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Avaliação básica

por imagem das


doenças do sistema
musculoesquelético
UNIDADE 1 - Conhecendo os
principais métodos de imagem
para avaliação do sistema
musculoesquelético

MARCELLE ALVES BORBA NEGROMONTE DE MACÊDO


MARIA JOSÉ PEREIRA VILAR
Olá, seja bem-vindo à primeira unidade do módulo avaliação básica por imagem das doenças do
sistema musculoesquelético (articulares, periarticulares e coluna vertebral).

Nesta unidade, você lembrará os conceitos básicos da anatomia e conhecerá os principais méto-
dos de imagem disponíveis para a avaliação do sistema musculoesquelético, enfatizando as
vantagens e desvantagens de cada um, o que auxiliará na escolha do mais adequado para seus
pacientes.

Leia o material, assista aos vídeos das aulas da unidade e, em seguida, responda às questões
autoavaliativas ou aos casos clínicos disponibilizados sobre a temática abordada.

Fique atento ao comentário de cada questão, para fortalecer o seu aprendizado.

Bons estudos!

Avaliação básica por imagem das doenças do sistema musculoesquelético


Conhecendo os principais métodos de imagem para avaliação do sistema musculoesquelético
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Aula 1 - O sistema musculoesquelético
Vamos relembrar a composição do sistema musculoesquelético? Esse sistema é composto pelos
ossos, articulações, tendões, músculos e ligamentos. Nessa aula descreveremos mais detalhada-
mente os ossos e articulações.

Você já parou para pensar o quanto estas estruturas influenciam na espantosa capacidade
humana em realizar tarefas, desde as mais simples até aquelas mais complicadas?

Não podemos esquecer que outras estruturas periarticulares também podem ser englobadas na
avaliação deste sistema. Um exemplo a ser lembrado é o dos nervos periféricos, que, embora
correspondam a estruturas do sistema nervoso, podem estar envolvidos na geração de queixas
dolorosas no sistema musculoesquelético, como, por exemplo, a síndrome do túnel do carpo.
Você já ouviu falar dessa síndrome?

O que é síndrome do túnel do carpo?

A síndrome do túnel do carpo é uma doença originada pela compressão do ner-


vo mediano em um canal estreito localizado no carpo (região do punho), carac-
terizando assim uma neuropatia compressiva. Os sintomas principais dessa
patologia são formigamento, sensação de choque e dor, que pode evoluir para
perda da destreza na movimentação da mão. Considerando o território de iner-
vação do mediano, os sintomas geralmente poupam a metade lateral do dedo
anelar, o dedo mínimo e o dorso da mão.

Figura 1 - Síndrome do túnel do carpo. Desenho esquemático evidenciando o


trajeto do nervo mediano em cortes anatômicos axial e coronal. Observe a área
de compressão em vermelho e o território de inervação, que será afetado na
presença da neuropatia compressiva.

Fonte: BLAUSEN.COM STAFF. Medical gallery of Blausen Medical 2014. WikiJournal of


Medicine, v. 1, n. 2, 2014. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436.

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O esqueleto é dividido em axial e apendicular. O esqueleto axial no adulto concentra uma maior
vascularização, sendo dessa forma mais suscetível a disseminação hematogênica de doenças,
como as metástases.

Figura 2 - Esqueleto axial delineado em vermelho. Os ossos do crânio, face, gradil costal e coluna
vertebral integram essa porção esqueleto.

Fonte: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Axial_skeleton__anterior_view.png#filelinks>

Figura 3 - Esqueleto apendicular delineado em vermelho. Os ossos dos membros e das cinturas pélvica
e escapular integram essa porção do esqueleto.

Fonte: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Appendicular_skeleton_-_anterior_view.png>

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Os ossos apresentam tecido orgânico, composto por água, células e fibras colágenas, e tecido
inorgânico composto por sais de cálcio. A porção mais externa do osso chamada de cortical ou
osso compacto possui maior quantidade de cálcio (tecido inorgânico), o que promove uma maior
atenuação do feixe de raios-x, dessa forma ela se apresenta mais branca nas radiografias. A
camada central ou interna é chamada de medula óssea ou osso esponjoso e se apresenta mais
transparente nas radiografias, pois é composta por trabeculado ósseo fino e maior porção de
tecido orgânico.

