdisciplinar, que consiste na busca constante de práticas
complementares e não-submissas, sem que haja sobreposição de saberes, ou
saberes que detenham poderes hegemônicos. Em 1945, Anísio Teixeira (apud
Fazenda) declara:
Com uma filosofia que procura não distinguir pensamento de ação, achei a
chamada vida prática tão sedutora quanto à chamada vida intelectual. Foi uma bela
ocasião de demonstrar a mim mesmo que vencera, realmente, os dualismos entre
pensamento e ação, trabalho manual e intelectual, corpo e espírito7.
Quando Anísio Teixeira reporta-se à vida prática e à vida intelectual,
ação e pensamento, observa-se a dialógica presente no processo de
conhecimento e na práxis profissional. Enquanto uma postura metodológica
e ética do profissional, a interdisciplinaridade é, basicamente, um processo
de democracia entre os saberes e as perspectivas teóricas, não é ecletismo,
mas pluralismo, é um processo dialógico entre as disciplinas, que se colocariam
em um patamar de igualdade e complementaridade.

3. RETORNO À SOCIEDADE: O DESAFIO


Dentro do cumprimento da Medida de Segurança, foi criado, a partir de
1966, o regime de Alta Progressiva, com a concessão de uma licença para
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circulação em área externa ao IPFMC, dada a dois pacientes, fato até então
inusitado, se considerarmos as características peculiares da instituição.
Salientamos que este expediente não constava efetivamente no Código de
Processo Penal Brasileiro, não constituindo, portanto, uma figura jurídica de
Direito. Tratava-se, em realidade, de um benefício de fato, resultado de um
entendimento entre o Instituto e a Corregedoria, uma iniciativa regional que
não encontrava precedentes em nenhum outro Estado da União.
Os assistentes sociais foram atores precursores na implantação do
benefício de Alta Progressiva, acompanhando sistematicamente o retorno
dos pacientes à família, com o entendimento de que a institucionalização age
de forma profunda, cerceando não somente o corpo, mas invadindo e
deteriorando paulatinamente qualquer sentimento: emoção, sonhos etc; enfim,
a subjetividade do indivíduo. Essa medida rompe totalmente os vínculos
familiares, gerando a falta de comprometimento e responsabilidade em relação
ao familiar acometido de sofrimento psíquico. Conforme expõe Rosa:
A família é um dos espaços de reprodução da ideologia e da dominação.
É uma instituição que também segrega, exclui, o que lhe é estranho, diferente.
É autoritária e pune segundo os padrões socialmente aceitos de normalidade na
sociedade capitalista. Modela condutas e visões de mundo. Fabrica o indivíduo
produtivo para o sistema e alija o que lhe é improdutivo, que fere a lógica de sua
reprodução social8.
A família é uma unidade grupal responsável pela manutenção de seus
membros, constituindo-se célula primordial de toda e qualquer cultura. É na
relação em família que acontecem os fatos mais marcantes da vida de cada
indivíduo, ou seja, a descoberta do afeto, da subjetividade, da sexualidade, a
construção de experiências de vida, a formação da identidade pessoal e social,
o nascimento e a morte. Giongo esclarece que:
A perspectiva de rede social no trabalho com famílias pressupõe transcender
os limites da família nuclear e extensa e percorrer o universo de pessoas significativas
dessa família, incluindo-as na intervenção, com o objetivo de potencializar os
recursos de todos os envolvidos no processo, para que se sintam suficientemente
protegidos e satisfatoriamente controlados (p. 25)9.
Rosa explica que o estigma relegado ao portador de sofrimento psíquico
ultrapassa o paciente, abarcando todo o grupo familiar: “O transtorno mental
também traz para família a vivência com o estigma, já que é associado à
imprevisibilidade de ações e à conduta perigosa” (p.271)10.
Em se tratando do Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso,
com uma população de perfil bem específico, doença mental e delito, a
dificuldade de manutenção do vínculo familiar é ainda maior, visto que a

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maioria dos pacientes cometeu delitos graves contra a própria família ou
comunidade local. Esta problemática intensifica-se havendo uma dupla
estigmatização do doente mental infrator. Assim, para Cuñarro:
El manicomio, institución total similar a la cárcel el derecho a ser diferente, y
supone la violenta imposición de la normalidad oficial a las minorias que
estigmatizadas y estereotipadas, van a parar entre sus muros, satisfaciendo con ello,
según esta corriente, la mala conciencia de la sociedad global que se reaseguraria,
mediante el rechazo de estos “chivos expiatorios” sacrificados en el altor de la
salud mental11.
O foco de atuação do Serviço Social está no resgate e na manutenção da
estrutura familiar e da qualidade de vida do portador de sofrimento psíquico,
motivando-o a estabelecer inter-relações com a família e vizinhos, quando
ele encontrará e construirá as chamadas relações primárias, que são as relações
pessoais que constituem a base de apoio no enfrentamento das dificuldades
cotidianas. “O importante para o trabalho social é que se instaure um processo
permanente de análise das redes e de seu processo teórico e prático. A rede,
no fundo, rompe com a burocracia institucional” (p.19)12.
Estes pacientes procedem, em sua grande maioria, de classes subalternas,
desempregados e subempregados compõem a clientela atendida nas
instituições psiquiátricas públicas. Como coloca Young:
La mayoría de los pobres se envilece perseguida por desalojos y reclusiones,
por la acumulación originaria que sepoñó al trabajador de los meios de producción,
tuvo escasa alternativa para no convertirse en ladrones, vagabundos y asaltantes,
y como tal sufre la persecución implacable de la misma clase que provocó
su descalabro13.
O paciente considerado improdutivo, pela lógica do capital, tem seu
processo de desinstitucionalização dificultado principalmente pelo fator
econômico, haja vista que ele se torna uma despesa que pode ser evitada,
caso permaneça internado, tornando-se evidente a influência dos
desdobramentos da questão social no que tange à internação e à permanência
do portador de sofrimento psíquico em instituições hospitalares. O poder de
decisão que a instituição possui sobre a vida dos internos, atribuído pela
família e sociedade, é autoritário, sem limites, não-suscetível a
questionamentos por parte dos seus usuários, devido aos dispositivos
institucionais utilizados para impedir que isso ocorra. Sobre esse fato,
Evangelista assim se pronunciou:
Essas instituições, assumindo um papel atribuído à justiça, visam à correção
dos indivíduos ao nível de seus comportamentos, isto é, a transformação deles em
função de certas normas estabelecidas, contando para isso com a ajuda de

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“ortopedistas sociais”: “médicos, psicólogos, assistentes sociais, pedagogos que
vão definir o grau de periculosidade e de recuperabilidade de cada um”14.
O fator econômico prepondera como justificativa da ausência dos
familiares em relação a fatores emocionais, subjetivos. A dificuldade em
custear os gastos com transporte para realização da visita é verbalizada pela
grande maioria das famílias como impeditivo, expressando as conseqüências
da questão social e a realidade vivenciada por “adultos trabalhando o dia
inteiro em troca de sobrevivência; menores de catorze anos, do amanhecer
ao pôr-do-sol, quebrando pedras para ajudar a matar a própria fome e a de
seus familiares” (p.219)15.

4. A REFORMA PSIQUIÁTRICA
O modelo hospitalar, ao longo do tempo, passou a ser alvo de críticas
devido à superlotação, à precariedade de atendimento, à falta de recursos
humanos, físicos e financeiros, caracterizando o tratamento terapêutico como
prática desumana, em um processo identificado por Serra, em que:
As relações de poder institucional se exprimem em uma rede de normas que
instituem dominantes e dominados, em que a dominação se caracteriza
principalmente em forma de autoridade e obediência16.
No Brasil, trabalhadores de diversas áreas de atuação profissional, a
partir da década de 70, passaram a analisar de forma crítica a doença mental
e o contexto ao qual está inserida. Em 1979 ocorre o I Encontro Nacional de
Trabalhadores de Saúde Mental, com ampla adesão por parte dos
profissionais, usuários, familiares e legisladores, sendo que a luta
antimanicomial ganhou maior destaque na década de 80.
O movimento antimanicomial propõe a democratização das instituições,
a descentralização do atendimento, o resgate da identidade de cidadão dos
usuários, a reinserção social, a mudança nas relações de poder entre
profissional/população. Entende o paciente e a doença mental em uma
perspectiva de totalidade, relacionando aspectos biológicos, psíquicos e
sociais, em uma visão biopsicossocial. Sobre a questão, assim afirmou Silva:
A questão da saúde mental deverá ser compreendida no contexto global da
saúde, incorporando-se nas suas reivindicações e não separadamente, enfatizando-
se a relevância de sua representação neste campo, demarcando-as na garantia do
direito coletivo, engrossando a luta pela transformação real das condições de vida
e das relações sociais de produção17.
A Lei da Reforma Psiquiátrica Nº 9.716, de 07 de agosto de 199218,
dispõe sobre a reforma psiquiátrica no Rio Grande do Sul. Determina a

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substituição progressiva dos leitos nos hospitais psiquiátricos pela rede de
atenção integral em saúde mental; determina regras de proteção aos que
padecem de sofrimento psíquico, especialmente quanto às internações
psiquiátricas compulsórias e dá outras providências. Esta legislação é um
marco em termos de garantir direitos humanos aos portadores de transtorno
psíquico, apresentando-se como um limitador de internações impostas pelo
grupo familiar e até mesmo pela própria sociedade que, muitas vezes no
desejo de esconder o morador de rua, o pobre, o abandonado, encaminhava-
o para o hospital psiquiátrico, pressionando uma internação mais prolongada
possível. Conforme Pinel, o século XVIII apontava que a função social dos
hospícios servia para:
a) isolar o louco do mundo exterior;
b) ordem asilar;
c) relação de autoridade entre médico e doente.
Isso significada que a doença tinha como tratamento a exclusão, o
abandono, a segregação, formas desumanas e autoritárias na condução dos
procedimentos realizados no momento da crise aguda19. O Instituto Psiquiátrico
Forense Dr. Maurício Cardoso encontra muitas dificuldades institucionais
para, de fato, efetivar a reforma psiquiátrica na instituição, devido à interseção
entre as políticas públicas penais e de saúde.
Sendo imprescindível a construção de um trabalho intersetorial,
intersecretarias, em uma perspectiva multidisciplinar, interdisciplinar ou
transdisciplinar, para trabalhar as relações e inter-relações estabelecidas em
torno desta problemática em uma visão humanizadora e garantista, em que o
profissional seja o agente que contribuirá para a garantia de direitos e para a
transformação das relações historicamente estabelecidas entre a sociedade e
o doente mental. Como Faleiros expõe:
A ação de transformação implica, pois, a luta pelas novas relações sociais em
todos os campos e não só no âmbito restrito da fábrica e dos setores diretamente
vinculados à produção20.
Nesse aspecto específico, o Serviço Social da Instituição atualmente
intervém na interlocução com a sociedade civil organizada, empresas públicas
e privadas e com outras secretarias no sentido de operacionalizar o que prevê
a legislação, pois concordamos com Marx (apud Amarante) quando ele afirma
que “as circunstâncias fazem os homens, assim como os homens fazem as
circunstâncias”21.
A desmistificação dos preconceitos que circundam o estigma da
periculosidade é um desafio imposto permanentemente a esta disciplina, que

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buscando atuar de forma complementar e interdisciplinar fomenta, constrói e
reconstrói discussões acerca da temática em diversos fóruns, almejando, com
isso, desvelar e desconstruir a exclusão imposta a este segmento populacional.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A problemática que envolve o cumprimento da medida de segurança
imposta ao portador de sofrimento psíquico infrator traz em seu bojo uma
multiplicidade de temas transversais à questão. A exclusão e o estigma
socialmente construídos em torno da doença mental constituem a principal
dificuldade para o retorno do paciente ao convívio social. Compõem um
processo de rotulagem do indivíduo que ultrapassa os muros institucionais,
abrangendo a comunidade em sua totalidade. Frente a esta gama de
violações de direitos que iniciam com a exclusão e criminalização do
indivíduo, urge a efetivação de práticas profissionais intersecretarias de
defesa e preservação de direitos humanos, a fim de que realmente este
segmento populacional específico seja inserido nos programas das políticas
públicas e tenha assegurado direitos fundamentais previstos na legislação
nacional.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÀFICAS
1. FERREIRA, I. S. O serviço social no sistema penitenciário do Rio Grande do Sul.
Monografia de Conclusão do Curso de Pós Graduação. Pró Reitoria da Pesquisa e Pós-
graduação da PUCRS. Porto Alegre, 1989. 193p.
2. BRASIL. Lei nº 8.742, 07 dez. 1993: Lei orgânica da assistência social. Disponível na
internet. http://www.senado.gov.br/. 06 mar. 2004.
3. GOMES, Luiz Flávio (Org.) Código penal, código de processo penal, constituição
federal. 5 ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003.
4. BRASIL. Lei Federal n. 10.708. 31 jul. 2003. Institui o auxílio reabilitação psicossocial
para pacientes acometidos de transtornos mentais, egressos de internações. http://
www.senado.gov.br/. 13 out. 2003.
5. SADER, Emir (Org.). Pós- neoliberalismo e as políticas sociais e o Estado democrático.
Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2000.
6. SPOSATI, A. Desafios para fazer avançar a política de assistência no Brasil. In: Serviço
social e sociedade, n º 68. São Paulo: Editora Cortez. 2001.
7. TEIXEIRA, A. (apud) FAZENDA, Ivani C. A. Dicionário em construção:
interdisciplinaridade. São Paulo: Cortez, 2001.
8. ROSA, L. C. S. A. Relação da família com o portador de transtorno psiquiátrico. Anais
do VIII Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais, Salvador, 1995.

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9. GIONGO, Cláudio Deitos. Tecendo relações: o trabalho com famílias na perspectiva
de redes sociais. In: MANN Arno V.S.; HOCH, Lothar. (orgs). Redes de apoio na crise.
São Leopoldo/RS: Associação Brasileira de Aconselhamento, 2003.
10. ROSA, L. C. S. A relação da família com o portador de transtorno psiquiátrico. Anais
do VIII Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais, Salvador, 1995.
11.CUÑARRO, M. L. Criminologia: factores individuantes de la criminalidad. Fundación
de Cultura Universitaria, 106p.
12. GRACIANI, M. E. Crianças e adolescentes em situação de rua: o desafio do trabalho
em rede. In: CENTRO DE DEFESA DA CRIANÇA E ADOLESCENTE. Bertoldo Weber/
PROGRAMA DE APOIO A MENINOS E MENINAS CEDECA/PROAME. Série Cadernos
Livres; Con-texto. São Leopoldo RS, 2002.
13. YOUNG, J. e cols. Criminologia crítica. Barcelona: Siglo Veintiuno Editores,
4a ed., 1988.
14. EVANGELISTA, M. R. Prisão aberta: a volta à sociedade. São Paulo: Editora Cortez,. 1983.
15. JUNIOR, Heitor Piedade. Violência é sempre violência. In: LEAL César Barros;
JUNIOR, Heitor Piedade (orgs). A violência e a segurança pública. Belo Horizonte: Del
Rey, 2003.
16. SERRA, R. M. S. A prática institucionalizada do serviço social: determinações e
possibilidades. São Paulo: Editora Cortez, 1986.
17. SILVA, Vânia Lopes. Serviço social e saúde mental: contribuições ao debate
da reforma psiquiátrica. Anais do VIII Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais,
Salvador, 1995.
18. BRASIL. Lei nº 9.716 de 07 ago. 1992. Lei da reforma psiquiátrica. Disponível na
internet : http.//www.al.rs.gov.Br. 06 mar. 2004.
19. DIAS, Míriam. Manicômios: sua crítica e possibilidade de superação. In: PUEL, Elisa
et al. Doença mental: transpondo as fronteiras hospitalares. Porto Alegre: Dacasa, 1997.
20. FALEIROS, Vicente de Paula. Metodologia e ideologia do trabalho social. São
Paulo: Editora Cortez, 1997.
21. MARX, K. (apud) AMARANTE, P. Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 1998.

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CAPÍTULO 7

O PAPEL DO S ERVIÇO DE P SICOLOGIA NO IPFMC

Elizabete Rodrigues Coelho


Suzana Santa Maria Rodrigues

INTRODUÇÃO
O presente texto tem o cunho de propiciar ao leitor uma breve
retrospectiva histórica acerca do que a psicologia vivenciou no Instituto
Psiquiátrico Forense a partir do ano de 1966, marco provável de seu inicio
na referida Instituição, uma vez que as fontes disponíveis nos conduziram a
esse período. Muitos dos relatórios perderam-se com o tempo, possivelmente
registros abandonados entre tantos livros que no passado foram catalogados
para compor o que foi um dia a biblioteca do Instituto Psiquiátrico Forense
Dr. Maurício Cardoso (IPFMC).
Boa parte do material apresentado neste trabalho foi exibido por uma
colega psicóloga no II Congresso Regional Latino Americano de Psicologia,
realizado em Porto Alegre, no período de outubro/novembro de l979, sendo
que a própria autora, Dra. Denise Hausen, cedeu-nos a matéria1. A partir
dessa retrospectiva histórica pretendemos relatar o momento atual do Setor
de Psicologia do Instituto Psiquiátrico Forense Maurício Cardoso. No entanto,
não tem a pretensão de esgotar o tema, e às questões que envolvem o papel
da Psicologia nessa Instituição.

HISTÓRICO
Em 1966, quatro anos após a regulamentação da profissão de psicólogo
no Brasil, teve início, no IPFMC, o estágio curricular em psicopatologia,
representado por um grupo de oito estagiárias do curso de psicologia. Os
trabalhos desenvolvidos pelo grupo de estagiários eram ligados
fundamentalmente às atividades de praxi e laborterapia, assim como a
realização de entrevistas clínicas com pacientes, visando à observação da
sintomatologia. A supervisão dos mencionados acadêmicos ficava
exclusivamente sob a coordenação de dois profissionais da área da psiquiatria,
uma vez que a única psicóloga graduada era egressa de um estágio de
psicologia clínica desenvolvido anteriormente no próprio Hospital, coordenado
e supervisionado por psiquiatras1.

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A partir de l971, foi iniciado um novo período de estágios. Uma das
psicólogas assumiu a coordenação dos estudantes e a supervisão de testagens.
As demais atividades, tais como atendimento individual, grupos operativos e
seminários, eram supervisionadas por psiquiatras da Instituição. Paralelamente
aos estágios, o trabalho da psicologia continuava sendo desenvolvido através
da laborterapia e do atendimento eventual às unidades terapêuticas1.
No ano de l974, onze psicólogas trabalhavam na Instituição, “sem que
se caracterizasse realmente um grupo de trabalho”. As tarefas desenvolvidas
naquela época, dentre outras, compreendiam o atendimento individual e
grupal dos pacientes, a elaboração de laudos psiquiátricos legais em algumas
unidades, a coordenação de assembléias gerais, a realização de exame
psicodiagnóstico, quando solicitado, e eventuais substituições de chefia de
unidade (cargo destinado oficialmente a psiquiatras). Em síntese, eram
desenvolvidos trabalhos individualmente e, muitas vezes, em nível de
substituições ou “quebra galho”, frente à carência de pessoal ou mesmo da
própria Instituição.
O fazer da psicologia caracterizava-se, na época, por um funcionamento
indiscriminado, carente de delimitação de papéis e, sobretudo, dependente
em vários níveis de áreas afins. Segundo Hausen, essa dependência
evidenciava-se, sobretudo, na própria caracterização da atitude do psicólogo,
já que se esperava que surgissem necessidades para, então, atendê-las.
Na própria ação terapêutica junto aos pacientes criava-se,
frequentemente, uma situação clara de dependência na relação médico/
psicólogo, uma vez que a utilização de terapêutica medicamentosa para um
grande número de pacientes psicóticos implicava a prescrição médica. O
mesmo ocorria com relação aos laudos psiquiátricos legais, já que o trabalho
de avaliação e elaboração era realizado por alguns psicólogos, não sendo, no
entanto, assinado por eles, pois devido a um dispositivo legal a competência
e a responsabilidade pertence ao psiquiatra forense1.
Em l975, após freqüentes reuniões em que se discutia o fazer da psicologia
nesse contexto, foi encerrada a atividade de estágios. A partir daí, passou a
ser construída a identidade profissional do psicólogo na especificidade de
seu saber técnico, objetivando alcançar a independência e a autonomia
profissional, bem como a construção de uma real relação multidisciplinar
ancorada nas especificidades de cada saber1.
No ano seguinte, foram contratados mais três psicólogos. Tal fato
também possibilitou que a Coordenação do Setor de Psicologia acabasse se
desligando do trabalho direto em unidades, dedicando-se com exclusividade
à atividade de gerenciamento. As tarefas foram sistematizadas na maioria

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das unidades terapêuticas, assim como o acompanhamento e a supervisão
dos estagiários de Psicologia Clínica ficaram vinculados diretamente ao Setor
de Psicologia1. Com o redimensionamento do papel do psicólogo na Instituição
e a centralização das atividades desenvolvidas sob uma perspectiva
institucional, os profissionais conseguiram trabalhar de forma sistemática.
As atividades deixaram de ter como foco básico o paciente individual,
passando a ser organizadas em áreas centrais. Eram essas as atividades:
Comissão de Recepção e Bem-Estar, Laborterapia e Comissão Sociocultural.
A primeira era desenvolvida através de grupos operativos de tarefa nas
unidades e as demais abrangiam o Hospital como um todo. Esboçava-se aí a
idéia de que à Psicologia, em uma realidade como a do IPF, competia
fundamentalmente um trabalho mais institucional, com suporte para a
terapêutica dirigida ao paciente. Por volta dessa época, iniciou-se um trabalho
de acompanhamento de atendentes e funcionários (agentes de segurança)
através de reuniões de integração1.
Passadas várias décadas, o Setor de Psicologia continua com alguns
questionamentos, avanços e retrocessos no que concerne ao campo de
aplicação dos seus fundamentos teóricos e metodológicos. O texto seguinte
versará a respeito da prática atual da psicologia, bem como das dificuldades
que a mesma vem enfrentando a fim de que possa contribuir efetivamente
para a criação de um espaço de interlocução no campo da saúde mental.

A PRÁTICA ATUAL
Ao refletirmos acerca de nossa história, de nossa própria existência
enquanto profissionais de uma instituição psiquiátrica forense, percebemos
que vivemos algumas angústias e alguns questionamentos experimentados
por nossos colegas antecessores quanto ao fazer do psicólogo no IPFMC.
Trinta anos se passaram! No entanto, a inquietação e os questionamentos são
freqüentes. Entendemos que o nosso propósito fundamental é o de contribuir
para a construção de ações terapêuticas interdisciplinares visando à reinserção
social dos internos.
Trabalhar em um hospital de custódia é conviver com uma marcante
dissociação entre os objetivos explícitos e implícitos da instituição2. Como
objetivo formalmente explícito temos a proposta terapêutica, que visa ao
tratamento dos doentes mentais. Em contrapartida, o objetivo implícito dessa
instituição total é o de punir retributivamente o sujeito e proteger a sociedade.
Assim, à medida que cumpre esse objetivo, a instituição, em sua organização,
tende a segregar e alienar o doente mental3,4.
Segundo Bleger, as instituições tendem a adotar a mesma estrutura dos
problemas que têm que enfrentar2. Dessa forma, em manicômios judiciários,

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como nas instituições psiquiátricas, a dissociação é um mecanismo sempre
presente. Dessa maneira, a Instituição e as equipes terapêuticas encontram-
se, em muitos momentos, cindidas, o que é refletido diretamente nas ações
terapêuticas. Existe uma tentativa de funcionar como uma comunidade
terapêutica, o que na prática se mostra frágil, devido às carências de toda a
ordem, tanto de recursos humanos, ou seja, pessoal necessário para
operacionalizar o tratamento, como de recursos materiais para oferecer aos
pacientes, através de oficinas, cursos ou treinamentos etc...
Entendemos que a psicologia deve atuar construindo espaços na
Instituição no sentido de promover a saúde. Segundo Bock, Furtado e
Teixeira, “o psicólogo, embora atue enfocando a subjetividade dos indivíduos
e/ou suas manifestações comportamentais, promover a saúde dos indivíduos
significa pensar nas condições objetivas e subjetivas de vida, de modo
indissociado”5. Sob essa perspectiva, procuramos intervir junto aos pacientes,
estimulando o desenvolvimento de habilidades e de condutas mais
organizadas, dirigindo ações no âmbito familiar, na comunidade e buscando
ampliar as metas terapêuticas para além do instituto.

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
No momento, o Setor de Psicologia conta com oito técnicos, sendo um
designado para cada unidade terapêutica. As atividades desenvolvidas pelos
profissionais da psicologia concentram-se em quatro áreas, a saber: Atividade de
Avaliação, Atividades Terapêuticas, Atividade de Ensino e Atividade de Assessoria.

Atividade de Avaliação
Nesta Instituição, a avaliação psicológica tem a finalidade de
complementar a perícia forense na fase processual. (vide capítulo 27).

Atividades Terapêuticas
As atividades terapêuticas constituem-se em todas aquelas intervenções
que contribuem para o tratamento, podendo ser de forma individual e/ou
grupal. Pelas características institucionais e de clientela, esse atendimento é
baseado, principalmente, na técnica grupal. Segundo Osório, o grupo é o
agente da cura; assim, a tarefa constitui-se em um organizador dos processos
de pensamento, comunicação e ação que se dão entre os membros do grupo6.
Para desenvolvermos tal tarefa, usamos os pressupostos do grupo operativo7.
Atualmente, conforme as demandas, características e condições de cada
Unidade Terapêutica, desenvolvemos os seguintes grupos:

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1) Grupo de Prevenção a Recaída: Dirigido a pacientes com problemas
associados ao álcool e/ou drogas. Tem como objetivo manter a qualidade de
sobriedade e, conseqüentemente, a melhoria da condição de vida do paciente8. O
compartilhamento de experiências de vida possibilita ao mesmo, por identificação
projetiva, ajustar sua percepção acerca de seu funcionamento. O reforço
encontrado no grupo auxilia e fortalece o desejo de se manter abstêmio, através
do conhecimento dessa patologia de significativa recidiva, instrumentalizando
o paciente e seus familiares quanto ao entendimento da doença9.
2) Grupo de Representantes de Dormitório: Reúne os pacientes
representantes, eleitos pelos demais para discutir aspectos relacionados ao
convívio, relacionamento interpessoal, manejo da agressividade e organização.
3) Grupo de Trabalhadores: Reúne os pacientes que desenvolvem
alguma atividade laboral na Instituição, objetivando que os mesmos utilizem
de forma sadia suas capacidades e habilidades.
4) Grupo de Saída ao Pátio: Reúne os pacientes da unidade fechada
que obtiveram indicação para saída acompanhada ao pátio externo do hospital.
O grupo planeja as atividades que serão realizadas na próxima saída, além de
discutir aspectos relacionados à conduta, ao relacionamento interpessoal e
ao cumprimento de combinações.
Atendimento individual: Esse atendimento restringe-se a situações em
que o paciente é encaminhado pelo médico assistente. Utiliza-se a psicoterapia
de apoio, estimulando o desenvolvimento das áreas mais organizadas da
personalidade. Cumpre ressaltar que os quadros psicopatológicos dos internos
apresentam variações significativas. Há pacientes que possuem um alto grau
de periculosidade e transtornos graves. Há outros que não apresentam
alterações significativas em seu estado psicopatológico.
Em 2003, o grupo de psicólogos que atuava no IPF colocou-se à disposição
para participar efetivamente do tratamento e assumir a responsabilidade técnica
do seu fazer. Diante das dificuldades institucionais, principalmente em relação
ao número de profissionais necessário para formar equipes multidisciplinares,
o grupo entendia que poderia assumir a tutela de um certo número de pacientes,
principalmente daqueles que, após uma avaliação, beneficiar-se-iam de um
acompanhamento mais pontual e efetivo sem prescindir da busca por um
tratamento integrado com os outros profissionais.
O tema foi longamente debatido e mostrou-se polêmico, uma vez que
alguns profissionais não concordavam com esse entendimento. Finalmente,
o corpo clínico e a direção reconheceram que essa proposta era viável. Nesses
casos, o psicólogo passou a ter a responsabilidade do acompanhamento
sistemático e, ainda, a responsabilidade pela emissão do Laudo de Verificação
da Cessação de Periculosidade, o qual é enviado, anualmente, para o Poder
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Judiciário. Esse laudo deve levar em conta, de forma integrada, a história de
vida do interno, a história do delito, o exame do estado mental e o relato do
atendimento psiquiátrico, psicológico e social, para que o mesmo possa
subsidiar a decisão judicial (alta progressiva, continuidade da internação,
desinternação) em relação ao interno.

Atividade de Ensino
A psicologia vem propiciando experiências que servem de suporte
para a construção da identidade profissional de estudantes da graduação
e de profissionais, através dos estágios oferecidos. Essas experiências
dão-se através da participação em situações reais de trabalho e ação,
de acordo com as especificidades de cada estágio, junto às unidades
de tratamento.
Os estágios curriculares para graduandos em psicologia, através da prática
supervisionada em Psicopatologia, e para os profissionais especializandos
em Psicologia Jurídica são supervisionados diretamente pelos psicólogos.
Os estagiários de psicologia participam de seminários específicos, a cargo do
Setor de Psicologia, e dos seminários gerais, em Saúde Mental e Lei, oferecidos
a todos os estagiários da Instituição e ministrados pelos diversos profissionais
do Instituto.
As atividades listadas a seguir são desenvolvidas pelos estagiários
voluntários. Esses são selecionados e supervisionados pelo Setor. As
atividades desenvolvidas envolvem todos os pacientes da Instituição.
1) Praxiterapia: Atividade que busca estimular o contato do paciente
com o mundo exterior. Cria-se a possibilidade, através da expressão do sujeito
por meio de pinturas, desenhos e jogos interativos, de que o mesmo se organize,
a partir desses relacionamentos sociais e culturais.
2) Teatro: Atividade em grupo que, através do uso de técnicas cênicas,
busca trabalhar as vivências do paciente, através da representação teatral,
criando novas formas de expressão e resolução de problemas.
3) Prática Esportiva: Atividade em grupo com exercícios físicos e jogos,
procurando trabalhar com os pacientes o respeito às regras e ao outro, estimular
a coesão do grupo, a cooperação e a disciplina.

Atividade de Assessoria
A assessoria está ligada às atividades que o Setor de Psicologia, através
de parcerias, introduziu no Hospital e, por isso, permanecem coordenadas e
assessoradas por esse setor. Atualmente contamos com:

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1) Brasil Alfabetizado: Desenvolvido pela Secretaria Municipal de
Educação (SMED), que, através de convênios com entidades da sociedade
civil organizada, tem por objetivo a alfabetização dos jovens e adultos que
tiveram esse acesso negado no decorrer de sua trajetória. O Brasil Alfabetizado
atua há dois anos no IPFMC, tendo como educadores estudantes de psicologia
e pacientes do Instituto que demonstram desejo e capacidade para tal tarefa,
fato que facilita a relação educador-aluno.
2) Projeto Todas as Letras: Projeto desenvolvido pelo Governo Federal
com o patrocínio da Petrobrás, que objetiva a alfabetização de adultos.

COMENTÁRIOS FINAIS
O tempo dentro de uma instituição total passa lentamente... As idéias
surgem, perdem-se, repetem-se, vão e voltam, e nós estamos sempre lá,
procurando pegá-las no ar para colocá-las em prática! No entanto, desenvolver
um trabalho terapêutico no IPF é muito desafiador, para não dizer difícil!
Uma das maiores dificuldades enfrentadas é, em alguns momentos, justamente
a fragmentação, tanto das atividades como das equipes de atendimento. Assim,
as ações tornam-se isoladas, sendo que cada equipe busca, conforme seu
entendimento, a melhor atuação junto aos pacientes, o que fatalmente
fragmenta o plano terapêutico. Outro fator que deve ser levado em
consideração é o número ainda insuficiente de profissionais da psicologia,
fato que impossibilita a formação de equipes multidisciplinares de tratamento.
Ademais, a demanda pericial tem aumentado nos últimos anos, resultando
na superlotação das unidades. Registra-se, ainda, a carência de funcionários
e de equipamentos para implementar ações de tratamento reabilitador.
Finalizando, vale destacar que atualmente está em discussão um projeto que
pretende aprimorar o Programa de Alta Progressiva (vide capítulo 11) através
de um acompanhamento sistemático e interdisciplinar da mesma e do processo
de desinternação. Esse projeto está sendo discutido e organizado pelos
representantes setoriais (Psiquiatria, Psicologia e Serviço Social).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. HAUSEN, D. C. O setor de psicologia do Instituto Psiquiátrico Forense Maurício
Cardoso: uma perspectiva histórica. [Resumos] Anais do II Congresso Regional Latino
Americano de Psicologia. Porto Alegre, 1979.
2. BLEGER, J. Psico-Higiene e psicologia institucional. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984.
3. GOFFMAN, E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Editora Perspectiva, 1974.

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4. THOMPSON, A. A questão penitenciária. Petrópolis: Forense, 1991.
5. BOCK, A M. B; FURTADO, O. & TEIXEIRA, M. L. T. Psicologias: uma introdução ao
estudo da psicologia. São Paulo: Saraiva, 1999.
6. OSÓRIO, L.C., e Cols. Grupoterapia hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 2. ed., 1991.
7. SIMON, R. Psicologia clínica preventiva – novos fundamentos. São Paulo:
EPU, 1989.
8. RAMOS, S. P. Grupoterapia para alcoolistas. In: ZIMERMAN, D. E.; OSÓRIO, L. C.; e
cols. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
9. PICHON-RIVIÈRE, E. O processo grupal. São Paulo: Martins Fontes, 2000.

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CAPÍTULO 8

O PAPEL DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM NO IPFMC

Laudia Maria Langer

1. INTRODUÇÃO
Segundo relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), de 1978, a
“enfermagem em saúde mental e psiquiátrica é um processo interpessoal pelo
qual o enfermeiro presta assistência ao indivíduo, para promover a saúde mental,
prevenir a doença e enfrentar experiências de estresse e de doença mental,
ajudando-os a se readaptarem e a encontrarem significado nestas experiências”1.
Durante os muitos anos do Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício
Cardoso (IPFMC), o serviço de enfermagem existente não era regulamentado.
Além da falta de regulamentação, as carências de profissionais de enfermagem
eram alarmantes. Ao mesmo tempo, as Chefias de Enfermagem (quase sempre
apenas uma enfermeira para toda a instituição, quando existia) permaneciam
por pouco tempo dentro da casa. Como não possuíam uma lotação específica,
vez por outra eram enviadas para ocuparem postos em outros locais do sistema
prisional (também sobrevivendo com muitas carências), desfalcando o serviço
e prejudicando qualquer evolução que por ventura estivesse em andamento.
Entre os anos de 1985 a 1987 foi realizado o primeiro concurso público
pela Secretaria da Justiça e da Segurança para auxiliares de enfermagem. Na
ocasião foram contratados 16 concursados, sendo que muitos deles não
conseguiram se adaptar à realidade desta instituição e tomaram outros rumos
profissionais (sobre a última frase, reler o capítulo 1).
Havia, sim, profissionais de enfermagem, como monitores e agentes
penitenciários, que eram enfermeiros e aí exerciam sua função. Havia também
os atendentes de enfermagem e auxiliares de psiquiatria concursados como
agentes penitenciários.
A partir de 1998, foram chamados auxiliares de enfermagem pelo quadro
geral, que haviam passado no concurso pelo Estado do Rio grande do Sul.
Este foi o segundo concurso público para auxiliares de enfermagem. Havia
apenas um (1) enfermeiro no cargo em comissão.
Na ausência de auxiliares de enfermagem, os agentes penitenciários
ocupavam-se de muitas das tarefas que caberia aos auxiliares, obrigados que
eram a se desviar de suas verdadeiras funções para cobrir as necessidades

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mínimas e fundamentais no atendimento aos pacientes. Uma outra
conseqüência dessa troca de funções estava relacionada com a falta de
identidade, pois, após algum tempo de atuação em conjunto, os papéis
funcionais se misturavam, havendo troca de identificações, com prejuízo para
todos. Dizendo de forma mais simples, depois de algum tempo ninguém
sabia mais o que era de quem, nem diferenciar as atividades.
Dentro deste quadro lastimável funcionou o atendimento de enfermagem
aos pacientes do IPFMC até que o Conselho Regional de Enfermagem do
Rio grande do Sul (COREN/RS), no ano de 2002, realizasse uma intervenção
aqui no IPFMC e exigisse mudanças imediatas. Após essa autuação do
COREN/RS, órgão fiscalizador de classe, foi preciso dar outro cunho à
enfermagem e redimensionar sua atuação.
Foram elaborados objetivos gerais e específicos para humanizar e
profissionalizar seus serviços, proporcionando proteção às pessoas que
cumprem Medida de Segurança (MS) e que estejam em condição de
superveniência de doença mental (SDM), para que não sofram nenhuma
forma de abuso e que tenham o direito assegurado a uma assistência digna e
qualificada à sua recuperação e reabilitação, enfatizando uma renovada política
de atenção integral à saúde.
Em 2002 o quadro de enfermeiros foi aumentado para dois (2), ambos
em cargo de comissão. No dia 03 de abril a enfermeira Loreni Fátima Rebelato
recebeu, da atual Direção Geral, uma Portaria designando-a para assumir a
responsabilidade técnica dos serviços de enfermagem. No dia 23 de julho de
2002, a mesma enfermeira recebeu um certificado com a designação de
responsabilidade técnica pelos serviços de enfermagem da Secretaria da
Justiça e da Segurança para atuar no Instituto Psiquiátrico Forense
Dr. Maurício Cardoso.
Foi nesta gestão (a gestão atual) que, pela primeira vez, após 70 anos de
existência do IPFMC, foi elaborada a Filosofia da Enfermagem, regulamentada
e reconhecida como órgão de classe atuante na Instituição. O Regimento Interno
dos Serviços de Enfermagem, elaborado pela autora deste capítulo e primeira
responsável técnica pelos serviços de enfermagem deste Instituto, foi aprovado
na data de 16 de julho de 2002 pelo COREN/RS, dando cunho próprio aos
profissionais que prestam seus serviços neste instituto.
No momento atual, apesar das melhoras e dos avanços conquistados, o
quadro funcional de profissionais de enfermagem encontra-se ainda reduzido.
Para uma média de aproximadamente 600 pacientes, estão trabalhando no
IPFMC apenas 32 auxiliares de enfermagem e duas enfermeiras (2), quando
o ideal preconizado pela Secretaria da Saúde e Meio Ambiente (Portaria nº.

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07/1992) é de um (1) enfermeiro para cada 120 pacientes no turno das 07:00 à
19:00 horas e cinco (5) auxiliares de enfermagem para cada 50 pacientes. Das
19:00 às 07:00 horas, o ideal é um (1) enfermeiro para cada 240 pacientes e
quatro (4) auxiliares de enfermagem para cada 50 pacientes2. Para a realidade do
IPFMC, o quadro dos profissionais de enfermagem estimado deveria ser o seguinte:
• Diurno: 12 enfermeiros e 128 auxiliares de enfermagem
• Noturno: 10 enfermeiros e 140 auxiliares de enfermagem, nas respectivas noites
(N1, N2 e N3), ou seja, 48 auxiliares de enfermagem em cada noite.
Tal quadro, embora pareça mostrar que forças contrárias ainda existam
ao objetivo proposto, que é a humanização e a organização dos serviços de
enfermagem, não pode e não deve, de forma alguma, desmerecer as conquistas
efetuadas. A enfermagem, em plena evolução histórica, tem em suas práticas
a assistência, a orientação e o ensino do autocuidado. Estas ações poderão
reduzir o número de profissionais preconizado em lei, visto que os indivíduos
serão capacitados para realizar seu autocuidado. Como o sistema de saúde
apresenta dificuldades para manter tal quadro de profissionais preconizado
como ideal, seria possível dar uma assistência razoável com metade dos
recursos humanos citados.
A luta por melhores condições permanece, só que agora já em um outro
patamar. Os serviços de enfermagem:
Envolvem os cuidados, autônomos e em grupo, que se presta a pessoas
de todas as idades, famílias, grupos e comunidades, enfermos ou sãos, em
todos os contextos, inclui a promoção da saúde, a prevenção de enfermidade e
os cuidados de enfermos, incapacitados, e pessoas moribundas. As funções da
enfermagem são a defesa, a segurança, a investigação, a participação na Política
de Saúde e na gestão dos pacientes e dos Sistemas de Saúde, além da formação3.
Tais definições devem estar em sintonia com a história e o reconhecimento
da importância dos profissionais da área. A bem da verdade e também da
história que sempre se recria, deve ser dito que as mudanças ocorreram por
ocasião de grave crise institucional sofrida pelo IPFMC, com intervenções
não apenas do COREN/RS, mas também de outras entidades, como o
CREMERS e o Ministério Público. Porém, não são as crises que possibilitam
as mudanças, tanto em um plano individual como público ou institucional?
Então, viva às crises!

2. FILOSOFIA
A filosofia dos serviços de enfermagem tem como princípio que todo o
paciente tem o direito de receber cuidados de enfermagem eficientes,

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realizados sem discriminação de raça, nacionalidade, religião, situação
econômica e social. A enfermagem administra seus serviços como parte do
IPFMC, com finalidade de melhorar a promoção da saúde física e mental
dos pacientes, prestando cuidados integrais aos portadores de doenças mentais
e estigmatizados pelos delitos e desenvolvendo a enfermagem como ciência
para campo de estágio, ensino e pesquisa.

3. OBJETIVOS
Os objetivos serão os meios utilizados para a operacionalização da prática
da enfermagem. No IPFMC, a enfermagem tem como objetivos:
• Proporcionar proteção às pessoas que aqui são internadas, para que não sofram
nenhuma forma de abuso e para que tenham o direito assegurado a uma assistência
digna e qualificada para sua recuperação e reabilitação.
• Assistir a saúde dos pacientes/detentos, por ser este um direito básico da pessoa,
mesmo que em processo de medida de segurança ou em detenção.
• Enfatizar uma renovada política de atenção integral à saúde.
• Promover a continuidade dos cuidados de enfermagem para cada paciente, através
de uma assistência personalizada física e psicológica.

4. O PAPEL DA ENFERMAGEM NA EQUIPE TERAPÊUTICA


Os membros da equipe terapêutica ou da equipe de profissionais que
atendem ao doente mental devem trabalhar juntos de forma harmoniosa e
integrada, tendo em mente que todos são igualmente responsáveis pela
assistência e pelo bem-estar do paciente.
Segundo Teixeira, compõem a equipe: o médico psiquiatra, o enfermeiro,
o psicólogo, o assistente social, o terapeuta ocupacional e outros profissionais
que dão assistência direta ao paciente, cada qual com a sua especialidade.
Todos são responsáveis pelo funcionamento da equipe, com um profissional
como coordenador4.
A equipe de enfermagem é constituída de enfermeiro, técnico de
enfermagem e/ou auxiliar de enfermagem. Cabe ao enfermeiro que atua na
área psiquiátrica o desenvolvimento do processo de relacionamento
terapêutico com seus pacientes. Esta é a sua principal função, ou seja, sua
função psicoterápica.
As demais funções são as inerentes a todo o enfermeiro: funções
administrativas, de gerenciamento técnico, de ensino, mantenedora de
ambiente terapêutico, entre outras. A equipe de enfermagem está presente na
instituição nas 24 horas do dia, estando, portanto em uma situação privilegiada

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para assistir o doente e colaborar com a equipe multiprofissional. Sob liderança
do enfermeiro, os membros da equipe de enfermagem:
• Planejam, implementam e avaliam a assistência de enfermagem a cada paciente
sob sua responsabilidade;
• Criam e mantém o ambiente terapêutico;
• Participam ativamente do tratamento médico prescrito;
• Atuam junto ao paciente e à família, atendendo às suas necessidades humanas
básicas;
• Participam de atividades científicas, visando ao aprimoramento pessoal.
Além dessas funções, é importante salientar que:
• Entre as ações de enfermagem, temos que ressaltar as emergências psiquiátricas,
que são freqüentes e de suma importância para a enfermagem, logo que o paciente
é internado e se vê sem saída para sua situação de desesperança.
• A observação direta e indireta sobre o paciente deve ser uma constante na
enfermagem psiquiátrica, sobretudo nos primeiros dias de internação, quando os
pacientes estão deprimidos, com alucinações e delírios.
• A participação efetiva da equipe de enfermagem na assistência global ao paciente
deve ser conhecida e cobrada, tanto a nível hospitalar como extra-hospitalar.

5. O AMBIENTE TERAPÊUTICO
Conforme Grando e Centeno, as pesquisas têm demonstrado que o
ambiente no qual as pessoas portadoras de doenças mentais são tratadas é
um fator importante para melhorar ou impedir os efeitos terapêuticos de outras
modalidades de tratamento. É interessante perceber que essa não é uma
preocupação nova ou inexplorada5.
A criação e condução de um ambiente terapêutico são atribuições
importantes dos membros da equipe de enfermagem, pois são eles que passam
a maior parte do tempo com o paciente e são também afetados pelo ambiente:
“O enfermeiro, na luta para melhor se adaptar ao ambiente do ‘cuidar’, deve
otimizar o espaço terapêutico, organizar o ambiente para que o cuidado
se estabeleça” 6.
As atividades de valorização da vida, realizadas no IPFMC
pelos profissionais e estagiários, técnicos de enfermagem das diversas
escolas da cidade e do interior do Estado, visam desenvolver o sentimento
de valorização e melhorar a auto-estima. Sonnenreich (1987) já dizia
que o enfermeiro “tem, por isso, a possibilidade de modificar situações
existenciais ou vivenciais que geralmente estão presentes e podem

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contribuir para o uso de drogas, tais como: anonimato, solidão, desespero e
passividade”7. Os objetivos do ambiente terapêutico são:
• Ajudar o paciente a desenvolver o senso de auto-estima e o valor pessoal como
formas de se auto-afirmar.
• Melhorar sua capacidade de relacionar-se com os outros;
• Ajudá-lo a aprender a confiar nas pessoas;
• Possibilitar que ele volte à comunidade mais preparado para o trabalho e para a
vida, e que conquiste padrões mais maduros de conduta.
As probabilidades de atingir esses objetivos aumentam em um ambiente
de tratamento que possua as seguintes características:
• Condições de satisfazer as necessidades físicas do paciente. Exemplo: fornecendo
dieta adequada, repouso, roupas apropriadas, ambiente arejado e outros.
• O paciente deve ser respeitado como indivíduo que possui direitos, necessidades
e opiniões, sendo encorajado a externá-las. Exemplo: uso do telefone em
horários por eles estabelecidos, escolha de filmes, atividades e recreações planejadas
em conjunto.
• Manter a programação estruturada, porém flexível.
• Toda a equipe, sendo possível, deve permanecer constante, principalmente a
equipe de enfermagem.

6. ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM EM UM AMBIENTE


TERAPÊUTICO
Não é possível desenvolver um ambiente terapêutico sem a ação
energética e inteligente da enfermagem. Quando se descartam muitas regras
e muitos regulamentos tradicionais do hospital psiquiátrico e se procura criar
um ambiente que satisfaça às necessidades do indivíduo e do grupo, os
membros da equipe de enfermagem se vêem forçados a aceitar um papel
terapêutico mais ativo com os pacientes. A participação democrática, em que
todos assumem responsabilidades, é imprescindível.
Os pacientes utilizam os profissionais como pessoas compreensivas, com
quem podem discutir problemas diários e tensões emocionais, que aparecem
quando eles começam a desenvolver novas formas de comportamentos.
O profissional precisará ser mais alerta para perceber essa mudança de conduta
do paciente.
Finalmente, em um clima terapêutico de uma unidade psiquiátrica, em
grande parte, a efetividade da experiência total que o paciente vive em um
hospital prisional dependerá do nível de orientação profissional que a equipe
multiprofissional e principalmente a enfermagem ofereça ou estabeleça.

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7. HIGIENE PESSOAL E APARÊNCIA
Conforme Bellegarde e Grando, durante anos a imagem do doente
mental, na maioria das vezes, era de uma pessoa com características muito
peculiares, tais como: cabelos mal cortados, aparência malcuidada, dentes
cariados, vestes rasgadas, pés descalços, com andar curvado e cabisbaixo8.
Nos dias de hoje ainda é possível encontrar o doente mental nessas
condições em hospitais que abrigam doentes crônicos. Com o avanço tanto
dos tratamentos como da assistência, esse quadro sofreu alterações, com o
pessoal de enfermagem exercendo um papel fundamental, através do
planejamento de cuidados individualizados.
Preconiza-se que o paciente use sempre suas próprias roupas. Os cuidados
relativos à higiene pessoal e aparência incluem: banho, higiene oral, corte de
unhas, cabelos e barba para homens; depilação de axilas e pernas para
mulheres; higiene íntima, vestuário limpo e adequado ao clima.

8. AÇÕES DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM


• Detectar a causa que leva o paciente a não se cuidar.
• Realizar o cuidado por ele quando totalmente impossibilitado.
• Ajudá-lo nas situações em que está parcialmente limitado, fazendo por
ele apenas o que não consegue.
• Orientá-lo para se arrumar de modo adequado, evitando deixar que se
vista de forma bizarra.
• Melhorar a auto-estima, encorajando-o a cuidar de si através de
atividades que incluam banho, penteado, higiene oral, além de fazer elogios
sinceros quando as realiza.
• Evitar que entre e saia do chuveiro sem completar a higienização.
• Organizar as tarefas de vida diária junto com o paciente agitado, evitando
entrar em discussão desnecessária, auxiliando-o, realizando uma tarefa de
cada vez e mantendo-o distante de outros que possam estimular ainda mais
seu comportamento.
• Mostrar para o paciente as situações que podem colocá-lo em perigo.
• Colocar os objetos em ordem de uso e auxiliar o paciente desorientado.
Identificar com o seu nome tanto objetos de uso pessoal como armário, cama etc.
• Mantê-lo com roupas próprias, orientando responsáveis para trazê-las.

9. ENFERMAGEM FORENSE
A enfermagem forense, que é uma área que cresce dentro da profissão,
é constituída de várias subáreas especializadas. Na prática geral, as enfermeiras

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também consideram o conhecimento da enfermagem forense importante para
a sua prática, especialmente em serviços de emergências e unidade de
tratamento intensivo.
A enfermagem forense é um solo fértil para pesquisas em enfermagem,
e a natureza complexa da especialidade se presta bem às enfermeiras que
buscam um desafio na profissão. As enfermeiras psiquiátricas forenses
integram a filosofia e a prática da enfermagem psiquiátrica/de saúde mental
ao conhecimento do sistema de justiça criminal e à avaliação das influências
socioculturais sobre os clientes individuais, sua família e a comunidade,
de modo a proporcionar uma abrangente enfermagem psiquiátrica e de
saúde mental8.
As enfermeiras psiquiátricas forenses trabalham com presos doentes
mentais e com vítimas de crime, ajudando as vítimas a lidarem com suas
feridas emocionais e cuidados dos perpetradores9. A enfermeira forense
colabora com o cliente forense, membros da família, outros entes queridos e
membros da equipe interdisciplinar. Ela valoriza e utiliza a pesquisa
como método para promover a prática da enfermagem forense. Considera
fatores relacionados à segurança, eficácia no planejamento e prestação dos
serviços forenses.
As enfermeiras que trabalham em instituições de saúde mental dos
encarcerados ou em custódia precisar ter a capacidade de se ajustar às
agressões físicas e verbais comuns nesses locais, para que possam vencer na
área que escolheram.

10. CONCLUSÃO
A enfermagem, especializada ou não, tem um papel fundamental no
planejamento de cuidados e assistência durante as 24 horas do dia, juntamente
com a equipe multiprofissional. O profissional de enfermagem deverá exercer
seu papel de observador, utilizando-se de elementos preexistentes no cotidiano
de cada paciente dentro da instituição. Os membros da equipe devem estar
junto ao paciente o tempo suficiente para apreender informações que possam
ser importantes no processo contínuo que auxilia no planejamento da
assistência, da avaliação e do diagnóstico.
A anotação de enfermagem no prontuário do paciente é um documento
legal, onde são registrados todos os fatos ocorridos com ele em um
determinado período de tempo, quer seja nos regime s habituais ou de plantões.
A anotação deve englobar o todo do paciente e não apenas os aspectos
considerados não-sadios de seu comportamento. Através da anotação de

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enfermagem, os profissionais da equipe multidisciplinar conseguem ter uma
visão mais ampla do paciente. Segundo Horta:
A enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento
de suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência,
quando possível, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover
a saúde em colaboração com outros profissionais10.
A enfermagem surgiu com o homem e para o homem. Ela existe
para servir pessoas e tem responsabilidade tanto com o indivíduo como com
a sociedade.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. ESPINOSA, A. F. Psiquiatria: guias práticos de enfermagem. Rio de Janeiro: Mc
Graw-Hill, 2001.
2. Diário Oficial: Secretaria da Saúde e Meio Ambiente/RS – Portaria de 18 de Agosto de
1992.
3. COREN/RS – Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul: Enfermagem
Gaúcha. Porto Alegre: 2002.
4. TEIXEIRA, M. B. A Equipe terapêutica e de enfermagem. In: TEIXEIRA. M. B. Manual
de enfermagem psiquiátrica. São Paulo: Atheneu, 2001.
5. GRANDO, L. H.; CENTENO, A. O ambiente terapêutico. In: TEIXEIRA, M. B. Manual
de enfermagem psiquiátrica. São Paulo: Atheneu, 2001.
6. SILVA, J.;COELHO, M. J.; SANTOS, R.B.TANJI, Z. A gerência do cuidar: a influência
histórica Social. In: ENFERMAGEM ATUAL. N. 30-Nov/Dez.-2005.
7.,SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA-DEPARTAMENTO REGIONAL DO RIO
GRANDE DO SUL – Projeto Prevenção ao uso de drogas no trabalho e na família.
MODELO-RS/UNIDOC, junho/2006
8. BELEGARDE, I.M.T. Higiene pessoal e aparência. In: TEIXEIRA, M.B. Manual de
Enfermagem Psiquiátrica. São Paulo: Atheneu, 2001.
9. PETERNEL J. TAYLOR, C. A.; HUFFT, A. G. Enfermagem forense. In: TOWNSEND,
M.C. Enfermagem psiquiátrica – conceitos de cuidados. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
10. SCALES, C. J.; MICHELL, J. L.; SMITH, R. D. Enfermagem forense. In: TOWNSEND,
M. C. Enfermagem psiquiátrica – conceitos de cuidados. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. 2002.
11. HORTA, W. A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979.

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CAPÍTULO 9

O PAPEL DO S ERVIÇO DE T ERAPIA O CUPACIONAL


NO IPFMC

Patrícia dos Santos Capra

1. BREVE HISTORICO SOBRE O SURGIMENTO DA


TERAPIA OCUPACIONAL
A certeza de que a ocupação e a diversão trazem benefícios aos
indivíduos portadores de moléstias há muito tempo é reconhecida pela
medicina, que registra esses acontecimentos em sua própria história.
No antigo Egito, o canto, a música, a dança e os passeios eram utilizados
como forma de tratamento do “humor doentio”. Em 30 a.C Sêneca, o retórico,
recomendava a ocupação para todo o tipo de agitação mental. Em 172,
Galeno, médico grego, afirmava ser “a ocupação o melhor médico da
natureza”. Com a Revolução Francesa, de 1789, as técnicas de terapia
ocupacional ressurgiram, o que permitiu a Pinel lançar as bases da moderna
assistência psiquiátrica, introduzindo a terapia pelo trabalho como parte
integrante de sua reforma na direção do hospital Bicêtre.
Essas idéias tomaram corpo e com o passar dos anos novas técnicas
foram incorporadas às antigas. Ao final do século XVIII e início do século
XIX, a ocupação como forma de tratamento foi disseminada por vários países,
como na Espanha, nos Estados Unidos, na França, na Inglaterra e na Itália.
Brigham e Todd, em 1844, apud Souza, afirmaram que não deve existir
preocupação com os aspectos econômicos (de ganho) do trabalho, mas sim o
afastamento do doente de suas fantasias mórbidas, com a tentativa de chamar
sua atenção, dar-lhe estímulos a interesses, levá-lo a retomar métodos e a
pensar1. De 1850 a 1890 houve um declínio na idéia que valorizava a cura
pelo trabalho, talvez pela depressão econômica sentida em quase todos os
hospitais, devido às constantes crises que abalaram o mundo por ocasião da
Primeira Guerra Mundial.
Após a guerra, com a substituição de velhos conceitos por novos, ressurge
a ocupação terapêutica, quando apareceram as primeiras pessoas
especializadas para desenvolver esse trabalho, que antes ficava a cargo do
corpo de enfermagem de cada hospital. Em 1915 foi aberta em Chicago,

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Estados Unidos, a primeira escola de Terapia Ocupacional. Em cascata, várias
foram surgindo, como no Canadá, na Inglaterra e no resto do mundo.
Em 1948, a profissão foi reconhecida e, em 1951, foi criada a Federação
Mundial de Terapia Ocupacional. Juliano Moreira, em 1903, impulsionou a
Terapia Ocupacional (TO) em todo o Brasil, como diretor do serviço de
assistência a psicopatas. A Dra. Nice da Silveira, em 1946, dirige o Serviço
de Terapêutica Ocupacional no Centro Psiquiátrico Nacional, RJ, com o
objetivo de beneficiar o doente com ocupações livres, metodicamente dirigidas
e só eventualmente úteis ao hospital.
Foi pelo Decreto-Lei nº 938, de 13/10/1969, que a TO teve sua profissão
reconhecida como nível superior no Brasil, juntamente com a fisioterapia.
No país, o exercício da profissão de terapeuta ocupacional é assegurado a
diplomados por escolas e cursos superiores devidamente reconhecidos2.

2. TERAPIA OCUPACIONAL EM HOSPITAL PSIQUIÁTRICO


O Setor de Terapia Ocupacional deve estar diretamente subordinada à
Direção do estabelecimento e deve atuar considerando a filosofia institucional,
as fontes e os recursos financeiros, a estrutura física, a equipe técnica e
administrativa, o tipo de paciente e o tipo de atendimento (internação,
ambulatórios, consultórios, clínicas, hospital dia etc.).
Deve justificar sua implantação visando às necessidades do paciente,
aos interesses da instituição, à eficácia, à abrangência do atendimento e ao
crescimento como profissão. Especificamente sobre atendimento, deve estar
voltado para o trabalho, em que o paciente é estimulado a criar aptidões e
atitudes que lhe permitam viver a vida da forma mais útil e satisfatória possível.
O trabalho é centrado na melhoria da qualidade de vida, sendo que o indivíduo
deve se tornar competente como membro da comunidade, considerando sua
história anterior e doença atual, personalidade, inteligência e bagagem social.
Os meios científicos de avaliação são válidos. Entretanto, não devem
nunca desprezar que os pacientes são pessoas, com necessidades básicas a
serem supridas no campo material e emocional. A criação de um ambiente
que seja o mais normal possível, proporcionado ou favorecido pela TO, fará
que o paciente esteja mais bem preparado para voltar às exigências da vida
fora do hospital.
Com a implementação da Lei de Saúde Mental de 1959, reforça-se o
conhecimento básico para a abordagem do tratamento através da TO,
devendo-se observar a exigência de uma estrutura mínima para o tratamento,
os aspectos sociais e os detalhes clínicos da doença mental. O tratamento

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da Terapia Ocupacional é importante, pois utiliza a atividade como recurso
terapêutico, que busca não só a integração do paciente com o mundo
externo, mas, fundamentalmente, a reorganização com seu próprio
mundo psíquico.

2.1. Objetivos junto ao paciente


Estes objetivos devem ir ao encontro do tipo de patologia, tanto em
nível de prevenção quanto em nível de tratamento do paciente. Proporcionar,
segundo Finger, uma situação terapêutica na qual os pacientes tenham
oportunidade de expressão e sublimação das necessidades emocionais, sendo
importante a manipulação das relações paciente/terapêutica3. Segundo De
Pádua, o potencial terapêutico da atividade e suas diferentes possibilidades
de utilização e análise no processo terapêutico permitem enfocar uma das
possibilidades de utilização da atividade como instrumento de expressão e
transformação das relações institucionais4.

2.2. Treinamento do hábito


Baseado nas leis do exercício, da freqüência e da repetição, busca a
manutenção de hábitos e padrões adquiridos, permitindo realizar tarefas de
modo eficiente.

2.3. Estimulação do interesse pessoal


Quando o paciente se mostra desinteressado em suas necessidades
pessoais, desinteressa-se pelo ambiente, deixando de sentir o efeito de seu
comportamento sobre os outros.

2.4. Aquisição de responsabilidade


Facilitar a interação, a comunicação e o insight, encorajando a
responsabilidade em todos os aspectos da vida.

2.5. Estimular a criatividade


As atividades criativas podem fornecer novos meios de expressão e
realização, bem como podem ser instrumento para pesquisa de habilidades.

2.6. Trabalhar a sociabilidade


As atividades em grupo são valiosas e podem incluir um trabalho realista,
que traga uma contribuição para a comunidade.

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2.7. Apoio físico e psicoterápico
Aproveitamento das melhoras, estimulando a participação em atividades
que o ajudarão em sua vida diária. Visar o desvio do paciente de suas
ansiedades, garantido que se torne apto para combater dificuldades futuras.

3. CONCEITUAÇÃO
O termo “terapia ocupacional” costuma ser usado de forma errônea,
para qualquer ocupação na qual uma pessoa incapacitada pode se empenhar.
Não se nega que essa ocupação possa ter efeito terapêutico, mas pode, também,
ter efeito contrário. Só será verdadeiramente terapia quando receitada e
aplicada com técnica e habilidade para o objetivo definido de tratar o problema
médico-social específico do indivíduo. Para isso, faz-se necessário que o
terapeuta tenha o conhecimento da doença, das incapacidades, dos problemas
sociais inerentes, das exigências físicas e psicológicas, além dos seus efeitos
sobre o paciente. Logo, de acordo com Finger:
Terapia ocupacional é a arte e a ciência de orientar a participação de indivíduos
em atividades selecionadas para restaurar, fortalecer e desenvolver capacidades;
facilitar aprendizagem daquelas habilidades e funções essenciais para a adaptação
e produtividade; diminuir ou corrigir patologias e promover e manter a saúde. É
fundamental o desenvolvimento e conservação da capacidade, durante toda a vida,
para que os indivíduos possam executar com satisfação, para si e para os outros,
aquelas tarefas e papéis essenciais a uma vida produtiva e ao domínio de si e do
meio ambiente3.
A Associação Americana de Terapia Ocupacional define a
atividade como:
Todo o tipo de trabalho ou de recreação tanto física como mental, prescrita e
guiada com o objetivo de contribuir e apressar a recuperação de indivíduos
acometidos por uma doença. Ela consiste em ocupação selecionada e prescrita para
cada paciente em particular, de acordo com suas necessidades. Ela é uma forma
especial de tratamento e como qualquer outra, também deve contribuir para apressar
a recuperação dos pacientes com comprometimento físico e mental5.
Por sua vez, Francisco afirma que:
O processo terapêutico tem por princípio ser o lugar, onde, por meio do fazer
(atos, ações, atividades), o paciente possa reconhecer-se como sujeito que cria,
atua, reconhece, organiza e gerencia o seu cotidiano concreto. Um lugar onde a
convivência com as contradições vividas pelas ações cotidianas possa ser trazida o
fazer concreto – no manuseio de diferentes materiais/atividades/situações – abrindo,
assim, a possibilidade de reconhecimento e enfrentamento de suas dificuldades
cotidianas na busca por um enriquecimento de suas necessidades concretas, no
interior da coletividade6.

