AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,___________________________________________________, portador da Cédula

de Identidade nº _________________, inscrito no CPF sob nº ____________________,
residente à Rua _______________________________________________, nº
_______, na cidade de ___________________________, responsável pelo
menor___________________________________________________, AUTORIZO o
uso da imagem do mesmo, sem finalidade comercial, para ser utilizada no vídeo arte
Pertencimentos em Rede, produzido pela equipe de Residência Pedagógica – Capes.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso das imagens

acima mencionadas em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades. Poderão ser exibidas parcial ou total, em apresentação audiovisual,
publicações e divulgações em exposições e festivais, assim como disponibilizadas no
banco de imagens resultante da pesquisa e na Internet e em outras mídias futuras. Por
esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso das imagens acima
descritas.

Cidade e data:

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Assinatura