OBSTETRÍCIA-VOLUME 2

PARTO
o É o estágio resolutivo da gestação, é a expulsão do feto para o mundo exterior através da via genital ou a
retirada do bebê por via abdominal como na cesariana ou laparotomia para extração de feto oriundo de
gestação ectópica.
o Dividido em fenômenos mecânicos e clínicos:
 FENÔMENOS MECÂNICOS: conjunto de movimentos passivos que o feto é levado para executar ao nasce;
 FENÔMENOS CLÍNICOS: fases clínicas do parto e seus períodos (períodos de dilatação, expulsão do feto e
secundamento- saída da placenta);

 PRÉ TERMO ou PREMATURO: < 37 SEMANAS( mas após 20-22 SEMANAS)  inibir?
 TERMO: 37 a 42 semanas assistir?
 Pós- termo(prolongada) ≥ 42 semanas  induzir?
 ABORTAMENTO: término da gestação antes de completar 20-22 semanas ou concepto < 500 gr;
 OBS: Pós termo ≠pós dactismo
Pós datismo:é qualquer gestação que ultrapasse 40 semanas;

ESTUDO DO TRAJETO
o A pelve feminina divide-se em órgão genitais femininos externos( vulva e períneo) e órgãos genitais
femininos internos ( vagina, útero, trompas de Falópio e ovários);
o O trajeto ou canal de parto estende-se do útero a fenda vulvar e tem 3 estreitamentos anulares:
 Orifício cervical
 Diafragma pélvico
 Óstio vaginal ( fenda vulvovaginal)
o As partes moles do canal de parto são sustentadas pela bacia óssea ( trajeto duro);
TRAJETO MOLE:
 o Segmento inferior do útero
o Colo do útero: apagamento e dilatação ( 0 a 10 cm);

o Vagina: desde o colo uterino até a vulva;

o Região vulvoperineal: vulva + períneo
 Vulva: todas as estruturas visíveis externamente- monte pubiano, grandes e pequenos lábios, clitóris,
hímen, vestíbulo, orifício uretral, estruturas glandulares ( Bartholin, Skene);
 PERÍNEO: conjunto de tecidos musculares e aponeuroses, anteriormente atravessado pela vagina e pela
uretra e posteriormente pelo reto;

DISTOCIAS DO TRAJETO MOLE

 Anomalias no trajeto mole podem dificultar o parto, causando distocias;
 Distocias podem se localizar em qualquer parte das porções do canal do parto ( útero, colo, vagina, vulva) ou
tumores extrauterinos

TRAJETO DURO
 BACIA ou PELVE é o canal ósseo do parto, constituída por 2 ossos ilíacos, sacro, coccige, ( ou cóccix) e pube,
com suas respectivas articulações.
 Pode ser dividida em:
o GRANDE BACIA: pelve falsa
o PEQUENA BACIA: pelve verdadeira ou bacia obstétrica, é o canal ósseo por onde o feto passa durante o
mecanismo de parto, ou seja, o seu diâmetro deve ser compatível com a biometria fetal para que o parto
vaginal possa ocorrer. É dividido em 3 estreitos:
o ESTREITO SUPERIOR: conjugada ou vera obstétrica- espaço real do trajeto da cabeça fetal, conjugada
diagonal- no toque esta medida é empregada para estimar o diâmetro da conjugada obstétrica, no geral a
conjugada obstétrica é 1,5 cm menos que a diagonal.
o ESTREITO MÉDIO: delimitado pelas espinhas isquiáticas/ciáticas que são ponto de referência, representam o
plano 0 de De Lee, delas emergem o nervo pudendo que é anestesiado no parto vaginal;.
o ESTREITO INFERIOR
**os diâmetros antero-posteriores da bacia são chamados de CONJUGATAS;
**os estreitos da bacia- estreito superior, médio e inferior por serem mais estreitos podem dificultar o parto vaginal.
MORFOLOGIA DA PELVE
4 tipos de bacia:
1)BACIA GINECOIDE ou normal: pelve feminina típica- 50% das bacias femininas. É a de melhor prognóstico para
parto vaginal;
2)BACIA ANDROIDE: características da bacia masculina normal,20% das bacias;
3)BACIA ANTROPOIDE: características da bacia de antropoides superiores(gorilas)-25%;
4)BACIA PLATIPETOIDE ou chata: é o tipo mais raro(5%)- achatada no diâmetro anteroposterior.
**PELVE ASSIMÉTRICA ou irregular: não se encaixam em nenhum dos tipos acima

PLANOS DA BACIA
PLANOS de DE LEE
 É uma forma para definir a altura da apresentação;
 O diâmetro biespinha isquiática ou terceiro plano de Hodge é o plano de referência 0- a partir deste plano a
apresentação é estimada em cm positivos caso a apresentação fetal o ultrapasse e em cm negativo caso a
apresentação não o ultrapasse;

PELVIMETRIA
 Estudo da forma e capacidade da pelve e avaliar o prognóstico do parto;
PELVIMETRIA INTERNA
 Avaliação do estreito superior: conjugata obstétrica pode ser estimada radiograficamente.
 Avaliação do estreito médio
 Avaliação do estreito inferior: avaliação clínica do diâmetro entre as tuberosidades ciáticas.
 Ângulo subpúbico ou arcada púbica: nas bacias ginecoides é um ângulo de 90 º ou mais. Nas bacias androide
o ângulo é agudo, quanto > o ângulo melhor o prognóstico do parto.
 Curvatura sacra: excessiva concavidade anterior do sacro reduz a capacidade do estreito anterior e do
estreito inferior e amplia o estreito médio.
 Retropulsão coccígea: a mobilidade está aumentada devido embebição gravídica. A capacidade de deslocar
posteriormente é importante nas apresentações cefálicas posteriores, assinclitismos anteriores e ângulo
subpúbico estreitado.
 Insinuação ou “encaixamento- define a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelo
estreito superior da bacia;
 FETO: de tamanhos deproporcionais por doenças maternas (diabetes gestacional) ou alterações do
concepto( hidrocefalia, hidropsia) pode ser um obstáculo ao parto transpélvico.
Exames complementares:
 Radiografia
 TC e RNM
  USG- medidas precisas da conjugata obstétrica