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Russel, apud Trombly, especifica a ocupação terapêutica afirmando:
“É essencialmente uma medida psicológica e não pode ser confundida com
aplicação de exercícios para a correção de deformidades”7. Cabe ressaltar
que, na prática, alguns termos são utilizados como sinônimos de terapia
ocupacional, embora tenham um significado mais restrito. São eles:

Laborterapia
Caracteriza-se como a exercitação para o trabalho. O indivíduo que, por
sua doença, perder o hábito de uma atividade regular, através do tratamento
laborterápico deve ser conduzido a fornecer novamente a contribuição contínua
e útil. Visa à produtividade, dando decisiva importância à qualidade do produto
final e ao tempo despendido. As oficinas protegidas fazem parte de projetos
e planos da laborterapia e para a sua condução faz-se necessário a presença
de mestres e artesãos apropriados.
Por outro lado, cabe ao terapeuta ocupacional a responsabilidade de
administração, avaliação e prescrição de atividades, bem como, favorecer o
feedback (retorno) aos pacientes em tratamento.

Praxiterapia
Define-se como qualquer atividade determinada pela ação física ou
intelectual do indivíduo, sem o sentido finalista e utilitarista. Talvez seja o
termo conceitualmente mais próximo de terapia ocupacional.

Reabilitação
Termo que valoriza técnicas pedagógicas e aspectos sociais. Valoriza a
aprendizagem. Terapia ocupacional é, sobretudo, tratamento. Podem andar
juntas, desde que seus papéis estejam definidos.
Reconhecendo que a atividade é uma necessidade vital do ser
humano e que a privação das ações gera infelicidade, a TO atribui
importância secundária ao produto final, dando valor primordial ao processo
desenvolvido por ele.

4. HISTÓRICO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO IPFMC


Em novembro de 1990, a pedido da Direção do IPFMC, no momento
em que constataram a necessidade da existência de um serviço de Terapia
Ocupacional na instituição, com uma metodologia própria, quer seja nas
atividades de avaliação e tratamento do paciente hospitalizado, foi criado o
Serviço de Terapia Ocupacional.

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Em sua solicitação, pediram que fossem consideradas as características
peculiares dos pacientes como portadores de doença mental e, ao mesmo tempo,
reclusos com comprometimento judicial. Nesse sentido, foi procurado direcionar
as atividades para a atuação da TO nos estados psiquiátricos, cientes de toda a
sua abrangência no campo da prevenção da doença e da manutenção da saúde.

5. OPERACIONALIZAÇÃO DO TRABALHO DA TO NO IPFMC


A Laborterapia é destinada a pacientes que já venceram as etapas de
atividades organizadas pelas equipes das unidades fechadas. Após avaliação
pelos técnicos da TO, passam a atender os pacientes de acordo com critérios
para serem vinculados ao trabalho oferecido pelo setor.

5.1. Encaminhamentos
5.1.1. Unidades fechadas para TO
Após avaliação e apto para o serviço, o paciente passará por um período
de experiência e adaptação até ser efetivado. O Serviço tem sugerido que a
evolução do paciente nessa etapa seja um dos critérios para transferência às
unidades abertas, salvaguardando as características individuais, os sintomas
patológicos e a situação jurídica.
O paciente, uma vez vinculado a um labor, está liberado dos grupos
operativos dos pavilhões, com exceção das AVDs (Atividades de Vida
Diárias) existentes nas unidades. Justifica-se a sugestão uma vez que a
experiência tem mostrado que alguns pacientes têm manifestado interesse
pelo trabalho considerando unicamente – ou com limitada compreensão –
que esse é o meio mais fácil para ter acesso ao pátio externo ou a uma possível
transferência às unidades abertas.
Se observado o período de adaptação, será trabalhado no sentido de
internalizar noções de responsabilidade e importância de uma vida ativa e
útil, bem como os aspectos comunitários. A importância de um paciente
dedicar seu tempo a um labor se justifica no momento em que o setor organiza
atividades e passa a contar com a mão de obra desse paciente, concomitante
ao trabalho terapêutico. Isso também possibilita a participação de outros
pacientes, ainda sem saída, em novas tarefas ou faz com que se trabalhe com
eles em tal sentido.

5.1.2. Unidades abertas para TO


O encaminhamento e a avaliação se processam da mesma maneira, com
as mesmas observações quanto aos horários e às atividades. É importante a
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avaliação cuidadosa, como, por exemplo, se o paciente em atividade dentro do
pavilhão será substituído por outro antes de ser ligado a um labor, para que não
ocorra o processo inverso, ou seja, estar vinculado e adaptado à TO e tenha
que retornar às tarefas internas. Naturalmente, deve-se sempre considerar a
evolução e/ou as mudanças de plano de tratamento que se façam necessárias.

5.1.3. Desligamento do Setor


Alguns dos motivos para desligamento do Setor são: saída em AP, fuga,
desinternação ou agudização da doença. As avaliações são feitas pela TO,
caso a caso, verificando sempre o que melhor convém ao paciente e não ao
setor ou à unidade. O paciente também poderá ser desligado pela TO caso
não cumpra os horários combinados e acordados previamente entre as três
partes: TO – Paciente – Terapeuta.

6. CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Sempre são respeitados os horários de grupos terapêuticos, as
entrevistas individuais, em qualquer área, e as visitas. Além das atividades
laborterápicas tradicionais, os pacientes participam de atividades alternativas,
onde serão pesquisadas as habilidades e a manutenção do tratamento.
Com a idéia de que todos os pacientes são elegíveis à TO, utiliza-se
muito o trabalho de voluntários, pacientes que se dispõem a atividades
esporádicas sem que, necessariamente, estejam vinculadas a labor. Entretanto,
quando isso for aconselhável, imediatamente é feito o contato com o Terapeuta
Assistente, para ciência e ponderações.

7. ATENDIMENTOS DO SETOR
• Durante as atividades;
• Reuniões semanais com cada grupo de trabalho;
• Atendimento individual mensal e/ou conforme necessidade
de cada
paciente, com evolução em prontuário, com a mesma periodicidade.

8. ATIVIDADES OFERECIDAS
• Chácara;
• Manutenção;
• Lavanderia;
• Barbearia;
• Faxina;
• Alfabetização;
• Portão;

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• Recepção;
• Estafeta;
• Lavagem de viaturas;
• Datas festivas;
• Engraxate;
• Cozinha;
• Passeios mensais;
• Artesanato.
Existem muitos conceitos e diversas técnicas para se trabalhar com
pacientes psiquiátricos, tendo como instrumentos as atividades de vida diária
ou profissional que, às vezes, são consideradas banais. Entretanto, o uso de
atividades no tratamento de doentes mentais se fundamenta em conceitos
psicanalíticos, segundo os quais atividades expressivas, produtivas e sociais
funcionam como busca de conteúdos do inconsciente, importante para o
desenrolar do processo psicoterápico. Assim, o funcionamento do setor de
TO, tendo como recurso terapêutico as atividades laborativas, valoriza o
processo pelo qual passa o paciente para chegar a um resultado interessante
para si e para a comunidade.

9. DIFICULDADES ENCONTRADAS
São mencionados aqui alguns fatores que diminuem as possibilidades
de um tratamento melhor através da ocupação no Instituto Psiquiátrico Forense
Dr. Maurício Cardoso:
• Ausência de estrutura física apropriada para a realização das atividades.
• Falta de tempo para que o paciente possa se dedicar exclusivamente à avaliação,
à prescrição de atividades e ao tratamento adequado.
• Carência de material apropriado para os trabalhos, principalmente na praxiterapia,
em que utilizamos unicamente sucatas (sem isentá-los de sua importância) recebidas
de doações.
• Falta de terapeutas ocupacionais.
• O fato de a TO ser uma profissão nova, em ascendência, mas pouco conhecida
quanto aos seus objetivos, cria situações de constantes exigências, implicando a
justificativa dos atos de forma direta.

10. CONCLUSÃO
Neste capítulo procuramos fornecer uma visão mais ampla da Terapia
Ocupacional como ciência e arte de ensinar através das atividades, tendo a
responsabilidade de constatar fenômenos e analisá-los em uma avaliação que

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conduz ao aperfeiçoamento das atividades funcionais e sensoperceptivas do
indivíduo. No caso específico de hospital psiquiátrico, em um ambiente que
exige a inter-relação pessoal, a TO passa a ser uma especialização que estuda
o indivíduo e utiliza dados e conclusões de várias outras ciências, como a
sociologia, a psicologia e a medicina (especialmente a psiquiatria) com o
intuito de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade mental do paciente.
Silveira afirma que o papel da terapia pela ocupação não será distrair o
doente nem fazer com que ele realize um trabalho vantajoso para a economia
hospitalar8. Sendo assim, que este relato leve a reflexões, questionamentos e
críticas e que impulsione aos que dele se valerem a uma revisão e reformulação
de conceitos sobre as instituições de forma geral, sua filosofia e seus
reais objetivos.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. SOUZA, E. L. P. Algumas características de organizações sadias e não-sadias. Revista
de Springer Admiral. São Paulo: julho, nº173, 1974.
2. De CARLO, M.; BARTALOTTI, C et alii. Terapia ocupacional no Brasil: fundamentos
e perspectivas. São Paulo: Plexus, 2001.
3. FINGER, J A. O. Terapia ocupacional. São Paulo: Savier, 1986.
4. DE PÁDUA, E. M. M.; MAGALHÃES, L. V. (orgs.). Terapia ocupacional: teoria e
prática. São Paulo: Papirus, 2003.
5. DONALD, M. Terapia ocupacional em reabilitação. São Paulo: Livraria e Editora
Santos, 1990.
6. FRANCISCO, B. R. Terapia ocupacional. 2. ed. Campinas: Papirus, 2001.
7. TROMBLY, C. A. Terapia ocupacional para disfunção física. 2. ed. São Paulo: Livraria
e Editora Santos, 1989.
8. SILVEIRA, N. O mundo das imagens. São Paulo: Ática, 1992.

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Capítulo 10

P ERÍCIAS P SIQUIÁTRICAS L EGAIS

Rogério Göttert Cardoso

Um dos labores dos psiquiatras peritos do Instituto Psiquiátrico Forense


Dr. Maurício Cardoso tem sido o de atender às determinações judiciais de
perícias psiquiátrico-legal, solicitadas por todas as varas criminais estaduais
e federais do estado do Rio Grande do Sul, inclusive as militares. Nos últimos
anos, as avaliações têm sido, por ordem de freqüência de realização,
as seguintes:
1. Verificação de Responsabilidade Penal
2. Verificação de Dependência a Drogas
3. Verificação de Cessação de Periculosidade
4. Verificação de Indicação de Troca de Pena por Medida de Segurança
5. Verificação de Sanidade de Vítima
6. Verificação de Cessação de Dependência a Drogas
Para um adequado entendimento das avaliações listadas, o autor tecerá
uma breve explanação do embasamento legal de cada perícia, alguns
aspectos que devem ser observados para o bom êxito do trabalho pericial e
eventuais comentários de questões atinentes ao bom termo da tarefa. Além
disso, o autor apresentará um laudo característico de cada verificação como
referência prática.

1. VERIFICAÇÃO DE RESPONSABILIDADE PENAL (RP)


O Código de Processo Penal determina, em seu artigo 1491, que, durante
o processo, “quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado,
o juiz ordenará (...) que seja submetido a exame médico-legal”. Esse exame,
portanto, objetiva elucidar se o réu “(...) era, à época da ação ou da omissão,
isento de pena por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou

1
Artigo 149 do Código de Processo Penal: Quando houver dúvida sobre a integridade mental do
acusado, o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do
curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este submetido a exame
médico-legal.

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retardado”, de acordo com o artigo 262 do Código Penal, ou portador de
“...perturbação da saúde mental”, conforme o parágrafo único3.
Assim sendo, para os laudos de RP, os peritos examinarão o agente com
vistas a esclarecer se o mesmo, à época do ilícito, era portador de doença mental
ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado – de acordo com o disposto
no artigo 26 – ou de perturbação da saúde mental ou desenvolvimento mental
incompleto ou retardado, conforme o parágrafo único do mesmo artigo.
Deve ser observado que, no caput do artigo 26, se enquadram os
inimputáveis e, no parágrafo do mesmo artigo, os semi-imputáveis. Constata-
se ainda que, em ambos os dispositivos legais, há referência ao
“desenvolvimento mental incompleto ou retardado”. O autor interpreta que
o legislador pretendeu – considerando as inúmeras situações psicopatológicas
que podem reduzir ou abolir a imputabilidade – deixar alternativas para os
casos nos quais a patologia mental pode suprimir ou, em determinadas
condições, reduzir a capacidade de entender e/ou determinar.
Um exemplo bastante freqüente é encontrado entre os portadores de
retardo mental: existem os que apresentam a forma grave desta afecção e,
por isso, são incapazes de compreender e/ou determinar-se, mas existem
modalidades abrandadas do retardo, que restringem, mas não inutilizam de
forma completa tais capacidades. Outro aspecto a ser observado, e que deverá
constar no laudo pericial obrigatoriamente, é se existe nexo causal da doença
ou perturbação com o delito imputado, condição necessária para o
enquadramento legal.
Antes de apresentar um laudo característico desta avaliação, cabe
comentar que ocorreu um aumento da freqüência de laudos de RP que contém,
em seus comentários médico-legais e conclusões, sugestões relativas – caso
a autoridade judiciária entender adequado decretar uma Medida de Segurança
– à indicação técnica da concessão do benefício da Alta Progressiva4 desde o
início. Tal proposta decorre do fato de que, em cerca de um terço das RPs
atualmente realizadas, foi possível se detectar que o paciente poderá se
beneficiar com o retorno à comunidade antes do tempo mínimo da Medida

2
Artigo 26 do Código Penal Brasileiro: É isento de pena o agente que, por doença mental ou
desenvolvimento mental incompleto ou retardado era, ao tempo da ação ou da omissão, era inteiramente
incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
3
Parágrafo único do artigo 26: A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude
de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, não era
inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento.
4
Alta Progressiva: maiores esclarecimentos no capítulo 11 deste livro.

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de Segurança detentiva. Tal providência objetiva atenuar os mecanismos
determinadores do hospitalismo, que, muitas vezes, obstaculiza a reinserção
sociofamiliar do periciando.
Um laudo característico de Responsabilidade Penal:

1. Identificação:
ABC, 00 anos, negro, masculino, solteiro, curso superior completo,
dentista, natural de Nova York do Sul, onde nasceu em 00 de janeiro de 0000,
filho do Sr. Pai de Tal e da Sra. Mãe de Tal.

2. Motivo da presente avaliação:


Perícia de Verificação de Responsabilidade Penal solicitada pelo Exmo. Sr.
Dr. Beltrano de Tal, M.D. Juiz de Direito da Vara Criminal da Comarca D., conforme
ofício n. 123/45, datado de 0 de maio de 0000. O periciando responde a um
processo pelo homicídio da Sra. EFG, fato ocorrido em 0 de novembro de 000.

3. Anamnese:
3.1. Subjetiva:
O examinando informou ser o filho mais velho de uma prole de três, dois
homens e uma mulher. Tem um casal de meio-irmãos, filhos da segunda
união de sua mãe. Nasceu de parto hospitalar e relatou desconhecer dados
sobre sua gestação, condições do parto, tempo de amamentação, épocas
nas quais iniciou a sentar, engatinhar, deambular, falar e adquirir os controles
esfincterianos. Quando perguntado sobre seu período de amamentação,
recordou uma conversa entre sua mãe e uma amiga na qual a primeira contou
que colocava cebola na auréola mamária, enquanto o amamentava.
Narrou ser seu pai comerciante. A mãe é dona de casa, mas, durante um
período da vida, viveu da prostituição. O casal separou-se quando o laudeando
tinha cerca de três anos de idade. Lembrou ter visto a progenitora, no quarto
de sua casa, com outro homem, na ausência de seu pai. Deu-se conta,
posteriormente, de ter sido este o motivo da separação. Assistiu, naquela
época, a uma agressão do pai à mãe – que bateu na mesma e a chutou com
violência, jogando-a sobre o fogão a lenha. Afirmou guardar na lembrança, até
hoje, a afirmação do pai: “Só não matei tua mãe porque ela tinha uma filha de
colo”, referindo-se à caçula.
Com a separação dos mesmos, foi residir na casa dos avós paternos, na
cidade de J, onde estes possuíam uma propriedade rural. Desde sua chegada,
criança ainda, teve de auxiliar nas atividades da agricultura: “Trabalhei na
roça, lado a lado com os peões”. Às vezes, enquanto roçava a terra, pegava
uma uva na parreira, sobre a cabeça, recebendo, por isso, a admoestação do
avô, que lhe dizia que “era para limpar o chão, não a parreira” (sic).
Em sua infância, relatou sentir-se muito mal, pois, além de precisar
trabalhar diariamente, era maltratado pela avó. Descreveu-a como uma pessoa
má e perversa, sempre a chamá-lo de inútil. Os avós eram analfabetos, muito

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religiosos e rígidos. Acha que o tratavam mal devido ao comportamento sexual
promíscuo da mãe, que, nesta época, vivia da prostituição.
Algum tempo depois, sua progenitora requereu sua guarda. Assim, ele
saiu da casa dos avós para residir com a mãe em uma “casa de mulheres”
por ela mantida. Enquanto lá morou, assistiu às cenas de um prostíbulo:
quando estava com cerca de cinco anos de idade presenciou, assustado,
sua mãe se esconder de homens que adentravam seu quarto, com revólveres
nas mãos, à procura dela e fazendo ameaças.
Não residiu muito tempo com a mãe, pois o pai foi buscá-lo. Retornou a
viver com os avós. Aos seis anos de idade passou a freqüentar o colégio, onde
estudava em um turno e trabalhava – nas lides campesinas – nos horários
restantes e durante as férias escolares.
Conviveu muito pouco com os pais: o pai vivia viajando, em função de sua
vida de comércio, e o visitava cerca de duas vezes ao ano. Narrou a impressão
que o mesmo aparecia para ver seus pais e não para vê-lo. Deduz isso pela
forma fria e distante com que o pai sempre o tratou: descreveu-o como rígido,
indiferente e a quem temia muito, pois a qualquer “senão” levava uma bofetada
“de tirar sangue do nariz” (sic). Recordou um episódio no qual apanhou do pai,
com violência, por não querer ir à missa.
A mãe tentou visitá-lo algumas vezes, mas foi proibida pelo ex-marido.
Raramente encontrou-se com ela. Até hoje não a procura, se sentindo pouco
à vontade com sua presença e não acreditando em suas manifestações
de apreço.
Na escola, alguns colegas o procuravam, com os quais conversava. “Mas
os outros percebiam minhas dificuldades e minha timidez e várias vezes tive
que brigar, pois me provocavam: eu era forte, tinha a força do trabalho
na roça; quando alguém me provocava e eu ficava com medo, ia direto
até o cara, dava um soco no nariz, que sangrava bastante e o cara ia embora”
(sic). Esporadicamente procurou outras pessoas, informando “não sou
daqueles que tomam a iniciativa em procurar os outros, sou mais de ficar na
minha” (sic).
Desde jovem interessou-se por aviação, principalmente aviões militares.
Quando pequeno, ganhou alguns aviões de brinquedo do pai, o que descreveu
como “as poucas vezes que meu pai me deu alguma coisa” (sic). Acha que
este gosto por aviões levou-o a querer ser aviador. Quando manifestou tal
vontade ao progenitor, não obteve sua aprovação. Pelo contrário: foi criticado,
ficando surpreso, pois achava que o pai iria gostar de sua escolha. Afinal, ele
lhe dera os aviõezinhos...
Quando chegou à adolescência, fez as provas para ingressar na Aeronáutica.
Obteve aprovação na parte teórica, com o que vibrou muito. Todavia, foi reprovado
na seleção médica, pois é portador de miopia.
Ao cursar o penúltimo ano do ginásio, o pai transferiu-se para a cidade H.
Descreveu que, trêmulo de medo, expressou ao mesmo seu desejo em
continuar estudando, e que precisaria sair da casa dos avós e se mudar para

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uma cidade maior – e, por isso, morar com o progenitor – para cursar o
científico. Teve a impressão de que o pai, novamente, foi-lhe indiferente. Levou-
o, a contragosto, para residirem juntos. Em seguida, o progenitor foi transferido
para a cidade Y, tendo o examinando ficado no município H, com os irmãos e
aos cuidados de uma governanta.
Aos dezoito anos, cursando a última série do científico, foi convocado e
ingressou no exército. Durante seu período de caserna, fez curso para cabo
e, aprovado, ascendeu a este posto, onde permaneceu até seu desligamento,
ao final do prazo de serviço militar obrigatório. Nesta época, aprendeu a
manusear armas de fogo e desenvolveu boa pontaria.
Neste período, “levado por colegas de farda, freqüentei a zona”, tendo
iniciado sua vida sexual com prostitutas. Revelou que, tímido, não procurava
amigos e evitava as mulheres, pois ficava muito aflito ao vê-las. Ainda mais se
estas o procuravam. No ano seguinte, submeteu-se ao vestibular para
odontologia. Afirmou desconhecer as razões desta escolha. Até aquela data
não desejara, e nem planejara, escolher tal profissão. Achava que teria status.
“Quando contei ao pai que passei no vestibular, foi a primeira vez que ele me
olhou com admiração” (sic).
Também na universidade teve poucos amigos. Não procurava os outros,
estes é que vinham até ele. Relatou receios em aproximar-se das pessoas e,
quando o fazia, evitava falar-lhes olhando nos olhos. Ao término das aulas,
geralmente saía sozinho e separado dos demais. Havia uma colega, a quem
descreveu como muito bonita, que o procurava em sua moradia – uma república
de estudantes – para estudar. “Ela dava em cima de mim: eu a evitava e me
afastava dela, não por ela não ser atraente – até me masturbava pensando nela
–mas não conseguia encará-la direito, ficando muito tenso quando ela estava
por perto e, por isso, fugia dela” (sic).
Próximo à república onde residiu, morava outra colega de aula, EFG.
Descreveu-a como magra, “meio sem graça”, mas como uma das poucas
pessoas, em toda sua vida, com quem conseguiu conversar e desejou namorar.
Meio sem jeito – pois temia ser rechaçado – trêmulo e com o coração batendo
forte, procurava-a, ao final das atividades acadêmicas e, a pretexto de que
residiam na mesma direção, passou a acompanhá-la no trajeto comum. Tiveram
um namoro, embora estranhava que “ela não andava de mãos dadas comigo,
nem ficava junto em público, mas andamos juntos e tivemos contatos íntimos
durante a faculdade” (sic).
Durante sua vida escolar, teve dificuldades quando precisou falar em
público: gaguejava, mais do que lhe era habitual, ficava trêmulo e, às vezes,
não conseguia responder o que lhe haviam perguntado, ficando com a pecha
de que não estudara. Para vencer esta inibição, preparava, meticulosamente,
o tema que lhe cabia apresentar, decorando-o. Assim, conseguia contornar o
medo – e enfrentar as pessoas olhando para ele – e ganhou elogios de
professores e colegas por suas boas apresentações. Porém, se fosse pego
de surpresa, sem que tivesse preparado previamente, voltava a tremer, gaguejar
e suar em demasia. Afirmou que sempre conseguiu as coisas com muitas

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dificuldades e, academicamente, tinha de ler muito para entender: “Eu nunca
fui inteligente” (sic). Em relação aos professores, quando era admoestado,
sentia-se visado, com medo e inseguro.
Após a formatura, mudou-se para a cidade I, para continuar os estudos.
Escolheu uma especialidade que lhe permitisse trabalhar em laboratório, “assim
eu fico livre do paciente” (sic). Neste período não se encontrou mais com
EFG, pois ela decidira fazer especialização em outra área e residir em outra
cidade. “Para trabalhar no que eu queria, precisava ficar em um centro grande;
por isto, ficamos cada um pro seu lado” (sic). Todavia, ficou surpreso quando
soube que ela casara. “Então entendi porque – quando estávamos juntos –
ela não queria ser vista comigo: ela já tinha um namorado, pois ninguém
namora e casa em tão pouco tempo” (sic).
Após completar a especialização, prestou provas para oficial da Marinha.
Obteve aprovação e foi designado para trabalhar em uma cidade portuária.
Transferiu-se para lá e, decidido a aproveitar os turnos livres disponíveis, resolveu
fazer mestrado. Fez prova de seleção e foi aprovado. Cursou todas as
disciplinas teóricas. Entretanto, quando soube o quão pouco ganhava um
professor, abandonou tudo quando faltava, somente, redigir a tese. Acha que
também um forte desânimo que sentia à época contribuiu para a desistência.
Sobre isto conversou – informalmente - com um psiquiatra, colega de farda, e
resolveu tomar um antidepressivo. Com o medicamento sentiu melhoras do
ânimo e um alívio das inibições. Mas os efeitos colaterais do remédio eram
incômodos (boca seca e constipação intestinal), razões pelas quais não usou
o fármaco regularmente.
Com tempo livre, devido à interrupção do mestrado, prestou concurso público
para odontólogo, foi aprovado e começou a trabalhar em função pública. Quando
completou quatro anos de Marinha foi transferido para outra cidade. Caso
aceitasse a promoção, teria de mudar-se. Como estava “gostando do padrão
de vida alcançada, de ‘classe média’, demitiu-se, desistindo da carreira militar”.
Inscreveu-se em outro concurso público, prestou prova e obteve – novamente
– aprovação, passando a ter dois empregos públicos. Durante anos trabalhou
em vários lugares. E montou um serviço em sua especialidade, prestando
atendimento, de forma autônoma, para uma clínica privada. Por isto, saía de
seu apartamento pela manhã e retornava à noite, tão cansado que, após fazer
seu jantar, ia dormir. Às vezes, lia, tocava violão ou assistia televisão, sempre
sozinho. Não tinha amigos nem namoradas. Algumas mulheres procuravam-
no, mas evitava-as. Sentia desejos por elas, masturbava-se pensando nelas,
mas não conseguia estabelecer relacionamento com as mesmas.
Descreveu-se gago. Um dia, ao passar por uma clínica de fonoaudiologia,
resolveu entrar: começou um tratamento para a gagueira e melhorou. Lendo
livros técnicos, descobriu um antidepressivo, Anafranil, que começou a ingerir
por conta própria. Com este medicamento, sentiu uma diminuição de sua
ansiedade e um alívio dos “pânicos” que tinha desde a época da faculdade,
quando se defrontava com muitas pessoas, como ao entrar em um ônibus.
Sentindo-se melhor, suspendeu o tratamento foniátrico.

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Durante o ano seguinte, na instituição pública em que trabalhava, começou
a desentender-se com o chefe. Explicou que, como ninguém queria assumir
a chefia, “função que só traz preocupações e incomodações”, os profissionais
combinaram fazer um “rodízio”, em que cada um permanecia por um ano na
coordenação. Quando chegou sua vez, ficou um tempo maior porque, além
de ter duas matrículas (decorrente de suas duas aprovações em concursos
públicos), não encontravam quem quisesse a função. Quando o diretor da
repartição começou a exigir-lhe o cumprimento da carga horária integral,
colocou o cargo à disposição.
Outro colega assumiu a chefia e passou a fazer-lhe exigências que
considerou descabidas, tais como o cumprimento de carga horária acima da
solicitada aos demais. Além disso, recebia falta em dias em que havia
trabalhado, porque saía mais cedo para dar conta de suas outras atividades.
Achava-se injustiçado, pois trabalhava bastante e nunca recusava serviço.
Fazia seu trabalho sem reclamar – mesmo os mais difíceis ou desagradáveis
– inclusive aqueles que os outros colegas “empurravam” para o seu turno.
O coordenador, igualmente, perseguiu outros funcionários (auxiliares): “pessoas
simples, mas boas, que, quando eu era o encarregado, promovi e prestigiei”
(sic). Recebia as queixas destes empregados e, sensibilizado com os
mesmos, “inconformados com as injustiças cometidas”, comprometia-se a
interceder a favor deles. Nas conversas com o chefe, quando reclamava da
perseguição realizada por ele, contra si e os outros servidores, aquele lhe
diziam que “era pra dobrar o cabeça”, referindo-se ao examinando. Assim, as
conversas redundavam em discussões. Foi-se convencendo, pouco a pouco,
ao longo dos quase dois anos de desavenças, que o coordenador era “cruel,
perverso e insensível” (sic). Em uma destas discussões, “batemos os ombros”
e o examinando foi denunciado por agressão. Durante o inquérito, na polícia
e no hospital, disseram-lhe que, provavelmente, seria excluído da função
pública e perderia suas matrículas.
Por esta época estava desentendendo-se com o responsável da clínica
onde possuía o serviço em caráter privado. O proprietário do estabelecimento
arrendara-o para outro especialista e este começou a fazer-lhe críticas
descabidas, como queixas de que os serviços não eram feitos, o que, explicou,
decorreu de defeitos na aparelhagem, problemas estes dos quais não era o
culpado. Tanto que chegou a adquirir equipamentos novos para abreviar o
tempo previsto de conserto. As reclamações verbais, e posteriormente escritas,
sucederam-se, com uma crescente inconformidade pela injustiça da situação,
até ser informado de que fora dispensado. Tinha certeza de que a intenção do
responsável, com sua exclusão, era tomar-lhe o serviço pois, com o passar
do tempo, este ficara bastante rentável. Além disso, era-lhe exigida a saída
da clínica com brevidade, bem como a desocupação das instalações – “um
problema a mais, pois os aparelhos são pesados e não podem ser removidos
rapidamente” (sic). Caso tardasse no atendimento destas providências, seria
onerado com uma multa pecuniária, em valores altos e diários.
Cada vez mais desesperado, sem encontrar soluções, “vendo ruir todos
os meus esforços de muitos anos” e sentindo-se cada vez mais injustiçado e

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arruinado, começou a pensar que a única saída era matar-se: imaginava dar-
se um tiro – possuía revólveres desde a época que servira na Marinha –, ou
cortar uma artéria, procedimento no qual teria sucesso letal, pois se descreveu
hábil em puncioná-la, ou jogar-se da cobertura do prédio onde morava ou, até
mesmo, atirar-se da ponte por onde transitava periodicamente. “Não vendo
outra saída, e me sentindo pior a cada dia, pois pensar em me matar me
deprimia, comecei a ter uma idéia: se vou afundar, vou afundar atirando” (sic),
referindo-se a uma frase que ouvira anos antes e que passou a vir
constantemente à sua cabeça. Com tais pensamentos a martelar-lhe a mente,
principiou a pensar em “pegar o chefe”. Assinalou ter preferência por dizer
“pegar o chefe” e não “matar o chefe” pois, esta segunda expressão “é muito
forte” (sic).
Conflituado com estes dilemas, vacilou algum tempo sobre o que fazer,
se questionando se seria capaz de atirar em uma pessoa. Até que, no dia em
que soube, no setor pessoal do hospital, que as faltas dadas pelo coordenador
pesariam em sua carreira, decidiu, indignado, que bastava: “Não podia continuar
sem fazer nada: era eu ou ele!” (sic). Assim, resolveu segui-lo, na saída do
trabalho, armado com um revólver. Quando percebeu que estavam a sós,
atirou, fazendo pontaria para matá-lo e foi embora. “Nervoso e abalado com o
que fiz, tomei dois comprimidos do tranqüilizante que costumo usar, até me
acalmar um pouco e, depois, fui trabalhar” (sic). Soube, mais tarde, pelo
noticioso, que o matara.
Nos dias seguintes pensava, freqüentemente, em como a polícia não
chegava até ele. Tomava a arma que utilizara e pensava em jogá-la fora, para
não ser incriminado, mas nada fez. Sentia-se diferente, como quem “está
fora do ar” (sic). Começou a pensar que deveria “pegar” o colega da clínica,
que lhe tirara o serviço. Assim, alguns dias depois, esperou-o sair do
estabelecimento e seguiu-o até perceber estarem isolados. No momento em
que foi acionar o gatilho, ainda sob o dilema se deveria matá-lo ou não, abaixou
um pouco a arma e a bala acertou-o no braço. Viu-o encolher-se “e poderia,
se quisesse, dar um segundo tiro, mas eu não queria matá-lo” (sic). Entretanto
– afiançou – “se ele tivesse me olhado, teria atirado novamente, para não ser
reconhecido” (sic). Retornou para casa e tomou os tranqüilizantes para acalmar-
se e trabalhar.
Nos dias seguintes continuou pensando como a polícia não o descobrira e
que deveria jogar fora a arma, para não ser incriminado. Novamente, nada fez.
Ingeriu dois comprimidos de 25 mg. do antidepressivo e dois comprimidos de 6
mg. de seu tranqüilizante – Lexotan – para acalmar-se e manter-se trabalhando.
Vários anos antes conhecera, durante um curso, uma colega, pela qual
se interessou. Algumas vezes telefonou-lhe e conversaram. Descreveu gostar
dela, “interesse sério, para casar” (sic). Várias vezes ligou e ela pediu-lhe que
fosse vê-la no trabalho. Estranhava que ela não quisesse vê-lo em casa.
Mesmo assim, conversaram várias vezes.
No período em que estava mais aflito e pensando em suicídio, telefonou-lhe.
Desejava conversar com ela, pensando em ter seu apoio. Uma das ligações

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foi atendida, na casa da mesma, por um homem. Ela contou-lhe,
posteriormente, que seu noivo atendera a ligação, e que “ele não
gostara, além de fazer ameaças de que me procuraria se eu tornasse a ligar
para ela” (sic).
Surpreso porque, até então, ela não informara estar noiva, resolveu procurá-
la, para esclarecer a situação. “Fui armado porque, se o noivo dela aparecesse
e me atacasse – afinal, me fizera ameaças – eu teria como me defender:
quando ela me viu fez cara de contrariada e disse, de longe, que não queria
conversar comigo”. “Questionei-a porque não contara ter um noivo e ela
respondeu ‘que isso era problema dela e eu fosse cuidar dos meus’. Senti-
me muito mal, tomado pela sensação de que estava tudo acabado, meus
planos, esforços e minha vida desfeita. Quando me dei conta, estava atirando
nela” (sic).
“Angustiado com os acontecimentos, paguei a indenização dos meus
funcionários da clínica e comecei a vender a aparelhagem que possuía. Decidi
visitar meu pai e trouxe os revólveres e as balas para dar uns tiros com ele,
pois sei que ele sempre gostou de armas. Desde pequeno me lembro dele
praticando tiro. Também recordei da EFG, de quem gostei muito e com quem
conseguia conversar. Decidi que, após visitar meu pai, iria falar com ela” (sic).
“Durante a viagem resolvi encontrá-la primeiro. Seguia pensando que
precisava conversar com alguém. Achava que iria me sentir melhor se
conversasse com ela sobre o que ocorrera. Cheguei em sua cidade à noite.
Fui até o endereço dela, certificar-me de que ela estava. Identifiquei um carro,
que achei ser o dela. Angustiado e cansado, tomei meus remédios e fiquei
com sono. Dormi no carro. No dia seguinte, fui até sua casa, mas achei que
ela não estava, pois não avistei seu carro. Resolvi esperar. Quando ela chegou,
emparelhei meu carro com o dela. Ela me reconheceu e fez uma cara de
quem não gostou de me ver. Fiz sinal de que precisava conversar. Ela meneou
a cabeça negativamente. Fiquei desesperado. Peguei o revólver – que estava
ao lado do banco – e atirei duas vezes. Vi o vidro do carro quebrar e pensei
que tinha lhe dado um susto. Voltei para a estrada e rumei para ver meu pai.
Quando avistei a barreira policial, não imaginei que fosse para mim, pois não
pensava que a tivesse matado. Quando me prenderam e disseram-me que
estava detido por tentativa de homicídio, pensei – aliviado – que não a matara.
Depois, na delegacia, soube que ela morrera” (sic).

3.2. Anamnese Objetiva:


Foi entrevistada sua progenitora, que informou ter tido este filho quando
há pouco entrara na adolescência, descrevendo-se muito jovem, insegura e
imatura. O parto foi demorado, hospitalar e realizado por sua mãe adotiva,
que era parteira. Durante o mesmo, em determinado momento, cessaram as
contrações, assustando a todos. Lembrou da madrasta ter saído da sala
para chamar, com urgência, o médico. Fez mais força e o filho nasceu. Pesou
três quilos e duzentas gramas. Estava roxo e não chorava. Deram-lhe alguns
tapas para reagir.

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Amamentou-o no peito por cerca de dois meses e meio, quando surgiram
caroços nas mamas. Preocupada, interrompeu a amamentação. A mãe adotiva
da informante era quem permanecia mais tempo com a criança e, de fato,
cuidava da mesma, fazendo-lhe mamadeiras e prestando-lhe os demais
cuidados. O filho dormia na mesma cama em que a avó, pois “ela tinha
adoração por ele”.
Não lembrou dos períodos nos quais o filho deambulou, falou e adquiriu os
controles esfincterianos. Justificou não recordar por que sua mãe (avó da criança)
é que o cuidava. Quando o filho estava com um ano e doze dias de idade ela
faleceu, durante a noite, repentinamente.
Descreveu o examinando como uma criança calada e de bom
comportamento, tendendo a ficar sozinho e quieto. Diferentemente do outro,
cerca de um ano e meio mais novo, mais arteiro. Relatou ter tido pouco
contato com os filhos, em função de suas atividades e seus interesses. Este
distanciamento aumentou quando o casal se separou, pois os filhos foram
residir com os avós paternos e, desde então, avistou-os raramente. Sempre
observou, na conduta do mais velho, um rechaço a ela e frieza: ele nunca
tomou a iniciativa de manifestações de carinho, nem as permitiu. Pelo contrário,
sentia evitação e censura por parte dele.

4. Observação psiquiátrica:
Foi examinado nas instalações da Unidade de Admissão e Triagem do
Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso no período de X a Y. Sua
idade aparente condiz com a real, veste roupa própria, simples e limpas, cabelos
parcialmente encanecidos. A barba, não escanhoada diariamente, conferiu-lhe
certo aspecto de desleixo pessoal. Mostrou-se ansioso, com leve tremor das
mãos, gaguejando com freqüência. Foi solícito e cortês com os peritos e
informou, espontânea e detalhadamente, sobre sua vida e seus delitos.
Exame das funções mentais:
• Atenção: discretamente hipervigil e normotenaz;
• Sensopercepção: não foram percebidas alterações do tipo ilusões e/ou
alucinações durante a presente avaliação; fez referências a ter tido alucinações
auditivas – vozes de censura e acusação, durante uma época que cursou a
faculdade – e que aliviaram com a autoprescrição de benzodiazepínicos;
• Memória: avaliada clinicamente como preservada;
• Orientação: orientado auto e alopsiquicamente;
• Consciência: alerta e atento;
• Pensamento/produção: ilógico quanto às idéias de perseguições,
prejuízos e ruína em relação aos colegas, às idéias de suicídio e em referência
às decisões de “pegar” os desafetos; curso: agregado, com perseverações
(repetiu, freqüentemente, uma ou duas palavras, em algumas frases e, não
raro, repetiu pequenas frases); conteúdos: ideações supervalorizadas de
perseguições, prejuízos e ruína, que evoluíram, ao longo dos meses, para
idéias delirantes de perseguições, referência, prejuízos e ruína,

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sistematizados e centralizados nos temores de perda do emprego e do
contrato de trabalho (“todo meu esforço de toda a vida”), bem como o apreço
de seus pares e funcionários, do seu “padrão de vida de classe média”; ideação
repetida e sistemática de suicídio, com ruminações de formas diferentes para
executá-las, e alívio ao substituir estas idéias pela decisão de “pegar” seus
perseguidores; temores persistentes a multidões e ser humilhado
publicamente; juízos de realidade: parcialmente presentes em geral, mas
ausentes quanto aos seus temores de prejuízo, perseguição, ruína, suicídio
e homicídios; juízos críticos: ausentes para os mesmos aspectos; insight:
ausente; não expressou percepção clara de sua psicopatologia;
• Linguagem: tartamudez significativa e prolixidade;
• Inteligência: avaliada clinicamente acima da média para seu meio;
• Afeto: restrito, contido, com ansiedade (usou e usa benzodiapínicos
diariamente e antidepressivo, em doses subterapêuticas) desde a
adolescência; ao final de cada entrevista pericial solicitou receber os fármacos,
argumentando sobre sua necessidade em usá-los; ambivalência; freqüentes
manifestações autonômicas (suor, tremor de extremidades e taquicardia);
• Conação: isolacionismo, evitação de convívio social, em grau que restringiu
sua vida a uma dedicação ao trabalho, predominando sobre situações de lazer;
estas, quando existentes, limitaram-se a ler, assistir televisão e tocar violão,
sozinho; evitação aos contatos pessoais, sociais e íntimos, com as pessoas em
geral e as mulheres em particular; ejaculação precoce nos raros relacionamentos
sexuais; evitação de situações de enfrentamento ou apresentação em público;
gliscoidia; conduta homicida ao sentir-se perseguido e ameaçado por homens
ou rechaçado por mulheres – todos colegas de profissão.

5. Avaliações clínica, neurológica, eletroencefalográfica, exame


de ressonância magnética do encéfalo e testagem psicológica:
5.1. Exame clínico:
Negou patologias prévias e cirurgias.
Estado geral bom, PR 80 bpm., TA 120/80 mmHg, pele sem particularidades
(sp), mucosas úmidas e coradas, gânglios sp., músculos, ossos e articulações
sp., cabeça e tórax sp., pulmões sp. à ausculta, coração rítmico, bulhas 2T, sem
sopros, abdômen sp. à palpação, aparelhos procto, gênito e urinário sp, sistema
endócrino sp.
5.2. Exame neurológico:
Marcha normal, equilibro e sensibilidade preservados, reflexos miotáticos
normais e simétricos, motricidade sem déficits focais, pares cranianos sem
alterações, linguagem sem déficits neurológicos.
5.2.1. Eletroencefalograma: “tempo total de registro: 1 hora e 30 minutos”.
O traçado em vigília é caracterizado por um ritmo de base alfa 11-12 hz
predominante nas áreas posteriores associado a freqüências rápidas de baixa
amplitude difusamente. A reação de bloqueio, logo da abertura dos olhos,
está conservada.

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Nas áreas anteriores notam-se ritmos rápidos com morfologia fusiforme
de efeito medicamentoso. A ativação pela hiperpnéia comandada durante 4
minutos não provoca modificações no ritmo de base. Observam-se flutuações
do nível de vigilância.
A prova de fotoestimulação em várias freqüências de estímulo e com
luminosidade de 0,1, 0,2 e 0,6 joules provoca uma sincronização biocipital,
fisiológica. Concluindo, o traçado realizado com eletrodos nasofaríngeos revela
atividade bioelétrica organizada em vigília e sonolência. Ausência de sinais
epileptogênicos e focais lesionais.
5.2.2. Ressonância magnética encefálica:
a. As imagens foram obtidas nos planos sagitais, axial e coronal utilizando-
se a seqüência de pulso SE, FSE, FLAIR e 3D/FSPGR (aquisição em volume)”.
Foram reformatadas as imagens nos planos sagital e axial centralizadas nas
formações hipocampais.
b. Os índices de intensidades de sinais da substância branca e cinzenta
encefálicas ponderadas em T1, densidade de prótons e T2 estão dentro
de limites normais. Percebe-se pequena assimetria entre os cornos
temporais dos ventrículos laterais com predomínio das dimensões do direito.
Restantes segmentos ventriculares, terceiro e quarto ventrículos com
características usuais.
O sistema ventricular, as cisternas basais e os sulcos corticais possuem
características habituais. Não há indícios de processo expansivo intracraniano.
As formações hipocampais possuem índices de intensidade de sinais
homogêneos, simétricos e normais. Os condutos auditivos internos e a sela
túrsica são de forma e amplitude normais. Os segmentos intracranianos das
artérias vertebrais, artéria basilar e os sifões carotídeos estão pérvios.
5.3. Testagem psicológica:
Foram utilizados os seguintes instrumentos: entrevista individual, H.T.P.
(casa, árvore, figura humana), Bender, Teste de Apercepção Temática – T.A.T.
– WAIS (escala de inteligência para adultos).
Resultados obtidos:
A. Área intelectiva: total global/QI 118 classificação médio superior
total verbal: QI 113; classificação médio superior
total execução: QI 123; classificação superior
Apresenta um bom potencial intelectual. Este escore demonstra que há
disponibilidade, quanto à área em questão, para o aprendizado e para adaptação
frente à situação do cotidiano. A capacidade para a generalização e para o
raciocínio abstrato é elemento que aponta em direção de uma facilidade na
área intelectiva.
B. Área percepto-motora: existe equilíbrio na motricidade fina. Percebe
os estímulos visuais com clareza e os reproduz com adequação. Não há
sinais de organicidade.
C. Área emocional: encontramos prejuízos que têm interferido na adaptação
social e emocional deste sujeito. Mostra uma importante dificuldade em

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estabelecer metáforas e simbolizar vivências, sendo o pensamento rígido e
contaminado por ideação delirante. As figuras parentais estão internalizadas
de forma a limitar sua capacidade produtiva e construtiva. A figura materna é
tida como abandonadora e pouco continente, produzindo sentimentos de
desamparo e ansiedade de separação. A figura paterna encontra-se distanciada
e ameaçadora; os elementos identificatórios não foram suficientes para conduzi-
lo ao mundo de forma segura. É com a depressão, com a desconfiança, com
a agressividade, com a angústia e com a ambivalência que tem lidado em
seu cotidiano interno. Tais sentimentos, associados ao ambiente tido como
perseguidor, o impulsiona à ação destrutiva. Há sinais de uma estrutura
psicótica, com predominância da dificuldade na elaboração de metáforas, a
melancolia, a ideação paranóide, os vínculos afetivos torturantes, a ambivalência
e a impulsividade. A defesa egóica se dirige para a psicopatia, onde novamente
impera a ação. Assim, a impulsividade ocupa o lugar da tentativa em fazer
sentido este mundo interno e esta conflitiva.
D. Conclusão: embora tenha uma percepção objetiva da realidade, pois
seu potencial intelectual é alto e existe ajuste na capacidade viso-motora,
seu impulso e sua capacidade de decisão acham-se contaminados pelas
marcas existenciais de uma estrutura psicótica.
Sabe diferenciar o essencial do não-essencial, tem clareza sobre o certo
e o errado. Mas está determinado pela força de um mundo interno que é
perseguidor e temido, assim percebe o mundo externo como uma extensão
daquilo que vivencia e sente.

6. Discussão diagnóstica:
Os resultados normais dos exames clínico, neurológico,
eletroencefalográfico e de ressonância magnética do encéfalo permitem afastar
a possibilidade de o examinando ser portador de uma doença orgânico-cerebral.
Os níveis de inteligência, percebidos clinicamente e confirmados por testagem,
excluem a existência de um retardo mental.
Chamou a atenção dos peritos, ao longo da descrição de sua vida, o
conjunto de sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão; a
crença em ser inepto e inferior aos demais; as preocupações excessivas em
ser criticado ou rejeitado em situações sociais; a relutância e evitação em
envolver-se com pessoas, a não ser que esperasse ser apreciado; as restrições
do estilo de vida por causa destes sentimentos (evitou, durante a faculdade,
a colega bonita que o procurava e por quem se sentia sexualmente atraído;
escolheu trabalhar em laboratório para não ter muito contato com enfermos;
viveu sozinho, sem amigos e namoradas); evitação de atividades sociais e
ocupacionais que envolvessem contato interpessoal significativo por medo de
críticas, desaprovação e rejeição.
Tais sintomas não foram eventuais ou episódicos. Puderam ser percebidos
já na infância e reconhecidos na adolescência; além disso, têm perdurado por
toda sua vida adulta. Não são, portanto, esporádicos, mas sim continuados, e
estabelecem um modo de funcionamento psicológico, profundamente arraigado

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e permanente, manifestando-se como respostas inflexíveis à ampla gama de
situações sociais ou ocupacionais e demonstrando uma conduta desarmônica,
mal-adaptativa e levando à angústia pessoal considerável.
Este conjunto de características indica que o laudeando é portador de
um transtorno de personalidade ansiosa (de evitação). Além disso, observou-
se uma piora do seu funcionamento emocional, nos últimos dois anos,
progressivamente beligerante, a partir de situações de enfrentamento com
colegas em posição de mando: começou a pensar e, gradativamente, foi se
convencendo de que estaria arruinado se perdesse sua conquista profissional
– a maior e, praticamente, única realização de sua vida – a partir de exigências
que não conseguiu cumprir, ou não teve interesse em atender. Sentindo-se
arruinado, “e sem saídas” (sic), passou a pensar, de forma sistemática, em
matar-se, como sendo a “única solução para a situação” (sic). Enraivecido
com seus “perseguidores”, principalmente com o chefe, passou a cogitar
matá-lo. Permaneceu ambivalente por um longo período, até que, interpretando
delirante e persecutoriamente a situação (“já que vou afundar...”), resolveu:
“Vou afundar atirando: é eu ou ele” (sic). Neste momento, em que descreveu
estar “fora do ar”, não mais teve condições de conter sua ansiedade e saiu
ao seu encalço para matá-lo.
No segundo delito, em que decidiu “pegar” o colega que o dispensara da
clínica para ficar com o lucro que era seu, manteve-se ambivalente, pois, no
momento em que atirou, abaixou a arma (“não queria matá-lo”), demonstrando
uma atitude ambitendente, representativa de sua ambivalência afetiva.
Em relação à colega de quem gostava e tinha “um interesse de casar”,
procurou-a nas semanas seguintes, pretendendo receber “um apoio” e
buscando um alívio. Todavia, ao ser rechaçado por ela, voltou a “sentir-se
muito mal, todos os sonhos e planos desfeitos... sem pensar muito, quando
me dei conta, estava atirando nela” (sic).
No período seguinte resolveu procurar o progenitor: decidiu viajar levando
consigo os revólveres para “atirar com o pai” – recordando que este gostava
de atirar – e, também, procurar a EFG, única mulher com quem teve uma
relação mais longa. “Talvez, se eu conversasse com ela” (como fazia quando
eram colegas da faculdade), “eu me sentiria melhor”. Entretanto, quando ela
o avistou, demonstrou desagrado e se negou a conversar. Ele sentiu-se
rechaçado e, irado, atirou “pra dar um susto; não queria matá-la”.
Este conjunto sintomatológico, no qual se observam ideações delirantes
de perseguição, prejuízo e ruína – além de uma interpretação delirante da
realidade – levou-o ao desespero, a idéias de suicídio (“só resta me matar”),
que perduraram por um longo período, no qual pensava em como deveria
fazê-lo. Permaneceu imaginando várias formas até ocorrer-lhe um modo no
qual podia expressar sua inconformidade e raiva (“já que vou afundar, vou
afundar atirando”).
Esta “solução” projeta fora de si, em seus “perseguidores”, o ódio, que
por algum tempo não tinha solução (“só resta me matar”). Sob esta lógica,
ele tem o alívio de encontrar uma saída “salvadora”: matar para não morrer.

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Esta forma de pensar e agir é indicativa que estava portador, naquele período,
de um transtorno delirante. Considerando que este quadro psicopatológico
evoluiu ao longo de um ano, a duração tipifica a forma persistente do transtorno.

7. Formulação de uma compreensão psicodinâmica:


Psicodinamicamente observou-se seu desenvolvimento em um ambiente
afetivamente pobre: a mãe concebeu-o ainda uma adolescente e não se ocupou
de sua criação. A progenitora foi entrevistada para fins periciais e pouco soube
informar sobre o filho, além de relatar que, naquela época, tinha outros
interesses, confirmando o relato do periciando de que foi criado sem a presença
e o afeto materno. A avó (adotiva), que o cuidou, faleceu quando o examinando
estava com um ano de idade.
No período em que residiu com a mãe, antes da separação do casal,
recordou de situações nas quais percebeu-a, em casa – e na ausência do pai
–com outros homens. No breve período em que morou com a progenitora, em
uma “casa de mulheres”, depois da separação do casal, assistiu-a ser procurada
e ameaçada por homens.
Com a separação do casal foi residir na casa dos avós: o avô foi reconhecido
como exigente e rígido, além de não ser carinhoso, e a avó descrita foi como
crítica e igualmente nada carinhosa: freqüentemente o chamava de “inútil”.
Convenceu-se que os avós o tratavam mal por causa do comportamento sexual
da mãe.
Descreveu o progenitor como severo e não-afetuoso (“as únicas coisas que
ganhei do pai foram alguns aviõezinhos de brinquedo”). Assistiu-o surrar a mãe,
de forma violenta, além de lembrar-se de apanhar dele – bofetadas no rosto, que
tiravam sangue do nariz – por não querer ir à missa. Além disso, nas duas vezes
ao ano, em média, que o avistava, sentia-o frio e distante, interpretando que a
visita não era para vê-lo. Nas oportunidades nas quais recordou ter expressado
seus desejos (ser aviador, sair da casa dos avós para estudar e residir com o
pai), sentiu-se reprovado e indesejado ou, então, aceito de forma contrariada.
Cresceu, portanto, em um ambiente onde predominaram a frieza afetiva,
a indiferença, o rechaço, quando não os sentimentos de ódio e as expressões
de raiva, com agressões verbais e físicas, não raras, como forma de resolver
as questões mais difíceis de convívio, com ameaças do tipo: “Só não matei
tua mãe porque tinha uma criança no colo”. Não recordou manifestações de
carinho ou outras formas de expressões afetivas tranqüilas e amorosas da
parte dos pais ou avós: “A única vez que vi o pai me olhar com admiração, foi
quando passei no vestibular”.
Assim, é compreensível que tais aspectos possam ter contribuído para
que estruturasse uma personalidade ansiosa e evitativa, com contrição afetiva:
os relacionamentos pessoais e afetivos são vistos como ameaçadores, a
ponto de ser melhor evitar o convívio com os demais. Quando, jovem ainda,
se sentia ameaçado, se identificava com o pai, reconhecido como agressor,
atacando os desafetos com um soco no nariz, de forma semelhante como
fora agredido.

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Este modus vivendi perdurou durante sua vida escolar e acadêmica,
até que ele conheceu uma colega de faculdade, EFG. Gostou dela (“era
magra e meio sem graça”) e passou a procurá-la, embora sempre temendo
ser rechaçado. Conviveram às escondidas, até que, ao final do curso, e
concomitantemente com a escolha de uma especialização profissional,
“cada um ficou pro seu lado”. Mesmo manifestando-se de acordo com
isto, ficou surpreso e contrariado quando soube que ela casara, dizendo –
com raiva e sentindo-se traído – que: “Isto significava que, então, durante
a faculdade, ela já tinha um namorado, pois ninguém namora e casa em
tão pouco tempo”. Vários anos depois, se interessou por outra mulher,
também colega de nível superior, que conheceu durante a assistência a
um curso e pela qual sentiu desejos “sérios, de casar”, embora não os
tenha expressado de forma clara à moça, no período de vários anos de
conhecimento e conversas episódicas.
Quando iniciaram seus desentendimentos com o chefe, colega em posição
hierarquicamente superior – em posição de mando, portanto – começou a
sentir-se prejudicado por suas exigências, basicamente em relação ao
cumprimento de uma carga horária incompatível com seus dois empregos
públicos, tempo este que não precisou cumprir enquanto esteve na chefia.
Na época, permitiu ao colega que também não o cumprisse. Esperava uma
retribuição e uma igualdade de tratamento. Como isto não ocorreu, como
desejava, se sentiu traído e tendo de se submeter. Além disso, se acatasse
as determinações de cumprimento da carga horária exigida, não poderia
continuar dedicando o tempo que gostaria para o serviço na clínica privada,
rentável, restando prejudicado em “todos os sentidos”.
Sentindo-se incompreendido, prejudicado e não reconhecido (“sempre
trabalhei direito, mais do que os outros, fazia todos os exames sem reclamar,
mesmo os piores, e até aqueles que os outros colegas deixavam para mim”),
diminuído e humilhado pelas exigências do chefe, enraivecido com o mesmo,
e sentindo perder o prestígio, autonomia e ganhos econômicos, foi-se
convencendo que o mesmo queria sua ruína. Após inúmeras discussões, e
uma briga na qual “bateram os ombros” - e o desafeto fez uma queixa de
agressão - passou a considerar os inquéritos, administrativo e policial, como
uma prova da perseguição, de seus prejuízos e de sua ruína. Quando policiais
o interrogaram, colegas de trabalho o auditaram, ou o setor pessoal o alertou
sobre as faltas recebidas - por ter saído antes de completada a carga horária
- e estes aspectos poderiam redundar em uma exclusão do serviço público -
desesperou-se imaginando-se arruinado e “perdendo tudo pelo que lutei toda
a vida”, isto é, ser reconhecido, valorizado, aceito e amado.
Desesperado, arruinado, humilhado, sem saídas, passou a pensar em
matar-se. Durante um longo período imaginou a forma de fazê-lo: dar-se um
tiro (possuía armas e munição), seccionar uma artéria (tinha conhecimento
de como fazê-lo), atirar-se do edifício onde residia ou jogar-se de uma ponte
bastante alta próxima a sua casa. Tais idéias, e planos, que pareciam ser a
única saída, por sua vez, passaram a deixá-lo mais tenso e assustado (descreveu

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ficar “muito deprimido nestas horas”), até que começou a pensar: “se vou afundar,
vou afundar atirando”. Assim, passou a pensar em matar o colega-chefe
(expressou preferir dizer “pegar”, pois era uma palavra “menos forte”), para
ver-se livre da perseguição, dos prejuízos e da ruína. Esteve ambivalente,
durante um longo período, até saber, no setor de pessoal da repartição pública,
sobre as faltas recebidas, por ter saído cedo, antes de completar a carga
horária, conforme determinações dadas pelo chefe. Não agüentando mais,
decidiu: “não posso continuar sem fazer nada. É eu ou ele”. Naquele momento,
já sem condições pessoais de controlar sua raiva e ódio, tomou sua arma e
saiu para matar o chefe.
Todavia, a morte não o aliviou, pois continuou sentindo-se mal. Assim, o
outro “perseguidor” passou a ser visto como novo perseguidor e a situação se
repetiu, embora conseguiu ainda, de forma ambitendente (ambivalente), baixar
a arma no momento do tiro, ferindo mas não matando.
Nos dias que se seguiram, ainda angustiado e fazendo uso de
antidepressivo e ansiolítico, para poder continuar trabalhando, pensou em
conversar para obter apoio e aliviar-se, e procurou a colega por quem nutria
desejos “sérios, de casar”. Telefonou-lhe e um homem atendeu a chamada.
Na ligação seguinte, ela informou-o que o noivo atendera, e que não gostara
que tivesse ligado, e iria procurá-lo se tornasse a telefonar. Sentindo-se traído
por ela (tal como a mãe, tinha outro homem), procurou-a para tomar
satisfações. Afirmou ter ido armado ao encontro “pois poderia me encontrar
com o noivo e ele me atacar”. Quando a encontrou, e pediu-lhe para falar, ela
o evitou. Perguntou como ela não informara que tinha um noivo e ouviu a
resposta que “isto era problema dela e que ele fosse cuidar dos seus”. Sentiu-
se, novamente, rechaçado, com “todos os sonhos e planos arruinados”, “traído”
pela mulher de quem gostava e tinha interesse em casar, trocado por outro
homem. Estava – mais uma vez - abandonado, assim como em sua infância,
quando a mãe o deixou. Sem pensar direito, tomado pela raiva e, munido de
seu revólver e sua boa pontaria, atirou matando-a.
Como da morte anterior, esta igualmente não trouxe alívio. Provavelmente,
o contrário. Assim, resolveu buscar apoio e igualdade com o pai. Identificado
com o progenitor, “trouxe os revólveres para atirar com ele”, como se, para
poder aproximar-se do pai, precisasse armar-se e dar tiros, como lembrava da
infância. E recordou de EFG, sua namorada da época da faculdade, com quem
conversava e sentia-se aceito e querido. Decidiu procurá-la após visitar o pai.
Durante a viagem, ao chegar no cruzamento entre as estradas que levavam ao
pai e a EFG, resolveu procura-la primeiro.
Ela, além de não querer conversar, teria demonstrado desagrado e
contrariedade em vê-lo. Sentindo-se rechaçado e traído, outra vez mais,
“sem nem pensar direito, atirei; não queria matá-la; pensei em lhe dar um
susto”. Ou, em outras palavras, transmitir-lhe todo o medo, raiva,
incapacidade em lidar com seus sentimentos - de amor e ódio - frustrações
e sentimentos de traição.

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8. Diagnósticos diferenciais:
As hipóteses diagnósticas retro referidas - Transtorno de personalidade
ansiosa (de evitação) e Transtorno delirante - devem ser diferenciadas de
outras hipóteses diagnósticas possíveis, através de uma discussão diferencial.
Assim, foram aventados as seguintes possibilidades:
A. Outros transtornos da personalidade:
a.1. Transtorno da personalidade paranóide: embora o periciando apresente
vários sintomas deste tipo de transtorno (sensações de ser prejudicado ou
explorado, interpretações de que as ações alheias são deliberadamente
humilhantes e/ou ameaçadoras, demonstre um afeto restrito, guarda
persistentemente rancores e expõem reações de raiva), estes sintomas
tornaram-se preponderantes no último ano, após o início e posterior
intensificação das querelas e litígios com os colegas-chefes da repartição e da
clínica. Até então, a sintomatologia predominante - desde a infância, e ao longo
de sua vida - era de evitação sistemática aos contatos pessoais, sociais e
íntimos, medo de situações de enfrentamento público e os temores ao rechaço
e humilhação.
Para que possa ser formulado o diagnóstico de um transtorno da
personalidade, um dos requisitos básicos consiste na constatação de que os
sintomas da perturbação tenham iniciado na adolescência e persistam durante
a vida adulta. Neste caso, optou-se pelo Transtorno de personalidade ansiosa
e de evitação.
a.2. Transtorno da personalidade anti-social: apesar da conduta homicida
reiterada, e portanto claramente anti-social, esta conação restringiu-se a um
período de pouco meses entre o primeiro e o último homicídios. Sua anamnese
não forneceu dados que preenchesse várias características deste transtorno,
tais como atitudes persistentes de irresponsabilidade e desrespeito às normas,
regras e obrigações sociais, propensão a enganar, mentir e ludibriar,
comportamento sedutor e envolvente, com o objetivo de tirar proveito pessoal
e levando a prejuízos dos outros, fracasso em manter trabalho regular e
produtivo e/ou honrar compromissos financeiros, assim como ausência de
remorsos. A testagem psicodiagnóstica, igualmente, não detectou elementos
psicopatológicos típicos deste transtorno.
a.3. Transtorno da personalidade esquizóide: apresentou algumas
características deste transtorno, tais como envolver-se em poucas atividades
prazerosas, frieza emocional, capacidade limitada para expressar sentimentos
calorosos para com os outros, preferência por atividades solitárias, falta de
amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes. As pessoas portadoras
desta forma de transtorno, habitualmente, não desejam nem apreciam
relacionamentos afetivos ou íntimos, e são indiferentes aos elogios ou críticas
dos demais.
O examinando, entretanto, procurou mulheres para se relacionar, por duas
vezes, tendo sido mais efetivo nas demonstrações afetivas de ódio e raiva do
que nas expressões amorosas. Expressou sistemática preocupação em
relação às opiniões dos demais, temendo ser rechaçado e querendo ser aceito,

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o que, associado ao relato do sofrimento com suas limitações - expressas
durante as várias entrevistas periciais - subsidiou a exclusão desta
possibilidade diagnóstica.
B. Outras síndromes psicóticas: ·
b.1. Esquizofrenia paranóide: esta hipótese deve ser aventada pela
presença, no quadro clínico descrito, de ideações delirantes de perseguições,
prejuízos, referência e ruína, e interpretações delirantes congruentes com
esta ideação. O afeto constrito e a ambivalência afetiva (devia matar-se ou
não, devia “pegar” o perseguidor ou não, devia desfazer-se da arma ou não),
assim como as alucinações auditivas - vozes de censura e acusações durante
a adolescência - falam a favor desta patologia.
Porém, o quadro alucinatório esteve restrito a um breve período de sua
vida e não referiu, na época, outros sintomas da síndrome. Os delírios
descritos são baseados em dados reais - exigências administrativas de
uma chefia - e não têm cunho bizarro como é comum na esquizofrenia.
Além disso, sua evolução profissional, operosa e produtiva, embora restrita
a um tipo de trabalho sem muitos vínculos afetivos, não é característica em
portadores desta afecção.
b.2. Transtorno psicótico agudo e transitório: esta síndrome inicia, habitualmente,
de forma aguda, ficando bem característica a mudança de uma fase prévia sem
sintomas psicóticos, para uma claramente sintomática, esquizofreniforme. E, em
geral, esbatem em poucos meses.
No caso em exame, a sintomatologia principiou de modo insidioso, não
teve claramente um formato esquizofreniforme, e perdurou por muitos meses:
no mínimo, por cerca de um ano.
C. Outras:
c.1.Transtorno fóbico: o transtorno fóbico-ansioso, e particularmente a
Fobia Social, deve ser cogitado pois está centrado em torno do medo do
indivíduo expor-se a outras pessoas, levando-o à evitação de situações sociais,
assim como falar em público e/ou encontrar-se com o sexo oposto. Relatos
deste tipo foram descritos pelo periciando, desde a adolescência, quando
referiu sentir-se muito mal quando algum professor chamou-o para expor seu
trabalho acadêmico. Enfrentou estas situações preparando-se, dedicadamente,
ao tema que deveria expor, de forma a fazê-lo com mais segurança. Esta
atitude, repetida inúmeras vezes, pode ser considerada como uma conduta
contra-fóbica. O alívio referido quando do uso de antidepressivos tricíclicos,
pode significar um dado adicional.
Todavia, no caso em debate, além da sintomatologia de evitação do
examinando ser mais abrangente, tomou-se como critério a recomendação
de que os sintomas psicológicos, comportamentais ou sintomatológicos devem
ser considerados como fobia social desde que não sejam secundários a outro
transtorno. Assim, considerou-se o transtorno de personalidade ansiosa (de
evitação) o quadro psicopatológico hierarquicamente de maior repercussão
no examinando.

