PROTOCOLO CLÍNICO– CENTRO ESTADUAL DE DISSEMINAÇÃO DE

EVIDÊNCIAS EM SAÚDE DO COVID-19 DA SES-PB (CDES-COVID19)

Protocolo de Condutas do Paciente Hospitalizado com COVID-19

JOÃO PESSOA – PB
28 MARÇO DE 2020
 GERALDO ANTÔNIO ALMEIDA DE MEDEIROS
Secretário da Saúde do Estado da Paraíba

RENATA VALÉRIA NÓBREGA

Secretária Executiva de Saúde

DANIEL BELTRAMMI
Secretário Executivo de Gestão da Rede de Unidades de Saúde

PAULO CÉSAR GOTTARDO

Médico intensivista/ Diarista médico da UTI COVID-19

LUIZ GUSTAVO CÉSAR DE BARROS CORREIA

Coordenador do Centro Estadual de Disseminação de Evidências em Saúde do COVID-19
Protocolos: Centro Estadual de Disseminação de Evidências em Saúde do
COVID-19 da Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba (CED-COVID19)
_______________________________________________________________________________________

Protocolo de Condutas do Paciente Hospitalizado com COVID 19

Paulo César Gottardo, Ciro Leite Mendes, Igor Mendonça do Nascimento

Primeiro Passo: Entendendo o Problema - Conhecer o vírus e seu comportamento

O SARS-CoV-2 é um Nidovirale, da família Coronaviridae (sub-família Orthocoronavirinae),

do tipo Beta (o qual causa geralmente infecções em humanos). Trata-se de um vírus de RNA de
sentido positivo, com diâmetro variando entre 60-140 nm. Esses vírus apresentam um trofismo
para o trato respiratório. Sua origem ainda é incerta, contudo apresenta uma grande similaridade
genética com um coronavírus que foi encontrado em morcegos (96%). Sua ação no hospedeiro é
relacionada com reação da proteína S (encontrada em sua superfície) com a enzima conversora
da angiotensina 2 (ECA2), a qual se encontra nos pneumócitos (sobretudo nos do Tipo II) e tem
uma maior expressão no sexo masculino. Essa interação acarreta dano alveolar. A replicação viral
se sustenta após a infecção no epitélio pulmonar e nos demais sítios que contém ECA2, como no
intestino., onde também desencadeia alterações citopáticas.[45,46, 51]

Figura 1. Origem filogenética do corononavírus.[42]



Figura 2. Transição evolutiva do coronavírus até atingir o ser humano.[42]

Figura 3. Diagrama da estruturação do SARS-CoV-2.[51]

 O curso da doença tem se mostrado muito variável, com taxas de evolução para casos
graves e para óbito diferentes uma das outras. Porém, em relação as demais infecções por
coronavírus até então conhecidas (MERS e SARS), o SARS-CoV-2 tem se mostrando muito mais
virulento, abrangendo um número muito mais significativo de vítimas, contudo, com uma menor
letalidade associada. O curso da doença também é muito variável, com um período de incubação
em torno de 4 a 5 dias (contudo com descrição de períodos muito variáveis: ), a dispnéia tende a
se apresentar por volta do quinto dia de sintomas, com evolução para SDRA geralmente por volta
dos 7 dias de evolução. Os sintomas geralmente perduram por média de duas a três semanas e
quando evoluem para óbito, o desfecho tende a se concretizar em 11.5 a 20 dias. A recuperação
clínica tende a er por volta da segunda ou terceira semana. [46]

A sua elevada virulência (com baixa letalidade até o momento) tem sido responsável por
uma verdadeira tragédia social, com milhares de óbitos ao redor do mundo. Além da virulência,
outro problema relacionado ao COVID é o tempo prolongado que ele persiste em superfícies e
como aerosol (vide Figura 3). Tais fatores ainda são corroborados pela tempo prolongado de
transmissibilidade que cada hospedeiro possui, perpetuando a disseminação do vírus.

Tabela 1. Comparação: COVID-19 e outras síndromes relacionadas a outros coronavírus.

COVID-19 MERS SARS

Sítio Epidemiológico Wuhan (China) Península Arábica Guangdong (China)

Hospedeiro Animal Incerto (Morcego?) Camelos/ Dromedários Felinos e Morcego

Transmissão Entre Humanos Sim Sim Sim

Transmissão Nosocomial Sim Sim Sim

Risco: Profissionais de Saúde Sim Sim Sim

Países com casos confirmados 190 27 26

Número de Casos 526.000 2.494 8.437

Perfil dos Pacientes - UTI

Idade 60 58 57

Comorbidades 40% 80% ++

SDRA/ Pneumonia Principal apresentação Principal apresentação Principal apresentação

Choque e DMOS* Sim Sim Sim

Ventilação Mecânica Invasiva 42% 85% 76%

Vasopressores 35% 79% 44%

Terapia Substitutica Renal 17% 49% 11%

Mortalidade 62% 67% 34%

* DMOS: Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas

Figura 4. Distribuição do Período de transmissão prévio ao início dos sintomas (tempo de

incubação médio por volta de 5 dias). [44]

Figura 5. Tempo de permanência do vírus em superfícies e em forma de aerossol em

relação ao SARS-CoV-1.
Segundo Passo: Onde são realizados os cuidados dos pacientes com COVID

Os pacientes internados em ambiente hospitalar devem ser sistematicamente avaliados

quanto a sua gravidade e sua progressão. Aqueles com indicação de UTI devem prontamente ser
encaminhados de forma segura, respeitando os protocolos institucionais e garantindo a
segurança do paciente e dos seus possíveis contatos durante o processo de transporte. Para a
estratificação de risco diário e a quantificação das aferições diárias de sinais vitais pela equipe de
enfermagem, os pacientes internados em enfermaria devem seguir a realização do NEWS score
modificado para COVID (vide tabela 2).

Figura 6. Fluxograma para internação hospitalar conforme a presença de alterações

clínicas, laboratoriais e radiológicas.

Rx: Raio-X, TC: Tomografia de Tórax, PAM: Pressão Arterial Média, PAS: Pressão Arterial Sistólica, PCR: Proteína C

Reativa, DHL: Dehidrogenase Láctica, SaO2: saturação arterial de oxigênio, VR: valor de referência* Culturas: no

mínimo devem ser coletadas 02 hemoculturas, contudo, na vigência de um foco a mais de infecção esse deve ser

estudado conforme a possibilidade** Internação hospitalar: seguimento com infectologia (alta da especialidade apenas

com 02 testes negativos) e nos casos de indicação de UTI não deve ser retardado encaminhamento do paciente de

modo seguro.*** Rx: sempre que gerar dúvidas quanto o diagnóstico deve ser realizada tomografia de tórax (TC)
Tabela 2. Sistema de Avaliação do National Early Warning Score (NEWS) para COVID.[1]
3 2 1 0 1 2 3

Idade < 65 anos > 65 anos

FR (irpm) <8 9 - 11 12 - 20 21, 24 > 25

SaO2 < 91 92-93 94-95 > 96

Ar / O2 Uso de O2 Ar ambiente

FC (bpm) < 40 41-50 51-90 91-110 111-130 > 131

PAS (mmHg) < 90 91 - 100 101 - 110 111 - 219 > 220

Consciência Alerta CVUP*

Temperatura < 35 35,1-36 36,1-38 38,1-39 >39,1

(ºC)

* CVUP: V - paciente responde a chamados verbais; P - paciente responde a estímulos álgicos, U -

Paciente completamente inconsciente; C - Novo quadro confusional

Tabela 3. Estadiamento e Critérios para Reavaliação perante o escore NEWS modificado

Escore Grau de Nível de Frequência Resposta Clínica Conduta
Risco Atenção de Avaliação

0 - - 12/12h Monitorização de Rotina

1-4 Baixo Amarelo 6/6h Avaliação de Enfermagem na Informar médico e

beira-do-leito aumentar monitorização
existente

5 - 6 ou Moderado Laranja 1-2/1-2h Enfermagem na beira-do-leito, Manter avaliações com

parâmetro com avaliação Médica planejamento conforme
3 conduta médica

>7 Alto Vermelho Contínua Avaliação de Enfermagem e Conduta Médica de

Médica de Urgência Urgente Imediato (avaliar vaga de
UTI)

>7 Alto Preto Contínua - Pacientes extremamente grave, com doenças em

estágio final, com disfunções de múltiplos órgãos e
sistemas

- Decisão de internação deve ser feita conforme

priorização de leitos e com consulta ao coordenador da
UTI

Na Itália até 9-11% dos pacientes infectados com COVID-19 necessitaram de terapia
intensiva durante os primeiros 10 dias de março de 2020.[9] Conforme o Protocolo de Admissão
Hospitalar e em UTI, os critérios para internação na UTI estão listados na Tabela 6. O transporte
para a UTI deve ser seguro para todos os membros envolvidos no cuidado e para o próprio
paciente, devendo respeitar ao máximo os critérios descritos na tabela 7, sempre realizando
primariamente o checklist de transporte seguro (tabela 8), As condições básicas para o
atendimento e os equipamentos de proteção individuais estão especificadas nos protocolos
específicos para esses fins. Na admissão em UTI os exames devem ser reavaliados e seriados. A
realização diária do SOFA score durante a evolução do paciente deve ser realizada diariamente
até a estabilização do quadro clínico. Além disso, durante a internação da UTI deve ser realizada
ultrassonografia pulmonar e cardíaca, para avaliação ventilatória e hemodinâmica deve ser
realizada de rotina e sempre discutida em visita com médico diarista ou com o coordenador da
UTI.

Tabela 4: Critérios de Indicação de Vaga em UTI por COVID-19 (1 ou mais dos achados).[24]
Insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte de ventilação mecânica:

Insuficiência respiratória aguda co necessidade de aporte de O2 quando:

- FiO2 > 50% opara manter SaO2 > 94%
- PaCO2 > 55 mmHg e pH < 7,3

Sepse/ Choque Séptico e infecção pulmonar pelo COVID-19

Instabilidade hemodinâmica ou choque: hipotensão arterial (PAS <90 mmHg ou PAM <65 mmHg) ou
sinais de má perfusão orgânica ou periférica (alteração da consciência, oligúria, hiperlactatemia
persistente entre outros),

NEWS modificado > 7 ou > 5 conforme avaliação médica

Necessidade de vasopressores

Disfunção ou falência orgânica em qualquer outro sistema além do pulmonar

qSOFA > 2 ou qSOFA > 1 com SaO2 < 92%

Ausência dos fatores acima: sempre discutir caso individualmente com coordenação médica da UTI

* casos que seriam indicado ventilação não-invasiva (VNI) em outras situações, em casos de COVID-19
devem ser direcionados de imediato para intubação orotraqueal (a utilização de VNI deve ser evitada).

Terceiro Passo: Transporte do Paciente com COVID

Em caso de transporte inter-hospitalar, com ambulância, a equipe de socorristas deve
estar muito bem informada do quadro do paciente, assim como confirmar com a regulação e
manter diálogo com as equipes que estão encaminhando e que irão receber o paciente, para que
todas estejam preparadas para fornecer o suporte adequado ao paciente. A ambulância deve
estar apta para o suporte do paciente. Contudo, sempre que possível deve ter em seu interior
apenas o necessário, a remoção de todos materiais que não venham a ser úteis possibilita uma
maior segurança para evitar contaminação e facilitar a descontaminação após o transporte.
Durante o transporte deve-se evitar abrir armários e compartimentos (exceto quando necessário).
O ar condicionado da ambulância deve estar configurado para apenas extrair e não reciclar o ar
no interior do veículo. A equipe de socorristas deve ser a mínima para garantir segurança, não
devendo ser autorizada a presença de acompanhantes do paciente. Ao chegar no hospital de
origem, antes de sair do ambulância a equipe deve se certificar se o fluxo já esta todo adequado
e somente sair do veículo quando tudo estiver pronto, sem qualquer impedimento para a
internação imediata do paciente no sítio específico (evitar sempre alocações temporárias intra-
hospitalares). Os cuidados de utilização de EPIs (TODOS os profissionais que participam do
transporte do paciente devem utilizar máscara N95, óculos de proteção, avental impermeável
descartável e luvas de procedimento) e a descontaminação da equipe e dos veículos devem ser
rigorosamente controlados e sempre com a checagem mutua entre os membros da equipe. Vale
ressaltar que o transporte de pacientes incubados deve ser com utilização de sistema fechado e
com filtro expiratório. [29,67]

Tabela 5. Check-List para transporte do paciente com COVID-19 . Adaptado de 28]

▢ Paciente tem sintomas respiratórios?

▢ Paciente com condições clínicas adequadas para transporte?

▢ Paciente comproteções adequadas para o transporte (incluindo uso de máscara)?

▢ EPIs para equipe adequados a situação do paciente?

▢ Fármacos e dispositivos indicados todos disponíveis e prontos para utilização imediata.

▢ Visitantes (acompanhantes) informados e excluídos do transporte?

▢ Requisitos básicos para não gerar aerossóis estão adequados?

▢ Paciente ainda sob investigação - Equipe toda em alerta e consciente?

▢ Checar se o caso já foi notificado

▢ Toda equipe ciente de como proceder em caso de quebra de barreiras de proteção (exposição)?

▢ Algum profissional da equipe com sintomas respiratórios/ gripais com suspeita de COVID? Se sim:
reformule equipe e envie o profissional para domicílio com orientações (se possível testagem rápida)

▢ Por fim: confirmar se toda a equipe está ciente dos cuidados de precaução de contato, de uso de
EPIs, dos riscos e das orientações a cerca do SARSS-Cov-2

Tabela 6. Transporte do paciente com COVID (intra e inter-hospitalar).

Intra-Hospitalar
Inter-hospitalar
Transporte par UTI Transporte par TC

Segurança - Transferência para - Realizar exames - Transferir precocemente em caos de

do Paciente UTI conforme sinais apenas quando deterioração clínica (centro de
de deterioração necessário: priorizar referência, vaga de UtI)
clínica US à beira-do-leito
- Em caso de deterioração clínica: Realizar IOT antes do transporte

- Acompanhados no mínimo com um médico e um enfermeiro capacitados

- Manter monitorização multiparamétrica durante transporte (PA, FC, OXP)

- Quando possível: manter monitorização contínua de ETCO2

- Realizar transporte com desfibrilador disponível para utilização

Segurança - Equipe de transporte: respeitar normas de EPIs

- Respeitar EPIs para o paciente e
dos - Máscara cirúrgica no paciente
para a equipe de transporte

profissionai - Não utilizar circuitos de respiração aberto, VNI - Garantir bateria sobressalente e
s de saúde ou O2 nasala de alto fluxo
carga para bombas de infusão e
- Se disponível: utilizar filtro HEPA aos membros ventilador de transporte

expiatórios do circuito do ventilador de - Se disponível: utilizar filtro HEPA aos

transporte
membros expiatórios do circuito do
- Evitar desconexões desnecessárias
ventilador de transporte

- Se transporte para radiologia: realizar limpeza - Quando realizar troca para ventilador
terminal no setor após exame
de transporte e retorno para o
- Quando realizar troca para ventilador de equipamento do paciente, sempre
transporte e retorno para o equipamento do realizar clampeamento do TOT
paciente, sempre clampeamear do TOT
Segurança - Utilizar uma rota de transporte dedicada pré-planejada para cada destino

dos - Equipe de segurança para liderar e garantir a liberação de espectadores para toda a rota
espectador designada antes da equipe de transporte.

es - Equipe de segurança deve usar máscaras cirúrgicas

Planos de - Avaliar a necessidade de intubação antes do transporte. A melhor intubação é feita na
resgate e UTI em ambientes controlados (vide protocolo de IOT)

contingênci - Preparar equipamentos de transporte e medicamentos em antecipação a emergências

a durante o médicas, como colapso cardiovascular súbito ou hipotensão

transporte - Sempre ter material de via aérea para o transporte difícil (incluindo material para
cricotireostomia)

Descontam - Equipe de limpeza com EPI adequado para
inação pós- executar a limpeza terminal da rota e do
transporte elevador dedicados logo após o transporte
terminal da rota e do elevador
- Pessoal para despejar EPI adequadamente
- Equipe de limpeza dedicada com
EPI adequado para realizar a limpeza
dedicados logo após o transporte

após o transporte - Pessoal para retirar OS EPI no

destino após o transporte

- Higienizar e desinfetar materiais do

transporte (lenços com álcool 70%
ou hipoclorito de sódio)

- Equipe para colocar novos EPIs

para a viagem de volta antes de
embarcar na mesma ambulância

- Equipe para retirar o EPI na área

clínica mais próxima, por exemplo,
ambulância, na chegada

- Limpeza terminal da ambulância na

chegada, quando voltar ao hospital
primário

IOT: Intubação orotraqueal; PA: pressão arterial, FC: freqüência cardíaca, OXP: oximetria de pulso, TOT:
tubo orotraqueal

Quarto Passo: Abordagem inicial com história e Exames admissionais e de rotina

(laboratoriais e de imagem)

Na admissão os pacientes devem receber checagem de sinais vitais (maior ênfase na

avaliação de possível taquipnéia: frequência respiratória > 22 irem e de hipoxemia, SaO2 < 92%,
o que deve prontamente ser um sinal de alerta e de ação imediata da equipe), coleta de história
clínica, incluindo possíveis alergias e comorbidades (perante preenchimento de checklist) e
realizar a pontuação do escore de gravidade simplificado, para rastrear aqueles com maior
propensão para progressão para formas graves e de modo subsequente para óbito. Um escore 0
na admissão está relacionado a um baixo risco de evolução para formas graves, com uma
progressão de maior prevalência de casos graves conforme aumento do escore: 5,7% com um
escore 1, 19% em um escore 2 e 40% com um escore 3. [12] Além disso deve ser realizada
coleta de exames, abordando a coleta básica para estratificação de risco e os referentes a
particularidades de cada paciente perante suas comorbidades. Eletrocardiograma e Tomografia
de Tórax devem ser solicitados para todos os pacientes. Além disso, sempre que disponível deve
ser realizado o US cardíaco pelo médico assistente (em caso de algum achado pertinente ou de
dúvidas, avaliar contactar ecocardiografista para reavaliação). O ultrassom pulmonar deve ser
realizado em todos pacientes admitidos na UTI assim que possível, para avaliação da progressão
de evolução da aeração pulmonar e rastreamento de possível problemas associados.

Tabela 7. CheckList de Comorbidades a serem reavaliadas no ato da admissão do paciente.

▢ Idade > 55 anos

▢ Doença Pulmonar Pré-Existente

▢ Lesão Renal Crônica

▢ Diabetes Mellitus com HbA1C > 7,6%

▢ História de Hipertensão Arterial Sistêmica

▢ Uso de Imunobiológicos

▢ História de Transplante

▢ História de cardiopatia prévia (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca)

▢ Uso de imunossupressor (incluindo quimioterápicos e corticoesteróides)

▢ Diagnóstico de HIV (independente do nível sérico de CD4)

Tabela 8. Classificação da Gravidade da COVID-19 (assinale alternativa referente ao quadro)

Estadiamento Características

▢ Leve (81%)* Pneumonia Leve ou ausente

▢ Grave (14%) Presença de ao menos um dos critérios:

- dispnéia

- FR > 30 irpm

- SaO2 < 93%

- PaO2/FiO2 < 300

- Infiltrado pulmonar > 50% com 24-54 h de evolução

▢ Crítico (5%) - Insuficiência respiratória Aguda

- Choque circulatório

- Disfunção de múltiplos órgãoos e sistemas

* Nos casos leves se estiverem internados, a alta precoce deve ser avaliada de imediato.
Tabela 9. Nos casos Graves e críticos: assinalar classificações clínicas mais condizentes
com o quadro perante a descrição do caso.
Padrão Clínico Apresentação

▢ Pneumonia Grave Febre ou sispeita de infecção respiratória com um dos seguintes critérios:

- FR > 30 irpm

- SaO2 < 93% em ar ambiente

- Desconforto Ventilatório evidente

▢ SDRA - Insulto < 1 semana

- Imagem torácica revelando infiltrado difuso bilateral (origem pulmonar =

excluir etiologia cardiovascular)

- PaO2/FiO2 < 300 com PEEP > 5 cmH2O*

- Classificação: - Leve: PaO2/FiO2 entre 201-300

- Moderada: PaO2/FiO2 entre 101 – 200

- Grave: PaO2/FiO2 < 100

▢ Sepse Infecção com SOFA > 2

▢ Choque Séptico Hipotensão persistente a despeito da rescussitação volêmica, necessidade de

vasopressor para manter PAM > 65 mmHg ou hiperlactatemia persistente (> 2
mmol/L

* Na ausência de dados gasométricos: SaO2/FiO2 < 315 é altamente sugestivo de SDRA

SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Tabela 10. Escore de gravidade perante comorbidades - realizar na admissão.[12]

Variável Escore

Idade > 50 anos 1

< 50 anos 0

Sexo Masculino 1

Feminino 0

Hipertensão Presente 1

Ausente 0

Tabela 11. Escore de Gravide (MuLBSTA Score): realizado na admissão do paciente.[53]

Achado Pontuação

Infiltrado Multilobular 5 pontos

Linfócitos < 0,8 x 19/L 4 pontos

Coinfecção Bacteriana 4 pontos

Tabagismo em atividade (agudo) 3 pontos

Tabagista 2 pontos

HAS 2 pontos
Idade > 60 anos 2 pontos
O MuLBSTA escore foi desenvolvido perante os principais fatores de risco envolvidos na progressão para
óbito de pacientes com COVID-19, com um ponto de corte de 12 como delimitante de pacientes com
maior risco de óbito. Portanto, para uma melhor estratificação dos pacientes em nossa instituição, na
ausência de outros escores previamente validados, utilizaremos esse em conjunto com o escore
simplificado.