ESTUDO MOTOR
 A contratilidade uterina é importante para dilatar o colo e expulsar o feto. As últimas horas da gravidez são
caracterizadas por fortes contrações uterinas que dilatam o colo uterino e forçam a passagem de feto pelo
canal de parto.
CONTRATILIDADE UTERINA
TOCOMETRIA
 É a mensuração das contrações uterinas e o seu registro gráfico é a tocografia- diagnosticar e tratar os
distúrbios que possam aparecer durante o parto;
 As contrações uterinas podem ser avaliadas por diversos métodos:
 REGISTRO DA PRESSÃO AMNIÓTICA: é colocado no espaço extraovular entra a bolsa amniótica e o útero, via
abdominal ou transvaginal- único processimento invasivo utilizado atualmente.
 TOCOMETRIA EXTERNA: transdutor abdominal de pressão acoplado ao aparelho de cardiotocografia-
método não preciso mas é o de eleição para monitorização da contratilidade uterina;

CARACTERÍSTICAS DAS CONTRAÇÕES UTERINAS/METROSSÍSTOLES

EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NA GRAVIDEZ, PARTO e PUERPÉRIO

 GRAVIDEZ: contrações uterinas são incoordenadas, frequentes, focais, de baixa intensidade e não possuem
tríplice gradiente descendente- contrações de Braxton-Hicks.
 PRÓXIMO DO PARTO: se tornam coordenadas e frequentes;
 TRABALHO DE PARTO: contrações atingem frequência de 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40
mmHg ( 80 a 120U Montevideu) e duração de 30 a 40 segundos. No final da dilatação a frequência de 4 em
10 minutos, intensidade de 40 mmHg e duração de 50 segundos. No período expulsivo tem de 5 a 6
contrações em 10 minutos, duração de 60 a 80 s. Período de secundamento- 2 a 3 contrações para descolar
a placenta.
 Posição -influência na contratilidade: decúbito dorsal comprime a VCI, diminui DC leva a hipotensão arterial,
causa distúrbio na contratilidade- aumento da frequência e diminui a intensidade;
FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA
 Manutenção da gravidez
 Dilatação e apagamento do colo uterino e formação do segmento inferior
 Descida e expulsão fetal
  Descolamento da placenta
 Hemostasia puerperal
TEORIAS SOBRE O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO
 Principal fator no determinismo do parto é a relação estrogênio e a progesterona em nível celular do
miométrio;
 Aumento de estrógeno aumento dos seus receptores no miométrio  aumento dos receptores de
ocitocina  síntese de prostaglandinas  PGE2 e PGF2-alfa exercem efeitos na contratilidade uterina
+ocitocina + CRH placentário;

INDUÇÃO DO PARTO
 O parto é induzido quando é iniciado artificialmente por meios farmacológicos ou mecânicos que produzem
metrossístoles eficientes para desencadear o trabalho de parto;
 Indução do parto terapêutica: quando for necessária a interrupção da gravidez
 Indução do parto eletiva: quando não houver indicação para o benefício fetal- não tem benefício está
relacionado a aumento do índice de cesáreas- deve ser indicada apenas se os benefícios para mãe e feto
superam os risco de manutenção da gravidez;
 INDICAÇÕES DE INDUÇÃO DO PARTO: gravidez prolongada, amniorrexe prematura com sinais de infecção
ovular, malformação fetal incompatível com a vida extrauterina, morte fetal, gestação com 41 semanas ou
mais...
 CONTRAINDICAÇÕES PARA INDUÇÃO DO PARTO: gestação múltipla, desproporção cefalopélvica absoluta,
apresentação fetal anômala, útero com histerotomia prévia longitudinal, placenta prévia, obstrução do
canal de parto, macrossomia fetal, sofrimento fetal, prolapso de cordão, infecção ativa pelo herpes genital,
carcinoma cervical invasivo, malformações uterinas, sorologia para HIV positiva, apresentação cefálica
defletida, vasa prévia;
 OBS: uma cesariana anterior não é uma contraindicação absoluta à condução do trabalho de parto, mas
deve-se estabelecer vigilância rigorosa do trabalho de parto por risco de rotura uterina e discinesia.
 Colo uterino próximo ao parto deve se tornar maduro, macio e complacente.
 INDICE DE BISHOP
é o sistema utilizado para avaliar a maturação do colo uterino;
Avalia altura da apresentação, colo uterino ( dilatação, apagamento, consistência, posição)- pontua esses
critérios;
 Colo maduro e favorável para indução com ocitócitos quando índice ≥9;
 Colo desfavorável para indução quando índice < 5;

PREPARO CERVICAL
 Colo uterino desfavorável preparo cervical antes de induzir o parto;
 Misoprostol prostaglandina sintética e sua administração é o método de escolha para o preparo cervical
via vaginal dose de 25mcg6/6H (dose mais segura) 50/ 200 mcg ( indução de abortamento, controle de
hemorragia por atonia uterina);
 Doses maiores: maior risco de taquissistolias, sofrimento fetal, rotura uterina;
 Administração de ocitocina: só após 4-6 horas do uso de misoprostol;
 CONTRAINDICADO: grande multiparidade ( 5 ou + partos),

MÉTODOS DE INDUÇÃO DO PARTO

 Descolamento digital das membranas amnióticas- libera prostaglandinas;
 Infusão de ocitocina: inicia ou aumenta as contrações rítmicas produzindo efeitos adversos como
taquissistolia, hipertonia uterina, rotura uterina e sofrimento fetal agudo;
 Utilização de prostaglandinas ( via vaginal/cervical);
  Amniotomia- aumenta a produção de prostaglandinas. Risco de infecção amniótica e prolapso do cordão
umbilical;