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9. Diagnóstico positivo:
ABC é portador dos Transtornos de personalidade ansiosa (de evitação) e
delirante, codificados sob os itens F 60.6 e F 22.0 da Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10, Classificação Internacional
de Doenças, em sua décima edição, da Organização Mundial da Saúde.

10. Comentários médicos legais (psiquiátrico-forenses):


O Transtorno delirante é um quadro psiquiátrico no qual um delírio isolado,
ou um conjunto de delírios, de longa duração, constituem a única ou a mais
conspícua característica clínica.
Um delírio é uma falsa crença, baseada em inferência incorreta sobre a
realidade ambiental do indivíduo, inconsistente com a inteligência e
antecedentes culturais do portador, e que não pode ser corrigida pela
argumentação.
O delírio, ou o conjunto de delírios é, no caso do Transtorno delirante,
freqüentemente persecutório e podem estar relacionados a situações de litígios.
É o que parece ter ocorrido com o periciando. Assim, o quadro diagnosticado
corresponde a uma doença mental, devendo colocar seu portador ao abrigo do
artigo 26, “caput”, do Código Penal Brasileiro.
O examinando é portador, também, de um Transtorno de personalidade
ansiosa (de evitação). Este quadro não é considerado uma doença mental,
no sentido jurídico da palavra, mas uma má-formação da personalidade - uma
inadequada estruturação de sua pessoa - que remonta à infância e
adolescência, e que tem limitado sua vida e, conseqüentemente, sua
adaptação ao meio ambiente. Este diagnóstico corresponde ao que o
legislador conceituou como uma perturbação da saúde mental, conforme o
parágrafo único do artigo 26 do mesmo diploma legal.
Com o objetivo de enquadramento legal do caso em tela, considera-se -
para fins psiquiátrico-forenses - sempre o quadro de maior gravidade. Desta
forma, predominam as determinantes psicobiológicas de sua doença mental,
e de sua periculosidade, restando o periciando, por isto, parcialmente capaz
de entender os preceitos legais, e incapaz de determinar-se, de acordo com
sua compreensão, à época das ações criminosas.
Considerando que os portadores de patologias psicóticas têm indicação
técnica de receber assistência especializada, e considerando a acentuada
periculosidade demonstrada pelo agente, tem este indicação de receber o
benefício do “especial tratamento curativo” de que trata a lei.

11. Conclusão:
ABC, por ser portador de uma doença mental - Transtorno delirante - e
uma perturbação da saúde mental - Transtorno da personalidade ansiosa (de
evitação) - tinha reduzidas as condições de entender o caráter delituoso de
sua ação, e ausentes as capacidades em determinar-se de acordo com sua
compreensão, à época do ilícito.

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2. VERIFICAÇÃO DE DEPENDÊNCIA A TÓXICOS (DT) OU
DEPENDÊNCIA A DROGAS
A lei 11.343, de 23 de agosto de 2006, substituiu a lei 6.368, de 21 de
outubro de 1976, a chamada “lei dos tóxicos”. A nova lei não descriminaliza
o uso e o porte de drogas para o uso – pois tipifica tais comportamentos no
corpo do diploma legal – mas despenaliza tais condutas na medida em que
determina condutas judiciais de caráter “terapêutico”.
Na legislação atual, a referência à realização de perícia ocorre no pará-
grafo único5 do artigo 45, que estabelece “...quando absolver o agente, reconhe-
cendo, por força pericial, que este apresentava, à época do fato previsto neste
artigo, as condições referidas no caput deste artigo, poderá determinar o juiz,
na sentença, o seu encaminhamento para tratamento médico adequado ...”.
Os peritos verificarão de acordo com o artigo 456 se “... é isento de pena
o agente que, em razão da dependência, ou sob o efeito, proveniente de caso
fortuito ou força maior, de droga, era, ao tempo da ação ou da omissão,
qualquer que tenha sido a infração penal praticada, inteiramente incapaz de
entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento...” Ou, conforme o artigo 467, se “... As penas podem
serreduzidas de um terço a dois terços se, por força das circunstâncias previstas
no art. 45 desta Lei, o agente não possuía, ao tempo da ação ou da omissão,
a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se
de acordo com esse entendimento”.
Ainda pode acontecer que, nessas avaliações, surjam dificuldades
adicionais: alguns réus, acusados de tráfico, declaram-se dependentes. O autor
tem sugerido que, à semelhança do que ocorre com os acidentes de trânsito
com lesões corporais – quando é solicitado dosagem de alcoolemia – em
todos flagrantes por porte ou tráfico de drogas sejam coletados e examinados
amostras de urina e/ou sangue para verificação da presença dos metabólicos

5
Parágrafo único do artigo 45: Quando absolver o agente, reconhecendo, por força pericial, que este
apresentava, à época do fato previsto neste artigo, as condições referidas no caput deste artigo, poderá
determinar o juiz, na sentença, o seu encaminhamento para tratamento médico adequado.
6
Artigo 45: É isento de pena o agente que, em razão da dependência, ou sob o efeito, proveniente de
caso fortuito ou força maior, de droga, era, ao tempo da ação ou da omissão, qualquer que tenha sido
a infração penal praticada, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se
de acordo com esse entendimento.
7
Artigo 46: As penas podem ser reduzidas de um terço a dois terços se, por força das circunstâncias
previstas no artigo 45 desta Lei, o agente não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena
capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

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das drogas. Tal providência contribuiria, em muito, para uma mais precisa
avaliação e auxiliaria os peritos a diferenciarem aqueles que praticam o tráfico
mas alegam, em juízo, serem dependentes daqueles que, de fato, são
dependentes químicos.
A seguir um laudo como referência:

EXAME DE DEPENDÊNCIA TOXICOLÓGICA


PROCESSO Nº: 1234567
VARA: Vara Criminal da Comarca de Xy - RS
AUTOR: Ministério Público do Estado do Rio Grande do Sul
RÉU: ABC
DETERMINAÇÃO: Exmo. Sr. Dr. EFG - MM Juíz de Direito da Vara
Criminal da Xy – RS

1.Identificação do Periciado:
ABC, filha legítima de HIJ e LMN, brasileira, nascida no dia 01.01.0000,
atualmente com 22 anos de idade (20 por ocasião do delito), natural de XY –
RS, solteira, primeiro grau incompleto (5a série), sem profissão, vendedora de
lingerie, domiciliada e residente na rua OPQ, 00 – bairro X, Z – RS .

2.Objetivo da Prova Pericial:


A examinanda compareceu a este Instituto sozinha, para fins de exame
de Dependência Toxicológica, cumprindo o pedido de diligência feito pela Digna
Representante do Ministério Público — Dra. YK e por determinação do Exmo.
Sr. Dr. EFG – MM Juíz de Direito da Vara Criminal da Comarca de Xy – RS.

3.Versão dos fatos segundo a denúncia:


“FATO DELITUOSO:
“No dia 02 de outubro de 1000, por volta das 10h00, na sala da
Penitenciária Estadual do Jacuí (PEJ), nesta cidade, a denunciada ABC trazia
consigo, dentro de seu ânus, para fins de venda e oferecimento a consumo
de apenados, aproximadamente 60 gramas de “cannabis sativa”, substância
vulgarmente conhecida como maconha, contendo o princípio ativo do
tetraidrocanabinol, substância causadora de dependência física e psíquica,
acondicionada em um preservativo tipo camisinha, envolto em saco plástico
e esparadrapo, em desacordo com as determinações legais e/ou
regulamentares.
Na oportunidade, a droga foi apreendida por policial militar durante uma revista
de rotina, pois a denunciada tentou ingressar no referido estabelecimento prisional
durante o horário de visita, ocasião em que foi dada voz de prisão em flagrante.”

4.Versão dos fatos segundo o examinado


Mantém a mesma versão dos fatos apresentada na Audiência do dia
03.01.1000, realizada na Vara Criminal da Comarca de Xy – RS.

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5.Dados biográficos de interesse pericial:
5.1. Dados sócio-familiares
É a primogênita gêmea em ordem decrescente de um total de oito irmãos.
Da prole de irmãos, os quatro primeiros são do 1º casamento de sua mãe, e
os demais, do segundo. Nasceu de parto cesário e prematuro (7 meses).
Teria contraído várias moléstias infecto-contagiosas, apesar de ter sido
previamente tratada com os esquemas de vacinações recomendados.
Com treze anos, sofreu acidente de carro (atropelamento). Em
decorrência do acidente, teria tido traumatismo craniencefálico, tendo
permanecido hospitalizada por cerca de 1 mês no Hospital Cristo Redentor,
fato teria ocorrido em 08 de 1000.
Com 7 anos de idade começou o Curso Primário. Interrompeu os estudos
com 15 anos, por ocasião do falecimento do pai, em decorrência de tumor no
cérebro. Foi reprovada na 1ª série por duas a três vezes, pois tinha dificuldades
de aprendizado.
Trabalha desde os 14 anos de idade, tendo iniciado como babá. Viveu
em companhia dos pais até os 16 anos de idade, quando passou a viver no
local de trabalho. Aos 18 anos, foi viver com o seu companheiro em casa
alugada. Com a prisão dele, não teve dinheiro para pagar o aluguel e foi morar
com a sogra.
O marido trabalhava na construção civil. Tinha 18 anos quando foi preso.
Foi condenado a 6 anos e 10 meses de prisão.
Nega que o companheiro fizesse uso de drogas antes de ser preso.
Apenas após a prisão é que ele teria passado a fazer uso de maconha.
a. Dados sobre antecedentes mórbidos pessoais
Informa que teria iniciado o uso maconha com 19 anos de idade.
Na época, tinha um filho de poucos meses de idade, estava sem dinheiro,
vivia na dependência dos sogros e estava separada do seu companheiro
de vida. Ele teria sido preso com 18 anos de idade por ter praticado um
assalto. Nega o uso de cigarros. Até o presente não tem feito o uso
simultâneo de cigarros e maconha. Nega também uso simultâneo de
bebidas alcoólicas.
Geralmente fumava maconha sozinha e quando se sentia deprimida.
O uso que fazia de maconha era, basicamente, para ficar “mais calma”.
Usava a droga também para obter efeito tranqüilizante, quando estava “incomodada”.
Afirma que ficava deprimida quando não fumava maconha durante alguns
dias. Alega que sentia uma vontade irresistível de usar a droga. Adquiria a
maconha com o dinheiro proveniente da venda de lingeries. Gastava em média
R$ 35,00 a R$ 40,00 para adquirir em cerca de 50 a 60 gramas. Esta quantidade
durava uns 3 dias. Na semana gastaria, portanto, cerca de R$ 80,00 e por
mês em torno de R$ 300,00.
Tinha consciência do caráter ilícito do uso da droga, motivo pelo qual a
utilizaria apenas em locais “reservados, escondidos”. Nega ter feito uso público
ostensivo de maconha.

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Ganhava cerca de R$ 80,00 a R$ 120,00 por semana em faxinas, além
da venda de lingeries que lhe proporcionava uma renda de mais R$ 200,00 a
R$ 250,00/mês.
Por problemas físicos e/ou psíquicos decorrentes do uso de drogas nunca
esteve em tratamento.
Seus planos futuros são de criar os filhos e reconstruir a vida conjugal
com o atual companheiro.
Pretende continuar trabalhando nas faxinas e vendendo lingeries.
Em sua opinião era dependente de maconha, mas teria conseguido
interromper o uso da droga, principalmente pelo fato de ter sido presa três
meses no Presídio Feminino.
A 2ª gravidez, que ocorreu quando estava recolhida ao presídio, também
teria contribuído para o abandono da droga. Quando saiu do Presídio, não
fazia uso da droga e nem tampouco teria reincidido no uso de maconha.
Alega que preferiu gastar o dinheiro com o sustento dos filhos, os quais têm
3 anos e 1 ano e 5 meses.

6.Exame Psiquiátrico:
Ao exame não manifestou alterações das funções psíquicas que
permitissem identificar transtornos ou perturbações da sua atenção,
sensopercepção, orientação, consciência, memória, pensamento, linguagem
e inteligência.
A sua conduta revela um padrão de comportamento social onde não se
identificam repetitivos atos tidos como de natureza delituosa, com exceção
do uso e o porte de droga ilícita. A modulação de seus sentimentos – afetividade
– denota uma preocupação pela gravidade das conseqüências que lhe poderão
advir do presente processo.

7.Exames complementares:
Na mesma data do exame psiquiátrico, foi submetida também a exame
clínico e a exame neurológico.
O exame clínico e o exame neurológico foram normais.

8.Discussão Diagnóstica e Diagnóstico Nosológico


Ab initio cabe esclarecer que a examinanda considera-se uma
dependente do uso de maconha. Se verdadeiras as suas declarações é
possível enquadrá-la como dependente de maconha, pois manifestaria, ao
tempo da ação, tolerância (necessidade de consumo crescente para obtenção
dos efeitos observados no início do uso), síndrome de abstinência (desconforto
físico, com alterações físicas que aparecem algum tempo – horas ou dias –
após a tentativa de interromper o uso da droga) e compulsão (necessidade
intensa de manter o processo de administração).
A dependência psíquica, que é a mais habitual no caso da maconha,
(manifestada pela ansiedade, ou desejo compulsivo de usar a droga
regularmente, para experimentar basicamente o prazer e o alívio da tensão,

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ou evitar desconforto emocional) também estaria caracterizada, pois o
examinando referiu as alterações psíquicas de ansiedade e necessidade de
busca de droga cuja intensidade caracterizam o dependente psíquico de tal
droga. Admitiu que não a dispondo para o uso diário, teria a compulsão de
sair em busca de sua aquisição.
Pelas informações fornecidas, seria uma fumante habitual de maconha que se
assemelha ao tabagista. O uso de maconha, assim como o cigarro no início, seria
uma livre eleição de um modo de vida; porém, o hábito de fumar maconha seria
crime, enquanto que o fumar cigarros, mesmo que compulsivamente, não seria,
embora ambos lesem o bem jurídico principal imediato – a Saúde Pública e o bem
jurídico secundário, mediato – a vida, a incolumidade física e a saúde individual
dos cidadãos que compõem o corpo social.
A examinanda, portanto, sustenta que estava fumando maconha
diariamente ao tempo da ação narrada na denúncia. Sustenta que era usuária
e também dependente.
Conforme entendimento de nossos Tribunais, fumar pode ser considerado
um delito, como pode não ser. Por exemplo:
Segundo alguns venerandos Acórdãos: “fumar não é crime, no tempo
passado do verbo; mas, no presente o é, porque representa a posse para o
uso próprio”, (TJSP, ACrim 13.068, RT 560:312); concorre o fato de o agente
trazer consigo a droga para usar, pouco importando se na mão ou na boca
(TJSP, ACrim 19.605, RT 583:350); “quem fuma cigarros de maconha tem
consigo” (RT, 599:326)
Segundo outros, fumar maconha não constitui delito. Nesse sentido:
Ariosvaldo de Camos Pires, Comércio ou facilitação..., RT, 704:287 e 290, cit.;
RT 431:291, 442:399, 449:446, 464:333, 543:382. 557:297 e 349, 558:285,
560:312, 562:326, 570:310, 574:398, 576:351 e 364, 577:352, 599:326 e 604:352;
RJTJRS, 115:129; RJTJSP, 83:387; TJDF, ACrim 12.362 , 1a Turma, DJU; 2
fev. 1994; TJSP, ACrim 162.809, JTJ, 171:317. “O verbo fumar em momento
algum é mencionado no dispositivo legal” (TJSP, ACrim 7.884, RT, 557:297).
O quanto há perigo à Saúde Pública, pelo fato da examinanda ter adquirido e
portado o objeto material – maconha – para uso próprio e de seu companheiro é
algo que os Peritos signatários não dispõem de condições de aferir e julgar, com
base exclusiva nos elementos colhidos pela prova pericial técnica. Outras provas
devem ser produzidas para que tal conclusão possa, ou não, ser estabelecida.
A dúvida quanto à condição de ser predominantemente traficante, ou
usuária, ou ambos, não pode ser esclarecida apenas pela presente produção
de prova pericial médica. As demais provas trazidas aos Autos deverão ser
contempladas em Juízo para o esclarecimento deste aspecto, se ele for
relevante para o julgamento do mérito.
Nossos tribunais têm resolvido a questão decidindo a favor do agente,
aceitando a alegação de uso pessoal de droga – nesse sentido: Dúvida
quanto à condição de traficante ou usuário. Resolve-se em favor do agente,
aceitando-se a alegação de uso pessoal da droga. Nesse sentido: JT ACrim
SP, 63:246; RT 543.382; RF, 279:310; RJTJSP, 124;511; TAPR, ACrim

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39.086, RG, 671.368 -, bem como tem havido o entendimento de que nada
impede que responda pelos seus atos como traficante, se for julgado como
traficante viciado (dependente) – se a norma do art. 12, absorvido o delito
do art. 16 desta Lei. Nesse sentido: RT, 515:566, 527:368 e 380, 555:380,
585;311 e 595:408 RJTJSP, 101:498 e 114:482, JT ACrim SP, 64:38, TJRS,
ACrim, 1.342, RF, 283:322; TJMT, ACrim 212.180, RF, 282:403; TJRS, ACrim
691069488, RJTJRS, 154:141; TJPR, ACrim 342/88, PG, 29:241; STF, HC
69.806, 1a Turma, rel. Min. Celso de Mello, RT, 701:401 e RTJ, 151:155.
Tanto é que o art. 11 desta Lei reza: “Ao dependente que, em razão da
prática de qualquer infração penal, for imposta pena...” (grifo do perito relator).
O que pode ser concluído é que a examinanda se enquadra no conceito
de dependente a drogas ilícitas, no caso a maconha, assim como se enquadra
no conceito de usuário habitual de maconha, pois a examinanda alega a
presença de sinais e sintomas de dependência, pelo menos, na época dos
fatos narrados na denúncia.
Pelas informações obtidas, prevalece o diagnóstico do uso de canabinóides
(“maconha”), e pode ser firmado o diagnóstico F12, que corresponde ao diagnóstico
nosológico Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de
canabinóides, aos termos da CID-10/OMS, pois refere sintomas compatíveis
com dependência à droga (“maconha”).
In terminis cabe esclarecer que os exames periciais afastam as hipóteses
diagnósticas de “Doença Mental” e “Desenvolvimento Mental Retardado”,
segundo acepção de nossos Legisladores.

9.Comentários Médico-Legais (Psiquiátrico-Forenses)


O que se constata, pelas informações, é que, ao longo de sua vida
pregressa, a examinanda não manifestou prejuízos que a impedissem de
entender o caráter delituoso, que é, atualmente, em nossa Legislação, atribuído
ao uso de “maconha”.
Não há, no caso, nexo causal entre o uso e o alegado consumo patoló-
gico de drogas, com comprometimento das faculdades de ajuizamento crítico.
Tinha consciência do caráter ilícito dos seus atos e os cometeu não sob a
influência de alienação mental e, nem tampouco, por motivo de força maior.
Ao ser flagrada (04.01.1000), a periciada não manifestava comportamento
e condutas que levassem a suspeitar de que estivesse com comprometimento
de suas faculdades mentais, tampouco quando foi ouvida em audiência em
06.01.1000, manifestou sinais ou sintomas que levassem a suspeitar de
patologia mental capaz de comprometer a sua capacidade de entendimento
do caráter delituoso dos fatos que lhe foram imputados e que reconheceu
como sendo de sua autoria. Tampouco ocorreu qualquer suspeita de patologia
mental prévia à audiência de 06.01.1000, sendo que, naquela ocasião, a
examinanda continuava fazendo uso de maconha.
A consciência do caráter ilícito do uso de drogas não a impedia de usá-
la. Em sua opinião, jamais teria causado danos a terceiros com os cigarros

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de “maconha”. Acredita até que o uso da “maconha” poderia trazer-lhe
alguma motivação e satisfação para a vida. O saber intelectual não impediu
a ação, mesmo que potencialmente prejudicial a sua pessoa.

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pelos Centros de Atendimento a Dependentes Químicos e através das
Comunidades Terapêuticas de auto-ajuda para usuários e familiares de
Dependentes Químicos.

10.Conclusões:
1o ) A periciada ABC, pelos dados colhidos e apresentados, ao tempo
da ação narrada na presente denúncia, não possuía a plena capacidade de
determinar-se de acordo com o entendimento que possuía sobre os fatos
delituosos que lhe foram imputados (uso de drogas – “maconha” –)
2 o ) Se porventura vier a ser condenada, não se enquadra ao
abrigo do no Artigo 45 mas no Artigo 46 da Lei no. 1.343, de 23.10.2006.
3o ) Respeitosamente, reiteram e enfatizam os signatários a absoluta contra-
indicação de eventual tratamento do examinando nesta Instituição, pelos motivos
expostos no presente Laudo (item 9 – Comentários Médico-Legais).

11.Respostas aos quesitos:


11.1. Quesitos da Digna Representante do Ministério Público
1. Se ABC, ao tempo da ação/omissão criminosa (01/01/1000) era
dependente física ou psiquicamente de “cannabis sativa” substância
vulgarmente conhecida como maconha?
Resposta: Com base nos dados constantes no corpo do presente Laudo
pode-se deduzir que a ora periciada apresentava sinais e sintomas compatíveis
com dependência de “maconha”, ao tempo da ação.
2. Em caso positivo, a dependência de ABC provocou sua incapacidade
total, ou parcial, de entender o caráter ilícito do fato a ela imputado?
Resposta: Não foram identificados dados clínicos que permitissem
concluir pela sua incapacidade de entendimento do caráter delituoso dos
fatos. Sabia que portar “maconha” era proibido, tanto que a alojou no interior
de seu próprio corpo. Caso não tivesse o entendimento do caráter ilícito, a
teria alojado em outro local, como, por exemplo, em sua bolsa. No caso,
portanto, não há dúvidas que a denunciada fez tráfico de droga, utilizando
como meio o seu próprio corpo e que também sabia, perfeitamente, que tal
ato era proibido. O saber, entretanto, não foi capaz de controlar a sua motivação
para o ato que praticou.
3. Se ABC foi capaz de entender o caráter ilícito do fato, a dependência a
incapacitou total ou parcialmente para determinar-se conforme este entendimento?
Resposta: Tinha capacidade para entender o caráter ilícito dos fatos,
porém não tinha a plena capacidade de determinar-se de acordo com o
entendimento que possuía. Sabia que era algo ilícito o que estava fazendo,
porém o fez, em parte, movida pela compulsão que decorre do uso contínuo
e regular da substância psicoativa, no caso “a maconha”. Não foi capaz de se
determinar de acordo com o entendimento que possuía. Sabia que era errado
agir daquela forma, mas o fez, em parte, movida pela compulsão de buscar o
prazer que a droga lhe proporcionava naquele momento de sua atormentada
vida, aos vinte anos de idade.

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Na realidade, era uma dependente moderada e, possivelmente, uma
traficante circunstancial, cujo objetivo específico do tráfico era fornecer a droga
gratuitamente para quem está envolvida afetivamente. Poder-se-ia dizer que
se tratava, na época, de uma “traficante passional” e não de uma “traficante
mercenária”. O ato delituoso, embora submerso no terreno das compulsões
das dependências químicas, da pobreza de ambiente carcerário e das
convenções dos ilícitos penais, revela também, em sua motivação, além da
dependência química, a histórica dependência da passionalidade das paixões
humana, que, no caso se expressa no final da adolescência e no início da
vida adulta de uma jovem e confusa mulher, familiar e socialmente
desamparada, a qual tenta ainda preservar um dos poucos vínculos afetivos
que possuía, mesmo que num meio marginalizado e de forma inadequada
aos padrões da Legislação ora vigente.

11.2. Quesitos do Douto Defensor Público


1. Se ABC, ao tempo da ação ou omissão criminosa era dependente
física ou psiquicamente de “cannabis sativa” substância vulgarmente conhecida
como maconha?
Resposta: Já respondido no quesito 1 da digna Representante do
Ministério Público.
2. Caso positivo, a dependência provocou sua incapacidade total, ou
parcial, de entender o caráter ilícito do fato a ela imputado?
Resposta: Também já respondido no quesito 2 da Douta Promotora
de Justiça.
3. ABC foi capaz de entender o caráter ilícito do fato, diga se a
dependência a incapacitou total ou parcialmente para determinar-se conforme
este entendimento?
Reposta: À semelhança dos demais quesitos, a resposta a este já foi
dada no quesito 3 ofertado pela zelosa Representante do Ministério Público.
Isto posto, consideram os Peritos signatários concluído o presente laudo,
o qual é constituído de 8 (oito) folhas digitadas, numeradas e rubricadas,
estando a última delas datada e assinada.

3. VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE (VP)


O Código de Processo Penal em seu artigo 1758 reza que “a cessação
da periculosidade será averiguada no fim do prazo mínimo de duração da
medida de segurança, pelo exame das condições do agente...”

8
Artigo 175 do Código de Processo Penal: A Cessação da periculosidade será averiguada no fim do
prazo mínimo de duração da medida de segurança, pelo exame das condições pessoais do agente,
observando-se o seguinte:
I. autoridade administrativa, até 1 (um) mês antes de expirar o prazo de duração mínima da medida,
remeterá ao juiz minucioso relatório que o habilite a resolver sobre a revogação ou permanência da medida
II. o relatório será instruído com o laudo psiquiátrico.

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Na avaliação de Verificação de Cessação da Periculosidade cabe ao
perito informar ao Juiz como evoluiu o examinando e seu transtorno,
detalhando aspectos pertinentes, de modo a esclarecer se há persistência,
atenuação ou cessação da periculosidade. E, ao final, se está recomendado
prorrogar a medida de segurança e, nesse caso, em que condições, ou se há
indicação de desinternação condicional.
Cabe, ainda, lembrar que o exame pode ser requerido a qualquer tempo,
conforme o artigo 7779 do Código do Processo Penal.
Abaixo um laudo de VP realizado no Instituto:

1. Identificação: ABC, 00 anos, mulata, feminina, doméstica, separada,


nascida em 01 de janeiro de 0000, filha de Pai Sicrano e Mãe Sicrano.

2. Motivo da presente avaliação: Perícia de Verificação de Cessação


da Periculosidade face ao término do prazo da medida de segurança de
internação a ocorrer na data de 00 de janeiro de 0000, de acordo com a Guia
de Recolhimento exarada pelo Exmo. Sr. Dr. BCD, M.D, Juiz de Direito da
Vara de Execuções Criminais datada de 00 de fevereiro de 0000.

3. Histórico Psiquiátrico Forense: A pericianda recebeu uma medida


de segurança de um ano de duração, que iniciou a cumprir em 01 de fevereiro
de 1001.
Foi acusada de omissão nos delitos de atentado violento ao pudor aos
seus três filhos menores praticados por seu marido, em diferentes ocasiões,
no período dos anos de 1001 e 1002.
Foi periciada com vistas a uma Verificação de Responsabilidade Penal
nesse Instituto e, de acordo com o Laudo Psiquiátrico Legal n. 1111 datado
de 10 de novembro de 1002, foi considerada inimputável por ser portadora de
Demência e Epilepsia.

4. Situação Atual: Desde seu internamento tem recebido tratamento


especializado: acompanhamento psiquiátrico sistemático, psicofármacos anti-
convulsivante e antipsicótico diariamente e não mais teve convulsões ou exibiu
sintomas psicóticos.
Apresenta as limitações decorrentes de seu quadro demencial,
seqüela de sua Epilepsia, mas tem conduta tranqüila e ordeira na unidade
feminina onde está albergada, não apresentando, em todo o período no
qual esteve em observação e tratamento, conação contestadora ou

9
Artigo 777 do Código do Processo Penal: Em qualquer tempo, ainda durante o prazo mínimo de
duração da medida de segurança, poderá o tribunal, câmara ou turma, a requerimento do Ministério
Público ou do interessado, seu defensor ou curador, ordenar o exame, para a verificação da cessação
da periculosidade.

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agressiva. Tem se responsabilizado por sua higiene e alimentação,
permanecendo a maior parte de seu tempo quieta, tranqüila ou conversando
com suas colegas de tratamento. Nas saídas ao pátio, diárias, para tomar
sol, também não apresentou comportamento disturbado.

5. Comentários psiquiátrico-forenses: A patologia que apresenta –


Epilepsia - e suas conseqüências, o quadro demencial, são afecções que
exigem cuidados diários, medicamentosos e pessoais. Não é pessoa capaz
de cuidar-se totalmente sozinha mas, por outro lado, não tem periculosidade
social se cuidada e protegida.
A omissão em proteger os filhos dos ataques sexuais de seu marido, de
que está acusada, não foi uma “escolha” da pericianda. Há anos apanhava do
cônjuge e sofria ameaças. A qualquer tentativa de independência era ameaçada
e inúmeras vezes foi agredida, como comprovam as várias cicatrizes que
possui pelo corpo. Para quem já não possuía condições de defender-se, foi-
lhe impossível proteger os filhos.
A indicação técnica que cabe a essa laudeanda é que deve residir em
um asilo ou pensionato, onde possa ser cuidada nas suas necessidades
básicas e possa ter a liberdade que não tem estando em um estabeleci-
mento psiquiático-forense.
Para tanto, o Serviço Social do Instituto está providenciando para que
receba uma renda, dada sua incapacidade laboral, bem como procurando um
local para albergá-la.
Caso lhe seja concedida a desinternação condicional, solicita-se um
prazo para que a instituição possa readaptá-la à comunidade.

6. Conclusão: ABC, por não ter periculosidade, apesar de ser portadora


de Epilepsia e Demência, tem condições de retorno ao convívio social, nos
termos dos comentários psiquiátrico-forenses retro.

4. VERIFICAÇÃO DE INDICAÇÃO DE TROCA DE PENA POR


MEDIDA DE SEGURANÇA
De acordo com o artigo 18310 da Lei de Execuções Penais, “Quando,
no curso da execução de pena privativa de liberdade, sobrevier doença mental
ou perturbação da saúde mental, o juiz, de ofício, a requerimento do
Ministério Público ou da autoridade administrativa, poderá determinar a

10
Artigo 183 da Lei de Execuções Penais: Quando, no curso da execução de pena privativa de
liberdade, sobrevier doença mental ou perturbação da saúde mental, o juiz, de ofício, a requerimento
do Ministério Público ou da autoridade administrativa, poderá determinar a substituição da pena por
medida de segurança.

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substituição da pena por medida de segurança”. É imprescindível que, para
ocorrer a substituição, seja realizada a respectiva perícia médico-psiquiátrica.
Na hipótese de serem transitórias a doença ou a perturbação é
recomendável a simples transferência para tratamento. Por cautela, deve o juiz
da execução, assim que tiver notícia da superveniência da doença mental (SDM)
ou perturbação, determinar a transferência para o hospital de custódia e
tratamento para, somente depois que receber o resultado do exame, determinar
a conversão da pena em medida de segurança se houver a indicação técnica.
A seguir um laudo realizado no Instituto:

1. Identificação:
BCD, 36 anos, branco, masculino, primeiro grau incompleto, ferreiro,
solteiro amasiado, natural de FG, onde nasceu em 01 de janeiro de 1234,
filho de Mãe de Tal e Pai de Tal.

2. Motivo da presente avaliação:


Perícia de verificação de sanidade mental, para fins de eventual
conversão de pena privativa de liberdade por medida de segurança, conforme
solicitação do Exmo. Sr. Dr. H. I. J., M. D. Juiz de Direito da Vara de Execuções
Criminais de Porto Alegre, conforme ofício n. 9876/00, datado de 02 de fevereiro
de 1112.
O periciando cumpre pena de 08 anos e 01 mês de reclusão, em regime
fechado, no Presídio da Comarca de FG, pelo delito de atentado violento ao
pudor, tendo como vítima a enteada de 11 anos de idade, LMN, fato ocorrido
em hora e local não apurados entre o período de 01 de novembro de 1109 a
01 de novembro de 1110, e ato libidinoso diverso da conjunção carnal, fato
ocorrido em 30 de março de 1910, tendo como vítima OPQ, de dez anos,
também sua enteada.

3. Anamnese:
O examinando relatou ser o primogênito de dez filhos, seis homens e
quatro mulheres. Uma irmã faleceu, criança ainda, não soube informar a causa.
Os progenitores estão vivos: o pai tem problemas de alcoolismo, motivo
da separação do casal há uns dez anos, e a mãe teve outro companheiro,
após a separação, tendo mais um filho que está, atualmente, com oito anos
de idade.
Nada soube contar sobre sua gestação, parto (acha que foi domiciliar),
condições de nascimento, idades nas quais deambulou, iniciou a falar e
adquiriu os controles esfincterianos. Afirmou ter “ataques” - nos quais
desmaia - desde cerca de um ano de idade, fazendo, desde então, tratamento
com remédios.
Suas primeiras lembranças datam dos seis anos de idade, quando
brincava e jogava futebol com amigos. Aos sete anos, iniciou a freqüentar a
escola, tendo gostado das aulas e obtido aprovação anualmente. Muitas vezes

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foi levado para casa, por colegas de aula, por causa dos “ataques”. Nestes,
caia ao solo, desmaiado e, quando acordava, não sabia nem lembrava o que
ocorrera. Por causa disto, decidiu parar de estudar, o que aconteceu quando
cursava a quinta série.
“Minha mãe se preocupava muito comigo, por causa de minha saúde,
principalmente com os ‘ataques’; já o pai não me dava atenção” (sic). Referiu
ter lembranças de ter recebido, do mesmo, um único abraço e um beijo durante
toda a vida. Isto ocorreu quando seus pais separaram-se. Nesta ocasião,
estava com vinte e seis anos de idade: o progenitor bebia muito, e a mãe não
agüentou mais. Com pena do pai - que ficou sem ter onde morar, por ter deixado
a casa para a ex-mulher - cedeu uma casinha nos fundos da sua: “ele ficou tão
emocionado, que me deu um abraço e um beijo, e me elogiou como o único
filho que lhe deu apoio” (sic).
Sobre sua vida amorosa e sexual, relatou ter iniciado a namorar no
período escolar, com as colegas de aula. Contou que as meninas o procuravam
e o chamavam de “olhos verdes”. “Elas se ofereciam pra mim, o que eu ia
fazer?” (sic) Por isto, com doze anos de idade, iniciou a ter relações sexuais
com as mesmas.
Quando estava com dezessete anos de idade, engravidou uma menina
de quatorze, da qual lembrou, durante esta perícia, somente o nome, Maria.
No período na qual ela estava gestante, o periciando saiu da cidade, indo
trabalhar no pólo petroquímico, na função de ferreiro. Permaneceu neste serviço
por menos de um ano. Quando retornou para a casa, voltou a residir com os
pais, não procurou a ex-namorada, mesmo tendo sido informado – por carta
enviada por ela – que o filho recebera o seu nome. Não o conhece, pois não
o procurou. Este filho tem, atualmente, cerca de dezoito ou dezenove anos.
Nunca contribuiu para seu sustento.
Como continuava tendo os “ataques”, “encostou-se” no INPS e sustentou-
se com o benefício pecuniário do auxílio doença, o que fez durante oito anos,
até aposentar-se, há cerca de dez anos atrás.
Logo após “encostar-se”, conheceu e iniciou a namorar L, uma mulher
quatro anos mais velha que ele. Ela tinha filhos de relacionamentos anteriores,
e uma filha púbere. Decidiram amasiar-se e enquanto estiveram juntos, tiveram
dois filhos: R, atualmente com dezesseis anos, e R, com quatorze.
Descreveu que a relação não deu certo e terminaram separando-se.
Conheceu então a VL, dois anos mais velha, que tinha duas filhas, e foram
morar juntos. Estiveram “amigados” até recentemente. Teve três filhos desta
união: S, de doze anos, L e T, de dez e oito, respectivamente.
Com a VL também não se acertou. Narrou que ela bebia muito, razão
das desavenças, e motivo da separação. Antes dela sair de casa, uma de
suas filhas, a L, “que tinha quatorze anos - mas aparentava uns dezoito, de
tão grande - ficava me espiando, enquanto eu tomava banho e, um dia, deitou-
se sem roupa na minha cama e abriu as pernas; eu disse que ela ainda era
criança, mas ela disse que já era mulher, tinha um namoradinho com quem
andava, e não resisti” (sic).

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“Durante o processo, a mulher ensinou a filha a mentir, e ela contou
diferente, que eu estuprei ela, o que não é verdade; ela quer é me deixar na
cadeia, acho que prá ficar com a casa” (sic).
Sobre os “ataques”, descreveu que sente uma tontura, e “uma coisa que
é o ameaço do ataque; às vezes, mesmo tendo o ameaço, não dá o ataque;
outras vezes, tem o ataque sem o ameaço” (sic). Quando tem a crise, desmaia,
caindo ao solo onde está. Acorda, algum tempo depois, desorientado, e demora
algum tempo até atinar o que houve. Toma remédios, Gardenal 100 mg, um
comprimido à noite, e Tegretol 200 mg, seis comprimidos diários. Com estes
medicamentos, ocorreu uma redução na freqüência dos ataques, que ficaram
eventuais, em média um ou dois por mês.

4. Observação psiquiátrica:
Foi entrevistado nas instalações da Unidade de Admissão e Triagem do Instituto
Psiquiátrico Forense, onde estava albergado para fazer a presente avaliação.
Vestia roupas próprias, algo gastas, usando os cabelos longos,
desgrenhados, o que lhe conferiu um aspecto geral de desleixo.
É algo obeso.
Mostrou-se solícito com os peritos, respondendo prolixamente sempre
que solicitado.
Exame das funções mentais:
• Atenção: normoprosséxico;
• Sensopercepção: sem alterações do tipo ilusões e/ou alucinações;
referiu que, às vezes, pressente que terá um “ataque”: Todavia, não raro, tem
os “ataques” sem pressenti-los;
• Memória: clinicamente avaliada como conservada; existem lapsos, de
características lacunares, possivelmente correspondendo aos episódios
comiciais;
• Orientação: orientado auto e alopsiquicamente;
• Consciência: atento; referiu perdas de consciência, quando tem os
“ataques”, o que ocorre desde sua infância;
• Pensamento:
produção: predominantemente lógica;
curso: sem alterações à presente avaliação;
conteúdo: racionalizações sobre sua conduta pedofílica: considera a
enteada a responsável pela relação sexual que teve com ela;
juízos de realidade: preservados;
juízos críticos: admite a relação sexual com a enteada, mas não tem
crítica adequada, atribuindo-lhe o desejo, a iniciativa e à insistência dela;
• Linguagem: taquilálica e prolixa;
• Inteligência: clinicamente mensurada na média para seu meio
sóciocultural;
• Afeto: ansioso e indiferente;

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• Conação: episódios convulsivos desde a infância, que aliviaram - mas
não esbateram - com o uso de anticonvulsivantes; conduta pedofílica com a
enteada; atitudes de irresponsabilidade com os filhos em geral, e
particularmente com o mais velho, a quem não conheceu nem procurou auxiliar
em seu sustento; gliscóide.

5. Avaliações clínica, neurológica e eletroencefalográfica:


5.1. Exame clínico normal;
5.2. Exame neurológico compatível com epilepsia generalizada. Foi
solicitado exame eletroencefalográfico.
5.2.1. Eletroencefalograma:
O eletroencefalograma, datado de 11 de janeiro de 1111, evidenciou “
atividade irritativa generalizada “.

6. Discussão diagnóstica:
A normalidade das funções mentais acima descritas, e a preservação
dos juízos de realidade, permitem afastar a hipótese de que o periciando porte
uma doença mental, no sentido jurídico do termo. Os níveis de inteligência,
clinicamente mensurados, excluem ser portador de um retardo mental.
Caracterizou-se um histórico, ao longo de sua vida, da existência de
repetidos episódios comiciais, com quedas ao solo, que principiaram na
infância e persistem até a atualidade. São indicativos de que porta Epilepsia,
o que foi confirmado pelo traçado eletroencefalográfico.
Também - e mais importante para a presente avaliação - chamou a
atenção dos peritos a ideação e conduta pedofílica, bem como suas
justificativas, que indicam ser o examinando portador de um Transtorno de
preferência sexual tipo pedofilia.

7. Diagnóstico positivo:
BCD é portador de Epilepsia e Transtorno Pedofílico classificados,
respectivamente, sob os itens G40 e F65.4 da Classificação de Transtornos
Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças, em
sua décima edição, CID-10, da Organização Mundial da Saúde.

8. Comentários médico legais:


O melhor encaminhamento a ser dado aos casos de pedofilia tem sido
motivo de polêmica em nosso meio. Isto decorre, provavelmente, de que, para
muitos destes casos, a medicina em geral, e a psiquiatria em particular, ainda
não dispõem de recursos psicoterapêuticos e/ou farmacológicos para tratar,
exitosamente, esta perturbação da preferência sexual. Esta limitação tem levado
alguns peritos a contra-indicarem o internamento em hospitais psiquiátricos de
custódia e tratamento. Conseqüentemente, tem sido indicado os presídios como
o local preferencial de encarceramento para os mesmos.
Na prática, um significativo número de pessoas portadoras de pedofilia
que foram aprisionados, e apresentaram bom comportamento durante o período

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de suas penas, não raro - ao serem libertados ao término da mesma - voltaram
a reincidir.
Por isto, pode-se inferir - de forma genérica - que a simples detenção
não tem evidenciado ser uma medida das mais adequadas.
Por outro lado, a Organização Mundial da Saúde considera este
transtorno uma afecção da saúde mental. Assim sendo, não se pode deixar
de cogitar que os profissionais da área médica e psiquiátrica possam estar
melhor preparados para o manejo destes indivíduos.
No caso em exame, embora percebam-se traços de personalidade anti-
social, estes não são suficientes fortes para indicar que a conduta pedofílica
faça parte do rol sintomatológico de um transtorno anti-social da personalidade,
esta uma perturbação da saúde mental sem indicação de internamento em
hospitais de custódia e tratamento. Esta possibilidade leva os peritos a pensar
que - se o examinando vier a ser atendido por especialistas - é possível que
suas enteadas e companheira, orientadas, possam defender-se de seus
desejos e impulsos. Se assim for, e com o trabalho sistemático da equipe
assistencial junto ao mesmo e familiares, existem algumas possibilidades
de que, nesta situação, sua periculosidade reduza-se mais por mudança
ambiental do que por modificações do agente. Nesta etapa, dependendo de
sua evolução, talvez possa vir a ser liberado - sob o regime supervisionado -
para regressar para casa, e manter-se sob vigilância técnica sistemática (em
regime de alta progressiva, por exemplo).
Todavia, ainda nestes casos, a redução da periculosidade pode ser
temporária. Se isto ocorrer, a equipe assistencial necessitará de autonomia
para reinterná-lo e redobrar os cuidados.
Tudo isto – o atendimento, a permanente necessidade de avaliação e a
flexibilidade de aplicação das medidas terapêuticas (e de proteção das vítimas)
– só serão possíveis, no parecer dos peritos, se o mesmo estiver internado
em uma instituição psiquiátrica forense. Portanto, face ao exposto, sugerem
que o mesmo possa vir a ter sua pena privativa de liberdade convertida em
medida de segurança.
Cabe, ainda, um comentário adicional: o poder judiciário tem determinado
que as pessoas cujas penas privativas de liberdade foram transformadas em
medida de segurança sejam desinternadas ao final do prazo determinado
pela pena original. Embora esta seja uma decisão na qual não há consenso
no meio jurídico, tal tem ocorrido e, no entendimento do perito relator, fere o
espírito da medida de segurança, que é - em última análise - o reconhecimento
de que o agente é parcial ou totalmente inimputável e deve receber o “especial
tratamento curativo” quando puder beneficiar-se deste recurso técnico. Ora,
na prática, não existe um “especial tratamento curativo” com tempo marcado.
Tanto isto é verdade que todos os que recebem uma medida de segurança
passam a ser sistematicamente examinados – em regra anualmente – para
avaliar se houve ou não a cessação da periculosidade. Em muitos casos de
pessoas que tiveram suas penas privativas de liberdade convertidas em
medidas de segurança, este princípio não tem sido respeitado e estas pessoas
tem recebido a liberdade ao final do término do prazo inicial da pena, e não

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quando é constatado a cessação da periculosidade. Tais situações tem
determinado uma interrupção de tratamento, com significativo risco dessa
evolução propiciar uma piora e, por conseqüência, aumentar o risco de
reincidência.
Este debate está aqui exposto exatamente porque, no caso do periciando
ora em exame - caso venha a ser sua pena privativa de liberdade convertida
em medida de segurança - é imprescindível que possa a equipe pericial
determinar o período para a desinternação, conforme sua periculosidade, de
acordo com o exposto acima.

9. Conclusões:
BCD é portador de uma perturbação da saúde mental - Transtorno
pedofílico - e não tem os peritos condições de afirmar se poderá beneficiar-se
do especial tratamento curativo. Todavia, consideram que os cuidados
profissionais especializados de um hospital psiquiátrico de custódia e
tratamento poderão contribuir para uma melhor evolução e mais adequada
avaliação conforme exposto acima. Portanto, tem indicação de conversão da
pena privativa de liberdade por uma medida de segurança.
Além disto, se vier a ter sua pena transformada em medida de segu-
rança, recomendam os peritos que sua desinternação dependa da cessação
de sua periculosidade, conforme comentários médico legais supra.

5. VERIFICAÇÃO DE SANIDADE DE VÍTIMA:


Esta é uma avaliação solicitada quando da ocorrência de crime contra a
liberdade sexual e, de acordo com o artigo 22411, a vítima é alienada ou débil
mental. A patologia mental deve ser comprovada pericialmente, não sendo
suficiente sua alegação.
A seguir, um laudo típico:

Instituto Psiquiátrico Forense


Laudo Psiquiátrico Legal de Verificação de Sanidade Mental da Vítima
Determinação JUIZ DE DIREITO DA VARA CRIMINAL DA COMARCA
DE XY / RS
Peritos: Dra. XYZ e Dr. ABC
Inq. Policial n.º: 000/111
Papeleta nº: 00.000

11
Artigo 224 do Código Penal: Presume-se a violência, se a vítima:
a) Não é maior de 14 (quatorze) anos:
b) é alienada ou débil e o agente conhecia esta circunstância (o grifo é do autor);
c) não pode, por qualquer causa, oferecer resistência.

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I – Identificação:
LLL, feminino, solteira, nascida em 00.00.1111, 22 anos, natural de XY/
RS, filho de Pai de Tal e Mãe de Tal.
II – Motivo da PERÍCIA:
A examinanda possivelmente foi vítima de abuso sexual do pai
adotivo. Segundo ofício n.º 000/0000 – 1.ª AA (AAA), datado de 00 de fevereiro
de 0000, do Promotor de Justiça de XY para o Diretor Geral do IPF “o
Ministério Público, para fins de instruir os autos do inquérito policial n.º 111
/0000, datado de 11 de março de 0000, onde requisita a nomeação de novos
peritos para que seja feita uma avaliação psiquiátrica na vítima para
comprovar se a mesma possui deficiência mental, fato não constatado pelos
legistas de XY, embora a vítima do Promotor de Justiça de XY para o Diretor
Geral do IPF “o Ministério Público, para fins de instruir os autos do inquérito
policial n.º 111 /0000, datado de 11 de março de 0000, onde requisita a
nomeação de novos peritos para que seja feita uma avaliação psiquiátrica
na vítima para comprovar se a mesma possui deficiência mental, fato não
constatado pelos legistas de XY, embora a vítima apresente, pelo seu próprio
depoimento, bem como pelo fato de há anos ser aluna da APAE, possível
comprometimento, devendo ser esclarecido se ela encontra–se nas hipóteses
do artigo 224, alínea “b”, do Código Penal”.
III – Antecedentes mórbidos pessoais e história social:
Entrevista com a mãe adotiva da pericianda, Sra. Mãe de Tal: ela informou
que “a menina tinha um ano e dez meses quando foi morar comigo e com
meu marido. Não tínhamos filhos. A mãe verdadeira usava drogas e os médicos
disseram que um lado do cérebro dela não desenvolveu por efeito provocado,
provavelmente, de alguma droga que a mãe usou. Usava maconha e estas
coisas e bebia muito também. O médico disse: “- A senhora vai ter um eterno
bebê em sua casa, não tem remédio que auxilie”. Mas ela não é agressiva, é
muito carinhosa e gosta muito de criança”.
“Eu vi a mãe dela duas vezes quando ela veio visitar a menina. Uma
comadre minha, que sabia que eu não tinha filhos, solicitou que eu cuidasse
da menina enquanto a mãe fosse trabalhar, era no período de verão: três
meses do verão de 1982. Ela está com 22 anos agora. A mãe, no entanto,
não voltou mais para buscar a criança. Abri um processo de busca à mãe
mas, até hoje, ela não foi encontrada. Só há 6 anos que eu recebi do juiz o
registro de adoção, mas numa base de 16 anos eu tenho a guarda dela, que
foi desde o início. Logo que a mãe dela desapareceu eu entrei com o pedido
de adoção”.
“L com 1 ano e 10 meses não caminhava, só falava duas palavras: tia e
“titi” e vivia o tempo todo sentada. Ela só ficava sentada num carrinho de bebê
e usava fralda, já sentava sem apoio. Ela não engatinhou, caminhou direto.
Ela foi lá para casa dia 17 de dezembro e, no dia 27 de fevereiro, ela fez 2
anos e ela já caminhava por tudo. Ela foi falar mesmo com 8 anos de idade,
quando ela começou a pronunciar algumas palavras que a gente entendia.

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Agora eu entendo tudo, eu sou a tradutora dela até hoje. Com 2 anos e meio
ela não usava fralda de dia e com 3 anos ela não usava fralda nem de noite”.
“Ela entrou no colégio normal, mas como ela tinha dificuldade de
conversar e se comunicar com outra pessoa e de se expressar, com 8 anos
ela entrou no 1.º ano, ficava até o recreio e vinha para casa. Ela não se
adaptou de jeito nenhum. Há 6 anos eu consegui colocá-la na APAE, porque,
antes, eu não tinha condições de levá-la. Quando eu consegui um serviço de
doméstica, eu ia trabalhar e ela ficava no colégio. Ela não lê, não escreve e
não conhece dinheiro. Agora que ela está aprendendo a se vestir, a dar laço
no tênis. Banho eu tenho que revisar uma vez ou duas por semana, alimentação
eu faço e sirvo. Ela não tem noção das porções que se coloca no prato e
muito menos de cozinhar, porque ela não atina desligar um bico do fogão”.
“Há 3 anos eu fui no neurologista, o mesmo da APAE. Eu moro lá com
ela. Eu me separei do pai dela faz um ano, por causa disso aí. Eu fiz uns
exames em Porto Alegre que o médico disse que não tinha o que fazer e que
eu teria um bebezão em minha companhia. Ela não tem o que desenvolver,
por mais que a gente puxe”.
“Nem a mãe dela sabia quem era o pai dela. O que eu soube da gravidez
é que, quando ela estava grávida, de 4 para 5 meses, ela sofreu um acidente
de carro e ficou desacordada para o hospital. O parto foi normal e nasceu a
termo. Não teve doença até chegar nas minhas mãos”.
“A mãe biológica foi duas vezes visitar a filha no verão: ela estava muito
drogada e alcoolizada. Na véspera do aniversário da menina, naquele verão, ela
visitou e trouxe roupa para a menina. A primeira vez trouxe fruta”.
IV– Avaliação clínica:
1 – Exame Neurológico:
a) História Clínica: Deficiente mental – retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor. É adotiva sendo impossível colher dados sobre o
desenvolvimento da gestação. Foi submetida a Eletroencefalograma e
Tomografia Computadorizada do encéfalo sendo os exames normais;
b) Exame Neurológico: Linguagem: Dislalia por troca e supressão;
c) Conclusões: Encefalopatia crônica não evolutiva da infância com
deficiência mental e retardo de desenvolvimento neuropsicomotor.
2 – Exame Clínico:
a) História Clínica: Retardo de desenvolvimento psicomotor;
b) Passado mórbido: Nega enfermidades no passado;
c) Conclusões: Exame clínico normal. Deficiência mental.
V – Avaliação da sintomatologia mental:
A pericianda foi examinada em regime ambulatorial. Durante a entrevista
psiquiátrica não foi possível colher anamnese objetiva com a laudeanda, porque
ela apresenta um discurso desconexo, risos imotivados e acentuada disartria,
impossibilitando a compreensão. A consciência estava lúcida, inteligência
clinicamente abaixo da média, demais funções não puderam ser avaliadas
pela alteração das demais.

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VI – DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA:
A pericianda não apresenta alterações de pensamento, afeto e
sensopercepção características de patologia em nível psicótico.
A examinanda apresenta um funcionamento intelectual significativo
inferior a média e déficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento
adaptativo atual, isto é, baixa efetividade da pessoa em atender aos padrões
esperados para sua idade por seu grupo cultural nas áreas de comunicação,
cuidados pessoais, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso
de recursos comunitários, independência, habilidades acadêmicas, trabalho,
lazer, saúde e segurança, todos com início anterior aos 18 anos. Tais sintomas
correspondem aos critérios diagnósticos da Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) em sua IV edição, estabelecendo-se o diagnóstico
de Retardo Mental não Especificado.
VII – DIAGNÓSTICO:
Retardo Mental Não Especificado – CID 10: F 71
VIII - CONCLUSÃO:
LLL apresenta uma Deficiência Mental ( Retardo Mental não
Especificado).
6. VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE DEPENDÊNCIA
A DROGAS.
Determina o artigo 2912 da Lei n. 6368 de 21 de outubro de 1976 que
“Quando o juiz absolver o agente, reconhecendo, por força de perícia médica
que ele, em razão de dependência, era, ao tempo da ação ou da omissão,
inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de
acordo com esse entendimento, ordenará seja o mesmo submetido a tratamento
médico” E, no parágrafo primeiro13, complementa: “Verificada a recuperação,
será esta comunicada ao juiz que, após comprovação por perícia oficial, e ouvido
o Ministério Público, determinará o encerramento do processo”.
Assim, ao final do período mínimo da medida de segurança, seja ela
ambulatorial ou detentiva, ou a qualquer momento por determinação judicial,
deverá ser realizada uma perícia de Verificação de Cessação de Dependência
a Drogas e enviado o correspondente laudo ao juiz requisitante.
A seguir, uma perícia redigida no Instituto:

12
Artigo 29 da Lei 6.368: Quando o juiz absolver o agente, reconhecendo, por força de perícia médica
que ele, em razão de dependência era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de
entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento, ordenará seja
o mesmo submetido a tratamento médico.
13
Parágrafo primeiro: Verificada a recuperação, será esta comunicada ao juiz que, após comprovação
por perícia oficial, e ouvido o Ministério Público, determinará o encerramento do processo.

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1.Identificação:
DPCJ, masculino, branco, nascido em 01 de janeiro de 1958, 42 anos,
natural de PA, filho de Mãe de Tal e Pai de Tal.
2. Motivo da Avaliação:
Perícia de Verificação de Cessação de Dependência a Drogas
determinada pelo Juiz da Vara de Execuções Criminais.
3. Historio médico-psiquiátrico-forense:
Por porte de cocaína submeteu-se a uma Verificação de Dependência a
Drogas. Recebeu o diagnóstico de dependência e foi-lhe determinado o
cumprimento de uma Medida de Segurança Ambulatorial.
Iniciou o acompanhamento em dezembro de 1997. Desde então, internou-
se na Ala de desintoxicação do Hospital Psiquiátrico São Pedro, após na
Fazenda de Recuperação de Dependentes Químicos e, por último, no Hospital
de Clínicas. Tais tratamentos foram voluntários e procurados pelo próprio
periciando. Atualmente está em tratamento no Ambulatório de Psiquiatria do
Hospital de Clínicas e tem se mantido em abstinência de sua dependência
de cocaína. Nos atendimentos no Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício
Cardoso tem evidenciado dois aspectos: a aceitação de sua dependência e o
real desejo em tratar-se.
4. Comentários Médico-legais:
A presença da motivação para buscar tratamento e procurar manter-se
em abstinência, aliado à admissão de que é dependente, são fatores de muita
importância no êxito de um tratamento para a dependência química. A medida
de Segurança Ambulatorial contribuiu para tais aspectos e permitiu, em
conjunto com o tratamento, esclarecer sobre os prejuízos do uso de substância
psicoativas e um estímulo para a mudança de seu estilo de vida.
Todavia, em nenhum momento pode ser considerado uma terapia curativa.
Considera-se um estímulo manter a abstinência alcançada.
No caso em discussão, o examinando encontra-se em abstinência,
vinculado a um ambulatório que o atende de forma sistemática e cujo
tratamento tem se evidenciado exitoso, razões pelas quais consideram os
peritos signatários do presente parecer com indicadores para propor a liberação
da medida de segurança ambulatorial.
5. Conclusão:
DPCJ, por estar em prolongada abstinência, conscientizado de sua
dependência e motivado para manter-se em tratamento em recursos da
comunidade, está apto para liberação da medida de segurança ambulatorial.
AGRADECIMENTOS:
O autor agradece aos Drs. Sílvio Antônio Erné, Ana Maria Scofano
Mainieri e Emília Curzio dos Santos, pela cessão dos respectivos laudos de
Verificação de Dependência a Tóxicos, Verificação de Sanidade Mental de
Vítima e Cessação de Dependência a Drogas. Ao Dr. Ivan Fetter, pela
supervisão dos laudos de Verificação de Responsabilidade Penal, Cessação

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de Periculosidade e Troca de pena por Medida de Segurança. E aos Drs.
Athos Smith e Jair Knijnik, pelas co-relatorias do laudo de RP.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Decreto-Lei n. 2848 de 7 de dezembro de 1940 (Código Penal Brasileiro)
Lei n.11.343 de 23 de agosto de 2006 (Lei dos Tóxicos)
Lei n. 7210, de 11 de julho de 1984.
Arquivos do Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso14.

14
Os nomes dos periciandos, assim como alguns dados periciais, foram modificados por razões
de sigilo.

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CAPÍTULO 11

B ENEFÍCIO DA A LTA P ROGRESSIVA

Sérgio Pacheco

1. CONCEITO
O Regime de Alta Progressiva (AP) trata-se de uma concessão da
autoridade judiciária do Rio Grande do Sul que permite aos internos do
Instituto Psiquiátrico Forense Dr. Maurício Cardoso (IPFMC), que cumprem
Medida de Segurança (MS) detentiva, saídas da instituição mediante
solicitação das Equipes Terapêuticas das unidades assistenciais, através dos
laudos de Verificação de Periculosidade (VP) anuais.
O regime de AP poderá, de acordo com o estágio de tratamento e dos
objetivos terapêuticos ou de avaliação a que se destinam, constar de saídas
externas da instituição por períodos breves, tais como: fins de semana, passeios
ou visitas programados, saídas externas diárias, semanais ou até mesmo de
uma permanência mais longa junto ao grupo familiar ou equipes de apoio
locais em cidades distantes de Porto Alegre, sede do IPFMC.

2. HISTÓRICO DA ALTA PROGRESSIVA NO IPFMC


Consta nos registros de projetos do IPFMC que o início da AP ocorreu
em 1966, através de uma licença para circulação na área externa da instituição.
O regime de AP, embora não previsto no Código Penal, acabou se
consolidando por iniciativa e tratativas dos psiquiatras da época com o Poder
Judiciário. No momento do seu surgimento, constituiu-se em um elemento
inovador e inédito no país dentro do cumprimento das MS.
Os profissionais da época, que permaneceram no exercício da Psiquiatria
Forense na instituição, destacam que a implantação do regime de AP foi
pautada por dificuldades que não se restringiam somente à ausência de suporte
legal, mas também estavam associadas aos temores quanto à recuperação e à
reinserção social do paciente que cometeu um delito.
No histórico do regime de AP, consta que em 1971 foi criado um setor
específico na instituição, encarregado apenas dos pacientes escolhidos. Há
referência de que a equipe terapêutica desse setor era constituída de um
médico-psiquiatra e de uma psicóloga, embora as assistentes sociais também

149

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tenham participado de suas ações, exercendo importantes funções junto
aos familiares.
O setor destinava-se ao atendimento dos internos que estivessem
efetivamente desempenhando atividades de trabalho e residindo fora da
instituição. Os internos compareciam para avaliações periódicas e tratamento
no IPFMC. Os demais internos, em processo inicial de AP, com saídas mais
breves, seguiram sendo acompanhados nas unidades terapêuticas.
De acordo com os dados históricos existentes, em sua progressão, esse
setor específico foi extinto em 1973. O atendimento desses pacientes passou,
então, às equipes das unidades terapêuticas onde os internos se encontravam.
O regimento interno do IPFMC, publicado em 19 de setembro de 1977,
oficializou de vez o Regime de Alta Progressiva1. De 1977 até a presente
data, o regime de AP segue representando uma importante medida de
passagem para a desinternação condicional, etapa conclusiva das ações
terapêuticas desenvolvidas na instituição, propiciando que as MS alcancem
os fins a que se destinam pelo internamento dos pacientes comprometidos
com a justiça em um local de custódia e tratamento.

3. OBJETIVOS DO REGIME DE ALTA PROGRESSIVA


O regime de AP, ao ser analisado dentro de seu contexto histórico e
atual, marcou um grande avanço no cumprimento das MS como um
instrumento de avaliação pericial nos laudos de VP e como um recurso
terapêutico, favorecendo em muito a reinserção social de nossos internos.
Através desse benefício houve a obstaculização dos processos cronificantes
e de institucionalização dos pacientes, que antes caracterizavam a evolução
daqueles acometidos de doença mental.
Do ponto de vista pericial, o regime de AP proporciona uma avaliação
mais acurada dos elementos de propensão ao ato violento, permitindo
verificar, dentro de um contexto extra-institucional, a evolução das
manifestações psicopatológicas dos internos que, na maioria das vezes,
reproduzem ou não os fatores motivadores da própria internação.
Podem ser observadas, na execução do regime de AP, as possibilidades
de reinserção do interno no contexto familiar e da própria comunidade de
origem ou não. Representa, na verdade, uma etapa de verificação da
congruência das manifestações comportamentais do examinando tanto no
âmbito institucional, quanto no extra-institucional, que podem ser diferentes
dependendo do caso.
Do ponto de vista terapêutico, considerando o citado no Art. 97 do
Código Penal, em seu parágrafo primeiro, referente ao prazo mínimo de 1 a
150

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3 anos de cumprimento das Medidas Segurança2, podemos considerar que
se trata de um prazo bastante longo de internação, fato que diverge da
maioria de outros tipos de hospitalizações psiquiátricas estabelecidas em
nosso meio.
Dentro deste contexto, a observação da evolução clínico-psiquiátrica
do interno permite que o regime de AP represente um elemento norteador
para o estabelecimento de um verdadeiro caráter terapêutico das MS,
abreviando os períodos de internação. Dessa forma, o Regime de Alta
Progressiva mostra-se como um recurso terapêutico que favorece o processo
de reinserção social, abreviando o distanciamento do interno de seu grupo
familiar e de sua comunidade de origem.
Richard H. Lamb e Linda E. Weinberger, ao abordarem os fatores
causadores de ingresso dos pacientes no sistema de justiça criminal, destacam
a desinstitucionalização, a indisponibilidade de hospitalização em hospitais
estatais para indivíduos com doença mental crônica ou severa e, ainda, as
dificuldades de acesso a tratamento3.
Podemos considerar que tais fatores configuram a necessidade de uma
etapa intermediária de tratamento, anterior à desinternação. Em nossa
instituição, o regime de AP tem proporcionado acompanhar a evolução e
adesão aos tratamentos instituídos, inclusive na comunidade de origem,
favorecendo o processo de desinternação.