Tabela 12. Exames Laboratoriais solicitados na Admissão

▢ Hemograma ▢ Ferritina ▢ DHL

▢ Proteína C-Reativa ▢ Creatinofosquinase (CPK) ▢ ALT ▢ AST

▢ D-Dímero ▢ Troponina ▢ CKMB

▢ Sódio ▢ Potássio ▢ Magnésio

▢ Cálcio ▢ Proteínas Totais e Frações ▢ Gasometria Arterial

▢ Sorologias** ▢ Hemoculturas (2 amostras) ▢ Outras culturas?

▢ Gama-GT ▢ Fosfatase Alcalina ▢ Coagulograma (com fibrinogênio)

▢ Creatinina ▢ Uréia ▢ Bilirrubina Total e Frações

* Em casos graves, solicitar em conjunto Triglicerídeos para avaliar possível Linfohistiocitose

Hemofagocítica Secundária.
** Sorologias virais (atentar para casos falso-positivos para denque) e se possível dosagem de Anti-HIV
(maior gravidade associada) e sorologias para hepatite (maior gravidade em pacientes com disfunção
hepática, a qual pode ser deteriorada pelo próprio COVID como pelas drogas associadas).

Figura 7. Evolução temporal do Teste com rR-PCR no diagnóstico de SARS-CoV-2

conforme o tempo de evolução dos sintomas e o período de maior risco de falso-negativos.

A reação em cadeia de polimerase com transcrição reversa (rRT-PCR) é o padrão-ouro

para o diagnóstico de SARS-CoV-2, o qual tende a ficar positivo desde cinco dias antes até 15
dias após o início dos sintomas. Nos períodos anteriores ou a posteriori desse intervalo podem
ser considerados como falso-negativos. Cuidados para uma coleta adequada, com uma
amostragem significativa de material, manuseada, transportada e armazenada corretamente em
conjunto com um análise em aparelho com calibração adequada e associando o resultado com
os achados de imagem e clínicos aumentam a probabilidade de confiabilidade do teste.[25] Vale
lembrar que há possibilidade de testagem positiva para Influenza e SARS-CoV-2
concomitantemente, por isso, conforme grau de suspeição sempre devem ser feito os dois
exames e mantido tratamento com oseltamivir. [40] Como 60-70% dos caos podem apresentar
rT-PCR podem apresentar teste negativo, portanto, em casos de elevada suspeito o teste deve
ser repetido, para aumentar a acurácia do método. [41]

Figura 9. Solicitação de exames para rT-PCR (pacientes em ventilação mecânica devem ser
coletado aspirado traqueal)

Figura 9. Confirmação diagnóstica perante caso suspeito, triagem com imagem (TC de
tórax) e teste para COVID

Casos graves de SARS-CoV-2 pode cursar com um grau excessivo e descontrolado de

liberação de citocinas e com imunossupressão, podendo cursar com quadro de Linfohistiocitose
Hematofagocítica secundária, o que proporciona uma maior gravidade ao quadro e com
subsequente aumento da mortalidade. Portanto, para o rastreio desses quadros, deve-se solicitar
os exames pertinentes para o calculo do HScore, o qual quando estiver acima de 169 confere
uma sensibilidade diagnóstica de 93% e uma especificidade de 86%. Os exames referentes ao
escore devem ser repetidos em casos de deterioração clínica.[1] A l é m d i s s o , e n t r e e s s e s
pacientes, aqueles que cursam com rabdomiólise apresentaram piores desfechos, sendo assim,
a dosagem sérica de creatinofosquinase (CPK) deve ser dosada em todos pacientes durante
admissão e conforme sua deterioração [13] Além disso, quando indicação de internação em UTI,
ou seja, nos casos mais graves, devem-se ser solicitados outros exames laboratoriais que foram
associados com maior risco de mortalidade: troponina, mioglobina, proteína-C relativa e se
possível interleucina-6.[14]

Tabela 13. Escore para rastreamento de Linfohistiocitose Hemofagocítica Secundária.[1]

Parâmetro Valores Número de Pontos

Temperatura < 38,4 ºC 0

38,4 - 39,4 ºC 33

> 39,4 ºC 49

Visceromegalia Ausente 0

Hepato ou Esplenomegali 23

Hepato e Esplenomegalia 38

Citopenias 1 Linhagem 0
Hb < 9,2 g/dl 2 Linhagens 24
Leu < 5.000/ mm3
PLT < 110.000/ mm3 3 Linhagens 34

Triglicerídeos (mmol/L) <1,5 0

1,5 - 4,0 44

> 4,0 64

Fibrinogênio (d/dL) > 2,5 0

< 2,5 30

Ferritina (ng/mL) < 2.000 0

2.000 - 6.000 35

> 6.000 50

ALT (Aspartato Aminotranferase Sérica) < 30 IU/L 0

> 30 IU/L 19

Aspirado de Medula óssea: Não 0

Hematofagocitose
Sim 35

Imunossupressão conhecida Não 0

Sim 18

A rotina laboratorial de cada paciente deve ser individualizada. Contudo alguns exames
devem ser realizados até a estabilização do quadro: hemograma, CPK e painel metabólico
(conforme alterações clínicas referentes ao quadro: manter avaliação de função renal e hepática
conforme a evolução dos pacientes). Além disso, até a estabilização, os exames referentes ao
cálculo do SOFA devem ser solicitados diariamente nos pacientes internados na UTI (bilirrubina
total e frações, gasometria arterial e gasometria arterial). Além disso, nos pacientes que utilizam
medicações que cursem com risco de prolongamento do intervalo QT (como a hidroxicloroquina,
por exemplo) deve ser realizado eletrocardiograma diário para avaliação do intervalo QT
corrigido, sobretudo quando há interação de drogas que proporcionem sinergismo quanto ao seu
prolongamento (conforme Tabela 9 e 10), evitando, também drogas que sejam metabolizadas por
um mesmo citocromo.

Tabela 14. Escore SOFA: avaliação diária nos pacientes internados em UTI até o momento
da estabilização clínica.
Pontuação

0 2 2 3 4

Respiratória
> 400 301 - 400 201 - 300 101 - 200 < 100
(PaO2/ FiO2)

Hematológica
(Plaquetas (x103/ > 150 101 - 150 51 - 100 21 - 50 < 20
mm3)

Hepática
< 1,2 1,2 - 1,9 2,0 - 5,9 6,0 - 11,9 > 12,0
(Bilirrubina mg/dL)

Cardiovascular Dopamina < 5 ou

Dopamina > 5; ou
Dopamina > 15; ou

(dose das drogas Sem Hipotensão PAM < 70 mmHg Dobutamina Epinefrina < 0,1; ou
Epinefrina > 0,1; ou

em mcg/Kg/min) (qualquer dose) Norepinefrina < 0,1 Norepinefrina > 0,1

Neurológica
(Escala de Coma de 15 13 - 14 10 - 12 6-9 <6
Glasgow)

Renal
3,5 - 4,9
> 5

(Creatinina mg/dL ou < 1,2 1,2 - 1,9 2,0 - 3,4

< 500 mL / dia < 200 mL / dia
Débito Urinário)

Na admissão do paciente priorizamos a realização de Tomografia de Tórax e o escore

tomográfico deve ser preenchido (vide tabela 15). Contudo, para evitar a manipulação e o
transporte do paciente, com todos os riscos associados a tal conduta, referenciamos a utilização
da ultrassonografia pulmonar para monitorização do paciente grave com SARS-CoV-2, com
avaliação diária do escore de aeração pulmonar e com a avaliação do escore de reaeração
pulmonar. Inclusive para avaliar os pacientes que responderam a realização de troca para posição
prona. Além disso, o US pulmonar será realizado como método de monitorização no processo de
exumação do paciente, com meta de manutenção de um escore inferior a 17 (preferencialmente
< 14), com um delta de espessamento diafragmático superior a 30% e uma amplitude
diafragmártica superior a 1,1 cm. A presença de uma lâmina de derrame pleural acima de 5 cm
deve indicar a drenagem do derrame pleura previamente a extubação. Ale’m disso,
corroboramos, quando possível a realização de um balanço hídrico negativo durante 24 a 48
horas, se possível com extinção das linhas B em região anterior do tórax para o processo de
extubação. O ecocardiograma transtorácico deve ser realizado de modo rotineiro, sobretudo em
casos de alteração hemodinâmica e ventilatória, com rastreio de cor pulmonale e com meta de
obtenção de um débito cardíaco adequado ao quadro do paciente. Contudo, algumas
orientações sobre a higienização do aparelho são de suma importância: o aparelho de US e as
sondas devem ser cuidadosamente limpos com soluções derivadas do amônio, como por
exemplo o Optigerm. Além disso, áreas diferentes da interface onde encontram-se os cristais do
aparelho podem ser higienizadas com gazes embebidas com álcool a 70%.[15] Antes da
utilização, sugeridos a utilização ed envolucre de plástico recobrindo o transdutor para reduzir as
chasnces A ultrassonografia também deve ser utilizada para diagnosticar possíveis
complicações (como por exemplo pneumotórax), para realizar a estabilização hemodinâmica do
paciente (discutido a seguir) e para guiar todos os procedimentos.[15-22] Sempre deve-se
priorizar em salvar as imagens ou realizar transmissão direta com material adequado para um
outro examinador em caso de dúvidas ou quando o examinador local tiver pouca experiência
com o método.

Tabela 15. Estágios da Infecção conforme TC de Tórax

Estágio Descrição de Achado Tomográfico

1 – Estágio Ultra-Precoce - Ausência de alterações clínicas ou laboratoriais

- Imagem de turvação (única ou difusa), com linfonodomegalias cercadas de
opacidades circulares
- Pode apresentar consolidações com broncogramas aéreos

2 – Estágio Precoce - 1 a 3 dias de evolução dos sintomas

- Exscudato intra-alveolar e edema intersticial (resultantes da dilatação e
hiperemia da membrana alvéolo-capilar)

3 – Estágio de Rápida - 3 a 7 dias do início dos sintomas

Progressão - Rápida progressão das alterações, com aumento do edema intersticial,
com consolidações e broncogramas aéreos

4 – Estágio de - Resultante da deposição de fibrina (lumen alveolar e intertício)

Consolidação das Lesões

5 – Consolidação em - Espessamento septal interlobular e demsidades em faixas difusas

Evolução

Tabela 16. Achados característicos do US Pulmonar em Paciente com SARS-CoV-2

Linha Pleural irregular e espessada

Linhas B com padrão de localização variável (focal, múltiplas ou confluentes)

Consolidação com padrão variável (múltiplas e pequenas, envolvendo um ou mais lobos pulmonares,
ocasionalmente com broncogramas aéreos)

Aparecimento de Linhas A durante processo de melhora

Derrame Pleural tem se mostrado incomum nesses pacientes

Figura 8. Ilustração de preparo de aparelho de US portátil para realização do exame à

beira-do-leito.. [27]

Figura 9: Áreas de Avaliação do escore de aeração pulmonar

Figura 10: Áreas de Avaliação do escore de aeração pulmonar em paciente em posição

prona. [16]
Tabela 17: Pontuação do Escore de Aeração Pulmonar (cada zona estudada deve receber a
pontuação pelo achado mais expressivo encontrado, somando-se no final o total de pontos
para obter o escore).

Pontos Nomenclatura Achados ao US pulmonar

0 A Aeração Normal (Linhas A ou até 02 Linhas B por espaço intercostal)

1 B1 Múltiplas linhas B (com espaço entre elas)

2 B2 Múltiplas Linhas B (sem espaço entre elas)

3 C Consolidação pulmonar

A abordagem terapêutica do paciente com COVD-19 deve ser baseada na gravidade do

caso. Nesse sentido, devemos manter as condições básicas para uma melhor estabilização
clínica. Para isso, nesse protocolo dividimos o tratamento estratificando o paciente em diferentes
categorias, conforme a gravidade e comorbidades estabelecidas. Além disso, pontuamos as
medidas para manejo clínico com vistas a estabilização hemodinâmica, o suporte ventilatório e as
possibilidades farmacológicas vigentes. O fluxograma de internação deve ser respeitado, assim
como as indicações de internação em UTI, delimitando-se, assim, as diretivas para o seguimento
de cuidado do paciente. Além disso, o paciente deve ser classificado após a internação em:
pneumonia, pneumonia grave ou como Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA),
ainda podendo preencher os critérios Sepse ou de Choque Séptico (vide Tabela 13).

Quinto Passo. Medidas Terapêuticas

Perante a convergência de um pandemia relacionada a um vírus detectada há poucos

meses, há mais incertezas do que definições no que tange o tratamento do paciente com
COVID-19. Muitas das alternativas indicadas apresentam baixos níveis de evidência e muitas
vezes são baseadas na potencial ação in vitro de algumas drogas ou como analogia à ação da de
um fármaco específico no tratamento de outras síndromes desencadeadas por outros
coronavírus. O restante do tratamento é baseado no objetivo de melhora das condições
hemodinâmicas e ventilatórias do paciente, com busca ao retorno da homeostase e sempre com
vistas a manutenção de um ambiente seguro para todos os envolvidos no tratamento e demais
sujeitos potencialmente expostos ao contato com o paciente e a equipe de saúde.

Tabela 18. Possibilidades terapêuticas no travento do COVID: vale ressaltar que apesar de
toda a variedade descrita, poucos fármacos apresentam algum nível de evidência e
recomendação sustentável para serem indicados para uso de rotina.[48, 49, 52]

Opções Terapêuticas Recomendado pelo Protocolo SES-PB

Suplementos Nutricionais
Nenhuma das opções

- Vitamina A

- Vitaminas B

- Vitamina C

- Vitamina D

- Vitamina E

- Ômega 3 e Ácidos Graxos Polissaturados

(PUFA)

- Selenio

- Zinco

- Ferro

Antivirais

- Ribavarina
- Não indicado

- Lopinavir/Ritonavir
- Não Indicado

- Oseltamivir
- Indicado (se suspeita de H1N1)

- Rendesemir - Ausência de evidências concertar - não indicamos

Plasma de Paciente Convalescente

Não indicado

Anti-Maláricos

- Cloroquina
- Indicado apenas na falta de Hidroxicloroquina

- Hidroxicloroquina - Indicado em casos graves

Imunomoduladores
Não indicados até o presente momento

- Interferons

- Imunoglobulina IV

- Thymosina alfa-1

- Thymopentina

- Levamisole

- Ciclosporina A

- Medicina Chinesa
 Para o tratamento desses pacientes, portanto, primeiramente iremos abordar as
medicações que devem ser interrompidas (suspensas) e evitadas nesse momento,
subsequentemente com as medidas farmacológicas para o manuseio do quadro, das medidas
ventilatórias e hemodinâmicas. Por fim abordaremos as medidas para suporte emocional e
psicológico da equipe de assistência.

1. Revisão de Medicações - Evitar Medicamentos que Possam Influenciar de Modo

Negativo no Desfecho dos Pacientes com COVID-9
O SARS-Cov-2 atua ligando-se as células-alvo através da enzima conversora da
angiotensina 2 (ECA2), as quais são expressadas pelas células epiteliais do pulmão, intestino e
vasos sanguíneos. O aumento da expressão da ECA2 é encontrado em pacientes com Diabetes
Mellitus 1 e 2. além disso, pode estar aumentada em pacientes em curso diabéticos, hipertensos
e com insuficiência cardíaca que utilizam inibidores da ECA, bloqueadores do receptor da
angiotensina, assim como usuários de tiazolidinedionas e ibuprofen. Portanto, essas drogas
devem ser prontamente descontinuadas e sempre evitadas durante o curso da doença. [10]

2. Medidas Farmacológicas

O uso de fármacos destinados ao tratamento do COVID-19 ainda não está

completamente estabelecido, ainda não há um manejo direcionado padrão-ouro e consensual
entre todas as associações. Assim como não há uma vacina ainda estabelecida. Perante a isso,
indicamos o tratamento perante a gravidade com as seguintes indicações:

a) Hidroxicloroquina/ Cloroquina

A utilização da hidroxicloroquina (metabólito da cloroquna) como agente anti-viral vem de

longa data, sendo testada desde osanos 1960. Ela tem uma ação complexa e não
completamente elucidada nesse contexto, que em suma altera o pH dos vacúolos intracelulares e
com isso leva a uma redução da fusão viral, além de interferir na glicosilação dos receptores
celulares do SARS-CoV-2. A hidroxicloroquina tende a ser mais segura, com menos efeitos
colaterais que a cloroquina, contudo, pode desencadear alterações cardíacas e hepáticas.
Portanto, os pacientes que estiverem em uso desse fármaco devem seguir com avaliação de
função hepática periódica e controle eletrocardiográfico, com mensuração do intervalo QT. Além
disso, os dados concretos para sua utilização ainda são aguardados. Contudo, perante seu
potencial efeito benéfico, em associação com os dados de um estudo chinês, com mais de 100
paicnetes, onde foi demonstrado que o uso de cloroquina diminuiu o tempo de sintomas, com
melhor clínica sustentada e redução da carga viral, configuram o alicerce para a nossa indicação
para a sua utilização nos casos de maior gravidade (dose: 400 mg 12/12 h por 01 dia.
Manutenção 200 mg 12/12h por até 07 dias). A hidroxicloroquina pode atenuar a grave
progressão do COVID-19, inibindo a tempestade de citocinas, suprimindo a ativação das células
T. Tem um perfil clínico mais seguro e é adequado para quem está grávida. Na indisponibilidade
de hidroxicloroquina, indicamos o uso de cloroquina 900 mg ao dia (3 comprimidos de
12/12horas no primeiro dia e após 3 comprimidos 1 x ao dia durante mais 4 a 6 dias). [30, 46,
55-60, 70] Vale ressaltar que a hidroxicloroquina em um estudo foi superior a cloroquina, portanto
sempre deve ser a primeira escolha.