Figura 4 - Radiografia de osso longo em detalhe demonstrando a camada medular central com
atenuação mais baixa que as camadas corticais.

Fonte: Autoria própria.

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O corpo humano possui 206 ossos, os quais podem ser classificados em alguns grupos baseados
na sua forma:

- longos: ossos dos membros que apresentam comprimento maior que a largura (exemplo fêmur).

Figura 5 - Vista anterior de um desenho anatômico do fêmur.

Fonte: <https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=8404763>

- curtos: ossos do punho, tornozelo e pé, que apresentam forma cuboidal e comprimentos prati-
camente iguais às suas larguras.

Figura 6 - Vista posterior de um desenho anatômico dos ossos do punho.

Fonte: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Carpus_(left_hand)_13_dorsal_view.png?uselang=pt-br#filelinks>

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- chatos ou laminares: ossos finos e compostos por duas lâminas paralelas de tecido ósseo com-
pacto (diploicos) e uma camada de osso esponjoso central. Exemplos: ossos da calota craniana e
ilíaco.

Figura 7 - Corte axial de tomografia da bacia. Ossos ilíacos apresentando duas lâminas paralelas de
tecido ósseo compacto e uma camada de osso esponjoso central, o que define osso chato ou laminar.

Fonte: Autoria própria.

- sesamoides: ossos pequenos e redondos localizados no interior de alguns tendões, como


por exemplo aqueles adjacentes ao hálux e ao polegar. A patela também é considerada um
grande osso sesamoide.

Figura 8 - Vistas anterior e posterior de um desenho anatômico da patela.

Fonte: <https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/membro-inferior/patela/>

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- irregulares: ossos com formas complexas que não podem ser agrupados nas categorias ante-
riores (exemplo vértebras).

Figura 9 - Vista superior de desenho anatômico de vértebra lombar.

Fonte: <https://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/coluna-vertebral/caracteristicas-
-gerais/>

Os ossos longos são constituídos por um corpo (diáfise) e duas extremidades (epífises), que são
separadas por uma placa ou linha fisária durante a fase de crescimento. A zona óssea adjacente
à placa de crescimento é chamada de metáfise.

Figura 10 - Desenho esquemático da anatomia zonal do fêmur.

Fonte: <http://www.auladeanatomia.com/novosite/sistemas/sistema-esqueletico/>

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A configuração externa dos ossos pode apresentar saliências como cabeças, côndilos, facetas,
tubérculos, trocanteres, entre outros. Também podem ser observadas depressões como cavida-
des, fóveas, fossas, sulcos, forames, fissuras, etc.

As articulações são as uniões entre os diferentes ossos do esqueleto, que são classificadas de
acordo com a estrutura e mobilidade. A maior parte das articulações do corpo são do tipo diar-
troses, que constituem articulações sinoviais com as superfícies ósseas recobertas por cartila-
gem hialina, revestidas por cápsula articular e ligamentos, podendo conter ou não um disco intra-
-articular fibrocartilaginoso. sesamoides: ossos pequenos e redondos localizados no interior de
alguns tendões, como por exemplo aqueles adjacentes ao hálux e ao polegar. A patela também é
considerada um grande osso sesamoide:

Figura interativa - Exemplo de anatomia articular - Joelho

Métodos de imagem na avaliação do sistema musculoesquelético

Vale ressaltar que os métodos de imagem são exames complementares, ou


seja, servem para dar apoio diagnóstico ao exame semiológico. Dessa forma, o
médico assistente sempre deve avaliar a adequada necessidade da indicação
de exames complementares.

Você costuma preencher de forma satisfatória a solicitação médica do exame?

É fundamental o correto preenchimento da solicitação médica do exame, espe-


cialmente nos casos em que este será avaliado por outro profissional, o radiolo-
gista. Além do nome do paciente e do exame solicitado, deve-se sempre incluir
o motivo da solicitação, com um resumo dos sinais e sintomas.