4. SISTEMÁTICA ATUAL DE REGIME DE ALTA PROGRESSIVA


Atualmente, dependendo da opinião de cada perito e da evolução
clínico-psiquiátrica dos internos, a permanência no Regime de Alta
Progressiva tem sido de aproximadamente um ano. Além das observações
clínicas e psicossociais, é durante a etapa de alta progressiva que
ocorre o encaminhamento e direcionamento dos internos para o
prosseguimento de tratamento nas redes ambulatoriais dos sistemas de saúde
dos Municípios.
Verifica-se que, apesar das carências e falhas dos sistemas de saúde,
muitos municípios contam com Equipes de Saúde Mental, fato que permite a
seqüência do tratamento estabelecido na instituição junto às comunidades de
origem. Tal medida representa um importante meio de controle da reincidência
delituosa e possível reinternação.
Em tese de doutorado recente, buscando as características do crime de
homicídio cometido por esquizofrênicos e não-esquizofrênicos, verificamos
que, em um grupo de 50 internos esquizofrênicos homicidas, 78% deles

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apresentavam um histórico de internações psiquiátricas prévias e, por ocasião
do delito, apresentavam sintomas agudos e não estavam sob tratamento4.

5. CONCLUSÃO
Os dados apontados nos informam sobre a necessidade de uma criteriosa
avaliação durante o período de AP, da adesão ao tratamento nas comunidades
de origem ou na rede ambulatorial integrada das várias regiões do Estado.
Enfatizamos que a vigilância das entidades médicas e do Ministério Público
se torna imprescindível para que o Poder Público cumpra a legislação da
Reforma Psiquiátrica.
Há necessidade de que os municípios direcionem recursos para a
formação de Equipes de Saúde Mental nas Unidades de Saúde,
proporcionando o atendimento ambulatorial e a instalação de unidades
psiquiátricas de internação nos hospitais gerais.
Outra modalidade, recentemente utilizada por alguns peritos, tem sido a
solicitação de concessão de alta progressiva desde o início da internação na
aplicação das Medidas de Segurança Detentivas pela autoridade judiciária.
A referida modalidade permite que a Equipe Terapêutica possa dinamizar o
tratamento, favorecendo uma sintonia entre a evolução terapêutica observada
e o encaminhamento legal.

6. VINHETA DE CASO DE AP
A seguir, descreveremos uma vinheta clínica que ilustra a integração, na
execução do Regime de Alta Progressiva, entre os sistemas de saúde e judiciário,
de um paciente que esteve interno aqui no IPFMC e obteve sua liberdade.

VINHETA DE CASO DE AP OCORRIDO AQUI NO IPFMC


1. Dados de Identificação:
H.F, brasileiro, branco, solteiro, natural e procedente do interior do RS,
nascido em um determinado dia, estava com 28 anos de idade na
desinternação; profissão: agricultor; nível de instrução: 1º grau incompleto;
religião: católica.
2. Dados Legais:
O delito cometido foi de tentativa de homicídio, causando traumatismo
craniencefálico na vítima e lesões corporais de natureza leve em outras
pessoas. Os fatos ocorreram no ano de 1995. Durante a instrução do processo
foi levantado o incidente de insanidade mental do examinando, sendo
determinado pelo M.M Juiz da Comarca da Cidade de origem, o exame de
responsabilidade penal foi realizado no IPFMC. No laudo solicitado, os peritos

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concluíram que o examinando estava acometido de F20.0 – esquizofrenia
paranóide –, conforme a CID-10/OMS, por ocasião do delito, sendo considerado
incapaz de responder penalmente por suas ações. Os peritos enfatizaram a
existência de periculosidade, com risco de reincidência, manifestando que
havia nítida relação causal entre a patologia que o acometeu e os delitos
ocorridos. Foi determinada medida de segurança detentiva, com internação
no Instituto Psiquiátrico Forense pelo prazo de três anos. O examinado foi
internado em 05/12/96. Em 1998, após o término do cumprimento da MS, foi
submetido ao Exame de Verificação de Cessação de Periculosidade. Os peritos
decidiram-se pela prorrogação da MS, em regime de Alta Progressiva. Em
1999, foi concedido o benefício de AP, pelo M.M. Juiz da Vara de Execuções
Criminais. Em maio de 2002, acolhendo a solicitação do laudo de Verificação
de Cessação de Periculosidade, o M.M. Juiz da Vara de Execuções Penais
determinou a desinternação do examinando.
3. Dados de Evolução Psiquiátrica:
Durante a internação (dez/96-set/97), o paciente permaneceu na Unidade
de Cuidados Especiais, com saídas restritas ao pátio da instituição,
acompanhadas pela Equipe de Enfermagem e/ou de segurança. Fazia uso
de medicação antipsicótica e realizava atividades laborterápicas na Unidade,
sob orientação do Setor de Terapia Ocupacional. Apresentava, inicialmente,
uma conduta bizarra, não aderindo de forma satisfatória às orientações
estabelecidas pela Equipe Terapêutica, denotava poucos cuidados com seu
asseio corporal. No decorrer do período apresentou esbatimento da
sintomatologia psicótica produtiva e melhora nos seus aspectos de
socialização. A partir de setembro/97, iniciou uma nova etapa de seu
tratamento, sendo transferido para unidade aberta. Seguiu recebendo
medicação antipsicótica e intensificaram-se as atividades socioterápicas e
laborterápicas. Inicialmente, mostrava-se isolado, demonstrando dificuldades
em participar das atividades grupais. Após reforço por parte da equipe
terapêutica, aderiu aos grupos operativos, participando de atividades
laborterápicas e recreacionais na unidade terapêutica.
Através do Serviço Social, intensificaram-se as tentativas de inserção
do grupo familiar ao tratamento e à avaliação da possibilidade de desfrutar do
regime de alta progressiva. Ocorreram visitas ao paciente na instituição por
parte das irmãs, sendo que uma delas providenciou a interdição do paciente,
permitindo que ele recebesse o benefício de prestação continuada.
4. O benefício de AP:
Após entrevistas familiares e avaliações dos recursos terapêuticos
possíveis junto à comunidade de origem do paciente, foi solicitado ao Juiz da
VEC o benefício de AP. O paciente passou a residir próximo de sua irmã
(curadora), comparecendo regularmente em prazos determinados ao IPFMC,
objetivando a avaliação de sua reinserção junto aos familiares e à comunidade.
Na ocasião, foi encaminhado para o Núcleo da Saúde Mental de uma cidade
vizinha a sua, visto que residia em um município pequeno, que não possuía

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atendimento na área. Aderiu de forma satisfatória ao tratamento, sendo que a
equipe terapêutica local enviava informes ao IPFMC nas ocasiões em que o
paciente comparecia para revisão e supervisão de sua evolução e vinculação.
O atendimento local consistia na participação semanal em um grupo de
egressos e uma reunião mensal com seus familiares. Observou-se que até o
período da desinternação, embora ocorrendo dificuldades de uma adesão
completa de seus familiares nas atividades terapêuticas locais, o paciente
mostrava-se bem vinculado, fazendo uso regular de sua medicação e realizando
pequenas tarefas na área de horticultura.
5. Conclusão:
Podemos destacar a importância do enfoque multidisciplinar na aplicação
do regime de alta progressiva e o êxito na integração entre os sistemas de
saúde locais e judiciais (representado pelo hospital de custódia e tratamento).
Na falência dos recursos utilizados ou ausência de uma modalidade que
abreviasse o período de internação (alta progressiva), certamente estaríamos
nos encaminhando para mais uma situação de abandono, cronificação e
hospitalismo.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. FONSECA, F.; SORDI, R.E.; THOMAZ, T. O. O Instituto Psiquiátrico Forense: aspecto
de sua evolução nos últimos vinte anos. Revista Psiq. RS, 4 (2): p. 96-104, maio/ago, 1982.
2. MIRABETE, JÚLIO FABRINE. Manual de direito penal. v.1 São Paulo: Atlas, 1991.
3. LAMB, RH.; WEINBERGER, E. L. Persons with severe mental illness in jails and
prisons: a review. Psychiatric Services; 49 (4): p. 483-492, 1998.
4. PACHECO, S.S. Características do crime de homicídio cometido por esquizofrênicos
e não-esquizofrênicos. São Paulo, 2001. 170 p. Tese (Doutorado) – Escola Paulista de
Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Disponível em http: //
www.biblioteca.epm.br.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
GODOY, J. Psiquiatria no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: edição privada, 1955.
OLIVEIRA, F. A. Penas, medidas de segurança e Sursis. Porto Alegre: Livraria do
Advogado, 1995.

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CAPÍTULO 12

P RINCÍPIOS ÉTICOS NA PRÁTICA PSIQUIÁTRICA F ORENSE

Carlos Alberto Crespo de Souza

A história da medicina e, particularmente da


psiquiatria, é uma história da ética. A época
atual, de acentuada crise de valores, coloca,
no entanto, novos desafios a esse fundamento
da medicina e, especificamente, à sua especia-
lidade, que trata dos distúrbios da psique
humana, marca distintiva da espécie.
Carlos Batista Lopes1

1. INTRODUÇÃO
Lopes refere, como colocado em epígrafe, que a história da medicina e,
conseqüentemente, da psiquiatria, é uma história da ética. Em um trecho de
seu artigo, menciona:
“A ética, por definição referente aos valores que permitem a existência
da comunidade humana, é, por isso mesmo, estabelecida sobre a identificação
entre os indivíduos que fazem parte dessa comunidade. Sua história é a da
ampliação dessa identificação, vale dizer, a da ampliação do conceito de
humano” Ibid.
Por inferência imediata, voltando os olhos para a história da psiquiatria,
verificaremos que o humanismo mais verdadeiro e criativo teve seu
nascimento na Grécia do século V a.C., onde pontificaram nomes como os
de Aristóteles, Platão, Sófocles e Hipócrates, mencionando apenas alguns
deles. Ali floresceu o humanismo sob várias formas, nos discursos filosóficos,
no teatro, na pintura e escultura, nos esportes e na medicina, entre outros.
Não por acaso, foi ali que nasceu o conceito de ética, implicitamente
relacionado ao humanismo e a seus valores, distinguindo o bem e o mal,
separando as condutas relacionadas ao bem social e aquelas que conduzem à
sua desintegração ou ruptura.
Desde então, esse humanismo perpassou os séculos e as agruras de
determinadas épocas – como a queda de Constantinopla e o período medieval,
com sua criminosa inquisição que perdurou até o século XIX –, sempre
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conduzido por alguém, como uma tocha, de mão em mão, chegando ao
mundo moderno2,3.
De acordo com Alexander, os mouros, que destruíram Constantinopla,
se apoderaram do conhecimento grego através de Nestório, que foi patriarca
dessa cidade por algum tempo e teve inúmeros adeptos, todos eles bens
instruídos no conhecimento helenístico. Graças à disseminação de seu
conhecimento, os árabes, aos poucos, foram incorporando-os.
Mais tarde, Rhazes (865-925), o mais ilustre médico árabe, coordenou,
em Bagdá, um dos primeiros hospitais antigos a ter uma enfermaria dedicada
aos doentes mentais. Esse médico sabia distinguir entre métodos dedicados a
doenças orgânicas e mentais, chegando, em um de seus escritos, a referir-se
a psychotherapeusis como um procedimento importante para alguns doentes
abalados por problemas humorais (não de caráter orgânico)4.
Pela influência árabe, já embebida pelo conhecimento humanístico grego,
o primeiro hospital psiquiátrico europeu foi construído em Valência, na Espanha
(ibid). Assim, o que fica muito bem claro é que a ética está intimamente
relacionada com o humanismo e que sem humanismo não há ética.
Por diversas razões, algumas conhecidas e outras desconhecidas, existem
momentos históricos em que a tentativa de desumanização da psiquiatria pode
ocorrer, até de uma forma não tão bem visível. Por exemplo, causa surpresa até
hoje como Freud, que chegou a estudar o espanhol para acompanhar a tradução
de seus trabalhos a essa língua, permitiu que o seu famoso estudo sobre o Das
ich un das es fosse traduzido ao inglês como The Ego and the Id, neutralizando
os termos utilizados por ele, significando Sobre o eu e o isso5,6.
Quando digo “eu”, há uma íntima relação com nosso ser, nossas dores,
nossos sofrimentos e nossas alegrias. Em nossa evolução, não há momento
mais fantástico do que aquele em que digo “eu”, pois pressupõe a integração
de inúmeras aptidões adquiridas, tanto físicas como psíquicas e, de modo
especial, aquelas relacionadas com a possibilidade de distinguir entre o “eu”
e o “tu”, como dois seres separados.
Por sua vez, quando dizemos “isso está me dominando e eu não consigo
impedir o seu domínio”, na verdade estamos tentando dizer que existem forças
alheias a mim, que me dominam e são responsáveis por meus atos, os quais
não consigo controlar. São palavras expressivas que dizem respeito a mim
(meu eu = ego) e aquilo que eu não consigo dominar (o isso = id), ou seja,
expressam a humanidade presente em mim.
De igual forma, Freud permitiu que o termo seele, em alemão,
significando alma, psique ou psiquê da mitologia grega, de onde o utilizou,
ao invés de ser traduzida para a palavra inglesa soul, de mesmo sentido,

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fosse transformada em mind, significando mente6. A palavra psique significa,
tanto em grego como no latim, “borboleta”, algo inefável, frágil e delicado,
com a qual se deve ter muito cuidado ao tentar apanhá-la. Como a borboleta,
Freud desenhou o que seria a alma humana, algo de igual forma delicado, de
difícil apreensão caso não seja devidamente compreendida em sua natureza
humanística e extraordinária complexidade.
Com isso, a psicanálise se desumanizou, transformando-se em conceitos
e concepções teóricas criadas por seus seguidores. O sentido humanístico,
proposto inicialmente por Freud, perdeu-se. Certamente, em conseqüência
dessa desumanização, nasceu a proposta de Kohut sobre o Self (Si-mesmo),
em uma tentativa de resgatar o humanismo perdido7.
Quais os fatores que condicionaram que Freud permitisse tal desvio –
logo ele, que era um preciosista na linguagem descritiva de seus escritos –
são ignorados. Por outro lado, já nos momentos atuais, há outras ameaças à
humanização que necessitam ser identificadas.
Os famosos DSMs, da Associação Americana de Psiquiatria,
especialmente os últimos, a partir do DSM-III, que incluem o DSM-III-R, o
DSM-IV e, na sua última versão, o DSM-IV-TR, em suas formulações
descritivas das doenças mentais, chamadas de fenomenológicas (nada em
comum com a fenomenologia humanística criada por Husserl e Heidegger e
adotada por Binswanger), criaram uma série de critérios extemporâneos, como
o tempo ou alguns deles por votação entre os membros encarregados de sua
formulação. Este fato representa uma desumanização fantástica acontecendo
sob nossos olhos. O preenchimento dos critérios é suficiente para diagnosticar
alguém, não é mais preciso e nem mais necessário o conhecimento sobre a
história pessoal das pessoas supostamente comprometidas por uma doença
mental. Basta o preenchimento dos critérios estabelecidos! Eis o que diz Lopes
sobre tais publicações:
Descobriu-se, de uns tempos para cá, uma nova maneira de desumanizar
os pacientes psiquiátricos: reduzi-los a uma lista de sintomas (...) Se o
diagnóstico não é mais obtido pela compreensão humana, mas pela presença
ou não de uma série de sintomas catalogados em uma lista construída
estatisticamente, porque se perderia tempo com a compreensão do fenômeno?
Naturalmente, a compreensão implica elementos subjetivos e, segundo um
certo positivismo muito em moda, o que é subjetivo não pode ser científico.
O único problema é que não existe relação humana que não seja subjetiva,
uma vez que implica o contato entre, pelo menos, dois sujeitos1.
Ao mesmo tempo, dentro do mesmo diapasão, foram construídas escalas
de avaliação e de diagnóstico que são utilizadas de forma indiscriminada no

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exame de pacientes individuais. Sem o devido conhecimento, os que as
utilizam confundem que, originalmente, foram elaboradas para a pesquisa e
não para a observação clínica. Por incrível que possa parecer, até em
consultórios médicos de psiquiatras e neurologistas elas estão sendo
empregadas para o diagnóstico clínico de um transtorno mental qualquer.
Essa constatação é gravíssima sob todos os pontos de vista, especialmente
em termos éticos e humanitários.
Porém, não pairam aí as ameaças de desumanização. A psiquiatria, em
sua substância essencial como entidade médica, plena de suas
responsabilidades humanísticas e éticas, defronta-se com outra ameaça de
desumanização: o ideário de fechamento dos hospitais psiquiátricos. Como
se fosse uma panacéia – com ampla divulgação pela mídia – os autores dessa
proposta propagam uma sociedade sem manicômios, responsabilizando os
psiquiatras pela situação de desamparo das pessoas ali internadas. Esquecem-
se, no entanto, que a psiquiatria construiu um sólido conhecimento sobre as
doenças mentais através dos séculos, quer seja por erros ou acertos, mas
sempre preocupada com o exercício dos princípios éticos ou humanísticos.
Caso os doentes mentais não possuam maior apoio, isso se deve aos
programas governamentais que pouco privilegiam a saúde. Os manicômios
que existiam antes já foram extintos pela ciência psiquiátrica no momento em
que novas substâncias medicamentosas foram introduzidas ao tratamento dos
doentes mentais. Graças a essas conquistas, os comportamentos agressivos e
as condutas psicóticas anti-sociais, existentes em muitos deles, puderam ser
controlados. Entretanto, há os que necessitam de um porto seguro onde possam
ser amparados, pois famílias e comunidades – por ações praticadas por eles
sem o devido tratamento psiquiátrico – rejeitam suas presenças entre eles.
Quando por ocasião de delitos em que o transgressor comete atitudes
originadas na psicose, quando perturba a família e a comunidade, onde pode
ou deve ficar? No caso de um delito grave, praticado, por exemplo, por um
filho que mata a seu pai ou a sua mãe, ou marido que mata a sua mulher, a
estrutura familiar se rompe. Sentimentos variados ocorrem nos remanescentes,
porém prevalecem os de rejeição.
O melhor tratamento para esses casos – e, talvez sua derradeira
oportunidade de vida ou de recuperação – encontra-se em hospitais
psiquiátricos devidamente preparados para seu acolhimento. Falar no
fechamento dos hospitais psiquiátricos, em uma “sociedade sem manicômios”,
como é apregoado, significa uma política verdadeiramente desumanizadora,
sendo, por isso, o inverso do que é propalado.
Os manicômios, na verdade, já foram fechados há muito tempo graças à
ciência psiquiátrica. A luta verdadeira hoje deve estar voltada a melhores

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formas de tratamento dos comprometidos e em um menor tempo possível.
Os hospitais psiquiátricos procuram agir segundo esses princípios,
resguardando, sempre, seu compromisso com o humanismo e a ética implícita.
Após essa introdução, entendida como necessária e um alerta sobre a
desumanização que por vezes ocorre no desenvolvimento social e na própria
medicina (psiquiatria), com ameaças aos princípios éticos, abaixo são
introduzidos alguns tópicos relativos aos princípios que norteiam a prática
psiquiátrica na esfera pericial forense.

2. CONCEITOS
Perícia ou perícia técnica é o procedimento técnico-científico realizado
por agente profissional legalmente habilitado e destinado a informar/auxiliar
uma autoridade para que possa julgar matéria alheia à sua competência.
O técnico que realiza a perícia é denominado perito.
A perícia médica acompanha as características das perícias, mas tem
suas peculiaridades: é o ato médico ou conjunto de procedimentos técnicos
atribuídos aos médicos pela legislação, realizados por profissional da Medicina
legalmente habilitado e que objetiva informar e esclarecer alguma autoridade
sobre fato próprio de sua especificidade funcional, no interesse da justiça.
O perito manifesta sua opinião mediante laudo pericial.
Ética é um ramo da filosofia que diz respeito às regras de comportamento
que são aceitáveis dentro de uma determinada sociedade. O termo
“ética médica” significa aceitação de códigos de conduta dentro da
profissão médica.

3. A ÉTICA HUMANA
Em geral, os valores éticos que fundamentam o denominado como ética
humana são elaborados a partir de cinco princípios gerais da conduta humana
em sociedade:
• Princípio da civilidade
• Princípio do civismo
• Princípio da veracidade
• Princípio humanitário
• Princípio da honestidade

4. A ÉTICA PROFISSIONAL NA PERÍCIA


O plano ético da competência profissional deve ser regido pelos seguintes
princípios:

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• Princípio da especificidade funcional e da capacidade técnica em
permanente atualização.
• Princípio do altruísmo pessoal.
• Princípio do sigilo profissional (o direito e a obrigação de zelar pelo
segredo médico e seu reconhecimento social como perito).
• Princípio da retidão e da integridade (respeito à dignidade humana,
conduta pessoal, técnica e profissional correta).
• Princípio da boa-fé.

5. AS CONDIÇÕES DO MÉDICO PERITO FORENSE


5.1) Os peritos forenses têm impostergável compromisso com a verdade
(Princípio da Veracidade).
5.2 ) Tal compromisso não está dirigido para o cliente, como na clínica,
mas para quem o incumbiu da perícia.
5.3) A fidelidade se dirige para o interesse da sociedade e não para o
cliente, como ocorre na clínica (Princípio da Fidelidade Profissional).
5.4) A imparcialidade é virtude profissional basilar para a ação do perito.
5.5)A parcialidade, sob qualquer forma, deve ser motivo para
impedimento ou suspeição de um perito.
5.6) O perito jamais deve julgar moralmente seu periciando ou castigá-
lo por qualquer meio, por pior que interprete sua conduta. Se assim não puder
agir, que renuncie à perícia.
5.7) O perito não pode perder sua imparcialidade e objetividade por
qualquer envolvimento emocional com o periciando.
5.8) O perito deve estar atento ao princípio da liberdade técnica (ou da
autonomia profissional) e da responsabilidade por suas ações, omissões
ou comissões.

6. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


6.1) Toda perícia médica que implique coleta direta de informações,
exame físico, psíquico ou complementar de alguém deve contar com seu
prévio consentimento livre e esclarecido.
6.2) Ninguém deve ser constrangido a fazer prova contra si, nem
obrigado a participar de perícia em si mesmo, se este não for o seu desejo ou
não lhe convier
.
7. EM QUE DIFEREM AS PERÍCIAS PSIQUIÁTRICAS FORENSES
7.1) São praticadas em locais coercitivos, tais como hospitais
psiquiátricos ou prisões.

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7.2) O contato médico-paciente é iniciado mais pelo interesse da
sociedade do que pelo desejo individual do paciente.
7.3) Estes fatos colocam o perito em uma situação difícil de dupla obrigação.
7.4) O periciando não vê o perito como seu parceiro ou auxiliar – a
quem pediu ajuda – mas como alguém que irá interrogá-lo, obter informações
a seu respeito, sobre sua vida e de seus familiares, as quais não serão
confidenciais, mas repassadas ao Poder Judiciário.
7.5) O periciando tem o direito de se recusar ao exame, entretanto, ele
sabe que poderá sofrer graves conseqüências por sua recusa.
7.6) O perito necessita estar consciente dessas situações diferenciais.
7.7) Nessas situações, não cabe aos peritos o princípio do compromisso
ao consentimento livre e esclarecido, através do respeito à privacidade e de
fidelidade ao cliente.
7.8) Essa mudança nos hábitos da formação psiquiátrica – que privilegia
a privacidade, a fidelidade ao paciente e o respeito privilegiado pelas
informações obtidas – pode desestruturar um perito jovem.
7.9) Por isso, os peritos que assumirem tais tarefas devem aprender e
ser formados para trabalhar sob tais condições diferentes.

8. O QUE DIZ O DECRETO-LEI N.º 3.689/03/10/1941 DO CÓDIGO


DE PROCESSO PENAL
Capítulo VIII
DA INSANIDADE MENTAL DO ACUSADO
Art. 149. Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado,
o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do
defensor, do curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do
acusado, que seja este submetido a exame médico-legal.
& 1º. O exame poderá ser ordenado ainda na fase do inquérito, mediante
representação da autoridade policial ao juiz competente.
Art. 150. Para efeito do exame, o acusado, se estiver preso, será internado
em manicômio judiciário, onde houver, ou, se estiver solto, e o requererem
os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar.

9. MÁ PRÁTICA PSIQUIÁTRICA
Os peritos ou os psiquiatras que, freqüentemente, no Brasil,
desempenham funções duplas, enquanto peritos e clínicos responsáveis por
pacientes internados em instituições forenses, podem incorrer nas seguintes
ações consideradas como de “má prática psiquiátrica”:

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• Falha em obter informações corretas para um ajuizamento diagnóstico.
• Falha na elaboração de um diagnóstico correto.
• Falha no tratamento.
• Uso negligente de agentes psicofarmacológicos ou psicoterápicos.
• Negligência em prever a agressão de pacientes contra si próprios ou
outros.
• Violações dos direitos civis.
• Abandono.
• Negligência na supervisão.

10. RECOMENDAÇÕES
Em uma vinheta, de forma reduzida, são colocadas algumas informações
úteis aos que praticam a arte pericial forense.
• Ao início da entrevista, apresentar-se, dizer ao examinando quem você
é, quem pediu a avaliação, quais os propósitos da entrevista e que os dados
obtidos não serão confidenciais. Além disso, avisá-lo que ele poderá não
responder a perguntas que possam incriminá-lo, embora a colaboração possa
ser melhor para ele.
• Usualmente, os examinandos se surpreendem por serem avaliados por
um psiquiatra.
• Mostram-se defensivos pelo fato de que sua sanidade estará em jogo.
• É importante lembrar que os dados obtidos serão usados como evidência
e que dali em diante não mais serão propriedade de uns ou de outros.
• O perito deve lembrar que uma cópia do parecer ou laudo pode ser lida
pelo examinando.
• Referências de vítimas ou de parentes próximos identificáveis poderão
ser evitadas.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. LOPES, C.B. Desafios éticos atuais na psiquiatria. Psychiatry On-line Brazil (7) março,
2002. Available from URL http://www.polbr.med.br/arquivo/artigo0302.htm.
2. CRESPO DE SOUZA, C.A. As classificações diagnósticas em psiquiatria. JBP, 45 (2),
p. 95-103, 1996.
3. COSTA, B.M.; CRESPO DE SOUZA, C.A .; ADAD, M. A. Classificação dos Transtornos
Mentais. In: CATALDO NETO, A .; GAUER, G.J.C.; FURTADO, N.R. (orgs.) - Psiquiatria
para estudantes de medicina. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2.003, p.313-315.
4. ALEXANDER, F.G.; SELESNICK, S.T. História da psiquiatria: uma avaliação do
pensamento e da prática psiquiátrica desde os tempos primitivos até o presente. São
Paulo: Ibrasa, 1968.

162

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5. BETTELHEIM, B. Freud e a alma humana. São Paulo: Cultrix, 1993.
6. MESSIAS, E. Versões e perversões: a tradução de Freud para o inglês. Psychiatry On-
line Brazil (8) dezembro 2002/janeiro/2003. Available from URL http://
www.polbr.med.br/mess0103.htm.
7. KOHUT, H. Self e Narcisismo. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1984. 158 p.

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CAPÍTULO 13

P SICOSES O RGÂNICAS

Ana Maria Scofano Mainieri

1. INTRODUÇÃO
Coube a mim, como parceira no desenvolvimento deste livro,
desenvolver um capítulo sobre os quadros psicóticos identificados como
aqueles que possuem um substrato reconhecidamente orgânico. Na tentativa
de apresentá-lo de forma resumida e didaticamente mais compreensível, pensei
em iniciar pela conceituação e definição das diferentes patologias e de seus
respectivos quadros sintomatológicos, seguidas pelos comentários médico-
legais e pelo enquadramento psiquiátrico-forense. O capítulo é finalizado
com a apresentação de um caso de psicose orgânica avaliado por mim aqui
no IPFMC.

2. CONCEITOS E DEFINIÇÕES
Segundo Sadock, B. J e Sadock, V. A., a psicose é uma incapacidade
para distinguir entre realidade e fantasia, havendo perda do teste de realidade
(com criação de uma nova realidade) e comprometimento do funcionamento
mental – manifestados por delírios, alucinações, confusão e comprometimento
da memória, associados a um grave comprometimento no funcionamento
social e pessoal, caracterizado por retraimento social e incapacidade para
desempenhar os papéis ocupacionais e domésticos habituais.
De acordo com o glossário da American Psychiatric Association, o termo
psicótico refere-se a um amplo comprometimento do teste de realidade. Pode
ser utilizado para descrever o comportamento de um indivíduo em determinado
momento ou um transtorno mental. Em algum momento durante seu curso,
todos os indivíduos com o transtorno apresentam um teste de realidade
amplamente prejudicado. Quando o teste de realidade se encontra bastante
comprometido, o indivíduo avalia incorretamente a acuidade de suas
percepções e de seus pensamentos e realiza inferências incorretas acerca da
realidade externa, mesmo em face de evidências contrárias. A designação
psicótico não se aplica a distorções menores da realidade que envolvam
temas de juízo relativo. A evidência direta do comportamento psicótico é a

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presença de delírios ou alucinações sem discernimento (insight) de sua
natureza patológica1.
De acordo com a CID -10, a expressão psicótico foi mantida como um
termo descritivo que indica a presença de alucinações ou delírios ou de um
número limitado de várias anormalidades de comportamento, tais como
excitação e hiperatividade grosseiras, retardo psicomotor marcante e
comportamento catatônico. Já transtorno, segundo essa classificação, é usado
para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos
clinicamente reconhecíveis. Tal conjunto está associado, na maioria dos casos,
a sofrimento e à interferência com funções pessoais.
Este capítulo engloba uma série de transtornos mentais (em nível
psicótico) que têm em comum uma etiologia demonstrável de doença ou
lesão cerebral, ou outra afecção que leve a uma disfunção cerebral. A
disfunção pode ser primária, como em doenças, lesões e afecções que afetam
o cérebro direta ou preferencialmente; ou secundária, como em doenças e
transtornos sistêmicos que atacam o cérebro somente como um dos múltiplos
órgãos ou sistemas corporais envolvidos. Este texto restringe-se a síndromes
cujas manifestações mais sérias ocorrem nas áreas da percepção (alucinações)
e do conteúdo do pensamento (delírios). Apresenta muitos transtornos que
são sintomaticamente similares às condições classificadas na CID 10, sob
números F20 a F29 e F30 a F39, conhecidos por ocorrerem sem alteração
patológica ou disfunção cerebral grosseira. Contudo, a evidência crescente
de que uma variedade de doenças cerebrais e sistêmicas tem relação causal
com a ocorrência de tais síndromes, é suficiente para justificar aqui sua inclusão.
O uso do adjetivo orgânico não implica que outras condições não
incluídas sejam não-orgânicas, no sentido de não terem um substrato cerebral.
No presente contexto, orgânico significa simplesmente que a síndrome assim
classificada pode ser atribuída a uma doença ou a um transtorno cerebral ou
sistêmico, independentemente de ser diagnosticável.
O termo sintomático é usado para aqueles transtornos mentais orgânicos
nos quais o envolvimento cerebral é secundário a uma doença ou a um
transtorno extracerebral sistêmico.

3. PATOLOGIAS QUE PODEM CAUSAR PSICOSE ORGÂNICA


E SEU RESPECTIVO ENQUADRAMENTO NA CID-10
As patologias enquadradas nesta categoria encontram-se listadas na
CID-10 com os códigos F00 a F19, com suas subdivisões. São eles:
• Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos – F00 a F09:
a) Demências (F00.x1 a F03.x1):

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- outros sintomas, predominantemente delirantes (F00.x1 a F03.x1)
- outros sintomas, predominantemente alucinatórios (F00.x2 a F03.x2)
b) Delirium, não-induzido por álcool e outras substâncias psicoativas
(F05):
c) Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais
e de doença física (F06):
- Alucinose orgânica (F06.0):
- Transtorno catatônico orgânico (F06.1)
- Transtorno delirante (esquizofreniforme) orgânico (F06.2)
- Transtornos orgânicos do humor (afetivos) (F06.3)
d) Transtorno mental orgânico ou sintomático não-especificado
(F09):
• Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substâncias psicoativas
a) Intoxicação aguda com delirium (F10.03 a F19.93)
b) Intoxicação aguda com distorções perceptivas (F10.04 a F19.04)
c) Estado de abstinência com delirium (F10.4 a F19.4)
d) Transtorno psicótico (F10.5 a F19.5):
- Esquizofreniforme (F1X.50)
- Predominantemente delirante (F1X.51)
- Predominantemente alucinatório (F1X.52)
- Predominantemente polimórfico (F1X.53)
- Predominância de sintomas depressivos (F1X.54)
- Predominância de sintomas maníacos (F1X.55)
- Misto (F1X.56)
e) Transtorno psicótico residual e de início tardio (F10.7 a F19.7)2

3.1 Transtornos Mentais Orgânicos, Incluindo Sintomáticos


As patologias que causam psicose orgânica serão descritas com suas
características psicopatológicas, de acordo com critérios diagnósticos da CID-10.
a) Como a demência merece um capítulo especial neste livro, não será
descrita aqui.
b) Delirium é uma síndrome etiologicamente não-específica caracterizada
por perturbações simultâneas de consciência e atenção, percepção,
pensamento, memória, comportamento psicomotor, emoção e ciclo sono-
vigília. Distorções perceptivas, como alucinações, mais freqüentemente
visuais, como o comprometimento do pensamento abstrato e da compreensão,
com delírios transitórios, mas tipicamente com algum grau de incoerência,
são sintomas pertinentes a este diagnóstico. A suposta etiologia determina

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seu diagnóstico específico. O delirium pode ser conseqüência fisiológica direta
de uma condição médica geral e/ou do uso de medicamento e/ou de substâncias
psicoativas. A categoria de delirium não-induzido por álcool e outras
substâncias psicoativas exclui estas substâncias.
c) Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais
e de doença física: esta categoria inclui condições casualmente relacionadas
à disfunção cerebral decorrente de doença cerebral primária, doença sistêmica
afetando o cérebro secundariamente, transtornos endócrinos, tais como
síndrome de Cushing, ou outras doenças somáticas e algumas substâncias
exógenas tóxicas (mas excluindo álcool e drogas) ou hormônios. Deve haver
evidência de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de uma doença física
sistêmica, sabidamente associada a uma das síndromes relacionadas; uma
relação temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da
doença subjacente e o início da síndrome mental; recuperação do transtorno
mental seguindo-se à remoção ou melhora da causa presumida subjacente;
ausência de evidência que sugira uma causa alternativa de síndrome mental
(tal como uma forte história familiar ou algum estresse precipitante).
As seguintes condições incluem-se entre as que aumentam o risco
relativo para as síndromes classificadas aqui: epilepsia; encefalite límbica;
doença de Huntington; traumatismo craniano; neoplasias cerebrais; neoplasias
extracranianas com efeitos remotos no sistema nervoso central (especialmente
carcinoma de pâncreas); doença, lesões ou malformações vasculares cerebrais;
lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do colágeno; doença endócrina
(especialmente hipo ou hipertireoidismo e doença de Cushing); transtornos
metabólicos (por exemplo: hipoglicemia, porfiria, hipóxia); doenças tropicais
infecciosas e parasitárias (por exemplo: tripanossomíase); efeitos tóxicos de
drogas não-psicotrópicas (propranolol, levodopa, metildopa, esteróides, anti-
hipertensivos, antimaláricos).
A alucinose orgânica é um transtorno caracterizado por alucinações
persistentes ou recorrentes, usualmente visuais ou auditivas, que ocorrem
com consciência clara e podem ou não ser reconhecidas pelo paciente como
tais. A elaboração delirante das alucinações pode ocorrer, mas o insight está,
freqüentemente, preservado.
O transtorno catatônico orgânico consiste de uma diminuição (estupor)
ou um aumento (agitação) da atividade psicomotora, associada/o a sintomas
catatônicos. O estupor é uma diminuição ou ausência completa de movimento
espontâneo, com mutismo parcial ou completo, negativismo e postura rígida.
A excitação é a hipermotilidade grosseira com ou sem uma tendência à
agressividade. Os extremos da perturbação psicomotora podem se alternar,

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ou seja, podem mudar rápida e imprevisivelmente de hipo para
hiperatividade. Pode haver flexibilidade cérea, estereotipias e atos
impulsivos. Não se sabe ainda se a série completa de perturbações catatônicas
descritas na esquizofrenia ocorre em estados orgânicos, nem está
determinado conclusivamente se um estado catatônico orgânico pode ocorrer
com consciência clara ou é sempre uma manifestação de delirium, com
amnésia parcial ou total subseqüente. Encefalite e envenenamento por
monóxido de carbono estão presumivelmente associados a essa síndrome
com mais freqüência do que outras causas orgânicas.
No transtorno delirante (esquizofreniforme) orgânico, os delírios
persistentes ou recorrentes dominam o quadro clínico, podendo ser
acompanhados por alucinações, mas não estão confinados a seu conteúdo.
Aspectos sugestivos de esquizofrenia, tais como delírios, alucinações ou
transtornos bizarros de pensamento, podem estar presentes. Os delírios
podem ser persecutórios, de alteração corporal e de ciúmes, entre outros.
Consciência e memória não devem estar afetadas. O quadro inclui estados
orgânicos paranóides e paranóide-alucinatórios, assim como psicose
esquizofreniforme na epilepsia.
Os transtornos orgânicos do humor (afetivos) são caracterizados por
uma alteração no humor ou afeto, usualmente acompanhada por uma alteração
no nível global de atividade. O transtorno afetivo deve acompanhar o fator
orgânico, isto é, o transtorno cerebral ou físico deve ser o causador e não
representar uma resposta emocional do paciente ao tomar conhecimento de
sua patologia clínica.
d) Transtorno mental orgânico ou sintomático não-especificado: inclui
psicose orgânica, psicose sintomática.

3.2. Transtornos Mentais e de Comportamento Decorrentes do


Uso de Substâncias Psicoativas
As substâncias psicoativas são classificadas na CID-10 em um capítulo
específico. Neste livro haverá, igualmente, um capítulo especialmente
dedicado a esses transtornos. Serão descritos, aqui, somente os transtornos
psicóticos provenientes do uso de uma ou mais dessas substâncias.
a) Intoxicação aguda com delirium consiste em um estado de intoxicação
aguda, complicado por um delirium.
b) Intoxicação aguda com distorções perceptivas é uma condição na
qual a intoxicação aguda é complicada por alucinações.
c) O estado de abstinência com delirium é uma condição na qual o estado
de abstinência é complicado por um delirium.

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d) Transtorno psicótico orgânico é um conjunto de fenômenos psicóticos
que ocorrem durante ou imediatamente após o uso de substâncias psicoativas
(usualmente dentro de 48 horas) e que são caracterizados por alucinações vívidas
(tipicamente auditivas, porém freqüentemente em mais de uma modalidade
sensorial), falsos reconhecimentos, delírios e/ou idéias de referência
(freqüentemente de natureza paranóide ou persecutória), transtornos
psicomotores (excitação ou estupor) e afeto anormal, que pode variar de medo
intenso a êxtase. O sensório usualmente está claro, mas algum grau de
obnubilação da consciência, ainda que não seja uma confusão grave, pode
estar presente. O transtorno se resolve, pelo menos parcialmente, em um mês,
e completamente em 6 meses. Ele se apresenta com vários padrões de sintomas,
na dependência do tipo de substância envolvida e da personalidade do usuário.
As drogas estimulantes, como cocaína e anfetaminas, costumam estar
intimamente relacionadas a altos níveis de dose e/ou uso prolongado da
substância. Tal transtorno inclui alucinose, paranóia, psicose alcoólica e
ciúme alcoólico.
e) Transtorno psicótico residual de início tardio é um transtorno no qual
alterações de cognição, afeto, personalidade ou comportamento induzidos
por álcool ou outra substância psicoativa persistem além do período durante
o qual o efeito direto da substância psicoativa costuma operar. O início do
transtorno deve estar diretamente relacionado ao uso de álcool ou de uma
substância psicoativa. Casos cujo aparecimento inicial é posterior ao(s)
episódio(s) de uso de substância são assim considerados somente quando
houver evidência clara e forte de que o estado é atribuível ao efeito residual
da substância. O transtorno deve representar uma alteração ou exacerbação
marcante do estado anterior e normal de funcionamento e deve persistir além
de qualquer período de tempo durante o qual os efeitos diretos da substância
psicoativa possam ser considerados como operantes3.

4. ENQUADRAMENTO PSIQUIÁTRICO FORENSE DA


PSICOSE ORGÂNICA
As patologias psiquiátricas também estão retratadas no Código Penal. A
seguir será apresentado o enquadramento médico-legal das psicoses orgânicas.
Nesse diploma legal, o caput do artigo 26 e seu parágrafo único tratam
das pessoas que cometeram atos delituosos e que apresentam uma patologia
psiquiátrica. Cabe ao psiquiatra forense estabelecer e definir os dados que
permitam ou não a aplicação do referido artigo, ou seja, uma de suas funções
é avaliar se o indivíduo que cometeu um crime apresentava alguma patologia

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psiquiátrica nessa ocasião e até que ponto tal patologia eximiu-o ou não da
responsabilidade do ato ilícito a ele atribuído.
Surgem, então, os conceitos jurídicos de imputabilidade, imputabilidade
reduzida e inimputabilidade. O indivíduo, para ser imputável, isto é, para ser
responsável penalmente pelo ato ilícito praticado, deve ter preservada a
capacidade de compreensão do caráter criminoso do fato. Do ponto de vista
psiquiátrico, apresenta, então, preservação da cognição. Para tanto, deve ter
conservados a inteligência, o pensamento, a sensopercepção, a atenção, a
memória, a orientação e a consciência, necessários para o devido entendimento
do ato cometido. Além disso, necessita ter condições plenas de liberdade, ou
seja, precisa ter preservação da capacidade de optar livremente para respeitar
ou não as normas sociais e éticas vigentes, ter plenas condições de optar
livremente por cometer o ato delituoso ou não. Do ponto de vista médico,
trata-se da preservação da volição4,5.
Firmado o diagnóstico do periciando, o psiquiatra forense avalia, então,
a capacidade de cognição e de volição que o indivíduo apresentava por ocasião
do delito. Caso haja sua alteração, é imprescindível concluir se havia relação
causal entre a patologia apresentada e o delito em questão. Avalia-se o grau
de influência da sintomatologia da enfermidade psiquiátrica sobre a capacidade
de entendimento do caráter ilícito do fato delituoso. Da mesma forma, é
necessário analisar se tal enfermidade estava alterando a capacidade de
autodeterminação do laudeando no momento do delito. Caso o indivíduo
não tenha higidez mental e a patologia apresentada tenha relação causal com
o delito praticado, dependendo do grau de alteração na cognição e na volição
que a enfermidade lhe acarreta, ele será enquadrado no caput ou parágrafo
do artigo 26 do Código Penal6,7.
Do ponto de vista jurídico, o indivíduo com total alteração da cognição
e volição em decorrência de uma patologia psiquiátrica, cuja enfermidade
apresenta relação causal com o delito pelo qual está sendo acusado, é
considerado portador de uma doença mental e entendido, do ponto de
vista jurídico, como inimputável. Portanto, o psiquiatra-forense firma o
diagnóstico, avalia o grau de comprometimento da cognição e da volição
que tal patologia acarretou no examinando, verifica se há relação causal entre
a patologia e o delito e promove o enquadramento legal no caput ou no
parágrafo do referido artigo8,9.
As psicoses, sejam elas de etiologia orgânica ou funcional (emocional),
estão classificadas dentro do conceito jurídico de doença mental. Os indivíduos
criminosos e acometidos por esta patologia que preenchem os critérios citados
acima se enquadram no caput do artigo 26.

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Nas psicoses orgânicas, durante o surto psicótico, há alteração do
entendimento do caráter ilícito do ato, já que a compreensão de seus portadores
está diretamente relacionada, principalmente, com alterações do pensamento:
produção: mágica; associação de idéias: desagregação, fuga de idéias; conteúdo:
delirante; e/ou alterações da sensopercepção: alucinações visuais, auditivas,
cinestésicas, táteis, olfativas, acompanhadas por alterações do afeto, da conduta,
da atenção, podendo ser acompanhadas ou não por déficits de memória;
desorientação auto e/ou halopsíquica; alteração da consciência que sua patologia
lhes provoca. Tais sintomas causam-lhes, então, alteração da cognição10.
Durante um surto psicótico, a realidade dos fatos baseia-se na
compreensão distorcida que o indivíduo tem da realidade externa, que não
corresponde aos fatos. Assim, os psicóticos não têm também capacidade de
optar livremente por cometer o ato ilícito ou não, pois o raciocínio que os
levará a tal decisão está diretamente relacionado à interpretação delirante dos
fatos que sua patologia provoca.
Portanto, os portadores de patologia em nível psicótico apresentam
alteração do juízo crítico e têm total incapacidade para compreender o caráter
ilícito do fato e de determinar-se de acordo com esse entendimento. Caso o
indivíduo tenha cometido o delito durante um surto psicótico (de etiologia
orgânica ou não) e haja relação causal da patologia psicótica com o delito em
questão, do ponto de vista psiquiátrico-forense ele se enquadra no caput do
artigo 26. Caso estivesse assintomático à época dos fatos, o raciocínio se
modifica de acordo com o grau de comprometimento da cognição e volição
do indivíduo por ocasião do delito11,12,13. O esquema a seguir constitui uma
síntese do que foi tratado acima.
Psicose orgânica: alteração do juízo crítico. Total incapacidade para
compreender o ato delituoso = alteração da cognição.
Psicose orgânica: total incapacidade para optar livremente sobre o
cometimento do ato criminoso = alteração da volição
Relação causal entre a psicose orgânica e o delito – caput do artigo 26
do Código Penal Brasileiro.
Psicose orgânica – Conceito jurídico de doença mental
Psicose orgânica – Caput do artigo 26 do CP
Psicose orgânica – INIMPUTABILIDADE

6. VINHETA DE CASO DE PSICOSE ORGÂNICA


Na vinheta abaixo é apresentado, de forma resumida, um caso de psicose
orgânica avaliado na instituição.

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VINHETA DE CASO DE PSICOSE ORGÂNICA
AVALIADO NO IPFMC
6.1. Histórico
Gustavo (nome fictício), 69 anos, cometeu delito de lesões corporais
leves contra um vizinho por acreditar que ele fosse amante de sua esposa. O
Juiz de Direito da Vara Criminal da comarca onde ocorreu o delito solicitou,
então, uma avaliação psiquiátrica de responsabilidade penal.
À entrevista psiquiátrica, o periciando referiu ser portador de hipertensão
arterial não tratada, fazendo apenas uso de “chás” (sic) para seu controle.
Declarou ter esquecimentos freqüentes, dizendo: “perdi a memória e nunca
mais recuperei. Eu me esqueço das coisas. Compro duas vezes a mesma
coisa no supermercado”.
Em entrevista com o filho do periciando, ele informou: “O pai é hipertenso,
mas nunca quis tomar remédio. Ele anda muito esquecido, nervoso e, algumas
vezes, violento. Inventa as coisas, implica, começa a discutir, se altera. De vez
em quando, sai fora do ar, sai com uns assuntos meio estranhos que não são
normais: ele implica com a mãe, diz que ela tem outro namorado, implica com
o vizinho, acusa-o de ser amante da mãe, desconfia de coisas absurdas, acusa
as pessoas de coisas sem nexo, sempre achando que a mãe o trai. Antes ele
implicava que eu era drogado, que minhas irmãs eram prostitutas. Nada a ver,
são todas casadas e eu nunca usei qualquer tipo de droga, nem mesmo o
álcool. Atualmente, ele não faz tratamento algum e não toma remédio”.
Em relação ao delito, o examinando comenta: “Foi uma emboscada que
um vizinho me preparou. Eu tinha já umas diferenças com ele porque ele
estava dando em cima de minha mulher. Depois, recebi um ofício da delegacia
para me apresentar e eu não sabia de nada. Disseram que eu tinha batido
nesse vizinho. Ele me botou na justiça para ganhar dinheiro, para comprar
uma casa para ele. Fizeram uma emboscada pra mim e eu vou lutar até o fim”.

6.2 Avaliação clínica


Ao exame clínico e neurológico o periciando apresentou desatenção,
parcial orientação no tempo e espaço, além de estado mental alterado.
Considerando seu estado clínico, foi solicitada tomografia do encéfalo.
Os cortes tomográficos axiais, pré ou pós-contraste endovenoso, mostram:
calcificações ateromatosas em artérias carótidas internas; acentuada
proeminência das cisuras de Sylvius e interhemisférica, das cisternas e dos
sulcos entre os giros corticais e as folhas cerebelares; aumento do volume dos
ventrículos laterais e do terceiro ventrículo; o quarto ventrículo de topografia e
morfologia habituais. Impressão diagnóstica: doença cérebro-vascular traduzida
por calcificações vasculares e redução do volume encefálico.

6.3. Discussão diagnóstica


O examinando apresenta uma patologia denominada demência vascular.
Segundo a CID-10, a demência é uma síndrome decorrente de uma doença

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cerebral, usualmente de natureza crônica, na qual há perturbações de memória,
pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem,
linguagem e julgamento. Não há obnubilação de consciência. Os
comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e
ocasionalmente precedidos, por deterioração no controle emocional,
comportamento social ou motivação. A demência vascular (anteriormente
chamada arteriosclerótica), que inclui demência por múltiplos infartos, é
usualmente o resultado de infartos do cérebro decorrentes de doenças
vasculares, entre elas a doença cerebrovascular hipertensiva. No caso em
questão, o periciando apresenta déficit de memória, parcial orientação no
tempo e espaço, alterações no comportamento (agressão verbal e física),
pensamento de produção mágica (inventa, cria idéias desconexas com a
realidade), conteúdo delirante predominantemente persecutório (há uma
emboscada contra ele). Portanto, o diagnóstico é de uma demência vascular
com outros sintomas predominantemente delirantes, o que corresponde, do
ponto de vista médico, ao diagnóstico mais amplo de psicose orgânica.

6.4. Diagnóstico definitivo


Demência vascular por múltiplos infartos – F01.1 – cf. a CID-10/OMS e,
de forma mais especificada, F01.1.1, com outros sintomas,
predominantemente delirantes, da mesma classificação.

6.5. Comentários médico-legais


O periciando apresenta o diagnóstico de uma demência vascular
associada a sintomas delirantes, patologia que suprime o juízo crítico,
determinando alteração da cognição e da volição. Uma vez que os sintomas
psicóticos, à época do delito, estavam ativos, se conclui que havia uma
interpretação distorcida da realidade externa causada pela alteração do
pensamento. Ao mesmo tempo, tais sintomas impediam que o periciando
optasse livremente por cometer o delito ou não, pois agiu de acordo com a
interpretação delirante derivada de sua demência, ou seja, ele optou de acordo
com a interpretação alterada que possuía da realidade, influenciada, mormente,
por ideação paranóide e persecutória. Havia, portanto, no presente caso,
alteração significativa na cognição e na volição, devida à supressão de seu
juízo crítico. Em tais condições, há relação causal entre a enfermidade e o
delito pelo qual está sendo acusado. Por isso, o periciando pode ser
enquadrado no caput do artigo 26 do Código Penal.

6.6. Conclusão
Gustavo, devido à doença mental (demência vascular com sintomas
predominantemente delirantes), era, ao tempo da ação, totalmente incapaz
de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com
esse entendimento.

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7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As patologias em nível psicótico de etiologia orgânica, do ponto de vista
médico, denominam-se psicoses orgânicas e, do ponto de vista jurídico,
correspondem ao conceito de doença mental. As psicoses orgânicas causam
supressão do juízo crítico e alteração da cognição e da volição. Havendo
relação causal entre a doença e o delito pelo qual o periciando está sendo
acusado (caso o delito tenha sido cometido durante a vigência de uma psicose
orgânica), seu portador está enquadrado no caput do artigo 26 do Código
Penal, incluído na categoria dos indivíduos inimputáveis.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SADOCK, B. J; SADOCK, V. A. Signs and symptoms in Psychiatry. In: SADOCK, B.
J; SADOCK, V. A. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry. 9th ed. Philadelphia USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2. SADOCK, B. J; SADOCK, V. A. Classification in psychiatry and psychiatric rating
scales. In: SADOCK, B. J; SADOCK, V. A. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 9th ed. Philadelphia USA: Lippincott Willians
& Wilkins, 2003.
3. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10: Descrições
Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da Saúde; trad. Dorgival
Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, Maranhão Del Campo, 1993.
4. MARANHÃO, O. R. Curso básico de medicina legal. 8ª ed. São Paulo: Malheiros
Editores Ltda, 2005.
5. DEL-CAMPO, E. R. A. Medicina legal. 2ª ed. São Paulo: Editora Saraiva, 2006.
6. PALOMBA, G. A. Psiquiatria forense: noções básicas. São Paulo: Editora
Saraiva, 1992.
7. CHALUB, M. Introdução à psicopatologia forense: entendimento e determinação.
Rio de Janeiro: Companhia Editora Forense, 1981.
8. POLÔNIO, P. Psiquiatria forense. Coimbra: Coimbra Editora Limitada, Taborda
5.1, 1975.
9. CHALUB, M. Perícias de responsabilidade penal e de dependência química. In:
TABORDA, J. G. V.; CHALUB, M.; ABDALLA FILHO, E. Psiquiatria forense. Porto
Alegre: Artmed Editora S.A, 2004.
10.VARGAS, H. S. Manual de psiquiatria forense. Rio de Janeiro: Freitas
Bastos S. A., 1990.
11. CARVALHO, H. V.; SEGRE, M.; MEIRA, A. R. et al. Psicopatologia forense. In:
Compêndio de medicina legal. 2.ª ed. São Paulo: Saraiva, 1992.

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12.MORAES, T. M. Psiquiatria clínica e psiquiatria forense. In: GOMES, H. Medicina
legal. 32.ed. Rio de Janeiro: Freitas Bastos S.A., 1997.
13. FRANÇA, G. V. Medicina legal. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1998.

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CAPÍTULO 14

D EMÊNCIAS

Helvio Carpim Corrêa


Paulo Blank

1. INTRODUÇÃO
Neste capítulo é tratado o aspecto clínico e pericial das demências, uma
afecção que faz parte dos transtornos orgânicos. Por sua incidência e
peculiaridade é escrito à parte, com um texto especial.
Além dos aspectos clínicos, é focalizado o enquadramento legal no
tocante à responsabilidade penal de indivíduos portadores de tal condição
perante o Poder Judiciário. Salienta-se que, neste capítulo, tratamos dos
quadros demenciais nos referindo ao conceito psiquiátrico do termo, haja
vista que também é empregado significando deterioração geral do psiquismo
nos quadros psiquiátricos.

2. ASPECTOS CLÍNICOS
De acordo com a CID-10, “a demência é uma síndrome decorrente de uma
doença cerebral, usualmente crônica ou progressiva, na qual há perturbação de
múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação,
compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento”1.
É chamativo que não há obnubilação da consciência. Os
comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados e
ocasionalmente precedidos por deterioração no controle emocional,
comportamento social ou motivação. Os déficits cognitivos devem ser
suficientemente severos para comprometer o funcionamento ocupacional ou
social, representando um declínio em relação a um nível anteriormente superior
de funcionamento. Esses déficits ocasionam no enfermo alterações
significativas na sua qualidade de vida, assim como no manejo de aspectos
comuns do cotidiano: função de execução, como o planejamento, a
organização, a seqüência e a abstração.

3. ETIOLOGIA
Kaplan, em seu Compêndio de Psiquiatria2, descreve cerca de 48 possíveis
entidades etiológicas dos processos demenciais, sendo grande parte de cunho
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irreversível e uma pequena parcela de cunho reversível, sendo que a prevalência
dos transtornos demenciais está relacionada ao processo de envelhecimento3.
Entre as causas mais comuns dos transtornos demenciais encontram-se:
doença de Alzheimer, doença vascular, doença de Pick, hidrocefalia de pressão
normal, doença de Parkinson, doença de Huntington, lesões cerebrais
traumáticas, tumores cerebrais, anóxia, transtornos infecciosos (HIV e sífilis),
doenças por vírus lentos (por ex., doença de Creutzfeldt-Jakob), condições
endócrinas, como o hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglicemia, deficiências
vitamínicas, como as deficiências de tiamina, niacina, vitamina B12, transtornos
imunológicos, como polimialgia reumática, lúpus eritematoso sistêmico,
condições hepáticas, condições metabólicas, como doença de Kufs,
adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática e outras condições
neurológicas (por ex., esclerose múltipla). Para especificar a etiologia, o código
da CID-10 para a condição subjacente deve ser adicionado, como exemplo:
• Envenenamento por monóxido de carbono (T58)
• Lipoidose cerebral (E75)
• Hipercalcemia (E83.5)
• Deficiência de niacina (E52)

4. DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
O requisito primário para o diagnóstico é a evidência de um declínio
tanto na memória quanto no pensamento, o qual é suficiente para comprometer
atividades pessoais da vida diária.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Considerar:
a) um transtorno depressivo
b) delirium
c) retardo mental leve ou moderado
d) estados de funcionamento cognitivo atribuíveis a um ambiente social
gravemente empobrecido e educação limitada
e) transtornos mentais iatrogênicos decorrentes do uso de medicação.

6. DESCRIÇÃO SUMÁRIA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE


DEMÊNCIA (DE ACORDO COM A CID-10)
6.1. Demência na doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer é uma doença cerebral degenerativa primária
de etiologia desconhecida e de cunho irreversível, com aspectos

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neuropatológicos e neuroquímicos próprios, caracterizando-se clinicamente
por instalação insidiosa e desenvolvimento lento, com redução da
população neuronal.

6.2. Demência Vascular


Tipicamente, há uma história de ataques isquêmicos transitórios com
breve comprometimento de consciência, paresias fugazes ou perda de visão.
O início, que ocorre usualmente na velhice, pode ser abrupto, seguindo-se a
um episódio isquêmico em particular ou pode emergir mais gradativamente.

6.3. Demência na doença de Creutzfeldt-Jacob


Trata-se de uma demência progressiva com extensos sinais neurológicos,
decorrente de alterações neuropatológicas específicas (encefalopatia
espongiforme subaguda), que são presumivelmente causadas por um agente
transmissor. O início ocorre usualmente na meia-idade ou velhice, tipicamente
na quinta década de vida, mas pode ocorrer em qualquer fase da idade adulta.
O curso é subagudo, levando à morte dentro de 1-2 anos.

6.4. Demência na doença de Huntington


Trata-se de uma demência que ocorre como parte de uma degeneração
difusa do cérebro. A doença de Huntington é transmitida por um único gene
autossômico dominante.
Os sintomas aparecem tipicamente na terceira e na quarta décadas. A
incidência é provavelmente igual para ambos os sexos. Em uma certa
proporção de casos, os sintomas mais precoces podem ser depressão,
ansiedade ou doença paranóide franca, acompanhadas por uma alteração de
personalidade. A progressão é lenta, levando à morte usualmente dentro de
10 a 15 anos.

6.5. Demência na doença de Parkinson


Trata-se de uma demência que se desenvolve no curso de uma doença
de Parkinson (especialmente em suas formas graves). Nenhum aspecto clínico
distinto em particular foi demonstrado até agora. A demência pode ser diferente
tanto daquela na doença de Alzheimer quanto da demência vascular.
Entretanto, há também evidência de que pode ser a manifestação de uma co-
ocorrência de uma dessas condições com a doença de Parkinson. Isso justifica
a identificação de casos de doença de Parkinson com demência para pesquisa,
até que a questão esteja resolvida.

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6.6. Demência na doença causada pelo vírus HIV
Trata-se de um transtorno caracterizado por déficits cognitivos que
preenchem os critérios diagnósticos clínicos para demência, na ausência de
uma doença ou condição concomitante, outra que não infecção por HIV,
que pudesse explicar os achados.
A demência por HIV apresenta-se tipicamente com queixas de
esquecimento, lentificação, concentração pobre e dificuldades com resolução
de problemas e de leitura. Apatia, espontaneidade reduzida e retraimento
social são comuns e, em minoria significativa de indivíduos afetados, a doença
pode apresentar-se atipicamente como um transtorno afetivo, uma psicose
ou como convulsões.
O exame físico revela, freqüentemente, tremor, comprometimento dos
movimentos repetitivos rápidos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiperreflexia
generalizada, sinais positivos de liberação frontal e comprometimento dos
movimentos oculares de acompanhamento e de puxão. Em geral, mas não
invariavelmente, a demência por HIV progride rapidamente (em semanas ou
meses) para uma demência global grave, mutismo e morte.

7. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS-FORENSES DOS


TRANSTORNOS DEMENCIAIS
Na prática psiquiátrica-forense, na tarefa pericial, o elemento a ser
priorizado na avaliação de indivíduos com diagnóstico de demência é o quanto
o transtorno demencial modificou a capacidade volitiva e de entendimento
do periciando, pois os déficits provocados pelos processos demenciais podem
ser mais centrados nas perdas cognitivas, interferindo na propriedade do
indivíduo de realizar, de forma adequada, a testagem da realidade objetiva.
A demência pode, também, promover a alteração na capacidade volitiva,
provocando no indivíduo uma dificuldade no controle dos impulsos (sexuais
ou agressivos), assim como um comportamento inibido, que é o caso de
processos demenciais em estágios finais.
Conforme nos ensina Vargas, em seu Manual de Psiquiatria Forense, é
mister diferenciar a perda normal no processo de envelhecimento da
deterioração mental nos estados demenciais, procurando-se estabelecer um
diagnóstico correto e seguro4. Quando se trata de síndromes demenciais, o
psiquiatra forense pode ser chamado para avaliar indivíduos envolvidos em
processos de interdição ou mesmo em sua capacidade de testar, sendo muito
comumente uma tarefa laboriosa, em que, além dos dados com o interditando
e seus familiares, deve-se recorrer à análise de documentos e ao testemunho
de médicos assistentes, por exemplo.

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Os estados demenciais, conforme a fase da evolução das alterações
cognitivas e de personalidade como um todo, alterando a capacidade de
entendimento e da volição do enfermo, podem determinar, por exemplo, em
área criminal, o quanto o ato criminoso praticado, ao longo desse processo,
ocorreu em situação de ter o avaliando responsabilidade penal ou não pela
ação delituosa cometida. Quando há uma relação entre o ato delituoso
cometido e a enfermidade que o indivíduo possuía na época do fato, entende-
se que há nexo de causa.
Tal situação, de acordo com o Código Penal Brasileiro5, permite o
enquadramento do periciando, no que estipula o Artigo 26, tanto em seu
parágrafo único quanto em seu caput, como parcial ou totalmente inimputável.

8. VINHETA DE CASO DE DEMÊNCIA


A vinheta de caso de demência avaliado no IPFMC, abaixo descrito,
exemplifica essa situação.