Tabela 10. Fármacos que podem ser associados ao desenvolvimento de QT Longo. [25-27]

Antimicrobianos Antiarrítmicos Antipsicóticos Outros

Macrolídeos
Classe Ia
- Haloperidol VO +
- Metadona +++

- eritromicina IV +++
- Quinidina ++
- Haloperidol IV +++
- Ondasentrona +++

- claritromicina ++
- Procainamida ++
- Olanzapina +
- Citalopram ++

- azitromicina +
- Disopiramida ++
- Risperidona ++
- Difenidramina +++

- Quetiapina ++
- Fluoxetina ++

Fluoroquinolonas
- -
Classe Ic
Ziprazidona +++
Venlafaxina ++

- Levofloxacino ++
- Flecainida +
- Aripiprazol +
- Moxifloxacino +++
- Propafenona +

- Ciprofloxacino +

Antifúngicos Azólicos
Classe III

- Fluconazol ++
- Amiodarona +

- Voriconazol +
- Dofetilida ++

- Cetoconazol +++
- Sotalol ++

- Itraconazol ++
- Ibutilida ++
Anti-Protozoário

- Pentamidina IV ++
+++ Alto Risco , ++ Risco Moderado, + Baixo Risco, + Risco Mínimo

Tabela 11. Fármacos que induzem inibição do citocromo CYP450 e por conseguinte
possuem risco de interferência no desenvolvimento de Alargamento do Intervalo QT.[27]
Isoenzim Inibição Importante Inibição Moderada Drogas Associadas QT Longo
a

CYP1A2 Ciprofloxacino, enoxacino, Mexiletina, Contraceptivos Difenidramina, Ondasentrona,

fluvoxamina Orais, Fenil-propanolamina, Pimozida, Ziprazidona
tiabendazol, zileuton

CYP2C8 Gamfibozil Amiodarona

CYP2C9 Amiodarona, Fluconazol, Difenidramina, Voriconazol

Miconazol, Oxandrolona

CYP2C19 Fluconazol, Fluvoxamina, Ticlopidina Esomeprazol, Omeprazol, Citalopram, Difenidramina,

Fluoxetina, Moclobemida, Doxepina, Escitalopram,
Voriconazol Metadona, Fluoxetina,
Voriconazol

CYP3A4 Boceprevir, clarithromicina, Amprenavir, aprepitant, Amiodarona, citalopram,

conivaptan, suco de toranja, indinavir,
itraconazol, cetoconazol, lopinavir/
ritonavir, nefazodona, nelfinavir,
posaconazol, ritonavir, saquinavir,
telaprevir, telitromicina, voriconazol
atazanavir, ciprofloxacina,
darunavir/ritonavir, diltiazem,
eritromicina, fluconazol,
fosamprenavir, suco de
toranja, imatinib, verapamil
clarithromicina, dofetilide,
eritromicina, escitalopram,
cetoconazol, metadone,
ondansetrona, haloperidol,
pimozide, quetiapina, tacrolimus,
trazodone, voriconazol,
ziprasidona

CYP2D6 Bupropriona, Fluoxetina, Paroxetina, Duloxetina, Terbinafina Citalopram, Difenidramina,

Quidinida Doxepina, Escitalopram,
Ondasentrona, Fluoxetina,
Pimozidina, Risperidona
b) Anti-Virais

b) 1. Remdesivir

O remdesevivir é um análogo da adenosina, que se incorpora nas cadeias virais de RNA

resultando no término prematuro de sua cópia. Previamente demonstrou ter atividade no
tratamento de infecções por MERS CoV. Apresenta ação em vitero e no momento em pesquisa
fase III para o tratamento da COVID-19, sendo um dos mais promissores tratamentos no
momento. Apresenta como efeito colateral mais relevante a hepatotoxicidade. A dose para
adultos: 200 mg IV no primeiro dia (dose de ataque, seguida de 100 mg EV OD durante 9 dias.
[61]. Devido a falta de estudos mais robustos publicados até o momento, ainda não indicamos
sua utilização como rotina.

b) 2. Lopinavir/ Ritonavir

Apesar de alguns pequenos estudos, com inúmeras falhas metodológicas demonstrarem

um potencial efeito benéfico desse esquema anti-viral, Wang et al demonstraram em um ensaio
clinico randomizado que sua utilização não trouxe benefícios para a melhora clínica dos
pacientes. Portante, não indicamos esse fármaco como alternativa terapêutica. Sua utilização
indicada seria de 400/1000 mg de 12/12h, perante sua ação inibitória no citocromo P450,
CYP3A4, deve ser avaliada a sua interação com outras drogas em curso.[61, 69, 70, 72, 91]

b) 3. Ribavarina

A ribavirina é um inibidor da polimerização do RNA e possui ação comprovado no

tratamento da MERS. Contudo, não há fundamentação comprovada para sua utilização no
COVID-19. Sua posologia seria de 2g dose de ataque e manutenção de 600 mg 8/8h.

b) 4. Oseltamivir (Tamiflu)

Inibidor da enzima neuroaminidase no Influenza, ainda sem comprovação no tratamento

do COVID-19. Contudo, pode haver sobreposição dessas infecções e perante o contexto
epidemiológico pode ser difícil ou até mesmo impossível afastar a infecção por influenza..
Portanto em casos graves indicamos a utilização do Oseltamivir em dose indicada para o
tratamento de casos graves, ou seja: 150 mg 12/12 horas a cada 5 dias em pacientes com sonda
nasoenteral e 75 mg 12/12h por 5 dias em pacientes com ingesta oral.

c) Antibioticoterapia

A cobertura antimicrobiana em pacientes com COVID-19 apresenta alguns pontos de

discordância perante os dados da literatura até o momento. Contudo alguns pontos são
consensuais. Um deles refere-se quanto a tratamento de superposição de uma infecção
bacteriana à pneumonia viral (sobretudo naqueles com intubação orotraqueal durante um período
superior a 48h). Nesses casos a cobertura direcionada ao caso deve seguir o curso de tratamento
apropriado para essa complicação. Contudo, em muitos casos a exclusão de um processo
bacteriano não é factível, nesses casos também tem-se indicado o uso racional de antibióticos.
[61] Outras situações que levam a indicação de cobertura antimicrobiana são os casos de SDRA.
Algums trabalhos evidenciaram uma maior gravidade do quadro associada a superinfecção por
gram-positivo MRSA, indicando o seu tratamento. Além disso, alguns autores indicaram uma
ação da teicoplanina e da azitromicina diretamente sobre o SARS-CoV2.

Portanto, em suma recomendamos a utilização de antimicrobianos em casos graves e

críticos, sobretudo em casos de SDRA e na vigência de sinais d infecção bacteriana. Além da
cobertura com teicoplanina (casos críticos ou com risco), a associação de um beta-lactâmico
com um macrolídio deve ser a escolha. O beta-lactâmico deve ser escolhido conforme a
presença ou não de fatores de risco de germes multirresistentes: ceftriaxona 1g 12/12h,
piperacilina-tazobactam 4,5 g 6/6h e meropenem 2 g 8/8h. O macrolídio que consideramos como
primeira escolha foi a azitromicina (500 mg/dia), como segunda opção, classificamos a
claritromicina (500 mg 12/12h). A duração recomendada da antibioticoterapia para é de 5 a 7
dias. Não há evidências de que cursos prolongados conduzam a melhores resultados, mesmo em
pacientes gravemente doentes, a menos que sejam imunocomprometidos. O paciente deve estar
afebril há 48-72 horas e não deve ter sinais de instabilidade clínica associada à PAC antes da
interrupção da antibioticoterapia. Pacientes com infecção por germes-multirresistentes devem
também receber isolamento de contato. Sempre devemos coletar culturas antes e avaliar
resultados para avaliar escalonamento ou escalonamento terapêutico.


c) 1. Teicoplanina

A teicoplanina é um antibiótico glicopéptido utilizado no tratamento de infecções por

Gram-Positivos MRSA. Contudo, algumas evidências apontaram sua ação in vitro contra o
SARS-CoV2. Previamente esse fármaco já havia sido estudado e apresentado ação comprovada
sobre alguns outros vírus (Ebola, vírus influenza, flavivírus, vírus da hepatite C, vírus HIV e em
coronavírus como MERS-CoV e SARS-CoV). [62-67] Sua ação possivelmente está associada a
inibição a clivagem da proteína viral pela catepsinas L nos endossomas, impedindo assim a
liberação do RNA viral e por conseguinte a sua replicação. A concentração de teicoplanina
necessária para inibir 50% dos vírus (IC50) in vitro foi de 1,66 μM, o que é muito menor que a
concentração alcançada no sangue humano (8,78 μM para uma dose diária de 400 mg). Esses
resultados preliminares precisam ser confirmados agora por um ensaio clínico randomizado.
Contudo, perante seu potencial efeito, corroboramos a utilização como primeira escolha am
casos de co-infecção por germe gram-positivo e também de modo empírico em casos graves.
[62-66]

Nos casos onde não houver disponibilidade de teicoplanina, pode ser indicada
Vancomicina 15 mg/Kg ou Linezolida 600 mg 12/12h.

c) 2. Beta-Lactâmicos

Indicados nos casos graves e críticos. Além dos casos de superinfecção bacteriana.
Devem ser escolhidos conforme o grau de risco para multirresistencia. Geralmente a cobertura
não necessita de mais do que 7 dias (porém o tempo deve ser individualizado conforme resposta
do paciente). As principais opções terapêuticas

- Ceftriaxona 1 g 12/12h; Cefepime 2g 8/8h; Ceftazidima 2 g 8/8h; Meropenem 2 g 8/8h

d) Estatinas

A prescrição de estéticas pode auxiliar a promover uma melhor resposta imune inata e
pode ser útil. Contudo, não deve ser indicada quando o paciente apresentar CPK > 500 ou
transaminases elevadas (3 x o valor de referência).[91]

e) Broncodilatadores

A utilização de broncodilatadores por inalação devem ser contra-indicados nesses

pacientes, pela potencial contaminação dos profissionais de saúde devido a disseminação de
aerossóis, o que foi ratificado pela Organização Mundial de Saúde, que também contra-indicou o
uso de oxigênio nasal de alto fluxo e de ventilação não invasiva pelo mesmo motivo.[77] Desse
modo as alternativas para o tratamento do broncoespasmo se reduzem aos dosadores
milimetrados, como recomendado pela associação canadense de anestesistas e intensivistas
com a experiência da SARS. A evidência disponível não demonstra inferioridade do uso dos
inaladores milimetrados comparados com a nebulização. Como é impraticável o uso do dosador
milimetrado com uma máscara não reinalante, caso o cateter nasal de O2 não seja suficiente
para atingir uma saturação acima de 94% e o paciente apresentar qualquer tipo de
broncoespasmo, o caso deverá ser considerado como severo. Nessa situação deve-se proceder-
se com intubação orotraqueal imediatamente. Além disso podem ser utilizadas medicações
intravenosas com potencial para broncodilatação (como o salbutamol e a epinefrina), assim como
a utilização de sedativos com ação broncodilatador (propofol e ketamina), além de ajustes na
ventilação mecânica. (Figura 11). Além disso deve ser avaliada a utilização precoce de sulfato de
magnésio intra-venoso, assim como azitromicina (benefício extendido perante dados de sua ação
benéfica em pacientes com DPOC). [77-88]

Medicações broncodilatadoras serão feitas por aerocâmara. Se paciente ainda não estiver
acoplado a aerocâmara, pinçar IOT durante procedimento de colocação

- Salbutamol spray 4 puffs com espaçador 4/4h ou

- Duovent 04 jatos com espaçador 4/4h E

- Tiotropio puff 2,5mcg – 02 puffs 1x/dia

Figura 11. Terapia para Broncodilatação indicada pela Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) - BIC: bomba de infusão contínua.

f) Corticoesteróides

O uso de corticoesteróides não é indicado para o tratamento do SARS CoV2, pela

indisponibilidade de evidências. Contudo, segue indicado em casos de choque séptico refratário,
conforme indicado no Surviving Sepsis Campaign. [61-69] Sendo indicado: 100 mg 12/12h (no
choque refratário).

g) Tocilizumab

Um inibidor da Interleucina-6, aparentemente apresenta possível ação na redução da

tempestade de citocinas relacionada ao COVID-19. A dose usual é de 4-8 mg / Kg1x ao dia
(máximo de 400 mg) [61-62]

h) Interferon

O interferon recombinante, geralmente associado à ribavirina, foi usado em doentes com

MERS e SARS. A maior coorte de pacientes críticos com MERS mostrou que interferon e
ribavirina não reduziram a mortalidade nem aumentaram a eliminação viral. A eficácia de
diferentes interferons contra SARS-CoV-2 é desconhecida neste momento. Dados não
publicados indicam que o IFN-β inibe o SARS-CoV-2 em cultivo celular e os interferons foram
priorizados para estudo no COVID-19 pela OMS. Perante a ausência de dados até o momento
que corroborem de modo efetivo essa droga no tratamento da COVID-19, não corroboramos sua
utilização.

i) Imunoglobulina

O uso de imunoglobulina ainda é off-label em pacientes com COVID-19. Sua potencial

aço seria na supressão da viremia e teria uma ação com maior repercussão quando iniciada
precocemente (dose 1 mg/Kg por dia, por dois dias subsequent [61]s).. Porém, devido a falta de
evidências, não indicamos sua utilização de rotina.

j) Plasma Convalescente

Desde que Behring e Kitasato relataram os efeitos terapêuticos do plasma da difteria

antitoxina em 1B91, a terapia plasmática tornou-se um importante meio de imunoterapia com
patógenos para doenças infecciosas agudas. A progressão da doença é rápida para pacientes
graves e gravemente enfermos de uma doença infecciosa emergente. Na fase inicial, os
patógenos danificam os órgãos-alvo diretamente e, em seguida, levam a graves danos
imunopatológicos. Os anticorpos imunes passivos podem efetivamente e diretamente neutralizar
os patógenos, o que reduz o dano dos órgãos-alvo e bloqueia os danos imunopatológicos
subsequentes. Durante vários surtos pandêmicos globais, a OMS também enfatizou que "a
terapia com plasma convalescente é uma das terapias potenciais mais recomendadas e foi usada
durante outros surtos epidêmicos". Desde o surto de COVID-19, a taxa de mortalidade inicial foi
bastante alta devido à falta de tratamentos específicos e eficazes. Como a taxa de mortalidade é
uma métrica importante que o público preocupa, tratamentos clínicos que podem reduzir
efetivamente a taxa de mortalidade de casos críticos são essenciais para evitar o pânico do
público. Como hospital de nível provincial na província de Zhejiang, somos responsáveis por
tratar os pacientes de Hangzhou e os pacientes críticos da província. Existem abundantes
doadores potenciais de plasma convalescente e pacientes gravemente enfermos que precisam
de tratamento com plasma convalescente em nosso hospital. [71]

k) Bloqueadores Neuromusculares

A utilização de bloqueadores neuromusculares pode ser considerado no cenário de piora

da hipóxia ou hipercapnia e em situações em que a unidade respiratória do paciente não pode
ser gerenciada apenas com sedação, resultando em dissincronia do ventilador e recrutamento
pulmonar. Além de ser parte integrante da sequência rápida de intubação desses pacientes (onde
sempre deve ser utilizado).[67] Como opções para intubação optamos pela succinilcolina e o
rocurônio, enquanto que para manutenção, o cistatracúrio e o rocurônio. Outras opções podem
ser utilizadas conforme disponibilidade local, com vistas ao fim proposto.

l) Sedativos e Analgésicos

A sedação dos pacientes deve seguir as práticas e protocolos locais. Drogas que possam
cursar com redução da resistência das vias aéreas, como Ketamina e Propofol devem ser sempre
avaliadas para utilização no esquema de sedação. As metas de sedação devem seguir os
protocolos institucionais, sempre buscando um melhor acoplamento do paciente, evitando
assincronias e com atenção especial para a disfunção diafragmática (avaliação com ultrassom).

m) Outros

O consenso internacional de Pneumologia coloca como alternativa para o travento a

utilização de Vitamina C na dose de 1.5 g a cada 06 horas, associada a Tiamina 200 mg IV
12/12h. Contudo não indicamos tal conduta como rotina. [61]

3. Profilaxias

As principais medidas profiláticas em pacientes com COVID-19, são: profilaxia de úlcera

de estresse, de tromboembolismo venoso, broncoaspiração, entre outras). A profilaxia para TEV
deve ser sempre indicada salvo exceções (sangramento em atividade, ou outras contra-
indicações), a droga de escolha nesse caso é a heparina de baixo peso molecular (clexane 40 mg
SC 1x ao dia), como alternativa: heparina de baixo peso molecular. As profilaxias para evitar
pneumonia associada à ventilação mecânica devem ser realizadas com grande zelo nesses
pacientes, destacando-se as medidas de higiene, controle do cuff (nesses pacientes: muita
atenção para não haver fuga aéreas nesses pacientes) e manutenção de decúbito semi-
recumbente (> 30 graus). A profilaxia de úlcera de estresse está indicada conforme os dados da
tabela 11 e 12.

Tabela 11. Indicações de Profilaxia de Úlcera de Estresse. [76]

- Manutenção de Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) em pacientes em curso de uso terapêutico prévio
- IBP Profilático: na presença de 01 fator de risco maior ou 02 menores
- Utilizar o IBP disponível
- Inibidores H2 podem ser utilizados por período curto (idelamente < 72h) em pacientes com alto risco
de pneumonia (etiologia aspirativa) ou de infecção por clostridium difficile
- A PROFILAXIA DEVE SER INTERROMPIDA QUANDO FATORES DE RISCO FOREM CONTROLADOS E
NA INTRODUÇÃO E MANUTENÇÃO COM TOLERÂNCIA DE DIETA ENTERAL

Tabela 12. Fatores de Risco para Úlcera de Estresse: indicar Profilaxia quando houver 01
maior ou 02 menores. [76]

Fatores de Risco Maiores Fatores de Risco Menores

Coagulopatia
LRA ou LRC ( om TSR)
(plaquetas < 50.000, TAP<50%, INR>1,5)

Ventilação Mecânica Invasiva > 48 horas Choque (DVA ou isotrópico, PAM < 70 mmHg e/ou
Lactato > 4 mmol/L

TCE com GCS < 8 ou TRM ou Queimadura > 35% Insuficiência Hepática (cirrose com varizes ou
da Superfície corporal queimada encefalopatia)

Sepse Uso de glicocorticóides (Hidrocortisona> 250 mg)

Politrauma com ISS > 16

TCE: traumatismo crânio-encefálico, GCS: Glasgow Coma Score (escala de coma de Glasgow),
TRM: traumatismo raquimedular, LRA: lesão renal aguda, LRC: lesão renal crônica, TSR: terapia
substitutiva renal, DVA: drogas vasoativas,

4. Suporte Ventilatório

A transmissão do COVID-19 se dá principalmente através da propagação de gotículas.

Essas gotículas são afetadas pela gravidade e podem causar transmissão direta por contato
próximo ou contribuir para a contaminação da superfície (onde o vírus pode permanecer ativo por
horas a dias). No entanto, a tosse e alguns procedimentos de manuseio das vias aéreas (consulte
tabela 13) podem gerar aerossóis menores compostos por partículas menores suspensas no ar e
contendo o vírus. Essas partículas transportadas pelo ar podem percorrer distâncias maiores e
serem inaladas, aumentando o risco de transmissão. O processo de cuidar de pacientes graves
com COVID-19 e realizar procedimentos que gerem aerossóis (PGA) nesse grupo apresenta um
risco aumentado de infecção para os profissionais de saúde. Além disso, durante o surto de
SARS-CoV no Canadá, em 2002, metade de todos os casos foram de transmissão nosocomial
para profissionais de saúde (PS). Além dos riscos à saúde pessoal de PS infectados, os
procedimentos de doenças e quarentena podem diminuir os recursos disponíveis para tratar
pacientes em um momento de alta demanda.

Eventos geradores de aerossóis são aqueles que envolvem inevitavelmente a ocorrência

de fluxo de gás, especialmente fluxo de alta velocidade (Tabela 13). A ventilação com pressão
positiva durante a ventilação não invasiva (VNI) ou ao usar máscara facial ou via aérea
supraglótica apresenta alto risco de gerar aerossóis, pois o selo que eles geram geralmente é
inferior ao obtido com um tubo traqueal com manguito corretamente colocado e inflado. Devido
a isso, sempre deve ser evitado o uso de oxigênio em fluxos elevados. Quando utilizado acima de
6L/min há um aumento do risco de transmissão por dispersão, o que também está associado ao
uso de ventilação não-invasiva e de oxigênio nasal de alto fluxo. Os quais em situações ideais
poderiam ter certo grau de segurança por períodos curtos de tempo e por profissionais
experientes. Sendo assim, desencorajamos o uso de oxigênio acima d e 4L/min, de oxigênio
nasal de alto fluxo e de VNI.[2-7] Além disso, na China a maioria dos pacientes que recebeu VNI
necessitou de intubação orotraqueal (79%) e a maioria evoluiu para ó oito (86%), o que também
corrobora com a sua não utilização.[11]

Tabela 13: Geração de aerossóis durante o manuseio das vias aéreas.

Tosse/espirro

VNI ou ventilação com pressão positiva com vedação inadequada

Oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF)

Oferta de medicamentos nebulizados/atomizados através de máscara facial simples

Reanimação cardiopulmonar (antes da intubação)

Aspiração traqueal (sem sistema fechado)

Extubação traqueal
Tabela 14: Procedimentos vulneráveis à geração de aerossóis.

Laringoscopia

Intubação traqueal

Broncoscopia/Gastroscopia

Procedimentos das vias aéreas na parte anterior do pescoço (traqueostomia e cricotireoidotomia, por ex.)

Por outro lado, procedimentos que são meramente vulneráveis à geração de aerossóis
(Tabela 13) não envolvem inevitavelmente o fluxo de gás. A geração de aerossóis a partir desses
últimos procedimentos requer a ocorrência de um evento gerador de aerossol. A laringoscopia, a
intubação traqueal e a broncoscopia só causarão aerossolização se a tosse for precipitada ou
outro procedimento de geração de aerossol for realizado (por exemplo, aspiração). O ONAF pode
gerar aerossol se o paciente receber ventilação simultânea por pressão positiva. Muitos desses
eventos precipitantes podem, portanto, evitando procedimentos simultâneos de geração de
aerossóis ou garantindo bloqueio neuromuscular adequado, de modo que, se executados
adequadamente e sem complicações, podem não ser geradores de aerossóis. O manuseio das
vias aéreas é um período de alto risco para transmissão baseada em aerossol pelos seguintes
motivos:

- O paciente pode ficar agitado ou combativo devido à hipóxia;

- O EPI do paciente deve ser removido nessa ocasião;

- Os profissionais estão próximos das vias aéreas do paciente (principalmente o médico que irá
intubar);

- Laringoscopia e intubação podem gerar aerossóis;

- Eventos geradores de aerossóis são prováveis.

Tabela 14: Fatores de risco para geração de aerossóis e estratégias de proteção

Fator de Risco Estratégia de proteção

Tosse • EPI completo antes de entrar na sala de intubação e

se aproximar das vias aéreas do paciente.
• Minimizar o intervalo entre a remoção do EPI do
paciente e aplicação de máscara facial com filtro viral.
• Selar adequadamente com máscara facial com filtro
viral.
• Garanta paralisia profunda antes de instrumentar as
vias aéreas (dose e tempo adequados para o efeito).

Máscara facial com vedação inadequada • Máscara bem ajustada com filtro viral.
durante a pré-oxigenação • Apertar bem a máscara sobre a face do paciente.
 Ventilação com pressão positiva com
vedação inadequada
• Evitar VPP.
• Garantir vedação adequada (vide recomendação
anterior).
• ETT: confirme o manguito abaixo das cordas vocais;
manometria do manguito, fixação meticulosa do TOT.
• Dispositivo de ventilação manual com bolsa insuflável.
• Monitorizar a pressão das vias aéreas para minimizar
as pressões de ventilação.
• Garantir paralisia, elevação a 45 graus.

