A Terapia Cognitivo-Comportamental no transtorno da

personalidade paranoide: uma revisão bibliográfica

Micheline Quintela Chagas Paschke (1) Diego Rafael Schmidt (2) Cristina Pilla
Della Méa (3)
(1) Teóloga (Escola Superior de Teologia – EST), Graduanda em Psicologia, V nível (IMED),
Passo Fundo, RS. E-mail: micheqcpaschke@gmail.com

(2) Psicólogo, pós-graduando em Avaliação e Diagnóstico Psicológico: Enfoque clínico

(IMED), Passo Fundo, RS. E-mail: diego_rspsi@yahoo.com.br

(3) Psicóloga. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (UNISINOS) e

Especialista em Psicologia Clínica (IMED). Professora Escola de Psicologia da IMED, Passo
Fundo, RS. E-mail: cristina.mea@imed.edu.br
 A Terapia Cognitivo-Comportamental no transtorno da
personalidade paranoide: uma revisão bibliográfica

Resumo: O Transtorno da Personalidade Paranoide (TPP) é uma psicopatologia que está

relacionada à presença de suspeitas infundadas acerca da honestidade das outras pessoas. Os
pacientes com essas características tendem a perceber a realidade de forma incorreta,
acreditando que serão enganados, trapaceados ou maltratados nas suas relações interpessoais, o
que faz com que se utilizem de estratégias compensatórias para que isso não ocorra. O presente
artigo compreende uma revisão do tipo bibliográfica que possui como objetivo descrever e
discutir as principais estratégias da terapia cognitivo-comportamentais empregadas atualmente
para o TPP. Para a revisão bibliográfica, foram pesquisados livros e artigos sobre o tema no
período entre 1993 e 2013, seguindo as palavras-chave: “paranoia”, “transtorno de
personalidade paranoide”, “terapia cognitiva” e “terapia cognitivo-comportamental”. Os
resultados levantados pela pesquisa indicam que, no TPP, identifica-se, mormente, a presença de
estratégias compensatórias como isolamento social, hipervigilância, supressão de emoções, bem
como distorções cognitivas do tipo “tudo ou nada”, generalizações, personalizações, abstrações
seletivas e o raciocínio emocional. Por fim, devido à escassa literatura sobre o tema, torna-se
necessário a realização de mais estudos, de preferência clínicos, que avaliem a presença dos
esquemas e das distorções cognitivas e a aplicação das técnicas. Embora não existam estudos
que descrevam os resultados obtidos em tratamento com esse perfil de pacientes, as abordagens
cognitivo-comportamentais ainda são as únicas que oferecem um modelo clínico com técnicas
terapêuticas específicas para os transtornos da personalidade.

Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Paranoide; Tratamento; Terapia Cognitivo-

Comportamental.

Abstract: Paranoid Personality Disorder (PPD) is a psychopathology related with the presence of
unfounded suspects about the honesty of the other people. Patients with these characteristics tend
to perceive reality in a incorrectly way, believing that will be deceived, cheated or mistreated in
their interpersonal relationships, which leave to the use of compensatory strategies to avoid this.
This article includes a review of the literature type that has as objective to describe and discuss
the main strategies of cognitive-behavioral therapy currently used for the PPD. For the literature
review, books and articles on the subject were used in the period between 1993 and 2013 were
surveyed following keywords: "paranoia", "paranoid personality disorder", "cognitive therapy"
and "cognitive behavioral therapy". The results raised by the survey indicate that in the PPD is
identified, especially the presence of compensatory strategies such as social isolation,
hypervigilance, suppression of emotions as well as cognitive distortions "all or nothing",
generalizations, customizations, selective abstractions and emotional reasoning. Finally, due to
the limited literature on the subject, it becomes necessary to conduct more studies, clinical
preference, to assess the presence of schemas and cognitive distortions and the application of
techniques. Although there are no studies describing the results obtained in the treatment of
patients with this profile, cognitive-behavioral approaches are still the ones that offer a clinical
model with specific therapeutic techniques for personality disorders.