INIBIÇÃO DA CONTRAÇÃO UTERINA

 TOCÓLISE: intervenção farmacológica para prevenir parto prematuro;
 Medicamentos são usados para inibir o trabalho de parto prematuro- TOCOLÍTICOS ou UTEROLÍTICOS;
BETA-ADRENÉRGICOS agonistas( salbutamol, terbutalina)
 MECANISMO DE AÇÃO: atuando em receptores Beta2-adrenérgicos no miométrio causam relaxamento do
útero;
 1ª escolha, pois são os mais eficazes;
 Contraindicado em cardiopatas, hipertireoidismo, diabetes não controlada;
 Desvantagem: efeitos colaterais!
BCC ( Nifedipina)
 2ª escolha
 Eficácia semelhante a de beta2 agonistas;
 Menos efeitos colaterais, por isso na prática é o mais usado;
UTROGESTAN ( progesterona)
 Eficaz nas primeiras 20 semanas- método de escolha antes de 20 semanas;
 Tratamento para aborto evitável;

INIBIDORES DA SÍNTESE DE PROSTAGLANDINAS( Indometacina)

 utilizar apenas antes de 32 semanas de gravidez- risco de fechamento precoce do ducto arterial;
SULFATO DE MAGNÉSIO
 não utilizar em pacientes com IRC ou miastenias gravis
ANTAGONISTA DE OCITOCINA (atosiban)
 Bloqueia receptores de ocitocina;
 Muito caro, no Brasil não tem;

CONTRATILIDADE UTERINA ANORMAL- DISCINESIAS UTERINAS

 Discinesias uterinas são as distocias dinâmicas ou distocias funcionais- contratilidades uterina são
ineficientes para dilatar o colo e atuar na progressão do parto ou são exageradas levando a um parto rápido
e precipitado-disfuncional.
 CAUSAS: idiopática, administração inadequada de ocitocina, sobredistensão uterina, descolamento
prematuro da placenta, obstrução do canal de parto, analgesia peridural, corioamnionite, pré-eclâmpsia;
DISCINESIA QUANTITATIVA
 Onda contrátil é generalizada, e mantém o tríplice gradiente descendente.
 Valores das ondas são aumentadas ( hiperatividade) ou diminuídas( hipoatividade)
HIPOATIVIDADE
Contrações apresentam frequência e/ou intensidade menores que as adequadadas para o momento do parto;
 Hipossistolia: intensidade < 25 mmHg;
 Bradissistolia: frequência inferior a 2 contrações em 10 minutos;
 Tonu uterino é geralmente normal.
 Trabalho de parto progride lentamente ou se interrompe
 TTO: administração de ocitócitos até atingir contrações regulares ( 3 a 4 cada 10 minutos) e de intensidade
satisfatória.
HIPERATIVIDADE
Contrações apresentam frequência e/ou intensidade maiores que as adequadas para o momento do parto;
É causada por aumento da força de contração das fibras ou secundária a administração de ocitocina em doses
elevadas;
 Hiperssistolia: intensidade > 50 mmHg;
 Taquissistolia: frequência superior a 5 contrações em 10 minutos;
HIPOTONIA
 Tono uterino < 8 mmHg;
 Ocorre raramente, geralmente associado a hipoatividade;
HIPERTONIA
 Tono uterino aumentado. Leve (12-20), moderada ( entre 20 e 30), grave ( > 30)mmHg;
 “útero duro”= hipertônico;
 Podem causar hipóxia fetal por diminuição do fluxo sanguíneo placentário;
Tipos:
 Hipertonia por taquissistolia: útero não tem tempo para completar seu relaxamento;
 Hipertonia por incoordenação: partes do útero se relaxam em momentos diferentes, a pressão não desce ao
nível normal- geralmente são hipertonias fracas;
 Hipertonia por sobredistensão: conteúdo uterino cresce e não é acompanhado por crescimento do
miométrio, leva a estiramento das fibras e aumento do tono;
 Hipertonia autêntica ou essencial: não pode ser explicada, pode estar associada a deslocamento prematuro
da placenta, uso excessivo de ocitocina e à incoordenação uterina;

TRATAMENTO DAS HIPOTONIAS E HIPOATIVIDADES

o Administração de ocitocina ( dose inicial: 1 a 8 mUI/min);
o Administração de prostaglandinas ( via vaginal ou intracervical)
o Deslocamento de membranas aminióticas ( liberação de prostaglandinas e ocitocina);

TRATAMENTO DAS HIPERTONIAS e HIPERATIVIDADES

o suspender o uso de uterotônicos ( ocitocina, misoprostol);
o Decúbito lateral esquerdo
o Prescrição de meperidina- analgésico opióide ( analgesia reduz a produção de catecolaminas);
o Uso de tocolítico/uterolíticos ( nos casos de hipertonia por taquissistolia);

DISCINESIAS QUALITATIVA
o ondas generalizadas com inversão do tríplice gradiente descendente ou ondas localizadas, assincrônicas e
incoordenadas- verdadeiras discinesias uterinas atrasam ou impedem a dilatação do colo uterino.
INVERSÃO DO TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE
 Há predominância da atividade nas partes baixas do útero;
 A inversão pode ser total afetando intensidade, duração e propagação ou parcial e afetar somente um
destes;
 São contrações intensas mas totalmente ineficazes para dilatar o colo, e tendem a fecha-lo;
INCOORDENAÇÃO UTERINA
 Partes diferentes do útero contraem de forma independente e assincrônica, impedindo que todo o útero
alcance o máximo de contração simultânea;
 Podem ser de 1º e 2º grau( pior- fibrilação uterina);
 Gênese: liberação aumentada de adrenalina e noradrenalina quando há tensão, medo e dor no trabalho de
parto;

TRATAMENTO DAS DISCINESIAS UTERINAS QUALITATIVAS

o Decúbito lateral esquerdo
o Infusão de ocitocina em doses fisiológicas ( 1 a 8 um/min);
 o Amniotomia
o Analgesia e sedação ( meperidina ou peridural);