Altos fluxos de gás • Evite ONAF, nebulizadores e aspiração de vias aéreas

com um sistema aberto

 
A Tabela 14 descreve os fatores de risco para a geração de aerossóis durante o manuseio
das vias aéreas e estratégias de proteção associadas que podem ser adotadas para mitigá-los. A
oferta de oxigênio e a indicação de intubação orotraqueal estão indicadas na Figura 12. Vale
ressaltar que além da indicação pela oxigenioterapia, a intubação pode ser indicada conforme as
indicações usuais (como procedimentos, PCR, choque circulatório e deterioração cognitiva, por
exemplo).

Figura 12. Oxigenioterapia em pacientes com COVID-19 e indicações de intubação

orotraqueal
Recomendações para manuseio das vias aéreas

- Pré-oxigenação:

• A pré-oxigenação deve ser realizada usando uma máscara facial oclusiva bem ajustada,
conectada a um dispositivo de ventilação manual com uma fonte de oxigênio.


• DEVE ser inserido um filtro viral entre a máscara facial e o dispositivo de ventilação
manual para minimizar a aerossolização. O filtro viral deve ser aplicado diretamente à
máscara facial, pois um número maior de conexões entre a máscara facial e o filtro
aumenta a oportunidade de desconexão no lado do paciente, com subsequente
aerossolização do vírus.


• As máscaras sem reinalador fornecem pré-oxigenação abaixo do ideal e promovem

aerossolização e não são recomendadas para esse fim.


• A oxigenoterapia nasal (por cânulas nasais padrão ou de alto fluxo) não deve ser usada
durante a pré-oxigenação ou para oxigenação apneica devido ao risco de aerossolização
do vírus para a equipe de intubação.


• Para manter o carrinho principal de vias aéreas fora do quarto do paciente,

recomendamos uma “bandeja de intubação COVID-19” preparada (consulte a Tabela 5) ou
um “carrinho de vias aéreas COVID-19 dedicado”.


- Aspiração traqueal:

• Uma vez que o paciente é intubado, sistemas de aspiração fechados devem ser usados
para minimizar a aerossolização do vírus. (mais detalhes - Anexo 1)

Diversos:

• Um manômetro deve estar disponível para medir a pressão do manguito do tubo traqueal,
a fim dea minimizar vazamentos e o risco de aerossolização do vírus.

• aVasopressor (noradrenalina) e cristaloides devem ser preparados e mantidos prontos

para início de infusão antes do início do procedimento pelo potencial risco de hipotensão
pós intubação.


Preparação da equipe

Minimizar o número de componentes da equipe de manuseio das vias aéreas.

1. Observador para uso apropriado dos EPI (qualquer membro da equipe).


 2. O membro mais experiente da equipe deve realizar a intubação e conexão do paciente ao
ventilador artificial (EPI e no ambiente do paciente). 


3. Assistente especializado (com experiência em cricotireoidotomia). (EPI e no ambiente do

paciente). 

4. Limitar acesso de profissionais da saúde dentro do leito durante a IOT (Permanecer dentro
do leito apenas os profissionais que participarão ativamente do procedimento)

5. Um profissional capacitado deverá permanecer na porta do quarto para eventual suporte

durante a IOT para ajudar com busca de algum material de emergência.


Manuseio das vias aéreas

1. Um filtro hidrofóbico de alta eficiência deve ser interposto entre a máscara facial e o
circuito respiratório ou entre a máscara facial e a bolsa de vias aéreas.


2. Pré-oxigenação completa com oxigênio a 100% e intubação em sequência rápida (ISR)

deve ser considerada para evitar ventilação manual do paciente, o que pode resultar em
aerossolização do vírus pelas vias aéreas.


3. A ISR pode precisar ser modificada se o paciente tiver um gradiente de oxigênio alveolar-
arterial muito alto, for incapaz de tolerar 30s de apneia ou tiver uma contra-indicação para
succinilcolina. Se a ventilação manual for prevista, pequenos volumes correntes devem
ser aplicados.


4. A intubação com o paciente acordado deve ser evitada, pois, o anestésico local
atomizado e tosse durante a anestesia das vias aéreas podem aerossolizar o vírus.


5. Intubação traqueal é a primeira escolha. Não usar máscara laríngea.


6. Ventilação não invasiva deve ser evitada, para evitar a geração de aerossol de vírus e a
intubação precoce deve ser considerada em um paciente que se deteriora.


7. Em caso de necessidade de ressuscitação do paciente crítico, as compressões torácicas

só devem ser realizadas após a intubação para evitar a exposição da face do clínico a
aerossóis, e os bloqueadores neuromusculares devem ser considerados antes da
intubação.

8. Caso não seja realizada a intubação na primeira tentativa, uma cricotireoidotomia pode
ser realizada usando uma técnica de agulha (um kit de cricotireoidotomia de 4 mm) ou
uma técnica de bisturi (um bisturi com lâmina número 10, um bougie e um tubo traqueal
com balonete de 5,0 mm - 6,0 mm).

Tabela 15. Equipamentos e medicamentos necessários para IOT

Materiais Necessários para IOT

- 5 KITs de EPIs (gorro, máscara N95, 2 pares de luvas, capote impermeável, óculos de proteção ou
protetor facial

- Bougie e fio guia

- Videolaringoscópio (lâminas curvas 3 e 4 - Lâmina reta 4)

- Laringoscópio convencional (lâminas curvas 3 e 4 - Lâmina reta 4)

- Tubo Orotraeual 7,0; 7,5; 8,0 e 8,5

- Filtro Higroscópico (mesmo a ser utilizado no circuito do ventilador)

- Bisturi n 22 + Cânula Traqueostomia n 4,5 ou Tubo Orotraqueal 5,0 com uff ou Kit Próprio para
Cricostomia por punção

- Dispositivo extraglótico (máscara laringe ou tubo laríngeo, n 3,4e 5)

- Pinça reta-Kosher ou Curva Kelly

- Cuffômetro

- Estetoscópio

Drogas Necessárias

- Rocurônio 10 mg/mL = 2 ampolas

- Succinilcolina 100 mg = 02 ampolas

- Cetamina 50 mg/mL - 10 mL = 01 ampola

- Lidocaína 2% sem vasoconstritor = 01 ampola (não utilizar Spray)

- Midazolam 5mg/mL - 3 mL = 1 ampola

- Fentanil 50 mcg/mL - 2 mL = 02 ampola

- Epinefrina 1:1000 = 04 ampolas

- Solução NaCl 0,9% ou Soro Ringer Lactato 500 mL = 4 frascos

- Norepinefrina 08 mg/4 mL = 5 ampolas

Equipamentos Necessários

- Circuito de Ventilação Mecânica

- Ventilador de Transporte (se necessidade de remoção)

- Monitor de Transporte (se necessidade de remoção)

- Capnógrafo (se disponível)

- Bombas de Infusão = 03 unidades

Figura.13. Fluxograma de Intubação em Pacientes com COVID - AMIB 2020

Medidas para confirmação do Posicionamento do Tubo Orotraqueal:

1. US de vias aéreas: visualização de um lúmen único (em casos de intubação esofágica seriam
visualizados duas imagens ao US

Figura 14. a) posicionamento do transdutor sobre a via aérea; b) identificação de um único

lúmen: intubação adequada; c) visualização de dois lúmens: intubação esofágica.

2. US Pulmonar: Deslizamento Pleural Bilateral (em casos de intubação esofágica haverá

ausência de deslizamento bilateral e em casos de intubação seletiva, apenas um lado irá
apresentar o deslizamento, geralmente à direita)

ncy department (ED). ultrasound findings, and the intubator was not sure
about seeing the tracheal tube passing via the vocal
cords, the patient would be immediately evaluated with
MATERIALS AND METHODS repeated laryngoscopy by an emergency physician. If
the laryngoscopy confirmed esophageal placement, the
setting was the ED of a large teaching hospital. patient would be extubated, re-intubated, and the previous
t group included patients admitted in the ED intubation would be set as an esophageal intubation.
he indication of intubation for any reason. In case the sonographer reported tracheal intubation
who were
September 29, 2016,awake and had been spontaneously and pulse-oximetry and auscultation confirmed it, no
IP: 150.165.254.27]

after intubation
ary confirmation were
of endotracheal tubeexcluded; only apneic or laryngoscopy was performed and the patient was under
position with ultrasound

patients were selected to view their diaphragm control by pulse-oximetry and heart monitoring for
is hyperechoic, abdomen, exactly below the edge of the ribs with a 45
ye surrounding
with artificial degreeventilation.
angle toward Moreover,
the chest near the patients
midclavicular
rdiopulmonary arrest were excluded from
line. The probe was toward the right side thepatient
of the
[Figure 1]. This view provides a suitable vision of the
ause thetheaccurate
visualize liver andcontrol
echogenicof their conditions
diaphragm [Figure 2a]. During
ch are indirect positive pressure via ventilation with bag (inspiratory
sible.
ung expansion phase), diaphragm motion toward the abdomen was
rect position, registered as an intratracheal intubation. In contrast,
year the observation
emergency
d the abdomen medicine of diaphragm
residents motion toward chest
familiar
w, simultaneous or non-significant motion was in favor of esophageal
eneral
n be viewedapplication
as intubationof emergency
[Figure 2b]. ultrasound
ultrasound imaging after an initial training.
In all patients, postintubation evaluations like

g consisted
nd specificity of of 1-hour course
pulse-oximetry and of upper abdomen
auscultation were performed
simultaneously with ultrasound. If the ultrasound
dltrasound
imaging,view especially
n the setting of Figura
diaphragm
15. Perfil
view supported A Pulmonar
esophageal
and liver. Bilateral com Deslizamento Pleural (o deslizamento pleural
intubation or equivocal
mation of ETT placement
ultrasound findings, andwas the done
intubatorby wasthe
not sure
com
about o sinaltheda praia nopassing
modo viaM theindica o posicionamento correto do tubo orotraqueal)
er. The other residents were skilled in ETTvocal
seeing tracheal tube
cords, the patient would be immediately evaluated with
tDSand couldrepeated properly identify
laryngoscopy esophageal
by an emergency physician. If
3. US Diafragmático
the laryngoscopy (avaliarplacement,
confirmed esophageal amplitude the durante ciclo ventilatório: caso o paciente esteja com o
n. All
ching procedures
hospital. were supervised bythean
itted tubo no esófago, não haverá deslocamento do diafragma nesse período, caso a intubação
patient would
in the ED attending.
be extubated, re-intubated, and previous
medicine intubation would be set as an esophageal intubation.
or any reason. In case seja
theseletiva,
sonographer apenas
reported um lado
tracheal apresentará movimentação. Nos casos em que o tubo estiver
intubation
spontaneously and pulse-oximetry and auscultation confirmed it, no
only apneic adequadamente posicionado haverá movimentação de ambos os lados).

tion was or performed

laryngoscopyusing a 7.5 orand
was performed 8.0-mm
the patientETT
was underFigure 1: Position of the probe on the patient’s abdomen
heir diaphragm control by pulse-oximetry and heart monitoring for
laryngoscopy
reover, patients for visualization of the glottis.
luded from the
eir conditions
he rapid sequence intubation, the patients were
with the bag by residents and ultrasonography
dents familiar
aneously
cy ultrasound performed. The ultrasonographer
nitial
tor training.
did not communicate with each other all
pper abdomen
e trial.
agm and liver.
s done by the
skilled in ETT
yultrasound
esophageal machine, Fukuda Denshi 4300R
ervised by an
table Ultrasound; Brand Name: FUKUDA
Place of Origin: Japan; Model Number: FF a b
or 8.0-mm ETT Figure 1: Position of the probe on the patient’s abdomen
300R) with
of the glottis.
a 3.5-MHz curved probe, was used. Figure 2: (a) Diaphragm view in the right subcostal area before ventilation.
was placed Figura 16. Amplitude
in the right upper quadrant diafragmática
of the (b)bilateral indicando
right side diaphragm a during
position localização adequada
the positive-pressure do tubo
ventilation
e patients were endotraqueal
trasonography
asonographer International Journal of Critical Illness and Injury Science | Vol. 3 | Issue 2 | Apr-Jun 2013
h each other all

Denshi 4300R
me: FUKUDA
l Number: FF a b
robe, was used. Figure 2: (a) Diaphragm view in the right subcostal area before ventilation.
quadrant of the (b) right side diaphragm position during the positive-pressure ventilation

onal Journal of Critical Illness and Injury Science | Vol. 3 | Issue 2 | Apr-Jun 2013
4. Capnografia (o capnógrafo deve ser acoplado já no momento da intubação ao sistema, em
conjunto com sistema de aspiração fechado: caso o tubo esteja corretamente posicionado
haverá oscilação significativa da EtCO2, com curva típica no monitor)

Figura 17. Capnografia indicando posicionamento correto do tubo endotraqueal

Ajuste da Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica do paciente com COVID-19 deve prezar pela segurança do

paciente e da equipe, assim como a melhora dos parâmetros ventilatórios (controle de PaCO2 e
melhora da PaO2/FiO2).

Para a manutenção da segurança da equipe (evitar eliminação de aerossóis) e também

garantir uma pressurização adequada do paciente, deve-se manter o paciente com sistema
fechado de aspiração (trach-care). Caso seja necessário a desconexão do aparelho, clampear o
tubo antes. Deve-se manter o filtro na posição padrão

Durante o processo de ventilação as metas de ventilação protetora devem ser almejadas

continuamente, evitando lesão pulmonar induzida pela ventilação: volume corrente < 6 mL/Kg de
peso predito para sexo e altura (pode ser considerado em alguns casos a manutenção de
volumes correntes mais elevados, até 8 mL/Kg); além de manter uma pressão de Plato < 30 cm
H2O, com Drive Pressure mantida < 15 cm H2O. A freqüência respiratória deve ser ajustada para
obter-se um volume-minuto de 7-10 L/min. Deve ser utilizada a tabela PEEP oxigenação, padrão
PEEP alto para ajuste de PEEP ideal (PEEP elevada pode causar deterioração hemodinâmica, em
um pulmão que muitas vezes não é recrutável, levando uma piora da hipoxemia, que tem um
como fator etiológico a vasoconstrição hipóxica). Sendo assim, pode-se iniciar com níveis entre
8-10 cm H2O. [88]

Deve-se inicialmente evitar modalidades espontâneas no início da doença (utilizar VCV,

PCV ou PRVC). Os objetivos da VM: manter saturação > 93% (na fase aguda da Insuficiência
respiratória hipoxemia pode ser útil manter SaO2 > 96%); pH > 7,15; PaCO2 < 75 mmHg / Alvo
inicial de ETCO2 entre 30 e 45 mmHg. Deve-se realizar a gasometria arterial após IOT para
eventuais ajustes nos parâmetros iniciais.
Tabela 16. Ajustes Iniciais do Ventilador Mecânico

Variável Ajuste Ventilatório

Modo Ventilatório VCV, PCV ou PRVC

Volume Corrente 4-6 mL/Kg de peso predito para sexo e altura*

PEEP 8 - 10 mmHg

FR Necessária para obter volume-minuto: 7-10 L/min

Driving Pressure < 15 cm H2O

Meta de SaO2 93-96% (fase inicial IRpA Tipo I pode se beneficiar de > 96%)

Meta PaCO2 35-45 mmHg (hipercapnia permissiva pode ser tolerada ese SDRA)

Figura 18. Tabela de PEEP ideal conforme metas 


Figura 19. Indicações de suporte em pacientes com COVID e SDRA.[89]


Manobras de Recrutamento Alveolar

Embora as evidências atuais não apóiem o uso rotineiro de manobras de recrutamento em

SDRA não COVID-19, elas podem ser consideradas em pacientes com COVID-19, caso a caso. A
experiência internacional sugere que os pacientes com COVID-19 podem responder bem a essas
intervenções e sua aplicação pode ser apropriada quando o paciente não respondeu a outras
intervenções. Eles devem ser fornecidos apenas por médicos com experiência em realizar essas
manobras, lidar com suas possíveis complicações e usar um sistema fechado. [67]

Ventilação em Posição Prona

O posicionamento prono deve ser considerado como uma manobra de resgate para
facilitar a redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar, e não para a abertura de áreas colapsadas.
Esteja ciente de que o posicionamento em decúbito ventral a longo prazo / ciclo supino é muito
pouco benéfico em pacientes com alta adesão e leva a altos níveis de estresse e fadiga no
pessoal.[95]

Após 3-4 horas em ventilação protetora, se o paciente mantiver P/F < 150 com FiO2 >
60%, indicamos a realização da pronação, com manutenção por no mínimo 16 horas, podendo
ser estendido até 24 horas (se ausência de complicações). Conforme a evolução do paciente, a
pronação pode ser repetida quantas vezes for necessário. Durante o período em posição prona, o
paciente necessita ser mantido com uso contínuo de bloqueador neuromuscular. Isso deve ser
feito no contexto de uma diretriz hospitalar que inclua EPI adequado para a equipe e que minimize
o risco de eventos adversos, por exemplo extubação acidental.[67] Os pacientes respondedores
tendem a apresentar redução do escore de aeração pulmonar ao US, além de um aumento de
PaO2/FiO2 > 20% ou PaO2 > 20 mmHg, com aumento da complacência pulmonar e redução da
pressão de platô. Não respondedor, em contra-partida tendem a apresentar piora na troca
gasosa, na mecânica pulmonar ou no estado cardiovascular.

Nos casos onde não houver disponibilidade de gasometria arterial, a tabela SaO2/FiO2
pode ser utilizada

Figura 20. Fluxo para realização de posicionamento do paciente em posição prona

Desmame Ventilatório e Extubação

Quando o problema clínico que levou o paciente a ser intubado estiver resolvido e o
paciente apresentar os pré-requisitos básicos para poder ser extubado, o processo de extubação
deve ser feito com todos os cuidados possíveis. Isso porque trata-se de um momento de grande
risco de contaminação, sendo que o paciente ao retirar o tubo orotraqueal tende a apresentar
reflexo, o que pode eliminar aerossóis na direção da equipe assistente. Par reduzir esse risco,
deve-se realizar a interposição de uma interface entre os profissionais e o paciente (muitos tem
usado materiais plásticos para esse fim.

O US deve ser utilizado para o processo de desmame ventilatório: meta reduzir água
pulmonar extravascular (redução e se possível extinção das Linhas B em região anterior do tórax),
em casos de derrame pleural volumoso (> 5 cm de maior distância enter as pleuras), realizar
drenagem torácica, avaliar função diafragmática (ideal: delta de espessamento, DTF, no mínimo
superior a 21%, idealmente > 30% e amplitude mínima de 1,1cm). A função cardíaca pode ser
utilizada para a avaliação da predição de desmame. Nos casos em que houver falha do processo,
o US também auxilia no entendimento dos motivos envolvidos.

Figura 21. Processo de Desmame Ventilatório guiado por US.[94]

Figura 22. Derrame pleural acima de 500 mL apresenta um aumento da chance de falha.
Quando a maior distância entre as pleuras foi superior a 5 cm, podemos dizer com elevada
acurácia que o derrame pleural tem > 500 mL. Portanto, em caso de encontrarmos uma
distância superior a 5 cm entre as pleuras devemos drenar o tórax antes da extubação.[95]
 Além da utilização do US devemos utilizar o máximo de parâmetros clínicos para realizar o
processo de desmame ventilatório.

17. Parâmetros com significância para predizer o sucesso do desmame.[96, 97]

Parâmetro Valor Limite

Medido no Ventilador

- Volume minuto
< 10 - 15 L/min

- Força inspiratória negativa

< 20 - 30 cm H2O

- Pressão máxima Inspiratória (Pimax)

< 15 - 30 cm H2O

- Pressão de oclusão de via aérea (P0,1 / PImax)

< 0,30

- Índice de Complacência, frequência respiratória, oxigenação e pressão < 13

Medidas na Ventilação Espontânea (1-2 min)

- Frequência Respiratória (f)

< 30 - 38

- Volume Corrente (Vt)

> 325 - 408 mL (4-6 mL/Kg)

- Índice de Tobin (f / Vt)

< 105 resp/min/L

- Integrative Wwaning Index (IWI) > 25 ml?cmH2O/resp/min/L

Avaliação Clínica

- início ou piora do desconforto ventilatório (dispnéia)

Na presença desses fatores
- Aumento do Trabalho Respiratório
devem ser reavaliado o
- Uso de musculatura Acessória
processo de desmame
- Respiração paradoxal
ventilatório
- Alteração cognitiva (sonolência, coma, agitação, ansiedade)

- Diaforese

- Instabilidade Hemodinâmica

Como esses pacientes em geral necessitam evitar qualquer escape aéreo, o controle da
Pressão do Cuff deve ser realizado sistematicamente (meta entre 20-30 mmHg), contudo pode
ser frequente a utilização valores superiores as metas usuais, o que pode aumentar o risco de
lesão traqueal, com subsequente estridor e possível falha do processo de desmame. Portante
indicamos a realização prévia do teste de vazamento do balonete do tubo traqueal (cuff leal test).
Naqueles com alto risco de estridor laríngeo e edema laringeo, pode haver benefício o uso
preventivo de corticoide (metilprednisolona 20-40 IV a da 4 a 6 horas durante 12-24 horas)

Figura 18. Realização do teste de vazamento do balonete do tubo orotraqueal (cuff leak
test) adaptado para COVID-19

1. Antes de realizar o teste de vazamento do balonete: aspirar TOT (sistema fechado) e deixar em VCV

2. Registro do volume corrente expirado (Vte) com o balonete insuflado

3. Garantir EPIs adequado e colocar interface ente paciente e equipe (igual a da usada na extubação)

4. Desinsuflar o balonete

5. Registrar o Vte por 6 ciclos respiratórios

6. Esperado: Vte doir menor que 90% do Vt inspiratório

 Após a extubação o paciente não deve receber ventilação com pressão positiva,
recebendo apenas oxigênio por cateter nasal (mantendo as mesmas indicações de
oxigenoterapia prévios à intubação). Na falha de manutenção da estabilidade desses pacientes,
não deve ser retardada a re-intubação. Além disso, deve-se utilizar máscara cirúrgica nos
pacientes após a extubação. Perante a grande probabilidade ede disfunção diafragmática, deixar
o paciente o máximo de tempo durante o dia em posição ortostática (podendo ser utilizada
prancha ortostática) ou sentado, possibilidade uma melhor amplitude diafragmática e pode trazer
benefícios ao paciente.