Keywords: Paranoid Personality Disorder; Treatment; Cognitive-Behavioral Therapy.

1. INTRODUÇÃO
O termo “paranoia” tem sido utilizado para definir uma série de psicopatologias ou
características sintomatológicas, incluindo algumas de ordem psicótica. Historicamente, esse
conceito passou a compreender uma série de delírios, como o de ciúme, grandeza e perseguição,
especialmente, cujas origens eram inicialmente atribuídas às experiências vividas pelos seus
portadores no passado (ODA, 2009, 2010). A partir do século XIX, a palavra paranoia também
passou a representar uma forma de organização caracterológica disfuncional, que não era
acompanhada por sintomas psicóticos. Os pacientes com essa forma de funcionamento
apresentavam, usualmente, um falso juízo acerca dos outros e da realidade que acabou sendo
enquadrado como um dos Transtornos da Personalidade descritos no Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), mais precisamente o transtorno da personalidade
paranoide (TPP) (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, APA, 2013; OLIVEIRA;
LIMA, 2000; ODA, 2010; DUNKER; KYRILLOS NETO, 2011).

Os indivíduos com transtornos da personalidade apresentam, com frequência, dificuldades

no relacionamento interpessoal como sintoma do transtorno. Essas psicopatologias são definidas
como um conjunto de padrões rígidos de comportamentos, sentimentos e pensamentos
disfuncionais que podem ocasionar prejuízos ao funcionamento do sujeito. Trata-se de padrão
amplo e inflexível que, frequentemente, inicia-se na adolescência ou no começo da idade adulta.
O TPP, por sua vez, relaciona-se à presença de suspeitas injustificadas acerca da confiança e da
honestidade das outras pessoas, causando diversas dificuldades no relacionamento e no contato
com os outros (APA, 2013; OLIVEIRA, 2009).

No que se refere à sua etiologia, estudos realizados com famílias e gêmeos utilizando
conceito de personalidades paranoide e esquizotípica indicam a forte presença de um componente
genético no desenvolvimento do distúrbio, evidenciando a existência de uma correlação com a
Esquizofrenia (LIMA; VALLADA FILHO, 2011). No entanto, pesquisas revelam que eventos de
vida também podem estar associados ao desenvolvimento do transtorno (BARLOW; DURAND,
2008). Frequentemente, pacientes com características paranoides tornam-se desconfiados em
função de maus tratos por parte dos cuidadores. Esses sujeitos, geralmente, cresceram em
famílias ou ambientes percebidos como perigosos, que contribuíram de maneira significativa para
o desenvolvimento de suas percepções distorcidas sobre a realidade (BECK; FREEMAN; DAVIS,
2005).

Nesse sentido, Beck; Freeman; Davis (2005) referem que os pacientes com características
paranoides tendem a perceber a realidade de forma incorreta. A principal definição desse tipo de
personalidade é a presença frequente de sentimentos de desconfiança, fazendo com que os sujeitos
percebam os outros como enganadores, malevolentes e manipuladores, levando-os a sentir raiva
por qualquer forma de abuso presumido (VASQUES; ABREU, 2011). O presente artigo
compreende uma revisão do tipo bibliográfica que possui como objetivo descrever e discutir as
principais estratégias da terapia cognitivo-comportamentais empregadas atualmente para o
transtorno da personalidade paranoide (TPP).

