Maneje- General y Extralvospitalarie- del Pacierile con Parasitosis lerRODUCAO El término ‘parasitosis’, en el contexto de la practica médica hace referencia a la infeccién por organismos que viven temporal o permanentemente en el ser humano, focasionando en el huésped una enfermedad parasitaria o cursando de forma asiniomatica. En este grupo se encuentran los profozoos, organismas eucariotas unicelulares microscépicos; los helmintos, organismes mulicelulares macrosaspicos y los ectopardsios, incluye a los artrépodos que interaccionan con el hospedador 2 través de la infestacion de la piel o las mucosas. DESHVOLVIPEHTO éCual es el papel de la Atencion Primaria en las enfermedades parasitarias? La Atencion Primatia de Salud constituye frecuentemente la via de entrada al Sistema Nacional de Salud lo que permite un conocimiento de Ia estructura poblacional, rivel sociseconémico, costumbres, etc. aspectos menos préximos a la atencicn hospitaiaria de segundo 0 tercer nivel. Por ello, ios médicos que ejercen su profesion en este ‘Ambito precisan conocinientos y herramienias que les facliten el manejo y prevensién Ge las parasitosis. El planteamiento extra-hospitalaio de estas enfermedades se basa en cuatro plares fundamentales: 1. Deteccién precoz de las infecciones parasitarias, haciendo uso d2 esquemas iagndstices adecuados. 2. Parlcipacién activa en los sistemas de vigilsncia epidemioligiea a través de la declaracién de casos o broies epidemiolégicos y cooperacion con el resio de los servicios comunitarios implicados en el control de los misrmos. 3. Manejo de Ics procedimientos diagnésticos basicos y de las medidas terapéuticas edecuadas para el sequimiento de acuellas paresitosis que no precisan atercién en unidades espacializadas a nivel hosgitaiario. 4. Conocimiento de los criteios de derivacion hospitalaria para el contol de las enfermedades parasitarias y faclitar a los usuarios las vias de acceso a las unidades cespecializadas cuando sea necesario.Cuando solicitar un estudio coproparasitario? El estudio coproparastario es quizas el métode diagndstico principal para e! estudio de las enfermedades parasitarias en el amtito extra hospilalaro. Sin embargo, no todes los pardsitos presentan eliminacion por heces (ver actualizaciones precedentes). Otros estudios especticos (serolégcos, de imagen, anatomopatclégicos, etc.) estan ingicados ante la sospecha de otros parisitos o como complemento de Ia evaluacicn inicial, y habitualmente requieren Ia valoracién de otro nivel asistercial ‘Los principales motives por los que debemos solictar un estudio coproparasitario son: Giarrea prolongada (curacién superior a 7 - 10 dias), diarrea en viajaros; diarrea en pacientes con infeccién por el virus de la inmu nodeficiencia humana (VIH) & inmuncdeprmides; diaras mucaeanguinalents; pacientes con eosinofiia, especialmente si es importade; dolor abdominal de larga evolucién y en el estudio Inicial d2 las adopciones internacionales. ‘Siempre debe primar la sospecha clinica y, ante un resultado negativo, se debe solictar ‘nuavamente el estudio. EDebemos sospechar siempre que una eosinofilia es debida a una infeccién arasitaria? Con el incremento de las actividades preventivas con los cribados analitcos, en los, Lillimos afios es frecuente encontrar eosinofiia en pacientes asintomaticos. En el ambito de la Atencién Primaria podemos definir tres grupos: eosinofiia importaca (en inmigrantes y vajeros que regresan preferentemente de paises tropcales), ccosinofiia autéctona (en pacientes que ne han viajado fuera del pats) yeosinofiia en at ppaciente con el VIK. El estudio inicial debe incluir las siguientes pruebas (teniendo especialmente en cuenta las causas parasitarias en los casos importados y Ia etiologia no infecciosa en la autéctora): anamnesis detallando antecedertes de viaje (recocdando que existen ppardsitos que pueden estar latentes durante afios); exploracién fisica exhaustive; hemograma para valorar el grado de eosinoflisy el estado de las otras series; estudio bioguimico que incluya transaminasas, enzimas de colestasis, 'uncién renal y muscular; radografia de torax; sistematico y sedimento de orina; estudio coproparasitario y serologia para el VIH si existen factores de riesgo o sospecha clinica. 