Figura 23. Processo de Desmame Ventilatório/ Extubação com proteção da equipe no

momento da retirada do tubo orotraqueal ilustrada a direita. [98]

5. Óxido Nítrico

Não há evidências para o uso rotineiro de óxido nítrico inalado, prostaciclina ou

outros vasodilatadores pulmonares seletivos na insuficiência respiratória aguda. No
entanto, durante surtos de doenças infecciosas emergentes quando os recursos estão
esgotados, o óxido nítrico inalado e a prostaciclina podem ser considerados uma medida
temporizadora quando os pacientes desenvolvem hipoxemia refratária apesar da
ventilação propensa ou na presença de contra-indicações para ventilação propensa ou
ECMO, com a meta de obter uma melhor perfusão pulmonar.[67, 88]
6. Suporte Extracorpóreo a vida

O último ECR para ECMO (EOLIA) incluiu 249 pacientes com SDRA grave, 18% com
etiologias virais, e constatou que a ECMO não reduziu a mortalidade no dia 60 [61]. No entanto,
uma análise bayesiana post hoc constatou que a interpretação de benefício versus nenhum
benefício neste estudo depende criticamente da gama de suposições anteriores que refletem
graus variados de ceticismo e entusiasmo de evidências anteriores em benefício da ECMO.
clínicos com mais entusiasmo pelo benefício da ECMO podem ser justificados em considerá-la
para certos pacientes [62]. De fato, estudos observacionais relataram menor mortalidade
hospitalar entre pacientes com SDRA relacionada à influência A (H1N1) pdm09 com transferência
para um centro de ECMO em comparação com pacientes não-ECMO correspondentes [63]. Um
estudo de caso-controle também sugeriu benefício de sobrevida para ECMO em pacientes com
MERS grave [64]. É provável que a ECMO esteja associada a melhores resultados quando usada
em pacientes com insuficiência orgânica limitada e bom estado funcional pré-mórbido, e deve ser
considerada para pacientes que falham em outras estratégias de oxigenação baseadas em
evidências de acordo com as características individuais do paciente e com um risco potencial. –
Determinação de benefício.

Geralmente não é necessário em pacientes com COVID-19, sendo que os relatórios atuais
sugerem que esses pacientes respondem bem às estratégias de ventilação listadas acima.
Devem ser aplicados critérios de seleção de pacientes estabelecidos para o uso de VV-ECMO em
insuficiência respiratória grave, com entrega de ECLS em centros especializados com
conhecimento e experiência suficientes. Discuta com um especialista em ECMO cedo.[67]

O ECMO Veno-Venosa PODE ser indicada PaO2/FiO2 < 150 mmHg com FiO2 ³ 90% e/ou
Murray 2-3 OU ECMO DEVE ser indicada PaO2/FiO2 < 100 mmHg com FiO2 ³ 90% e/ou
Murray 3-4 a despeito de tratamento otimizado por 6h.

7. Suporte Hemodinâmico

Em pacientes com COVID-19 e com choque circulatório, as condutas devem ser

baseadas nos princípios básicos para a melhor adequação da relação entre oferta e consumo
tissular de oxigênio. As condutas devem seguir os mesmos princípios de tratamento do paciente
com choque séptico, com manutenção de níveis pressóricos adequados (PAM > 65 mmHg e PAS
> 90 mmHg), com adequado clareamento da lactatemia e com uso de medidas para otimizar oré-
carga e contratilidade. [68, 75]

Para a obtenção de euvolemia, alíquotas de cristalóides devem ser a primeira opção

quando for necessária a reposição de volume. Contudo sempre que possível oferta demasiada de
fluidos deve ser evitada (estratégias mais conservadoras são mais indicadas nesses pacientes).
Quando necessária, a infusão deve ser guiada por métodos dinâmicos. A utilização da US pode
configurar uma ferramenta muito útil nesse contexto. A avaliação da veia cava inferior, da
presença de linhas B em região anterior do tórax e as oscilações do volume sistólico conforme a
prova passiva de elevação de pernas, ou com pausas inspiratórias-expiratórias ou ainda com
com mini-bolus de fluidos (50-100 mL) podem auxiliar nesse contexto. A utilização de drogas
vasoativas deve ser precoce com meta de estabilização da perfusão tissular (sobretudo quando
for indicada a intubação orotraqueal), para esse fim a noradrenalina é a droga de primeira
escolha, seguida pela vasopressina e adrenalina (as diluições devem seguir os padrões de cada
instituição). Em casos de choque refratário, a hidrocortisona deve ser associada (200 mg /dia:
100 mg 12/12h). Para um melhor equilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio, devemos utilizar
marcadores clínicos (tempo de enchimento capilar, mottling score) e laboratoriais (excesso de
bases standard, saturação venosa central, delta PCO2 e Lactato.[68, 75]

Tabela 19. Metas Hemodinâmicas:

Parâmetro Meta

PAM 60 - 65 mmHg

PAS > 90 mmHg

Lactato < 2 mmol/L

SBE entre -3 e +3

Delta PCO2 < 5 mmHg

SvcO2 > 70%

8. Higiene Oral e Atendimento Odontológico em Pacientes com COVID.[89]

A higiene oral dos pacientes sob ventilação mecânica invasiva, (com intubação
orotraqueal ou cânula traqueal deve ser realizada com a aplicação de gaze ou swab bucal
embebido em 15 mL de Peróxido de Hidrogênio a 1% ou Povidona a 0,2% por um minuto, 2
vezes ao dia, previamente a higiene bucal com clorexidina 0,12% (embebida em gaze ou swab
nbucal 2 x ao dia), com vistas a redução da carga viral em orofaringe.

Os pacientes conscientes, orientados e em ar ambiente devem realizar bochecho com 15

mL de Peróxido de Hidrogênio a 1% viu Povidona a 0,2% por um minuto 1 x ao dia e manter a
higiene bucal com clorexidina 0,12%.

Em caso de atendimento odontológico, não deve ser realizada a oroscopia, a menos que
o paciente apresente sinais e sintomas de alterações bucais que gerem implicações sistêmicas
(infecções orais agudas, lesões em mucosa bucal, sangramento de origem bucal, travamento
mandibular) ou pedido médico (sem primeiramente contatado médio diarista ou coordenador da
UTI antes de acionar um odontólogo). Quando for necessário o atendimento por um
odontológico, esse deve utilizar todos os EPIs indicados (vide protocolo institucional) e realizar
antes enxaguatório bucal com antimicrobiano Peróxido de Hidrogênio 1% durante 1 min.

9. Suporte Psicológico: Estresse e Burn-Out da Equipe Assistente

A elevada carga de trabalho e de estresse associada aos profissionais que oferecem

criados aos pacientes com COVID-19 tem sido extremamente elevada em todo o mundo.
Portanto devem fazer parte do protocolo institucional medidas para evitar esse problmea, com
vistas ao bem-estar emocional da equipe multidisciplinar. O que portanto deve ser priorizado
nesse documento. Algumas medidas referentes aos problemas e alternativa para controle dos
mesmos, com medidas diretas está descrito a seguir.[50]

O contexto como um todo de trabalhar em um ambiente praticamente de confinamento,

durante um período com muitos estigmas e preocupações sociais (as quais podem ter conjectura
pessoal associada), com vestimentas em geral desconfortáveis, tende a levar a um elevado risco
de desenvolvimento de estresse e de burn out. Portanto deve-se manter a adoção de medidas
para desempenhar um maior conforto para os profissionais. A manutenção de um treinamento
continuado colabora com um maior engajamento e compreensão da equipe com subsequente
melhora de auto-estima e maior probabilidade de quebra de possíveis estigmas sobre o
tratamento da pandemia. Turnos de trabalho entre 6 e 8 horas, ou com pausas para refeições
após este período para tentar reduzir o estresse e a possibilidade de Burn Out.

Tabela 20. Problema e Soluções perante a exposição no momento de pandemia/ crise

Problemas Potenciais Soluções

Contaminação dos Profissionais - Conhcer o fluxo e protocolo institucional para o manejo do paciente com
Coronavírus

- Garantir a disponibilidade e treinamento quanto a utilização obrigatória e

correta dos EPIs e áreas de isolamento pelos profissionais de saúde em
contato com o doente e com fluidos corporais

- Restringir o número de profissionais de saúde à área de isolamento

- Higienizar as mãos antes e após a manipulação co o paciente

Estresse Ocupacional e fadiga (por - Seguir rigorosamente as recomendações da legislação vigente em relação
carga horária excedente ou a carga horária máxima diária e respeitar os intervalos de trabalho

desequilíbrio entre as demandas e - Estabelecer rodízio para a realização das tarefas mais estressantes,
recursos para atendê-las) sempre que possível

- Facilitar períodos para descanso e alimentação

- Disponibilidade das lideranças para apoio e orientação

- Oferecer atendimento psicológico de apoio e suporte

Estresse Psicológico - Detectar risco psicossocial prévio

- Identificar os profissionais em condições de vulnerabilidade (portadores de

doenças crônicas, que residem com filhos pequenos ou familiares idosos)

- Disponibilizar acompanhamento psicológico para os profissionais

envolvidos no cuidado foi paciente, a fim de favorecer a expressão
emocional

- Oferecer estratégias de enfrentamento (auxiliar a lidar com pensamentos

intrusivos, crises de ansiedade antecipatória ou situacional, entre outros)

- Trabalhar com a equipe a capacidade de empatia frente a colegas mais

fragilizados

Estigma - Proporcionar apoio emocional, encorajamento e apreciação aos

profissionais de saúde

- Reduzir a estigmatização dos profissionais de saúde por membros mal

informados

- Tratar os pacientes com respeito, compaixão e dignifdade

- Manter a confidencialidade do paciente

Tabela 21. Problemas e Soluções para o manejo intra-hospitalar do COVID.[39]

Problemas Princípios Soluções

Controle de - Evitar a contaminação cruzada entre os - Listas distintas de profissionais quanto a

Infecção profissionais de saúde
exposição com COVID e equipe de
- Treinamento contínuo em EPIs e filtros
sobreaviso

- Estabelecer fluxos específicos para - Fornecer jalecos limpos para trocar antes
deferentes perfis de pacientes (grávidas, do serviço e estabelecer instalações banho
por exemplo)
no final do turno

- Vigilância contínua e rigorosa de possíveis - Fornecer treinamento contínuo:

casos de profissionais infectados
purificadores de ar e EPIs

- Enfatizar a lavagem de mãos

- Se houver possibilidade: ofertar 14 dias de
- Políticas rigorosas quanto a visita de folga (wash out) de equipes
familiares potencialmente contaminadas (isolamento)

- Realizar monitorização de temperatura dos

profissionais 2 x ao dia

- Registro de visitantes, também com

rastreio de sinais/ sintomas de síndrome
gripal e mapeamento de temperatura

Disseminação das - Sistema robusto de disseminação de - Utilizar plataformas seguras e aprovadas

Informações para o informações (mudança de políticas, fluxos
Corpo Clínico de trabalho etc.)
mensagens) para informar vários grupos
- Somente o email e as reuniões são
insuficientes para operacionalizar
(email institucional e aplicativos de
de trabalho e equipes sobre fluxos de
trabalho e políticas em rápida evolução

mudanças urgentes no local

- Utilizar aplicativos de videoconferência
- Discussões clínicas de casos confirmados seguros para realizar reuniões entre
instituições e departamentos, sessões
educacionais e discussões de casos

Manejo da PCR - Estabelecimento de fluxos próprios

- Simulação com EPIs, filtros e demais
- Treinamento de profissionais
medidas do suporte específico para
- Disponibilização de EPIs
COVID

- Simulação de RCP - Simulação com equipe reduzida (máximo

de 04 pessoas)

- Adaptar check-list do carro de PCR: EPIs e

materiais específicos (COVID)

- Melhoria de comunicação para chamar

equipe na enfermaria (rádios, walkie-
talkies, telefone institucional, por exemplo)

UTI - Estabelecer fluxos de transferências claros - Admitir precocemente casos graves (vide
e diretos
protocolo)

- Fornecimento eficiente e seguro de - Se possível”broncoscopia descartável,

broncoscopia na UTI inclusive para traqueostomia percutânea

Estresse e Burn-Out - Proporcionar apoio emocional, - Fornecer refeições e bebidas (especiais),

da Equipe encorajamento e apreciação aos além de lavanderia

profissionais de saúde
- Fornecer dados da situação atual
- Reduzir a estigmatização dos profissionais constantemente

de saúde por membros mal informados do - Incentivar constantemente a equipe

público (inclusive por meio de mídia digital) para
manter engajamento da equipe

- Disseminar artigos oportunos

- Trabalho na mídia para população geral:

aumento de empatia e redução da
estigmatização dos profissionais
10. Suporte - Fonoaudiologia [85]

O fonoaudiólogo é um dos profissionais que integra a equipe multiprofissional na terapia

intensiva com o objetivo de realizar triagem, avaliação, habilitação ou reabilitação da motricidade
orofacial, deglutição e comunicação. Conforme consideração do Departamento de
Fonoaudiologia da AMIB sugere-se um profissional exclusivo para o atendimento aos pacientes
com suspeita ou infectados pelo COVID-19 dentro de cada unidade, de acordo com a estrutura
organizacional no qual está inserido e com a quantidade de profissionais disponíveis. Esses
profissionais devem receber treinamento adequado, utilizar os EPIs padronizados (intervenção
direta com o paciente suspeito ou confirmado com o COVID-19 é necessário à utilização de
Máscara N-95, óculos de proteção individual (higienização deverá ser realizada de acordo com as
instruções da sua instituição), avental de proteção descartável, gorro, propé e luvas), bem como
realizar todas as medidas para evitar contaminações. Perante a vigência de um estado de crise,
associado à pandemia, a utilização de teleconsulta ou telemonitoramento pode ser utilizada nas
UTIs brasileiras.

Caso seja necessário o uso de equipamentos de uso compartilhado entre os pacientes

(por exemplo: estetoscópio, oxímetro, dentre outros) devem ser limpos e desinfetados com álcool
70% ou com produtos específicos estipulados pelo setor de controle de Infecção Hospitalar,
após cada uso. Nas instituições que apresentarem equipamentos individuais por leitos, devem
ser utilizados de forma individualizada. É necessário analisar realmente a necessidade do uso dos
equipamentos de formacriteriosa para evitar possíveis infecções cruzadas o padrão de colocação
e retirada desses EPI’s conforme fluxogramas institucionais dos locais do seu atendimento ou
conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, tanto para realização de triagens, avaliações e
terapias diretas ou indiretas para motricidade orofacial, deglutição, respiração ou alterações na
comunicação nos estágios de tratamento pré ou pós intubação orotraqueal. Sugere-se a não
realização de intervenção fonoaudiológica durante a vigência da intubação devido ao risco de
contágio além da segurança referente ao atendimento prestado. Além disso, a ausculta cervical
também deve ser evitada nos casos suspeitos ou indicados (pois o o COVID-19 pode manter-se
vivo em superfícies por até cinco dias. Nos casos em que a ausculta cervical é considerada
essencial, o profissional deverá usar o estetoscópio do leito do paciente e realizar a higienização
adequada). O que também vale para a videofluoroscopia da deglutição.


Após a utilização de alimentos ou espessantes para avaliação ou programa terapêutico

dos casos com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem ser imediatamente descartados
dentro da área restrita de isolamento, sem que haja circulação por outras áreas. O

Para a intervenção nos pacientes traqueostomizados (aspiração endotraqueal,

desinsuflação do cuff, adaptação de dispositivos como válvulas unidirecionais de fala e
deglutição e treino via oral) o mesmo deverá estar com exame negativado para COVID-19. É
necessária a discussão com equipe multiprofissional para eleição do momento ideal para
realização da intervenção de acordo com a necessidade e viabilidade desde que não interfira na
segurança do paciente e nem na do profissional que prestará a assistência. Mantêm-se a
recomendação da higienização das mãos e utilização dos EPI’s. Durante realização de
procedimento de adaptação de dispositivos como válvulas unidirecionais de fala e deglutição
bem como a aspiração de vias aéreas deve ser realizada durante o momento do atendimento
prestado seguindo as normas de proteções desde que respeite o Parecer do CFFa – no 39, de 18
de fevereiro de 2016 e da recomendação CFFa no 17, de 18 de fevereiro de 2016 ítem 2 artigo II.

Para o atendimento de pacientes com próteses vocais ou laringectomizados em

suspeita ou com COVID-19 confirmado, o fonoaudiólogo deverá seguir as normas de
higienização das mão e usar os EPI’s conforme as diretrizes atualizadas da Organização Mundial
da Saúde (OMS). Os profissionais que não tiverem acesso aos EPI’s não deverão atender estes
pacientes de forma direta, podendo utilizar a teleconsulta ou telemonitoramento. 


11. Suporte Nutricional [86]

A triagem nutricional desses pacientes deve ser realizada em até 48 horas após a
admissão hospitalar, sem o contato físico do nutricionista com o paciente. Todos
pacientes com internação em UTI superior a 48 horas são considerados de alto risco
nutricional e devem receber terapia nutricional. Da mesma forma dos pacientes em geral,
a alimentação por via oral é a preferencial em pacientes não graves com diagnóstico de
COVID-19, incluindo a utilização de suplementos orais quando a ingestão energética estimada for
< 60% das necessidades nutricionais. Em pacientes graves, a Nutrição Enteral (NE) é a via
preferencial e sugerimos que seja iniciada entre 24 e 48 horas. No caso de contraindicação da via
oral e/ou enteral, a Nutrição Parenteral (NP) deve ser iniciada o mais precocemente possível.
Sugerimos considerar o uso de NP suplementar após 5 a 7 dias em pacientes que não
conseguirem atingir aporte calórico proteico > 60% por via digestiva.

O aporte calórico inicial deve ser relativamente baixo (15 a 20 kcal/kg/dia), com meta de
progressão nos dias subsequentes, para atingir 25 kcal/kg/dia após o quarto dia dos pacientes
em recuperação. Nos pacientes com disfunçãorespiratória aguda ou renal, para restringir fluidos
(menor influência no balanço hídrico), sugere-se a utilização de fórmulas enterrais com alta
densidade calórica (1,5-2,0kcal/ml). Recomenda-se não utilizar calorimetria indireta pelo risco de
disseminação da doença.

O aporte protéico sugerido nesses pacientes deve ser entre 1,5 e 2,0 g/kg/dia de proteína,
(mesmo em caso de disfunção renal) com a seguinte: progressão: <0,8 g/kg/dia no 1o e 2o dias,
0,8-1,2 g/kg/dia nos dias 3-5 e > 1,2 g/kg/dia após o 5o dia.

O monitoramento de fósforo sérico deve ser realizada de rotina com vistas a rastrear uma
possível síndrome de realimentação, além da própria hipofosfatemia, que pode dificultar e
retardar o desmame ventilatório em pacientes graves. Em pacientes com níveis baixos de baixos
de fósforo, potássio ou magnésio deve ter sua progressão calórica adiada até a correção desses
fatores, com posterior aumento gradual.

A NE deve ser mantida em caso de hipercapnia compensada ou permissiva. Suspender a

dieta em caso de descompensada hipoxemia, hipercapnia ou acidose grave.

Em pacientes com suporte ventilatório invasivo, em posição prona, alguns cuidados

devem ser tomados:

- Avaliar pausa da dieta antes de realizar a mudança para o decúbito prona, retornando e
mantendo a dieta após processo de pronação (Iniciar a dieta após a primeira hora e manter até
1 hora antes do retorno à posição supina.)