VINHETA DE CASO DE DEMÊNCIA AVALIADO NO IPFMC

O periciado de 83 anos, masculino, procedente do meio rural, cometeu


o delito de agressão em dois vizinhos seus, provocando lesão corporal de
leve intensidade, utilizando-se de uma barra de ferro. O histórico demonstrou
que o avaliando estava, há cerca de 07 anos, com déficits progressivos de
memória, sendo que, no período da ação delituosa, não conseguia mais
reconhecer alguns membros de sua família, estando impossibilitado de
gerenciar sua aposentadoria e os pagamentos de contas normais de seu
cotidiano.
Além disso, no período da ação delituosa, encontrava-se há vários dias
sem conseguir dormir, dizendo-se perseguido por vizinhos e alguns familiares.
Também houve piora importante da orientação temporal e espacial, uma vez
que não conseguia identificar, em alguns momentos, a casa onde morava como
propriedade sua, sentindo-se perdido e assustado com a situação vivenciada.
Os familiares, que foram chamados para que fosse feita a anamnese
objetiva, descreveram o período longo em que o periciando estava tendo
problemas importantes para manter a normalidade de sua vida, tendo ocorrido
perdas gradativas de memória, assim como perda significativa da capacidade
de conter impulsos agressivos, e produção delirante paranóide, principalmente
direcionado para alguns vizinhos: temia ser agredido e morto, fato esse que
não tinha nenhuma relação com a realidade objetiva.

As tarefas que o avaliando conseguia fazer em sua casa, como lidar com
atividades do campo ou gerenciar seu dinheiro, estavam totalmente

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obstaculizadas pela deterioração de sua personalidade em função de seus
sintomas demenciais.
O Laudo Pericial Forense foi conclusivo em seu parecer de que havia
nexo de causa entre a ação delituosa com a síndrome demencial da qual o
periciando era portador, fato esse que o colocava ao abrigo do artigo 26 do
Código Penal Brasileiro, em seu caput, tendo sido considerado totalmente
inimputável pelo delito cometido.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA CID-
10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Coord. Organiz. Mund. da Saúde;
trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Medicas, 1993.
KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J. Compêndio de Psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre:
Artmed, 1997.
TORT, A.B.L.; MOREIRA, D.M.; RIEDER, C.R.M. Diagnóstico diferencial dos quadros
demenciais associados a parkinsonismo. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul.
02: 180-198, 2002.
VARGAS, H S. Manual de Psiquiatria Forense. 1. ed. Rio de Janeiro: Livraria Freitas
Bastos S. A., 1990.
JESUS, D. E. Direito Penal. 2. ed., 1º Volume - Parte Geral. São Paulo: Editora
Saraiva, 1985.

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CAPÍTULO 15

R ETARDO M ENTAL

Pedro Henrique Iserhard Zoratto


Ricardo Luiz Engel Markus

De todas as vilas e arraiais vizinhos afluíam


loucos à Casa Verde. Eram furiosos, eram
mansos, eram monomaníacos, era toda a família
dos deserdados do espírito. Ao cabo de quatro
meses, a Casa Verde era uma povoação.
Machado de Assis, O Alienista1

1. INTRODUÇÃO
A Classificação Internacional das Doenças Mentais da Organização
Mundial de Saúde (CID-10) assim define: “Retardo mental é uma condição
de desenvolvimento interrompido ou incompleto da mente, a qual é
especialmente caracterizada por comprometimento de habilidades
manifestadas durante o período de desenvolvimento, as quais contribuem
para o nível global de inteligência, isto é, aptidões cognitivas, de linguagem,
motoras e sociais”2.
O presente capítulo trata desse transtorno no que se refere às suas
implicações psiquiátrico-forenses e a situações nas quais poderia haver uma
maior susceptibilidade ao cometimento de atos infracionais.

2. CONTRIBUIÇÃO TEÓRICA
Os termos retardo mental ou deficiência mental supõem um atraso do
desenvolvimento mental e posterior parada em um nível considerado
deficitário. Este déficit vai além da simples estimativa do nível psicométrico,
que seria inferior ao esperado para o indivíduo (nível este obtido através de
uma média populacional) e para a cultura em que está inserido, se estendendo
à personalidade do deficiente mental.
Os déficits evolutivos se estruturam de modo complexo para constituir a
personalidade do deficiente mental. Podemos agrupá-los em três pólos: os

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distúrbios instrumentais, que se relacionam com as estruturas de tempo e
espaço, linguagem, praxias etc., o déficit de inteligência e os distúrbios globais
da personalidade3.
No diagnóstico do retardo mental deve-se levar em consideração muito
mais os prejuízos no funcionamento adaptativo do que a medida de Quociente
de Inteligência (QI), teste realizado na medição psicométrica. No
funcionamento adaptativo verifica-se o modo como a pessoa enfrenta as
exigências da vida, sua bagagem sociocultural e o seu grau de independência.
A deficiência mental caracteriza-se, então, por um funcionamento global
inferior à média, com limitações associadas às habilidades adaptativas de
cuidado pessoal, comunicação, habilidades sociais, escolares, de trabalho,
entre outras.
As exigências de vida na sociedade moderna (aumento de escolaridade,
desenvolvimento tecnológico, expansão urbana, maior especialização
profissional), acabam por colocar à mostra os déficits intelectuais leves. Mas eles
podem passar despercebidos em comunidades menos exigentes ou a profissionais
inexperientes, à primeira vista, ou ser interpretados como estados psiconeuróticos.
Portanto, para o diagnóstico do retardo mental devemos usar: a) um
critério psicométrico (utilizando-se de escalas de avaliação mental); b) um
critério escolar (é débil todo indivíduo incapaz de seguir a escolaridade mental
das crianças de sua idade, ressalvados os problemas de insuficiência de
escolaridade); c) um critério social (quando o indivíduo é incapaz de chegar
à autonomia econômica e a uma vida independente, levando-se em conta a
complexidade social e a tolerância da coletividade considerada)3.
Apesar desses múltiplos critérios, a noção de debilidade mental continua
fatalmente pouco precisa, já que ela repousa em conceitos de desenvolvimento
intelectual bastante diferentes segundo os autores (Piaget, Wallon,
Gesell etc.)3.
Para graduar a intensidade do retardo mental, usamos os critérios contidos
na CID-10/OMS: retardo mental leve, moderado, grave e profundo. Seria
por demais extenso descrever estes critérios, que podem ser consultados na
própria fonte2.
O diagnóstico diferencial do retardo mental deve ser feito com as
demências. Estas são deteriorações de uma estrutura mental previamente
desenvolvida e não uma falta de desenvolvimento como acontece naquele.
A demência pode acontecer também em um deficiente mental, mas o critério
será o mesmo: a perda de habilidades já adquiridas.
Outra característica dos deficientes é que eles parecem ter uma propensão
maior para a eclosão de episódios psicóticos. Nestas situações os seus delírios

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costumam ter temas pobres, não-elaborados, permeados por crenças e
sugestões de seu meio social. Além disso, existem as ditas psicoses com
expressão deficitária, que não são propriamente retardos mentais, mas que
podem ser com eles confundidas4, 6.
O deficiente mental também costuma ter uma imaturidade afetiva
caracterizada por fixação exagerada às imagens parentais, necessidade de
proteção, falta de autonomia e limitação de seus interesses a sua própria pessoa.
Também apresenta uma dificuldade muito grande ou uma incapacidade para
solucionar conflitos. Isto pode motivar atitudes como oposição, desafio,
desinteresse, mitomania, roubo, delinqüência e descargas impulsivas de tensão.
O deficiente mental apresenta uma enfermidade que evidencia a
dificuldade de integrar as várias funções superiores. Para que o processo do
pensamento se conduza, a integração dos sentidos é necessária, de modo a
constituir uma noção da situação presente. Da mesma forma, é necessária a
integração de outras funções, tais como memória, atenção, afeto, linguagem,
consciência etc. A inteligência humana é um atributo mental multifatorial e
que, portanto, combina muitos processos mentais.
A base da inteligência é o pensamento formal, que culmina em um
raciocínio dialético. Eis a dificuldade do deficiente mental. A enfermidade
não lhe permite construir um sistema de valores com uma estruturação lógica
de seus conhecimentos. Outra problemática no deficiente mental é a
construção de juízos (considera-se juízo o processo que conduz ao
estabelecimento das relações significativas entre conceitos), resultando em
raciocínio deficitário5.
Além disso, o deficiente tem a sua existência como que limitada em suas
perspectivas de previsão e de abertura para o mundo, tendendo a se fechar
nesses limites rígidos, se assemelhando à personalidade do neurótico, com a
utilização de mecanismos de defesa, tais como teimosia ou agressividade. Pela
sua fraqueza intelectual, tende a ser sugestionável e crédulo, defendendo mal
seus interesses. Quando em situações difíceis, muitas vezes elas acabam sendo
resolvidas através da mentira, violência ou teimosia. Sua imaturidade afetiva o
coloca em um estágio pré-moral, em que os valores sociais ou universais não
estão integrados, fazendo com que tenha dificuldades em concluir sobre o certo
e o errado. É importante salientar que as reações do meio em que vive
determinam, em grande parte, os seus distúrbios de adaptação.
Se inserido em um meio menos tolerante, o deficiente pode apresentar
reações com conseqüências médico-legais. No que diz respeito à relação do
deficiente mental com o meio, considera-se a existência de dois grupos de
deficientes mentais: os harmônicos e os desarmônicos3, 4.

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Os harmônicos são afetados por retardo mental simples, mas possuem
as qualidades afetivas necessárias para compensar a sua insuficiência de
inteligência. São dóceis, trabalhadores, aplicados e metódicos, adaptando-se
bem as suas condições3. As deficiências desarmônicas aparecem em um
processo no qual se intrincam uma insuficiência intelectual, distúrbios de
personalidade e, muito freqüentemente, distúrbios instrumentais4.

3. ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES
Um certo número de deficientes mentais apresenta comportamento anti-
social, sobretudo os desarmônicos, manifestado por roubos, fugas,
prostituição, incêndio voluntário ou reações homicidas (inclusive o suicídio).
Essas reações são marcadas pela sua pobreza intelectual (pobreza do móvel,
impulsividade, ausência de precauções e planejamento deficitário)3.
Muitas vezes ele é apenas o executante de uma gangue ou instrumento
da agressividade induzida por outros. Portanto, a delinqüência do deficiente
pode ser a conseqüência direta dos traços de caráter próprios a sua
personalidade (sugestionabilidade, impulsividade, falta de juízo etc.), ou
resultar indiretamente de sua inadaptação social. A deficiência mental por si
mesma não determina a conduta delinqüente, mas sim os distúrbios de caráter
a ela associados (agressividade, impulsividade, apetência alcoólica e presença
de outros distúrbios mentais) e a influência do meio3.
Existem poucos estudos relacionando retardo mental e delinqüência,
principalmente devido à dificuldade em estabelecer critérios bem definidos
para o que seja retardo mental, sobretudo para os casos limítrofes. Outro
fator a ser considerado é a facilidade com que os portadores desta patologia
são presos pela polícia. Segundo Bénezech e cols., os retardos mentais, com
85 observações, representavam 16% das admissões médico-legais no serviço
de segurança de Cadillac, na França6.
O mesmo autor destaca que é clássico dizer-se que o débil mental é mais
freqüentemente criminoso que o homem de inteligência normal, devido à
sua dificuldade de transpor suas pulsões instintivas e integrá-las às regras
sociais do grupo. No entanto, de fato, a proporção dos deficientes mentais
entre os delinqüentes parece ser apenas um pouco mais elevada que a da
população geral, sendo que a maior parte deles apresenta uma debilidade
leve ou um nível limite. O autor acredita, ainda, que não é a fraqueza das
faculdades intelectuais que explica o aumento aparente de criminalidade, mas
os distúrbios caracteriais associados (impulsividade, agressividade, apetência
alcoólica e a presença de outras perturbações mentais associadas) ibid.

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Assim, o uso de álcool ou outras drogas associado ao retardo mental é
um fator potencializador no que se refere à liberação de impulsos agressivos,
sendo um agravante em termos prognósticos quanto à periculosidade social.
A visão atual, segundo Kaplan e Sadock, considera que os retardados, como
grupo, teriam apenas uma probabilidade um pouco mais alta de serem presos
por comportamento criminoso, especialmente por delitos menores7.
Os portadores de retardo mental moderados ou graves, via de regra,
são considerados como inimputáveis, isto é, não possuem plena
capacidade de entendimento do fato delituoso e nem possuem a capacidade
de se conduzir de acordo com o entendimento que porventura possam vir a
ter. Isso os torna abrigados pelo caput do artigo 26 do Código Penal Brasileiro.
Já os deficientes mentais leves costumam ser considerados semi-imputáveis
ou imputáveis, uma vez que possuem parcial ou total capacidade de
entendimento dos fatos e parcial ou total capacidade de conduzir-se de acordo
com tal entendimento. Obviamente, há peculiaridades que devem ser
analisadas caso a caso.
Em sua dissertação de mestrado, Telles analisou as características
sociodemográficas, patológicas e delitivas de réus submetidos a perícias de
Responsabilidade Penal no Instituto Psiquiátrico Forense no período entre
janeiro e dezembro de 2000. Da amostra analisada de 200 casos submetidos
à perícia, 173 preencheram critérios para pelo menos um diagnóstico
psiquiátrico. Quando separados pela categoria legal, os dados mostraram
diferenças significativas. No grupo dos inimputáveis houve o predomínio de
Transtornos Psicóticos (58,9%), seguido de Retardo Mental (19,2%) e
Transtorno por uso de álcool e outras substâncias (17,8%). Entre os semi-
imputáveis, o Transtorno por uso de álcool e outras substâncias representou
26,6%, Retardo Mental também 26,6%, Transtornos de Personalidade 25,3%
e Transtornos Sexuais 10,1%. No grupo dos imputáveis que receberam
diagnóstico, encontraram Transtorno por uso de álcool e outras substâncias
em 85,7%, Retardo Mental em 9,5% e Transtorno Sexual em 4,8%8.
Com relação à periculosidade do examinado, caso o delito seja leve e
não haja a evidência de maior periculosidade, costumamos recomendar, nos
laudos psiquiátricos, que ele seja atendido por uma casa especializada em
portadores de necessidades especiais, como a APAE, por exemplo,
preferencialmente dentro de sua comunidade. Esse tratamento pode se dar
ao nível de hospital-dia ou ambulatorial. Porém, caso a periculosidade seja
constatada como significativa, recomendamos a internação em um manicômio
judiciário, onde há capacidade de contenção maior do que em seu ambiente
original, ainda que não seja o ideal para esse tipo de infrator.

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A Alta Progressiva (que é comentada no Capítulo 11 deste livro) é um
benefício possível e necessário também ao deficiente mental. Ela consiste
em autorização judicial para que ele possa, a critério da equipe técnica, ter
saídas a passeio, geralmente para a sua casa, acompanhado e com suporte de
familiares, onde pode permanecer por períodos variáveis segundo o caso.

4. O RETARDO MENTAL E AS INSTITUIÇÕES PSIQUIÁTRICAS


Os Hospitais Psiquiátricos Forenses destinados ao acompanhamento e
tratamento de infratores inimputáveis ou semi-imputáveis estão longe de ser
adequados para os deficientes mentais, apesar deles apresentarem delitos
semelhantes aos de pessoas comuns.
Instituições com multiplicidade de profissionais especializados e
ambientes adequados às suas necessidades seriam o ideal, pois a estada de
um deficiente mental nas unidades de tratamento de adulto ou criança pode
ser nociva a ele próprio e ao andamento das atividades.
O IPFMC não foge à regra. A funcionalidade de locais adequados ao
acolhimento de deficientes mentais delituosos exige o envolvimento e o
comprometimento de vários segmentos e profissionais da saúde pública.

5. VINHETA DE AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICO-FORENSE DE


CASO DE RETARDO MENTAL
Abaixo, de forma resumida, um caso avaliado no IPFMC:

Paulo, 23 anos, analfabeto e sem profissão, natural e procedente de cidade


interiorana. A história foi colhida com o auxílio de seu pai, uma vez que a mãe
já é falecida. Ela era alcoolista. Seu parto foi normal e não apresentou
complicações. Paulo começou a falar e caminhar mais tarde que os demais
irmãos (que são nove), mas não sabe precisar a idade. Tentou cursar a escola
e diz que não terminou o ano porque “eu briguei com um colega. Ele me deu
um canivetaço na barriga e eu dei um cadeiraço nele. Por isso fui expulso”
(sic). Seu pai diz que este fato não existiu e que a professora “já percebia que
ele não era bom para estudar” (sic).
Conta que começou a trabalhar há um ano, como zelador de uma casa,
mas que “a Polícia Federal não quer mais que ninguém faça zeladoria” e que
estaria trabalhando na Prefeitura como gari. Anteriormente vendia picolés e cuidava
de carros na rua. Seu pai desmente os fatos, dizendo que o periciado ou comia
os picolés ou os deixava derreter e que não trabalhou como gari, mas que às
vezes corria atrás do caminhão do lixo acompanhando o irmão, este sim, gari.
Nunca teve namorada ou qualquer relacionamento afetivo ou sexual.
Mora só, em uma casa nos fundos da casa de seu pai. Faz contas de um

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dígito, lida com dinheiro, mas de pouco valor, e tem dificuldades para realizar
abstrações.
Os exames clínico e neurológico não mostraram alterações. Seu delito
foi o de arrombamento, “tentando subtrair, para si, um motor de poço, de
propriedade da vítima, que se encontrava no interior da residência” (sic).
Foi diagnosticado como portador de retardo mental leve e enquadrado
no parágrafo do artigo 26 do Código Penal, sendo entendido como semi-
imputável. Foi recomendado tratamento na comunidade (APAE).

6. CONCLUSÃO
Constata-se, assim, a importância da avaliação pericial do portador de
Retardo Mental. Considera-se que tal avaliação seja, porém, de maior
relevância do ponto de vista preventivo, ou seja, antes do cometimento de
um delito. A abordagem biopsicossocial, propiciando ao paciente e às famílias
o apoio necessário desde a detecção do problema, geralmente na infância, é
muito relevante. Assim, poderiam ser evitadas algumas das internações e a
institucionalização de um significativo número de pacientes, tanto na esfera
forense, como na esfera da saúde pública.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MACHADO DE ASSIS, JM. O Alienista. São Paulo: Ática, 1971.
2.CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA
CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da Saúde;
trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
3. EY, H. Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro: Masson, 1981.
MISÈS, R.; PERRON, R.; SALBREUX, R. Arriérations et débilités mentales. Cadres
étiologicocliniques à base organique. Etude clinique. Tests psychologiques. Diagnostic
Différentiel. Editions Techniques, Encycl. Méd. Chir., (Paris-France), Psychiatrie, 37-
219-M-20, 1992.
4. BALLONE, G. J. Deficiência mental. In: PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2002 –
disponível em http://sites.uol.com.br/gballone/infantil/dm1.html
5. BÉNÉZECH, M.; ADDAD, M.; GRASSET, A. Criminologie et Psychiatrie. Encycl.
Méd. Chir., Paris. Psychiatrie, 37906A10 – 1981.
6. KAPLAN, H.; SADOCK, B. Comprehensive textbook of psychiatry, 3. ed., Baltimore:
Williams & Wilkins, 1980.
7. TELLES, L. Características sociodemográficas, patológicas y delictivas de reos
sometidos a examen de responsabilidad penal, en el Instituto Psiquiátrico Forense, en
Porto Alegre, Brasil, durante el año 2000 [dissertação]. Porto Alegre – La Plata:
Universidad Nacional de La Plata, 2004.

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CAPÍTULO 16

T RASNTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DECORRENTES


DO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Pedro Henrique Iserhard Zoratto

Mas agora adeus, um longo adeus à


felicidade, seja inverno ou verão! Adeus aos
sorrisos e ao riso! Adeus à paz de espírito!
Adeus à esperança e aos sonhos tranqüilos, e
ao abençoado consolo do sono! Há mais de
três anos e meio que estou longe de tudo isso.
Inicia-se agora, para mim, uma Ilíada de
sofrimentos, pois passarei a narrar...
As dores do ópio.
Thomas De Quincey,
Confissões de um Comedor de Ópio1

1. INTRODUÇÃO
A existência e o consumo de drogas não é um fenômeno recente, que
foi observado em todas as culturas e em todos os tempos, algumas vezes
ligados a crenças religiosas, outras por indicação terapêutica e outras, ainda,
simplesmente como forma festiva e recreativa.
No final do século XIX as drogas começaram a aparecer em círculos
artísticos e literários, classes marginais e determinadas correntes
intelectuais na Europa. Nas décadas de 50 e 60 do século XX se produziu
uma transformação na forma de consumo de drogas, estando associado
com movimentos contraculturais, mudanças profundas nos valores sociais
e morais. Nos anos 80 e 90, a falta de expectativa de futuro, mesmo em
classes socioeconômicas mais privilegiadas, tem constituído uma nova
mudança, tanto na forma como no tipo de substâncias psicoativas consumidas,
tendo tomado proporções epidêmicas2.
No presente capítulo serão abordados alguns aspectos referentes à
modificação da Imputabilidade Penal no campo das Substâncias Psicoativas.

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2. CLASSIFICAÇÃO
Existem muitos critérios para classificar as drogas capazes de produzir
dependência. De acordo com os efeitos psicopatológicos mais importantes
das substâncias, podemos estabelecer três grupos3:
1) Drogas depressoras (Psicolépticas): Tornam lenta a atividade nervosa
e diminuem o ritmo das funções corporais. Exemplo: álcool e heroína.
2) Drogas estimulantes (Psicoanalépticas): Excitam a atividade nervosa
e aumentam o ritmo das funções corporais. Exemplo: cocaína, anfetaminas e
drogas de desenho.
3) Drogas alucinógenas (Psicodislépticas): Deformam a percepção e
evocam imagens sensoriais sem entrada sensorial. Exemplo: ácido lisérgico
(LSD) e maconha.
A Organização Mundial da Saúde, em 1975, propôs outra classificação,
acrescentando-se, atualmente, as drogas de desenho3:
• Grupo 1 (Opiáceos): Ópio e derivados naturais, semi-sintéticos ou
sintéticos: morfina, heroína, metadona.
• Grupo 2 (Psicodepressores): Barbitúricos, benzodiazepínicos e análogos.
• Grupo 3: Álcool etílico.
• Grupo 4 (Psicoestimulantes maiores): Cocaína e derivados (crack),
anfetaminas e derivados.
• Grupo 5 (Alucinógenos): LSD, mescalina e outros.
• Grupo 6: Canabis e seus derivados (haxixe).
• Grupo 7 (Substâncias Voláteis): Solventes: Tolueno, acetona, gasolinas,
éter, óxido nitroso, clorofórmio e outros.
• Grupo 8 (Psicoestimulantes menores): Tabaco, cafeína.
• Grupo 9: Drogas de desenho: Ecstasy.
A Classificação Internacional de Doenças em sua 10ª edição, também
da Organização Mundial da Saúde, em 1992 e vigente no momento, cataloga
os Transtornos Mentais e do Comportamento decorrentes do uso de
Substância Psicoativa sob os códigos F10 até F194:
F10. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de álcool.
F11. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de opióides.
F12. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de canabinóides.
F13. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
sedativos ou hipnóticos.
F14. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de cocaína.

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F15. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de outros estimulantes, incluindo cafeína.
F16. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de alucinógenos.
F17. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de tabaco.
F18. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de solventes voláteis.
F19. Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
de múltiplas drogas e uso de outras substâncias psicoativas.
Os caracteres (x.0 até x.7) podem ser usados para especificar condições
clínicas, como intoxicação aguda, uso nocivo para a saúde, síndrome de
dependência, estado de abstinência, estado de abstinência com delirium,
transtorno psicótico, síndrome amnéstica, transtorno psicótico residual ou de
início tardio.

3. ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES
A condenação e penalização ao abuso de bebidas alcoólicas e principal-
mente ao estado de embriaguez vêm de longa data. Há menções neste sentido
em documentos como Código de Hamurabi, Bíblia, Alcorão e Talmude5.
Encontram-se atualmente, na legislação brasileira, citações que se referem
ao álcool e a outras drogas em diversos textos legais, ou seja, há uma tentativa
de normatização e controle do uso de substâncias psicoativas. Alguns
exemplos: Nova Lei sobre Tóxicos16; Código Penal7, no que se refere à
imputabilidade; Código Civil5, na questão da avaliação de capacidade para
atos da vida civil de dependentes químicos; consolidação das Leis do Trabalho,
que prevê demissão em casos de embriaguez habitual; Lei das Contravenções
Penais, quanto à proibição de venda de bebidas alcoólicas para menores e
doentes; Código de Trânsito Brasileiro8; Estatuto da Criança e Adolescente,
quando aborda a publicidade para público infanto-juvenil; Leis Estaduais e
Federais, referentes ao consumo de tabaco; Regulamento Técnico para
Substâncias e Medicamentos sujeitos a Controle Especial, da Secretaria de
Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde9.
Apesar disso, a sociedade tem sido tolerante quanto ao consumo de
substâncias psicoativas. O próprio conceito de droga e os problemas
decorrentes do seu uso e abuso muitas vezes não estão suficientemente
esclarecidos, ocorrendo muitas vezes posturas rígidas, tanto pró, quanto contra.
Questões como “Quando o uso de drogas passa a ser um problema?”, “Com
que idade é aceito que um jovem passe a beber?”, “O uso de maconha leva

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ao uso de drogas mais pesadas?”, “Maconha prejudica?” Ou discussões sobre
a descriminalização do uso e até do tráfico ilustram isso.
Mais recentemente, o próprio dito “uso social” do álcool tem sido debatido
pela sociedade, com a alteração do Código de Trânsito Brasileiro e sanção
da Lei 11705/200816, a chamada “Lei seca” que, entre outras providências,
estabelece a alcoolemia zero para os condutores de veículos automotores.
Em decorrência disto, até o momento, já se observa mudanças no padrão de
consumo de bebidas alcoólicas, pelo menos entre os “não alcoolistas”, com
redução de acidentes com mortes nas estradas.
O uso de álcool ou outras drogas, além das patologias associadas com este
consumo, tem uma grande importância psiquiátrico-forense. Seja por seus efeitos
tóxicos diretos, por sua ação desinibidora de psicopatologia latente ou exacerbação
de patologias já existentes, pela progressiva desestruturação psicossocial do
consumidor ou pelo aumento da possibilidade de cometer delitos.
Por outro lado, é importante considerar que o dependente químico, em
determinadas situações, pode estar mais propenso a ser vítima de condutas
delituosas. Uma adolescente intoxicada pode ter menos condições de reagir
a uma tentativa de estupro, um idoso alcoolizado pode ser uma presa fácil
para um furto, por exemplo. Existem situações ligadas ao consumo de álcool
ou outras drogas em que não se exclui a imputabilidade, outras em que a
modificação é parcial e outras, ainda, nas quais há exclusão total.
O artigo 28 do Código Penal Brasileiro refere-se a dois elementos que
não excluem a imputabilidade penal e utiliza o inciso II no caso de indivíduos
considerados não-dependentes: “Art. 28 – Não excluem a imputabilidade
penal: I – a emoção ou a paixão; II – a embriaguez, voluntária ou culposa,
pelo álcool ou substância de efeitos análogos”10.
A embriaguez pode ser definida como “o conjunto de fenômenos tóxicos
transitórios ocasionados pelo ingresso, no organismo, de substâncias capazes
de modificar as funções mentais e de provocar alterações neurológicas”11. O
indivíduo embriagado está mais sujeito a cometer delitos justamente em função
desta modificação do estado mental, de acordo com o grau da intoxicação. A
embriaguez, do ponto de vista psiquiátrico-forense, pode ser assim classificada5:
1) Embriaguez não-acidental:
a) Voluntária completa ou incompleta: o indivíduo utiliza a substância
química com a finalidade de embriagar-se;
b) Culposa completa ou incompleta: não há intenção de se embriagar.
Ambas não excluem a imputabilidade.
2) Embriaguez acidental:
a) Caso fortuito: o indivíduo ingere a substância sem conhecer o seu
coeficiente tóxico;

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b) Força maior: o indivíduo é coagido a ingerir a substância tóxica.
Ambas, se forem completas, excluem a imputabilidade. Se incompletas,
o indivíduo responde pelo crime com atenuação da pena.
3) Embriaguez patológica:
O indivíduo ingere pequenas quantidades de álcool produzindo estado
de embriaguez de características graves. Pode haver exclusão da
imputabilidade ou redução da pena.
É importante ressaltar que, do ponto de vista psiquiátrico, a embriaguez
patológica é um conceito muito impreciso. Um questionamento cuidadoso
habitualmente revelará que a quantidade de álcool ingerida foi mais do que
uma “pequena quantidade” e que havia evidências prévias de uma propensão
à violência. Alguns exemplos de suposta intoxicação patológica podem ser
atribuíveis à hipoglicemia induzida pelo álcool, dano cerebral orgânico ou
transtornos de personalidade12.
4) Embriaguez preordenada:
De forma proposital, o indivíduo embriaga-se para cometer o delito. É
considerada agravante, podendo haver aumento de pena.
Quando o indivíduo não é dependente, e afastado o caso fortuito ou
força maior, considera-se o princípio Actio libera in causa, no qual o autor
ou procurou o resultado da embriaguez voluntariamente ou, ao ingerir a droga,
assumiu a responsabilidade de embriagar-se, sendo, assim, responsabilizado
pelas conseqüências do seu comportamento.
A Legislação sobre drogas no Brasil conta com nova lei que está em
vigor no país desde 23 de Agosto de 2006. Trata-se da Lei 11343/200616, que
revoga as Leis 6368/19766 e a Lei 10409/20027, que tratavam da mesma matéria.
Esta nova lei institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas Sobre
Drogas (SISNAD); prescreve medidas para prevenção do uso indevido,
atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece
normas para a repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de
drogas; define crimes e dá outras providências; estabelece a cooperação
internacional no que diz respeito ao intercâmbio de informações quanto a
legislações, projetos e programas voltados para a prevenção, bem como
intercâmbio de inteligência policial e informações policiais e judiciais sobre
produtores e traficantes de drogas.
É importante considerar que esta lei não descriminaliza nem depenaliza
o uso e o porte de drogas. Entre os principais aspectos que a diferenciam das leis
anteriores podemos destacar a separação da figura do traficante e do usuário/
dependente, colocando-os em capítulos distintos, e Foros diferenciados: o usuário/
dependente nos Juizados Especiais Criminais, e o traficante na Justiça Comum.

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Outros pontos relevantes a serem destacados: acaba com a pena restritiva
de liberdade para usuário e dependente; institui a aplicação de penas
alternativas; obriga o Estado a fornecer tratamento para usuários e
dependentes; aumenta a pena para traficantes; tipifica o crime de financiador
de tráfico; estabelece circunstâncias agravantes e atenuantes.
Trata da questão da exclusão da culpabilidade por inimputabilidade no
artigo 45. O caput prevê total inimputabilidade, caso o agente esteja totalmente
privado de capacidade de entendimento ou autodeterminação do caráter ilícito
do fato, em função de dependência ou por estar sob efeito de substância
tóxica. O artigo 46 prevê redução de pena se a incapacitação for parcial.
Assim como no Código Penal, foi adotado, na Lei Antitóxicos, o critério
biopsicológico na aferição da inimputabilidade, exigindo dois requisitos: 1º)
que o crime tenha sido cometido em razão da dependência ou sob efeito de
substância entorpecente, ou que determine dependência física ou psíquica
proveniente de caso fortuito ou força maior; 2º) que o sujeito, no momento da
realização da conduta, seja inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito
do fato, ou de determinar-se de acordo com essa compreensão.
A presença isolada do primeiro requisito não conduz à inimputabilidade,
isto é, a simples dependência de drogas, mesmo que o sujeito tenha a
autodeterminação comprometida, não causa inimputabilidade, desde que, no
momento do fato, possua capacidade intelecto-volitiva. É preciso que concorra
a incapacidade intelectiva ou volitiva.
Na análise pericial é de vital importância a avaliação do nexo causal
entre a doença e o delito, principalmente nos casos do traficante usuário de
drogas ou do dependente que trafica. Mesmo sendo o réu dependente, o
tráfico pode ser a ele imputado, dependendo da gravidade da dependência e
da existência ou não de nexo causal. Dessa forma, o indivíduo pode ser
semi-imputável ou inimputável para o delito de consumo e totalmente
imputável para o delito de tráfico. De acordo com essa avaliação, pode haver
determinação de Medida de Segurança ou pena (com redução ou não).
Está previsto na legislação, no Artigo 26 da Lei 11343/06 o tratamento
para usuários e dependentes químicos, mesmo para indivíduos considerados
imputáveis: “O usuário e o dependente de drogas que, em razão da prática de
infração penal estiverem cumprindo pena privativa de liberdade ou submetidos
à medida de segurança, têm garantidos os serviços de atenção à sua saúde,
definidos pelo respectivo sistema penitenciário.”
Telles, em sua dissertação de mestrado, analisou as características
sociodemográficas, patológicas e delitivas de réus submetidos a perícias de
Responsabilidade Penal no Instituto Psiquiátrico Forense no período entre
janeiro e dezembro de 2000. Da amostra analisada de 200 casos submetidos
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à perícia, 173 preencheram critérios para pelo menos um diagnóstico
psiquiátrico. Sobressai a alta prevalência de Transtorno por uso de álcool e
outras substâncias (60,1%), Transtornos Psicóticos (27,2%), Retardo Mental
(23,7%), Transtorno de Personalidade (15%) e Transtornos Sexuais (6,9%).
A alta prevalência de Transtorno por uso de álcool e outras substâncias sugere
uma possível associação criminogenética. Entre o grupo dos inimputáveis, o
Transtorno por uso de álcool e outras substâncias se encontra em 17,8% dos
casos; entre os semi-imputáveis, em 26,6% e entre os imputáveis, em 85,7%13.
A avaliação e diagnóstico de possíveis comorbidades de patologias
relacionadas ao consumo de drogas com outros transtornos mentais fazem-
se necessária, tanto na avaliação da Responsabilidade Penal, como na avaliação
da Periculosidade.
Estudos sugerem que sujeitos com comorbidade esquizofrenia/
alcoolismo têm risco duplicado de cometer crimes violentos em relação a
indivíduos esquizofrênicos não-alcoolistas. Em um estudo finlandês de 1998,
foi realizado um follow-up de um corte de nascimentos não-selecionados
(n = 11,017) até a idade de 26 anos. Os dados de diagnósticos psiquiátricos
e crimes foram coletados a partir de registros nacionais. Os resultados
indicaram que dos sujeitos masculinos com esquizofrenia e alcoolismo, 36,4%
cometeram crimes violentos, comparados com 7,5% para sujeitos não-
alcoolistas com esquizofrenia14.

4. VINHETAS DE AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICO-FORENSE DE


CASOS DE PERÍCIAS DE DEPENDÊNCIA TOXICOLÓGICA
Abaixo, são mostrados dois exemplos de casos periciados no IPFMC:

Caso 1:
Mário, 47 anos à época dos fatos, branco, masculino, 2º grau incompleto,
calceteiro, estado civil – união estável, natural e procedente de zona
litorânea.Foi realizada Perícia de Dependência Toxicológica por determinação
judicial, por ter sido enquadrado nas sanções do Artigo 33, caput, da Lei
11343/06. Segundo a denúncia do Ministério Público, “tinha em depósito,
para fim de fornecer ao consumo, aproximadamente 20g (vinte gramas) de
cannabis sativa”. Além da droga apreendida, foi encontrada uma minibalança
e dinheiro em cédulas de pequeno valor. Por ocasião do flagrante o denunciado
negou vício. Durante a entrevista pericial, ele relatou: “Eles me pegaram com
fumo e deduziram, a princípio, que era traficante. Como eu só fumava, a juíza
pediu que eu viesse pra cá. Com o dinheiro eu ia pagar um pessoal que
trabalha comigo com calçamento; balança não tinha. Tinha um fumo que
acabava de comprar... Sempre trabalhei... Nunca induzi ninguém a
fumar...”.Quanto à história pessoal, é proveniente de uma família numerosa –

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tem 13 irmãos, tendo vivido com os avós até os 9 anos, quando o avô morreu.
Passou, então, a morar com o pai. Mudou-se para cidade vizinha e passou a
morar em uma pensão. Começou a trabalhar com calçamentos, ofício que
exerce até hoje. Inicialmente trabalhava para firma do irmão, mas hoje tem o
próprio negócio.Com relação ao uso de drogas, refere que iniciou uso de
maconha aos 13 anos. Saía com os “amigos”, que usavam várias drogas
diferentes, que alega ter experimentado, mas não costumava fazer uso de
bebidas alcoólicas. Casou-se antes dos 30 anos. Teve 8 filhos com esta
primeira mulher, da qual é separado há cerca de 7 anos, sendo que um deles,
por seqüela de acidente, se locomove com cadeira de rodas. Tem outros dois
filhos: uma menina de 4 anos, logo que se separou, e um menino de 10
meses, com a atual companheira. Quanto ao uso atual de drogas, disse que
“fuma maconha quando tem vontade”, esporadicamente. Nega tratamento
psiquiátrico prévio. Já freqüentou os Alcoólicos Anônimos. Informa que é a
primeira vez que foi preso e nega antecedentes criminais. Os exames clínico
e neurológico não apresentaram alterações de interesse psiquiátrico-forense.
Ao exame psiquiátrico apresentava-se lúcido; orientado no tempo, no espaço
e na pessoa; memória preservada globalmente; normovigil e normotenaz;
pensamento com produção lógica, curso agregado, velocidade normal,
conteúdo com idéias supervalorizadas de prejuízo; sem alterações qualitativas
da sensopercepção; linguagem sem particularidades; inteligência clinicamente
dentro da média; afeto indiferente; conação: processado por tráfico de
entorpecentes.O padrão de uso de drogas não foi considerado suficiente para
estabelecer o diagnóstico de dependência química. O uso de drogas
apresentado pelo periciando não pode ser considerado suficiente para modificar
a imputabilidade. Foi considerado totalmente capaz de entender o caráter
ilícito do fato e de determinar-se perante este entendimento. Não se observou
nexo causal entre o delito de tráfico de entorpecentes e o uso de drogas
apresentado pelo periciando. Assim, não foi enquadrado nos artigos nos artigos
45 e nem 46 da Lei 11343/06, e não foi indicada Medida de Segurança.

O exemplo descrito no Caso 1 ilustra uma situação na qual o consumo


de drogas não ocasionou modificação na imputabilidade penal. Mário foi
enquadrado no artigo no artigo 33 da Lei 11343/06, que se refere ao tráfico
de entorpecentes. No caput deste artigo encontra-se, entre outras, as proibições
quanto a “ter em depósito”, “guardar”, “fornecer” a substância, o que consta
na denúncia. O uso de drogas apresentado não configurou dependência. Cabe
ressaltar que mesmo que o uso de entorpecentes fosse suficiente para
estabelecer o diagnóstico de dependência, não houve prejuízo das capacidades
cognitivas quanto ao caráter criminoso do fato. As capacidades volitivas
estariam prejudicadas quanto ao delito de uso.
Tem sido prática corrente, o laudo de Dependência Toxicológica com
ênfase na avaliação da Imputabilidade Penal, isto é, o perito não se atém
somente à informação em relação à presença ou não de dependência.

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Caso 2:
João, 37 anos à época dos fatos, branco, masculino, agricultor, solteiro,
primário incompleto, natural e procedente de zona rural.
Foi solicitada perícia de Responsabilidade Penal por ter sido enquadrado
nas sanções do Artigo 121, caput combinado com o artigo 61 inciso II “e”
(contra irmão), ambos do Código Penal Brasileiro. Segundo a denúncia do
Ministério Público, “o denunciado, utilizando uma enxada, desferiu golpes
contra a vítima José, seu irmão, atingindo sua cabeça e causando-lhe a morte
por hemorragia e desorganização de tecido cerebral, conforme demonstra o
auto de necrópsia. Na ocasião, o denunciado e a vítima encontravam-se na
residência da mãe deles, onde ingeriram bebida alcoólica. Os motivos do
crime não restaram suficientemente esclarecidos no sumário de base”.
Sobre o delito, relata: “Este fato quem contou foi a mãe, depois de uns
dias: ‘vocês tinham brigado; vocês tomaram demais... ’ Quando eu bebia não
lembrava... Diz que eu finquei um pau na cabeça dele, mas eu não sabia...
Eu não sinto que fui eu... Dentro do meu coração acho que não fui eu...”.
É o 7º filho de uma prole de nove. Os irmãos também são agricultores. O
periciando reside com a mãe, viúva há 8 anos. Três irmãos, dentre eles a
vítima, apresentavam sintomas compatíveis com alcoolismo.
Quanto ao uso de bebidas alcoólicas, consta que começou a beber aos
20 anos. Inicialmente não sentia prejuízo, mas passou a aumentar
progressivamente a freqüência e quantidade. Bebia demais, não executava
as tarefas e acabou por perder bens, inclusive a sua propriedade rural, voltando
para a casa da mãe. Quando bebia menos ou parava por uns tempos, tinha
tremores, inquietação e insônia.
Uma das irmãs, Maria, compareceu por ocasião da perícia, tendo
também sido entrevistada. Confirma que cada vez que o periciando ingeria
bebida alcoólica, ficava fora da realidade e não lembrava das coisas. Nega
uso de outras drogas. Nega antecedentes criminais.
Cerca de 4 anos antes do delito teve uma crise, descrita pela irmã como
a “mais séria”. Esteve hospitalizado por poucos dias e fez uso de medicação
por 1 mês. Encontra-se anexo nos autos do processo um parecer médico
onde consta quadro de crise psicótica, tendo sido usada medicação
neuroléptica. Foi indicado tratamento psiquiátrico, o que não foi realizado na
ocasião. “Não tinha [tratamento] onde eu morava...”, justifica. Logo após o
delito esteve internado por cerca de 1 mês em uma clínica psiquiátrica na sua
região, tendo retornado para casa da mãe quando da alta hospitalar. Maria
descreve o irmão como arrependido do delito, auxiliando a família nas tarefas
e não apresentando intercorrências desde então – cerca de dois anos.
Ambos referem que a vítima era uma pessoa violenta. Disse João: “Ele
era violento, brigava com todo mundo, surrava a mulher dele. Ela tá a meu
favor...”. Disse sua irmã: “O falecido era violento, provocava... Dizia para João
‘tu não é homem’; forçou ele a beber, sabia que não podia...”.
Ao exame psiquiátrico apresentava-se lúcido; orientado no tempo, espaço
e pessoa; memória com períodos de amnésia lacunar; normovigil e normotenaz;
pensamento com produção predominantemente lógica, mas com antecedentes

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de rupturas psicóticas, curso agregado, velocidade normal, conteúdo centrado
no homicídio do irmão; sensopercepção sem alterações qualitativas no
momento do exame; linguagem com sotaque do interior; inteligência
clinicamente dentro da média; afeto modulado; conação: uso de bebidas
alcoólicas, homicídio do irmão. Não apresentou alterações de interesse
psiquiátrico-forense ao exame clínico e neurológico.
O padrão mal-adaptativo do uso de álcool apresentado, com forte desejo
de consumir a substância, desenvolvimento de tolerância, dificuldade em
controlar o comportamento de consumi-la em termos de seu início, término
ou níveis de consumo, persistência do uso a despeito de evidência clara de
conseqüências manifestamente nocivas e presença de sintomas de abstinência
permite o diagnóstico de Dependência do Álcool. Os sintomas psicóticos
apresentados permitem o diagnóstico de Transtorno Psicótico, já que ocorreu
imediatamente após o uso de álcool, não sendo manifestação de abstinência.
Assim, chega-se ao diagnóstico de “Transtorno Mental e de comportamento
devido ao uso de álcool – Síndrome de Dependência” e “Transtorno psicótico”
(pela Classificação Internacional de Doenças 10a. edição). O diagnóstico de
“Transtorno psicótico” levantado corresponde ao conceito de Doença Mental
e, portanto, na presença de nexo causal, coloca-se o periciando sob o abrigo
do artigo 26 do Código Penal Brasileiro, que trata da Inimputabilidade.
Portanto, João foi considerado totalmente incapaz de entender o caráter
ilícito da ação e de determinar-se de acordo com este entendimento, estando
indicada a Medida de Segurança. A conseqüência grave da dependência
alcoólica, associada com transtorno psicótico, é uma condição que aumenta
o risco de comportamento violento, devendo, assim, o periciando seguir um
acompanhamento psiquiátrico sistemático.

O caso de João ilustra caso de inimputabilidade no campo das substâncias


psicoativas, tendo sido estabelecido, além da dependência, o diagnóstico de
transtorno psicótico. Considera-se, assim, que o periciando é passível de
enquadramento no artigo 26 do Código Penal Brasileiro. Observou-se nexo
causal entre os diagnósticos e a conduta agressiva, culminando com o
homicídio do irmão.
No caso citado também fica evidente a importância do tratamento
psiquiátrico como preventivo de condutas violentas e delituosas, além do
uso de álcool – possivelmente alcoolismo – por parte da vítima como fator
agravante de condutas violentas mútuas.

5. SITUAÇÃO NO INSTITUTO PSIQUIÁTRICO FORENSE


MAURÍCIO CARDOSO
Assim como na população em geral, observa-se um aumento crescente
no consumo de drogas na vigência do cumprimento da Medida de Segurança
no IPFMC, apesar desta não ser uma instituição voltada para o tratamento de

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dependências químicas. No passado, predominavam os problemas
decorrentes de intoxicação alcoólica. Atualmente, observa-se que o consumo
de maconha/cocaína e as intercorrências decorrentes deste consumo têm
ocorrido em maiores proporções. O tabagismo segue sendo muito prevalente,
como em qualquer instituição psiquiátrica, mas ainda pouco abordado do
ponto de vista terapêutico, apesar das suas conseqüentes complicações clínicas.
A partir de um levantamento da população do IPFMC em um período
de 1999, observou-se que de um total de 613 pacientes, 145 apresentavam
pelo menos um diagnóstico relacionado a “Transtorno mental e do
comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa (TSPA)”. Destes,
34 correspondiam a apenas um diagnóstico de TSPA, 10 correspondiam a
dois ou mais diagnósticos de TSPA e 101 apresentavam, além de TSPA,
outros transtornos psiquiátricos associados. Assim, observa-se que no IPF, a
maioria dos casos de transtornos por uso de substâncias psicoativas ocorre
em associação com outros transtornos mentais15.
Novamente, a avaliação das comorbidades é de fundamental importância.
A presença de algum transtorno de personalidade associado piora o
prognóstico no sentido de baixa motivação e adesão à abordagem terapêutica.
Apesar disto, a realização de grupos específicos, além da abordagem
individual, tem trazido benefícios a um grupo de pacientes.

6. CONCLUSÃO
A avaliação pericial do dependente químico necessita ser cuidadosa e
individualizada. Além disso, é preciso considerar fatores de ordem psíquica,
física e social, assim como as questões jurídicas. A “psiquiatrização” do delito,
justificando todo e qualquer ato infracional somente levando-se em conta o
uso de substâncias psicoativas, é um equívoco e não beneficia nem o
periciando, nem a sociedade. Considerar o dependente químico semi-
imputável ou imputável não significa que a sua patologia não deva ser tratada.
A prevenção, nos níveis primário, secundário e terciário, com o
desenvolvimento de políticas públicas na área da saúde mental, poderia
diminuir consideravelmente os atos violentos decorrentes de uso de álcool e
outras drogas. Os problemas judiciais são mais uma entre tantas conseqüências
possíveis do uso indiscriminado de drogas que têm se tornado mais prevalente
e causado tanto sofrimento.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. DE QUINCEY, T. Confissões de um comedor de ópio. Trad. de Inañes Filho. Porto
Alegre: L&PM, 2002.

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CAPÍTULO 17

T RAUMATISMOS C RANIENCEFÁLICOS

Carlos Alberto Crespo de Souza

1. INTRODUÇÃO
Os traumatismos craniencefálicos (TCE), incluído nos transtornos
orgânicos, merecem um capítulo especial pelo fato de que há pouco
conhecimento a respeito de suas implicações neuropsiquiátricas, especialmente
em seus aspectos cognitivos e comportamentais. Por outro lado, importantes
avanços ocorreram nessa área, novos conhecimentos trouxeram luzes à
compreensão dos TCE em suas conseqüências, ampliando sobremaneira o
reconhecimento do significativo quadro sintomatológico que pode ocorrer
após qualquer grau de trauma encefálico.
As diretrizes reconhecidas pela CID-10 da OMS para identificar a
sintomatologia relacionada aos transtornos mentais orgânicos devido a
traumas craniencefálicos mostram-se defasadas pelo tempo em relação aos
transtornos considerados como menores. Por isso, seus parâmetros nessas
áreas para os diagnósticos evidenciam desatualização. Isso é compreensível,
considerando que grande parte dos novos conhecimentos ocorreu e se
expandiu após o ano de 1995, envolvendo exatamente os traumas cranianos
leves e suas repercussões.

2. O QUE DIZ A CID-10:


De acordo com a CID-10, os traumas cranianos encontram-se
enquadrados entre “outros transtornos mentais decorrentes de lesão e
disfunção cerebrais e de doença física”, sob os códigos F06 e F071. Os grandes
transtornos mencionados pela CID em geral e particularmente os devidos
aos traumas encefálicos são aqueles nos quais há predomínio de psicopatologia
em uma determinada função psíquica ou exacerbação de uma delas. Como
tal, encontramos no código F06:
F06.0 – Alucinose orgânica:
O comprometimento principal é o da sensopercepção, com alucinações
persistentes ou recorrentes, auditivas ou visuais, com consciência clara e
insight preservado.
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F06.1 – Transtorno catatônico orgânico:
O comprometimento principal é o da conduta (psicomotricidade), com
estupor (diminuição) ou agitação incontrolável e sem objetivos (aumento),
associados a sintomas catatônicos (estereotipias, flexibilidade cérea e atos
impulsivos). Seu diagnóstico não é preciso e são necessárias cautelas antes
de fazê-lo (ler as razões na CID-10, p.61).
FO6.2 – Transtorno delirante (esquizofreniforme) orgânico:
O comprometimento principal é o do pensamento, com idéias delirantes
persistentes ou recorrentes que dominam o quadro clínico.
FO6.3 – Transtornos orgânicos do humor (afetivos):
O comprometimento principal é o do afeto, com predomínio do humor
para mais (hipomania ou mania) ou para menos (depressão).
F06.4 – Transtorno orgânico de ansiedade:
O comprometimento principal é o do afeto, com predomínio de ansiedade,
que pode ser generalizada, de pânico ou uma combinação entre ambos.
F60.5 – Transtorno dissociativo orgânico:
O comprometimento principal diz respeito a manifestações que podem ter
um caráter dissociativo ou conversivo (transtornos de acordo com a CID-10).
F06.6 – Transtorno astênico (de labilidade emocional) orgânico:
A característica principal é a da incontinência ou labilidade emocional
marcante e persistente. Pode ser acompanhada por manifestações de
fatigabilidade ou por uma variedade de sensações físicas desagradáveis, como,
por exemplo, tonturas ou dores generalizadas ou imprecisas.
Aparece ainda, na CID-10, menção ao:
F06.7 – Transtorno cognitivo leve:
“Há reconhecimento de que os limites deste transtorno não estão
firmemente estabelecidos1”. Como veremos adiante, houve progressos na
identificação dessas alterações.
Dois outros códigos aparecem dentro desses transtornos na CID-10,
aqueles que, usualmente, dela fazem parte e que são os não-especificados ou
estados anormais de humor verificados. Esses transtornos são aqueles
indicados como diagnóstico quando não se consegue enquadrar os
examinandos em nenhum dos outros transtornos reconhecidos.
Já na categoria seguinte, aparecem os “Transtornos de personalidade
e de comportamento decorrentes de doença, lesão e disfunção cerebral”, sob
código F07:

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F07.0 – Transtorno orgânico de personalidade:
O comprometimento principal é caracterizado por uma alteração
significativa dos padrões habituais de comportamento pré-mórbido.
A expressão das emoções, das necessidades e dos impulsos é particularmente
afetada. As funções cognitivas podem ser o principal ou mesmo exclusivo
comprometimento.
F07.1 – Síndrome pós-encefalítica:
A síndrome incluiu alteração residual de comportamento seguindo-se à
recuperação e encefalite, tanto viral como bacteriana. Os sintomas são
inespecíficos e variam de indivíduo para indivíduo, de um agente infeccioso
para outro e, mais consistentemente, com a idade do indivíduo na época
da infecção.
F07.2 – Síndrome pós-concussional:
Aqui se evidencia a defasagem da CID-10, que afirma que “a etiologia
destes sintomas não é sempre clara e tanto fatores orgânicos como psicológicos
foram propostos para explicá-los. O status nosológico desta condição é, assim,
um tanto incerto”. Ao menos há uma referência positiva: “Há pouca dúvida,
todavia, que tal síndrome é comum e angustiante para o paciente1”.
Dentro desta categoria aparecem ainda os códigos dos “sacos de gatos”,
como os dos “Outros transtornos...” – F07.8 – e o dos “não-especificados” –
F07.9 –, para aqueles transtornos que, por suas características, não podem
ser classificados nos diversos tópicos anteriores.

3. OS NOVOS CONHECIMENTOS E SUAS REPERCUSSÕES


A revalorização de conhecimentos anteriores somada a novos
conhecimentos alteraram a compreensão dos traumatismos craniencefálicos
leves (TCEL), até há pouco ignorados ou desvalorizados pela ciência médica.
O conjunto desses conhecimentos permitiu reconhecer que os TCEL, a
maior parte deles resultante de traumas concussionais, poderiam determinar
conseqüências semelhantes às dos outros traumatismos moderados e graves,
além de algumas condições especiais inerentes a eles e não menos
preocupantes de um ponto de vista psiquiátrico2.
Os dados estatísticos americanos demonstram que as lesões traumáticas
cerebrais têm uma incidência anual de 370 por 100.000. Esse índice que é,
pelo menos, três vezes maior do que para esquizofrenia e cuja prevalência é
maior do que a prevalência individual para esquizofrenia, mania e transtorno
de Pânico3.
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Hoje, há o reconhecimento de que os TCEL perfazem 70% de todos os
TCE, com uma cifra impressionante do ponto de vista de saúde pública.
Pelas estatísticas conhecidas, em torno de 15% desses traumatizados
apresentarão sintomas neurológicos ou psíquicos posteriormente, por dias,
semanas, meses, anos ou para o resto da vida. Estes 15%, aparentemente
poucos em uma visão simplista, pela expressiva quantidade de TCEL,
representam muito em termos epidemiológicos2.
As concussões cerebrais, conhecidas há milênios, motivações de prosas,
de versos e de interpretações médicas, ocorrem quando o cérebro sofre
movimentos bruscos dentro da dura caixa craniana, quer seja de baixo para
cima, da frente para trás, de trás para frente ou em rotação lateral, provocado
pela energia cinética desenvolvida por um golpe, uma batida ou um corpo
em movimento.
Antes, pensava-se que as concussões ou os traumas craniencefálicos
leves não provocavam lesões cerebrais; por isso, eram ignorados. Hoje sabe-
se que ocorrem significativas alterações bioquímicas, elétricas e nos
neurotransmissores, modificando-se toda a fisiologia cerebral normal.
Ademais, isso ocorre até nas concussões sem perda de consciência, outro
fato antes não admissível (julgava-se que não existia concussão sem perda
de consciência). Deve ser atentado que o “antes” aqui referido é muito próximo
de nós, situando-se ao tempo da CID-10 e da DSM-IV de 1993 e 1994,
respectivamente4.
Pequenas batidas, como aquelas que as crianças sofrem quando batem a
cabeça em algo, caindo dentro das casas ou andando de bicicletas, podem ter
repercussões muito graves posteriormente. Nessa etapa da vida, o grande
comprometimento resultante é o prejuízo na escola, com deficiência na
aprendizagem e com repercussões no comportamento. Um somatório de
conseqüências negativas, por uma indevida avaliação ou desconsideração
da concussão sofrida, poderá ocorrer daí em diante no desenvolvimento
infantil, invadindo a adolescência e a vida adulta.
A Síndrome pós-concussional, pela primeira vez descrita por Strauss e
Savitsky, em 1934, demonstrava de forma brilhante como esse tipo de trauma
poderia trazer repercussões tanto neurológicas como psíquicas5. Na época e
por muitos anos, este tipo de descrição não poderia ser aceita por médicos já
predispostos a um entendimento dicotômico entre orgânico e psíquico.
Certamente, por isso, ela foi ignorada. Uma fonte única, produzindo
manifestações de tal espécie, só poderia ser olhada como algo estranho ou
não-científico. Assim, ela levou mais de 50 anos para ser considerada.

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Avançando no tempo, a síndrome recebeu uma primeira composição de
seus sintomas, organizada em grupos por Lishman em 1988. Posteriormente,
Yudofsky e Hales, em 1992, ampliaram essa organização, que se tornou um
modelo para a compreensão da síndrome até há pouco.
Com a progressão do conhecimento, Crespo de Souza e Mattos, após
pesquisa realizada, propuseram, em 1999, um novo modelo, baseado em
sintomas encontrados por diversos autores em suas publicações de experiências
clínicas de pacientes que sofreram concussões, fato que ampliou muito os
sintomas de cada grupo6. Abaixo é descrita e pode ser considerada como
representativa do que se conhece até hoje:
Sintomas de síndrome pós-concussional*
Sintomas somáticos:
Cefalalgia
Tontura
Fadiga
Insônia
Náuseas
Dor crônica
Dificuldades na coordenação motora
Convulsões
Paralisias
Sensibilização a novas concussões
Síndromes demenciais
Estados vegetativos
Morte
Sintomas cognitivos:
Dificuldades de memória
Dificuldades na concentração e na atenção
Decréscimo no processamento da informação
Dificuldades na comunicação
Dificuldades no funcionamento executivo
Sintomas perceptivos ou sensoperceptivos:
Zumbidos
Sensibilidade aos ruídos
Sensibilidade à luminosidade
Visão turva
Diplopia
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Convergência insatisfatória
Alterações no sentido do gosto e do olfato
Sintomas emocionais ou psíquicos:
Labilidade emocional
Apatia
Falta de espontaneidade
Decréscimo de energia
Perda da libido
Perda do apetite
Síndromes de ansiedade
Transtornos de humor (depressão ou mania)
Sintomas hipocondríacos
Alterações na personalidade c/ comprometimento no funcionamento
social e sexual
Síndromes pseudodemenciais
Sintomas psicóticos tipo esquizofrenia
O quadro sintomatológico acima referido permite identificar que esses
sintomas são os que podem ocorrer também nos TCE moderados e graves.
Dessa forma, compreende-se que traumas cerebrais independem de seu grau
em suas conseqüências clínicas, fato já evidenciado em trabalhos de Courville,
em 1942, (porém não aceito na posteridade médica)7.
Este fato, hoje bem documentado, deve servir como um alerta aos
clínicos, aos plantonistas de pronto-socorrros, aos psiquiatras e neurologistas
e aos profissionais de saúde, ou seja, os traumatismos decorrentes de
concussões cerebrais merecem respeito e consideração igual aos demais,
principalmente em seu acompanhamento posterior. Por parte dos peritos, em
qualquer instância, eles devem pesar, com muito cuidado, se no histórico dos
periciandos há um TCEL e as queixas apresentadas após sua ocorrência.
Não podem continuar a proceder como antes, quando esses traumatizados,
por seus sintomas ou suas queixas, eram vistos como histéricos, depressivos,
hipocondríacos ou simuladores8.
Pelo que se sabe, as manifestações após os TCEL podem surgir tempos
após o trauma, especialmente as cognitivas e comportamentais, quase sempre
quando a pessoa reinicia a sua vida. As desadaptações percebidas pelos
padecentes por causa de suas deficiências cognitivas, ao verificarem que não
podem mais ter o mesmo desempenho anterior, causam os chamados efeitos
secundários da síndrome, com manifestações clínicas variadas. Entre elas, podem
ser citadas manifestações de ansiedade e depressivas de níveis distintos, que podem

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chegar ao desespero, à ideação suicida e aos sintomas psicóticos, confundindo
sobremaneira o melhor dos clínicos, pois têm uma gênese psicológica ou são
reativas ao prejuízo percebido, que é de origem orgânica ou cerebral9.
No tocante as manifestações comportamentais, pelas alterações de
personalidade, podem ocorrer ações anti-sociais não relacionadas ao
traumatismo sofrido. O mais comprometedor dos sintomas é quando a
sexualidade se encontra envolvida, quando o padecente pode praticar delitos
sem que consiga perceber que os está praticando. Tal comportamento vai ter
repercussões significativas no meio social em que vive o padecente,
com implicações legais e psicossociais que abalam toda a estrutura familiar
do envolvido.
Um importante estudo foi publicado recentemente no American Journal
of Psychiatry. Esse estudo – inédito na literatura até agora e soberbo em sua
pesquisa –, conforme Koponen e cols. relataram, foi feito junto a pacientes
30 anos após terem sofrido um TCE. Sessenta (60) pacientes que sofreram
um TCE foram investigados com o objetivo de averiguar possíveis transtornos
psiquiátricos existentes nesse período de tempo.
Os resultados apontaram um alto número de transtornos psiquiátricos,
representado por 29 pacientes (48,3%) do total com transtornos do eixo I,
que tiveram início logo após o trauma cerebral. Outros 37 (61,7%) do total
sofreram um transtorno do eixo I durante algum tempo de sua existência.
O transtorno mais comum registrado foi o de depressão maior, ocorrido
em 26,7% dos pacientes após o trauma cerebral e em 10% no momento da
entrevista. Por outro lado, o transtorno de pânico foi diagnosticado em 8,3%
e em quatro pacientes foram encontrados transtornos psicóticos. O abuso de
álcool ou dependência foi bastante comum entre esses pacientes.
De forma similar, os transtornos do eixo II foram observados nesses
pacientes após o trauma encefálico, com 14 (23,3%) diagnosticados com, no
mínimo, um transtorno de personalidade. O mais freqüentemente encontrado
foi o de evitação (15,0%), seguido do paranóide (8,3%) e do esquizóide (6,7%).
Em seus resultados, os autores enfatizaram que os TCE podem causar,
mesmo décadas depois do trauma, particular suscetibilidade a transtornos
psiquiátricos, com destaque a episódios depressivos, transtornos delirantes e
distúrbios de personalidade. De igual forma, ressaltaram que os resultados
de seu estudo estão a mostrar a importância de seguimento psiquiátrico após
um traumatismo craniencefálico10.

4. CONCLUSÃO
Com os novos conhecimentos sobre os traumatismos craniencefálicos,
ampliam-se as responsabilidades dos clínicos, plantonistas de serviço

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de urgência, psiquiatras, neurologistas e dos peritos nas diversas
atividades periciais existentes, como a previdenciária, dos planos de saúde e
do judiciário11.
Impõem-se, inicialmente, reformulações no modo de pensar e de
conceber as conseqüências dos TCE pelos médicos, especialmente no
tocante aos leves. Então, esses profissionais poderão, posteriormente,
modificar os diagnósticos, implementar tratamentos adequados, além de
uma devida e justa consideração pericial.

5. CASO DE PERÍCIA DE TCE EXAMINADO EM DOIS


TEMPOS: ANTES E APÓS OS NOVOS CONHECIMENTOS
Abaixo, de forma resumida, em uma vinheta, é apresentado um caso de
TCE examinado aqui no IPFMC em dois tempos. Fica fácil identificar as
alterações processadas nos dois encaminhamentos médico-legais, em função
dos novos conhecimentos.