2. MÉTODO
Para a realização do presente trabalho, foram pesquisados livros e artigos empíricos
disponibilizados na íntegra que mencionassem os termos “paranoia”, “transtorno de personalidade
paranoide”, “psicoterapia” e “terapia cognitivo-comportamental”. Foram inclusos na pesquisa
artigos científicos, livros e teses, publicados nas bases Pepsic, Scielo, Psych e PubMed, no
período de 1993 a 2013, em inglês e português. Excluíram-se as publicações anteriores ao ano de
1993 e indexadas a bases diferentes daquelas selecionadas. As informações coletadas foram
analisadas e integradas na forma de texto, com o intuito de discutir e aprofundar o tema abordado.
3. CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA DO TPP
A Terapia Cognitiva consiste em um método de tratamento inicialmente desenvolvido, na
década de 60, por Aaron Beck, para o tratamento dos sintomas de ansiedade e depressão. Essa
abordagem configura-se como uma psicoterapia de caráter breve e estruturada, orientada para o
presente, direcionada à resolução de questões focais e à modificação dos pensamentos e
comportamentos disfuncionais. Posteriormente, o modelo de Beck foi adaptado para tornar-se
aplicável aos transtornos da personalidade, como o TPP (BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005;
RAFAELI, 2009).

Pacientes com características paranoides apresentam, com frequência, a crença de que

serão enganados, trapaceados ou maltratados nas suas relações interpessoais, o que faz com que
eles se utilizem de estratégias compensatórias para que isso não ocorra. Como exemplo, pode-se
citar a hipervigilância ou o excesso de atenção a detalhes, o qual está relacionado à crença do
paciente de que não se pode confiar nas pessoas. Assim, esses indivíduos manifestam uma
tendência a serem reservados e defensivos no contato com os outros, podendo reagir de maneira
agressiva e exacerbada até com pequenos descuidos quando se sentem ameaçados (BECK;
FREEMAN; DAVIS, 2005).

Devido à natureza do TPP, pode-se afirmar que, sob uma perspectiva da terapia cognitiva,
somente uma intervenção que modifique as suposições básicas do sujeito pode ser considerada
eficaz. A principal estratégia de intervenção consiste em desenvolver a autoeficácia do cliente,
quer dizer, a sua capacidade em reagir de maneira adequada às situações do dia-a-dia à medida
que estas surgem. Para tanto, é preciso ultrapassar o estado de alerta (hipervigilância) do paciente,
devido à acentuada sensibilidade com relação a estímulos que se configurem como uma ameaça,
bem como a sua postura defensiva ou resistente (BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005; SILVA;
BORGES, 2010).

De acordo com Martins (2010, p. 28), esses pacientes percebem-se como corretos,
inocentes, nobres e vulneráveis, ao passo que as outras pessoas lhes parecem abusivas,
discriminadoras e mal intencionadas. A presença de três crenças básicas – “os motivos são
suspeitos”, “esteja em guarda” e “não confie” – pode resultar em sujeitos extremamente
resistentes ao tratamento, denotando um dos principais aspectos patológicos do transtorno, que é a
incapacidade de diminuir a hipervigilância. Quando associadas, essas crenças representam
indivíduos altamente desconfiados e receosos, o que pode sugerir a distinção de um possível perfil
cognitivo para o TPP.

Azevedo; Macedo; Louzã Neto (2011) observam que esses sujeitos tendem a interpretar
ações de terceiros como algo ameaçador e depreciativo. Em muitas situações, os pacientes
paranoides acabam se comportando de maneira hostil e, quando estão sob pressão ou
experimentam períodos de estresse, podem vir a desenvolver Transtornos Psicóticos Breves.

Essas características, que definem as particularidades do transtorno, também servem de

norte para os profissionais no trabalho terapêutico com tais sujeitos. Essas interpretações errôneas
dos fatos acabam sendo reproduzidas, inclusive, na psicoterapia, de maneira a reforçar a
importância da questão do vínculo para a adesão ao tratamento. O estabelecimento do vínculo
colaborativo pode configurar-se como um problema – mas também como a solução – para o
sucesso do processo de terapia. O paciente precisa sentir que seus pensamentos estão sendo
levados a sério. Por isso, posturas terapêuticas mais rígidas poderão reforçar a atitude de
desconfiança de resistência do sujeito (BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005; FREEMAN;
GARETY, 2006).
 Beck; Freeman; Davis (2005) orientam que o terapeuta aborde, inicialmente, dificuldades
em que seja preciso o emprego de estratégias comportamentais, como a resolução de problemas,
aceitando a desconfiança do paciente quando esta se tornar evidente. Apenas em um momento
posterior da terapia poderá ser feita a contestação direta das crenças paranoides do sujeito.