- Fórmulas hipercalóricas e hiperprotéicas sem fibras com volume trófico (até 20 mL/h)

- Manter cabeceira elevada em 25-30o (Trendelemburg Reverso)

- Prescrever prócinético fixo (metroclopramida ou eritromicina)

- Ofertar NE de maneira contínua, em bomba de infusão

- Não há necessidade de suspender nutrição parenteral para execução da manobra.

Como durante o período de pandemia é recomendado que o nutricionista e o técnico em

nutrição e dietética não tenham contato direto com o paciente, os serviços idealmente devem
aplicar em seus documentos de evolução diária dados que possibilitem a avaliação desses
profissionais a cerca do risco nutricional, das potenciais comorbidades e gravidades, para que
esses profissionais possam realizar seu planejamento nutricional.

12. Hemodiálise no Paciente Internado na UTI com COVID [87]

Os pacientes internados na UTI com COVID-19 que tenham indicação de hemodiálise.

Para evitar riscos desnecessários as equipes pela exposição ao vírus e reduzir o consumo de
EPIs, o nefrologista deve evitar ou moniimizar o contato com esses pacientes. As avaliações
devem levar em conta os parâmetros básicos do paciente e as indicações de diálise sempre
discutidas com o intensivista.

A escolha do método de diálise a ser utilizado nos pacientes portadores de COVID-19

deve levar em consideração questões logísticas e experiência de cada instituição. Podem ser
utilizados métodos contínuos (hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração venovenosa
contínuas) intermitentes (hemodiálise convencional) ou híbridos de diálise (hemodiálise
prolongada). Dependendo da realidade local, diálise peritoneal com uso de máquina cicladora
pode ser uma opção para reduzir exposição dos profissionais de saúde. Nesta linha, nas UTIs
onde a enfermagem está treinada, métodos contínuos de diálise talvez sejam a melhor opção por
reduzir o seu contato com o paciente. Quanto à anticoagulação durante a diálise, contínua ou
intermitente, seguem as mesmas indicações e métodos já rotineiramente utilizados em cada
instituição. Importante lembrar que a maior parte das UTIs brasileiras não possuem todos os
métodos de diálise.

Outra preocupação deve ser quanto a segurança, descarte e desinfecção de superfícies e

materiais durante e após a diálise. O novo coronavírus (SARS-Cov-2) é encontrado em secreções
respiratórias, nas fezes e existem relatos de presença do vírus na urina. No sangue, o vírus foi
encontrado em apenas 1% dos de pacientes. Como não existem evidências no momento, todo o
cuidado deve ser tomado com o efluente da diálise para evitar contaminação dos colaboradores.
Seguindo recomendação da ANVISA, as linhas de diálise e dialisadores utilizados em pacientes
suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus devem ser de uso único e
descartados após o uso. Atenção especial com a desinfecção da máquina de diálise. Sua
desinfecção e limpeza devem ser realizadas inicialmente no ambiente isolado, fora do ambiente
isolado e antes de seu próximo uso.

13. Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) em Pacientes com Diagnóstico ou

Suspeita de COVID-19 [88]
 A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em pacientes portadores de COVID-19 demanda
atenção especial, particularmente quanto ao risco maior de aerossóis durante as compressão
torácica e a ventilação, oferecendo risco relevante de contaminação para a equipe assistente. As
recomendações da AMIB/ ABRAMEDE nessas circunstância são:

- Os processos da tomada de decisão para as diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

devem continuar sendo individualizados nos Departamentos de Emergência e Unidades de
Terapia Intensiva (UTI), e a RCP deve ser sempre realizada a menos que as diretrizes indiquem
o contrário.
- As decisões de “não ressuscitação cardiopulmonar” (NRCP) devem estar adequadamente
documentadas e comunicadas à equipe. Os cuidados paliativos e de terminalidade devem
seguir a política local e institucional.
- Todos os pacientes suspeitos ou portadores de COVID-19 que estejam sob maior risco de
deterioração aguda ou parada cardiorrespiratória devem ser adequadamente sinalizados aos
Times de Resposta Rápida (TRR) ou equipes que irão proceder o atendimento (NEWS for
COVID-19).
- Todas as medidas apropriadas para garantir a adequada proteção individual (conforme diretiva
de atendimento a casos de COVID-19) durante a RCP devem ser provisionados antes que a
PCR ocorra. A pronta disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
promoverá menor retardo no início das compressões torácicas.
- Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é
prioritária, e o uso de EPIs adequados é indispensável pela equipe que atende a PCR.
Nenhum procedimento deve ser realizado sem a instalação prévia do EPI completo, incluindo
compressões torácica e procedimentos em via aérea.
- Os EPIs para procedimentos com geração de aerossol devem ser usados por todos os
membros da equipe de ressuscitação, e devem ser adequadamente instalados antes da
entrada no local de atendimento à PCR.
- Conjuntos de EPI devem estar disponíveis no carrinho de ressuscitação ou parada, para pronto
uso.
- O uso de escores de gravidade e sistemas de rastreamento e disparo de códigos amarelos
permitem a detecção precoce de pacientes graves e pode otimizar o atendimento de eventuais
PCRs.
- A avaliação de potencial dificuldade para laringoscopia / intubação deve ser realizada quando
da admissão do paciente no hospital e/ou na UTI. Escores como MACOCHA (Mallampati como
III ou IV, síndrome da Apnéia (obstrutiva), limitação da coluna Cervical, abertura Oral <3 cm,
Coma, Hipoxemia e operador não Anestesiologista intubou previamente) ou mnemônicos
como LEMON ( Look (olhar externo: micrognatia, deformidades de face), Evaluate (3:3:2),
Mallampatti, Obstrução/obesidade, Neck (pescoço sem mobilidade)) podem auxiliar na
determinação de via aérea difícil e prévio acionamento de suporte.

- O reconhecimento da PCR segue a conduta preconizada pelo ILCOR/AAH com avaliação de

pulso central e ausência de respiração efetiva.
- A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas e monitorização do ritmo da parada
cardíaca (chocáveis ou não chocáveis) o mais rápido possível para estabelecimento do
algoritmo adequado.
- A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros
procedimentos.
- Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nestes pacientes, o acesso
invasivo da via aérea deve ser priorizado.
- A ventilação boca a boca e uso de máscara de bolso são proscritos (Não realizar!).
- Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara (BVM) ou bolsa- tubo endotraqueal, pelo
elevado risco de aerolização e contaminação da equipe, além da efetividade não ser superior à
da ventilação mecânica, em acordo com as evidências disponíveis atuais.
- No caso de absoluta necessidade de ventilação com BMV, a técnica 

de selamento da máscara deve sempre envolver dois profissionais e deve-se utilizar uma
cânula orofaríngea (Guedel). Além disso, preconiza- se a instalação de filtros (HEPA) entre a
máscara e a bolsa.
- A garantia de uma via aérea avançada para isolamento e menor probabilidade de aerolização e
contaminação da equipe de atendimento, bem como melhor padrão de ventilação/oxigenação,
deve ser priorizada para os pacientes ainda sem um dispositivo invasivo durante a PCR. Não
esquecer da instalação de filtros (HEPA) no circuito ventilatório após o tubo traqueal e na via do
circuito expiratório.
- A intubação através de videolaringoscopia deve ser a primeira escolha para o acesso rápido e
seguro às vias aéreas, de acordo com os procedimentos de intubação segura previamente
referenciados pela ABRAMEDE e AMIB.
- A intubação traqueal com videolaringoscópio deve ser prioridade desde a primeira tentativa,
realizada sempre pelo operador mais experiente. No caso de falha, a ajuda/apoio de um
segundo médico deve imediatamente ser acionada e, caso opte-se por uma segunda tentativa,
a videolaringoscopia deve ser considerada novamente.
- A falência ou impossibilidade de intubação demanda a necessidade de dispositivos extra
glóticos (tubo laríngeo ou máscara laríngea), que permitem a ventilação mecânica em circuito
fechado até que haja a adequada possibilidade de acesso definitivo à via aérea (intubação
traqueal ou cricotireoidostomia)

- Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente
conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração inspirada de oxigênio a
100%, modo assíncrono, frequência respiratória em torno de 10 a 12 por minuto. Alguns
ventiladores apresentam a função “RCP/PCR”, que ajusta automaticamente os limites de
alarme e aciona os parâmetros alinhados acima.
- Identifique e trate quaisquer causas reversíveis antes de considerar interromper a RCP, com
especial consideração para hipóxia, acidemia e trombose coronária, causas citadas como
frequentes nas publicações atuais sobre COVID-19.
- Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto individual
comum).
- Antecipe a solicitação de leito em unidade terapia intensiva e isolamento respiratório em caso
de retorno à circulação espontânea (RCE)
- Descarte ou limpe todo o equipamento usado durante a RCP seguindo as recomendações do
fabricante e as diretrizes locais da instituição.
- Quaisquer superfícies de trabalho usadas para posicionar equipamentos de vias aéreas /
ressuscitação, também precisarão ser limpas de acordo com as diretrizes locais.
Especificamente, verifique se o equipamento usado nas intervenções das vias aéreas (por
exemplo, laringoscópio, máscaras faciais) não foi deixado no travesseiro do paciente - procure
deixá-los sobre uma bandeja; cuide para que a cânula de aspiração também não fique sobre o
travesseiro do paciente - descarte a extremidade contaminada dentro de uma luva descartável.

- Remova o EPI com segurança para evitar auto-contaminação.

- A higiene das mãos tem um papel importante na diminuição da transmissão do COVID-19.
Lave bem as mãos com água e sabão e utilize o álcool gel.
- Realize o debriefing ao final de cada procedimento. Isso estimula melhorias e crescimento da
equipe.
- Simulações para treinar correta colocação e retirada do EPI e atendimento a PCR devem ser
realizadas o mais precocemente possível por todas as equipes envolvidas no atendimento a
 pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19. 


14. Cuidados do Paciente com COVID-19 no Período Peri-Operatório

Cirurgias eletivas em tempos de pandemia devem ser sempre postergada quando

possível, para melhor otimização e racionalização de recursos hospitalar. Contudo, situações
relacionadas a procedimentos de urgência (como abdômen agudo por exemplo) seguem seu
fluxo quase habitual. Devendo respeitar todas as medidas de prevenção impostas pelo hospital.
Salas cirúrgicas devem ser divididas entre dois grupos de potenciais pacientes: com e sem
COVID-19. Quando os pacientes infectados com SARS-CoV2 necessitarem de procedimentos
cirúrgicos, as equipes assistentes devem ter muita atenção com as preparações adequadas para
a cirurgia e manter cuidados específicos para evitar novos casos por contaminação da equipe
assistencial. Pacientes com COVID e que necessitam ser submetidos a procedimentos cirúrgicos
precisam seguir todas as normas de controle de infecção e utilização de EPIs. Sempre que
possível, uma sala destinada de modo exclusivo, se possível com pressão negativa. O transporte
para o Bloco Cirúrgico deve ser realizado conforme desccrito nesse protocolo = vide transporte
intra-hospitalar). Quando possível deve ser realizada anestesia regional, com o paciente
mantendo-se com uso de máscara. Quando o paciente for intubado, os cuidados para extubação
devem ser seguidos rigorosamente.[74,75,76]

Tabela 22. Requisitos para salas de operação e pessoal de EPI

- Coloque o paciente em uma sala de operações com pressão negativa. Verifique a temperatura,
umidade e pressão do ar na sala de operações
- Prepare todos os itens necessários para a operação e use itens cirúrgicos descartáveis, se possível
- Todo o pessoal cirúrgico (cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros que lavam as mãos e enfermeiros
responsáveis pela sala de operações) deve colocar seus EPI na sala de proteção antes de entrar na
sala de operações: colocar tampas duplas, máscara de proteção médica (N95) óculos de proteção
médica, roupas de proteção médica, capas de botas, luvas de látex e respirador purificador de ar

- Os cirurgiões e as enfermeiras que lavam as mãos devem usar roupas cirúrgicas e luvas estéreis
descartáveis, além do EPI, como mencionado acima
- Os pacientes devem usar gorros descartáveis e máscaras cirúrgicas descartáveis de acordo com sua
situação;
- Os enfermeiros responsáveis pela sala de amortecimento são responsáveis por entregar itens da área
de amortecedor para a sala de operações com pressão negativa;

- Durante a operação, a sala de amortecimento e a sala de operações devem estar bem fechadas, e a
operação deve ser realizada somente se a sala de operações estiver sob pressão negativa;
- O pessoal irrelevante deve ser excluído da entrada na sala de operações
Tabela 23. Procedimentos para desinfecção final
- Os resíduos médicos devem ser descartados como resíduos médicos relacionados ao COVID-19;
- Os dispositivos médicos reutilizáveis devem ser desinfetados de acordo com os procedimentos de
desinfecção dos dispositivos médicos reutilizáveis relacionados ao SARS-CoV-2;
- Os tecidos médicos devem ser desinfetados e descartados de acordo com os procedimentos de
desinfecção dos tecidos infecciosos relacionados à SARS-CoV-2;
- Superfícies de objetos (instrumentos e dispositivos, incluindo mesa de dispositivos, mesa de
operações, leito de operações, etc.)

-
- Os poluentes visíveis do sangue / fluidos corporais devem ser completamente removidos antes
da desinfecção (manuseados de acordo com os procedimentos de descarte de derramamentos
de sangue e fluidos corporais)

- Todas as superfícies devem ser limpas com um desinfetante contendo 1000 mg / L de cloro ativo
e deixar repousar por 30 minutos com o desinfetante.
- Pisos e paredes:

-
- Os poluentes visíveis do sangue / fluidos corporais devem ser completamente removidos antes
da desinfecção (manuseados de acordo com os procedimentos de descarte de derramamentos
de sangue e fluidos corporais).

- Todas as superfícies devem ser limpas com um desinfetante contendo 1000 mg / L de cloro ativo
e deixar repousar por 30 minutos com o desinfetante.
- Ar interno:

- desligue a unidade de filtro do ventilador (FFU).

- Desinfecte o ar por irradiação com lâmpada ultravioleta por pelo menos 1 hora. Ligue o FFU para
purificar o ar automaticamente por pelo menos 2 horas.

Tabela 24. Cuidados perante o Período Perioperatório de Pacientes com COVID

Tempo Atitude a serem tomadas

Antes do - Realizar higiene adequada das mãos

Procedimento - Utilizar EPIs de modo adequado
- Sala cirúrgica adequada e se possível destinada exclusivamente para COVID\
- Reduzir ao máximo pessoas na sala cirúrgica
- Preparação adequada de medicamentos e insumos (não haver atrasos)
- Cuidados com ventilação para não liberação de aerossóis

Durane o - Realizar intubação orotraqueal com seuqência rápida conforme protocolo

Procedimento - Evitar desconexões do sistema
- Evitar fibrobroncoscopia para intubação e se possível, utilizar broncoscópio descartável

Após - Evitar desconexões do sistema

Procedimento - Sempre respeitar protocolos de EPIs
Figura 24. Ilustração de medidas para facilitar a limpeza/ desinfecção de dispositivos no
centro-cirúrgico.[76]

15. Cuidados da Paciente Grávida com COVID-19 no ambiente hospitalar / UTI

As gestantes com suspeita ou confirmação de SARS-CoV-2 devem ser tratadas com

terapias de suporte, levando em consideração as adaptações fisiológicas da gravidez. O uso de
agentes terapêuticos em investigação fora de um estudo de pesquisa deve ser guiado por uma
análise de risco-benefício individual baseada no benefício potencial para a mãe e a segurança do
feto, com consulta de um especialista em obstetrícia e comitê de ética.

As decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e

baseadas em muitos fatores: idade gestacional, condição materna e estabilidade fetal. As
consultas com especialistas em obstetrícia, neonatal e terapia intensiva (dependendo da
condição da mãe) são essenciais.

A possibilidade de transmissão para o feto aparentemente são mais relacionadas ao

cuidado de contaminação após o parto, sem ter aparente transmissão vertical. Pois
aparentemente o vírus não atinge a circulação placentária.[92]

Critérios de Alta da UTI e Hospitalar

 Quando o paciente internado em uma UTI destinada ao atendimento de pacientes com
SARS-CoV2 apresentarem resultado de PCR NEGATIVO para coronavírus, devem ser
transferidos para CTI área 1 ou outra área limpa.

Para a alta da UTI, seguimos os mesmos critérios de alta propostos pela resolução do
CFM. Devendo-se levar em consideração quanto a destinação pós-alta, o encaminhamento para
leitos específicos que sejam destinados para pacientes com COVID-19. O processo de alta da
UTI deve sempre ser realizado pelo médico diarista da unidade. No ato da alta, o plantonista deve
realizar o preenchimento da ficha de alta, com o SOFA do dia em questão e o escore de Sabadell.

Tabela 25 - Critérios de Alta da UTI

Paciente que tenha seu quadro clínico controlado e estabilizado

Paciente para o qual tenha se esgotado todo o arsenal terapêutico curativo/restaurativo e que possa
permanecer no ambiente hospitalar fora da UTI de maneira digna e, se possível, junto com sua família.

Tabela 26 - Escore de Sabadell - Realização no ato da alta da UTI.[89]

Escore Descrição

0 Expectativa de bom prognóstico a longo tempo

Expectativa de prognóstico ruim a longo tempo (> 6 meses),

1
Adequado para futura admissão em UTI sem restrições

Expectativa de prognóstico ruim a curto prazo (< 5 meses)

2
Readmissão em UTI pode ser questionada

3 Pacientes cuja sobrevida hospitalar não é esperado.

A alta hospitalar em suma deve ser considerada quanto o paciente apresentar um padrão
de melhora em todos os aspectos avaliados: clínico, laboratorial e de imagem. Sendo assim, a
avaliação deve levar em conta, para proceder a alta do paciente:[61,73]

1. Ausência de febre (37,5 ° C ou mais) por 24 horas

2. Resolução dos sintomas respiratórios

3. Melhora dos exames laboratoriais e de imagem.

4. 02 Testes para COVID-19 negativos, com intercalo entre eles superior a 24h (esse critério
deve ser levado em consideração apenas quando os exames estiverem viáveis em
quantidade suficiente perante as necessidades locais).

Figura 25: Progressão da internação hospitalar (entre os critérios de alta, a melhora clínica
também corresponde a uma melhora radiologia desse paciente - em caso de ausência de
testes negativos pela indisponibilidade do exame, avaliar maior tempo de isolamento pós- -
alta e reforçar vigilância ambulatorial).[73]

No momento da alta hospitalar, os pacientes convalescentes devem receber informações

sobre isolamento domiciliar e demais medidas para suporte, além de potenciais sinais de alarme
que o indiquem para retornar ao hospital.

Após a alta, eles devem permanecer em isolamento domiciliar pelo maior tempo possível.
Devendo evitar oportunidade de contato com grandes números não especificados, como o uso
de instituições, e solicite que máscaras cirúrgicas sejam usadas e lavadas com as mãos. Além
disso, solicitamos cooperação para medir e registrar a temperatura corporal duas vezes por dia
(manhã e noite) .Se houver febre (> 37,5 °C) ou sintomas respiratórios, comunique-a
imediatamente ao centro de saúde e forneça instruções sobre como responder.

Se nenhum sintoma for observado após a alta, recomenda-se a consulta para

acompanhamento uma semana após a febre. O acompanhamento deve, em princípio, ser
realizado na instituição médica em que o paciente convalescente foi hospitalizado. Considere os
testes necessários para a avaliação normal do curso clínico (não incluído nos testes
administrativos) e a coleta de amostras do trato respiratório superior para fins de teste do
patógeno SARS-CoV2 (testes administrativos). Por favor, consulte o Instituto Nacional de
Doenças Infecciosas quanto à necessidade de inspeção administrativa. Os centros de saúde
consultarão os governos locais, a Divisão de Doenças Infecciosas do Departamento de Saúde do
Ministério da Saúde, Trabalho e Assistência Social e o Instituto Nacional de Doenças Infecciosas,
conforme necessário, para avaliação dos resultados dos testes administrativos.

