Competitor / Concorrente 1st Driver / 1° Conduttore 2nd Driver / 2° Conduttore

Surname
Cognome AK XM RACING TEAM STAMENKOVIĆ BRATISLAV
Name
Nome
TODOR JOVANOVIĆ
Date and place of Birth
Data e luogo di nascita 23.09.1972. 20.06.1977.

Address
UGRINOVAČKI PUT 80 B
Indirizzo

Town
Città
BEOGRAD - ZEMUN BEOGRAD BEOGRAD
Postal Code
Codice Postale
11080 11000 11000
Country
Nazione
SRBIJA SRBIJA SRBIJA
Home Telephone
Telefono casa
Office Telephone
Telefono ufficio
Mobile / Portatile

Fax

e-mail

Driving Licence
Patente N. 67818 N. 657680
1st issue date
data 1° emissione MUP SRBIJE MUP SRBIJE
Expiration date
Scadenza
21.05.2014. 26.07.2015.
Competition Licence
Licenza N. N. 023 / A N. 022 / A
Issued by (SNA)
Emessa da (ASN)
SAKSS SAKSS
Licence Nationality
Nazionalità licenza
SRBIJA SRBIJA
Taxpayer’s code number
Codice Fiscale
VAT number
Partita IVA
Priority
Priorità
Team / Scuderia Licence Nr. / Licenza N.
VEHICLE CHARACTERISTICS – CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
Make – Marca CITROEN Model – Tipo XSARA VTS

Engine Capacity Car registration number

Cilindrata 1998 N. targa BG 599-897
FIA omologation form number
N. omologazione FIA N/A 5583
Yes
Gr. R si
no

Super1600 Yes no Yes

Si Diesel si
no

Super2000 Yes no Kit Car Yes no Group / Gruppo Class / Classe

Si si
 OPTIONAL ADVERTISING / PUBBLICITA’ FACOLTATIVA
Competitor accepts optional advertising Competitor doesn’t accepts optional advertising
Il concorrente accetta la pubblicità facoltativa Il concorrente non accetta la pubblicità facoltativa

Acknowledgement and Agreement by the Entrant, Driver and co-driver

The entrant, driver and codriver jointly and severally acknowledge and agree the following personally and on behalf of each support person who will attend the 1° Istra Rally:
a) to abide by and be bound by the International Sporting Code, the regulations of the National Sporting Regulations (and their appendices) and the Supplementary Regulations issued
for the event.
b) we possess the standard of competence necessary for an entrant of the type to which this entry relates and the car entered is suitable and read worthy for the event having regard to
the course.
c) to abide by and be bound by the codes and regulations of the Italian Rally Championship as the 1° Istra Rally which is held under the International Sporting Code, the Sporting and
Technical regulations of the FIA, the regulations of the HAKS , the AK “MATULJI RACING” and the Supplementary Regulations.
d) that motor racing is dangerous and accidents causing death, bodily damage, disability and property damage can and do happen and in consideration of the acceptance of this entry.
We agree that neither the FIA, the HAKS, the AK “MATULJI RACING” and their respective officers, servants, representatives and agents and any other parties shall be under any
liability for our death, or any bodily injury, loss or damage which may be sustained or incurred by us as a result of participation in the 1° Istra Rally and to the fullest extent permitted
by law agree to indemnify and hold harmless each of those parties.

Dichiarazione del concorrente e dei conduttori

Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro operano durante il 1° Istra
Rally quanto segue:
a) di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue Norme Supplementari) e il regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di
uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute.
b) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce, e che la vettura iscritta è adatta e in condizioni di affrontare
la prova stessa.
c) di attenersi e di sottostare alle norme che regolano lo svolgimento delle gare di Campionato Croato Rallies delle quali il 1° Istra Rally fa parte. Tali gare si svolgono secondo le
disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei Regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei Regolamenti della HAKS e del Regolamento Particolare di Gara.
d) riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in
considerazione ed accettati con l'iscrizione. Sollevano da ogni responsabilità la FIA, la HAKS e l'AK “MATULJI RACING” e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed
assistenti per ogni caso di morte, danno fisico, perdita o danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al 1° Istra Rally.

ENCLOSED / ALLEGATI
- Entry fees for all classes / tassa di iscrizione per tutte le classi Euro 850,00
- Entry fees for A5/ tassa di iscrizione - limit No of entry Euro 250,00
- Sporting Curriculum of last 3 years / curriculum sportivo degli ultimi tre anni
All payments should be transferred to/i versamenti della tassa d'iscrizione dovranno essere effettuati presso:
CREDO BANKA D.D. , ZRINSKO-FRANKOPANSKA 28, 21 000 SPLIT, CROATIA
RIBAN:HR9124910051140002117 BIC/SWIFT:CDBSHR22 ACC.No. 2491005-1140002117

Competitor / Concorrente 1st Driver / 1° Conduttore 2nd Driver / 2° Conduttore

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Date
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Crew / Equipaggio: ___________________________________________________
Reserved for the Organiser / Riservato all'Organizzatore

SCRUTINEERING AND SERVICE PARK INFORMATION

This form must be sent to organiser by 11/10/2010
INFORMAZIONI PER VERIFICHE TECNICHE E PARCO ASSISTENZA
da inviare obbligatoriamente entro il 11/09/2010

Servicing will be carried out by

L’assistenza verrà effettuata da
Responsible / Responsabile
Tel.
together with the following other participants
assieme ai concorrenti

SERVICE VEHICLES SIZE / DIMENSIONE MEZZI ASSISTENZA

length / lunghezza width / larghezza m2

Vehicle 1 / Mezzo

Vehicle 2 / Mezzo
( only for entrant as a legal entity / solo concorrenti persone giuridiche)

Auxiliary 1

Auxiliary 2

Requests concerning the arrangement of the vehicles in the allocated service area
Richiesta per la dislocazione dei mezzi nell’area assegnata

IN CASE OF MISSED OF COMMUNICATION FACILITIES REQUIRED, WILL BE ASSIGNED 60M2 (6x10) FOR EACH ENTRY CAR
IN CASO DI MANCATA COMUNICAZIONE DEGLI SPAZI NECESSARI, SARANNO ATTRIBUITI 60M2 (6x10) PER OGNI VETTURA
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