É importante que o terapeuta consiga avaliar como reais os perigos percebidos subjacentes
às crenças do cliente, de modo a compreender as expectativas delas oriundas. Suas técnicas devem
objetivar o aperfeiçoamento de traços saudáveis de personalidade, como a empatia e o senso do
impacto das suas ações nos outros. Muitos sujeitos poderão se beneficiar de intervenções que
utilizem analogias voltadas a terceiros, por exemplo: “como você acha que os outros lidariam com
essa situação?” (BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005; FREEMAN; GARETY, 2006).

Quanto às técnicas cognitivas que podem ser utilizadas com esse perfil de pacientes,
Leahy (2006) sugere que, inicialmente, faça-se uso de exercícios como o do continuum, que
auxilia o paciente a encontrar um meio termo nos pensamentos do tipo “tudo ou nada”, como
aqueles relacionados à confiabilidade; o uso da seta descendente, por meio da compreensão das
crenças subjacentes ao pensamento; a definição de termos, para entender o significado daquilo
que está dizendo; modificação dos pensamentos negativos com a mudança do comportamento,
comumente usada quando apenas contestar o pensamento parece não ser efetivo e há a
necessidade de adquirir novas habilidades para a resolução de problemas; observação a partir da
sacada, possibilitando que o sujeito assuma perspectiva perante suas vivências; exercício do
duplo-padrão, no qual o paciente pensa sobre como julgaria outras pessoas na mesma situação; e
reflexão sobre como os outros lidariam com isso, levando-o a avaliar o comportamento dos
demais indivíduos nas mesmas situações. Essas técnicas enfocam, especialmente, o entendimento
das cognições e o senso de autoeficácia, objetivando que o paciente avalie e compare suas
percepções com a realidade, de modo a poder diferenciar os falsos julgamentos daqueles que são
reais.

Num momento posterior, Leahy recomenda o exame e a qualidade das evidências, em que
se faz a listagem dos itens contra e a favor de determinados pensamentos ou comportamentos e de
quão verdadeiros eles são; a testagem da realidade, quando o terapeuta auxilia o paciente a coletar
informações que confirmem ou contradigam suas crenças; a identificação de crenças condicionais,
permitindo compreender as compensações subjacentes às crenças intermediárias; o teste das
previsões negativas, que avaliam previsões e crenças relativas a eventos futuros; a avaliação das
previsões negativas passadas, para que o sujeito possa contrastar sua forma de julgamento com a
realidade; o ponto-contraponto, visando a afrontar pensamentos automáticos com respostas
racionais, e vice-versa; e o exame dos erros de lógica, no qual são avaliadas as incongruências
referentes à forma de pensar do indivíduo. O objetivo dessas técnicas consiste em aumentar o teste
da realidade, apontando as contradições internas dos pensamentos que impeçam o indivíduo de se
relacionar (LEAHY, 2006).

Uma dificuldade na terapia com essa psicopatologia é que a maioria dos clientes tende a
abandonar o tratamento antes da sua conclusão. Todavia, cabe ao terapeuta persistir, sem
pressionar, para que o sujeito permaneça até o término, no qual será feita a prevenção de recaída.
Para isso, faz-se o uso de sessões mais espaçadas, que permitirão ao paciente treinar a
assertividade e desenvolver o sentimento pessoal de autonomia (BECK; FREEMAN; DAVIS,
2005; BARLOW; DURAND, 2008).