1.
Penúltimo Passo - Peculiaridades em caso de Catástrofe

PLANEJAMENTO DE ESCALONAMENTO


Durante uma situação em que a demanda de doentes críticos ultrapassa a nossa

capacidade de atendimento constitui-se uma situação de desastre. A literatura sugere que as UTI
possuam plano de contingência para aumento rápido da capacidade de atendimento por pelo
menos 100% da capacidade habitual usando recursos locais, regionais e nacionais.[59, 90]



Na situação de desastres os muitos pacientes podem necessitar de cuidados críticos fora
da UTI. Áreas do hospital com capacidade de monitorização como unidade de recuperação pós-
anestésica, unidades cardio- coronarianas devem ser os locais preferenciais para alocação de
doentes críticos. As decisões como esta e que envolvem a triagem de pacientes para o cuidado
intensivo devem ser discutidas e definidas previamente e envolver todos os possíveis
interessados, com reavaliação constante, e nunca ser uma decisão individual. Os cuidados
intensivos são prioritários para os doentes graves com chance de recuperação, e os doentes que
não são incluídos devem receber cuidados paliativos, com todas as medidas apropriadas.
Conforme a fase da pandemia, diferentes medidas devem ser adotadas (vide Tabela 29).[59, 90]

Tabela 27. Estratégias potenciais para um plano pandêmico de UTI em fases e em fases.
[59]

Fase Impacto Estratégia a ser considerada

- Impacto mínimo nas operações
diárias
- <10% das camas ocupadas por
pacientes com doença pandêmica
1
Analisar e testar os planos de resposta a pandemia,
incluindo:
• Infra-estrutura e equipamento
• Treinamento, planejamento e suporte da força de
trabalho
• Planos de comunicação
• Controle de infecção
• Protocolos de diagnóstico e tratamento
• Políticas de transporte e transferência
• Certifique-se de que "pontos de gatilho" para passar
para uma resposta de nível superior foram
previamente acordados

- Impacto moderado nas operações - Medidas para reduzir a demanda e aumentar a

diárias
- UTI com capacidade máxima ou
quase máxima: ainda é capaz de
atender à demanda por cuidados
2 intensivos e pacientes ventilados
- < 25% dos leitos ocupados por
pacientes com doença pandêmica
capacidade física
- Reaproveite áreas clínicas alternativas para
pacientes em terapia intensiva não ventilados
- Atender às necessidades da força de trabalho e de
pessoal
- Adiar ou desviar cirurgias não emergentes para
hospitais privados ou outros serviços
- Limitar o envolvimento da UTI nos serviços não
clínicos da UTI
 - Impacto grave nas operações
diárias
- Demanda geral por cuidados
intensivos excedendo a capacidade
da UTI
3 - UTI com capacidade máxima ou
quase máxima para pacientes
ventilados
- < 50% dos leitos ocupados por
pacientes com doença pandêmica
- Reaproveite áreas clínicas alternativas para
pacientes ventilados
- Reavaliar os requisitos e limites para admissão e alta
na UTI
- Considere a transferência de pacientes para outras
instalações ou identifique recursos adicionais a
serem transferidos para o hospital para facilitar os
cuidados contínuos na UTI

- Impacto muito grave nas operações - Prestação de cuidados a pacientes críticos em áreas
diárias sem infraestrutura de cuidados intensivos pré-
- Demanda por serviços de cuidados existente
intensivos excede - Ligação contínua com serviços de saúde hospitalares
4 significativamente a capacidade de e estaduais
toda a organização
- UTI não é mais capaz de atender à
demanda de pacientes ventilados



Equipamentos:



Em situações de epidemias ou pandemias estes recursos podem ser consumidos de
forma rápida e pode ser difícil a aquisição de outros, devido à grande demanda em muitas
regiões. Equipamentos de ventilação mecânica não convencionais como os ventiladores para
transporte de doentes e equipamentos de anestesia podem ser usados nas situações de grande
demanda para suporte ventilatório de doente crítico.[90]


Equipe:



Também há possibilidade de os próprios profissionais serem vítimas o que leva e redução
ainda maior da equipe. Isto reforça a necessidade de uso adequado do EPI e treinamento prévio.

Além destas estratégias usualmente numa situação de catástrofe as férias ou licenças e folgas
devem ser adiadas para outro momento. [90]

Outro recurso para uma situação de desastres é o aumento temporário de número de

pacientes por profissional de saúde, estratificando para isto os pacientes de menor gravidade
sempre que possível. Numa situação de pandemia onde o número de doentes críticos supera em
muito a capacidade do profissional, pode ser necessário o recrutamento de profissionais de
outras áreas para cuidado de pacientes críticos. [90]

O treinamento em tempo real durante uma catástrofe deve ser considerado para ampliar a
capacidade de cuidado rapidamente, destacando os profissionais com esta habilidade. Podemos
precisar utilizar recursos de profissionais externos à UTI (figura).

Este exemplo pode ser adaptado para as condições do cenário local como um intensivista, 3
médicos, 3 fisioterapeutas, 3 a 5 enfermeiras e 10 técnicos enfermagem para cuidado de grupos
de 20 pacientes. [90]

 Os cuidados críticos habituais podem ser impossíveis em uma situação de catástrofe.


O risco de uma epidemia ou pandemia como a do COVID-19 com probabilidade de grande
número de vítimas graves é uma realidade. O adequado preparo das UTI e hospitais, em conjunto
com as autoridades de saúde e demais sociedade é fundamental para redução do impacto
destas na população.[90]

Sempre lembrando que a melhor forma de se estar livre de perigo perante uma epidemia é
estar longe dos casos potencialmente infectastes. Portanto como mais utilizarmos ferramentas e
tecnologias para isso maior o grau de segurança proposto. Contudo, quando a exposição é
iminente e não pode ser evitada, os danos devem ser evitados ao máximo com o uso de EPIs de
modo adequado. [76]

Figura 26: Medidas para controle de risco perante pandemias. [76]

Último Passo - Desfecho em casos de óbito

Todos os processos de cuidado devem respeitar todos os passos para evitar quebras de
barreiras de proteção, com manuseio do corpo com os EPIs adequados, realizando somente as
manipulações extremamente necessárias. Cuidados exteas deve ser tomados qanto a remoção
de drenos, tubos e cateteres (evitar contaminação). Os perfuro-cortantes devem ser prontamente
eliminados em local específico. Deve-se também proceder com limpeza adequada dos corpos.
com tamponamento/ bloqueio dos orifícios naturais do cadáver (oral, nasal e retal). O corpo deve
ser acondicionado em saco impermeável à prova de vazamento e selado (preferencialmente
utilizar embalagem dupla e impermeável, tendo antes desinfetado a superfície externa da mesma,
commálcool a 70% ou solução clorada a 0,5-1%). O corpo deve ser identificado de modo correto
e com risco biológico demarcado Durante os cuidados com o saco de acondicionamento do
cadáver devem ser utilizadas luvas descartáveis nitrílicas. A maca apropriada deve ser
desinfectada de modo adequado.[55]

As autópsias em cadáveres de pessoas que morreram com doenças infecciosas causadas

por patógenos das categorias de risco biológico 2 ou 3 expõem a equipe a riscos adicionais que
deverão ser evitados. No entanto, quando, por motivos especiais, a autópsia tiver de ser
realizada, deverão ser observadas as seguintes orientações: [55]

- O número de pessoas autorizadas na sala de autópsia deve ser limitado às estritamente

necessárias aos procedimentos.
- Devem ser realizados em salas de autopsia que possuam sistemas de tratamento de ar
adequados. Isso inclui sistemas que mantêm pressão negativa em relação às áreas adjacentes
e que fornecem um mínimo de 6 trocas de ar (estruturas existentes) ou 12 trocas de ar (nova
construção ou reforma) por hora. O ar ambiente deve sair diretamente para o exterior ou
passar por um filtro HEPA. As portas da sala devem ser mantidas fechadas, exceto durante a
entrada e saída.
- Procedimentos que geram aerossóis devem ser evitados.
- Considere usar métodos preferencialmente manuais. Caso sejam utilizados 

equipamentos como serra oscilante, conecte uma cobertura de vácuo para conter 

os aerossóis.
-  Use cabines de segurança biológica para a manipulação e exame de amostras 

menores, sempre que possível.
- Os sistemas de tratamento de ar devem permanecer ligados enquanto é realizada a limpeza do
local.

Os EPIs para os profissionais que realizam a autopsia incluem: luvas cirúrgicas duplas
interpostas com uma camada de luvas de malha sintética à prova de corte; Capote resistente a
fluidos ou impermeável; Avental impermeável;  óculos ou protetor facial; capas de sapatos ou
botas impermeáveis;   máscaras de proteção respiratória tipo N95 ou superior;   Antes de sair da
área de autópsia ou da antecâmara adjacente, retirar o EPI atentamente para evitar a
contaminação. Os resíduos devem ser enquadrados na categoria A1, conforme a RDC 222/2018.
  Imediatamente após retirar os EPIs, realizar a higienização das mãos. Os EPIs que não são
descartáveis, como protetor ocular ou protetor de face, devem passar por processo de limpeza e
posterior desinfecção. [55]

Quando para o transporte do cadáver, é utilizado veículo de transporte, este também deve
ser submetido à limpeza e desinfecção, segundo os procedimentos de rotina;   Todos os
profissionais que atuam no transporte, guarda do corpo e colocação do corpo no caixão também
devem adotar as medidas de precaução, que devem ser mantidas até o fechamento do caixão.
[55]

Quanto ao funeral, é importante que os envolvidos no manuseio do corpo, equipe da

funerária e os responsáveis pelo funeral sejam informados sobre o risco biológico classe de risco
3, para que medidas apropriadas possam ser tomadas para se proteger contra a infecção. O
manuseio do corpo deve ser o menor possível. O corpo não deve ser embalsamado. Deve-se
realizar a limpeza externa do caixão com álcool líquido a 70% antes de levá-lo para ao velório. 

De preferência, cremar os cadáveres, embora não seja obrigatório fazê-lo.  Após o uso, os sacos
de cadáver vazios devem ser descartados como resíduos enquadrados na RDC 222/2018. O(s)
funcionário(s) que irá (ão) transportar o corpo do saco de transporte para o caixão, deve(m)
equipar-se com luvas, avental impermeável e máscara cirúrgica. Remover adequadamente o EPI
após transportar o corpo e higienizar as mãos com água e sabonete líquido imediatamente após
remover o EPI. [55]

Ainda quanto ao funeral, atendendo à atual situação epidemiológica, os funerais deverão

decorrer com o menor número possível de pessoas, preferencialmente apenas os familiares mais
próximos, para diminuir a probabilidade de contágio e como medida para controlar os casos de
COVID-19.  Recomenda-se às pessoas que:

- Sigam as medidas de higiene das mãos e de etiqueta respiratória, em todas 


as circunstâncias;
- Devem ser evitados apertos de mão e outros tipos de contato físico entre os 

participantes do funeral;

-  Recomenda-se que as pessoas dos grupos mais vulneráveis (crianças, 


idosos, grávidas e pessoas com imunossupressão ou com doença crônica), 

não participem nos funerais; bem como, pessoas sintomáticas respiratórias; 


- Recomenda-se que o caixão seja mantido fechado durante o funeral, para 


evitar contato físico com o corpo;
- Devem ser disponibilizados: água, sabonete líquido, papel toalha e álcool gel a 70% para
higienização das mãos. 

Resumo da Apresentação Clínica:

Figura 27. Exemplo de processo d evolução da SARS-COV2

Figura 28. Exemplo de processo d evolução da SARS-COV2, com progressão da

terapêuticaem associado.. [93]


Figura 29. Evolução dos pacientes quanto a gravidade, progressão de sintomas, período de
contágio e mortalidade.
Resumo do Tratamento:

Tabela 28. Resumo do Tratamento

Gravidade Apresentação clínica Tratamento

Leve Sintomas Leves Sintomáticos (domiciliar)

Moderada Febre e sintomas moderados

Internação, avaliar individualmente os casos
Pode necessitar de O2 por CN
conforme escores de gravidade para progredir
Necessidade de fluidos (sem tratamento (anti-malárico e antimicrobianos podem
hipotensão) ser utilizados - realizar consultoria/ avaliação de
especialista)

Grave Sintomas graves, com alteração Internação em UTI, anti-malárico (hidroxicloroquina

da função hepática, necessidade ou cloroquina), azitromicina e ceftriaxina.

de fluidos para estabilização e Monitorização continua metas de ventilação

dose baixa de vasopressor. conforme protocolo (atentar para necessidade de
TOT)

Crítico Pacientes com necessidade de Internação em UTI, anti-malárico (hidroxicloroquina

suporte intensivo (droga vasoativa ou cloroquina), teicoplanina, azitromicina e ceftriaxina
dose elevada, VMI e/ou outras (avaliar necessidade de fármaco para cobertura de
medidas para manutenção de bactérias multirresistentes).

vida) Suporte hemodinâmico e ventilatório conforme

protocolo

Tabela 30. Fármacos utilizados

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Hidroxicloroquina Casos graves ou conforme Potencial ação: prolongamento do

indicação do médico especialista:
intervalo QT (risco acentuado quando
administrado por outras drogas que
Dia 1: 400 mg 12/12h
cursem com QT Longo)

Dias 2 a 5: 400 mg / dia

Deve ser realizado ECG de rotina
nesses pacientes e manter níveis de
potássio >4 mEq/L e de Mg > 2 mEq/L

Cloroquina Casos graves ou conforme Possui mais efeitos adversos que o

indicação do médico especialista - seu metabólito (a hidroxicloroquina)

quando a hidroxicloroquina não

estiver disponível:
Deve seguir os mesmos cuidados
durante o seguimento dos pacientes
Dia 1: 3 comprimidos de 150 mg mg do que os que receberam seu
(450 mg) 12/12 doras (900mg/ dia)
metabólito.
Dias 2 a 5: 3 comprimidos de 150
mg 1 x ao dia (450 mg/dia)

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Azitromicina Indicado nos pacientes com casos Potencial ação anti-inflamatória e

graves e nos demais com indicação broncodilatadora

de UTI

Cuidado: infusão lenta (> 1 hora se

500 mg 1 x ao dia 5 dias)
diluição 1 mg/L ou em 3 horas)

- Pacientes em geral: 01 fr + 500 Incompatibilidade in situ com

mL SF (infundir em 02h
ceftriaxona (cuidado na posologia
- Pacientes com balanço hídrico
positivo (restringir volume):
01 fr + 250 mL SF (infundir em 3h)
quando usadas em conjunto), o que
também ocorre com fentanil, potássio
e aminoglicosídeos

Claritromicina Alternativa quando não houver Inibe o Citocromo CYP3A4: cuidado

disponibilidade ou na contra- com drogas que cursem com QT
indicação de azitromicina
Longo e sejam metabolizadas por ele
(haloperidol e amiodarona, por
500 mg IV 12/12h (5 dias)
exemplo)

Diluir 01 frasco (500 mg/10 mL em

250 mL SF): infundir em > 60
minutos

Ceftriaxona Cobertura para gram-negativo: Incompatível com soluções que

utilizado nos casos graves (sem contenham cálcio
possibilidade de descartar infecção
bacteriana em atividade(

1 g EV 12/12 h

01 frasco + 20-50 mL SF:

infundir em 30 min

Piperacilina- Cobertura para gram-negativo Incompatibiliade in situ: amiodarona,

Tazobactam multirresistente (uso selecionado)
anfotericina B, azitromicina,
cisatracúrio, dobutamina
4,5 g IV 6/6h (5-10 dias = tempo
avaliado diariamente pelo médico
diarista)

01 frasco + 100 mL SF: Infundir em

6 horas (BIC)

Cefepime Cobertura para gram-negativo Incompatibilidade in situ: dopamina,

multirresistente (uso selecionado)
diazepam, haloperidol, sulfato de
magnésio, metoclopramida,
2g EV 8/8h
ondasentrona e vancomicina

01 frasco + 100 mL SF: primeira

dose em 30 minutos, após doses
subsequentes em 03h (BIC)

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Ceftazidima Cobertura para gram-negativo Incompatibilidade in situ: amiodarona,

multirresistente (uso selecionado)
azitromicina, claritromicina, fluconazol,
midazolam, propofol e vancomicina
2g EV 8/8h

01 frasco + 100 mL SF (infundir em

no mínimo 30m minutos)

Meropenem Cobertura para gram-negativo Usuário de ácido valpróico: reduz a

multirresistente (uso selecionado)
concentração do valproato

2 g EV 8/8 horas
Incompatibilidade in situ: metronidazol
e diazepam
+ 100 mL SF: infundir em 03 horas
(BIC)

Teicoplanina Cobertura para infecções por Apesar de ter grande variação de

germes gram-positivos (droga de teicoplaninemia conforme o perfil de
escolha em nosso protocolo)
albumina sérica e do volume
distribuição (balanço hídirico positivo),
Indicada em casos graves
as ações da teicoplanina em pacientes
com síndrome viral aparentemente tem
400 mg EV 12/12h (3 dias), seguidos benefício mesmo com níveis mais
de 400 mg EV / dia (4-10 dias)
baixos de teicoplaninemia (geralmente
seguro com dose usual )

Diluir e SF e Infundir em 01h

Linezolida Alternativa para a teicoplanina

Inibidor seletivo da MAO (pode ter
interação com outras drogas com essa
600 mg IV 12/12h (7-10 dias)
ação)

infusão em 60 min
Incompatibilidade in situ: diazepam e
fenitoína

Vancomicina Alternativa a teicoplanina

Vigiar função renal

dose; 15 mg/Kg/ dia - geralmente Cuidado: na ausência de

2g/dia (6/6-12/12h)
vancocinemia, dose pode estar fora de
meta terapêutica em até 40-60% dos
Infundir em > 60min
casos

Possui um pH baixo: evitar infundir

com outras substâncias (instabilidade
da droga)

Hidrocortisona Indicada no choque refratário

Vigiar controle glicêmico

Avaliar utilização se tiver sido Incompatibilidade in situ:

administrado etomidato e houver ciprofloxacina, diazepam, midazolam,
clínica de insuficiência adrenal
fenitoína, efedrina e hidralazina

dose: 100 mg 12/12h IV

Evitar uso desnecessário e interromper
logo que for possível

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Metilprednisolona Indicada na presença de estridor Vigiar controle glicêmico

laríngeo

Evitar uso desnecessário e interromper

20-40 mg EV a cada 4-6 horas por logo que for possível
12-72h (geralmente 24h)

Enoxaparina Uso profilático segundo protocolo Cuidado: paciente com insuficiência

de TEV
renal

40-80 mg SC 1 x ao dia
Apesar de não ter um antídoto
específico, em caso de sangramento,
Uso terapêutico: 1 mg/Kg 12/12h
pode ser utilizada Protamina (01 mL
reverte a ação de 10U de enoxaparina)
= infundir lentamente (> 10 min)

Heparina Não- Alternativa para o paciente com Em caso de sangramento - avaliar

Fracionada Insuficiência renal (casos antídoto: Protamina (01 mL reverte a
selecionados)
ação de 1.00U de heparina) = infundir
lentamente (> 10 min)
Profilática: 5.000 U 8/8h

Terapêutica:

- Solução 5mL (1 fr) + 245 mL

SG5% (100U/mL)

- Dose de Ataque: 5.000 U EV

- Manutenção 1-2.000 U EV/h

- Titulação = TTPA

- >7,1: parar solução (01h) e

rever, se <7, retornar com
↓500U/h

- 5,1 - 7,0: ↓ 500 U/h

- 4,1 - 5,0: ↓ 300 U/h

- 3,1 - 4,0: ↓ 100 U/h

- 2,6 - 3,0: ↓ 50 U/h

- 1,5 - 2,5: Manter dose

- 1,2 - 1,4: ↑ 200 U/h

- < 1,2: bolus 2.500U + ↑400U/h

Omeprazol Uso Profilático: 40 mg EV 1 x ao dia

Cuidado: drogas que possam propiciar
QT Longo e que tenham passagem no
Uso Terapêutico: 80-240 mg/ dia mesmo citocromo

Cuidado: risco de clostridium difficile e

de pneumonia - seguir critérios
institucionais para utilização

Não deve ser utilizado em BIC

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Pantoprazol Preferência nos pacientes em Cuidado: drogas que possam propiciar

utilização de clopidogrel (demais QT Longo e que tenham passagem no
sem maiores diferenças perante mesmo citocromo

omeprazol)

Cuidado: risco de clostridium difficile e

Profilático: 40 mg 1 x ao dia
de pneumonia - seguir critérios
Uso Terapêutico: 80-240 mg/ dia
institucionais para utilização

Se hemorragia digestiva ulcerosa: Incompatibilidade in situ: midazolam

80 mg + 100 mL SF BIC em 01h e
após 8 mg/h durante 24-48h
(05 ambos + 200 mL SF BIC/ 24h)

Ranitidina Em pacientes com alto risco ou já Cuidado: infusão venosa rápida pode
com diagnóstico de infecção por precipitar bradicardias e arritmias

clostridium ou de alto risco de

pneumonia, utilizar quando indicado Incompatibilidade in situ: insulina

profilaxia para úlcera de estresse:

Cuidado: Tentar limitar uso por no

dose: 50 mg 8/8h EV
máximo até 03 dias

Noradrenalina Droga vasoativa de escolha para Em pacientes admitidos em

restabelecer perfusão em pacientes Insuficiência respiratória, ainda sem
com hipotensão
estar com perfusão e boleimas
adequadas, deve ser iniciada
Solução 05 amps + 160 mL SG5%
precocemente (antes / durante
intubação)

dose mínima: 0,1 mcg/kg/min

dose máxima: sem dose máxima

Cuidado: se solução tiver tempo de

obs: quando dose superior a 0,5-1 infusão superior a 12 horas = sempre
mcg/Kg/min avaliar adição de colocar equipe fotoprotetor

alguma solução conjuntamente

(vasopressina ou adrenalina)
Sempre deve ser realizada em via
exclusiva (quando possível)

Vasopressina Droga vasoativa de segunda Potenciais benefícios: ação perante

escolha quando necessidade de liberação de cortisol, sinergismo com
associação de um novo fármaco a alfa-agonistas, outros receptores,
noradrenalina para restabelecer PA/ potencial auxílio na adesividade
perfusão
planetária em pacientes com
sangramento em atividade, além de
02 amps + 98 mL SF
potencial redução da pressão portal
dose:
em pacientes com hipertensão portal