2Céme diagnosticar una infeccién por Giardia duodenalis? Giardia duodenalis es un protozoo flageledo de distribucién cosmopolta responsable e a giardiosis. E! hombre es el principal reservorioy la infection se transmie a través de i ingestion de quistes presentes en el agua o enos alimentos, o bien por via fecal oral a través de las manos u objetos contaminados. Por ello, su incidencia es mayor en nifios, personal de insttuciones y manipuladores de alimentos. Puede cursar de forms asintomatica o manifestarse con sintomatologia intestinal aguda (diarrea mucosa no sanguinolenta, anorexia, nauseas, dolor abdominal calico de predominio en epigastrio y meteorismo). Los casos mas graves se presenten como un ssindrome de mal absorcién con esteatorrea e intolerancia ala lactosa. En pacientes inmunodeprimidos 1a enfermedad puede cronificarse. manteniéndos= los sirtomas urante afios. ‘Tres la sospecha clinico-epidemiolégica inicial, el dagnéstico se confimna mediante la deteccién de quistes en el estudio coproperasitario de forma directa 0 mediante técnicas de concentracién. En ocasiones este puede ser dificil por la localzacién del parasito en el intestino delgado. principalmente en el duodeno. y la eliminacién ertica de quistes, precisando en estos casos otras pruebas diagnésticas como la deteccén en hhecas de antigano especificn GS kD ola dataceién ce trofozoitas an aspirado o bopsia duodenal.£Cémo tratar una giardiosis y como actuar si no responde al tratamiento? ‘Solo esta indicado tratar la Infeccion asintomatica en aquellas personas que residen en paises cesarollados (ya que en aquellos en vias de desarrolo Ia rein‘eccion es cconetante) y en manipuladores de alimentos aunque hatiten en regiones con clevads endemicidad. El tratamiento dete realizarse siguiendo las mismas pautas indicadas pars el manejo de la infeccién sintomatica. La principal opcién terapéutica la constituye el empleo de nitroimidazoles (metrondazal Y tindazel) savo en la mujer embarazada, en cuyo caso el tratamiento de eleccion es la paromomicina, Si la sintomatologia desaparece tras el régimen terapéutico no es preciso hacer un estudio para confirma la etradicacién del parasito, pero en ocasiones el lalamicnto de la giardasis debe repetirse para lograr la desapavicion de los sintomas la infeccién parasitaria. Esto puede ocumir por cuatro motvos: reinfeccién, resistenca a los nittoimidazclas; estados de inmunodeficiencia como la hipogammaglobulinemia y la infeccién por el VIH y la intolerancia a Ia lactosa secundaria a la infeccion, ‘Caso tenga persistencia de sintomas tras un tratamiento correcto, repetir el estudio coproparasitario. Excluida esta dita y ante la ausencia del parasito en el estudio ‘microbiolégico, la opcién terapéutica recomendada es la retirada de los productos, lacteos de la dieia durante un mes. Si el estudio coproparasitolégico es nuevamente positive detemos recurrir a la ascciacién de farmacas antiparasitarios 0 al uso de nilazoxanide, éCuando solicitar un estudio de Enterobius vermicularis? Enterobius vermicularis (conocido vulgarmente como oxiuro 0 lombriz intestinal) es un hhelminto det grupo de los nemstodos intestinales, de distrouccn cosmopolta, responsable de la enterobiasis u oxiuriasis. El hombre es el principal reservorio y la infeccion se transmite por ingestion de alimentos, agua, abjetos o manos contaminadas ‘con huevas del parasite, ‘Aunque Ia infeccién por oxiures puede ser asintomatca, debemos sospecharla en ‘aquellos individuos, predominante rifios, que manfiesten prurito anal, principalmente rnoctumo. Pueden ascciarse otros sintoras como imitabiidad, anorexia, dolor ‘abdominal y pruito vulvar como consecuencia de una vaginitis por migracién de lanzas hhacia el traclo genital femenina Ocasionalmente las formas adultes pueden vsualizarse de forma directa en la inspeccién ce la regién perineal o en as heces. El diagnéstico de confirmacién se basa en la deteccién de huevos en el margen perianal haciendo uso del test de Graham. Aunque con menos frecuencia, también pueden detactarse huevos en