ASSISTIR O PARTO
ESTÁTICA FETAL
o Relações do feto com a bacia e com o útero;
o Para cada orientação fetal há um mecanismo específico de descida e uma conduta médica adequada no
período de dilatação e expulsão;
o Orientação fetal é descrita em relação a : situação, apresentação, atitude e posições fetais – estabelecidos
pela palpação abdominal, exame vaginal e ausculta do feto + USG;
o CABEÇA FETAL= polo cefálico e se divide em crânio e face;
ESTÁTICA
o ATITUDE: partes fetais entre si, flexão generalizada
o SITUAÇÃO: > eixo fetal (cabeça-nádegas) com > eixo uterino (canal cervical-corpo uterino)
 LONGITUDINAL: 99%
 Oblíqua: instável, de transição, em algum momento torna-se longitudinal ou transversal.
 TRANSVERSAL: 1%- fatores predisponentes- multiparidade, placenta prévia, anomalias uterinas,
leiomiomas submucosos.
 o POSIÇÃO: relação entre o dorso fetal com o lado direito ou esquerdo do abdome da mãe;
 ESQUERDA: o dorso fetal se apresenta a esquerda do abdome materno ( + comum no final da
gestação)!
 DIREITA: o dorso fetal se apresenta a direita do abdome materno;
Exceções:
 ANTERIOR: dorso fetal voltado para diante do abdome materno
 POSTERIOR: dorso fetal se apresenta voltado para trás do abdome materno
VARIEDADE DE POSIÇÃO
Relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da pelve materna;
PONTOS DE REFERÊNCIA DA PELVE MATERNA

PONTOS DE REFERÊNCIA DO FETO

NOMENCLATURA OBSTÉTRICA
o PRIMEIRA LETRA refere-se ao feto
o SEGUNDA e TERCEIRA LETRA ponto de referência maternos
EXEMPLOS:
o OEA= apresentação cefálica é fletida ( de occipital- O), ponto de referência é lambda, está em
contato com o estreito superior da bacia à esquerda( E) e anteriormente (A);
o MDP= apresentação é de face e o ponto de referência é o MENTO (M), está em relação com ao
estreito superior à direita (D) e posteriormente (P);
o OP= occipito púbico, como a pubes é obrigatoriamente anterior não necessita colocar letra A;
o OS= Occipito sacro, como o sacro é obrigatoriamente posterior;
o P= variedade occipitopúbica, obrigatoriamente é ANTERIOR;
**apresentação de face (deflexão de terceiro grau) pode permitir o parto vaginal, embora só é possível se a
variedade for mento anterior ( MEA, MDA ou MP), se o mento estiver orientado para baixo (posterior) é impossível a
flexão da cabeça fetal e desprendimento dos ombros;

o APRESENTAÇÃO: relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna – o polo desce 1º na
pelve;
 Situação longitudinal:apresentação cefálica ( + comum – 96%) ou pélvica (hidrocefalia,
malformações fetais-anencefalia, gemelaridade, vícios pélvicos, inserção cornual da placenta,
brevidade do cordão umbilical, malformações e tumores uterinos, multiparidade, prematuridade,
anormalidade neurológicas fetias, oligodramnia);
 Situação transversal: acrômio, obrigatoriamente apresentação córmica;
 outras partes fetais sentidas no segmento superior da bacia como mão, pé, cordão umbilical não se
utiliza o termo apresentação mas sim procidência.
 Troca de apresentação = VERSÃO ou MUTAÇÃO
 Geralmente até o 6º mês de gestação a cabeça está no fundo uterino( apresentação pélvica)
VARIEDADE DE APRESENTAÇÃO CEFÁLICA :FLEXÃOX DEFLEXÃO
o FLETIDA ou OCCIPITAL- referência: LAMBDA( fontanela posterior), apresentação mais comum e mais
favorável, apresenta o menor diâmetro subocciotobregmático;
o DEFLETIDADE 1º GRAU OU BREGMA- Referência BREGMA ( fontanela anterior)
*** se tiver lambda mesmo se tiver bregma é fletida;
o DEFLETIDA DE 2º GRAU ou FRONTE- referência glabela é a pior prognóstico de apresentação, não nasce
por parto normal;
o DEFLETIDA DE 3º grau ou FACE- referência: mento
VARIEDADE DE APRESENTAÇÃO PÉLVICA
o PELVIPODÁLICA ou COMPLETA
o INCOMPLETA (simples -modo nádegas ou agripina)

ALTURA DA APRESENTAÇÃO
o Diagnóstico da altura da apresentação comparar o plano fetal mais baixo com os planos da bacia;
o É um INDICADOR DINÂMICO da evolução do trabalho de parto;
 APRESENTAÇÃO ALTA e MÓVEL= não toma contato com o estreito superior
 APRESENTAÇÃO AJUSTADA= ocupa área do estreito superior
 APRESENTAÇÃO FIXA= não é possível mobiliza-la a palpação;
 APRESENTAÇÃO INSINUADA= maior diâmetro transverso da apresentação ultrapassa a área do estreito
superior;
PLANOS DA BACIA
Planos imaginários para avaliar a altura da apresentação fetal na pelve feminina;
PLANOS de DE LEE
o DIÂMETRO BIESPINHA ESQUIÁTICA ou 3º plano de HODGE  PLANO DE REFERÊNCIA 0
o Se a apresentação fetal ultrapassa o plano 0 estimada em cm + (positivo) considerando a parte ]+ baixa
o Apresentação fetal não alcançou o plano 0 cm – (negativos) da apresentação fetal