Cuidado: vigiar níveis séricos de Na

(tendencia para hiponatremia)

Cuidado: vasoconstritor potente

(pacientes com arteriopatias, como
doença arterial coronariana)

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Adrenalina Utilização como broncodilatador:

Potencial taquiarritmias

10 ampolas + 90 mL SG% (BIC)

0,6 - 6 mL/h
incompatibilidade in situ: ampicilina e
tiopental
Utilização como Vasopressor:

10 ampolas + 90 mL SG% (BIC)

dose inicial: 0,1 mcg/Kg/min

dose máxima: inesistente

Parada Cardiorrespiratória: 1 mg (01

amp) a cada 3-5 minutos

Salbutamol em casos de broncoespasmo pode Na ausência de um cenário ideal e de

ser utilizado até 03 séries de 04
Brometo de Ipratópio puffs a cada 20 minutos -
respeitando todas as condições
ideais para evitar disseminação de
aerossóis
todos os equipamentos necessários
para sua utilizar!ao de modo seguro =
deve ser evitada a sua utilização

Sulfato de Magnésio Em casos de broncoespasmo:

Atentar para evitar Mg < 2 em
- 02 amps MgSO410% + 100 mL pacientes em curso de uso de
SG5% BIC 1h
cloroquina/hidroxicloroquina (risco de
QT longo)
Em casos de reposição -
Hipomagnesemia:

- 01 amp MgSO450% + 100 mL

SG5% BIC 1h

Ketamina Sedativo e analgésico

Droga associada a um perfil de
Dose na sequência rápida de segurança hemodinâmico adequado

intubação:
Ação broncodilatador

Analgesia dissociativa (multimodal)

Solução 05 amps (50 mg/mL - 10 Pode desencadear taquicardia,

mL) + 200 mL SF
hipertensão, delírio e quadros
Dose - manutenção: 1-3 mg/Kg/h confessionais

Início de ação: ~ 30 seg

Duração de ação: 5 - 10 min

Lidocaína 2% sem Indicada na sequência rápida de Vantagem: abolição dos reflexos

vasoconstritor intubação como medicação pré- laríngeos e potencializa ação
anestésica (3 min antes da indução): anestésica de outras drogas

dose 1,5 mg/Kg

Pode induzir bradicardia e hipotensão
(cálculo pelo peso na Figura31)

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Propofol Frasco 1.000 mg/ 50 mL

Possui ação broncodilatador

Potencial interferência hemodinâmica

Dose para indução: 1,5 mg/Kg
*hipotensão e bradicardia)

(cálculo pelo peso na Figura31)

Evitar uso prolongado e em altas
doses (síndrome da infusão do
Manutenção: Propofol 1.000 mg/ 50 propofol)

mL + 100 mL SG5% (esvaziar o Sempre atentar para controle de

conteúdo do SG5% e deixar calorias diárias (1 mL = 1,1 Kca;)

solução pura de propofol para ser

infundido em BIC)
Início de ação 0,5-1 min

Manutenção 0,3-3 mg/Kg/min Meia-vida 10 min

Não tem alteração significativa perante

alteração de função renal e hepática

Pancurônio Última opção entre os bloqueadores Início de ação 1,5 - 4 min

neuromusculares expostos
Duração de ação: 60-90 min

0,1 mg/Kg (2-4 mg - repetir a cada

1-4h)
Taquicardia e Hipertensão

Uso apenas intermitente

Succinilcolina Bloqueador Neuromuscular utilizado Pode levar a amento da pressão

na Sequência Rápida de Intubação: intracranina, hipercalcemia, arritmias e
1 mg/Kg
hipertermia maligna

(cálculo pelo peso na Figura31)

Início de Ação: 0,5 - 1 min

Duração de Ação: 5-10 min

Rocurônio Alternativa para a realização de Bloqueio neuromuscular prolongado

bloqueio neuromuscular na
amp 50 mg/5mL sequência rápida de intubação: Início de ação 1,5 - 3 min

dose 1,2 mg/Kg

Duração de ação: 60-90 min

(cálculo pelo peso na Figura31)

Custo elevado
Manutenção de Bloqueio
neuromuscular (opção na falta do
cisatracúrio):

Intermitente: 0,1-0,2 mg/Kg

BIC: 0,01-0,012 mg/Kg/min

(solução: 50 mg (5 mL) + 245 mL SF

Cisatracúrio Bloqueador neuromuscular de Início de Ação: 2-3 min

escolha para uso quando indicado Duração de ação: 30-40 min

para manutenção

Dose de ataque

Bridion (Sugamadex) Reversão do Rocurônio: 4 mg/Kg

Reversão em 2,7 min (1,2 - 16,1)
Droga Posologia Comentários e Cuidados

Dexmedetomidina Em casos onde o paciente estiver Contra-indicada em casos de BAV 2-3

sincrônico, em processo de grau ou IC com FEVE < 30%

desmame ventilatório ou adjuvante

as demais medidas previamente
Cuidado: hipotensão e bradicardia

Única droga com indicação de uso Início de ação 5-10 min (pico 15-30
no deliriam hiperativo
min); duração: 1-2 horas

Midazolam Sedativo para manutenção em Potenciais efeitos hemodinâmicos:

pacientes com meta de sedação hipotensão

- ampolas 15 mg/3 mL:

profunda (RASS -4/ -5) com tempo
- Ampola 50 mg/10 ML estimado de entubação > 72h:
Início de ação 2,5 min

Meia-Vida de 1-4 horas

Uso para indução: bolus de 1-5mg

(cálculo pelo peso na Figura31)

Efeito acumulativo da droga:
insuficiência renal, edema e tecido
Manutenção:
adiposo (> 48 h de uso)

Solução 20mL (100mg)

+80mLSG5%
Cuidado - quando utilizado por > 7
dose: 0,15 mg/Kg/h até 30 mg/h
dias, com necessidade de sedação
profunda ou com taquifilaxia, pode
ocasionar efeitos rebotes/ abstinência
(agitação, ansiedade, confusão,
tremores, taquicardia, hipertesnsão,
febre e convulsão ): nesses casos
associar benzodiazepínico enteral

Etomidato Utilizada para indução anestésica

Potencial indução de insuficiência
adrenal (evitar em pacientes com maior
Dose 0,3 mg/Kg
risco: diagnóstico de uns adrenal,
(cálculo pelo peso na Figura31) coloque séptico, uso de corticites
prévio)

Além disso, pode provocar mioclonias

Início de ação 15-45 segundos

Duração de efeito: < 15 min

Fentanil Dor moderada ou intensa em Pode levar a bradicardia e rigidez

pacientes com instabilidade muscular

- amp 2 mL (0,05mg/mL)
hemodinâmica:
Reduz motilidade gastrointestinal:
- Fr 50 mcg/mL (10mL) sempre associar procinéticos e
Dose Ataque - 25-100 mcg
possivelmente laxativos

(cálculo pelo peso na Figura31)

Início de ação: 2-5 min

Dose - Manutenção: 0,01 - 0,05 Duração de açã: 30min

mcg/Kg/min

- Solução 20 mL = 80mL SG5%

Droga Posologia Comentários e Cuidados

Morfina Dor moderada ou intensa em Início de ação: 1 min

pacientes com estabilidade Duração de ação: 3-7h

amp 1mg/mL hemodinâmica:

amp 10 mg/mL
Dose - bolus: 1-4 mg
Cuidado: dismotilidade grastointestinal

Dose - Manutenção: titular Cuidado: liberação de histamina

conforme necessidade (controle de
dor)

Solução: 10 amps Morfina (10mg/

mL) + 90 mL SG5%

Dipirona Anipirético/ Analgésico:

Importante associar analgésicos fracos
Utilizar até 1 g de 4/4 - 6/6h
para controle álgido (poupar opióides)

Paracetamol Até 1.g 8/8h (analgésico fraco e - Sem atividade anti-inflamatória

anti-pirético) - Adjuvante para a dor

- Anti-pirético

- Cuidado: função hepática

Metoclopramida Procinéito e anti-emético (uso em Efeitos extra-piramidais (sobretudo

pacientes com dismotilidade pacientes de risco): interromper assim
gastrointestinal - como usuários de que possível
opiióides)

10 mg EV 8/8h

Bromoprida 10 mg EV 8/8h

Insulina A utilização de insulina SC em Em pacientes com má perfusão

pacientes críticos deve ser utilizado
naqueles estáveis, com boa
perfusão tissular e com
administração nutricional regular
deve ser realizada. Nesses pacientes o
Em todos pacientes críticos com
algum grau de instabilidade deve
ser utilizada insulina endovenosa,
pelo maior grau de segurança
tissular, com > 0,3 mcg/Kg/min de
noradrenalina ou equivalente ou com
hiperlactatemia a glicemia capilar não
controle deve ser realizado com base
na glicemia proveniente da linha
arterial, a qual está indicada para
mensuração de PA contínua e
confiável.

quanto a insulinemia e redução do

risco de hipoglicemia
O protocolo glicêmico da unidade deve
ser seguido conforme demais
Solução 100U + 99 mL SF BIC
pacientes da UTI.
Meta glicêmica ideal: 110-150 mg/
dL (aceitável: 80-180 mg/dL

Figura 30. Posologias das principais drogas utilizadas na sequência rápida de intubação
orotraqueal

Tabela 31. Recomendações Clínicas Básicas - Resumo (ventilatórias-azul, hemodinâmicas-

vermelho, outras medidas-cinza )

- Iniciar oxigênio complementar se SaO2 < 92% (casos selecionados < 90%)*
- Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica (IRpA tipo I): manter SaO2 > 96%
- A capnografia já deve estar acoplada ao sistema antes da intubação: auxiliando já na detecção do
posicionamento do tubo e posteriormente na monitorização do paciente
- Não recomendamentos em nossa realidade local utilização de VNI ou de O2 nasal de alto fluxo
- Se IRpA tipo I ou necessidade de O2 > 4L/min: intubação orotraqueal
- Se paciente em Ventilação Mecânica Invasiva: Pressão de Plato < 30 cmH2O
- Se paciente em Ventilação Mecânica Invasiva: volume corrente entre 4-8 mL / Kg de peso predito
- Se paciente em Ventilação Mecânica Invasiva: obter PEEP ideal (se possível <10 cmH2O
- Se assíncrona ou necessidade de parâmetros elevados para correção de hipoxemia ou hipercapnia:
utilizar bloqueadores neuromusculares
- Se hipoxemia refratária: avaliar manobras de recrutamento
- Se hipoxemia refratária: prona precoce (16-21 horas)
- Avaliar perfusão tissular com medidas dinâmicas (temperatura da pele, tempo de enchimento capliar,
mottling score, lactato, delta PCO2, SvcO2, SBE)
- Oferta de Volume Criteriosa (evitar balanço hídrico positivo quando possível)
- Se necessidade de infundir fluidos: preferir cristalóides (preferência solução balanceada: SRL)
- Noradrenalina segue como droga de escolha quando necessário utilizar drogas vasoativas
- Potenciais drogas para associar com noradrenalina: vasopressina e adrenalina
- PAM alvo > 60-65 mmHg e PAS > 90 mmHg
- Meta lactato < 2 mmol/L, Delta PCO2 < 5 mmHg, SvcO2 > 70% e SBE entre -3 e +3
- Caso necessário aumentar o débito cardíaco: utilizar dobutamina

- Corticoesteróides: uso no choque refratários e sob critério (consultar médico diarista/ coordenador),
não deve ser rotina para todos os casos
- Azitromicina: para os pacientes graves e críticos (casos moderados: vide orientação de especialista)
- Teicoplanina: casos críticos (nos graves sob orientação de especialista) e quando necessário cobertura
para gram-positivo
- Cobertura para Gram-Negativo: ceftriaxona (nos pacientes com critérios para multirresistência:
piperacilina-tazobactam ou meropenem , conforme necessidade de escalonamento), em pacientes
graves e críticos, além dos casos de necessidade de cobertura antimicrobiana

- Anti-maláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina): nos casos graves e críticos (nos casos moderados a
opinião do especialista deve guiar uma possível utilização da droga)
- Controle sintomáticos: atenção para febre (dipirona e paracetamol)
- Sempre buscar suporte nutricional precoce e adequado
- Medidas de Profilaxias conforme a necessidade do paciente (atenção especial para medidas de
profilaxia para broncoaspiração)

- Pacientes com COVID-19 na UTI sempre devem ser avaliados para realizar acesso venoso central e
arterial (coletas seriadas de gasometrias e monitorização hemodinâmica)

- Todos os pacientes em ventilação mecânica devem estar com acesso venoso central e arterial

- Escores Prognósticos devem ser realizados na admissão da UTI (SOFA e MuLBSTA)

- Utilizar na Enfermaria de modo criterioso o NEWS for COVID
- SEMPRE UTILIZAR EPIs DE MODO ADEQUADO!
- TC de Tórax na Admissão e após apenas se indicação específica (não é rotina)
- US pulmonar deve ser usado de rotina (utilizar videoconferência para dúvidas)
- Exames para avaliar gravidade/ prognóstico (na admissão e seriado): Ferritina, PCR, D-Dímero,
Hemograma (Linfopenia), DHL, CPK, TAP e transaminases
- ECG na admissão e quando usar anti-maláricos de rotina (mensurar intervalo QT)
- Exames de rotina: hemograma, creatinina, uréia, Na, K, Mg Gasometria e outros conforme
necessidades clínicas
- Culturas na admissão e sempre que houver suspeita de infecção bacteriana
- Testes para COVID (teste rápido ou PCR): na admissão (diagnóstico), se negativo repetir com 24-48h
( na presença de alta suspeição clínica) e quando critérios de alta (2 negativos como meta com
intervalo de 24h entre cada exame)
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81. Protocolos para manejo clínico COVID-19 – AMIB/ABRAMEDE/AMB Gattinoni
82. Gattinoni L. PRELIMINARY OBSERVATIONS ON THE VENTILATORY MANAGEMENT OF ICU
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83. Lyness D et al, Surviving Sepsis Campaign: summary - Guidelines on the Management of
Critically Ill Adults with #COVID19. https://www.esicm.org/journals

84. Recomendações AMIB/CFO para atendimento odontológico COVID-19: Comitê de

Odontologia AMIB/CFO de enfrentamento ao COVID-19 Departamento de Odontologia AMIB
– 1° Atualização 25/03/2020

85. Recomendações do Departamento de Fonoaudiologia da AMIB referente ao atendimento aos

pacientes portadores ou com suspeita de COVID-19 na terapia intensiva e no ambiente
hospitalar

86. Campos LF et al. Parecer BRASPEN/ AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em

Pacientes Hospitalizados

87. de Lima E Q et al. Recomendações para Diálise em UTI para pacientes portadores de
COVID-19: Pelo Comitê de Nefrointensivismo - AMIB
88. Guimarães HP et al. Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de pacientes
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95. Roch A et al Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500 mL in patients
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96. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2. Rev Bras Ter Intensiva.
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97. MacIntyre, N. et al. Chest 2001; 120:375S–395S

Anexos

1. Cuidados para evitar liberação de aerossóis pelo tubo orotraqueal

2. Troca do Tudo Orotraqueal - Cuidados Especiais
3. Cuidados com Filtros e Aspiração com Sistema Fechado em Pacientes com COVID-19
4. Normativas da ANVISA - EPIs (resumo)
ANEXO 1. Cuidados para evitar liberação de aerossóis pelo tubo orotraqueal

A montagem dos dispositivos para ventilação previamente a intubação deve ser

padronizada e seguida rigorosamente:

1. Conectar os dispositivos na sequência: “AMBU” com reservatório + O2 SECO (fluxo de 4 a 6

l/min), capnográfo, filtro HME ou HMEF, aerocâmara se broncosepasmo, traqueia, sistema de
aspiração fechado e máscara do “AMBU”

2. Proceder intubação com TOT clampeado ou utilizar outro tipo de oclusão (borracha do
êmbolo da seringa de 20ml)

3. Após insuflar o cuff: Pinçar ou manter pinçado o TOT e então, conectar o TOT ao ventilador 

mecânico no modo “em espera”

4. Retirar a pinça do TOT apenas após tudo estiver conectado

Cortesia: Giuia do COVID-19 (Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPB - Unidade dee terapia
Intensiva)

ANEXO 2. Troca do Tudo Orotraqueal - Cuidados Especiais

Quando for necessário realizar a troca do tubo orotraqueal devemos prosseguir com os
seguintes passos:

2. Colocar a borracha do êmbolo da seringa de 20ml(já perfurado), na extremidade do TOT/

3. Deixar o TOT desejado, já testado e acessível

4. Fazer bloqueio neuromuscular

5. Pausar ventilador mecânico

6. Desinsuflar o cuff

7. Passar a extremidade curva do bougie através do orifício da borracha

8. Cobrir toda a área com saco plástico

9. Retirar o TOT(a borracha vem junto)

10. Passar o TOT desejado, através do bougie, até a marca 22, com base na rima labial

11. Insuflar o cuff

12. Retirar o bougie

13. Clampear o TOT, assim que a extremidade interna dele se tornar visível

14. Conectar TOT ao circuito da VM

15. Desclampear o TOT/15. Reiniciar VM/16. Checar posição do TOT(Capnografia, USG,

ausculta).

Cortesia: Giuia do COVID-19 (Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPB - Unidade dee terapia
Intensiva)
ANEXO 2.. Cuidados com Filtros e Aspiração com Sistema Fechado em Pacientes com
COVID-19

MARIA ANGELA RAMALHO PIRES DE ALMEIDA - CREFITO 161221F.

FILTRO USADO NO RAMO EXALATÓRIO- HEPA PARA VENTILACAO MECANICA

Indicado para uso em circuitos respiratórios de Aparelhos de Ventilação Mecânica e Anestesia, o

Filtro HEPA- 28HEPA previne a infecção cruzada entre o paciente e o equipamento de VM e pode
ser utilizado no ramo expiratório e/ou inspiratório do circuito (proximal ao equipamento).



Com alta eficiência de filtração de bactérias e vírus, possui um componente hidrofóbico com baixa
resistência ao fluxo que mantem-se estável tanto com gás seco quanto com a presença de
umidificação.



Constituído de uma membrana bidirecional e totalmente hidrofóbica, que forma uma barreira para
retenção de partículas de umidade presente nos gases e que podem conter bactérias e/ou vírus. Essas
partículas ficam grudadas na membrana impedindo que esses agentes contaminantes cheguem ao
paciente, ou ao interior do equipamento de ventilação. Esse filtro é capaz de remover partículas
entre 1 e 0,1 micrômetro, sendo considerado altamente eficaz.

Para uso em equipamentos respiratórios, sem conexão à via aérea do paciente: Descartar após
800 horas de uso (aproximadamente 30 dias) quando utilizado no ramo inspiratório. Observar
condições de uso do equipamento, condições da rede de gases, condições de umidade interna
do equipamento. 

Para uso em Centro Cirúrgico, equipamentos anestésicos, sem conexão direta à via aérea do
paciente: devido à alta rotatividade dos circuitos respiratórios e equipamentos anestésicos,
sugerimos a troca dos elementos filtrantes tipo HEPA a cada 15 dias.
Espaço morto: 135 ml

Eficiência de filtração bacteriana: 99,99999%

Eficiência de filtração viral: 99,9999%

Resistência: 5.8pa @ 30LPM

Conectores: 22M/15F (entrada) 22F (saída)



Anvisa: 80171539009

 FILTRO USADO NO RAMO INSPIRATORIO – HMEF bacterial Viral e Trocador de calor e
umidade (ESTÉRIL COM TRAQUEINHA)- ECO MAX PARA VENTILACAO MECANICA

O filtro HMEF é indicado para a proteção do paciente, evitando complicações relacionadas a falta
de calor e umidade no ar inspirado e impedindo microrganismos alcançarem o trato respiratório do
paciente. Possui duas membranas, sendo a proximal higroscópica (propriedade de reter calor e
humidade durante expiração e devolvê-la durante inspiração); e outra membrana proximal ao
equipamento que é filtrante e totalmente hidrofóbica.
Especificações: BACTERIAL E VIRAL, Eletrostático, Hidrofóbico e Higroscópico.
Volume corrente: 150-1500ml
Conexões: 22M- 15F/ 22F- 15M
ANVISA N 80158680018

TROCAR A CADA 48horas ou se apresentar sujidade visível. Para realizar a troca deste filtro
se faz necessário:
a) Pré oxigenar paciente;
b) Desligar ventilador mecânico;
c) Realizar o “clamp” do tot com pinça Reynald;
d) Realizar troca de HMEF.

PARA REALIZAR ASPIRACAO TRAQUEAL: utilizar sistema de aspiração fechado

traqueal com MDI. O fabricante recomenda troca a cada 24 horas.
Para realizar a troca do sistema de aspiração se faz necessário:
a) Pré oxigenar paciente;
b) Desligar ventilador mecânico;
c) Realizar o “clamp” do tot com pinça Reynald;
d) Realizar troca do sistema de aspiração.

ANVISA: 10273820011
Anexo 4. Normas da ANVISA - EPIs - Resumo