VINHETA DE CASO DE TCE EXAMINADO NO IPFMC

ASU, 20 anos, branco, solteiro, nível primário incompleto, estudante,


detido no Presídio Central de Porto Alegre desde 1º de julho de 1997.
5.1.1. Histórico: O periciando realizou Perícia de Responsabilidade Penal
no IPFMC, em 97, pelo delito de estupro de sua própria irmã, menor de idade.
O laudo, exarado em 23/12/97, concluiu que o periciando padecia de um
Transtorno de Personalidade anti-social e de uma Lesão Cerebral Hemisférica
Esquerda. A lesão cerebral – nesse parecer – não foi valorizada, apenas seu
distúrbio de personalidade de origem anti-social, mesmo que o exame
neurológico tenha flagrado o tiro que o atingiu, além da realização de uma
craniotomia fronto-têmporo-parietal esquerda, da apresentação de convulsões
posteriormente e da utilização de carbamazepina. Como conseqüência, foi
entendido como padecente de uma “perturbação da saúde mental” e
parcialmente imputável. Foi sugerida pelos peritos a permanência do
periciando em presídio, contra-indicando seu internamento no IPFMC.
5.1.2 Evolução: Como o periciando não se encontrava bem no presídio,
o Juiz da Vara de Execuções Criminais de Porto Alegre, um ano após (1998)
uma visita ao presídio onde ele se encontrava, verificando que suas condições
mentais não eram boas, solicitou nova Avaliação Psiquiátrica para Troca de
Pena por Medida de Segurança.
5.1.3. Estudo atual: Este estudo correspondeu à nova Avaliação
Psiquiátrica para Troca de Pena por Medida de Segurança realizada ao final
de 1998. Os dados clínicos disponíveis evidenciaram que o periciando sofreu

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um traumatismo craniano grave em 09/96, após ser atingido por um tiro na
região frontoparietal esquerda, permanecendo em coma por aproximadamente
45 dias; realizou cirurgia craniana e ainda necessita repor um pedaço de
osso craniano retirado. Saiu do hospital em 02/97, ficando hospitalizado por
6 meses. Como passou a ter convulsões, saiu do hospital utilizando
carbamazepina, 600 mg/dia.
Ao lado da história de traumatismo craniano grave, o periciando possuía,
também, histórico anterior ao traumatismo de atitudes ou de ações anti-sociais
(assaltos), com uso e abuso de drogas, configurando o diagnóstico de um
transtorno anti-social de personalidade.
Como o acidente sofrido pelo periciando foi anterior ao delito cometido
(01/07/97), este poderia ter sido cometido na vigência da patologia cerebral
orgânica já existente. Para esclarecer dúvidas quanto ao comprometimento
cerebral, foi solicitado uma Avaliação Psicodiagnóstica (testes
neuropsicológicos).
5.1.4. Resultados: O elemento fundamental para o discernimento
psiquiátrico-legal mais adequado ficou na dependência da Avaliação
Psicodiagnóstica solicitada.
O resultado dessa avaliação concluiu: “Os dados obtidos ao longo do
processo psicodiagnóstico indicam que ASU apresenta significativo
comprometimento cognitivo provavelmente originário da lesão cerebral causada
pelo tiro que o referido examinando foi vítima tempos atrás”. Este resultado
confirma a existência de comprometimento cognitivo indicador de origem em
síndrome orgânico-cerebral. Tal confirmação evidencia que o periciando é
padecente de um Transtorno Orgânico de Personalidade, F07.0 cf. a CID-10,
quando a expressão de emoções, necessidades e impulsos é particularmente
afetada. Com este diagnóstico, inverte-se a situação: o primário é a lesão
cerebral e o secundário passa a ser o transtorno anti-social de personalidade.
Dessa forma, o periciando, padecente de uma Doença Mental, passa a ser
considerado como totalmente inimputável pelo delito cometido, havendo relação
causal entre patologia e delito, como exige o dispositivo legal, enquadrando-se
no caput do Art. 26 do Código Penal Brasileiro. Como resultado desse novo
parecer, o periciando foi transferido ao IPFMC para tratamento, mesmo que
seu prognóstico pudesse ser considerado como sombrio. Ao menos, neste
local, ele seria visto como um doente e não como mais um criminoso.

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CAPÍTULO 18

P SICOSES E SQUIZOFRÊNICAS

Ruben de Souza Menezes

1. INTRODUÇÃO
A esquizofrenia é um transtorno (ou um grupo de transtornos) com caráter
crônico e que pode levar, em alguns casos, a uma degeneração mental dos
indivíduos doentes, podendo gerar graves prejuízos para seu funcionamento
individual, familiar, profissional e social. O paciente portador de esquizofrenia
está sujeito a rupturas com a realidade, com manifestações tanto intrapsíquicas,
com a presença de sintomas, como delírios e alucinações, com dificuldades
interpessoais, como a ocorrência de condutas inadequadas ou mesmo
violentas. Estas condutas alteradas podem gerar danos para os próprios
pacientes, assim como para seus familiares e para a comunidade, podendo
envolver desde agressões verbais ou contra objetos até agressões físicas contra
si ou contra outras pessoas.
A literatura científica tem buscado investigar a relação entre a doença
mental, particularmente a esquizofrenia, e a violência. Há uma série de
importantes controvérsias, não havendo uma unanimidade dos autores a este
respeito1, 2. A maioria dos estudos mais recentes mostra que, em comparação
com a população em geral, pessoas sofrendo de transtornos mentais maiores
– como a esquizofrenia – parecem ter um risco mais elevado de cometer atos
violentos2-4. Alguns autores, entretanto, discordam destes resultados1.
De modo geral, apesar das divergências, os autores concordam que se
deve evitar o reforço da imagem pública do doente mental como uma pessoa
potencialmente violenta contra qualquer um a qualquer momento, através da
veiculação de informação adequada2, bem como evitando erros nos estudos
realizados1. Embora alguns resultados de pesquisas apóiem a suposição de
que há uma associação moderada entre esquizofrenia e violência, isso não
quer dizer que as pessoas com esquizofrenia são mais violentas do que a
população geral2. A maioria das pessoas diagnosticadas como portadoras de
esquizofrenia não é violenta, embora haja grupos menores de pacientes para
os quais o risco de violência possa ser significativamente mais alto5,10.
É importante observar que:

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Delitos violentos cometidos por algumas pessoas com doença mental em
situações particulares não devem levar a colocações generalizadas de que todos os
indivíduos com doença mental são potencialmente mais violentos do que o resto
da população. A este respeito, é importante ter em mente que a doença mental séria
é relativamente rara, e o excesso de risco é modesto. Assim, a contribuição da
doença mental para os níveis gerais de violência na sociedade é minúscula.6
Este fato é particularmente verdadeiro em países com altas taxas de
criminalidade geral, como os Estados Unidos e o Brasil. A explicação disso
reside no fato de que o principal fator que irá determinar o tamanho deste
risco de criminalidade representado pelos indivíduos com esquizofrenia é o
nível geral de criminalidade na comunidade. Assim, em sociedades com altas
taxas de crimes (como a norte-americana e a brasileira) os esquizofrênicos
terão seus efeitos criminais bem menos visíveis do que naquelas sociedades
com taxas menores11. Esta é uma das razões pelas quais a violência associada
com doenças mentais tem tanta importância em países como a Suécia,
Dinamarca e Finlândia, onde há reduzidas taxas de criminalidade socialmente
determinada. Nestes países com baixos índices gerais de criminalidade, muitas
pesquisas têm sido realizadas sobre o tema da possível associação da doença
mental com a violência.
Os comportamentos hostis de vários tipos complicam o curso clínico da
esquizofrenia, afetam dramaticamente as comunidades e muitas vezes
encabeçam a lista dos problemas identificados pelos familiares em relação
aos pacientes. Os psicóticos parecem cometer crimes de natureza diferente
das pessoas não-psicóticas, crimes considerados por alguns autores como
especiais ou patológicos9. O homicídio praticado por motivo de doença mental
tem sido denominado de “homicídio anormal”12. Em certas situações, os crimes
cometidos por pacientes podem revestir-se de características chocantes ou
brutais, e causam horror e rechaço na sociedade. Assim, embora
numericamente o impacto dos crimes esquizofrênicos possa ser menor,
psicologicamente pode ser muito intenso11.
Por outro lado, quando se considera o dano produzido pela violência,
também deve ser levado em conta que a violência não afeta apenas a vítima
e seus familiares, mas também o paciente e sua família5. Além disso, é
importante que se diga que os pacientes esquizofrênicos, por sua vez, podem
estar em risco aumentado de sofrer crimes13, 14, 15.

2. ASPECTOS CLÍNICOS
Os transtornos esquizofrênicos têm por característica distorções
importantes do pensamento e da percepção, além de e afetos inapropriados

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ou embotados. Geralmente a consciência e a capacidade intelectual
permanecem preservadas, embora certos déficits cognitivos possam acontecer.
A pessoa acometida tem dificuldades no teste de realidade, com uma
difusão nos limites entre o eu e o ambiente externo. Os sintomas, assim,
incluem as idéias de referência, o eco do pensamento, a transferência ou o
roubo de pensamentos, idéias delirantes de controle e percepções delirantes,
vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o paciente na terceira
pessoa (todos estes considerados como os sintomas positivos), além da
passividade, embotamento afetivo, letargia e dificuldades gerais para a vida
em sociedade (sintomas negativos). A evolução, marcada pela cronicidade,
pode ser contínua, episódica, com déficit progressivo ou estável, ou comportar
um ou vários episódios seguidos de intervalos de melhora parcial.
A esquizofrenia pode ser subdividida conforme algumas características:
o subtipo paranóide se caracteriza essencialmente pela presença de idéias
delirantes, freqüentemente de perseguição, geralmente persistentes,
acompanhadas de alucinações, especialmente de tipo auditivo, e de outras
alterações perceptivas. Conforme vários estudos, seria a forma mais envolvida
em condutas violentas. Apesar disso, o prognóstico tende a ser melhor do
que o de outros subtipos. A esquizofrenia hebefrênica, uma forma grave da
doença, é caracterizada por pensamento desorganizado, perturbação
importante dos afetos (com freqüência ocorrendo risos imotivados). Os delírios
e as alucinações estão presentes, o comportamento é bastante alterado e
bizarro; com freqüência existem maneirismos e o afeto apresenta-se
inadequado. Geralmente, o prognóstico é mais desfavorável. O subtipo
catatônico caracteriza-se por alterações comportamentais, podendo acontecer
tanto estupor como agitação. É bem conhecido o sintoma chamado
“flexibilidade cérea”, que faz com que os pacientes comportem-se com
obediência automática, permanecendo em posições corporais por períodos
significativos sem se moverem, bem como o negativismo e o mutismo. O
subtipo indiferenciado é aplicado aos quadros esquizofrênicos que não
correspondem a nenhum dos subtipos incluídos. A forma residual consiste
em um estágio crônico da doença esquizofrênica, caracterizado por sintomas
negativos persistentes, como lentidão, hipoatividade, passividade e
embotamento afetivo, falta de iniciativa, pobreza do discurso, falha nos
cuidados pessoais e problemas nas suas habilidades sociais. A esquizofrenia
simples está marcada pela ocorrência progressiva de sintomas como
excentricidade de comportamento e declínio global do desempenho social
esperado. No subtipo esquizoafetivo, tanto os sintomas afetivos quanto os
esquizofrênicos estão presentes.

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A etiologia e a fisiopatologia da esquizofrenia ainda não estão
inteiramente compreendidas. Quanto à etiologia, se tem discutido se o
transtorno estaria originado em problemas desenvolvimentais ou patológicos
– ou seja, se o desenvolvimento do cérebro foi alterado ou se algum processo
mórbido afetou o cérebro são. A tendência atual é considerar como verdadeira
a primeira hipótese, pela qual danos precoces gerariam uma formação cerebral
anormal. Hipóteses genéticas, neuroimunológicas, virais e ligadas à gravidez
e ao parto têm sido consideradas. O modo como o cérebro e a mente são
afetados também permanece incerto. Hipóteses baseadas em estudos de
neuroimagem, com métodos como tomografia computadorizada, ressonância
magnética nuclear e tomografia por emissão de pósitron (PET) têm sugerido
que estruturas córtico-frontais e do sistema límbico estariam com seu
funcionamento alterado. O sistema dopaminérgico permanece como o mais
provavelmente afetado neste transtorno. No caso de sintomas de
agressividade, há indícios da participação de sistemas serotonérgicos, tanto
em pacientes com esquizofrenia como sem este transtorno17.

3. ASPECTOS FORENSES
Preocupações sobre a relação entre a saúde mental e seus transtornos e
a criminalidade e a violência têm acompanhado as sociedades há muito tempo.
A associação entre doenças mentais e comportamento violento tem sido levada
em conta na legislação de todos os países por séculos5, 16.
Apesar das muitas diferenças nas legislações nacionais, as psicoses,
especialmente a esquizofrenia, têm desempenhado um papel específico na
Psiquiatria Forense. A esquizofrenia tem servido como modelo para a
insanidade, incompetência e irresponsabilidade e também para a
periculosidade18.
Durante a primeira metade do século vinte, o diagnóstico de esquizofrenia
era suficiente para as cortes do Brasil e de outros países considerarem uma
pessoa como não-responsável. Os pacientes psicóticos não eram considerados
responsáveis por seus atos criminais, o que estava baseado na idéia de que os
sintomas psicóticos, mais do que a própria pessoa, governavam a ação. Assim,
os doentes deveriam receber tratamento, não punição. Na época, não havia
um tratamento eficaz para o transtorno.
O paradigma da esquizofrenia e da não-responsabilidade mudou desde
os anos 50, com os grandes progressos no tratamento deste transtorno e das
demais psicoses. Os esquizofrênicos hoje podem estar integrados a suas
comunidades. Em conseqüência, mantém suas capacidades civis, a menos

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que sintomas específicos os prejudiquem. A Psiquiatria Forense na área penal,
entretanto, não acompanhou esta tendência18.
A questão a ser respondida pela Justiça não é mais apenas se há uma
doença que possivelmente tenha afetado o poder de alguém de se determinar,
mas demonstrar que a psicopatologia tenha significativamente alterado a
cognição ou a volição do agressor18 e tenha havido uma relação de causalidade
com o delito cometido. A avaliação da responsabilidade vai, assim, depender
de quanto da ação foi determinada pelo transtorno psicótico e quanto pela
personalidade prévia, tipo de motivação do agente e condições
socioambientais intervenientes. Cabe ressaltar que os atos criminais cometidos
por pacientes esquizofrênicos não estão necessariamente relacionados a suas
doenças mentais4, 7, 12. Pacientes em remissão de seus sintomas psicóticos
podem cometer crimes pelas mesmas razões que uma pessoa sem historia
psiquiátrica4.
Mesmo com estas evoluções em curso, entretanto, ainda há uma grande
tendência a considerar os esquizofrênicos como não-responsáveis,
principalmente em função do diagnóstico e das próprias limitações que o
tratamento do transtorno apresenta. De fato, ainda não existe uma terapêutica
que elimine todos os sintomas da doença e devolva a pessoa a um
funcionamento absolutamente normal. As seqüelas psíquicas do transtorno,
ainda hoje, permanecem presentes ao longo de toda a vida da pessoa
acometida, em variáveis graus.
O diagnóstico de esquizofrenia, assim, embora se levando em
consideração estas questões, ainda continua geralmente associado com a perda
da responsabilidade sobre os delitos praticados. Na Alemanha, quase a metade
dos pacientes forenses é formada por esquizofrênicos, dos quais 60%
cometeram crimes com violência18. No IPFMC, em recente pesquisa realizada,
o diagnóstico mais encontrado foi a esquizofrenia. De um total de 618
pacientes, os autores encontraram 332 esquizofrênicos, correspondendo a
53,7% do total19.
Mesmo considerando estes fatos, é importante que a situação do paciente
com respeito ao crime cometido seja individualizada, tornando-se mais
importante do que apenas o diagnóstico clínico. Relatos de testemunhas sobre
os sintomas, no momento do ato criminal, e a análise da motivação psicótica
e de outros sintomas de psicose relevantes ao ato criminal são aspectos muito
importantes na avaliação pericial.
Neste sentido, os estudos mais recentes têm buscado verificar em quais
situações podem ocorrer comportamentos violentos dos pacientes portadores
de doença mental, principalmente dos esquizofrênicos. Além disso, tenta-se

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descobrir quais são os fatores relacionados com o aumento ou a diminuição
da probabilidade de cometer crimes, em que situações ou contextos tais
condutas ocorrem e quais são suas causas2, 6, 20. “Pessoas com o mesmo
diagnóstico se comportam diferentemente sob diferentes condições,
dependendo de sua idade e de seu gênero, seu ambiente de vida, sua história
pessoal, sua orientação cultural e sua posição na estrutura social.”21 A literatura
sobre esta área tem recomendado que novas pesquisas sejam realizadas para
identificar os subgrupos de alto risco entre os pacientes esquizofrênicos5.
A pessoa portadora de esquizofrenia – como de resto qualquer pessoa
com algum transtorno mental – está sujeita a dois grandes grupos de fatores
associados ao risco para a violência: fatores gerais populacionais, que
acometem de forma maior ou menor às pessoas em um determinado país ou
uma determinada cultura, e fatores específicos ligados à doença. Um exemplo
de um fator geral populacional que aumenta o risco de cometimento de
homicídios é a posse de armas de fogo5. Um exemplo de um fator específico
da doença é o papel desempenhado pela sintomatologia paranóide dos
pacientes esquizofrênicos22.
A previsão de criminalidade é influenciada pelo gênero, classe social,
etnicidade e muitos fatores sociais, incluindo o grau de desenvolvimento de
um país. A esquizofrenia pode ser um fator de risco adicional. Entretanto, a
contribuição feita por aqueles indivíduos com esquizofrenia para a
criminalidade, em termos populacionais, é pequena11. Quando comparado
com a magnitude do risco associado à combinação de transtornos de
personalidade, gênero masculino e abuso de substâncias, o risco das doenças
mentais maiores como esquizofrenia é menor2.
Assim, muitos dos fatores associados com a violência na população geral
também são encontrados nas populações psiquiátricas, incluindo variáveis como
sexo (homens mais violentos do que mulheres)10, 22, idade (pacientes mais jovens
mais violentos do que mais velhos)10, 22, raça ou etnia (não-brancos seriam mais
violentos)22, violência ou criminalidade prévia22, história familiar10, residência
urbana22 e história de ter sido abusado quando criança10. Em relação ao
comportamento violente, segundo as Diretrizes no Tratamento da Esquizofrenia,
da Associação Americana de Psiquiatria, publicadas no Brasil em 2000:
Os fatores gerais de risco para a violência na esquizofrenia incluem detenções
anteriores; abuso de substâncias; presença de alucinações, delírios ou
comportamentos bizarros; presença de prejuízo neurológico; ser homem, pobre,
sem qualificação ocupacional, sem educação ou sem companheiro.23
A interação entre fatores sociais e psicopatológicos, por outro lado, nem
sempre tem por resultado uma potencialização de ambos. Um exemplo disso

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pode ser observado pelo resultado de um estudo inglês, segundo o qual o uso
incomum de armas de fogo em homicídios de pessoas com transtornos mentais
provavelmente deveu-se a uma disponibilidade geral mais baixa entre os
pacientes para armas de fogo do que para a população em geral24. Pessoas
mentalmente enfermas teriam maiores dificuldades em obter uma arma de
fogo, o que acabaria por reduzir, em termos da população de pacientes, a
letalidade de suas condutas violentas.
Uma identificação precisa do risco que uma pessoa mentalmente enferma
tem de vir a produzir danos, a previsão de criminalidade ou a avaliação de
periculosidade é um tema essencial na legislação relativa à saúde mental1.
Entretanto, como referido em um trabalho: “A violência interpessoal é um
fenômeno complexo com causas múltiplas, notoriamente difícil de predizer
em casos individuais”6.
À medida que o sistema de saúde continua a transferir a responsabilidade
e os custos de instalações hospitalares para programas baseados na
comunidade, os cuidadores enfrentam uma pressão aumentada para
efetivamente tratar e sustentar pessoas com transtornos mentais graves em
ambientes o menos restritivos possível. Há uma necessidade de dados
epidemiológicos precisos e específicos, combinados com estudos de
efetividade de tipos de tratamento em ambientes comunitários6.
A veiculação de informação adequada, particularmente nos meios de
comunicação de massa e na Internet, pode permitir que resultados de pesquisas
avançadas cheguem ao conhecimento da população, auxiliando na
conscientização de pacientes e familiares e reduzindo a não-aderência aos
tratamentos. Um exemplo de site com informação adequada é o da
Associação Brasileira de Psiquiatria. O espaço ABP Comunidade, destinado
a prestar informação de qualidade científica para a população, aborda desta
forma o tema da violência e da esquizofrenia, baseando-se no NIMH
(National Institute of Mental Health), dos Estados Unidos:
As pessoas com esquizofrenia têm uma tendência a serem violentas?
Os jornais e a mídia tendem a associar doença mental e violência criminal.
Entretanto, estudos indicam que, à exceção das pessoas com histórico de violência
criminal anterior à doença e daquelas com problemas de abuso de álcool ou drogas,
as pessoas com esquizofrenia não são particularmente propensas à violência. De
maneira geral, os indivíduos com esquizofrenia não são violentos; tipicamente,
eles são retraídos e preferem estar sozinhos. 25, 26
A tabela 2 sumariza os principais fatores associados com a violência em
pacientes esquizofrênicos mencionados na literatura27.

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Tabela 2 – Fatores associados à violência em pacientes esquizofrênicos

Variável Fator no sentido de maior violência

Sociodemográficos
Gênero masculino (controverso)
Idade mais jovem
Etnicidade afro-americano (controverso)
Situação socioeconômica prejudicada (controverso)
Grau de integração social reduzido
Criminalidade prévia presente
Vitimização presente
Fatores socioculturais países em desenvolvimento
Familiares percepção distorcida de ser ameaçado

Clínicos
Subtipo de esquizofrenia paranóide
Papel dos sintomas psicóticos delírios paranóides
Estágio clínico da doença fases agudas
Gravidade ou número de sintomas mais grave (até certo ponto)
Época de início da doença mais precoce
Comorbidades presentes
Álcool e drogas presentes (muito enfatizado)
Transtornos de personalidade presentes
Transtornos neurológicos presentes
Tratamento falta de tratamento

Alguns estudos nesta área abordaram a influência tanto de fatores sociais


como clínicos. Um amplo estudo epidemiológico baseado nos dados do ECA,
por exemplo, mostrou, através de procedimentos de regressão logística, que,
para pessoas vivendo na comunidade, ser do sexo masculino, ser jovem,
possuir baixo nível socioeconômico, ser abusador de substâncias e ser portador
de uma doença mental maior são fatores preditores significativos para
comportamento violento21. Outros estudos apresentaram maiores resultados
em termos da influência de aspectos clínicos. Dentre os possíveis fatores
associados à criminalidade e doença mental, correlações podem ser feitas
entre ausência de tratamento ativo, delírios, não-aderência à medicação, abuso
de substâncias4, 21, falta de um lar e detenções prévias28.
Estudos iniciais tendiam a mostrar mais a influência dos fatores
sociodemográficos gerais sobre a criminalidade22. Entretanto, pesquisas mais
recentes têm enfatizado mais os aspectos clínicos e de relacionamento familiar

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dos pacientes com esquizofrenia e outras doenças mentais6, 29. Os fatores sociais
contribuem de forma independente para o comportamento criminal e não
podem ser excluídos4. Métodos de regressão logística têm sido utilizados
com freqüência com o objetivo de controlar as influências mútuas de
complexos arranjos de variáveis. Um exemplo destes estudos contemplando
as interações entre fatores sociais e clínicos é uma pesquisa norte-americana
com 133 pacientes esquizofrênicos ambulatoriais, realizada em Massachusetts.
O comportamento hostil em um período de 6 meses foi avaliado, estando
presente em pouco mais da metade dos casos (52%). Foram identificadas
seis variáveis – instabilidade de moradia, alucinações ou delírios, diagnóstico
de transtorno esquizoafetivo, falta de depressão, uso de álcool e comportamento
bizarro – como responsáveis por cerca de 50% da hostilidade observada30.
De qualquer modo, parece consenso entre os vários autores que a
violência é um fenômeno multicausal, em que interagem variáveis de diversas
naturezas. Assim, os fatores sociodemográficos, gerais da população, e
clínicos, particulares de cada doença, interagem para produzir a
conduta agressiva.

4. VINHETA DE CASO DE ESQUIZOFRENIA


Abaixo há a descrição sumária, através de uma vinheta, de um caso
de esquizofrenia avaliado aqui no IPFMC.

Vinheta de Caso de Esquizofrenia avaliado aqui no IPFMC 1.

1. Motivo do exame: Roberto, 25 anos, branco, solteiro, natural e procedente


de uma cidade do interior, instrução primária. Veio para exame, conforme a denúncia,
devido ao fato de, com uma faca de cozinha, ter atingido o pai no abdome. Logo
após, saiu à rua, onde ficou caminhando. O periciando declarou, sobre o delito,
que de fato deu uma facada no pai. “Foi só uma facada pequeninha, não foi grande”.
Contou que estava ouvindo vozes na época: “Perdia o pensamento. Agora voltou
meu pensamento, estou melhor. O remédio fez voltar”. Disse a mãe do periciando
que o pai estava no sofá, deitado, distraído, e que a lesão foi importante, atingindo
fígado e outros órgãos.
2. Dados dobre a doença: Ela informou que a doença do filho começou aos
19 anos. Teve mais de 10 internações. Era desconfiado e falava sozinho.
3. Exame psiquiátrico: No exame, ficaram evidentes alterações de
pensamento, com delírios de referência e paranóides importantes remontando à
época do delito. Ele recebeu o diagnóstico de esquizofrenia paranóide. Foi
estabelecido nexo causal entre o estado psicológico alterado e a prática do delito
em questão, sendo o periciando considerado incapaz, na época dos fatos
delituosos, de dar-se conta do caráter ilícito dos fatos, estando, desta maneira, ao

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abrigo do caput do artigo 26 do Código Penal.4. Encaminhamento médico-legal:
Foi sugerido que, no caso de aplicação de Medida de Segurança de internação,
esta pudesse ser acompanhada do regime de Alta Progressiva desde o início,
pelas razões que seguem: o periciando estava há vários anos vivendo na
comunidade e fazendo seu tratamento, sem o surgimento de novos episódios de
agressividade; o periciando já estava um tanto distante de seus familiares, o que
poderia piorar em caso de internação prolongada no IPFMC, com risco de
institucionalização, com o afastamento definitivo do paciente de sua comunidade
e uma internação sem fim no IPFMC.

5. DISCUSSÃO
No presente caso, verificou-se uma agressão contra o próprio pai do
periciando, o que foi admitido por ele. Ele acreditou que o pai, de alguma
forma, estivesse querendo prejudicá-lo. Aqui temos a conduta delituosa
determinada, de fato, pelo funcionamento mental alterado do paciente sob
influência da esquizofrenia. O elemento interpessoal foi de grande importância
também: a violência foi dirigida a uma pessoa específica, um indivíduo
significativo na vida do paciente, o qual foi visto como alguém que estava o
perseguindo ou o prejudicando de alguma forma18. Estudos têm mostrado
que membros da família são os alvos mais prováveis de violência por pacientes
na comunidade9.
A conduta violenta de pessoas com transtornos psiquiátricos pode, assim,
estar ligada às suas percepções e vivências de que estão sendo ameaçadas
por outras. Como parte da sintomatologia, o pensamento delirante paranóide
e as alucinações dos pacientes podem fazê-los acreditar que outras pessoas
os estão ameaçando, perseguindo ou de alguma forma tentando lhes fazer
mal; a violência ocorre como uma reação às ameaças patologicamente
percebidas31. Como descrito na literatura:
O comportamento violento parece ser uma resposta previsível e, de certo
modo, racional, para suas crenças irracionais e percepções alteradas. O conteúdo e os
temas do delírio ou alucinação de um paciente psicótico freqüentemente implicam
em um curso específico de ação violenta (ou até mesmo comandam esta ação)13.
A violência observada nos mentalmente enfermos não é, assim, aleatória,
mas motivada e dirigida pelos sintomas psicóticos18. Estudos realizados
partir da década de 90 têm abordado a relação entre a realização de tratamento
e a violência em pacientes esquizofrênicos e portadores de outros transtornos
mentais. As pesquisas anteriores vinham deixando sem resposta a questão de
se o contato com um serviço de saúde mental ajudaria a diminuir o risco de
agressividade entre as pessoas com transtornos mentais6.

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Certas dificuldades para a avaliação do impacto do tratamento em reduzir
a violência têm sido citadas. Os benefícios específicos do tratamento em
prevenir a violência são difíceis de demonstrar6. Não existe uma conexão
causal simples entre a falta de tratamento e a violência entre pessoas com
transtornos mentais sérios. Dentre as possíveis razões para isso, está o fato de
que pessoas com sintomas mais severos e persistentes tendem a receber mais
tratamento intensivo. Em particular, pessoas que são gravemente doentes e
perigosas são mais propensas a ser hospitalizadas involuntariamente. Além
disso, as pessoas com transtornos psicóticos e comorbidade com abuso de
substâncias (e assim, com risco aumentado de violência) estão entre aquelas
com maior probabilidade de sofrer repetidas hospitalizações. Sobre esta
questão, um grupo de autores norte-americanos, afirmou:
Indivíduos que listaram profissionais de saúde em suas redes sociais tiveram
menores probabilidades de se tornar violentos. Este achado sugere que uma pessoa
treinada que está envolvida suficientemente com uma pessoa seriamente doente
mental para ser considerada um membro da rede social destas pessoas pode ser
capaz de deter a violência e intervir se sinais ou precursores de violência aparecem6.
Estudos realizados na Carolina do Norte examinaram a violência entre
pessoas com doença mental severa enfocando especificamente o efeito
conjugado do abuso de substâncias e falta de aderência ao uso de
medicamentos. A pesquisa entrevistou 331 participantes. Destes, 68% tinham
esquizofrenia, transtornos esquizoafetivo ou outras psicoses; 27% tinham
transtorno bipolar e 5% tinham depressão maior. A combinação de
descumprimento no uso dos medicamentos e abuso de substâncias psicoativas
foi associada com atos violentos sérios na comunidade. Regimes de dose de
medicações difíceis, efeitos colaterais inaceitáveis, o alto custo das medicações,
suporte familiar pobre e pobre insight sobre a doença foram todos fatores
citados pelos autores como associados com a não-aderência à medicação. O
tratamento efetivo na comunidade para esta população requer atenção
cuidadosa à aderência ao tratamento medicamentoso e o oferecimento de
tratamento integrado para os transtornos por abuso de substâncias e em saúde
mental em geral20, 32.
Conforme o estudo norte-americano com dados do ECA6, a ausência
de contato com tratamento na comunidade está associada com um aumento
significativo de comportamento violento ao longo do tempo. Os autores
concluíram que a ausência de qualquer contato com um serviço de saúde
mental dentro de um período de 6 meses pode sinalizar uma desconexão do
sistema de saúde, pois indivíduos sem contato de tratamento em 6 meses
tiveram níveis de violência significativamente mais altos.

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Os dados da pesquisa realizada no IPFMC indicaram que o risco de
cometer homicídio foi 2,62 vezes maior entre os pacientes esquizofrênicos
sem tratamento do que entre aqueles que tiveram algum tratamento19, 27.
Estudos objetivos e sistemáticos da relação entre doença mental, violência e
periculosidade são cruciais para a formulação de políticas apropriadas e
efetivas para o aparelhamento dos serviços de saúde mental27. Isso também é
central no debate sobre o uso apropriado da internação involuntária, nos
controles populacionais baseados na comunidade para a violência entre
pessoas com doença mental e na necessidade de compreender as
conseqüências da desinstitucionalização.
O acesso ao sistema de saúde deve ser universal. Mesmo considerando
que o tratamento ideal é o ambulatorial, as políticas de saúde mental devem
incluir a previsão de leitos em número adequado para atender aos pacientes
em início de doença, em situações de crise ou com manifestações de
agressividade. Tais medidas servem para evitar que um transtorno que deve
ser tratado como um problema de saúde passe, por razões de descaso ou
ineficiência social, a ser tratado como um problema judicial.

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20. SWARTZ, M. S.; SWANSON, J. W.; HIDAY, V. A.; BORUM, R; WAGNER, R; BURNS,
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Psiquiatria forense2aEd.pmd 225 3/9/2008, 13:45


24. VIELMA, M.; VINCENTE, B.; HAYES, G. D.; LARKIN, E. P.; JENNER, F. A. Mentally
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28. SHORE, D.; FILSON, C. R.; JOHNSON, W. E.; ERA, D. S.; MUEHRER, P.; KELLEY,
D. J.; DAVIS, T. S.; WALDMAN, I. N.; WYATT, R. J. Murder and assault arrests of White
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226

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CAPÍTULO 19

T RANSTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS E E SQUIZOFRENIFORMES

Paulo Blank

1. INTRODUÇÃO
O presente capítulo faz considerações sobre o Transtorno
Esquizofreniforme e sua implicação na imputabilidade penal dos portadores
deste distúrbio na Lei Penal Brasileira1. As diretrizes utilizadas em nosso
meio psiquiátrico-forense para a compreensão do transtorno se baseiam na
CID-102, embora o transtorno esquizofreniforme não seja reconhecido pela
Organização Mundial de Saúde como diagnóstico específico, sendo
classificado como “outras esquizofrenias – F20.8”, às vezes incluindo
“transtorno psicótico agudo tipo esquizofrênico – F23.2”. Por isso, para uma
melhor compreensão desse transtorno, utilizamos também da classificação
norte-americana – DSM-IV –3, que é mais precisa na delimitação de seus
critérios de diagnóstico.

2. CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS E PROGNÓSTICAS DO


TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME
O transtorno esquizofreniforme se assemelha à esquizofrenia,
distinguindo-se desta por ter duração mais curta. Toda a fase, desde os
pródromos até a recuperação, não pode ser inferior a um mês, nem superior
a seis meses, com retorno ao funcionamento normal. Isso equivale a
dizer que o diagnóstico não deve ser firmado antes de seis meses do início
dos sintomas.
A perícia psiquiátrico-forense pode ser feita antes deste prazo e, caso
haja relação causal com o delito, o diagnóstico deve ser provisório, pois
aproximadamente um terço dos pacientes que apresentam um quadro
esquizofreniforme retornam à normalidade nos meses seguintes. Os outros
dois terços evoluem para esquizofrenia.
A probabilidade de bom prognóstico que conduz ao firmamento do
diagnóstico de transtorno esquizofreniforme, isto é, que implica a recuperação
em até seis meses, é a presença de sintomas psicóticos proeminentes nas
quatro primeiras semanas, mudança do comportamento habitual, estado de

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confusão ou perplexidade, bom funcionamento social pré-mórbido e ausência
de embotamento afetivo, que indicam uma relação entre aspectos afetivos e
esta psicose de bom prognóstico, pois nem toda psicose evolui para esquizofrenia.
Contrariamente ao esperado, há estudos, como o de Benazzi e cols, de
1992, que constataram que 2/3 dos pacientes que sofreram um episódio
esquizofreniforme tiveram, mais tarde, episódios afetivos, 1/3 tiveram outros
episódios esquizofreniformes, mas nenhum evoluiu para esquizofrenia4. O
quadro clínico do transtorno esquizofreniforme, como foi dito, é semelhante
ao da esquizofrenia, com sintomas positivos (floridos ou produtivos) e
negativos (déficits).
Os sintomas positivos são alucinações auditivas, delírios, perturbações
da forma e do curso do pensamento, comportamento desorganizado, bizarro,
agitação psicomotora e mesmo negligência dos cuidados pessoais. Os sintomas
negativos são pobreza do conteúdo do pensamento e da fala, sensação de
não conseguir sentir prazer ou emoções, isolacionismo, ausência ou diminuição
de iniciativa, de vontade, falta de persistência em atividades laborais e déficit
de atenção.
É freqüente que os diagnósticos de transtorno esquizofreniforme venham
a configurar uma esquizofrenia ou outro transtorno psicótico após um período
mais longo de observação. Isso tem sido verificado em vários estudos, como
os de Casacchia e cols., Iancu e cols., os quais concluem ser esse transtorno
uma manifestação inicial da esquizofrenia5, 6. Ao mesmo tempo, de acordo
com Zarate, em outro estudo, na medida em que os achados psicopatológicos
iniciais dos dois transtornos não são significativamente diferentes, o transtorno
esquizofreniforme não configura uma forma distinta e estável de psicose que
mereça uma classificação diagnóstica diferente da esquizofrenia7.
Por outro lado, há estudos, como os de Zhang-Wong e cols., que
defendem a manutenção dos diagnósticos diferenciados quando concluem
que os portadores de transtorno esquizofreniforme têm mais sintomas positivos,
poucos sintomas negativos e mais sintomas maníacos do que os
esquizofrênicos, configurando uma psicose com características clínicas únicas
que merecem uma classificação diagnóstica em separado8.

3. IMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICO-FORENSES
A imputabilidade penal dos portadores de transtorno esquizofreniforme
assemelha-se à dos esquizofrênicos, comparando-se as características
neuropsicológicas do episódio inicial de cada transtorno. Isso foi evidenciado
por estudo de Hoff e cols., no qual pacientes em primeiro episódio psicótico
e pacientes crônicos tiveram performances semelhantes nas medições

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neuropsicológicas de função executiva, memória verbal e espacial,
concentração e função cognitiva global, e piores em relação a indivíduos
normais testados. Tanto os pacientes em primeiro episódio quanto os crônicos
mostraram disfunção do hemisfério esquerdo maior do que do hemisfério
direito, indicando que há déficits cognitivos substanciais de natureza e graus
semelhantes entre os esquizofreniformes e esquizofrênicos crônicos no início
da doença psicótica9.
A infração penal dos portadores destes transtornos psicóticos é
freqüentemente vinculada à criminalidade, que pressupõe culpabilidade. Não
se pode pensar que a criminalidade seja uma síndrome psiquiátrica, pois muitos
doentes mentais infringirem a lei em conseqüência dos sintomas de sua
doença. Nesses casos, a infração penal ocorre, na maior parte dos casos, por
ineficiência da política do sistema de saúde mental, que espelha pouca
informação social sobre o transtorno e sucateamento da rede pública de
assistência ao doente mental.
Quando a infração da lei é um sintoma da doença mental, está
formalmente indicada a avaliação pericial elucidativa à autoridade judiciária
através do enquadramento na lei (art. 26 do Código Penal)1. A indicação
formal de enquadramento legal quando é estabelecido o nexo causal entre o
transtorno esquizofreniforme e a infração penal é no caput do art. 26 do
Código Penal1, por ausência de culpabilidade que implica a inimputabilidade.
Em tais casos, é sugerida a aplicação de Medida de Segurança em hospital
de custódia e tratamento, com tratamento multidisciplinar, associando o uso
de medicação específica e abordagens psicossociais.

4. VINHETA DE CASO DE TRANSTORNO


ESQUIZOFRENIFORME AVALIADO NO IPFMC
De forma resumida, em forma de vinheta, é apresentado um caso de
transtorno esquizofreniforme avaliado aqui no IPFMC.

Vinheta de caso de Transtorno esquizofreniforme avaliado no IPFMC

Antônio, 23 anos, operário, 1º grau incompleto, solteiro, natural e procedente


de uma cidade gaúcha. Foi periciado por ter agredido fisicamente seu chefe e
dois colegas de trabalho, ameaçando-os de morte. O delito ocorreu três meses
antes da avaliação psiquiátrico-forense, tendo sido solicitada pela autoridade
judiciária pelo fato do periciando ter apresentado crises de agitação psicomotora,
referindo ouvir vozes e falar coisas sem sentido, enquanto estava preso.
Apresentou-se em companhia da mãe e de uma tia, que auxiliaram na
coleta dos dados da perícia. Informaram que o periciando teve uma infância

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normal. Na adolescência, não apresentou problemas. Era comum que se
queixasse que mexiam nas coisas dele e costumava ser recluso. Isso não
chegava a impedir que continuasse os estudos ou que trabalhasse.
Aproximadamente um mês antes do delito, começou a ter atitudes estranhas,
como se trancar em seu quarto por horas, falando sozinho. Quando interpelado,
dizia que ficava meditando e que assim fazia contato com outros seres.
Conseguia ouvi-los falando. As vozes o mandavam se cuidar do chefe e isso
o deixava muito preocupado. Os familiares notaram seu comportamento
estranho, mas interpretaram a situação como estresse no trabalho. No dia do
delito estava particularmente mais ansioso, dizendo que os seres tinham lhe
dado uma tarefa. Os Autos referem que as agressões foram repentinas,
enquanto gritava coisas sem sentido.
Foi diagnosticado como portador de transtorno esquizofreniforme, uma
doença mental, e, por isso, totalmente incapaz de entender o caráter ilícito
dos fatos e totalmente incapaz de determinar-se de acordo com esse
entendimento. Foi enquadrado no caput do art. 26 do Código Penal e foi
sugerido especial tratamento curativo em hospital de custódia, conforme
determina o texto legal.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BRASIL. Lei n° 7.209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei 2848, de
7/12/1940 - Código Penal, e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa
do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 13 de julho de 1984. Seção 1, p. 10217.
2.CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA
CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da Saúde;
trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
3. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
4. BENAZZI, F. et al. A follow-up and family study of DSM-III-R schizophreniform
disorder with good prognostic features. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 242 (2-3):
119-21, 1992.
5. CASACCHIA, M. et al. Schizophreniform disorder: a 1-year follow-up study.
Psychopathology, 29 (2): 104-8, 1996.
6. IANCU, I. et al. A follow-up study of patients with DSM-IV schizophreniform disorder.
Can J Psychiatry, 47(1): 56-60, 2002.
7. ZARATE, C. A Jr. et al. First-episode schizophreniform disorder: comparisons with
first-episode schizophrenia. Schizophr Res, 46 (1): 31-4, 2.000.
8. ZHANG-WONG, J. et al. Five-year course of schizophreniform disorder. Psychiatry
Res, 59 (1-2): 109-17, 1995.
9. HOFF, A. L et al. Neuropsychological functioning of first-episode schizophreniform
patients. Am J Psychiatry, 149 (7): 898-903, 1992.

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CAPÍTULO 20

T RANSTORNOS DELIRANTES PERSISTENTES

Otávio Passos de Oliveira

Beatriz, meu maior sonho é ser teu marido,


quero entrar na igreja com você toda de branco,
vai ser um dia maravilhoso, nesse dia vou
chorar muito, pois estarei muito feliz, como
nunca, e além de estar ao lado da MINHA
PRINCESA, que tanto sonhei um dia encontrar...
Carta enviada pelo periciando à vítima
(em franco momento delirante)

1. INTRODUÇÃO
Este grupo inclui uma variedade de transtornos de causa desconhecida,
nos quais os delírios de longa duração constituem a única ou a mais conspícua
característica clínica e não podem ser classificados como orgânicos,
esquizofrênicos ou afetivos. Há diversos tipos de delírios e o tipo predominante
é identificado para estabelecer o diagnóstico (erotomaníaco, grandioso, de
ciúme, persecutório, somático etc.). Em classificações diagnósticas anteriores,
o transtorno do tipo persecutório era chamado de “paranóia”. O transtorno
delirante do tipo erotomaníaco, também chamado de psychose passionalle
ou síndrome de clèrambault, embora seja mais freqüente no sexo feminino,
nas amostras forenses se mostra mais freqüente no sexo masculino.
Gaetan de Clèrambault (1872-1934) escreveu sobre uma psicose que
recebeu seu nome – Síndrome de Clèrambault. Trata-se de uma forma de
delírio erotomaníaco (geralmente envolvendo uma mulher solteira de origem
modesta que imagina que um homem de alta posição está secretamente
apaixonado por ela). O delírio, via de regra, refere-se a uma união mais
“espiritual”, ou amor romântico, do que à atração sexual1.
Nos últimos anos, o fenômeno de “perseguição” (seguir obsessivamente
pessoas conhecidas ou desconhecidas) tem despertado a atenção do público.
Embora dificilmente seja uma nova condição da humanidade, na medida em
que a adoração de celebridades se torna mais atraente em nossa cultura, a
perseguição de celebridades se tornou rotina. Poucas estrelas de cinema ou

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TV ou autores famosos ficaram imunes ao tormento de serem perseguidos
ou espiados e invadidos de inúmeras formas. Nas esferas mais mundanas de
vida, amantes rejeitados ou pretensos amantes também passaram a perseguir
suas amadas muito mais do que ocorria há uma geração atrás (recentemente
acompanhei um adolescente de 21 anos que virou “caso de polícia” por
perseguir a namorada que o rejeitara, cuja compreensão dinâmica envolvia
se saber adotado e não conhecer a mãe biológica). Muitos autores (como
Meloy) caracterizam a perseguição como uma “resposta mal-adaptativa à
incompetência, isolamento social e solidão – combinada com agressividade
e narcisismo patológico”.
A condição entra na esfera da psiquiatria forense quando o fator de
incômodo se torna intolerável para a “presa” ou quando o perseguidor mata
sua vítima. Meloy observa um aumento de três vezes no número de
perseguidores encaminhados a um manicômio judicial de Nova Iorque entre
1987 e 1993. A maioria dos perseguidores tem uma história criminosa ou
psiquiátrica e aproximadamente 10% têm delírios de serem amados por uma
outra pessoa (geralmente uma pessoa importante que não tem conhecimento
da existência da pessoa delirante).
Garcia refere-se a esta patologia com o termo Paranóia Erótica, que
descreve pessoas que alimentam “intenso sentimento de inferioridade e se
enamoram por indivíduos do sexo oposto, freqüentemente de alta posição
social, escrevendo-lhes cartas ou versos com provas de amor e de disposição
de matrimônio”2. Este capítulo apresenta, sumariamente, suas características
clínicas, as diretrizes diagnósticas, tanto pela CID-10 como pelo DSM-IV,
ilustrando, ao final, um caso clínico avaliado no IPFMC, em perícia de
Responsabilidade Penal.

2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
De acordo com a CID-103, os transtornos delirantes persistentes, sob o
código F22, são classificados como abaixo podemos ler:

F22.0 Transtorno delirante


Esse grupo de transtornos é caracterizado pelo desenvolvimento de um
delírio isolado ou de um conjunto de delírios relacionados entre si, que são
usualmente persistentes e muitas vezes duram toda a vida. Os delírios são
altamente variáveis no conteúdo. Freqüentemente, eles são persecutórios,
hipocondríacos ou grandiosos, mas podem estar relacionados com litígios,
ciúmes, expressar convicção que o corpo do indivíduo é disforme, que os
outros pensam que ele cheira mal ou é homossexual.

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Outras psicopatologias estão caracteristicamente ausentes, mas podem
estar presentes, de forma intermitente, sintomas depressivos e podem se
desenvolver alucinações olfativas e táteis, em alguns casos. Alucinações
auditivas (vozes) claras e persistentes, sintomas esquizofrênicos, tais como
delírios de controle e embotamento afetivo marcante, além da evidência de
doença cerebral definitiva, são incompatíveis com esse diagnóstico. Contudo,
alucinações auditivas transitórias, particularmente em pacientes idosos, não
excluem esse diagnóstico, desde que elas não sejam tipicamente esquizo-
frênicas e constituam apenas uma pequena parte do quadro clínico global.
Este transtorno tem início, comumente, na meia idade, mas algumas
vezes ele começa na idade adulta, particularmente no caso de crenças de ter
o corpo disforme. O conteúdo do delírio e o momento de sua emergência
podem, muitas vezes, estar relacionados com as situações de vida do indivíduo;
por exemplo, delírios persecutórios em membros de minorias. Excetuando-
se as ações e atitudes diretamente relacionadas ao delírio ou ao sistema
delirante, o afeto, a fala e o comportamento são normais.

3. DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
Os delírios constituem a mais conspícua ou a única característica clínica.
Eles devem estar presentes por pelo menos três meses e serem claramente
pessoais, ao invés de subculturais. Sintomas depressivos ou mesmo um
episódio depressivo bem marcado podem estar presentes de forma intermitente,
desde que o delírio persista em épocas em que não há perturbação do humor.
Não deve haver evidência de doença cerebral nem, ou apenas ocasionais,
alucinações auditivas ou história de sintomas esquizofrênicos (delírios de
controle, irradiação do pensamento etc.).

F22.8 Outros transtornos delirantes persistentes


Essa é uma categoria residual para transtornos delirantes persistentes que
não satisfazem os critérios para transtorno delirante (F22.0). Transtornos nos
quais os delírios são acompanhados por vozes alucinatórias persistentes ou por
sintomas esquizofrênicos que são insuficientes para satisfazerem os critérios
para esquizofrenia (F20) devem ser codificados aqui. Transtornos delirantes
que duram menos de três meses devem, entretanto, ser codificados, pelo menos
temporariamente, sob (F23), transtornos psicóticos agudos e transitórios.

F22.9 Transtorno delirante persistente, não-especificado


Categoria destinada a transtornos delirantes persistentes que não se
enquadram nos critérios dos transtornos anteriormente mencionados.

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4. CRITÉRIOS DE ACORDO COM A DSM-IV-TR™
De acordo com a tabela abaixo, são apresentados os critérios para os
transtornos delirantes persistentes4:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS para 297.1/


Transtorno Delirante –
DSM-IV-TR ™·

• Delírios não-bizarros (isto é, envolvendo situações que ocorrem na vida


real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância, traído por
cônjuge ou parceiro romântico ou ter uma doença) com duração mínima de um mês.·
• O critério A para esquizofrenia jamais foi satisfeito.Nota: alucinações táteis
e olfativas podem estar presentes no transtorno delirante, se relacionadas ao tema
dos delírios.·
• Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de suas ramificações, o
funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é
visivelmente esquisito ou bizarro.·
• Se episódios de humor ocorrerem durante os delírios, sua duração total foi
breve relativamente à duração dos períodos delirantes.·
A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo (os seguintes tipos são atribuídos com base no tema
predominante do(s) delírio(s)):
Tipo erotomaníaco: delírios de que outra pessoa, geralmente de situação
mais elevada, está apaixonada pelo indivíduo.
Tipo grandioso: delírios de grande valor, poder, conhecimento, identidade
ou de relação especial com uma divindade ou pessoa famosa.
Tipo ciumento: delírios de que o parceiro sexual do indivíduo é infiel.
Tipo persecutório: delírios de que o indivíduo (ou alguém chegado a ele)
está sendo, de algum modo, maldosamente tratado.
Tipo misto: delírios característicos de mais de dois tipos acima, sem
predomínio de nenhum deles.
Tipo inespecificado

5. DESCRIÇÃO DE CASO DE TRANSTORNO DELIRANTE


PERSISTENTE AVALIADO NO IPFMC
Abaixo é descrito um caso de Transtorno delirante persistente periciado
aqui na instituição. Os detalhes do caso são muito interessantes e ilustrativos
desse tipo de transtorno, às vezes muito difíceis de serem diagnosticados.

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Como a ideação delirante não é dispersa, ao contrário, está centrada ou
concentrada num tema único enquanto tudo o mais pode ocorrer normalmente,
as pessoas ao redor do paciente não conseguem supor de que se trata de
uma patologia.
Esse fato pode redundar na demora em procurar ajuda especializada.
Caso não houver denúncia de alguém – incomodado por tais ações – o
transtorno segue seu curso, sem que seja percebido.
Em certas situações é necessário internar o periciando por um tempo
indeterminado para observação de suas ações diárias, de maneira que o perito
psiquiatra consiga apanhar seu comportamento disruptivo.

LAUDO PSIQUIÁTRICO – LEGAL

1. IDENTIFICAÇÃO:
Otelo, brasileiro, casado, 27 anos, cor branca, filho de pai não-declarado
e Maria.

2. MOTIVO DO EXAME:
Perícia de Responsabilidade Penal por determinação judicial.

3. DESCRIÇÃO DO DELITO CONFORME OS AUTOS:


Conforme COMUNICAÇÃO DE OCORRÊNCIA, compareceu à delegacia
o Dr. Fulano, “na qualidade de procurador da vítima (Beatriz), com a devida
procuração para tal procedimento, que passou a relatar que na data e hora do
fato, após o acusado Otelo ter sido condenado a 03 meses de Prestação de
Serviços à comunidade, também por perturbação à tranqüilidade, delito
registrado nesta delegacia, o acusado voltou a telefonar para o local de trabalho
da vítima e a pressioná-la, bem como fazendo insistência com quem o atende
ao telefone, para falar com a vítima. A vítima está apavorada, pois não agüenta
mais a represália e a perseguição do acusado, o qual possui uma aparente
conduta de psicopatia, causando um terrível temor à vítima. Assim, Dr. Fulano
faz uma representação criminal contra o acusado, pela CONTRAVENÇÃO
DE PERTURBAÇÃO DA TRANQÜILIDADE. É o registro”.

4. EXAME PSIQUIÁTRICO:
4.1– ANAMNESE SUBJETIVA (INCLUI DESCRIÇÃO DO DELITO
SEGUNDO O EXAMINANDO):

História atual
O examinando foi entrevistado em uma sala da Unidade de Admissão e
Triagem do IPFMC na condição de réu preso. Vestia-se adequadamente com
roupas próprias, em boas condições de higiene, mostrando-se colaborativo
ao exame. Seu relato foi dificultado pela necessidade de Otelo em falar no
seu sentimento por Beatriz.

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Conta o examinando que se apaixonou por Beatriz após uma entrevista
de admissão na empresa onde esta trabalha como psicóloga. Relata que
esta foi simpática e agradável, o que lhe despertou a forte paixão pela qual resolveu
lutar. Acha que talvez tenha sido muito insistente, ao lhe telefonar seguidamente,
lhe enviar presentes e cartas. Conta que muitas vezes só conseguia dormir ao
ouvir a voz desta, motivo que o fazia telefonar para Beatriz, em desespero. Fala
que sabe quem é Beatriz, uma mulher maravilhosa que precisa de amor, carinho
e de cuidados de um homem que realmente a ame. Acha difícil fazer planos
imediatos para o futuro de ambos, mas Otelo quer conseguir um bom emprego
para poder sustentar Beatriz dentro dos padrões que ela merece. Fala que muitas
coisas, que acredita que atrapalham o romance. Acha que Beatriz não o procura
por ser um homem casado e também porque ela teme que tudo o que Otelo
realmente queira seja um emprego na empresa onde esta trabalha. Diz que,
apesar de tudo que já passaram, inclusive sua condenação anterior, acredita que
um dia Beatriz venha a entender o que realmente está acontecendo. Diz-se
incapaz de fazer algum mal para a mulher a quem tanto ama; já pensou em
suicídio, mas jamais em alguma agressão à Beatriz.
Atualmente trabalha como estagiário em um banco, onde faz serviços
gerais, carregando malotes e fazendo serviços mais pesados. Fala que tem
um bom relacionamento com seus colegas de trabalho.

História passada
Lembra de seu passado como difícil e conturbado. Foi adotado quando
recém-nascido como filho mais novo de uma família que já havia adotado
anteriormente duas crianças, seus irmãos de criação, todos procedentes do
mesmo lugar, com quem mantém bom relacionamento. Conta que era mais
retraído na infância, pois seus pais tinham medo de que se envolvessem com
más companhias. Aos dezoito anos começou a trabalhar em uma fábrica de
sapatos. Nessa idade soube de sua condição de filho adotivo e veio a conhecer
sua mãe biológica, que trabalhou durante toda sua vida em boates, como
“prostituta”. Conta que seus pais adotivos não aprovaram a aproximação de
Otelo com sua mãe verdadeira, que morava em lugar próximo à casa dos pais
de criação de Otelo. Lembra de que esta bebia muito e diariamente.
Tinha um bom relacionamento com o pai adotivo. Este faleceu há mais
de seis anos, quando Otelo reagiu de forma estranha: conta que foi em um
baile dançar, na noite do velório do pai, ao qual amava muito. Há cinco anos
Otelo se envolveu com Julia, com quem mora até hoje. Fala pouco no seu
relacionamento com sua esposa, dizendo apenas que nesse momento a
relação não está boa e que mora com ela em função da proximidade da casa
dela com o colégio onde estuda (faz um supletivo do segundo grau).
Há quase três anos sua mãe biológica faleceu. Otelo fala que sentiu
pouco, em função de ter como mãe a adotiva, não “essa” que morreu. Logo em
seguida conheceu Beatriz, em uma entrevista de emprego, após oito meses
desempregado. Quando se apaixonou estava sendo sustentado por Julia.

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4.2 – ANAMNESE OBJETIVA:

Informante: Julia, esposa.


Julia conheceu Otelo há cinco anos, em uma festa. Logo em seguida o
convidou para ir morar com ela e terminar seus estudos em uma escola próxima
à sua casa, onde há um supletivo de primeiro e segundo grau. Assim, Otelo
retomou seus estudos. Julia e Otelo têm uma diferença de idade importante,
tendo Julia idade superior aos 40 anos. Conta que Otelo sempre foi um “bom
rapaz”, calmo, tranqüilo. Conta certas características de seu relacionamento
com ele. Julia tem um carro, o qual Otelo não dirige, porque combinaram que
ele só dirigiria quando tivesse carro próprio. Assim, Julia leva e busca Otelo
quando este necessita de carona.
Lembra do episódio da morte da mãe biológica de Otelo. Ligaram para
Julia do hospital, pedindo para que Otelo lá fosse para liberar o corpo da mãe,
uma vez que este era o único parente dela (ele foi registrado em nome dessa
mãe). Quando soube da notícia, Otelo disse que não iria, pois nada tinha a
ver com ela. Depois concordou em ir, pedindo que Julia o acompanhasse. Lá
chegando, entregaram os pertences da mãe a Otelo, como uma foto da mesma.
Chama à atenção de Julia a maneira como Otelo se comportou desde então:
guardou a foto e ficava admirando a beleza da mãe; colocou a foto, inicialmente,
no porta-luvas do carro de Julia, e a olhava com admiração e carinho. Pouco
tempo depois desse episódio, esta ficou sabendo, por intermédio de um primo,
que havia vagas na empresa na qual Beatriz trabalha. Otelo, então, foi fazer a
entrevista na qual conheceu a vítima. Conta que instruíram Otelo a insistir por
telefone pela vaga na empresa, e foi o que ele fez, segundo Julia, ao ligar
insistentemente para Beatriz. Quando a primeira queixa de Beatriz foi
registrada, Otelo falou para Julia que seu único interesse seria a vaga na
empresa. Mas seguiu telefonando até que foi condenado à pena de serviços
comunitários por três meses. Julia conta que nesse período Otelo não reincidiu,
deixando de procurar Beatriz. Dez dias após o término da pena, o acusado
voltou a procurar a vítima.
Atualmente, Julia está dividida com a situação de Otelo. Ela o mandou
de volta para a casa dos pais de criação, pois acha que morando em um local
sem telefone e mais distante o mesmo não volte a procurar Beatriz, apesar
de se sentir mal ao tomar tal atitude, pois além dele ser “um bom rapaz”,
assim não vai terminar seus estudos.

Informante: Clara, irmã.


Clara faz um relato emocionado da vida do irmão. Conta que este sempre
foi muito amado e querido pela família que o criou. Ela tinha 20 anos quando
seus pais o adotaram. Fala que sua mãe conhecia a mãe de Otelo, que pediu
que o adotassem. Afirma que a mãe biológica de Otelo fazia uso de álcool
durante toda a gestação.
Quando Otelo começou a freqüentar a escola, começou a ter problemas
de aprendizagem. Procuraram um médico, que prescreveu imipramina, o qual
Otelo usou durante quatro anos. Não percebeu sintomas depressivos ou de
hiperatividade no irmão nessa época.

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Otelo sempre foi muito amoroso em casa, com os irmãos e sobrinhos.
Tinha um bom relacionamento com os pais e ficou triste com a morte do pai,
há seis anos, pois era muito ligado a ele. Conta que seu irmão foi encontrado
em um baile, onde disse ter ido após ter visto a casa vazia.
Otelo nunca teve namoros mais prolongados, apresentou apenas uma
namorada à família, com quem ficou durante seis meses. Clara acredita que
este relacionamento tenha durado seis meses em função de que, neste
período, a namorada dele morava em sua casa.
Há cinco anos ele conheceu Julia e foi morar com ela. Clara fala que
desde então ele tem apresentado problemas. Os dois brigam muito. Julia é
muito ciumenta e controla Otelo. Ela o tem humilhado desde que esse
começou com seu assédio à vítima, e chama atenção de Clara o fato de que
Otelo obedece a Julia, não tendo forças para se separar dela. Clara acredita
que esse relacionamento esteja prejudicando a saúde mental do irmão.
Fala que não sabe muito a respeito do delito cometido por Otelo, mas
acredita que seu irmão não precise ficar internado em uma instituição, já que
tem uma família que está disposta a lhe ajudar. Há dois dias Otelo voltou a
morar na casa da mãe adotiva.

Dados Significativos dos Autos do Processo:


(Trechos das cartas enviadas pelo examinando à vítima)
“Beatriz, meu maior sonho é ser teu marido, quero entrar contigo na
igreja com você toda de branco, vai ser um dia maravilhoso, nesse dia vou
chorar muito, pois estarei muito feliz, como nunca, além de estar do lado da
MINHA PRINCESA que tanto sonhei um dia encontrar...”
“Quero que você saiba que não sou do tipo de homem que fica dando
em cima de todas as mulheres, mas quando estou apaixonado sou capaz de
cometer loucuras de amor. Sou capaz de ultrapassar limites da realidade
para ser feliz”.
“...eu acho que enlouqueço se não puder te ver mais na minha vida.
Prefiro morrer a ficar sem você, meu benzinho, te amo muito, Amor, muitas
vezes tenho que sair de casa para a rua para fugir da tentação de ligar para
você...”.
“Beatriz, tenho certeza de que você é uma grande mulher, quero ser
feliz ao teu lado, ficarei muito frustrado se não conseguir ficar com você, pois
terei que procurar ajuda psicológica, com certeza”.
“Esses são os planos que eu tenho para nós três: eu, você e nossa
filhinha, querido amor. Mas para isso você tem que me prometer que vai me
esperar, não vai arrumar ninguém nesse meio tempo; em agosto já estou à
tua disposição, amor, todo seu”.
“Aquela encenação toda do advogado de que eu estava louco era só
para me confundir, para eu repensar meus sentimentos a seu respeito, pois
tenho fortes indícios que provam o contrário dessa versão. São os seguintes:
a falta de vontade de me relacionar com a Julia, muita insônia, pois só penso
em você, às vezes eu tenho que dar uma relaxada antes de ir para o trabalho,

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pois não consigo, estou ligado a você, por mais que você tente se manter
afastada de mim, eu sinto a sua presença”.
“Serei muito feliz quando você disser que sou importante para você,
com certeza. Quero que você saiba que vou para qualquer lugar desse mundo
com você. Basta me ligar e me convidar, pois você é a minha dona. Você está
dentro de mim sempre”.
“Beatriz, por favor, me faz feliz; sei que você pode, tenho plena certeza
da grande mulher que você é; quanto à sua seriedade, eu não tenho dúvida
disso, você é uma mulher séria, esforçada, dedicada, carinhosa e muito
inteligente”.

4.3 – EXAME DAS FUNÇÕES DO EGO:


ATENÇÃO: normovigil e normotenaz.
SENSOPERCEPÇÃO: sem alterações observadas ou referidas.
MEMÓRIA: imediata, recente e remota, sem prejuízo aparente.
ORIENTAÇÃO: orientado auto e alopsiquicamente.
CONSCIÊNCIA: lúcido.
PENSAMENTO: produção mágica, curso agregado e conteúdo com idéias
delirantes: Erotomania (acredita na existência de uma relação amorosa com
a vítima).
LINGUAGEM: normolálico.
INTELIGÊNCIA: Não testada, porém clinicamente na média ou
discretamente abaixo dela.
AFETO: ansiedade.
CONDUTA: assédio insistente e inadequado para com a vítima, de acordo
com sua ideação delirante.

5. EXAMES SOMÁTICOS E COMPLEMENTARES:


Exame clínico e neurológico normais.

6. DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA:
A normalidade dos exames somáticos permite afastar os transtornos
cerebrais orgânicos. Os transtornos mentais e de comportamento decorrentes
do uso de substância psicoativa também são afastados, devido à ausência
de uso dessas substâncias na história clínica.
Esquizofrenia e transtornos psicóticos agudos e transitórios são
afastados devido à falta, no quadro clínico, de sintomas característicos dessas
patologias. Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos
são afastados em função do paciente não apresentar critérios suficientes
para tais transtornos.
Existe história de dificuldade de aprendizagem, que melhorou com o
uso de medicação antidepressiva, mas é possível a existência de um quadro
de retardo mental leve, sem repercussão clínica importante.
Fica ressaltada, no exame psiquiátrico de Otelo, a presença de um
delírio dominante não-bizarro. O tema central do delírio de Otelo diz respeito

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à crença deste em ser amado por Beatriz. Acredita em um amor romântico e
idealizado, e conheceu Beatriz enquanto esta ocupava uma posição superior
à sua no emprego (avaliadora/candidato). Seus esforços para contatar Beatriz
eram comuns (telefonemas, cartas, presentes) e Otelo chegou a ter problemas
com a lei em função de agir de acordo com seu delírio. Tais aspectos acima
expostos nos fazem pensar em TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE,
não-especificado, de acordo com o CID 10, ou TRANSTORNO DELIRANTE,
TIPO EROTOMANÍACO, de acordo com a DSM IV. Exceto pelo impacto do
delírio, seu funcionamento não está acentuadamente prejudicado e seu
comportamento não é visivelmente esquisito ou bizarro.
Sob o ponto de vista dinâmico, parece haver clara relação entre as
manifestações psicopatológicas (busca de um amor idealizado, romântico,
“serei muito feliz quando você disser que sou importante para você... você é
minha dona... por mais que você tente se afastar de mim, sinto a sua
presença...”), um conflito (in)consciente significativo relacionado com o
afastamento-perda da mãe biológica (o quadro foi desencadeado após morte
da mãe biológica; chamou a atenção como guardou a foto da mãe e ficava a
admirando) e aspectos referidos pela literatura.

7. DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO POSITIVO:


TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE, tipo erotomaníaco.
CID 10 (OMS): F22.0

8. COMENTÁRIOS MÉDICOS LEGAIS:


Conforme exposto acima, Otelo, por ocasião da situação delituosa,
apresentava um TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE, tipo
erotomaníaco, que corresponde a uma doença mental de acordo com o
expresso no caput do artigo 26 do CPB. Ele está, portanto, com suas capacida-
des cognitivas e volitivas comprometidas, a ponto de poder ser considerado
inimputável para os referidos delitos pelos quais está sendo acusado.
É inequívoco o nexo causal que existe entre sua patologia psiquiátrica e
a situação delituosa. Otelo age de acordo com sua ideação delirante,
acreditando na existência de relação amorosa entre ele e a vítima. Sob o
ponto de vista médico, está indicado tratamento psiquiátrico. Estes transtornos
são considerados como reativos, surgindo em pessoas com constituições
vulneráveis e submetidas a estresse, o que indica responsividade a técnicas
psicoterápicas como adjuvantes ao tratamento medicamentoso.
Quanto à sua periculosidade social específica (continuar assediando a
vítima, com possíveis riscos de agressão), é possível afirmar que os portadores
dessa patologia apresentam tais riscos. Assim, caso lhe seja aplicada uma
MEDIDA DE SEGURANÇA, sugere-se que a mesma possa ser cumprida em
nível ambulatorial, tendo-se em conta a experiência positiva enquanto cumpriu
a pena de três meses de serviços comunitários (nesse período manteve-se
sem assediar a vítima). Pelo exposto acima, fica indicado que o examinando
se submeta a um tratamento psiquiátrico em qualquer instituição da
comunidade, o que pode e deve ser comprovado em juízo.

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9. CONCLUSÃO:
Otelo, por doença mental (TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE,
tipo erotomaníaco – CID 10 (OMS): F22.0), era, ao tempo da ação, totalmente
incapaz de entender o caráter delituoso do fato e de determinar-se de acordo
com esse entendimento.

QUESITOS:
MINISTÉRIO PÚBLICO:
a) O agente era, ao tempo da ação ou omissão, ou seja, entre 18 de
agosto de 1998 e 23 de fevereiro de 1999, portador de doença mental?
Sim.
b) Em caso positivo, qual a doença?
TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE, tipo erotomaníaco
(Erotomania).
c) Em caso negativo, apresentava ele desenvolvimento mental incompleto
ou retardado?
Prejudicado.
d) Em virtude da doença mental, ou do desenvolvimento mental
incompleto ou retardado, era ele inteiramente incapaz de entender o caráter
ilícito do que cometeu?
Sim.
e) Se era capaz de entender, estava, contudo, inteiramente incapacitado
de determinar-se de acordo com esse entendimento?
Prejudicado.
f) Negativo o primeiro quesito, era o agente, à época do fato, portador de
perturbação da saúde mental?
Prejudicado.
g) Em virtude dessa perturbação, tinha ele a plena capacidade de
entendimento da ilicitude do fato ou de autodeterminação?
Prejudicado.
h) Negativos o 1o, o 4o, o 5o, e o 6o quesitos e afirmativo o 3º, em virtude
do desenvolvimento incompleto ou retardado, tinha ele, à época do fato, a
plena capacidade de entendimento da ilicitude ou a de autodeterminação?
Prejudicado.
i) O agente constitui perigo para a vítima?
Sim.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Stone, M. H. A cura da mente: a história da antiguidade até o presente. Porto Alegre:
Artmed, 1999.

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2. Garcia, J. A. Psicopatologia forense. Rio de Janeiro: Irmãos Pongetti Editores, 1958.
3. Classificação Internacional das Doenças (CID-10); Organização Mundial da
Saúde, 1994.
4. DSM-IV-TRTM. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. trad.
Claudia Dornelles. 4th ed. ver. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Agradecimento à Dra. Ângela Duebbers Abuchaim, co-relatora do


Laudo Psiquiátrico-Legal.

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CAPÍTULO 21

T RANSTORNOS DO HUMOR

Heloisa Helena Poester Fetter


Ivan Sérgio Cunha Fetter

1. INTRODUÇÃO
Sob o título Transtornos do Humor incluem-se todas as variáveis de
alterações afetivas consideradas patológicas e que, de acordo com o DSM-
IV, dividem-se basicamente em transtorno depressivo maior, quando os
pacientes são afligidos apenas por episódios depressivos, transtorno bipolar
I, quando os episódios depressivos e maníacos se alternam ou existem
apenas episódios maníacos, transtorno distímico, que se caracteriza por um
quadro depressivo não muito intenso com características de cronicidade,
e transtorno ciclotímico, que é considerado como uma forma leve do
transtorno bipolar I.
O DSM-IV também codificou transtornos do humor adicionais, os
quais incluem síndromes relacionadas à depressão (transtorno depressivo
menor, transtorno depressivo breve e recorrente, além de transtorno disfórico
pré-menstrual) e transtornos relacionados ao transtorno bipolar I (transtorno
bipolar II). No transtorno depressivo menor, a gravidade dos sintomas é
menor do que no transtorno depressivo maior. Contudo, no transtorno
depressivo breve recorrente, o tempo de duração dos sintomas é menor.
O transtorno bipolar II se caracteriza por episódios depressivos maiores,
alternando episódios de hipomania, isto é, episódios de sintomas
maníacos que não reúnem todos os critérios para episódios maníacos vistos
no transtorno bipolar I. Ainda poderemos encontrar transtornos do humor
devidos a causas orgânicas¹.
No CID-10, a divisão se faz entre transtorno depressivo recorrente, o qual
abrange as categorias leve, moderado e grave (em que se incluem o transtorno
depressivo maior e menor), transtorno afetivo bipolar (transtorno afetivo bipolar
I e II), ciclotimia e distimia. O CID-10 classifica à parte episódios únicos, tanto
maníacos como depressivos. Os demais quadros estão incluídos em Outros
Transtornos do Humor e em Transtornos do Humor Não-Especificados². Essa
pequena introdução visa a situar o leitor nos diversos termos empregados nas
classificações mais atuais para designar os transtornos do humor.

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2. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Os sintomas básicos da depressão maior são humor deprimido e perda
de interesse ou prazer. Para o paciente, o humor deprimido com freqüência
tem uma qualidade distinta que o diferencia da emoção normal de tristeza ou
perda, sendo descrito por ele como uma sensação de dor emocional lancinante.
Além disso, o paciente vivencia uma sensação de inutilidade ou culpa
excessiva ou inapropriada (que pode até ser delirante) e uma auto-estima
muito baixa, ausentes na emoção normal de tristeza ou perda.
Cerca de dois terços dos pacientes deprimidos pensa em se matar e 10 a
15% cometem suicídio. Quase todos os pacientes deprimidos (97%) queixam-
se de uma diminuição do ânimo que resulta em dificuldades para terminar
tarefas e motivação diminuída para assumir novos projetos. Cerca de 80%
dos pacientes queixam-se de insônia, principalmente pela manhã.
Muitos pacientes têm apetite diminuído e perda de peso. Alguns, contudo,
têm aumento do apetite, ganho de peso e maior sono. Esses pacientes são
classificados no DSM-IV como atípicos. A ansiedade é um sintoma comum
da depressão, afetando até 90% dos pacientes deprimidos. Os sintomas
vegetativos incluem anormalidades menstruais e diminuição do interesse e
desempenho sexual. Os sintomas cognitivos incluem relatos subjetivos de
incapacidade de concentração e comprometimento no pensamento¹.

3. TRANSTORNO BIPOLAR
Na fase maníaca, além do humor elevado, expansivo ou irritável,
encontramos outros sintomas como falta de sono, verborréia, fluxo rápido de
pensamentos, pensamentos desconectados, idéias de grandeza e alucinações.
Cerca de 60% dos pacientes com mania experimentam sentimentos de
onipotência, acreditando muitas vezes que são deuses ou pessoas célebres.
Alguns experimentam uma intensa energia sexual ou um aumento de força
corporal. O paciente pode se satisfazer com poucas horas de sono.
Existem efeitos negativos sobre a vida social e laborativa, como
imprudências sexuais ou impulso excessivo de comprar. Um episódio maníaco
pode aparecer de modo repentino e, com freqüência (nem sempre), segue
um período de depressão profunda.
Em geral, os episódios de depressão tendem a durar mais tempo (de seis
a doze meses quando não são tratados) que os de mania (entre três e seis,
quando não são tratados). O transtorno bipolar pode manifestar-se de forma
severa e demorada, ou suave e com episódios pouco freqüentes.
Habitualmente, a intensidade e a duração dos sintomas aumentam de forma
lenta no decorrer dos anos³.

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O transtorno bipolar é menos comum do que o transtorno depressivo,
com uma prevalência no período de vida de cerca de 1%, similar à
esquizofrenia. Ao contrário da Depressão Maior, em que a prevalência do
transtorno em mulheres é duas vezes maior, no transtorno bipolar a incidência
é a mesma em ambos os sexos. Em geral, o transtorno bipolar inicia mais
cedo que o transtorno depressivo maior, podendo começar na infância (cinco
ou seis anos) e ir até os 50 anos, com uma média de 30 anos para seu início.
Não há prevalência relacionada à raça, e não existe correlação entre
situação socioeconômica e transtorno depressivo maior. No entanto, no
transtorno bipolar há uma incidência superior à média entre os grupos
socioeconômicos mais elevados, talvez em função de práticas diagnósticas
tendenciosas. A incidência é entre 10 e 20 vezes maior nas pessoas com
profissões criativas do que na população em geral¹.
É freqüente que nas famílias de pacientes com transtorno bipolar haja
membros com outros problemas psiquiátricos, tais como transtornos
esquizoafetivos e depressões maiores, que são considerados por muitos como
variantes de um mesmo espectro. Um estudo demonstrou que 65% dos
adolescentes com transtorno bipolar reuniam características de transtornos
de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). Outro estudo indicou que
cerca de 25% das crianças diagnosticadas com TDAH ou têm um transtorno
bipolar ou o desenvolvem mais adiante. Os sintomas nas pessoas com ambas
as patologias são mais severos.
Nenhuma causa única pode explicar os transtornos de humor, mas existe
uma combinação de fatores biológicos, genéticos, psíquicos e ambientais
que parecem desencadear e perpetuar essa enfermidade. Uma dificuldade
principal para o diagnóstico da doença bipolar é a tendência dos pacientes de
não reconhecer sua própria doença, em particular na forma maníaca. Com
freqüência, o paciente nega os sintomas que percebe como uma vantagem.
Apesar de hoje em dia contarmos com um tratamento farmacológico bastante
efetivo para os pacientes bipolares, somente 1/3 deles é submetido a
tratamento. É digno de nota que 15 a 20% dos pacientes bipolares não-tratados
se suicidam. Outro risco importante está relacionado aos sintomas de
agressividade e paranóia. Um pensamento distorcido e um juízo deteriorado
podem levar a uma conduta violenta³.

4. AGRESSIVIDADE
Essa é uma questão que tem sido examinada a partir de perspectivas
bastante distintas. De acordo com a etologia, trata-se de um comportamento
instintivo, relacionado à própria viabilidade do indivíduo e da espécie, enquanto

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participante da adaptabilidade ao meio, via atividade e motricidade, suportes
da independência. Lorenz distingue claramente agressividade de
destrutividade4. A etnologia constata as diferentes formas ritualizadas de se
lidar com a agressividade nas mais diversas culturas. Freud atribui a proibição
do incesto (experiência fundadora da cultura) ao momento mítico do
assassinato do pai dominador da horda5. A psicanálise mantém a distinção
entre agressividade e destrutividade a partir dos conceitos de fusão e desfusão
das pulsões de vida e de morte. Temos ainda a possibilidade de uma visão
criminológica, centrada na questão do direito.
O comportamento violento faz parte da maioria das civilizações, sendo
muitas vezes valorizado socialmente. A agressividade humana encontra
uma de suas formas extremas no homicídio, presente universalmente nas
culturas. Existe, no entanto, um grupo particular de atos delituosos usualmente
denominados “anormais” ou “patológicos” que se diferenciam do comum
por três características importantes:
1. Não são facilmente explicáveis pelo senso comum, pois o ganho é
incógnito;
2. Não costuma haver dissimulação do ato;
3. As vítimas são pessoas próximas, quase sempre familiares.
Estudos epidemiológicos têm demonstrado níveis aumentados de
agressão em pessoas sofrendo de doenças psiquiátricas maiores. Tem sido
demonstrado que pacientes agressivos representam um grupo psiquiátrico
heterogêneo com relação a diagnóstico e variáveis epidemiológicas6.
Uma variedade de hormônios e neurotransmissores, especialmente
testosterona e serotonina, tem sido relacionada com a base neuroquímica do
comportamento agressivo.
Miczek e colaboradores estabeleceram uma relação entre a agressividade
e o sistema GABAérgco. Embora a estimulação direta dos receptores DABA
geralmente suprima a agressão, um número de estudos tem encontrado que
moduladores alostéricos positivos dos receptores GABAA, como o álcool,
benzodiazepínicos e muitos neuroesteróides, podem causar aumento no
comportamento agressivo. Esses efeitos são dose-dependentes e doses mais
altas desses compostos geralmente deixam de estimular um comportamento
agressivo para se tornarem sedativas e anti-agressivas. Além disso, esses
moduladores interagem entre si e pode haver efeitos aditivos no receptor
GABAA e no comportamento incluindo agressão7.
Lee e Coccaro mencionam que não é novidade a idéia de que existe
relação entre agressão e biologia. Estudos mais recentes têm focado na função

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serotonérgica e agressão impulsiva. Níveis reduzidos de acido
hidroxiindolacético-5 (5-HIAA) no fluido cerebroespinal (CSF) estão
associados com agressão impulsiva. Alguns estudos têm encontrado uma
diminuição da resposta serotonérgica associada com agressão impulsiva.
Estudos de neuroimagem sugerem um papel para o córtex pré-frontal, assim
como outras regiões do cérebro. A serotonina não é o único aspecto da função
cerebral implicada na agressão e trabalhos mais recentes têm sido feitos sobre
outros neurotransmissores e neuropeptídios8.
Hillbrand e colaboradores encontraram resultados positivos ao tentarem
relacionar baixa ingestão de colesterol com aumento da agressividade. Vinte
e cinco (25) pacientes psiquiátricos violentos participaram de uma experiência
na qual foram submetidos a diferentes concentrações séricas de colesterol.
O trabalho demonstrou que a concentração do colesterol total do soro (TSC)
estava associada a modificações do humor, sugerindo um link entre baixo
TSC e disforia9. É sabido que tanto a sintomatologia afetiva como o
comportamento agressivo apresentam ritmos circanuais de ocorrência.
Um estudo feito em Israel em 1991 obteve um achado interessante. A
distribuição mensal de admissões associada ao comportamento agressivo foi
diferente do padrão de distribuição de admissões não-associadas à agressão.
O comportamento agressivo ocorreu mais freqüentemente no grupo de
novembro, dezembro, janeiro e fevereiro que no de março a dezembro, o
que demonstrou diferente padrão de ocorrência entre o grupo de pacientes
com comportamento agressivo e o sem comportamento agressivo.
Em comparação com o grupo esquizofrênico que demonstrou uma
distribuição sazonal relativamente constante, a admissão do grupo afetivo
agressivo foi elevada de maneira estatisticamente importante na primavera e
no inverno, levando à conclusão de que pacientes com desordem afetiva
mostraram uma distribuição sazonal de internações associada ao
comportamento agressivoIbid.
Embora o padrão diurno de atos criminosos por pacientes com desordem
do humor permaneça obscuro, Schipkowensky relatou que os pacientes
deprimidos cometem assassinatos mais freqüentemente pela manhã e Gibbens
fixou entre 6 e 8 horas o período de maior atividade criminal, provavelmente
relacionado à insônia que, nesses pacientes, costuma ser matinal10, 11.
Entretanto, existem poucas pesquisas relacionando o ritmo circadiano e o
comportamento criminoso.
Outros estudos realizados sobre transtornos do humor e crime mostraram
que a percentagem de delitos praticados por pacientes bipolares examinados
em hospitais ou universidades variou de 0 % a 10,9%. A percentagem de

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casos de doença bipolar entre os habitantes de prisões médicas japoneses
não excedeu 1%. Em outros estudos realizados na Europa e América, a
percentagem de doentes portadores de transtorno bipolar que cometeram
delitos na população geral variou de 0 a 0,5%12.
No Instituto Psiquiátrico Forense Maurício Cardoso atualmente existem
6,43% de casos de doença bipolar, em um total de 630 pacientes. Rosembaum
e Benett, comparando depressivos não-homicidas com depressivos homicidas,
encontraram particularidades neste último grupo:
1. Existência de distúrbio de personalidade associado;
2. Antecedente de abuso físico na infância;
3. Abuso de álcool e outras substâncias;
4. Ideação suicida13.

5. PERICULOSIDADE (UM CRITÉRIO JURÍDICO)


No que diz respeito à periculosidade, podemos encontrá-la relacionada
a qualquer sintomatologia depressiva ou maníaca. Os delírios de grandeza,
por exemplo, podem fazer com que o paciente, ao sentir-se um deus todo-
poderoso, acredite ter o poder de julgar e punir as pessoas que o cercam.
É comum também, movido pelas alucinações, o paciente ouvir vozes
que lhe indicam que determinada pessoa deve ser eliminada pelas mais variadas
razões (estão prejudicando o mundo, ou, ao contrário, estão sendo prejudicadas
por algum espírito maligno que tomou conta de seus corpos e, ao cometerem
o delito, estão apenas matando o espírito incorporado). Os sintomas
persecutórios ou paranóides são especialmente perigosos, pois muitas
vezes o delito é cometido como “legítima defesa”, dentro do delírio paranóide
que se criou.

6. AGRESSIVIDADE E DEPRESSÃO
Embora a depressão acompanhe o desenvolvimento da humanidade e
tenha sido preocupação dos estudiosos em todos os períodos da história, o
seu entendimento psicodinâmico só foi possível no início do século passado,
com o surgimento da psicanálise. Os trabalhos pioneiros de Freud e Abraham
destacaram o papel relevante da agressividade na gênese da depressão. Eles
mostraram como uma perda verdadeira, ou situação que tenha o mesmo
significado, tem como resultado a instalação desse objeto perdido dentro do
ego. Devido a um excesso de sentimentos agressivos provocados por
ressentimentos em relação ao objeto, essa introjeção pode malograr, causando
uma situação bastante complexa, que chamamos de depressão.

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Freud, em Luto e melancolia, diferencia a dor do enlutado da do
melancólico. A dor do melancólico tem algo a ver com um esvaziamento de
si mesmo, enquanto que o sofrimento da pessoa em luto surge porque, em
função da perda do objeto amado, o mundo se tornou vazio. No melancólico
há um sentimento de vazio pela identificação e confusão com um objeto que
é vivido, em função dos sentimentos agressivos, não como perdido, mas
denegrido, ultrajado e acusado14.
Nas psicoses depressivas predomina o sentimento de ódio, que é
reprimido e projetado, como se o paciente estivesse dizendo: “As pessoas
não me amam, odeiam-me por causa dos meus defeitos”, o que causa um
intenso sentimento de infelicidade. Por outro lado, quanto mais violentos são
os impulsos inconscientes de vingança, mais marcada a tendência a se formar
idéias delirantes de culpa.
Na depressão ocorre uma inibição geral e uma negação da vida, que
representa uma morte simbólica. Melanie Klein, seguindo as idéias de
Abraham, destacou a importância do superego como gerador de condutas
criminosas em crianças. Sugeriu que a criança tem impulsos agressivos em
relação aos pais, que são projetados neles, o que faz com que se desenvolva
uma imagem fantástica e deformada desses pais. Essas imagens são
introjetadas, formando dentro da mente um superego cruel, o qual vai sendo
aplacado à medida que o ego vai se fortalecendo15.
O superego sádico primitivo que Klein encontrou na criança pequena é
quase idêntico ao superego descrito como ativo em pacientes depressivos.
Se o medo do superego, por razões externas ou internas, ultrapassar certos
limites, o indivíduo poderá sentir-se compelido a destruir as pessoas, formando
a base para o desenvolvimento de um tipo de conduta criminosa ou de uma
psicose. É porque o criminoso se sente perseguido que vai destruindo os
outros. No entanto, na depressão, todos esses sentimentos agressivos estão
voltados para o objeto que ficou introjetado no ego, o que explica o suicídio
do melancólico.

7. AGRESSIVIDADE E MANIA
Uma das conseqüências da depressão é a sua transformação em mania.
Abraham, em seu trabalho de 1911, cita o caso de um paciente que, no auge
da fase maníaca, tinha sua euforia transformada em irritabilidade e violência
impulsiva, dando a entender que o paciente poderia cometer um delito grave16.
O estado maníaco ocorre quando a repressão não é mais capaz de resistir
à emergência das necessidades instintuais, podendo chegar a uma grave
excitação, com a manifestação de sentimentos de amor e ódio, desejos eróticos

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e hostilidade agressiva. Enquanto que o melancólico apresenta um estado de
inibição geral, no maníaco as inibições normais dos instintos são parcial ou
inteiramente abolidas.
Os mecanismos de defesa da mania são a onipotência e a negação (por
temor aos perseguidores interiorizados). Há uma negação da importância
dos bons objetos e dos perigos ameaçadores dos maus objetos. A tendência
é a de controlar os objetos pela hiperatividade (onipotência), mostrando um
desprezo por eles.
Segundo Melanie Klein, o processo de interiorização que começa no
primeiro estágio da infância é fundamental para o desenvolvimento das
doenças psicóticas. Logo que os pais se tornam interiorizados, as fantasias
iniciais agressivas contra eles conduzem ao medo paranóide de perseguições
externas e internas. Mais adiante, ao perceberem que esse objeto odiado é o
mesmo que é amado, são produzidos sentimentos de pesar e tristeza pelo
ataque feito aos objetos incorporados, dando origem a uma tentativa de
defender-se de maneira maníaco-onipotente dos insuportáveis sofrimentos
internos impostos ao ego17.
Meltzer avalia na obra de Freud a questão da dor mental, ampliando a
questão. Afirma que, além da repressão que evita a percepção da dor, existem
outros métodos para se livrar dela, colocando-a em vários objetos do mundo
externo. Descreve um certo deslocamento da dor mental, como uma defesa
contra ela, salientando que mais do que negar sua existência, sua localização
pode ser mudada18.
Freud passa a compreender que, enquanto os estados de luto terminam
em virtude do doloroso processo de renúncia a todas as lembranças, esperanças
e expectativas relacionadas ao objeto amado no mundo externo, a melancolia
somente pode terminar quando o objeto estiver realmente reduzido a poeira e
esteja morto ou tão denegrido que o ego possa triunfar sobre ele14. Meltzer
salienta que é por essa razão que a melancolia tende a se transformar em
mania. A mania é essencialmente um triunfar e um libertar-se de um objeto
que originariamente era tão importante que impunha ser amado, mas que
depois decepcionou e feriu a tal ponto que suscitou raiva e ódio terríveis.
Então, é por intermédio desse ataque e, ao mesmo tempo, dessa identificação
com ele que o processo destrutivo é levado a cabo.
Abraham, segundo Meltzer, relacionou esse processo mental de amor e
ódio com o ato corporal da defecação: o objeto, agora transformado em fezes,
é evacuado para fora da mente, criando-se um sentimento de triunfo sobre
esse objeto ao reduzi-lo a uma coisa absolutamente sem valor. A identificação
com o objeto, descrita por Freud na melancolia, repete-se na recaída da mania

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em melancolia, porque o objeto defecado é compulsivamente re-introjetado
(fantasia coprofágica). Isso tem algo a ver com a maneira como o objeto
destruído é reincorporado e com o modo pelo qual se dá uma nova
identificação, fazendo, mais uma vez, com que a mania recaia em melancolia,
caracterizando a base dinâmica que explica o processo circular da doença
bipolar18.

8. VINHETA DE CASO DE TRANSTORNO DE HUMOR


AVALIADO NO IPFMC
Abaixo é descrito um caso de transtorno de humor avaliado aqui no
IPFMC por ocasião de uma perícia.

Vinheta de caso de transtorno do humor avaliado aqui no IPFMC

O caso que descreveremos é interessante por tratar-se de um paciente


cujo delírio de grandeza, durante o surto maníaco, era o de “ser um grande
bandido respeitado por todos”. Quer dizer, o paciente, um aparente pacato e
honesto cidadão, quando apresentava sintomatologia psicótica, armava-se e
saía a praticar assaltos. Nosso rapaz, que chamaremos de João, por ocasião
de sua internação no IPFMC contava com 19 anos, era solteiro, industriário,
com instrução primária completa.Histórico: Filho de criação de um casal
desde os dois dias de idade, foi reconhecido como filho legítimo dessa família.
Sua mãe, segundo referiu, seria uma prostituta, a qual conhece de vista,
sabendo que possui outros irmãos legítimos. O pai é ignorado. A família que
o criou é constituída dos pais de criação e de cinco irmãos. O nível
socioeconômico da família sempre foi regular.Antes do seu atendimento no
IPFMC, ocorreram várias internações prévias no Hospital Psiquiátrico São
Pedro. O motivo dessas internações, segundo seu prontuário, era “agitação
psicomotora”, “agressividade”, “ingestão de álcool” e “uso de tóxicos”, além
de “sentimentos persecutórios”.João cresceu e viveu sempre com seus cinco
irmãos, sentindo-se prejudicado por não receber o mesmo tratamento dos
pais, achando que ganhava menos que os outros, o que levava a discussões
com o pai adotivo, do qual costumava apanhar muito. Dizia achar revoltante
que o “tivessem criado só para maltratá-lo”. Esse discurso com características
paranóides era o que apresentava por ocasião da baixa, e que não se confirmou
como verdadeiro. Quando não está com sintomatologia psicótica aguda, João
mantém uma relação muito boa com os familiares, principalmente com uma
das irmãs. Completou o primário, apesar de ter sido reprovado duas vezes.
Ao sair da escola, foi trabalhar em uma fábrica de móveis. Refere ter tido
poucos amigos.Segundo os autos do processo, seu pai declarou que ele era
um menino estudioso, estimado pelos professores e que, quando cresceu,
foi trabalhar na fábrica de móveis, onde também demonstrou ser ótimo
empregado. No entanto, após os 15 anos, levou-o para fazer exames, pois

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passou a desconfiar que o mesmo estava “sofrendo das faculdades mentais”.
Notou que apresentava um “comportamento estranho”, embora continuasse
pacífico e conversador. No dia do delito, o pai estava em Porto Alegre para
buscar os exames do filho, quando recebeu a notícia de que este tinha se
“tornado agressivo e até perigoso”. Ao chegar à sua cidade, encontrou o filho
na delegacia, onde lhe informaram que o mesmo “andava dando tiros nas
pessoas”. Consta ainda dos autos ter o paciente “mania de ser um grande
bandido” e que “iria se juntar ao bando de um perigoso bandido da região”.O
delito, segundo os autos do processo, é referido da seguinte maneira: “No dia
e hora determinado, o examinando provocou lesões corporais graves e assalto,
deu tiros a esmo e mantinha porte ilegal de armas, sendo que uma das vítimas
ficou com deformidade permanente. Segundo declarações da vítima, a mesma
vinha pela faixa, acompanhada de um amigo, na direção do carro, quando
avistou um rapaz fazendo sinais na estrada, como se houvesse algum
obstáculo. Ao parar o automóvel, o rapaz sacou de uma espingarda que tinha
escondida e apontou-a para os ocupantes do automóvel, exigindo uma
importância em dinheiro. Quando a vítima tentava tirar o dinheiro do bolso, o
rapaz fez um disparo com a arma, ferindo ambas as vítimas. Consta ainda
dos autos o relato de várias testemunhas que foram ameaçadas pelo rapaz,
que continuava atirando a esmo, sem ferir ninguém. Outro declarante diz ter
pouco depois encontrado o rapaz em uma estrada. Ele lhe apontou a arma,
dizendo: “Por que tu me persegues?”; então, ele disparou um tiro, que atingiu
a sua camionete. Vários declarantes o viram gritando com a espingarda,
ameaçando e atirando contra eles e contra suas residências. Finalmente, foi
preso.História do delito segundo o periciando:”Andava cheio de casa e
pretendia fugir de lá. Levei a arma do meu pai e fui para a faixa. Parei um carro
com uns homens, pedi dinheiro, pois precisava para fugir. Eu estava tremendo
e a arma disparou. Quando vi o sangue, fiquei louco. Saí correndo. Dizem que
dei muitos tiros. Não lembro nada daí em diante”. Observação psiquiátrica ao
exame:Durante as entrevistas a que se submeteu para a elaboração do laudo,
o periciando mostrou-se com bom aspecto de higiene e bem-vestido. Estava
com hiperatividade motora, levantando-se e caminhando pela sala, abordando
várias pessoas que estavam próximas. Sua comunicação verbal mostrava-se
muito fácil, com discurso abundante e rápido, gesticulação farta, acompanhada
de fluxo verbal. Mostrava-se revoltado com o tratamento dispensado pela
enfermagem aos doentes, mostrando-se, quando abordado, por vezes irritado
e querelante. Referiu-se, sobretudo, ao fato de ser “um grande viciado em
maconha”, que consegue por “contatos secretos”. Seu mal é “precisar fazer
tudo que lhe vem à cabeça”. Quanto às funções psíquicas, mostrou-se sempre
lúcido, com atenção hipotenaz predominantemente involuntária, parcialmente
orientado no tempo, com boa orientação autopsíquica e memória de evocação
com algumas falsificações retrospectivas. O afeto mostrava exaltação, euforia,
muita ansiedade, intercalada com manifestações de raiva, pensamento
com o fluxo muito rápido, evidenciando, no conteúdo, idéias de grandeza e
prejuízo; apresentou, por várias vezes, fuga de idéias. A inteligência parecia
dentro da média.

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Comentários sobre o caso:
No caso descrito, percebe-se que João foi submetido a um abandono
precoce pela mãe prostituta, provavelmente uma situação marcante para o
seu desenvolvimento futuro. Podemos supor que se criou, dentro dele, um
sistema de pensamento com características persecutórias, decorrentes de
intensa agressividade provocada por essas privações reais e por suas vivências
em relação a elas.
Apesar da realidade externa, das queixas de que foi maltratado pelos
pais adotivos, isso não seria determinante na sua conduta agressiva se não
houvesse uma participação sua no sentido de colocar nesse meio, através de
mecanismos de defesa projetivos, toda uma violência interna. Nesse caso,
chama a atenção a ausência de sentimentos amorosos em relação aos seus
objetos internos e externos. Quer dizer, o seu amor pelos objetos fica negado,
pois poderia causar sentimentos depressivos importantes e até provocar a
irrupção de um quadro de depressão mais grave, com risco de suicídio. Como
as defesas psíquicas usadas são muito poderosas, o que predomina é o
quadro de mania, no qual expressa intensa agressividade. Durante os surtos,
há uma idealização do mal, pois ele quer ser um grande bandido, aparecendo
a negação do seu amor.
Comentários médico-legais:
Do ponto de vista legal, o quadro psicótico que o paciente apresenta
permite dizer que há o predomínio de um mundo irreal, tornando-o incapaz de
distinguir o caráter ilícito do fato, o que o torna inimputável, considerando-se
que houve nexo causal entre o delito e a sua doença. Foi enquadrado no
caput do artigo 26 do Código Penal.

9. COMENTÁRIOS FINAIS
Conforme foi descrito, os transtornos do humor fazem parte dos
quadros psiquiátricos que muitas vezes podem gerar delitos graves. Existem
causas multifatoriais que podem influir na gênese de tal patologia, tais como
a constituição herdada (doença familiar) e a influência do meio externo.
Entretanto, não podemos deixar de valorizar as vivências primitivas da criança
em relação aos seus primeiros objetos: mãe e pai.
Todos esses fatores precisam ser avaliados quando nos defrontamos
com essa patologia, para o melhor entendimento das causas que a geraram e
para a orientação terapêutica adequada, com vistas ao alívio dos sintomas e à
prevenção de futuros delitos. Nesse sentido, qual seria o tratamento próximo
do ideal para tais casos? Sabemos que os transtornos do humor, em geral,
têm uma boa resposta ao uso de psicofármacos. No entanto, está indicado,
sempre que possível, utilizar um tratamento psicoterápico com bases
psicodinâmicas, para que possam ser abordadas as dificuldades de lidar com

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os sentimentos agressivos que são projetados nos demais, especialmente
na fase maníaca, e que geram uma conduta violenta e perigosa em relação
ao ambiente.

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. KAPLAN, H.; SADOCK, B.; GREBB, J. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1997.
2. CLASSIFICAÇÃO de TRANSTORNOS MENTAIS e de COMPORTAMENTO da CID-
10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da Saúde;
trad. Dorgival Caetano. – Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
3.Transtorno bipolar. Enciclopédia, junho de 2000. www.egalenia.com.
4. LORENZ, K. A agressão. Santos: Livraria Martins Fontes Editora, 1973.
5. FREUD, S.Totem e tabu. Standart Edition 13, 1914.
6. BANZATO, C. Depressão e filicídio. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 39 (6): 301 –
306, 1990.
7. MICZEK K. A.; FISH E. W.; De Bold J. F., Neurosteroids, GABAA receptors, and
escalated aggressive behavior, Horm behav 44(3):242-57, 2003 sep.
8. LEE R.; COCCARO E. The neuropsychopharmacology of criminality and aggression
Can J. Psychiatry; 46(1): 35-44, 2001 Feb.
9. HILLBRAND M.; WAITE B. M.; MILLER D. S.; SPITZ R. T.; LINGSWILER V. M.
Serum cholesterol concentrations and mood states in violent psychiatric patients: an
experience sampling study. J Behav Med; 23(6): 519-29, 2000 Dec.
10.SCHIPKOWENSKY, N. Toetung und psychose. In: SIEVERTS, R.; SCHNEIDER, H.
J. (Eds.). Handwoerterbuch der kriminologie. New York: Walter de Gruyter, 2. (3): pp.420-
444, 1975.
11.GIBBENS, T. C. N. Sane and insane homicide. Journal of Criminal Law, Criminology
and Police Science, 49: 110-115, 1958.
12.KAGEYAMA, J. et all. The nature and diurnal variation of criminal acts committed
by patients with mood disorders. International Journal of Law and Psychiatry, 23 (1):
53-59, 2000.
13.ROSEMBAUM, M.; BENETT. B. Homicide and depression. Am J Psychiatry, 143
(3): 367-370, 1986.
14.FREUD, S. Luto e melancolia. Standard Edition 14, 1917.
15.KLEIN, M. (1934a). Sobre a criminalidade. In: Contribuições à psicanálise. São
Paulo: Editora Mestre Jou, 1981.
16.ABRAHAM, K. (1911). Notas sobre a investigação e o tratamento psicanalítico da
psicose maníaco-depressiva e estados afins. In: Teoria psicanalítica da libido. Rio de
Janeiro: Imago, 1970.

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17.KLEIN, M. (1934b). Uma contribuição à psicogênese dos estados maníaco-depressivos.
In: Contribuições à psicanálise. São Paulo: Editora Mestre Jou, 1981.
18.MELTZER, D. Luto e melancolia (processos de identificação). In: O desenvolvimento
kleiniano-1 – desenvolvimento clínico de Freud. São Paulo: Escuta, 1989.

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CAPÍTULO 22

T RANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Paulo Blank
Paulo Oscar Teitelbaum

1. INTRODUÇÃO
Conforme a CID-10 (1993), os transtornos de personalidade compreendem
diversos estados e tipos de comportamento, profundamente arraigados e
permanentes, que se manifestam como respostas inflexíveis do sujeito a uma
ampla série de situações pessoais e sociais. Representam desvios extremos
ou significativos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura,
percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros. São,
freqüentemente, mas nem sempre, associados a graus variados de angústia
subjetiva e a problemas no funcionamento pessoal e desempenho social1.
A estruturação da personalidade é um processo que se inicia com a própria
vida. Seu desenvolvimento sofre influências da constituição biológica
(“temperamento”), assim como da qualidade das experiências emocionais
inicialmente vivenciadas com os pais ou seus substitutos. Do interjogo desses
fatores irá depender o grau de maturidade e coesão da personalidade do
indivíduo, em termos de uma maior ou menor capacidade adaptativa. Em
outras palavras, quanto mais desenvolvida e flexível a personalidade, isto é,
com um maior repertório de mecanismos adaptativos à disposição, mais
instrumentado estará o sujeito para o enfrentamento das adversidades da vida
(como perdas, frustrações, lutos, injúrias), sem que isso se constitua em uma
ruptura pessoal ou social.
Tomando-se o que foi dito como eixo central, temos que um transtorno
específico de personalidade é representado pelas suas manifestações
comportamentais predominantes, ou seja, pelo grupamento de características
disfuncionais mais assíduas e estáveis2.
A avaliação da personalidade para fins de uma perícia de responsabilidade
penal envolve um cuidadoso e detalhado levantamento da história pessoal,
com especial ênfase sobre as relações interpessoais estabelecidas com outras
pessoas significativas ao longo da vida. Aí se inclui a forma como costuma
se aproximar, sua relação com figuras que representem autoridade ou alguma
superioridade hierárquica, a qualidade predominante das relações afetivas, o

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grau de intimidade habitualmente tolerado, a sensibilidade a situações de
frustração ou decepção com atitudes alheias.
Os indicativos desses elementos podem ser dados pela repetição de
situações como as acima, isto é, se mais tumultuadas, instáveis, distantes,
ambivalentes, frias, exploratórias etc. É fundamental ao perito ter em conta
que a personalidade diz respeito ao estilo de ser do sujeito e não apenas a um
momento ou estado emocional em particular.
A compreensão psíquica dos portadores dos transtornos de personalidade
segue, do ponto de vista descritivo-fenomenológico, os critérios estabelecidos
pela CID-10 (1993), última classificação internacional de transtornos mentais.
Além disso, pode-se utilizar a leitura da DSM-IV (1995), classificação proposta
pela Associação Psiquiátrica Americana (APA).
Já do ponto de vista das motivações e dos conflitos inconscientes (capazes
de desencadear a conduta delituosa), grau de coesão, maturidade e integração
das estruturas da personalidade, os conceitos psicanalíticos são de grande
utilidade na busca do objetivo pericial de esclarecer e informar o Julgador do
caso concreto. A utilização predominante de uma ou outra linha de abordagem
da tarefa pericial (mais descritiva ou mais psicodinâmica) irá depender de
diversos fatores, destacando-se aí a formação profissional de cada perito.
É importante sublinhar que ambas as formas de abordagem podem
acrescentar aspectos esclarecedores à avaliação, assim como ambas
apresentam pontos obscuros e deficientes, funcionando como visões
complementares entre si a respeito do fenômeno sob observação: o indivíduo
e sua conduta delituosa. De forma geral, pensamos que o perito estará tanto
mais instrumentado para realizar sua tarefa quanto mais elementos diagnósticos
e compreensivos puder utilizar.

2. AS DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DA CID-10


a) atitudes e condutas marcadamente desarmônicas, envolvendo várias
áreas do funcionamento pessoal, p.ex. afetividade, excitabilidade, controle
de impulsos, modos de percepção e de pensamento, estilo de relacionamento
com os outros;
b) o padrão anormal de comportamento é permanente, de longa duração
e não está limitado a episódios de doença mental;
c) o padrão anormal de comportamento é invasivo e claramente mal-
adaptativo para uma ampla série de situações pessoais e sociais;
d) as manifestações acima sempre aparecem durante a infância ou
adolescência e continuam pela vida adulta;

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e) o transtorno leva à angústia pessoal considerável, mas isso pode se
tornar aparente apenas tardiamente em seu curso;
f) o transtorno é usual, mas não invariavelmente associado a problemas
significativos no desempenho ocupacional e social1.

3. OS SUBTIPOS DE TRANSTORNOS SEGUNDO A CID-10


F60.0 Transtorno de personalidade paranóide
F60.1 Transtorno de personalidade esquizóide
F60.2 Transtorno de personalidade anti-social
F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instável com duas
variantes:
F60.30 Tipo impulsivo
F60.31 Tipo borderline (limítrofe)
F60.4 Transtorno de personalidade histriônica
F60.5 Transtorno de personalidade anancástica
F60.6 Transtorno de personalidade ansiosa (de evitação)
F60.7 Transtorno de personalidade dependente
F60.8 Outros transtornos de personalidade
F60.9 Transtorno de personalidade, não-especificado
Cada um desses transtornos de personalidade possui critérios específicos
e requeridos para que uma formulação diagnóstica seja estabelecida. Em
virtude de sua extensão, os leitores são convidados a verificá-los na própria
CID-10 (1993)1.

4. A PRÁTICA PERICIAL
Nossa prática pericial no IPFMC, ao longo dos anos, tem indicado que
os transtornos de personalidade mais freqüentemente associados ao
cometimento de delitos são aqueles que representam uma organização de
tipo mais imaturo ou regressivo. Tais personalidades, sob apresentações
fenomenológicas e comportamentais distintas (por exemplo, paranóide,
narcisista [DSM-IV], borderline), têm em comum a utilização predominante
de mecanismos de defesa mais primitivos (identificação projetiva, negação,
dissociação), uma baixa capacidade de tolerar frustrações e postergar a
descarga de impulsos e uma infiltração de agressão nas relações intrapsíquicas
e interpessoais.
Além disso, em alguns destes transtornos se associa uma patologia do
superego, que se reflete por uma distorção do sistema de valores éticos e

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morais do indivíduo (por exemplo, Transtorno anti-social de personalidade
[TASP], que será objeto do próximo capítulo deste livro).
Importante destacar que a existência de uma patologia de personalidade
não significa automaticamente um modificador da imputabilidade penal.
A grande maioria dos indivíduos portadores de um transtorno de personalidade
apresenta disfunções em suas relações interpessoais de variados graus sem
que, no entanto, venha a cometer delitos. Por outro lado, também é verdade
que, mesmo entre os indivíduos com um transtorno de personalidade, o
cometimento de delitos pode não guardar qualquer relação direta com a
condição psicopatológica (ausência de nexo causal – ver adiante).

5. OS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E A PERÍCIA


PSIQUIÁTRICO-FORENSE
Do ponto de vista psiquiátrico forense, a tarefa do perito é avaliar a
existência de uma relação de causa e efeito entre o transtorno de personalidade
e o ato delituoso. A essa relação dá-se o nome de nexo causal.
Quando é possível ao perito estabelecer a existência de nexo causal
entre a psicopatologia e o delito, o passo seguinte deverá ser a avaliação do
grau de comprometimento das capacidades cognitivas (noção da ilicitude do
ato) e volitivas (possibilidade de agir de forma diversa) do sujeito, com vistas
ao que preceitua o artigo 26 do Código Penal Brasileiro.
Juridicamente, portadores de transtornos de personalidade são
habitualmente classificados como semi-imputáveis, isto é, parcialmente
capazes de entender o caráter ilícito de seus atos ou de determinar-se de
acordo com o entendimento que possuam, estando ao abrigo do § único do
artigo 26 do Código Penal Brasileiro, quando fala das Perturbações de
Saúde Mental, como uma condição que diminui, mas não exclui a
responsabilidade penal.

6. VINHETA DE CASO
Para finalizar, apresentaremos uma vinheta clínica, procurando
demonstrar a elaboração psiquiátrico-forense em um caso de transtorno de
personalidade paranóide.
Vinheta de caso de Transtorno de Personalidade Paranóide Avaliado
no IPFMC

1.Identificação:
Marcelo, 29 anos, corretor de imóveis, divorciado, sem filhos, natural do
interior do RS, residente em alguma cidade do RS.

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2. Motivo do exame:
Periciado por infração ao art. 129 do Código Penal (lesões corporais),
cuja vítima é o zelador do prédio onde reside.
3. Histórico:
O histórico de vida mostra-se sem alterações significativas até a
adolescência, quando, a partir da 3ª série ginasial, apresentou baixo rendimento
escolar, alegando que os professores não ensinavam direito e corrigiam as
provas dos alunos que se sentavam no fundo da sala, como eles, de maneira
diferente dos que ficavam na frente, os quais seriam os preferidos. Tinha
poucos amigos e, em casa, sentia-se preterido pelos irmãos mais velhos, em
relação ao afeto do pai. Formou-se como contabilista e teve empregos em
escritórios de contabilidade, nos quais ficava por pouco tempo. Demitia-se
quando percebia que os patrões estavam ganhando dinheiro às suas custas.
Pensou em processá-los, mas foi dissuadido pela mãe. Aos 22 anos conheceu
uma moça, ex-aluna de sua mãe, que vinha visitá-la. Ele casou-se algum
tempo depois e mudou-se para a capital. Começou a trabalhar como corretor
de imóveis, fazendo poucos negócios, sendo acusado pela esposa por falta
de iniciativa. As discussões eram comuns. Não tiveram filhos porque ganhava
pouco e a esposa trabalhava como recepcionista em um escritório. Após
quase três anos de casados, começou a desconfiar da fidelidade da esposa,
que ficava até mais tarde no trabalho, dando-lhe a entender que teria um caso
por lá. Muitas vezes, foi até o local de trabalho dela para flagrar alguma coisa.
Nunca viu nada e achava que ela percebia sua proximidade e disfarçava.
Acabaram por se separar e ele continuou a viver no mesmo apartamento.
4. O delito:
O delito ocorreu no saguão do prédio residencial em que reside, tendo
desferido um golpe com um bastão de madeira na cabeça do zelador após
breve discussão. A agressão ocorreu em virtude de animosidades entre o
denunciado e a vítima, que vinham ocorrendo há alguns meses. Os vizinhos
descrevem o denunciado como estranho, provocador e agressivo. Foi incurso
nas sanções do art. 129 do Código Penal.
5. As palavras do periciando:
Marcelo conta que vários moradores do prédio não gostam dele. A síndica
tem um cachorro que late o tempo todo e tem certeza que ela atiça o cachorro
para perturbá-lo. Discutiu com ela diversas vezes, sem resultado. Chegou a
denunciá-la na delegacia do bairro, mas nada foi feito. Mandou que o zelador
desligasse as luzes do corredor de seu andar. Chamou a atenção do zelador
sobre o fato e este foi desrespeitoso, proferindo-lhe insultos. Ficou possesso
com isso e buscou um bastão que guardava em seu apartamento para amedrontar
o zelador. Quando percebeu, impulsivamente, o agrediu, porque teve a impressão
de que seria agredido fisicamente. Alega que foi em legítima defesa.
6. Análise diagnóstica e compreensão:
A análise diagnóstica e compreensão psiquiátrico-forense deste caso
mostraram que Marcelo revela marcada conduta de distanciamento social e

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dificuldade com figuras de autoridade, quase sempre com justificativas de
malevolência por parte das pessoas, sendo incapaz de reconhecer sua própria
participação na origem e manutenção das disputas e desavenças que
repetidamente enfrenta. A desconfiança é marca de sua conduta, seu
pensamento e sua atenção, tornando-o extremamente sensível a situações
de contrariedade, às quais reage de forma estereotipada. Isso se deve à
cristalização de identificações patológicas no caráter. É, então, sob a égide
de suas suspeitas e desconfianças que Marcelo interpreta os fatos de sua
vida e pauta sua conduta.
7. A psicodinâmica:
Desde um ponto de vista psicodinâmico, é possível inferir que a entrada
na adolescência, com o seu corolário de atualização das ansiedades de
natureza edípica, mantidas sob intensa repressão durante o período da latência,
trouxe à tona manifestações de disputa e rivalidade com relação aos irmãos,
ao pai e outras figuras para as quais tais conflitos podem ser deslocados. A
persistência do conflito interno, através da intermediação dos mecanismos
inconscientes de dissociação (splitting), projeção e identificação projetiva,
levava Marcelo a uma interpretação sistematicamente distorcida de suas
relações interpessoais, nas quais se sentia diminuído e desvalorizado.
8. Diagnóstico definitivo e encaminhamento legal:
O conjunto dos sintomas identificados permite a formulação do
diagnóstico de Transtorno de Personalidade Paranóide e entende-se que a
postura litigante e a agressão que originou o processo judicial encontram
nexo causal com sua maneira habitual de sentir e agir, estando, portanto, ao
abrigo do parágrafo único do artigo 26 do Código Penal Brasileiro por
imputabilidade diminuída.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA CID-
10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Coord. Organiz. Mund. da Saúde;
trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
DSM-IV – MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS.
trad. Dayse Batista; 4.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

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CAPÍTULO 23

T RANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI - SOCIAL

Paulo Oscar Teitelbaum

1. INTRODUÇÃO
O Transtorno de Personalidade Anti-Social (TPAS) ocupa um capítulo
próprio em função dos aspectos peculiares que se apresentam ao psiquiatra
forense no encaminhamento médico legal destes indivíduos, os quais
procuraremos discutir adiante.
Historicamente, o termo TPAS foi introduzido na literatura através da
DSM III, da Associação Psiquiátrica Americana, em 1980, mantendo-se até
os dias de hoje como o preferido para descrever estes indivíduos1. Antes
disso, termos como psicopata ou sociopata eram os mais usados. O primeiro
sublinhava a presença de alterações psicopatológicas de tal monta que
aproximavam o funcionamento mental de um nível psicótico (ainda que não-
manifesto) e o segundo enfatizava as flagrantes manifestações de
desadaptação social encontradas em tais quadros.
A primeira descrição clínica consistente foi feita por H. Cleckley, em
1941, em um trabalho considerado clássico no estudo do TPAS (The mask
of sanity)2. Este autor destacava a ausência de alterações francamente
psicóticas ou de ansiedade de origem neurótica, mas enfatizava a deficiência
do juízo crítico, o egocentrismo, a impulsividade, a irresponsabilidade para
com outros significativos, a incapacidade de amar, a falta de remorso e a
impossibilidade de traçar ou seguir qualquer plano de vida.
A partir do progressivo predomínio do DSM (com sua visão
propositadamente ateorética e descritiva) como instrumento uniformizador da
expressão pericial, os achados mais subjetivos ligados ao diagnóstico de TPAS
foram sendo obscurecidos e substituídos pela mera fenomenologia. O evidente
empobrecimento diagnóstico reflete-se, por exemplo, na quase equiparação de
conduta criminosa repetitiva e TPAS, o que resultou em inúmeros diagnósticos
falso-positivos. A Associação Psiquiátrica Americana procurou minimizar esse
grave problema através da introdução (a partir do DSM III-R, em 1987) da
“ausência de remorsos” entre os critérios diagnósticos do TPAS3.
Um significativo avanço na abordagem diagnóstica e prognóstica do
TPAS e que, não coincidentemente, retoma a direção sugerida por Cleckley,

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no sentido de buscar bases psicodinâmicas para este transtorno de
personalidade, foi oferecido por Kernberg4, que destaca de maneira central
os aspectos narcisistas envolvidos no transtorno, propondo-o como fazendo
parte de um continuum das patologias narcisistas da personalidade, que estaria
situada no extremo inferior. O avanço reside no fato de que a consideração
de um continuum permite ao psiquiatra algum vislumbre quanto a diferentes
prognósticos para indivíduos diferentes e desestimula a visão empobrecedora
que equipara o TPAS às condutas habitualmente encontradas em criminosos.
Em termos epidemiológicos, contamos com dados obtidos junto à
população americana, que apresentam uma prevalência de 1 a 3% na
população geral e de até 30% entre indivíduos presos5. Em nosso meio, um
estudo encontrou uma prevalência de 22,3% de TPAS em uma amostra de
1000 apenados6. O transtorno afeta mais homens do que mulheres (4:1 a
7,8:1), mas aspectos culturais podem ter grande influência sobre diagnósticos
falso negativo em mulheres (mais facilmente diagnosticadas como histriônicas
ou borderline), quando apresentam comportamento de natureza anti-social7.
O grande desafio que se apresenta ao psiquiatra forense, sempre que se
vê frente a um periciando com conduta anti-social, e nisso estamos de acordo
com Kernberg4, é a realização de um diagnóstico diferencial tão acurado
quanto possível entre TPAS e outras patologias que podem apresentar,
sintomaticamente, comportamentos socialmente desviados sem, no entanto,
possuir a mesma gravidade em termos prognósticos.
Tal situação coloca o psiquiatra forense, de forma aguda, frente à
responsabilidade social de sua função, uma vez que a legislação brasileira
atual não contempla as diferentes implicações pessoais e prognósticas dos
quadros psicopatológicos, oferecendo ao julgador alternativas semelhantes
para situações tão distintas como, por exemplo, um Transtorno Esquizóide
de Personalidade ou um TPAS. O objetivo deste capítulo, então, é o de
apresentar os aspectos diagnósticos do TPAS e discutir algumas questões e
alternativas para o encaminhamento médico legal destas situações.

2. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico de TPAS, quando corretamente feito, significa estarmos
frente a um indivíduo cuja psicopatologia implica o mais alto nível de
desadaptação social e, geralmente, de violência, como características de
personalidade, isto é, aspectos incorporados ao funcionamento habitual do
sujeito. Em outras palavras, um diagnóstico de TPAS reflete o entendimento
do perito de que o sujeito em exame apresenta riscos, oriundos de sua
psicopatologia própria, que tendem a permanecer ativos, estáveis e, na prática,

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imunes a qualquer abordagem terapêutica eficaz, por um tempo tão
prolongado como a duração de sua vida.
Os manuais de diagnóstico psiquiátrico mais utilizados atualmente, a
CID 10 e o DSM IV, descrevem, desde um ponto de vista dito fenomenológico
(isto é, descrições comportamentais de atividades comumente encontradas),
os achados clínicos que levam ao diagnóstico de TPAS. Ambos enfatizam
distúrbios do controle de impulsos (intolerância à frustração, tendência à
descarga imediata e violenta), da capacidade de vivenciar sentimentos como
remorso, empatia e consideração para com o outro (frieza afetiva) e da
capacidade de aprender com a experiência (particularmente com experiências
punitivas), tudo isso resultando em uma história de vida marcada por condutas
de confronto com e desrespeito a normas, combinações ou regras5,8 (o autor
sugere que para um maior detalhamento dos critérios diagnósticos sejam
consultadas as fontes referidas).
Essas atitudes de desrespeito e confronto com as convenções mínimas
de convivência socialmente aceitas são, geralmente, encontráveis na história
destes indivíduos desde a infância, onde se localizam dificuldades escolares
(que não são devidas a problemas de aprendizado por déficit cognitivo), uma
relação persistentemente tumultuada com pais ou responsável, pela constante
e precoce insubmissão às orientações e determinações. Episódios como fugas
de casa, envolvimento freqüente em brigas com colegas, violência de
características sádicas contra animais domésticos, irritabilidade constante e
promiscuidade sexual são outros achados relativamente comuns na história
de vida dos sujeitos que vêm a receber o diagnóstico TPAS na idade adulta.
Também freqüentes são achados relativos à negligência ou ao abuso e maus
tratos por parte de figuras parentais na infância destes indivíduos.
A busca de um entendimento de base dinâmica para o desenvolvimento
do TPAS levou diversos autores9 ao estudo do tema, havendo consenso de
que esta patologia se assenta sobre uma grave perturbação da estruturação
do superego, o qual (nestes indivíduos) se constitui a partir da internalização
de um objeto sádico, predador e invasivo. A constituição de precursores do
superego com tais características pode estar vinculada a experiências precoces
de negligência, abuso e/ou maus tratos por parte das figuras parentais (o que
pode vir a ser um elemento diagnóstico encontrável na história destes
indivíduos), associados a fatores constitucionais próprios do sujeito.
Gabbard (ibid), por exemplo, sugere que os portadores de TPAS podem
ter sido bebês e crianças especialmente difíceis de tranqüilizar, o que interferiria
desde muito cedo no desenvolvimento normal dos processos de apego e de
constância objetal, levando à internalização de repetidas experiências de uma
relação com um objeto materno ameaçador, estranho ou negligente.

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A conseqüência desta perturbação inicial seria a estruturação de um
padrão relacional rígido baseado exclusivamente no exercício do poder sádico
e cruel sobre o outro, não restando espaço interno para sentimentos de
consideração, ternura ou respeito pelo outro como um indivíduo separado,
com sentimentos, aspirações e desejos próprios.
A partir deste sucinto resumo de algumas hipóteses quanto à estruturação
perturbada do superego, encontramos as origens das manifestações
sintomáticas mais flagrantes ao examinarmos um sujeito com TPAS: a
ausência de remorso; uma postura cínica e grandiosa frente à vida e às
conseqüências de seus atos, marcada pelo desinteresse em justificá-los ou
racionalizá-los desde um ponto de vista ético ou moral; um contato com o
entrevistador que oscila entre o desafio mais francamente hostil (paranóide)
e o deboche desinteressado, além de um sistemático desapego e de
uma superficialidade em suas relações interpessoais ao longo da vida – as
pessoas têm significado apenas e tão somente quando e enquanto podem
proporcionar alguma gratificação – sendo descartadas sem nenhuma vivência
real de sofrimento.
Outro aspecto diagnóstico importante a ser considerado diz respeito
àqueles indivíduos com TPAS nos quais as manifestações mais francamente
agressivas e violentas expressam-se através de um padrão relacional do tipo
parasitário, explorador e espoliativo e, que muitas vezes, pela ausência do
componente violento de conduta, tendem a ter seus aspectos anti-sociais
negligenciados, através de uma visão “mais benigna” do entrevistador em
relação aos aspectos narcisistas mais evidentes. Nesse sentido, parece-nos de
extrema utilidade ter em conta o que afirma Gabbard:
Os profissionais de saúde mental, pela natureza mesma de sua escolha
profissional, inclinam-se a ser caridosos e bondosos para com seus pacientes. Eles
tendem a proporcionar-lhes o benefício da dúvida e vê-los como, de alguma forma,
tratáveis (...). Essa tendência pode levar os terapeutas a desprezarem a extensão da
insensibilidade dos pacientes psicopatas e supor que o comportamento anti-social
é, na verdade, um “pedido de socorro”. (...) Poderão tomar providências
extraordinárias para conectar-se com um paciente que não tem interesse em
relacionamentos humanos significativos. Na tentativa de alcançar tais pacientes,
poderão compactuar com a tendência destes a minimizar a extensão de seu
comportamento anti-social e patologia superegóica9 (grifos do autor).
Kernberg propõe que:
Independentemente do grau de comportamento delinqüente, ou mesmo se ele
for inexistente, a partir de uma perspectiva clínica, a primeira indicação da possível
existência de um TPAS é a presença de um transtorno narcisista de personalidade4
(grifos do autor).

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Aqui, novamente, a entrevista pericial atenta constitui-se no instrumento
mais acurado para a busca destes aspectos diagnósticos, uma vez que o
elemento diferencial básico entre o egocentrismo, grandiosidade e espoliação,
encontráveis nas patologias narcisistas em geral, e aquele presente no TPAS
reside na virtualmente total incapacidade de vivenciar sentimentos de culpa,
remorso ou preocupação pelo outro.
O TPAS confrontado com uma mentira flagrante relacionada a algum
ato danoso cometido, por exemplo, pode reagir com manifestações de
arrependimento, preocupação ou vergonha. Solicitado a examinar os efeitos
de sua atitude (mentira) em relação ao entrevistador, por exemplo, não sabe
como fazê-lo ou, no máximo, é capaz de vagamente supor que este tenha
ficado “brabo” ou “incomodado” pela sua tentativa de enganá-lo.
A presença de um superego estruturado de forma primitiva e sádica
impedem-no de vivenciar algo como uma ansiedade de natureza depressiva,
o que está na base da estruturação de qualquer sistema de valores ético e
moral, que considera os danos potencialmente causados ao outro pelas atitudes
do sujeito. É nesta incapacidade do TPAS que reside a sua intratabilidade.

3. ASPECTOS MÉDICO-LEGAIS
Conforme vimos no capítulo anterior, relativo aos transtornos de
personalidade, o TPAS encontra enquadramento legal no parágrafo único
do artigo 26 do CPB, que trata das Perturbações da Saúde Mental, as
quais implicam redução das capacidades cognitivas e/ou volitivas do agente.
Do ponto de vista jurídico, tal enquadramento oferece ao julgador três
possibilidades de decisão, quais sejam: 1) a condenação a uma pena sem
outras considerações, 2) a redução da pena eventualmente imposta em 1/3
ou 2/3, 3) ou a imposição de uma medida de segurança.
A legislação brasileira, em sua forma atual, oferece uma clara
possibilidade de diferenciação e encaminhamento para situações
psicopatológicas extremas, tais como, por exemplo, psicoses e quadros
psiquiátricos orgânicos. O enquadramento legal de tais condições, no caput
do artigo 26 do CPB, encaminha o julgador para a imposição de uma Medida
de Segurança a ser cumprida em hospital de custódia e tratamento, nos moldes
do IPFMC. As dificuldades surgem no amplo espectro dos casos
intermediários (parágrafo único do art. 26), como os transtornos de
personalidade e, entre esses, especialmente o TPAS.
Há um sólido consenso entre os mais diversos autores que se dedicam
ao estudo destas patologias de que as únicas (ainda que remotas)
possibilidades de controle dos comportamentos grosseiramente violentos dos

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portadores de TPAS, envolve sua restrição a uma estrutura institucional
total, nos moldes oferecidos (idealmente) pelo Sistema Prisional, por
longos períodos de tempo9. É igualmente sólido e estabelecido o consenso
de que:
O lugar dos verdadeiros psicopatas não é em unidades de psiquiatria
geral, por serem incapazes de beneficiar-se de tal tratamento, pois tendem a
transformar a experiência em uma situação de exploração, da proverbial “raposa no
galinheiro” (ibid).
É sabido que, por suas características já discutidas, estes indivíduos
destroem o ambiente hospitalar, corrompendo membros mais frágeis da equipe
a desenvolver comportamentos desonestos e antiéticos, assaltando,
contrabandeando drogas, abusando dos mais fracos, atacando grosseiramente
ou mesmo paralisando completamente os programas de tratamento
desenvolvidos com pacientes psicóticos ou deficientes.