heces. rina o exudaco vaginal £Cémo se debe realizar el test de Graham? La recogida de la muestra se debe hacer porla mafiana, antes de que el paciente se lave (la noche anterior puede hacer un aseo normal), ya que las hembras adultas de E. vermicularis efectiian Ia uesia de huevos en la madrugada. momento en que e huésped presenta mayor cantidad de los mismos. Se hace uso de un trozo de cinta lachesiva tansparenic de 3 cm ée largo por 1 de ancho, aproxmadamerte. A ccontinuacién se separan los giiteos y se presiona por la zona adherente contia los ‘margenes del ano impregnancola lo mejor que podamos. Después se pega la cinta athesiva sobre una porta de crstal procurando extenderla a lo largo. Este se introduce ‘en un frasco estéril o en un sobre que se rotula y se conservaen la nevera. Se recogen ‘Smuestras en 3 dias diferentes utlizando una porta de cristal distinlo para cada dia, Es muy importante que la persona que recoge la muestra se lave las manos con ‘abundant agua y jabsn para evitar el contagio.£Qué conducta seguir ante la deteccion de pardsitos en heces? El Informe microbiolégico de siversas formas ce pardsins en neces deve ser interpretado por el clinico. Asi, en muchos casos la presencia de quistes. huevos 0 sas debe ser intorprotada siempre como patclégica (per ojomplo, Giardia cuodenalis, Ascaris lumbricoides, Strongylodes stercoralis). Sin embargo, en algunos casos [a interpretacin es mas compleja. Las tres situaciones més frecuentes son Ia deteccién de Blasiocysis hominis, la presencia de Entamoeba hystolica y la deteccién de ‘amebas no patégenas, £Cémo tratar uns enterobiosis? El tratamiento de la enterobiosis se basa en el empleo de benzimidazoles (mebendazol © albendazo)) saivo en la mujer embarazada donde el farmaco de eleccién es el pamoate de pirantel. La enfermedad se contagia con extremada fecilidad, e incluso los hhuevos del pardsito pueden ser viables durante varios dias en el polvo de las casas, por lo que se recomienda hacer exiensible el tratamiento a todo el nucleo familiar siguiendo las mismas paulas de tratamiento, no siendo imprescindible el estudo ‘microbiol6gico previo. £Qué debemos conocer sobre las tricomoncsis? ‘Tricomonas vaginalis es un protazoo flagelado de distribucién cosmopaita responsable Ge la tricomonosis. El ser humano es el principal reservorio, sobre todo el varén, y el ‘mecanismo de transmision mas importante es el venéreo, produciéndose con menos frecuencia por conlacto con objetos contaminados (toallas, espéculos) 0 & través del canal del parto. Puede cursar de forma asintomitico, con mas frecuencia en el varén, u ocesionar una vaginitis aguda con prurito vulvar y leuccrrea amarillento-verdosa en la mujer o una uretrtis aguda en el hombre (manifiesta por disuria, prunito y con¢ado purulento por el ‘megto uretral). Ocasionalmente puede ser causa de bartalinitis, anexitiso endometitis. El diagnéstico se basa en la visualizacion directa de trofezoitos en el exudado vaginal, ‘exudado uretial o sedimente urinario. Este metodo tiene una sensiilidad de 60- 70%. La tricomoniasis debe ser trlada con nitimidazoles, incuso en los casos asintomaticos, debiendo tratarse la pareja, aunque esté asintamdtica. Aungue los esquemas de tratamiento recomendados actualmente han mostiado buena eficacia, pueden producirse recurrencias de la infeccién en probable relacién con resistencias antimicrebianas. Anle esta sitaciin debe descartarse previamente la reinfeccién ‘secundaria por la ausencia de tratamiento en la pareje pare posteriorments planificar la terapia adecuada. En la mujer gestante, a infeccién por T. vaginalis se ha asociado a parto pre término, rotura prematura de las membranas y bajo peso neonatal, motivo por el que este indicade ol tratamiento. Estudios recientes han demostrado Ia ausencia de efectos teratogénicos con el uso de nitroimidazoles, por lo que las pavias pueden ser las mismas. Aun asi, algunos autores recomiendan el use de iralamienio tpico en el primer trimestre, posponiende si fuera necesatio el tratamiento sistémico al segundo o tercer timestre de embarazo,4Como se diagnostica y se trata laescabiosis? Sarcoptes scabiel es un ectoparasito de distibucién cosmopolia responsable de la escabiosis 0 sama, EI mecanismo de transmision es principalmente por contacto cuténeo Intime y con menos frecuencia por contacto con prendas (ropa de cama, ropa inte- rior, etc.) ccontaminadas si no han transcuride mas de 24 horas desde que fueron usadas por el sujato infestado. El sintoma principal es el prurito intenso de predominio nocturno, asociado a lesiones cuténeas caracteristicas (excavaciones cutdneas 0 nédulos e color rojzo-parduzco en los datos, los pliegues interdigiales, las muecas, las avilas, Ia cintura, las extemidades inferiores, los senos y los genitales, respetando les regiones palmoplantares). En pacientes ininunocomprometids, de edad avanzada, alconolicos © institucianalizados, principalmente con enfermedad psiquidtrica, puede ser causa de ‘sama noruega con lesiones cuténeas hiperqueratésicas pruriginosas. ecomo se dlagnostican y tratan las pediculosis? Las peciculasis con ectoparasitesis producidos por tres artrépados: Pediculus humanus capitis, Pediculus humanus corpuris, Phthrus pubis. Los tres son hematéfagos e inyectan cuando se alimentan sustancias vasodilatadoras y anticoagulantes que producen reacciones alérgicas que suelen aparecer semanas después del primer contacto. Padiculus humanus capitis es el mas extendido y habita en el cuero cabelludo. Es mis frecuente en nines de edad escolar. La tansmision se produce por contacto directa y pprelongado con una persona infestaca, aunque la transmision por fémites es posible. El iagndsico se basa en la bisqueda de formas adultas y liencres, La permetrina es el tratamiento més utlizado y puede ser encontrado en forma de locién o crema, Podemos usar la permetrina al 1% en embarazadas, durante la lactancia y en mencres, de2 afios, aunque en estos tillimos se recomienda el tratamiento mecanico en primer lugar. En menores de 6 mesas no se usa tratamianto farmacolégico. La eliminacién mecdrica se emplea como complemerto del tratamiento t6pico o ‘cuando existen contraindicaciones del mismo.En los itimas afos se han desarrollado resistencias a los dstintos pediculicidas y esta se debe sospechar si tras cl tratamiento corracto se observan en 24 horas piojos ‘adultos vives, habiendo descartade ademas la posibilidad de reinfestacion. En esios, ‘casos podemos usar como allernativa una sola dosis por via oral de wermectina, también dtl para el tratamiento de infecciones en colectivos hacinados. Pedicuilus humanus corpuris es més frecuente en adultos sobre todo en indigentes, personas hacinadas o con muy poca higlene. Se debe sospecnar cuando manifiesian prurito, realizando el diagnésico diferencial con la escabiosis. En este caso la Iransmision por ‘mites es muy frecuente. El diagnéstico se realiza por visualizacién directa buscande en los plegues de las ropas. Debemes recordar que el pojo corporal €es vector de otros organismos come Barionella spp. y Rickettsia prowazeki (causanies de la fiebre de las tincheras y del tifus epidémico respectivamente). Deberd sospecharse infeccién per estos microorganismas en los pacientes que presenten ‘asociado un cuadro pseudagripal con fiebre. El tratamiento consiste en Ia higiene adecuada con desinfeccién de ropas, tallas y ‘sdbanas utilzando agua caliente y calor seco, puciends utilizar insectcidas en aerosol ppara los colchones. Se usara permetrina al 1% para tralar los piojos adheridos a la giel © infestaciones concominantes, dejando actuar entre 8-12 horas, Phthirus_pubis (vulgarmente ladillas) habits en el pelo pibico y la infestacién es cconsiderads una enfermedad de transmision sexual. Aunque aparece principalmente ena reaién genital, también la podemos encontraren las cea. El diagndstico se realiza observando las formes adultas, Eltratamiento de eleccién es la permetrina al 5% en locién o en crema durante 10-15, ‘minutos, lavando despues con jabsn neutro. Se deben tratar Ios contacios recientes (aproximadamente un mes). En las cejas y las pestafias usar vaselina 2 veces al dia durante 10 dias y ullizar la ‘elirada mecanica con pinzas. Se puede usar Ia locién de permetrina al 1% pero ‘extremando las erecauciones para evitar la irrtacién ocular.