Ex: a)apresentação fetal parte mais baixa 1 cm acima do plano 0 – altura da apresentação é -1;
b)apresentação mais baixa 2 cm abaixo do plano 0- altura da apresentação é +2;
DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO DO FETO
 PALPAÇÃO ABDOMINAL (MANOBRAS DE LEOPOLD), EXAME VAGINAL (TOQUE), AUSCULTA, USG, RX, TC,
RNM;
MANOBRAS DE LEOPOLD- avalia os pontos da estática fetal
Realizar a partir do 2º trimestre
 1º tempo: de frente para a paciente: as duas mãos no fundo do útero para ver se tem algo preenchendo o
fundo do útero, define a SITUAÇÃO;
 2º tempo: palpa as laterais com as 2 mãos, para definir a POSIÇÃO;
 3º tempo: com uma mão, palpa a escava para ver a APRESENTAÇÃO- qual polo que ocupa o estreito superior
da bacia;
 4º tempo: ALTURA da apresentação e insinuação;

RESUMO DO TRAJETO
o 4 MEDIDAS DO DIÂMETRO ANTERO POSTERIOR DA PELVE: anatômica, obstétrica(possível medir), diagonalis(
possível medir) exitus;
o CONJUGATA OBSTÉTRICA: vai da borda interna ou face interna da sínfise púbica até o promontório, é o
menor diâmetro ântero-posterior, e é o espaço real que a criança vai passar;
o Obstétrica é 1,5 cm < que a diagonalis;
o ESTREITO SUPERIOR: OBSTÉTRICA - < 1, 5 que a diagonalis;
o ESTREITO MÉDIO: Espinhas isquiáticas- mede 10 cm, serve para ver o plano de DeLee, no plano 0 está
insinuado em cima da espinha isquiática
o ESTREITO INFERIOR: CONJUGADA EXITUS aumenta a retropulsão da coccige;

MECANISMO DO PARTO
o Movimentos passivos e compulsórios que o feto executa para atravessar o canal são resultantes de força
( contração uterina e abdominal);
o Mecanimos do parto: movimento passivos corporais fetais com objetivo de colocar os menores diâmetros do
feto em concordância com os menores diâmetros da pelve.
o Possui características constantes, mas varia de acordo com a morfologia da pelve e o tipo de apresentação.
o No ínicio do trabalho de parto feto flexão (ovóide)
o Após rotura das membranas feto em forma cilíndrica
TEMPOS PRINCIPAIS TEMPOS ACESSÓRIOS
Insinuação Flexão (cefálica fletida) ou deflexão ( na apresentação cefálica defletida)
Descida Rotação interna
Desprendimento Deflexão(cefálica fletida) ou flexão ( cefálica defletida)- movimentos contrários da
insinuação
Restituição( rotação externa da cabeça) Desprendimento ombros

APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA

 o *a ausência de insinuação  por si só não define desproporção cefalopélvica no parto de apresentação
cefálica fletida, mas sim a evolução do parto que irá definir;
o ASSINCLITISMO movimentos de inclinação lateral da apresentação durante o deslocamento pelo canal de
parto;

o
o Se assinclitismo transitório = FISIOLÓGICO
o Assinclitismo definitivo DISTOCIA
o Ausência de flexão lateral SINCLITISMO
o Cefálica fletida se insinua na variedade de posição occipito esquerda anterior

INDICAÇÕES DE PARTO CESÁREA NAS APRESENTAÇÕES PÉLVICAS

 IG < 34 semanas, fetos muitos grandes > 4000 gr, peso fetal entre 750 e 2000 gr, vício pélvico,
cesariana anterior, amniorrexe prematura, malformação fetal, cabeça fetal hiperestendida, parada da
progressão do parto, ausência de trabalho de parto , gestação gemelar quando o primeiro feto estiver
em apresentação pélvica, obstetra inexperiente, procidência de membros, mau passado obstétrico
( morte fetal ou sequela)

ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO VAGINAL

 Medidas e procedimentos que devem ser adotados para o acompanhamento do trabalho de parto;
 O parto é dividido em períodos ou fases clínicas.
 Períodos/fases clínicas do parto ≠ tempos do mecanismo de parto
PERÍODO PRÉ-PARTO ou PREMONITÓRIO
o não é considerado fase clínica, o útero sofre modificações ao longo de várias semanas antes de iniciar o
trabalho de parto;
o inicia-se em 30 a 36 semanas de gravidez e estende-se até iniciar o trabalho de parto;
o Fase latente do parto: fase do período premonitório em que as contrações tornam-se mais intensas na
ausência de dilatação progressiva e rápida do colo. Dura de 14 a 20 horas- a transição para a fase ativa do
trabalho de parto (período de dilatação) é progressiva.

DILATAÇÃO (1º)
o Definição: inicia com o trabalho de parto- contrações de intensidade e frequência suficientes para produzir
apagamento e dilatação do colo;
o Colo do útero 3/4 cm com dilatação progressiva
o Contrações 2/3 p/10 min rítmicas e regulares
o Termina com a dilatação total (10 cm);
o Só saída de tampão mucoso não faz diagnóstico
o Em primípara dura de 10 a 12 horas e em multíparas de 6 a 8 horas;
CONDUTA:
Diagnosticado trabalho de parto INTERNAÇÃO HOSPITALAR
 DIETA: Líquidos claros ( águas, chás);
 Acesso IV: administração de drogas, analgesia e indução do parto
 Decúbito: evitar decúbito dorsal, ideal DLE, deambulação livre;
 TRICOTOMIA: não se necessário fazer imediatamente antes da cesárea;
 Enteróclise: não- risco de contaminação do campo cirúrgico.
  Amniotomia: tendência a não fazer o rompimento da bolsa.... risco de compressão do cordão
umbilical, infecção, aumento de taxa de cesarianas. Indicada em distocias funcionais, avaliação da
variedade de posição ( se não possível com bolsa íntegra), avaliação do líquido aminiótico;
 Nº de toques: a cada 1 ou 2 horas;
- Avalia dilatação do colo, orientação ( posterior, centralizado, intermediário), consistência.
Progressão da descida(altura da apresentação), a varidade de posição, grau de flexão, assinclitismo,
avaliação do estado da bolsa das águas ( se íntegra ou rota);
 AUSCULTA: antes/durante/após contração
Se baixo risco: 30/30 minutos na dilatação
CTG não é rotina em baixo risco
 OCITOCINA
 ANALGESIA PERIDURAL: pode ser oferecida contínua após comprovação do trabalho de parto-
dilatação > 4 cm e feto insinuado. Se não disponível anestesia peridural pode prescrever opiáceos-
MEPERIDINA.
 Amniotomia quando dilatação não progride pelo menos 1 cm após 1 hora de acompanhamento e
infusão de ocitocina casoa amniotomia não faça efeito
*** HIDROTERAPIA: no período de dilatação está indicado permanecer em banheira com água morna ou banho em
água morna para aliviar dores- analgesia materna.

