LEUCEMIAS AGUDAS

NA INFÂNCIA

Dr. Roberto Augusto Plaza Teixeira - 2004

Centro de Hematologia de São Paulo

 LEUCEMIAS NA INFÂNCIA
HISTÓRICO - 1846 - Virchow ( Alemanha)
1870 - Neumann
1905 - Naegel
1919 - Hirschfeld

Definição: São neoplasias malignas primárias da medula óssea, nas

quais existe a substituição dos elementos medulares e sanguíneos
normais por células imaturas ou indiferenciadas denominadas blastos,
bem como o acúmulo destas células em outros tecidos ( fígado, baço,
linfonodos, cérebro, pulmões, testículos, tecido subcutâneo e ovários).
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INCIDÊNCIA

• 30% das neoplasias da infância

• 3,5 casos novos/ 100.000 crianças
• 80% LLA ( Leucemia linfocítica aguda )
• 20% LMA ( Leucemia mielóide aguda )
• idade: pico entre 2 a 5 anos (LLA)
pico nos menores de 4 meses e nos adolescentes (LMA)
• mais frequente no sexo masculino (1,2:1).
• mais comum na raça branca.
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ETIOLOGIA

1. Suceptibilidade genética

2. Fatores ambientais

3. Infecções virais

4. Fatores imulológicos
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1. Suceptibilidade genética

• ocorrência de leucemia familiar

• alta incidência de leucemia em gêmeos idênticos
• alta incidência de leucemia nas síndromes com
anormalidades cromossômicas (S. de Down)
• presença de cariótipos anormais nas crianças com
leucemia ( Cromossomo Ph1 )
• descoberta e estudo dos oncogenes (Biologia Molecular)
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2. Fatores ambientais
• irradiação, exposição crônica ao benzeno e outros hidrocarbonetos
aromáticos, agentes alquilantes como a mostarda nitrogenada e a
ciclofosfamida.

3. Infecções virais

4. Imunodeficiências
• Ataxia-telangectasia
• Síndrome de Bloom
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
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QUADRO CLÍNICO
1. Falência medular
• anemia
• diáteses hemorrágicas
• infecção

2. Infiltração de outros orgãos

• sistema reticuloendotelial (SRE) - linfoadenomegalia
e hepatosplenomegalia
• sistema nervoso central (SNC)
• ossos
• testículos
Nas LMA são comuns a hiperplasia gengival e o cloroma
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EXAMES LABORATORIAIS

1. Hemograma
• glóbulos vermelhos - 90% anemia:
• glóbulos brancos - alto, normal, baixo
• plaquetas - 50% abaixo de 50.000
2. Mielograma - mais de 25% de blastos
3. Ácido úrico - geralmente alto
4. DHL - elevado
5. LCR
6. Outros: ALT, AST, uréia, creatinina, PPF,
Na+, K+, PO4+, Ca+
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ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS

• Rx de Esqueleto - lesões osteolíticas

• Rx de Tórax - Presença ou não de massa mediastinal
• USG de Abdome - hepatosplenomegalias, infiltração renal
• Outros: CT de abdome, CT de crânio, Urografia Excretora
LLA: ILFILTRAÇÃO ÓSSEA
E EM CÉREBRO
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CARACTERIZAÇÃO DOS BLASTOS LEUCÊMICOS

1. MORFOLOGIA - CLASSIFICAÇÃO FAB

2. CITOQUÍMICA

3. IMUNOFENOTIPAGEM

4. CITOGENÉTICA
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1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LLA

L1 - Células pequenas, homogêneas, cromatina densa, nucleolo

pequeno e citoplasma escasso

L2 - células grandes e heterogêneas, cromatina heterogênea,

nucleolo proeminente, citoplasma abundante

L3 - células grandes, cromatina granular, um ou mais nucléolos

proeminentes, citoplasma vacuolizado e abundante
 Citologia na LLA - medula óssea

LLA-L1 LLA-L2 LLA-L3

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1. CLASSIFICAÇÃO FAB PARA AS LMA
M0 - mieloblástica minimamente diferenciada
M1 - Mieloblástica sem maturação
M2 - Mieloblástica com maturação
M3 - Promielocítica
M4 - Mielomonocítica
M4Eo - Mielomonocítica com eosinofilia
M5 - Monocítica (M5a/M5b)
M6 - Eritroleucemia
M7 - Megacarioblástica
 Citologia na LMA - medula óssea

M0 M1 M2

M3 M3v M4

M5 M7
M6
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2. CITOQUÍMICA NAS LEUCEMIAS