Nas aulas a seguir iremos descrever os principais métodos de imagem para avaliação do sistema
musculoesquelético, bem como as vantagens e desvantagens do uso de cada método.

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Aula 2 - Radiografia
Olá! Nessa aula você aprenderá as vantagens e desvantagens do exame radiográfico, bem como
suas principais indicações na avaliação das patologias articulares.

Você sabe como é realizado um exame radiográfico? De forma básica e sucinta, o exame radio-
gráfico consiste em colocar a região que se deseja estudar do paciente entre um tubo emissor de
raios X e um filme radiológico ou um detector digital nos aparelhos mais modernos.

Figura 11 - Desenho esquemático demonstrando como obter a radiografia de joelho de frente ou AP


(Anteroposterior).

Figura 12 - Desenho esquemático demonstrando como obter a radiografia de joelho em perfil.

Os diferentes tecidos do paciente vão absorver os raios X, um tipo de radiação ionizante, de manei-
ra distinta, e isso se traduzirá em algumas características esperadas da imagem.

Os ossos absorvem bastante radiação, resultando em imagem mais branca. Já os diversos teci-
dos moles têm uma absorção intermediária, formando áreas mais cinzentas na imagem.

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Figura 13 - Radiografia do joelho direito em AP.

Fonte: Autoria própria.

Figura 14 - Radiografia do joelho direito em perfil.

Fonte: Autoria própria.

As principais vantagens deste método são sua ótima performance na avaliação das estruturas
ósseas, seu baixo custo, sua boa disponibilidade, a maior experiência e familiaridade dos médicos
com o método, boa reprodutibilidade e a possibilidade de comparação de exames sequenciais.

Uma desvantagem do exame é o uso de radiação ionizante, cuja exposição pode ser nociva aos
seres vivos, devendo o solicitante sempre ter em mente o risco-benefício do seu uso, principal-
mente em crianças. Outra desvantagem é a baixa acurácia na avaliação das partes moles e as
limitações técnicas de aquisição em pacientes com restrições de posicionamento, como, por
exemplo, pacientes inconscientes, com muita dor à mobilização ou deformidades articulares.

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Este método é indicado na avaliação de fraturas/luxações, síndromes dolorosas agudas e crôni-
cas, investigação de artropatias degenerativas, inflamatórias ou por depósitos de cristais. Ele é
usado como avaliação inicial em boa parte das patologias articulares e, por vezes, é o único exame
necessário para o esclarecimento diagnóstico.

A baixa capacidade de avaliação das partes moles faz com que este exame não seja adequado
para estudar lesões dos ligamentos, cartilagens, tendões, ventres musculares e acometimento
sinovial. Vamos entender melhor essa limitação? Para isso, veja o Vídeo 1 no AVASUS.

Vídeo 1 - Comparação da anatomia topográfica com a radiográfica do joelho

Você sabe como solicitar adequadamente uma radiografia?

As radiografias articulares devem ser sempre solicitadas em dois planos orto-


gonais para melhor localização espacial. Reforça-se a necessidade de sempre
incluir o motivo da solicitação, com um resumo dos sinais e sintomas, para
que o radiologista possa estreitar as hipóteses diagnósticas para o caso ava-
liado.

Na reumatologia, por valorizarmos muito a questão da simetria ou assimetria


no raciocínio clinico, orientamos que seja solicitada a radiografia articular de
ambos os lados.

Nas próximas unidades, você aprenderá como fazer a propedêutica básica do exame e quais os
achados radiográficos das principais patologias articulares encontradas na prática clínica.

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Aula 3 - Ultrassonografia
Seja bem-vindo à terceira aula da unidade dos métodos de imagem de avaliação do sistema mus-
culoesquelético.

Você consegue definir o que é ultrassonografia?

A ultrassonografia é um método que utiliza ondas sonoras com frequência


superior à faixa audível pelo ouvido humano. Essas ondas são emitidas como
ecos por um transdutor do aparelho de ultrassom e interagem com os diver-
sos tecidos do corpo, o que promove reflexão destas ondas, que são captadas
pelo mesmo transdutor para análise pelo aparelho e formação de imagens.

Para compreender melhor, assista ao Vídeo 2 no AVASUS.

Vídeo 2 - Como funciona o exame ultrassonográfico?

A ultrassonografia é um método que possui excelente performance na avaliação dos tecidos moles
superficiais, por isso suas principais indicações no contexto do sistema musculoesquelético são
a avaliação de estruturas de partes moles periarticulares como lesões tendíneas (tendinopatias),
tenossinovites (inflamação das bainhas sinoviais), bursites, entesites e lesões musculares, bem
como a pesquisa de derrame articular e a avaliação de coleções e hematomas. Este método tam-
bém pode ser útil na suspeita de neuropatias compressivas, como a síndrome do túnel do carpo
(compressão do nervo mediano no punho).

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As principais vantagens da ultrassonografia são:

- não utilização de radiação ionizante

- avaliação dinâmica e em tempo real

- possibilita interação com o paciente e melhor esclarecimento da história


clínica

- baixo custo do método

- maior disponibilidade em relação a outros métodos

E quais as limitações da ultrassonografia?

- incapacidade de demonstrar alterações na medula óssea

- baixa acurácia na avaliação das estruturas intra-articulares profundas


(cartilagem, fibrocartilagens e alguns ligamentos)

- incapacidade de transpor estruturas ósseas (o feixe ultrassonográfico é


refletido pelas superfícies ósseas, que atuam como anteparos na avalia-
ção articular)

- exame operador dependente

- curva de aprendizado longa

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Aula 4 - Tomografia Computadorizada
Olá, caro aluno! Nesta aula, você aprenderá as vantagens e desvantagens da tomografia compu-
tadorizada, bem como suas principais indicações na avaliação das patologias articulares.

Você conhece a tomografia computadorizada? Sabe como funciona esse método?

A tomografia computadorizada (TC) também é um método baseado em raios-x, no entanto adqui-


re as imagens em fatias ou cortes seccionais, o que melhora a localização espacial em relação às
radiografias, em decorrência da diminuição da sobreposição de estruturas. Veja o Vídeo 3 a seguir.

VÍDEO 3 - FUNCIONAMENTO DO TOMÓGRAFO

A primeira geração de tomógrafos adquiria apenas cortes seccionais por meio do movimento
circular do tubo de raios-x ao redor do paciente com a mesa de exame e o detector da imagem
parado durante o exame. Os aparelhos mais modernos possuem tubo de raios-x e mesa de exame
com movimentos concomitantes, associados a múltiplos detectores (multislice) para recepção do
feixe de raios-x que atravessa os tecidos do paciente.

Para compreender melhor como funciona o tomógrafo multslice, veja o Vídeo 4 no AVASUS.

Isso possibilita a aquisição volumétrica das imagens e sua visualização em todos os planos (axial,
coronal, sagital e oblíquos), permitindo também reconstruções das estruturas em formato tridi-
mensional.

VÍDEO 4 - AVALIAÇÃO MULTIPLANAR E 3D DO EXAME TOMÓGRAFO

Quais são as vantagens da tomografia?

Assim como a radiografia, a tomografia possui ótima resolução na avaliação


das estruturas ósseas, trazendo maior definição da anatomia em relação à pri-
meira, em decorrência da possibilidade de realização de cortes finos, melhor
caracterização do trabeculado ósseo e ausência de sobreposição das estru-
turas. As reformatações multiplanares permitem a detecção de achados sutis
e, por vezes, ocultos aos exames radiográficos. Outras vantagens são a rápida
execução do exame, com possibilidade de avaliação de amplos segmentos em
poucos minutos, e o menor prejuízo relacionado a restrições no posicionamen-
to do paciente, pela possibilidade das reformatações em múltiplos planos ana-
tômicos.

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Quais são as desvantagens do método?

Como desvantagens, a tomografia apresenta maior dose de exposição à radia-


ção ionizante em relação à radiografia, baixa performance na avaliação das
partes moles, por também ser um método que utiliza os raios-x, além do seu
alto custo e menor disponibilidade.

Quando indicar uma tomografia?