EXPULSIVO (2º)
o Definição: inicia após dilatação total do colo (10 cm);
o Término: desprendimento expulsão completa do feto
o Dura 50 min nas primíparas e 20 min nas multíparas;
o Prolongado > 1 hora;
o Contrações: 5 a cada 10 min
o Gestante com esforços expulsivos e desejo de defecar;
o Pode ser feita analgesia de parto ( peridural ou drogas opiáceas);
o Geralmente a apresentação fetal está insinuada no início do período expulsivo;
o CONDUTA:
 AUSCULTA BCF no baixo risco: 15/15 min;
 Caso não esteja com bloqueio peridural, efetua-se a anestesia do períneo- bloqueio do nervo
pudendo interno
 EPISIOTOMIA: AVALIAR, é seletiva- feto grande, parto fórcipe
Tipos:
MEDIANA/PERINEOTOMIA: mais fisiológica, reparo cirúrgico + fácil, menos dor pós operatória,
menor risco de lesão de músculos, sangra menos, reparo cirúrgico mais estético, maior lesão de reto
( ou seja fazer quando a distância entre vagina e ânus for grande);
MÉDIO-LATERAL: reparo cirúrgico + difícil, > dor, > sangramento, > lesão muscular, < lesão de reto,
resultado estético pior;
 Evitar episiotomia se gestante HIV + e coagulopatias

 Manobra de Ritgen modificada: protege o períneo, com uma mão comprime a parte posterior do
períneo com a outra controla o movimento de deflexão da cabeça fetal;
 Se gestante for soropositiva ( HIV +) é indicada o uso de medicamente antirretrovirais durante todo
o trabalho de parto;
 FÓRCIPE OBSTÉTRICO: indicado quando a abreviação do desprendimento do polo cefálico fetal for
indicado. Evitar manobra de Kristeller ( compressão do fundo uterino) no período expulsivo, pois é
desconfortável, danosa para o feto e pode levar a rotura uterina, lesões perineais graves,
 tocotraumatismos, hemorragia materno fetal. Nunca usar cotovelo e antebraço, se for preciso fazer
a manobra, usar as mãos;
 Qual a posição ideal? É uma escolha da paciente, a que se sentir mais confortável, se quer parto na
água ou não, posição cócoras, etc;
Ideal: pelo menos posição semi-verticalizada
 CIRCULARES DE CORDÃO: reduzir, se não for possível seccionar antes da saída do feto;
 DESPRENDIMENTO DOS OMBROS: deve-se usar suavidade ao abaixar e elevar a cabeça, em caso de
distocia de espáduas ou de ombros evitar tração sobre o pescoço pois está associada a paralisia do
plexo braquial;
 MANOBRAS PARA LIBERAÇÃO DE OMBROS
 A 1ª manobra na distocia de espáduas é da pressão suprapúbica associada ou não a de
McRoberts;

 Clampear o cordão umbilical quando circulação cessou – geralmente 3 min após o parto;
 Benefícios do clampeamento tardio: níveis de hematócrito mais altos, maiores níveis de ferro no lactante
entre 2 e 6 meses, menores risco de hipotensão, de hemorragia intraventricular, de sepse tardia, maiories
níveis de oxigenação cerebral , menos dias ou diminuição da necessidade de ventilação, diminuição de uso
de surfactante e de transfusões.
 Clampeamento precoce: gestantes Rh negativo, HIV positivo, sofrimento fetal agudo;

SECUNDAMENTO (3º)
 Avaliar se a placenta já se descolou
 Período com maior risco de hemorragias! Avaliar as perdas sanguíneas maternas;
 Definição: descolamento e saída da placenta e membranas fetais
 Cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo
 Prolongado > 30 minutos;
 A forma do útero muda de achatada para globosa;
 Nenhuma medida intempestiva deve ser feita – risco de inversão uterina aguda que leva a choque
neurogênico e perdas sanguíneas intensas.
 Não fazer tração intempestiva do cordão umbilical;
 nem compressão vigorosa do fundo uterino-manobra de Credê podem levar a inversão uterina

MECANISMOS de DESCOLAMENTO DA PLACENTA

 FACE FETAL(membranosa): mecanismo de Schultz-, implantação da placenta no fundo do útero, sai placenta
e depois sai o sangue (75% dos casos);
 FACE MATERNA: mecanismo de Ducan- implantação da placenta nas paredes laterais uterinas- sai placenta e
sangue ao mesmo tempo ou sangue sai primeiro;
MANOBRAS AUXILIARES:
 10 U OCITOCINA(profilática) IM: imediatamente após expulsão fetal;
 Clampeamento tardio;
 Tração controlada do cordão;
 Massagem uterina
MANOBRAS PARA AVALIAR DEPSRENDIMENTO DA PLACENTA:
 sinal de FABRE: a tração intermitente discreta do cordão umbilical não será transmitida ao fundo uterino
quando a placenta tiver descolada e a percussão do fundo uterino não é propagada ao cordão umbilical-
Sinal de Strasmann
 manobra de Harvey: DIAGNOSTICADO descolamento da placenta- pode se auxiliar na descida dela pelo
canal vaginal com compressão leve na região do segmento uterino inferior;
  manobra de Jacob-Dublin: leve tração e torção axial da placenta durante sua exteriorização;
EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA
 em casos de hemorragia ou retenção placentária;
 fazer preferencialmente sob anestesia;
 introduz a mão na cavidade uterina e procura-se descolar a placenta
4º PERÍODO- PERÍODO DE GREENBERG
 Definição: 1ª hora após secundamento
 Risco de hemorragias
 Hemostasia do sítio de inserção placentário.
 Hemostasia: miotamponagem ( contrações uterinas leva a formação da ligaduras vivas de Pinard),
trombotamponagem, indiferença miouterina, contração uterina fixa ( globo de segurança de Pinard);

