FICHA DE ANAMNÉSE

Nome: ____________________________________________________________________________________
RG: _____.______._____-____ CPF: _____._____._____-_____Dt de Nasc.: _____/_____/_____
Telefone: ________________________________
DADOS DE SÁUDE GERAL
Dados Sim Não Qual?
Está grávida ou amamentando?
Está em tratamento médico atualmente?
Internação recentemente?
Está fazendo uso de alguma medicação?
Alergia a alguma medicação, alimentar, a produto de
limpeza ou outra substância?

Já fez alguma cirurgia?

Teve problemas com a cicatrização?
Teve problemas de hemorragia (sangramento anormal)?

É fumante?
Bebida alcólica?
Possui alguma mania? Como ranger os dentes?

DOENÇA PRÉ-DISPOSTA
Doença Sim Não Doença Sim Não
Problema Cardíaco? Diabetes?
Problema Gástrico? AIDS (HIV positivo)?
Problema Renal? Hepatite?
Problema Respiratório? Câncer?
Hipertensão (Pressão alta)? Desmaio ou convulsão?
Problema de coagulação? Tireóide?
Febre reumática? Doença sistêmica?
Histórico de doenças familiar: ________________________________________________________
Nome do médico assistente/ telefone:
__________________________________________________
Existe algum problema que não foi citado? Sim ( ) Não ( )

Qual?__________________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que, todas as respostas são totalmente legítimas e verídicas.
Rio de Janeiro, _____ de ___________________ de _________.

___________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável

Endereço: Rua Sacadura Cabral 109, Saúde - CEP 20081-261

Telefone (21) 98998-7757
 FICHA DE EVOLUÇÃO DE TRATAMENTO
Nome: _____________________________________________________________________________

Rubrica/
Data Evolução do tratamento Assinatura paciente carimbo
dentista

Endereço: Rua Sacadura Cabral 109, Saúde - CEP 20081-261

Telefone (21) 98998-7757