- Avaliação de queixas em articulações com anatomia complexa e análise limi-


tada na radiologia convencional, como sacroilíacas, esternoclaviculares, inter-
facetárias e temporomandibulares.

- Dúvida diagnóstica de radiografias.

- Planejamento de intervenções cirúrgicas, como colocação de próteses e cor-


reção de fraturas, pela possibilidade da visão tridimensional das estruturas a
serem manipuladas.

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Aula 5 - Ressonância Magnética
Nesta aula, você aprenderá as vantagens e desvantagens da ressonância magnética, bem como
suas principais indicações na avaliação das patologias articulares.

Você conhece a ressonância magnética? A ressonância magnética (RM) é um método de imagem


com tecnologia avançada e complexa. De forma simplificada, esse exame utiliza-se de um forte
campo magnético e pulsos de radiofrequência que interagem com os prótons de hidrogênio dos
tecidos corporais, gerando energia. O aparelho faz a leitura das interações de cada tecido e, por
meio de algoritmos de computação, forma as imagens. Como a composição tecidual está impli-
cada na geração das imagens, a RM apresenta ótima resolução de contraste entre as estruturas.

Você sabe o que a RM faz melhor que os demais métodos?

Ela é excelente na avaliação das partes moles, permitindo a visualização dire-


ta das cartilagens hialinas, fibrocartilagens, ligamentos, cápsulas articulares,
membrana sinovial, tendões, músculos, nervos e vasos. Além disso, é o único
exame capaz de avaliar a medula óssea, que é o tecido que preenche o inte-
rior dos ossos, composto por osso trabecular, células hematopoiéticas e tecido
gorduroso nutridor.

No entanto, também existem limitações, como a baixa acurácia na avaliação do osso cortical e de
calcificações.

O uso desse método é limitado em pacientes que apresentam dispositivos que podem sofrer influ-
ência do campo magnético, sendo contraindicado em alguns casos, como em pacientes com
marcapassos cardíacos. Outra das desvantagens da RM é o tempo de execução relativamente
longo, com exames de duração de 15 minutos até mais de 1 hora, a depender do segmento avalia-
do e da suspeita clínica. Isso é particularmente relevante em pacientes com queixas de dor, com
dificuldade para manter-se imóvel em determinados posicionamentos de exame. Além disso, os
pulsos de radiofrequência emitidos geram alto nível de ruído durante o exame, causando descon-
forto e suscitando a necessidade de proteção auditiva dos pacientes.

Um outro fator limitante é que os aparelhos em geral apresentam um espaço reduzido para o posi-
cionamento do paciente, o que pode impossibilitar sua execução em pacientes claustrofóbicos,
por vezes sendo necessário lançar mão de sedação para sua realização. Outras desvantagens da
RM são seu alto custo e sua menor disponibilidade nas unidades de saúde.

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Quando indicar uma ressonância magnética?

As principais indicações do exame estão relacionadas à suspeita de acome-


timento de partes moles de avaliação limitada ao estudo ultrassonográfico,
como cartilagens, fibrocartilagens, estruturas ligamentares e capsulares pro-
fundas. A RM está formalmente indicada no estadiamento de tumores ósseos,
em associação ao exame radiográfico, bem como no estadiamento e avalia-
ção de resposta dos tumores de partes moles. Outras indicações seriam na
pesquisa de osteonecrose, osteomielite e em casos selecionados de fraturas/
luxações.

Essa aula finaliza os conteúdos básicos sobre os métodos de imagem mais frequentemente utili-
zados na avaliação do sistema esquelético.

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Referências
FERNANDES, J. L.; VIANA, S. L. Diagnóstico por imagem em reumatologia. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 2007.

REGATTIERI, N. A. T.; HAETINGER, R. G. Patologias do sistema musculoesquelético: achados de


imagem. Disponível em: <http://rle.dainf.ct.utfpr.edu.br/hipermidia/images/documentos/Patolo-
gias_sistema_musculoesqueletico_achados_imagem.pdf >. Acesso em: 24 maio 2017.

SOARES, A. H. (Org.). Critérios de adequação de exames de imagem e radioterapia. Tradução de


Angela Caracik. São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2005.

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