PARTOGRAMA
*ver apostila pagina 57
 É um registro gráfico da evolução do trabalho de parto;
 Na parte superior: espaço para marcar dilatação do colo uterino em cm, a altura e a variedade de posição da
apresentação.
 2 linhas diagonais- a da esquerda é a linha de alerta e a da direita é a linha de ação;
 Logo abaixo, local para registro da hora do exame, contrações uterinas, estado da bolsa das águas,
administração de medicamento e procedimentos efetuados durante o parto;
 Triângulo= dilatação
 Círculo= apresentação
 Contrações= número de quadradinhos preenchidos na vertical, se for < 20 desenha um X, se for de 20 até 40
colore metade do quadradinho e se for > 40 s, colore um quadradinho inteiro;
 Linha de alerta: traça diagonal no próximo de onde abriu o partograma; serve para avaliar se a dilatação está
boa, pelo menos 1 cm por hora;
 Normalmente a dilatação fica a esquerda da linha de alerta;
 A apresentação pode ultrapassar a linha de alerta;
 Se a dilatação for inferior a 1 cm/h, as marcações se aproximam de linha de alerta melhor observação
clínica
 e se houver atraso maior ou parada da dilatação a dilatação ultrapassa a linha de ação, ficando a direita
desta linha e indicando a correção do problema- PARTO DISFUNCIONAL;
 se o triângulo atravessar a linha de alerta mas continuar evoluindo de linha tem problema na dilatação- fase
prolongada por falta de contração- dilatação lenta mas não parou;
 ATENÇÃO: LINHAS DE ALERTA e LINHA DE AÇÃO auxiliam na avaliação da evolução da DILATAÇÃO e não na
DESCIDA DA APRESENTAÇÃO!

QUANDO INICIAR O PARTOGRAMA?

 Quando a parturiente entrar na FASE ATIVA DO TRABALHO
 2 a 3 contrações > 40 segundos em 10 minutos;
 Dilatação cervical mínima de 3-4 cm
 Dilatação > 1,2 cm/ h
**anota a horar que iniciou os registros
PARTO DISFUNCIONAL
 Reavaliar a proporcionalidade da bacia;
 Características das metrosístoles;
 Identificar a anormalidade no andamento do parto e a causa deve ser investigada e se
possível corrigida;
  DISTOCIA = parto dificultado, e são observadas pela observação da curva de dilatação
cervical e de descida da apresentação e não necessariamente será indicação de cesárea;

FASE ATIVA PROLONGADA

 OU distocia funcional, decorre de contrações uterinas ineficientes- falta de motor;
 dilatação < 1 cm/ hora em 2 toques com intervalos 2 horas- curva de dilatação ultrapassa linha de alerta
e/ou de ação;
 Conduta: deambular, prescrever ocitocina endovenosa ou rotura artificial da bolsa das águas;

PARADA DA DILATAÇÃO
 Se atravessar a linha de alerta e continuar na mesma linha parada da dilatação
 2 toques com intervalo de 2 horas
 HD: Desproporção céfalo pélvica se a contração estiver boa, portanto não adianta fazer ocitocina;
Conduta: indicar cesariana;
 Se não tiver contração boa: dar ocitocina!

DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA
 Principal causa de parada secundária da dilatação ou parada na descida da apresentação com o colo
totalmente dilatado;
 Pode levar a sofrimento fetal e prognóstico perinatal ruim;
 Pode ser absoluta ou relativa
RELATIVA
 defeito na posição da apresentação – deflexão ou variedade transversa ou posterior-
 deambulação, rotura artificial da bolsa ou analgesia podem evoluir o parto normalmente;
 CESÁREA indicada se os procedimentos citados acima não foram suficientes para corrigir a evolução anormal
da cervicodilatação;
ABSOLUTA
 Polo cefálico maior que a bacia( feto macrossômico);
Ou
 Feto de tamanho normal e bacia obstétrica inadequada
INDICAÇÃO absoluta DE CESÁREA

PARTO PRECIPITADO ou TAQUITÓCICO

 Dilatação, descida e expulsão em menos de 4 horas;
 Padrão de taquissistolia e hipersistolia;
 É o tipo que mais leva a laceração do trajeto;
 Pode ser espontâneo em multíparas e mais raro em primíparas ou iatrogenia pela administração excessiva
de ocitocina ( suspender a ocitocina até padrão contratural normal);
 Atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de parto após a
dequitação;

PARTO PÉLVICO PROLONGADO

 Decida progressiva, mas excessivamente lenta no período expulsivo
 Causa: MÁ CONTRATILIDADE ou desproporção céfalo pélvico relativa ( má rotações, deflexão);
 CORREÇÃO: administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa, e utilização de fórcipe se preencher
critérios de aplicação;
 Posição verticalizada para favorecer a descida;
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
 2 toques sucessivos com intervalo de 1 hora ou +, com dilatação completa e ocorre cessação da descida por
pelo menos uma hora após o seu início;
 Deve ter pronta correção- reavaliar relações fetopélvicas;
 Causa mais frequente: desproporção céfalopélvica relativa pode tentar fórcipe ;ou absoluta- esta indica
cesárea;