Sabe-se que pacientes com TP frequentemente apresentam uma história de vida

envolvendo diversos traumas como abandono, abuso e negligência (RAFAELI, 2009). Nesse
sentido, esse perfil de pacientes não consegue se beneficiar totalmente da Terapia Cognitivo-
Comportamental tradicional, necessitando de abordagem mais flexíveis, de longo prazo e que
também aprofundem experiências passadas.
 Com relação à técnica, dentro da Terapia Cognitiva de curto prazo de Beck para
transtornos do Eixo I, os pacientes recebem um treinamento breve a respeito de poder identificar
seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, os quais podem ser modificados quando
desadaptativos. Porém, percebe-se que pacientes com TP podem apresentar maiores dificuldades
em detectar os seus pensamentos automáticos e dizer aquilo que estão sentindo (YOUNG, 2007;
RAFAELI, 2009).

Outro ponto a ser destacado é que a Terapia Cognitiva de curto prazo tem como objetivo o
foco em problemas identificados, porém muitas vezes o paciente não consegue perceber ou
descrever a problemática de maneira específica, o que dificulta a aplicação dessa técnica. Na
terapia de curto prazo, os pacientes recebem tarefas para realizar em casa e aprendem estratégias
de autocontrole, mas muitos indivíduos com TP não estão dispostos ou não conseguem realizar as
tarefas (YOUNG, 2007).

Além disso, na abordagem de curto prazo, os pacientes possuem um papel ativo e

colaborativo com o terapeuta e a relação terapêutica em si não é um foco maior de problemas.
Entretanto, pacientes com TP apresentam dificuldades em um relacionamento de colaboração e,
consequentemente, no relacionamento interpessoal. Em função disso, a relação terapêutica acaba
tornando-se um dos principais focos da terapia (YOUNG, 2007). Não apenas por características
de personalidade, mas também em nível de crenças cognitivas, desconfiança e abuso são
elementos que permanecem intimamente relacionados com o TPP. Percebe-se que experiências de
violência durante a vida infantil, geralmente, acompanham adultos desconfiados, que veem a si
mesmos como vulneráveis ou defectivos.

Com relação ao tratamento do transtorno, constata-se a importância da aliança terapêutica

para o seu sucesso. Além disso, é preciso compreender a forma como os portadores dão sentido à
informação provinda da realidade, ou seja, como organizam sua percepção. Salvo raras exceções,
como é o caso de López Pell et al. (2011), não existem protocolos para tratar pacientes com
transtornos da personalidade em Terapia Cognitivo-Comportamental. No entanto, essas
abordagens teóricas oferecem recursos que podem auxiliar os pacientes a obter mudanças
importantes nos seus relacionamentos interpessoais.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
No que se refere ao TPP, vários fatores, de fato, podem dificultar a prática clínica de
pacientes com comorbidades de transtornos da personalidade. Cabe ressaltar, inclusive, que
sujeitos com TPP podem mascarar determinados aspectos diagnósticos em virtude das
características do seu diagnóstico. No TPP, identifica-se, mormente, a presença de estratégias
compensatórias como isolamento social, hipervigilância, supressão de emoções, bem como
distorções cognitivas do tipo “tudo ou nada”, generalizações, personalizações, abstrações seletivas
e o raciocínio emocional, por exemplo, “sinto medo, portanto os outros estão me ameaçando”.

Devido à escassa literatura sobre o tema, tornam-se necessários mais estudos, de

preferência clínicos, que avaliem a presença dos esquemas e das distorções cognitivas e a
aplicação das técnicas. Embora não existam estudos que descrevam os resultados obtidos em
tratamento com esse perfil de pacientes, as abordagens cognitivo-comportamentais ainda são as
únicas que oferecem um modelo clínico com técnicas terapêuticas específicas para os transtornos
da personalidade. Portanto, essa modalidade terapêutica evidencia melhora na sintomatologia do
paciente, o que comprova sua eficácia clínica.
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