4. CONCLUSÃO
Baseados neste entendimento sobre o TPAS, os peritos psiquiatras
forenses do IPFMC têm, historicamente, informado aos julgadores tanto
quanto à contra-indicação formal de que estes indivíduos sejam destinados a
cumprir medida de segurança em hospital de custódia e tratamento, como
também (pelos severos riscos em longo prazo) de que tenham suas eventuais
penas abreviadas em 1/3 ou 2/3, como faculta a lei.
A solução pericial (e terapêutica) nestas situações costuma ser a de
informar ao julgador quanto à adequação da imposição de uma medida de
segurança detentiva (já que esta não tem a limitação temporal objetiva da
pena) a ser cumprida em estabelecimento de características prisionais que
não o IPFMC (já que o terapêutico para os portadores de TPAS é o próprio
confinamento em ambiente de iguais).
No entanto, não há, na legislação atual, espaço para uma interpretação
nesses moldes, qual seja, a de que o encarceramento e a restrição possam ter
uma função terapêutica per se para estes indivíduos.
O entendimento do Judiciário tem seguido uma visão mais simplificada,
também contida na Lei, de que “necessidade de tratamento significa hospital”.
O que ocorre de forma sistemática, porém não sempre, é a imposição de
medida de segurança a ser cumprida em hospital de custódia e tratamento
(com todas as funestas conseqüências já abordadas) ou a aplicação da
faculdade de redução da pena eventualmente imposta ao agente, com a
conseqüente desconsideração dos riscos em longo prazo.

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Cria-se, assim, um sistemático conflito entre a atividade pericial baseada
em evidências científicas e consensos solidamente estabelecidos na literatura
internacional e a atividade jurídica baseada em uma estrutura legal que não
contempla as diferentes necessidades individuais, ditadas por condições
psicopatológicas individuais distintas, no encaminhamento médico legal dos
casos de TPAS.
Este é, no entender do autor, um dos maiores e mais instigantes desafios
para o futuro da interface entre o psiquiatra forense, o legislador e o julgador,
qual seja, o de encontrar caminhos que permitam um melhor encaminhamento
médico legal para estes indivíduos portadores de TPAS, de acordo com suas
necessidades específicas e com aquelas que fazem parte da responsabilidade
social do perito psiquiatra (assim como do julgador e do legislador), de
oferecer mecanismos eficazes de proteção ao conjunto do meio social.

5. VINHETA DE CASO DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE


ANTI-SOCIAL
Abaixo é descrito, resumidamente, em uma vinheta, um caso de
transtorno de personalidade anti-social avaliado aqui no IPFMC.

Vinheta de caso de Transtorno de Personalidade Anti-social

1. Identificação: Fulano de Tal, nascido em 03/05/66, atualmente com


36 anos, natural de uma cidade do interior do estado, branco, solteiro, nível
primário incompleto, de profissão chacareiro, filho de Fulano e de Beltrana,
detido em um presídio do interior do estado há 1 ano.
2. História pessoal de interesse pericial:
O periciando é o terceiro filho da prole materna. Sua mãe teve
relacionamentos duradouros com três homens durante sua vida, sendo o
periciando o segundo filho do segundo casamento da mãe. Do terceiro
casamento, a mãe não teve filhos.
Seus pais separaram-se quando o periciando contava um ano de idade,
em função do alcoolismo do pai, que provocava repetidos episódios de violência
familiar com agressões físicas graves. Não teve contato com o pai.
Permaneceu em companhia da mãe durante o terceiro casamento desta,
com um homem também alcoolista e violento, “que me batia sempre e muito”
(sic). O periciando não tem qualquer contato com a mãe há aproximadamente
5 anos: “Sei que ela tem uns 66 anos, mora em Porto Alegre e tem um
armazém” (sic).
Freqüentou escola regular até os 12 anos de idade, conseguindo
alfabetizar-se e atingir a 3a série do 1o grau. Apresentou diversas repetências,
ainda que afirme não ter dificuldades com o aprendizado: “O problema é que

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eu bagunçava mesmo”, comenta sorrindo com algum orgulho. “Eles queriam
me expulsar do colégio, mas a mãe ia lá e eles ficavam com pena” (sic). Com
a interrupção dos estudos, começou a trabalhar de forma irregular. Aos 14
anos, declara ter iniciado a consumir álcool e, eventualmente, maconha e
cocaína (na forma aspirada).
Sobre sua vida de relação, informa ter-se unido a uma companheira
quando contava 14 anos, tendo ela, na ocasião, 17 anos. Moravam com os
pais dela, pois não tinham meios para prover o próprio sustento. O
relacionamento perdurou por cinco anos e produziu duas filhas gêmeas,
atualmente com 18 anos de idade, tendo sido marcado por constantes brigas,
originadas pelos “ciúmes que ela tinha de mim; eu sempre gostei da noite e
tinha umas namoradas aí” (sic). A separação ocorreu após o nascimento das
filhas, em face das exigências da companheira e dos sogros no sentido de
que o periciando deveria se responsabilizar por elas, obtendo trabalho em
bases regulares. Não tem notícia das filhas há aproximadamente seis anos:
“Elas devem estar bem; os avós eram gente boa” (sic).
Resolveu mudar-se de cidade, dedicando-se a realizar biscates,
situações de que se aproveitava para realizar furtos e alguns arrombamentos:
“Era muito fácil; eu ia cortar uma grama e podia observar o que tinha na casa.
Depois era só voltar e pegar” (sic). Foi processado e preso por dois destes
furtos, condenado a uma pena de quatro anos de reclusão, dos quais cumpriu
três anos, tendo sido indultado.
Mudou-se diversas vezes de cidade, mantendo sempre a mesma atividade
e o mesmo padrão de conduta. Não estabeleceu outra relação mais estável:
“Talvez tenha algum outro filho por aí, né Dr.? A gente que é homem não tem
como saber isso bem ao certo” (sic).
Encontra-se preso há aproximadamente um ano e, sobre isso, comenta:
“Agora a coisa deu errado. Inventaram umas coisas que eu fiz aí e me trancaram”
(sic). Com relação à vida na prisão, afirma: “Até que não é tão ruim Dr. O ruim
é ter que encarar o Central (Presídio Central de Porto Alegre), mas lá onde eu
tô os meus camaradas me respeitam, a guarda também. A gente vai levando.
Tem que mostrar quem é. Aí todo mundo respeita” (sic).
3. História do delito segundo o periciando:
“Tô respondendo por um homicídio... e por uma tentativa de homicídio
também. Na real, o que aconteceu mesmo é que eu fui lá na chácara do cara
de noite e os cachorros latiram. Ele saiu na rua com uma arma e atirou em
mim. Aí eu atirei nele com uma 28. Depois, a mulher dele saiu na rua com um
objeto na mão que me pareceu uma pistola e eu atirei nela. Foi só isso. Das
gurias, eu simplesmente tirei elas do local e levei prá uma casa onde eu tava
lá perto. Eu achei que elas não deviam ficar lá, vendo o pai e a mãe mortos.”
4. Observação psiquiátrica:
O periciando foi examinado em uma das salas de entrevistas existentes
na Unidade de Triagem do IPFMC, especialmente destinadas ao exame de
réus presos. Trata-se de um homem que aparenta a idade informada e apresenta-
se vestido com adequação ao momento do dia e à situação de perícia. Fala de

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forma lacônica, não informando espontaneamente, limitando-se a responder ao
que lhe é perguntado e claramente omitindo dados ou fatos, especialmente
aqueles que, eventualmente, possam vir em seu desfavor.
Sua descrição do delito é pobre, evoluindo apenas à medida que o perito
revela ter conhecimento dos dados constantes nos autos. Sustenta a versão
de que foi à casa das vítimas, à noite e armado, “para caçar lebre” (sic) e que
atirou para se defender. Não consegue oferecer explicação para o fato de ter
“respondido” com tiros, ao invés de identificar-se quando a vítima atirou, no
escuro, em sua direção, já que se diz conhecido e amigo da mesma.
Da mesma forma, sustenta que a vítima estava armada com espingarda, ainda
que não haja qualquer referência nos autos a este fato. Não aparenta
preocupação real em oferecer alguma explicação lógica para as contradições
entre a versão que apresenta e aquela constante na denúncia. Com relação
aos delitos sexuais contra as filhas menores das vítimas, apenas nega tê-los
cometido, igualmente sem apresentar soluções para a contradição entre sua
versão e a da denúncia.
Sua narrativa é lacônica, linear e impessoal, não manifestando ou expres-
sando pesar ou dor pela separação ou pelo afastamento das filhas (por exemplo)
ou vergonha e desconforto pela condenação por delito de natureza pedofílica.
Da mesma forma, nega interesse sexual ou excitação por crianças ou púberes.
O periciando apresenta-se, durante a avaliação, conectado ao ambiente
à sua volta, com postura e atitudes congruentes com a situação, ainda que
voluntariamente pouco colaborativo. Revela conhecer os motivos de sua presença
no IPFMC e os objetivos da presente perícia. Está lúcido e orientado globalmente.
A atenção mostra vigilância e tenacidade normais; a memória encontra-
se preservada tanto em seus aspectos de fixação, como de evocação.
A inteligência, clinicamente avaliada, revela-se em um padrão mediano ou
limítrofe. No momento do exame ou na história passada não se evidenciam
ou são referidas alterações na sensopercepção, mesmo quando sob efeito
de álcool.
O pensamento é de produção predominantemente lógica, com o curso
agregado, coerente, de velocidade normal e conteúdo sem particularidades. A
capacidade de abstração, testada através da interpretação de provérbios
populares, os quais o periciando declara conhecer, revela-se limitada.
A linguagem verbal é lacônica, porém adequada ao seu meio socioeconômico,
dispondo o periciando de um bom número de formulações. O afeto é muito
pobremente modulado, ainda que congruente com o conteúdo do pensamento
e com o discurso. O humor é predominantemente indiferente, tendendo à frieza.
A conduta revela como alteração mais significativa no momento do exame
o uso de mentiras e omissões, além da recusa dissimulada (pela passividade,
pelo laconismo e negativismo) em colaborar com o fornecimento de
informações. Há história de uso de álcool desde a adolescência inicial,
condenação anterior por delito contra o patrimônio, relacionamento conjugal
tumultuado e iniciado em idade precoce, baixa capacidade de exercer funções
paternas, além dos delitos pelos quais está denunciado no presente processo.

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5. Discussão diagnóstica:
A ausência de sintomas que indiquem a falência do teste de realidade,
quer no presente quer em sua história passada, afasta os diagnósticos
de psicose. Da mesma forma, não se caracteriza a presença de oscilações
de humor com freqüência e intensidade encontráveis nos transtornos afetivos.
Os exames clínico e neurológico normais excluem os diagnósticos ligados
à organicidade.
Ao lado disso, os peritos encontram uma flagrante disparidade entre as
pautas de conduta do periciando ao longo de sua vida e as normas sociais
habitualmente aceitas no meio social em que se insere. Relacionamento
conjugal instável, de início precoce, marcado por brigas e tumultos constantes,
incapacidade de exercer funções paternas, uso eventual de substâncias
psicoativas (álcool, maconha e cocaína), incapacidade de responsabilizar-se
afetivamente por suas condutas desadaptadas, atribuindo-as a fatores externos
(mentiras de outros), além de marcadas alterações nas funções do afeto
(indiferente, frio, com ausência de sentimentos de remorso ou pesar) e da
conduta (mentiras, omissões, violência através de delitos sexuais e contra a
vida), são elementos que parecem caracterizar a presença de um Transtorno
de Personalidade Anti-social.
Igualmente digno de nota é o fato de o periciando estar denunciado por
práticas sexuais (diversas da conjunção carnal) contra uma menina de 9 anos,
além de uma adolescente de 15 anos de idade. O periciando nega tais
práticas, bem como nega interesse sexual por crianças. Tal negativa, porém,
não vem acompanhada por qualquer expressão ou manifestação de vergonha,
indignação, ou raiva por ver-se “injustamente” acusado por prática tão
violentamente condenada pelo ordenamento social, ético e jurídico de nossa
sociedade. É de se presumir que um indivíduo injustamente acusado de tais
práticas experimentasse sentimentos e reações como os descritos acima.
Ao contrário, sua reação é de fria indiferença.
É fato comum e conhecido que indivíduos com fantasias, desejos ou
condutas pedofílicas habitualmente negam-nas exatamente pela reprovação
social e penal que acarretam. O diagnóstico de pedofilia, para ser firmado,
necessita da admissão por parte do sujeito ou, na ausência desta, de
evidências externas que comprovem sua existência. Sua conduta pedofílica,
no entanto, parece restringir-se a episódio isolado, aparecendo, no entender
do perito, como secundária e associada à estrutura anti-social de
personalidade.
6. Diagnóstico(s) positivo(s):
Transtorno de Personalidade Anti-social
7. Comentários médico-legais:
Um diagnóstico de Transtorno de Personalidade significa, em termos
psiquiátrico-forenses, falar-se de um indivíduo cujas pautas de conduta e reação
frente às demandas habituais da vida são marcadas por um padrão de rigidez
e inflexibilidade profundamente arraigado. No tipo Anti-Social, tais pautas de

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condutas são regidas pela desconsideração para com direitos, interesses ou
necessidades do outro, o que os coloca em posição de permanente desafio a
qualquer norma ou regra que não seja oriunda de seus próprios desejos ou
interesses, os quais são impulsivamente buscados.
Isso quer dizer que, ainda que se mantenha preservada sua capacidade
de discernir entre o que o ordenamento jurídico considera certo e errado
(capacidade cognitiva), sua condição para agir dentro deste ordenamento
social encontra-se definidamente prejudicada (capacidade volitiva). Assim, é
possível afirmar que os delitos imputados ao periciando encontram nexo causal
com o diagnóstico de TPAS.
Estabelecido um diagnóstico psiquiátrico que implique alteração das
capacidades cognitivas e/ou volitivas do agente e que guarde nexo causal
com o delito, tem-se uma condição modificadora de sua imputabilidade penal.
No caso em tela, conforme o § único do art. 26 do CPB, ocorre uma perturbação
da saúde mental.
Salienta-se que, do ponto de vista psiquiátrico-forense, não há um especial
tratamento curativo a ser implementado nestes casos, uma vez que a única
abordagem atualmente disponível para tais indivíduos é a segregação em um
ambiente de características restritivas de conduta, entre iguais, por longos
períodos. Para estes indivíduos, nos quais a condição psicopatológica
manifesta-se basicamente através de condutas violentas e impulsivas, a
prolongada vivência de limites externos claros, rígidos e incorruptíveis (tal
como idealmente se encontraria no Sistema Penitenciário) é uma medida
terapêutica em si mesma. Afirma-se, deste modo, a contra-indicação da
internação de indivíduos como o periciando em tela em algum hospital de
custódia e tratamento, como o IPFMC, instituição estruturada para o
tratamento de doentes mentais.
Enfatiza-se, por oportuno, a intensa periculosidade social de indivíduos
portadores de TPAS, a qual tende a manter-se estável ao longo dos anos, o
que contra-indica, do ponto de vista psiquiátrico, a redução de pena
eventualmente imposta (conforme facultado pelo § único do art. 26 do CPB).
8. Conclusão:
Fulano era, ao tempo da ação, por Perturbação da Saúde Mental
(Transtorno Anti-Social de Personalidade), plenamente capaz de entender o
caráter ilícito de seus atos, mas parcialmente capaz de determinar-se de
acordo com esse entendimento. Caso tenha imposta uma Medida de
Segurança, esta deverá, do ponto de vista psiquiátrico-forense, ser cumprida
em estabelecimento prisional que não o IPFMC.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 3rd ed. Washington, D.C.: APA, 1980.
2. CLECKLEY, H. M. The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the so-
called psychopathic personality, 5th ed. St. Louis: CV Mosby, 1976.

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3. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 3rd ed. rev. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1987.
4. KERNBERG, O. Agressão nos transtornos de personalidade e nas perversões. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul, 1995.
5. DSM-IV. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. trad. Dayse Batista.
4.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
6. TEITELBAUM, P. O.; OLIVEIRA, O. P. Delinqüência no RS. In: Violência em tempo
de globalização. São Paulo: Hucitec, 2.000.
7. CADORET, APUD GABBARD, G. O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
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CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organiz. Mund. da
Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
9. GABBARD, G. O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. trad. Alceu Edir
Fillman. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

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CAPÍTULO 24

P EDOFILIA

Lisieux Elaine de Borba Telles

Eu não fiz nada. O guri me pediu um beijo, ele


me tocou. Eu não fiz nada. Ele estava pelado
por estar defecando no mato.

INTRODUÇÃO
As ofensas sexuais contra crianças constituem uma parcela significativa
dos crimes sexuais. Nos EUA, a cada ano entre 100.000 e 500.000 crianças
são molestadas sexualmente 1. Pesquisas, nesse país, apontam que
aproximadamente 15% das meninas e 7% dos meninos foram molestados
sexualmente até a idade de 18 anos2. Em nosso meio, Oliveira e Flores estimaram
que 18% das mulheres de Porto Alegre com menos de 18 anos sofreram algum
tipo de assédio sexual cometido por algum membro da família3.
Um levantamento realizado pelo Ministério Público do Rio Grande do
Sul, envolvendo as denúncias cujas vítimas eram crianças e adolescentes, no
período de junho de 1997 a julho de 2003, apontou o estupro como o delito
de maior incidência, seguido por atentado violento ao pudor e em terceiro
lugar a venda de produtos que possam causar dependência física ou psíquica.
Nos delitos sexuais, em 53,26% dos casos o agressor possuía vinculo familiar
com a vítima4.
Sabe-se que o número de denúncias destes crimes é infinitamente menor
que a realidade. A maioria dos casos permanece invisível às estatísticas. Isso
se deve ao pacto de silêncio, partilhado pela vítima, família e sociedade. A
vítima, constrangida, teme o impacto de sua revelação, teme não ser acreditada,
ser acusada ou expulsa de seu meio. A prevalência, a magnitude e as seqüelas
dessa situação deveriam se constituir em um problema de saúde pública.
O delito sexual costuma mobilizar a sociedade, a imprensa e os próprios
presos. São comuns tentativas de linchamento nos casos de estupro e atentado
violento ao pudor de natureza pedofílica. Após reclusos, estes infratores sofrem
retaliações por parte de seus pares, que sentem suas famílias desprotegidas e
expostas a estas circunstâncias repulsivas. Sabe-se que a violência é praticada

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mais freqüentemente por pessoas “normais” do que por indivíduos com
transtornos mentais.
A prática de violência sexual não é sinônimo de doença mental ou
transtorno de personalidade. Todavia, existem pessoas que apresentam
complicações psíquicas graves e cometem violência sexual. Em um estudo
realizado no Instituto Médico Legal de Santiago do Chile, com 130
periciandos acusados de delitos sexuais, foram encontrados os seguintes
resultados5:
• Entre os estupradores, 47,1% receberam diagnóstico de Transtorno de
Personalidade, 41,2% não preencheram critérios para um diagnóstico psiquiátrico
e 11,8% foram classificados como usuários de álcool.
• Entre os abusadores sexuais, 47,9% não receberam diagnóstico psiquiátrico, 36,5%
foram classificados como portadores de transtorno de personalidade, 7,3% como
deficientes mentais e 2,1% como portadores de parafilia.
Abel dividiu os criminosos sexuais em três grupos:
• Psicóticos
• Portadores de personalidade anti-social
• Parafílicos
Os deficientes mentais, os demenciados e alcoolistas também se
envolvem eventualmente em tais delitos. Neste capítulo, estudaremos as
parafilias, em especial a pedofilia, que se constitui em objeto de nossa prática
psiquiátrica forense.
Freud, em 1905, escreveu Três Ensaios Sobre a Teoria da Sexualidade,
onde ele concluiu que, no início do desenvolvimento humano, todos devem
ser considerados como perversos polimorfos, por manifestarem sua
sexualidade escolhendo formas sexuais as mais diversas, para a obtenção de
prazer, não se detendo em uma específica. Ao longo do desenvolvimento da
libido, o indivíduo vai adquirindo mecanismos de defesa contra as pulsões,
dirigindo-as para a relação genital. Nesse processo, vai participar a repressão
causada pelo nojo, pela vergonha e pela piedade, sentimentos que vão
eliminando as perversões próprias de cada fase. Quando esses mecanismos
falham e as características perversas da libido mantêm-se de forma fixa e
exclusiva, se estabelece a perversão6.
Na linguagem psiquiátrica, as perversões são classificadas como
parafilias. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM
IV) define as parafilias como transtornos sexuais caracterizados por fantasias,
anseios sexuais ou comportamentos recorrentes, intensos e sexualmente
excitantes, em geral, envolvendo objetos não-humanos, sofrimento ou

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humilhação, próprios ou de parceiras, ou crianças ou outras pessoas sem o
seu consentimento, ocorrendo durante um período mínimo de 6 meses7.
As principais funções do comportamento sexual para os seres humanos
consistem em auxiliar na formação de vínculos, expressar e melhorar o amor
entre as pessoas e para fins de procriação. As parafilias representam um
comportamento divergente, no sentido de serem escondidas por seus
participantes, parecerem excluir ou prejudicar outros e perturbarem o potencial
para o vínculo entre as pessoas.
Os indivíduos com uma parafilia podem escolher uma profissão, um
passatempo ou trabalho voluntário que os coloque em contato com os estímulos
desejados. Eles podem ver, ler, comprar ou colecionar seletivamente
fotografias, filmes e textos que enfoquem seu estímulo parafílico. As principais
categorias de parafilias são: exibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia,
masoquismo sexual, sadismo sexual e voyeurismo.
O objetivo da psiquiatria forense é a análise dos relacionamentos sexuais
considerados como criminosos. As parafilias serão objeto de análise da
psiquiatria forense somente quando exigirem a participação de pessoas sem
o seu consentimento. Muitas pessoas classificadas dentro do quadro das
parafilias podem não praticar crimes sexuais, desde que o fim de suas pulsões
não seja a imposição de seus desejos ao outro, sem que este entenda o que
está acontecendo e possa não permitir o ato parafílico.
Pedofilia é a preferência sexual por crianças. Ela está citada na
Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10 nos
capítulos dos Transtornos de Preferência Sexual, codificada como F 65.4.
Assim, a Pedofilia, segundo a CID 10, corresponderia a8:
Uma preferência sexual por crianças, usualmente de idade pré-puberal
ou no início da puberdade. Alguns pedófilos são atraídos apenas por meninas,
outros apenas por meninos e outros, ainda, são interessados em ambos os
sexos. A pedofilia raramente é identificada em mulheres. Contatos entre adultos
e adolescentes sexualmente maduros são socialmente reprovados, sobretudo
se os participantes são do mesmo sexo, mas não estão necessariamente
associados à pedofilia. Um incidente isolado, especialmente se quem o comete
é ele próprio um adolescente, não estabelece a presença da tendência persistente
ou predominante requerida para o diagnóstico. Incluídos entre os pedófilos,
entretanto, estão homens que mantêm uma preferência por parceiros sexuais
adultos, mas que, por serem cronicamente frustrados em conseguir contatos
apropriados, habitualmente se voltam para crianças como substitutos. Homens
que molestam sexualmente seus próprios filhos pré-púberes, ocasionalmente,

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seduzem outras crianças também, mas em qualquer caso seu comportamento
é indicativo de pedofilia.
NO DSM – IV, a Pedofilia aparece no capítulo dos Transtornos Sexuais,
codificada como 302.2. São os seguintes os critérios diagnósticos para 302.2
Pedofilia, do DSM IV:
A. Ao longo de um período mínimo de seis meses, fantasias sexualmente excitantes,
recorrentes e intensas, impulsos sexuais ou comportamentos envolvendo atividade
sexual com uma (ou mais de uma) criança pré-púbere (geralmente com 13 anos ou
menos).
B. As fantasias, os impulsos sexuais ou os comportamentos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O indivíduo tem, no mínimo, 16 anos e é pelo menos cinco anos mais velho que
a criança ou as crianças referidas no critério A.
Nota para a codificação: Não incluir um indivíduo no final da
adolescência envolvido em um relacionamento sexual contínuo com uma
criança com 12 ou 13 anos de idade. Especificar:
• Atração Sexual por Homens
• Atração Sexual por Mulheres
• Atração Sexual por Ambos os Sexos
Especificar se:
• Limitada no Incesto
Especificar tipo:
• Tipo Exclusivo (atração apenas por crianças)
• Tipo Não-Exclusivo
Os pedófilos podem limitar sua atividade a despir e observar a
criança, exibir-se, masturbar-se na presença dela ou tocá-las suavemente.
Outros, entretanto, realizam felação ou cunilíngua, penetram a vagina, a boca
ou o ânus da criança com seus dedos, objetos estranhos ou pênis. A maior
parte dos pedófilos omite, minimiza, nega ou mente a respeito de seu
comportamento sexual desviante. Essas atividades são, também, explicadas
com desculpas ou racionalizações de que possuem “valor educativo” para a
criança, de que esta obtém “prazer sexual”, ou de que a criança foi
“sexualmente provocante”.
Alguns indivíduos com pedofilia ameaçam a criança para evitar a
revelação de seus atos. Outros desenvolvem técnicas para ter acesso às
crianças, obtendo a confiança da mãe, por exemplo. Eles também podem

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casar-se com mulheres com filhos atraentes, raptar, traficar ou adotar crianças
de países subdesenvolvidos.
Este transtorno começa, em geral, na adolescência. Alguns indivíduos
relatam início dos sintomas na meia-idade. As fantasias e os anseios associados
com a pedofilia são recorrentes; porém, variam em freqüência e intensidade,
em diferentes momentos da vida. Os comportamentos podem aumentar em
resposta a estressores psicossociais, em relação a outros transtornos mentais
ou com o aumento das oportunidades de envolvimento com crianças.
Geralmente, um portador deste transtorno faz várias vítimas durante sua vida.
A presença de outras parafilias nestes indivíduos não é incomum.
A pedofilia tende a ser crônica. Wendt, ao estudar casos de pedófilos
alemães, considerou que a ausência de vínculos sociais é um parâmetro de
mau prognóstico, com as agressões sexuais se constituindo como uma forma
de relação social9. O índice de recidiva em indivíduos com pedofilia que têm
preferência por crianças do próprio sexo é aproximadamente o dobro dos
que têm atração heterossexual.
Alguns autores citam o estresse, a situação familiar disfuncional, o abuso
de substâncias, as dificuldades de relacionamento interpessoal, as falhas na
repressão ao incesto, as crenças disfuncionais e os traços anti-sociais como
fatores predisponentes e de manutenção da pedofilia1. Hanson e Bussière,
em um grande estudo de metanálise sobre preditores de recidiva de agressão
sexual, em que foram estudados trabalhos de 1943 a 1995, encontraram as
seguintes variáveis como significativas para recidiva10:
• Ser jovem
• Ser solteiro
• Possuir transtorno anti-social de personalidade
• Possuir delitos sexuais prévios
• Possuir delitos sexuais de diversos tipos
• Vítima ser estranha
• Vítima ser do sexo masculino
Studer et al realizaram um trabalho, baseado em suas práticas diárias
como terapeutas de abusadores sexuais, no Canadá, no qual discutem o dogma
que pedófilos incestuosos condenados por uma ofensa dificilmente reincidiam.
No trabalho Rethinking risk assessment for incest offenders, os autores
utilizaram uma amostra de 328 indivíduos que haviam cometido crime sexual
contra crianças, sendo 45,7% incestuosos e 54% não-incestuosos. Do grupo
incestuoso, 58,7% relataram outras vítimas não-incestuosas e 78,7% dos não-
incestuosos admitiram ter tido crime incestuoso prévio. Assim, parece que
muitos agressores sexuais, que inicialmente parecem incestuosos, são, de

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fato, mais pedófilos nas suas preferências e o incesto se dá por uma questão
de oportunidade no contexto de uma atração sexual por crianças11.
O Delito Sexual, a Lei e a Psiquiatria:
Sabe-se que a relação sexual é um tipo particular de relação social,
possuindo limites individuais e sociais. Os parâmetros sociais sofrem
variações, dependendo da época e da cultura, podendo ser aceitos ou não
pelas pessoas. As leis são criadas para manter o mínimo de moral necessária
para se conviver socialmente.
A história mostra-nos que em civilizações da Antigüidade, como Grécia
clássica e Roma, era comum a prática de coito anal entre professores e alunos,
bem como a existência de prostíbulos onde meninos escravos eram usados
para a satisfação sexual de adultos12. Com o surgimento do Cristianismo,
inicia-se um ciclo de condenação da prática sexual entre adulto e criança,
assumida pela Igreja Católica no século XVII. Posteriormente, este papel
passa para o Estado, através do sistema jurídico.
O Código Penal Brasileiro, de 1940, descreve os delitos sexuais, no
capítulo referente aos Crimes contra os Costumes13. Ei-los aí:
• Perigo de contato venéreo: Art. 130
• Estupro (conjunção carnal): Art. 213
• Atentado violento ao pudor: Art. 214
Posse sexual mediante fraude:
• Conjunção carnal: Art. 215
• Atentado violento ao pudor: Art. 216
• Sedução: Art. 217
• Corrupção de menores: Art. 218
• Exibição sexual pública criminosa: Art. 233
• Confecção, exposição e posse de artigos pornográficos: Art. 234.
Os crimes previstos no Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), por
sua vez, vêm arrolados no Título VII, que trata dos Crimes e das Infrações
Administrativas, inseridos no Capítulo I, nos artigos 240 e 24114.
Artigo 240: Produzir ou dirigir representação teatral, televisiva,
cinematográfica, atividade fotográfica ou de qualquer outro meio visual,
utilizando-se de criança ou adolescente em cena pornográfica, de sexo
explícito ou vexatório.
Artigo 241: Apresentar, produzir, vender, fornecer, divulgar ou publicar,
por qualquer meio de comunicação, inclusive rede mundial de computadores
ou internet, fotografias ou imagens com pornografia ou cenas de sexo explícito
envolvendo criança ou adolescente.

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Em nossa prática como peritos do Instituto Psiquiátrico Forense Maurício
Cardoso (IPFMC), deparamo-nos com uma demanda importante de
avaliações de responsabilidade penal de indivíduos que são acusados de delitos
sexuais. Uma parte deles é suspeita de crime sexual. Assim, o juiz solicita
que se determine se há um transtorno. Em outras situações, o periciando
confessa o delito sexual e alega ser doente, buscando eximir-se de uma pena.
Há casos que chegam à perícia psiquiátrica sem que a materialidade
esteja estabelecida, havendo o relato da vítima de suposta violência sexual e
a negativa do suposto agressor. O perito deve manter-se em seu papel e resistir
à tendência policialesca de descobrir a verdade factual, de saber com quem
esta com a razão ou mesmo de buscar fornecer provas para a justiça. O
psiquiatra forense não deve fazer inferências, devendo estar seguro das
afirmações que faz no laudo, tendo condições de justificá-las sempre que
necessário. Não é desonra, porém, informar à autoridade judicial a falta de
condições para determinar um diagnóstico.
Telles (2004), investigando a população de periciandos do IPFMC, em
2000, encontrou 15% de delitos contra os costumes, sendo as vítimas
preferenciais do sexo feminino (81%) e o meio físico (97%) o mais empregado
neste tipo de delito15. O grupo de examinandos é bastante heterogêneo,
variando desde casos de simulação de doença mental, até examinandos
psicóticos, que, durante um surto, cometem um delito sexual, ou indivíduos
portadores de retardo mental, que buscam parceiros para jogos sexuais em
crianças com idade cronológica próxima à idade mental destes. Cabe ressaltar
que a presença de um delito sexual contra criança não é sinônimo de pedofilia.
O DSM IV estabelece que, em casos de retardo mental, demência,
alteração da personalidade devido a uma condição médica geral, intoxicação
com substância, episódio maníaco ou surto esquizofrênico pode haver redução
do julgamento, das habilidades sociais ou perda de controle sobre os impulsos
que, em casos raros, leva a um comportamento sexual incomum. Isso pode
ser diferenciado de uma parafilia pelo fato de que o comportamento sexual
incomum não é o preferido ou obrigatório do indivíduo, os sintomas sexuais
ocorrem exclusivamente durante o curso desses transtornos mentais e os atos
sexuais tendem a ser isolados, iniciando em uma idade mais avançada.
Os pedófilos também se constituem em um grupo heterogêneo quanto
às suas preferências, práticas e críticas em relação ao problema. Muitos
indivíduos com esse transtorno afirmam que o comportamento não lhes causa
sofrimento e que seu único problema é a reação das outras pessoas a seu
comportamento. Outros relatam extrema culpa, vergonha e tristeza por
pensarem e sentirem tais impulsos, buscando formas de evitar tais condutas.

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Quanto à questão da imputabilidade penal destes periciandos, as opiniões
se dividem. Cláudio Cohen considera os pedófilos como não sendo
inteiramente capazes de entender o caráter ilícito do fato ou agir de acordo
com tal entendimento. Isso porque eles possuem uma personalidade
sexualmente imatura, têm pensamentos compulsivos, que aumentam a chance
de repetirem um delito sexual, e executam atos sexualmente agressivos16.
Veloso de França reconhece a dificuldade de estabelecer um conceito
estrito de anormalidade, uma vez que essas pessoas se apresentam com
inteligência média ou acima do normal, conduzindo-se, na maioria das vezes,
dentro de certos princípios da moral. Considera, entretanto, adequado
enquadrar os portadores de perversões do instinto sexual como semi-
imputáveis. Justifica tal conduta dizendo que o conceito de responsabilidade,
muitas vezes, tem sido substituído pelo de nocividade e periculosidade.
Reconhecida a periculosidade deste insano, seu lugar seria no manicômio,
onde o bem-estar público estaria isento de suas conseqüências17.
Albornoz descreve não existir um consenso nas sentenças dos tribunais
espanhóis, sendo considerada a possibilidade de atenuação de pena, para
aqueles casos em que a liberdade de determinação das pessoas esteja
prejudicada ou abolida. Em muitas ocasiões, porém, ocorre a condenação
por entendimento do judiciário que esta patologia não supõe diminuição da
capacidade cognitiva ou volitiva do periciando, não modificando a
imputabilidade, a não ser que esteja associada a outros transtornos que
potencializem a tendência sexual18.
Duque entende que o enquadramento de um criminoso parafílico no
parágrafo único do artigo 26 do CP, por não ser inteiramente capaz de se
determinar, deve se revestir de parcimônia, visto serem poucos os casos em que
esta situação se verifica. O mesmo autor sugere a análise dos seguintes itens, cuja
presença aponta no sentido de uma redução da capacidade de contenção19:
• Ausência de premeditação ou planejamento.
• Baixa tolerância à frustração.
• Presença de inteligência limítrofe.
• Intenção de não praticar o ato.
• Tentativa de lidar com o impulso de maneira adequada, evidenciada, por exemplo,
por busca de tratamento.
• Ato isolado ou infreqüente.
• Extraordinária intensidade do impulso.
• Presença de arrependimento e preocupação com o sofrimento da vítima.
Fuller é enfático ao dizer que a pedofilia não exclui a responsabilidade
penal, tampouco a diminui 1. Bonnet, apud Folino, sustenta que as

282
atuar como árbitro da questão. A inimputabilidade fica subordinada à
condição de psicótico ou não20.
Pensamos que as divergências quanto aos enquadramentos devam-se às
diferenças individuais de um mesmo diagnóstico, a presença de co-morbidade
e às diversas legislações21. A manutenção da imputabilidade para os pedófilos,
no entanto, predomina na maior parte dos países, excetuando-se os casos de
alguma co-morbidade com psicose ou retardo mental.
No Brasil, onde existe a semi-imputabilidade, vemos que na prática, no
nosso meio, isso não costuma acontecer, para estes casos. A maior parte dos
pedófilos não chega a receber medida de segurança. Usualmente, são
encaminhados para tratamento os casos de psicóticos e de portadores de
deficiência mental com conduta pedofílica. Esses pacientes, com crime sexual,
formam uma população de 67 pacientes em tratamento no IPF, no
momento 22,23 . A seguir, é descrito um laudo, de forma resumida,
exemplificando uma avaliação por nós realizada aqui no IPFMC.

VINHETA DE AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA-FORENSE DE


CASO DE PEDOFILIA

1. Identificação: Luis Silva, 23 anos, masculino, solteiro, auxiliar de


serviços gerais, natural e procedente de Porto Alegre.
2. Motivo do Presente Exame: Perícia de responsabilidade penal
solicitada pelo Exmo. Juiz de Direito da Vara Criminal X, Porto Alegre, RS.
3. Antecedentes Mórbidos Pessoais: Nega uso de álcool ou drogas.
Nega história de tratamento psiquiátrico. Possui antecedente criminal por
atentado violento ao pudor, em fase de julgamento.
4. Antecedentes Mórbidos Familiares: Pais falecidos vítimas de
cardiopatia. Nega doença mental ou criminalidade na família.
5. História Social: Os dados foram colhidos em entrevistas com o
periciando e seu irmão, Roberto Silva. O examinando nasceu em Porto Alegre,
era o primogênito de uma prole de três. O pai trabalhava como motorista e
mãe era doméstica.
Estudou até a 7ª série. Nega dificuldades com a aprendizagem. Diz,
porém, que não gostava de estudar, cabulava aulas, acabou abandonando os
estudos. Aos 16 anos, começou a trabalhar como auxiliar de serviços gerais.
Foi, também, servente de obras.
Relata inúmeras amizades com meninos na fase puberal. Iniciou
atividade sexual aos 13 anos, com um homem adulto. Aos 16 anos teve uma
experiência sexual com uma prostituta. Nunca teve parceiro (a) fixo ou qualquer
vínculo afetivo.

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O irmão informa que Luis costumava colecionar fotos de meninos. Em
seu quarto, possui dois pôsteres de crianças em traje de banho. Para o familiar,
o examinando chegou a verbalizar atração por crianças do sexo masculino.
Durante os finais de semana, ocupa-se brincando e levando guris da vizinhança
para passear.
6. História do Delito Segundo o Periciando:
“Eu não fiz nada. O guri me pediu um beijo, ele me tocou”.
“Eu não fiz nada. Ele estava pelado porque estava defecando, no mato”.
7. História do Delito Segundo os Autos do Processo.
No dia 25 de março, próximo às 16 horas, na estrada do Amapá, nesta
cidade, o denunciado, mediante ameaça de morte, obrigou o menor de sete
anos A. S. a permitir que com ele praticasse coito anal, conforme auto pericial.
Incurso, assim, o denunciado nas sanções do artigo 214, combinado
com artigo 224, letra “A”, ambos do Código Penal.
8. Exame Clínico e Neurológico: normais.
9. Observação Psiquiátrica:
Trata-se de um homem jovem, que aparenta ter a idade real. Veste-se
de forma simples e adequada à situação. Sua postura é sedutora, omite
dados e racionaliza sua conduta. Seu afeto é frio e a inteligência está dentro
da média. Não apresenta alterações na linguagem, orientação, atenção ou
sensopercepção. O pensamento é lógico, agregado, de velocidade normal.
Conação: antecedente criminal por atentado violento ao pudor, coleciona fotos
de meninos, atividade de lazer junto a crianças e o delito que motivou o
presente exame pericial.
10. Discussão Diagnóstica:
O exame clínico e neurológico, bem como normalidade de parte do exame
do estado mental, descarta a possibilidade de uma síndrome cerebral orgânico,
retardo mental ou psicose.
Observa-se alteração mais marcante na área da conduta, buscando
crianças ou adolescentes na fase inicial, para satisfação libidial. Coleciona
fotos destes e registra antecedente de atentado violento ao pudor. Nega,
porém, estas agressões e racionaliza sua conduta, projetando na criança
seu interesse e a iniciativa para o ato perverso. Esses achados são compatíveis
com o diagnóstico de pedofilia.
11. Diagnóstico Positivo:
De acordo com o CID 10
F 65.4 - Pedofilia.
12. Comentários Médico-Legais:
Conforme exposto acima, o examinando apresenta o diagnóstico de
pedofilia. Esta patologia no presente caso não alterou sua capacidade de
entendimento quanto à ilicitude de seus atos, ou mesmo sua capacidade
volitiva. Não houve qualquer intenção de conter os impulsos, tendo o
examinando agido de forma premeditada. O periciando, ao falar sobre o

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assunto, omite dados, mente e racionaliza suas ações, por saber que tais
ações são ilícitas. Não demonstra preocupação com a vítima, culpa ou intenção
de tratamento previamente ao delito.
Pensamos não haver indicação de Medida de Segurança, podendo o
réu receber tratamento a nível prisional. A redução de pena está contra-indicada
neste caso, pela elevada chance de recidiva.
13. Conclusão:
Luis Silva, apesar de portador de perturbação de saúde mental, era, ao
tempo da ação, inteiramente capaz de entender o caráter ilícito de seu ato e
de se determinar de acordo com esse entendimento.

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6. FREUD, S. Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. Edição Standard Brasileira das
Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 7. Rio de Janeiro: Imago, 1969.
7.ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA AMERICANA. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
8.ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID 10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
9. WENDT, F. Considerations regarding the legal prognosis and recidivism of older
pedosexual men. Book of Abstracts of 6th Annual IAFMHS Conference. Amsterdam –
Netherlands, 2006.
10.HANSON, K.R; BUSSIÈRE, M.T. Predicting relapse: a meta-analysis of sexual offense
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362, 1998.
11.STUDER, L. H.; CLELLAND, S. R.; AYLWIN, A. S. et al. Rethinking risk
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p. 15-22, 2000.
12.CÁCERES, J. Parafilias y violación. 1ª ed. Madrid: Editorial Síntesis. Cap.1: Parafilias
y delitos sexuales.

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13.BRASIL, Leis. Código penal do Brasil. São Paulo: Ed. Saraiva; 1988. ESTATUTO
DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. CDCA-DF. Brasília, 1995.
14.TELLES, L. E. B. Características sociodemográficas, patológicas y delictivas de
reos sometidos a examen de responsabilidad penal en el Instituto Psiquiátrico Forense,
en Porto Alegre, Brasil, durante el año 2000. La Plata, 2004. 85p. Dissertação (Mestrado),
Universidad Nacional de La Plata/Argentina.
15.COHEN, C.; FIGARO, C. J. Saúde mental, crime e justiça. São Paulo: Editora da
Universidade de São Paulo, 1996. Cap.12: Crimes relativos ao abuso sexual.
16.FRANÇA, G. U. Medicina legal. 5ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.
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17.ALBORNOZ, E. O. C. La Pericia psiquiátrico-forense y los delitos contra la liberdad
sexual. Revista de Psiquiatría Forense y Ley, v.01, n.1, p.05-14, diciembre 2005.
18.DUQUE, C. Psiquiatria forense. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. Cap. 18: Parafilias
e crimes sexuais. In: Taborda J. G. V., Chalub M, Abdalla-Filho E, editores.
19.FOLINO J. O. Interface psiquiátrico judicial. 1ª ed. Buenos Aires: Lema Editorial S.
R. L, 1994. Cap. 4: Psiquiatria forense comparada y la inimputabilidad.
20.POSTERLI, R. Trantornos de preferência sexual: aspectos clínicos e forenses. 1ª ed.
Belo Horizonte: Del Rey, 1996. Cap. 11: Pedofilia.
21.TELLES, L. E. B.; DAY, V. P.; ÁVILA, B. et al. Doença mental e outros modificadores
da imputabilidade penal. R. Psiquiatria RS, v.24, n.1, p. 45-52, jan/abr. 2002.
22.TELLES, L. E. B.; MENEZES, R. S.; MARKUS, R. et al. Crimes sexuais: características
de uma população de pacientes internados em um hospital psiquiátrico forense. XVII
Congresso Brasileiro de Psiquiatria; 13 a 16 outubro, 1999; Fortaleza, Brasil.

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CAPÍTULO 25

P SICOSE PÓS - PARTO E FILICÍDIO

Carlos Alberto Crespo de Souza


Vivian Peres Day

Eu peguei a nenê e coloquei ela na janela


pensando que era seu berço.

1. INTRODUÇÃO
Algumas questões pontuais ainda permanecem obscuras sobre o estado
puerperal e, especialmente, sobre as psicoses que podem sobrevir no pós-
parto. A repercussão de uma dessas ocorrências vai exigir a atenção da
psiquiatria forense quando o filicídio ocorre.
De acordo com o conhecimento atual, é preciso aprender muito a respeito
dessas situações, tanto em relação ao fenômeno da psicose puerperal, quanto
a fatores que conduzem algumas mães a cometerem um filicídio na vigência
de uma psicose pós-parto.
No tocante à psicose puerperal, é preciso determinar se a questão diz
respeito às psicoses afetivas ou se constitui em uma categoria à parte? Um
diferencial clínico importante diz respeito ao fato de que nas psicoses pós-
parto a ideação delirante ou as idéias obsessivas intermitentes estão dirigidas
ao filho, no sentido de agredi-lo ou eliminá-lo, fato que não ocorre
habitualmente nas psicoses afetivas de um modo geral.
Uma outra questão está relacionada ao tempo de duração de um
“estado puerperal”: quanto tempo leva esse estado? Outra discussão, ainda,
induz ao seguinte questionamento: existem diferenças reais entre as
manifestações do “blue” (tristeza) pós-parto e de uma psicose pós-parto sob
um ponto de vista fisiopatológico? Serão elas apenas facetas clínicas de um
mesmo fenômeno, para menos ou para mais, ou serão expressões humanas
bem diferentes?
Como até hoje não existem comprovações de que as alterações hormonais
no pós-parto possam determinar modificações no psiquismo, todo o
entendimento sobre essas manifestações se mantém confuso, influenciando
as classificações diagnósticas em psiquiatria.

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Como poderá ser visto, em algumas ela se manteve escondida, enquanto
que, em outras, ela reapareceu como uma entidade isolada, embora ainda de
uma forma adstrita ou secundária a um outro transtorno principal.
Uma outra questão importante surge nestes casos: há mães que
apresentam a psicose apenas após o primeiro parto, enquanto que outras
apenas após um determinado parto, sendo que tal fenômeno psicopatológico
não ocorreu após os partos anteriores. Existem ainda casos de mães que
sofreram a psicose após diferentes partos, por exemplo, no segundo e no
quarto filho, não ocorrendo no primeiro e no terceiro. Por quais razões isso
ocorre assim, de forma não sistemática? Que fatores diferenciais influenciam
para que o fenômeno ocorra?
Sobre essa questão, como será dado a ler, também não existem respostas
adequadas e nem pesquisas relevantes. Possivelmente, por isso, a psiquiatria
não conseguiu estabelecer normas adequadas de diagnóstico e de cuidados
com as pacientes comprometidas, abandonando-as à própria sorte ou
deixando-as perdidas entre os hospitais clínicos e psiquiátricos, sem que
programas preventivos e educativos fossem adotados.
Por outro lado, o filicídio cometido nessas circunstâncias, a despeito de
ser um dos crimes considerados como mais chocantes e horrendos, ainda
não possui suficiente conhecimento, em nível internacional, sobre medidas
capazes de promover informações epidemiológicas para a adoção de
estratégias de prevenção.
Enquanto isso não ocorre, as mortes de crianças seguem acontecendo
pelo mundo afora, como se essas padecentes não pudessem cometer tais
atrocidades contra seus filhos. O fato em si envolve inúmeros prejuízos
psicossociais, que incluem, além da morte de uma criança, pesado
sentimento de culpa posterior naquela que cometeu o delito – com
possibilidade de suicídio –, desestruturação familiar e significativas mudanças
nas inter-relações comunitárias.
Por outro lado, caso as psicoses pós-parto forem consideradas como
adstritas ao estado puerperal, há um profundo descompasso entre o
conhecimento psiquiátrico e a Lei. Como poderá ser visto, de acordo com o
Código Penal Brasileiro vigente, o filicídio e suas prerrogativas de diminuição
de pena são considerados apenas nos casos em que exista o estado puerperal
e este é reconhecido somente no período que vai desde o parto até o
descolamento da placenta, embora seja, também, matéria de grande polêmica
para os legisladores.
Esses são alguns tópicos a serem desenvolvidos neste capítulo. Além
disso, é disposto, em uma vinheta, um caso de psicose pós-parto com filicídio
periciado aqui no IPFMC e como foi feito o encaminhamento médico-legal.

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Ainda no capítulo, é assinalada a importância de um adequado diagnóstico
e/ou diagnóstico diferencial entre filicídios cometidos nas primeiras 24 horas
(neonaticídios) e na vigência de uma psicose pós-parto. O mesmo é realizado
com aqueles cometidos por ocasião de um transtorno dissociativo. Como
será dado a ler, os comportamentos das mães são diferentes, há motivações
distintas e, por isso, possuem um encaminhamento médico-legal diferenciado.

2. O PUERPÉRIO, AS PSICOSES PUERPERAIS OU PSICOSES


PÓS-PARTO
Para um grande número de mulheres, o nascimento de um filho é um
dos mais significativos eventos da vida. Entretanto, este período também
pode ser uma fase de aumento de vulnerabilidade para a doença psiquiátrica.
Enquanto a depressão pós-parto compromete em torno de 10 a 22% de
mulheres adultas antes do primeiro ano de nascimento das crianças, os dados
estatísticos internacionais mostram pequenas diferenças nos índices de
acometimento de psicoses nessas populações. Na Áustria, os registros situam-
se em torno de 1% e, nos Estados Unidos, há em torno de 1 a 2% de pacientes
com depressão pós-parto. De acordo com os dados, a psicose pós-parto ocorre
em somente 1 para 2 entre 1.000 nascimentos.
A despeito da alta prevalência de manifestações psiquiátricas pós-parto,
estimada em torno de 10.000 mulheres anualmente na Áustria, há falta de
cuidados médicos para o atendimento dessas mulheres e de seus filhos1. De
igual maneira, poucos estudos investigaram a agressão materna contra seus
filhos entre mulheres com grave transtorno mental durante o período pós-
parto. Os dados existentes sobre o transtorno entre os vários países mostram-
se desencontrados e são ausentes estudos de controle2,3,4.
Uma pesquisa de campo realizada em Porto Alegre, com o objetivo de
obter um maior conhecimento sobre as manifestações psiquiátricas que
ocorrem no pós-parto, como sua incidência, seu diagnóstico e seu tratamento,
evidenciou dificuldades significativas. Os autores visitaram os setores de
estatística de hospitais materno-infantis e psiquiátricos em busca desses dados.
Os resultados foram bem claros ao mostrarem a inexistência de casos
diagnosticados e, por conseqüência, nenhuma incidência e nenhum
tratamento5. Então, como interpretar esses resultados: as pacientes não recebem
o diagnóstico de um transtorno psiquiátrico relacionado ao puerpério nos
hospitais materno-infantis e nem nos hospitais psiquiátricos?
Algumas inferências podem ser feitas. Por ocasião da entrada nos
hospitais materno-infantis, 1) as pacientes recebem o código relacionado ao
internamento referente ao trabalho de parto e esse código é mantido mesmo

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que a paciente, posteriormente, apresente algum distúrbio ou 2) como a
internação é curta (tempo médio de permanência das puérperas é de 36 a 48
horas), qualquer distúrbio posterior poderá ocorrer já após a alta hospitalar.
Por sua vez, quando as pacientes chegam aos hospitais psiquiátricos,
recebem diagnósticos de psicoses sem nenhuma vinculação ao parto ocorrido
(semanas ou meses decorridos). Uma outra inferência está relacionada com
as classificações diagnósticas. Como poderá ser visto a seguir, apenas nas
classificações mais recentes a psicose pós-parto poderá ser mencionada, mesmo
assim em um código adicional ao entendido como principal.
Um outro fator, mencionado pela literatura, diz respeito ao fato de que
as próprias famílias se negam a identificar as manifestações estranhas
apresentadas pela parturiente, quer seja por ignorância de seu potencial
agressivo, quer seja para esconder dos outros o que está ocorrendo em suas
casas ou famílias6.
Dessa forma, a conclusão que se pode chegar é a de que essas pacientes
se perdem em um universo desconhecido, sem controle algum sobre suas
vidas e dos transtornos mentais de que padecem nessas situações. De acordo
com as descrições encontradas, três são as possibilidades no que se refere à
patologia mental do puerpério:
• “Blues” ou tristeza pós-parto, que inicia nos primeiros dias após o parto (75% nos
quatro primeiros dias), atingindo cerca de 60% das mulheres. Caracteriza-se por
crises de choro e/ou depressão, ansiedade, confusão e preocupação com o bebê,
lactação e desconforto físico. Tratar-se-ia de um quadro autolimitado e benigno.
• Reativação de doença mental típica no pós-parto ou primeiro surto psicótico típico.
• Psicose puerperal propriamente dita, descrita como patologia mostrando
características de transtorno afetivo, esquizofrênico (esquizofreniforme) ou
orgânico, com rápida variação de sintomas, em um quadro florido e, por isso,
entendido como atípico.

3. AS PSICOSES PUERPERAIS E AS CLASSIFICAÇÕES


DIAGNÓSTICAS
A CID-9 não possuía uma categoria específica para a psicose puerperal
no Capítulo V – Transtornos Mentais –, sendo recomendado que as pacientes
com o transtorno fossem classificadas segundo sua sintomatologia, ou seja,
como maníacas, esquizofrênicas etc. Apenas aquelas doenças mentais que
não pudessem ser classificadas dessa maneira deveriam receber o rótulo de
“psicose puerperal”, enquadrando-se no código 298.9, psicose não-orgânica,
não-especificada ou atípica7.

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Esse modo de considerar a psicose puerperal possibilitou que estudos
retrospectivos ficassem difíceis ou incompletos, uma vez que nem casos
atípicos recebiam diagnósticos de psicose puerperal. Esses casos poderiam
ser enquadrados, também, fora do capítulo dos transtornos mentais, como
distúrbios mentais complicando a gestação, parto e/ou puerpério – 648.4 –
da mesma CID-9.
Na DSM-III-R, a psicose puerperal encontra-se no capítulo dos Distúrbios
Psicóticos Não-classificados em Outra Parte. De acordo com o manual, esses
distúrbios apresentam sintomas psicóticos (delírios, alucinações, incoerência,
afrouxamento das associações, excitação ou estupor catatônico ou
comportamento grosseiramente desorganizado) que não preenchem os critérios
para qualquer outro distúrbio psicótico não-orgânico.
Exemplos de tais circunstâncias seriam: a) psicoses com características
raras, tais como alucinações auditivas persistentes como única perturbação;
b) psicose pós-parto que não preenche os critérios para um Transtorno mental
orgânico, Transtorno do humor ou qualquer outro transtorno psicótico e c)
psicoses com características clínicas confusas que tornam um diagnóstico
específico impossível8.
A exclusão da psicose puerperal nessas duas classificações é flagrante,
fato que tornava seu diagnóstico muito difícil de ser realizado, pois a condição
era colocada em um verdadeiro “saco de gatos”. Já as classificações
diagnósticas mais recentes, como a CID-10 e a DSM-IV, embora mencionem
as mesmas indicações anteriores, de que os distúrbios mentais associados ao
puerpério sejam classificados, sempre que possível, por meio de um
diagnóstico que indique o tipo de transtorno, como, por exemplo, um
Transtorno do humor, há uma nova orientação para que se um segundo código
ou dígito seja utilizado, exprimindo que a complicação (do humor) está
relacionada ao puerpério9,10.
Então, ocorreu um avanço importante nessas classificações: a psicose
puerperal mereceu uma designação, embora ainda bastante tímida. Porém,
essa designação permitiu reconhecer uma situação clínica antes escondida e
praticamente inacessível de que suas manifestações fossem identificadas de
uma maneira mais ou menos clara.
Assim, quando ocorrer o registro de um transtorno principal, como um
transtorno do humor, a relação com o puerpério, quando houver, deverá ser
consignada. Dessa maneira ficará preservado o entendimento de que o
transtorno mental ocorreu nesse período, fato que não acontecia com as
classificações anteriores.

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4. A PSICOSE PUERPERAL NA PSIQUIATRIA E NA LEI
4.1. Na psiquiatria
De acordo com a CID-10, o puerpério compreende as seis semanas
subseqüentes ao parto. Portanto, as manifestações que ocorrerem dentro deste
período de tempo são aquelas que podem ser consideradas como decorrentes
do “período puerperal” ou do “puerpério”. Dentre elas, poderiam ser
encontradas as psicoses puerperais, caso ocorressem dentro desse
período estabelecido9.
Entretanto, esse período de tempo é algo aleatório, sem nenhum dado
científico que possa dizer que o puerpério leva 45 dias, 3 meses ou mais.
Como exemplo, para alguns autores, como Rocha, o risco de desenvolvimento
de psicose puerperal nos primeiros três meses após o parto é 16 vezes maior
do que fora dele11.
Um exemplo marcante da dificuldade em delimitar esse período é
registrado a seguir: uma paciente foi internada na unidade psiquiátrica do
Hospital Presidente Vargas, em Porto Alegre, um mês após a gestação de
seu quarto filho, por tentativa de infanticídio e suicídio. Teve alta desse hospital
e, aproximadamente dois meses depois de deixar de tomar sua medicação
psiquiátrica, praticou o filicídio, em plena vivência de novo (?) estado psicótico.
Quando o delito ocorreu, a paciente já estava com mais de 3 meses
decorridos de seu parto. Então, cabe perguntar? Há como separar um momento
de outro? Na primeira tentativa estaria ela, segundo a CID-10, na plena
vigência do período puerperal (30 dias). Quando cometeu o delito, passados
mais de três meses, já teria saído desse período? Ou ambas as situações (a
tentativa e o infanticídio posterior) fazem parte de um mesmo continuum,
uma psicose puerperal?
Delimitar manifestações psiquiátricas utilizando um tempo
arbitrariamente estabelecido é algo muito delicado. Por princípio, essa
limitação não diz respeito a um entendimento fisiopatológico ou etiopatogênico
comprovado cientificamente. Portanto, é algo aleatório, criado tão somente
para facilitar o entendimento de alguns fenômenos psíquicos ainda
desconhecidos por nós.
Assim, ao que parece, as psicoses que acontecem no pós-parto ou que
são relacionadas a um período puerperal oferecem ainda algo a ser mais bem
compreendido por nós. Um apanhado a respeito, realizado entre opiniões de
diversos autores, evidencia uma divisão acentuada entre eles, alguns
defendendo a psicose puerperal como uma entidade própria e outros, em sua
maioria, aproximando essas manifestações psicóticas às psicoses que ocorrem
em outros momentos da vida, apontando sua não-especificidade12.

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4.2. Na Lei
De acordo com o Código Penal Brasileiro (CPB), o estado puerperal
ocorre desde o momento do nascimento do bebê até o descolamento e a
expulsão da placenta, ou seja, pouco tempo após o parto (horas). Essa situação,
em termos médico-legais, já é causa de polêmica por causa do tempo
entendido em relação a como e quando termina o parto e, por conseqüência,
ao período do estado puerperal.
Nas interpretações legais há outros entendimentos sobre o período que
corresponde ao estado puerperal. De acordo com Almeida e Costa (apud
Mirabete), “puerpério é o período que vai da dequitação (isto é, do
deslocamento e da expulsão da placenta) à volta do organismo materno às
condições pré-gravídicas. Sua duração é, pois, de seis a oito semanas”13.
De acordo com Mirabete, o estado puerperal é um fenômeno não bem
definido, sendo identificado por uns como sinônimo de perturbação da saúde
mental, enquanto que outros autores negam sua existência, ao afirmar que
“na grande maioria dos casos, se processa normalmente, sem sensível
diminuição da capacidade da parturiente de determinar-se livremente”(ibid).
Segundo esse mesmo autor, entretanto, já está bem entendido que a lei
presume a existência de uma perturbação psíquica especial, uma vez que “a
influência do estado puerperal é efeito normal e corriqueiro de qualquer parto
e, dada a sua grande freqüência, deverá ser admitida sem maiores
dificuldades”(ibid).
A questão que permanece polêmica, contudo, é o tempo de duração do
chamado “estado puerperal”. Como a psiquiatria não conseguiu, até hoje,
demonstrar que as psicoses pós-parto correspondem ainda a um período puerperal,
a lei se mantém inalterada nesse sentido, baseando-se, ainda, em concepções
derivadas de legisladores que se pronunciaram sobre o tema há bastante tempo.
Segundo Mirabete, a distinção entre “estado puerperal” e as psicoses
pós-parto deve ser feita dentro do espírito da lei. Eis o que afirmou esse
autor, respeitado jurista: “não se pode confundir o estado puerperal, de simples
desnormalização psíquica, com as denominadas psicoses puerperais, que
configuram doenças mentais, levando-se o fato a exame nos termos da
inimputabilidade da agente por força do artigo 26, caput, do CPB” (ibid).
Portanto, fica clara a necessidade de distinguir entre os estados puerperais
e as psicoses puerperais, evidenciando não existir um elo jurídico entre ambos
os fenômenos. Ao mesmo tempo, cabe ainda à psiquiatria estabelecer
apropriadamente o diagnóstico dessas condições psicopatológicas, destacando
sobremaneira as diferenças e os riscos existentes nas psicoses pós-parto,
diferentemente do que ocorre nos quadros depressivos mais graves.

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Enquanto isso não ocorrer, enquanto a psiquiatria não decidir como
enquadrar essas psicoses, como entidades próprias (com elo fisiopatológico
claro) ou como secundárias a outras entidades, a atual disposição jurídica
ficará mantida. A respeito dessa situação, Spinelli chama a atenção de que
nos Estados Unidos, diferentemente do que ocorre na Inglaterra, as killer
mothers (mães matadoras ou assassinas) são contempladas pelo sistema penal
com a pena de morte. O sistema penal inglês, ao contrário, interpreta que
essas mães necessitam de tratamento e acompanhamento para que não voltem
a matar um filho14.
Esse autor responsabiliza a psiquiatria por este descompasso em razão
da falta de definição clara nos diagnósticos. Por isso, enfatiza que os psiquiatras
possuem um papel vital no reconhecimento dos sinais e sintomas dos
transtornos psiquiátricos do pós-parto (ibid).

5. O FILICÍDIO NA PSIQUIATRIA E NA LEI


Se a psicose puerperal é polêmica na psiquiatria e sua compreensão
ainda deixa muito a desejar, o filicídio cometido por ocasião de um estado
puerperal também o é. É interessante notar que o filicídio igualmente é uma
questão bastante discutida nos meios jurídicos, vários legisladores renomados
tendo se pronunciado sobre ele, evidenciando as dificuldades para a obtenção
de um consenso jurídico, chegando a ser reconhecido como uma crucis
peritorum (uma cruz para os peritos legistas)13.

5.1. Na psiquiatria
Dois tipos distintivos de filicídios são reconhecidos. O neonaticídio e o
filicídio propriamente dito. O primeiro diz respeito ao assassinato de um recém-
nascido, antes das 24 horas de vida e o segundo é quando isso ocorre após as
24 horas.
As duas situações possuem distintos entendimentos, diferindo no
diagnóstico, nos motivos e na disposição de quem o perpetra. Somente poucas
mulheres das que cometem neonaticídios são psicóticas, enquanto que no
outro grupo dois terços são psicóticas. Pesquisas apontaram que apenas em
3% de mulheres que cometeram neonaticídio foram encontradas manifestações
depressivas significativas, enquanto que no grupo das que cometeram
infanticídio essas manifestações foram encontradas em 71% dos casos. Por
outro lado, pesquisas internacionais também verificaram que tentativas de
suicídio foram encontradas em mais de um terço das que cometeram filicídio,
porém nenhum caso ocorreu com o grupo das neonaticidas15.

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As neonaticidas cometem o delito por razões diversas, sendo a causa
mais preponderante, entre mulheres casadas, a paternidade extramarital. Outra
das razões, muito comumente encontrada, é a gravidez resultante de um
relacionamento fugaz. Quando a relação terminou, tempos após, as mulheres
se dão conta de que estão grávidas. Muitas dessas mulheres são, ainda, muito
jovens ou pobres e, por vergonha ou medo de serem expulsas da casa de
seus pais, terminam por eliminar o objeto de seus temores. Outras vezes, é
uma forma de agressão ou de vingança contra o pai do recém-nascido16,17.
Alguns autores, como Guileyardo e cols., com tantas formas e tantos motivos
para a prática do filicídio e na tentativa de criar melhores condições para seu
entendimento e controle epidemiológico, realizaram uma classificação desses
delitos e suas respectivas motivações18. Os dados epidemiológicos americanos
identificam que em torno de 3% de todos os homicídios cometidos são de filicídio,
que esses dados têm se mantido constantes nos últimos 20 anos desde 1979, que
o nível de crianças assassinadas abaixo de um ano é de 4,3 por 100.00 e que a
ocorrência de neonaticídios por ano se situa entre 150 para 30015.