LLA LMA
PAS + -
Peroxidase - +
Sudan black - +
Fosfatase ácida + -
Alfa-naftil- esterase - - ou + (M4)
Imunofenotipagem
nas Leucêmias
Agudas
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3. CITOGENÉTICA NAS LEUCEMIAS

A. Numéricas
1. Hiperdiploidias
47 a 50 cromossomos
mais de 50 cromossomos
II. Pseudodiploidias
III. Hipodiploidias
Hipodiploidias - 41 a 45 cromossomos
Hipodiploidias severas - 32 a 37 cromossomos
Near Haploidia - 24 a 28 cromossomos
B. Estruturais
t(8;14), t(4;11), t(1;19) e t(9;22)
 Cariótipo hiperdiploíde
Cariótipo normal
de um blasto (LLA - 58
de um menino
cromossomos)
Alterações Citogenéticas nas Leucêmias Agudas
Translocações comuns
em LLA
Translocações comuns
em LMA t(9;22)
 Biologia Molecular nas Leucêmias Agudas

t(12;21) na LLA-FISH PML-RARA na LMA-M3 RT-PCR

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CRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LLA

• Idade: Menor de 1 ano ou maioe de 10 anos

• Leucócitos: número maior que 50.000
•Invasão de SNC
• Imunofenotipagem: Pré-B (cIgµ+ e CALLA-), e T
• Citogenética: pseudodiploidias, hipodiploidias severas e near
haploidias t(4;11), t(1,19) e cromossomo Ph1 t(9;22)
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CRITÉRIOS DE ALTO RISCO NAS LMA

• Leucemia extra-medular (cloroma, gengiva, nódulos cutâneos)

• Leucócitos: número maior que 100.000
•Leucemias secundárias (epipodofilotoxinas e alquilantes)
•rearranjos 11q23, monossomia do 8
• maus respondedores
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Doenças não neoplásicas:

•Mononucleose, parvovirose, PTI, calazar
Artrite Reumatóide Juvenil, Anemia Aplástica,

Doenças neoplásicas:
Infiltram a medula dando quadro de pancitopenia
•Neuroblastoma, Linfomas, Retinoblastoma e
Rabdomiossarcoma
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FASES DO TRATAMENTO

1. INDUÇÃO

2. PROFILAXIA DO SNC

3. MANUTENÇÃO
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1. INDUÇÃO DA REMISSÃO
Objetiva:
Objetiva
•Restaurar a hematopoiese
•Diminuir o número de células leucêmicas para menos de 5%
•Fazer desaparecer sinais e sintomas da doença
•Minimizar o desgaste pela infecção e hemorragia

Quimioterápicos:
Quimioterápicos
(a) LLA: Vincristina, Dexametasona e daunoblastina
outros: L-aspararinase e citarabina
(b) LMA: Citarabina e daunorrubicina ou idarrubicina
* faz-se LCR c/ QT intra-tecal
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PROFILAXIA DO SNC
Objetiva:
Evitar que a leucemia atinja ou recaia no SNC através:
Methotrexate em altas doses endovenoso
+
Methotrexate + citarabina + dexametasona intra-tecal (MADIT)
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3. MANUTENÇÃO:
MANUTENÇÃO

Objetivo:
Objetivo
•Redução contínua das células leucêmicas tendo como
meta final erradicá-las.

Quimioterápicos
(a) LLA: 6-mercaptopurina e o methotrexate associados
à pares de drogas como Vincristina + Predinisona ou
citarabina + L-asparaginase.
(b) LMA: Altas doses de citarabina, associadas ou não ao
vepeside
Fases do Tratamento nas Leucêmias Agudas
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TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
1. ALOGÊNICO:
ALOGÊNICO Necessita de um doador HLA compatível, que
na maioria das vezes é um irmão. Problema é o GVHD.
2. AUTOPLÁSTICO (AUTÓLOGO):
(AUTÓLOGO) O paciente é o próprio doador.
Problema é a doença residual mínima.
3. TRANSPLANTE ATRAVÉS DE STEM-CELL PERIFÉRICAS
Indicações: Nas LLA está indicado após a primeira recaída e nas
LMA em alguns casos com fatores de prognóstico
desfavorável após se obter a primeira remissão.
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TRATAMENTO DE SUPORTE
•Sangramentos
•Febre e infecção
•Síndrome da Líse Tumoral
•Leucoestase

PROGNÓSTICO
(1) LLA: 80% permanecem em remissão completa contínua (RCC),
com sobrevida livre de doença (SLD) maior de 5 anos.
(2) LMA:
LMA 50% permanecem em RCC prolongada. Menos de 30%
permanecem em RCC para as LMA de alto risco, sendo que esta
taxa dobra para àquelas submetidas ao TMO