QUESTIONARIO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

MARCADO: _29_____ / __11____ / _2021___ HORARIO:

__11___: __00___
FOSN – 031 VER - 02

Preencher com todos os dados, sem deixar espaços em branco.

PACIENTE: __Helio Rodrigues Da

Silva_____________________________________________________________________________

IDADE: __55_______ PESO: __92_________ ALTURA: __1.90_______

CONVENIO: ____intermedica 300_______________________________________________

TELEFONE: __1147511141________________ CEL:___11999179079______________________

FAZ O USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO TODOS OS DIAS? se SIM, Qual?

_olmesartana_________________________________________________________________________________

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FAZ TRATAMENTO DE SAÚDE PARA ALGUM PROBLEMA? Se SIM QUAL?

___nao______________________________________________________________________________________

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TEM OU JÁ TEVE ALGUM PROBLEMA CARDIOLÓGICO? se SIM QUAL?

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TEM ALERGIA Á LÁTEX, ALIMENTOS OU MEDICAMENTOS ? se SIM QUAIS?

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TEM ALGUMA DOENÇA INFECCIOSA OU JÁ TEVE (hepatite, HIV, (AIDS), ETC?

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É PORTADOR DE ALGUMA DEFICIÊNCIA FÍSICA, MOTORA E/OU MENTAL? se SIM, Qual?

__nao__________________________________________________________________________

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PARA MULHERES: ESTA GRAVIDA OU AMAMENTANDO? ____________________________________

TEVE ALGUM SINTOMA DE COVID-19 ? TEVE CONTATO COM ALGUM PACIENTE INFECTADO?

SE SIM, QUANDO?

_nao___________________________________________________________________________
DECLARO QUE ESTOU CIENTE QUE AS INFORMAÇOES ACIMA SÃO VERIDICAS, CASO O

CONTRARIO O EXAME PODERA SER CANCELADO NO ATO DO ATENDIMENTO.

DECLARO QUE ESTOU CIENTE SOBRE PREPARO DO EXAME.

O PREPARO SERA ENTREGUE AO PACIENTE NO ATO DA MARCAÇÃO.

____Helio Rodrigues Da Silva

ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSAVEL