Alterações da função diastólica na hipertrofia ventricular esquerda
BEATRIZ B. MATSUBARA
INTRODUÇÃO
O coração hipertrofiado não é,
simplesmente, a versão ampliada do
coração normal. Ao contrário, a
hipertrofia miocárdica está associada
a modificações qualitativas e ejetante do ventrículo é preservada. A
quantitativas dos componentes do
músculo que tornam sua estrutura
diferente. Como conseqüência, há
alterações importantes na função do
órgão.
Durante muito tempo, a função
cardíaca foi relacionada diretamente
com o desempenho sistólico dos
ventrículos. Assim, a insuficiência
cardíaca congestiva era entendida
como conseqüência de alterações da
contração miocárdica. Porém, nas
últimas duas décadas, os clínicos e os
fisiologistas passaram a reconhecer a
importância das propriedades
diastólicas do coração na gênese da
insuficiência cardíaca. Vários estudos
demonstraram que, em 40% dos
casos de insuficiência cardíaca
congestiva, o componente
diretamente responsável pelo
problema era a disfunção diastólica do
ventrículo esquerdo. Entendeu-se que
a fisiopatologia, a terapêutica e o
prognóstico da insuficiência cardíaca
são absolutamente diferentes na
dependência de haver disfunção
sistólica ou disfunção diastólica.
Nas condições fisiológicas normais, o
enchimento diastólico ventricular deve
ocorrer ao mesmo tempo que a
pressão dentro da cavidade mantém-
se em níveis baixos. Dessa forma,
não haverá hipertensão e congestão
no território venoso pulmonar. Tal
enchimento tem a magnitude
suficiente para permitir ejeção
adequada durante a sístole ventricular
que se segue.
Quando o ventrículo é submetido a
sobrecarga crônica de pressão, o
miocárdio cresce. Reportando-se à Lei
de Laplace, entende-se que esse
mecanismo compensatório tende a
normalizar a tensão na parede
durante a sístole, apesar da
hipertensão, e, assim, a função
despeito do efeito benéfico da
hipertrofia em termos de função
sistólica, isso geralmente ocorre às
custas de aumento da pressão
diastólica. Há aumento da resistência
ao enchimento ventricular durante a
diástole, de modo que o volume de
sangue na cavidade é subnormal ou o
enchimento se faz às custas de
aumento desproporcional da pressão.
Nessa situação haverá hipertensão
venocapilar pulmonar e as
manifestações clínicas poderão variar
da dispnéia de esforço ao edema
agudo de pulmão.
A disfunção diastólica ocorre
precocemente na miocardiopatia
hipertensiva e corresponde à principal
causa de insuficiência cardíaca
congestiva nos pacientes com
hipertrofia concêntrica do ventrículo
esquerdo. Estudos demonstraram que
60% dos pacientes com evidências
clínicas de insuficiência cardíaca e
função sistólica normal eram
portadores de hipertensão arterial
sistêmica. Somente mais tarde, na
evolução da doença, quando a
hipertrofia torna-se excêntrica, a
função sistólica do ventrículo deteriora
e torna-se o principal determinante da
insuficiência cardíaca.
Embora a hipertensão arterial
sistêmica seja a principal causa de
disfunção diastólica associada a
hipertrofia ventricular, outras
patologias devem ser mencionadas,
como a estenose aórtica e a
cardiomiopatia hipertrófica. A
fisiopatologia da disfunção diastólica é
semelhante em todos os casos. É
preciso mencionar a remodelação Recentemente, Brutsaert e Sys,
miocárdica que ocorre após o infarto pesquisadores internacionalmente
agudo, devido à grande importância reconhecidos pelos seus estudos da
clínica e epidemiológica dessa função diastólica ventricular, definiram
patologia. O ventrículo esquerdo, a diástole como representando o
após reparação de um infarto agudo, período que separa dois ciclos
apresenta área de fibrose rígida e consecutivos de contração-
músculo remanescente hipertrofiado. relaxamento ventricular. Esse
As duas alterações geram disfunção conceito, portanto, exclui do período
diastólica, com será discutido adiante. diastólico todo o período de
Essa revisão tem por objetivo analisar relaxamento miocárdico. A implicação
os principais mecanismos mais direta dessa forma de
fisiopatológicos envolvidos nas abordagem do ciclo cardíaco está no
alterações da função diastólica do fato de que, na diástole, estariam
ventrículo esquerdo hipertrofiado e refletidas apenas, as propriedades
apontar as propostas terapêuticas da mecânicas passivas do miocárdio e do
literatura. ventrículo.. Em outras palavras, a
As patologias condicionadoras de disfunção diastólica seria
sobrecarga isolada de volume, como conseqüência da alteração da rigidez
as insuficiências valvares, causam passiva muscular ou da complacência
hipertrofia excêntrica, a qual, ventricular. No entanto, como
caracteristicamente, não promove discutiremos mais adiante, também as
alterações primárias da função alterações da fase ativa de
diastólica. Por esse motivo, a relaxamento miocárdico podem
hipertrofia excêntrica não será interferir nas características
discutida. mecânicas passivas do músculo, isto
é, na sua rigidez passiva, e causar ou
DIÁSTOLE VENTRICULAR agravar a disfunção diastólica.
Classicamente, o período diastólico é Conclui-se que, independemente da
dividido, para efeito didático, em preferência por uma ou outra definição
quatro fases: relaxamento a respeito do período diastólico, todos
isovolumétrico, enchimento ventricular concordam que a disfunção
rápido, diástase e contração atrial. O ventricular, nessa fase do ciclo
relaxamento isovolumétrico consiste cardíaco, decorre de alterações do
no período durante o qual a pressão relaxamento muscular, da composição
intraventricular decresce rapidamente, do músculo e da complacência da
sem que haja variações do volume câmara.
ventricular, uma vez que as valvas O miocárdio normal, uma vez relaxado
mitral e aórtica estão fechadas. (desativado), é relativamente elástico
Quando a pressão intraventricular e oferece pouca resistência à
torna-se menor do que a pressão distensão, sob a força de enchimento
atrial, a valva mitral é aberta e ocorre ventricular. Deve-se salientar, a esse
a fase de enchimento rápido. Durante respeito, que a distensibilidade
esse período o ventrículo recebe em miocárdica não corresponde,
torno de 60% de seu volume diastólico necessariamente, à elasticidade da
total. A seguir ocorre a diástase, câmara ventricular, chamada de
caracterizada por fluxo de baixa complacência ventricular. A
velocidade, ao mesmo tempo que a complacência diastólica do ventrículo
pressão ventricular varia muito pouco. é o resultado da interação complexa
Durante a contração atrial, o fluxo de de diversos fatores: a própria rigidez
sangue ganha maior velocidade e o passiva do miocárdio, a geometria da
ventrículo recebe 20% de seu volume câmara, a interação entre os
total. ventrículos e a força de contenção do
pericárdio. Os dois últimos fatores
(interação entre os ventrículos e força
de contenção do pericárdio) pouco
interferem na gênese da disfunção
diastólica observada nas patologias
que levam à hipertrofia concêntrica do
ventrículo esquerdo. Portanto, nessa
condição específica, a complacência
anormal estará relacionada com as
mudanças das características
mecânicas do miocárdio e da
geometria do ventrículo.
COMPLACÊNCIA DO
VENTRÍCULO ESQUERDO
A complacência ventricular pode ser
quantificada por meio das relações
pressão-volume obtidas no final da
diástole, quantificando-se a pressão e
o volume diastólicos em diferentes
graus de enchimento ventricular.
Dessa forma, obtém-se a relação
exponencial característica dos
sistemas viscoelásticos. A RIGIDEZ PASSIVA DO
complacência é dada pelo valor da
relação DV/DP (ml/mm de Hg) e
corresponde à variação de volume
necessária para causar uma dada
variação de pressão. Observe-se que,
para um mesmo ventrículo, quanto
maior o volume da cavidade, maior
será a variação de pressão para uma
dada variação de volume. Isto é,
quanto maior o estiramento
ventricular, menor será sua
complacência e a câmara resistirá
com maior intensidade a estiramentos
adicionais.
Na hipertrofia miocárdica concêntrica,
a relação pressão-volume diastólica
final está desviada para cima e para a
esquerda, caracterizando baixa
complacência. Como conseqüência,
pequenas variações de volume
acompanham-se de grandes
variações de pressão, mesmo que a
câmara esteja pouco distendida.
Clinicamente, essa alteração
manifesta-se com sinais de
hipertensão venocapilar pulmonar, na
presença de volume diastólico
ventricular normal ou, até, subnormal.
Novamente, esse desvio é causado
pelas modificações da geometria da
câmara ou pelo aumento da rigidez
passiva do miocárdio.
GEOMETRIA VENTRICULAR
A massa miocárdica aumentada, com
valores baixos da relação
volume/massa, pode, por si só,
influenciar de forma desfavorável a
complacência ventricular, por meio da
alteração geométrica da câmara. Um
ventrículo de parede grossa pode
exibir distensibilidade reduzida,
independentemente de alterações
bioquímicas e estruturais do músculo.
Esse fator também deve ser levado
em conta nos ventrículos com
cicatrizes decorrentes de reparação
pós-infarto agudo do miocárdio. A
complacência da câmara é tanto
menor quanto maior for a área de
fibrose e o grau de deformação.
MIOCÁRDIO
Enquanto a complacência ventricular
refere-se à distensibilidade da
câmara, a rigidez passiva do
miocárdio refere-se à elasticidade do
músculo. Embora o miocárdio mais
rígido torne a câmara menos
complacente, o inverso nem sempre é
verdadeiro. Por exemplo, a câmara
ventricular de volume normal e parede
espessada, com relação
volume/massa diminuída, tem
complacência reduzida, ainda que a
rigidez passiva do miocárdio seja
normal. Assim, a disfunção diastólica
não significa, necessariamente,
alteração do comportamento elástico
do miocárdio, embora essa seja a
condição mais comum. A descrição
quantitativa da rigidez passiva do
miocárdio é feita por meio da relação
estresse-deformação, obtida no final
da diástole. Essa é, à semelhança da
relação pressão-volume do ventrículo,
uma função exponencial que define
quanto o músculo pode ser
deformado, quando submetido a uma
dada força de distensão. O músculo
de rigidez aumentada necessita de
grande força para ser distendido. A
força de distensão é representada
pelo estresse diastólico final atuando
na parede do ventrículo, isto é, a pré-
carga. O estresse diastólico final é
diretamente proporcional ao volume e
à pressão do ventrículo e é
inversamente proporcional à microcirculação
espessura da parede. Esse parâmetro
é expresso em gramas/cm2 . A
deformação é a porcentagem de
variação do comprimento do músculo
frente a uma dada variação de
estresse. Uma vez que o músculo é
um material elástico, a deformação
não é definitiva, isto é, cessada a
força de distensão, o miocárdio volta à
forma e ao comprimento de repouso,
quando o estresse é zero. Esse
comportamento se mantém estável
enquanto a estrutura do tecido não for
modificada e assegura a manutenção
da forma ventricular.
A rigidez passiva do miocárdio é tanto
maior quanto maior for a pré-carga
necessária para distendê-lo até o
comprimento diastólico final. Tal
rigidez depende da composição
estrutural do miocárdio e do grau de
ligação entre as proteínas contráteis
do sarcômero, após o término da
desativação muscular, isto é, da
intensidade do relaxamento.
COMPOSIÇÃO ESTRUTURAL DO
MIOCÁRDIO
O miocárdio normal é composto de
miócitos, material intersticial e rede
vascular coronária. A rigidez passiva
do miocárdio, ou a sua
distensibilidade, depende da
concentração relativa de cada um
desses componentes. Cada
componente tem sua própria rigidez e
a combinação equilibrada dos
diferentes materiais determina a
elasticidade típica do miocárdio
normal. Durante o crescimento dos
indivíduos e nas hipertrofias
ventriculares decorrentes de
treinamento físico, a rigidez passiva
do miocárdio se mantém estável. Isso
ocorre porque o crescimento dos
diferentes componentes acontece de
forma proporcional.
O miocárdio normal possui, em seu
interstício, fibras colágenas que se
organizam numa complexa rede
fibrilar que circunda e suporta as
células musculares cardíacas e a
coronária. Essa
matriz, além da função de suporte,
interfere em outros mecanismos
fisiológicos do músculo:
1. transmite a força gerada pelo
miócito para a câmara ventricular;
2. auxilia no relaxamento
miocárdico;
3. é um dos principais fatores
determinantes da rigidez passiva
miocárdica e do volume ventricular;
4. participa dos mecanismos de
resistência à formação de aneurismas
miocárdicos e roturas; e
5. serve, juntamente com os outros
componentes do interstício, como
meio de difusão de oxigênio,
eletrólitos, macromoléculas e produtos
do metabolismo celular.
Na hipertrofia secundária a
sobrecarga crônica de pressão, e no
tecido hipertrofiado remanescente de
infarto miocárdico, observa-se que a
remodelação do tecido caracteriza-se
por aumento desproporcional de
colágeno. Tendo em vista a grande
rigidez desse material, o aumento de
sua concentração no miocárdio afeta
a elasticidade do tecido e,
conseqüentemente, a função
diastólica do ventrículo. Vários
estudos demonstraram clara
associação entre concentração
miocárdica de colágeno e rigidez
passiva do músculo. Além disso, a
presença de fibrose intersticial
dificultaria a transferência de
nutrientes para as células, diminuindo
sua viabilidade.
Acredita-se que o principal estímulo
para a hipertrofia dos miócitos é a
sobrecarga de pressão ou de volume.
No entanto, recentemente, Brilla e col.
propuseram que o crescimento do
material intersticial e a hiperplasia dos
fibroblastos seriam dependentes de intraventricular diminui rapidamente no
estímulo humoral. Segundo esses coração normal. Na fase inicial do
autores, a ativação do sistema renina- enchimento ventricular a pressão
angiotensina tecidual ou sistêmico continua a decrescer e o enchimento
seria requisito necessário para o ocorre, nesse período, não só pelo
desenvolvimento da fibrose intersticial gradiente de pressão atrioventricular,
observada em diversas condições após a abertura da valva mitral, mas
patológicas. Existem evidências também porque o relaxamento
experimentais que suportam essa ventricular cria uma pressão negativa
hipótese. A mais expressiva delas de sucção que aumenta o gradiente
seria o fato de, na hipertensão arterial atrioventricular. Esse é, na realidade,
sistêmica, haver aumento da o principal determinante do
concentração de colágeno no enchimento ventricular rápido.
miocárdio hipertrofiado do ventrículo Em circunstâncias fisiológicas, o
direito. Isto é, o ventrículo esquerdo é relaxamento muscular completa-se
a câmara sobrecarregada e com durante a fase de enchimento
aumento de massa. Contrariamente, ventricular rápido. Portanto, a
os dois ventrículos têm aumento do lentificação do relaxamento prejudica
colágeno intersticial. Esse aspecto é essa fase do enchimento ventricular. É
importante e necessita de confirmação importante ressaltar que o
em seres humanos, devido a sua relaxamento lento não resulta
repercussão no enfoque do necessariamente, em aumento da
tratamento da hipertrofia cardíaca. pressão diastólica final ou em
Dados experimentais indicam que a dispnéia. Mas, se o relaxamento não
simples regressão da massa se completa devido, por exemplo, a
miocárdica não garante a restauração taquicardia ou hipóxia, haverá
da função diastólica normal, se a diminuição da complacência
concentração de colágeno permanece ventricular, aumento da pressão
elevada (Matsubara BB. Dados não diastólica final e dispnéia.
publicados). Durante o desenvolvimento da
hipertrofia ocorre, no miócito, uma
RELAXAMENTO MIOCÁRDICO nova homeostase do Ca ++. As
O relaxamento miocárdico ocorre modificações que acompanham o
devido à retirada do cálcio (Ca++) do processo de adaptação do músculo à
citoplasma pelo retículo sobrecarga de trabalho resultam, no
endoplasmático. Trata-se de um citoplasma, em picos de movimento
processo ativo, com consumo de ATP, de Ca++ de amplitude normal, porém
e que é responsável pelo fim da mais prolongados. A densidade do íon
contração. Por meio desse é normal, mas sua permuta pelo Na +,
mecanismo a concentração por meio do sarcolema, está
citoplasmática de Ca++ reduz lentificada devido à baixa atividade e
rapidamente. Outro mecanismo densidade dos carreadores. Há
responsável pela retirada desse íon é diminuição na síntese de enzimas que
a permuta Na+/ Ca++ pelo sarcolema regulam o movimento intracelular de
durante a diástole. Por meio desse Ca++. Essas modificações, ao que
sistema, dois íons Na+ são parece, estão relacionadas com a
permutados por um íon Ca++, redução da enzima cálcio-ATPase que
utilizando-se de um carreador nos opera na recaptura do Ca ++ pelo
dois lados da membrana. retículo sarcoplasmático, durante a
Durante o curto período de diástole. Esses dados fornecem
relaxamento isovolumétrico, após o subsídios que explicam a baixa
fechamento da valva aórtica e antes tolerabilidade da célula hipertrofiada a
da abertura da valva mitral, a pressão qualquer aumento do influxo de Ca ++,
como o que ocorre na isquemia ou
após o estresse. É bem conhecida a
exagerada disfunção diastólica que
ocorre nos corações hipertrofiados
submetidos a isquemia. Durante a
isquemia miocárdica há redução da
capacidade de captação de Ca ++ pelo
retículo sarcoplasmático e o
relaxamento não se completa.
Mesmo na ausência de eventuais
episódios agudos de isquemia, a
hipóxia celular tem papel relevante no
relaxamento anormal do miocárdio
hipertrofiado. Estudos experimentais
demonstraram que, na hipertrofia
ventricular secundária à sobrecarga
de pressão, há diminuição da
densidade dos capilares miocárdicos
e redução da reserva vasodilatadora
coronária. A região subendocárdica é
relativamente hipoperfundida e vascular venoso, reduzir a pressão
apresenta sinais de degeneração
celular dependente da hipóxia.
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO
DIASTÓLICA
O reconhecimento clínico
disfunção diastólica do ventrículo
esquerdo não é fácil. Sua
manifestação ocorre por meio de
sinais e sintomas inespecíficos
relacionados, basicamente, com a
pressão venosa pulmonar elevada e
suas conseqüências. Há dispnéia de
graus variáveis, ritmo de galope,
especialmente às custas de 4ª bulha e
sinais radiológicos de congestão
pulmonar.
O diagnóstico da disfunção diastólica,
associada à hipertrofia ventricular
esquerda, foi grandemente facilitado
com o advento da doppler-
ecocardiografia. Atualmente, grande
número de serviços de cardiologia
conta com esse método não-invasivo,
o qual, progressivamente, torna-se
acessível à população em geral.
Por meio desse método, podem ser
facilmente analisados os parâmetros
que, indiretamente, refletem a função
diastólica ventricular.
Outros procedimentos, como a
cineangiografia associada
manometria do ventrículo esquerdo, a
ventriculografia com radionuclídeos e
a ressonância nuclear magnética, são
métodos úteis no diagnóstico da
disfunção diastólica do ventrículo
esquerdo, associada ou não à
disfunção sistólica.
Caberia reforçar que os índices de
função diastólica utilizados
habitualmente na prática clínica não
permitem distinguir qual ou quais os
mecanismos fisiopatológicos
discutidos estariam envolvidos na
gênese da disfunção.
O tratamento dessa condição
patológica é de amplo espectro e tem
por objetivo reduzir os efeitos de todas
as possíveis causas da disfunção. É
preciso: reduzir eventual hipovolemia,
aumentar a complacência do leito
diastólica do ventrículo esquerdo,
normalizar os níveis de pressão
sistólica, retirar possível componente
de vasoespasmo coronário e melhorar
o fluxo pela circulação colateral,
da manter a sístole atrial, e reduzir a
freqüência cardíaca. Essas medidas
são de efeitos a curto prazo. A médio
e longo prazo, idealmente, tenta-se
promover a reversão da hipertrofia e
da fibrose miocárdicas.
à
Diuréticos
Continuam sendo de grande auxílio no
tratamento da congestão venosa. Na
ausência de falência renal grave,
todos os pacientes podem ter
resposta positiva à terapêutica
adequada com diuréticos e reduzir a
hipervolemia. Os cuidados adicionais
relacionados ao uso dessa classe de
drogas referem-se à hipopotassemia,
a qual deve ser corrigida. Podem ser
usados diuréticos poupadores de
potássio. Recomenda-se cuidado com
a associação de inibidores da enzima
de conversão da angiotensina e
diuréticos poupadores de potássio,
uma vez que há risco de
hiperpotassemia. A terapêutica com
diuréticos é especialmente útil na
disfunção diastólica associada à
disfunção sistólica, quando o baixo
débito cardíaco e a hipoperfusão renal
causam retenção de sódio e água.
Nitratos
Têm efeito predominante na
capacitância venosa e podem ser
usados, na maioria dos pacientes,
com segurança. Seu efeito
venodilatador no território pulmonar
diminui o retorno venoso para o
ventrículo esquerdo. Como resultado,
há redução do volume da câmara.
Estando a complacência diminuída,
mesmo pequenos decréscimos no
enchimento ventricular acompanham-
se de quedas significativas da pressão
diastólica final, com alívio dos
sintomas. Secundariamente à queda
da pressão diastólica, ocorre melhor
perfusão da região subendocárdica,
além de aumentar o fluxo de sangue
pela circulação colateral.
Bloqueadores dos canais de cálcio
São preferencialmente utilizados no
tratamento da disfunção associada à
hipertrofia concêntrica do ventrículo
esquerdo, quando a função sistólica é
normal. Há melhora do relaxamento
isovolumétrico e o enchimento
ventricular normal pode ser
restaurado. Os pacientes hipertensos
ou coronariopatas se beneficiam com
seu uso. Cuidado deve ser tomado no
caso de haver disfunção sistólica
associada, devido ao efeito inotrópico
negativo. A longo prazo, parece que o
uso continuado de bloqueadores dos
canais de cálcio promove a reversão
da hipertrofia miocárdica.
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Como os bloqueadores dos canais de
cálcio, são úteis nos casos de
disfunção sistólica. Pelo fato de
reduzirem o consumo de oxigênio
miocárdico, estão indicados em
pacientes portadores de insuficiência
coronária. É descrito que, nesses
casos, há melhora do relaxamento
isovolumétrico e da complacência
ventricular. Seus efeitos desejáveis
incluem a redução da freqüência
cardíaca, aumentando o tempo para o
enchimento diastólico, além de reduzir
a pressão arterial.
Inibidores da enzima de conversão
da angiotensina
Reduzem tanto o tônus venoso
quanto o arterial e, portanto, têm
efeito satisfatório no tratamento da
disfunção diastólica. Esses agentes,
potencialmente, preveniriam a
disfunção diastólica associada à
hipertrofia ventricular, considerando-
se os dados experimentais e clínicos
que indicam ação anti-hipertrófica.
Também é descrito seu efeito em
prevenir e reverter a fibrose intersticial
miocárdica dependente de ativação
do sistema renina-angiotensina
tecidual ou sistêmico. Os inibidores da
enzima de conversão da angiotensina
são largamente utilizados, atualmente,
no tratamento da hipertensão arterial
e insuficiência cardíaca de diferentes
etiologias. Essa droga não deve ser
utilizada nas circunstâncias em que a
redução da pós-carga resulta em
efeito hemodinâmico adverso. Essas
circunstâncias incluem a
cardiomiopatia hipertrófica, a estenose
aórtica grave e a cardiomiopatia hipertrófica hipertensiva do velho.