CESARIANA
 DEFINIÇÃO: é o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede
uterina ( histerotomia) para extração do concepto.
 Cesariana não inclui cirurgia para gestação ectópica, extração fetal da cavidade abdominal quando há rotura
completa do útero e gestações abdominais;
 Recurso eficiente para grande número de complicações do parto;
 Medida profilática do tocotraumatismo;
EPIDEMIOLOGIA
 Procedimento cirúrgico mais realizado na mulher no Brasil (taxa de 39%);
 Taxa de incidência ideal: em torno de 15% recomendado pela OMS;
 Morbimortalidade > que parto vaginal;
 Avaliar risco e benefícios do procedimento;
 Causas de aumento das taxas de cesárea: redução da paridade, aumento da idade das gestantes,
monitorização fetal eletrônica, apresentação pélvica ( alargamento de indicações), decréscimo na aplicação
do fórcipe médio, fatores socioeconômicos e demográficos
INDICAÇÕES
  Pode ser indicada em benefício da mãe ( indicação materna), benefício do feto ( indicação fetal) ou em
benefício de ambos;
 Indicações podem ser absoluta ou relativa(maioria);
 Urgência absoluta ou relativa
 Quando não há urgência  CESÁREA ELETIVA;

QUESTÕES PRÉ OPERATÓRIAS

MATURIDADE PULMONAR FETAL
 Estabelecer maturidade pulmonar fetal para cesarianas antes de 39 semanas;
ANESTESIA
Situações que necessitam de avaliação anestésica
DOSAGEM DE HEMOGLOBINA: dosar Hb antes da cirurgia, pelo risco potencial de perda sanguínea;
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
 Administrar 30 a 60 minutos antes da incisão da pele;
 O antibiótico profilático de escolha deve ser cefalosporina de 1ª geração – CEFAZOLINA 1-2 g dose única;
CATETERIZAÇÃO VESICAL
 Inserção de cateter vesical antes de iniciar a cirurgia;
 Evita distensão da bexiga e dificuldade na exposição do segmento inferior;
TRICOTOMIA
 Caso haja necessidade de tricotomia, os pelos pubianos devem ser aparados com tesoura na hora da
cirurgia;

QUESTÕES OPERATÓRIAS
ANESTESIA
 ANESTESIA POR BLOQUEIO
 Anestesia por bloqueio ( epidural ou subaracnoide) é o método mais empregado;
 Apresenta muitas vantagens;
 Evita o risco de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico associado à anestesia geral ( síndrome
de Mendelson) e permite contato precoce com o concepto no momento do nascimento;
 Desvantagens: queda da pressão arterial;
 Contraindicação: distúrbios de coagulação maternos;
ANESTESIA GERAL
 Reservada para casos especiais;
 contraindicações da anestesia de bloqueio e nas situações de grave risco fetal pois a administração
anestésica é rápida;
 Pneumonite por inalação de conteúdo gástrico – síndrome de Mendelson- causa mais comum de morte por
anestesia em Obstetrícia;

TÉCNICA CIRÚRGICA

REMOÇÃO MANUAL DA PLACENTA

 Evitar principalmente em mulheres Rh negativas ou em outras nas quais a hemorragia transplacentária
possa aumentar o risco de isoimunização;
 Remoção da placenta deve ser efetuada pela expressão do fundo uterino- manobra de Credé acompanhada
por delicada tração do cordão umbilical;

QUESTÕES PÓS OPERATÓRIAS

HIDRATAÇÃO E ANALGESIA
 Pós operatório= analgesia + hidratação;
 Pós operatório imediatoOpioide controlado;
 1 º dia do pós-operatório uso de AINES;
DEAMBULAÇÃO E DIETA
 Deambulação precoce após a regressão dos efeitos anestésicos;
 Dieta precoce- 6 a 8 h após a cirurgia
 Garantem retorno da peristalse pelo reflexo gastrocólico;

LAPAROTOMIA DE PFANNESTIEL- HISTEROTOMIA SEGMENTAR TRANSVERSAL( incisão de Joel-Cohen)

 Menos risco de herniação e melhor resultado estético;
 É mais empregada;
 Não é indicada para emergências obstétricas como DPP, Sofrimento fetal, grandes hemorragias, gravidez
ectópica com instabilidade hemodinâmica;

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
MORTALIDADE MATERNA
 Cesáreas de urgência possuem mortalidade materna > cesarianas eletivas;
 Geralmente a enfermidade que conduziu a indicação é a responsável pela mortalidade materna;
 Principais causas de morte: anestesia, infecção puerperal, episódios tromboembólicos;
COMPLICAÇÕES PEROPERATÓRIAS
 HEMORRAGIAS
  Lesões de vasos uterinos calibrosos
 Sangramentos oriundos das incisões cirúrgicas
 Injúrias vísceras abdominais ( alças intestinais, bexiga e ureteres)
 Prolongamento irregular da histerotomia
 Hipotonia uterinas
 Placenta prévia, acretismo placentário;
 ADERÊNCIAS
 EXTRAÇÃO FETAL DIFÍCIL
CONDUTAS TERAPÊUTICAS: massagem uterina, compressão manual da aorta abdominal, ligadura bilateral das
artérias uterinas, ligadura hipogástricas, histerectomia;
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
 Controle do equilíbrio hidroeletrolítico, dor e náuseas;
 Deambulação precoce prevenir TVP e embolia pulmonar;

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
 INFECÇÃO
 + comum
 Sítio da infecção: endométrio (endometrite- infecção ascendente da flora cervicovaginal, pode evolui para
peritonite, abscesso e flebite pélvica), parede abdominal ( peritonite);
 ITU como complicação do cateterismo vesical;
 Antibioticoterapia profilática: diminui risco de endometrite
 Etiologia: micro-organismo do trato genital, gram –negativos ( E. coli, Proteus mirabilis), gram positivos
( estreptococos do grupo B, Staphylococcus aureus), anaeróbios ( Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp);
 Deiscência da ferida operatória;
 INFECÇÃO DA CICATRIZ CIRURGICA
 Superficial: pele e SC;
 Profunda: aponeurose e músculo
 Cavidade: espaço peritoneal e órgãos pélvicos;
 HEMATOMA
 OUTRAS: EAP, Pneumonia por aspiração, pneumonia bacteriana, embolia pulmonar, íleo paralítico
metabólico ou secundária a peritonite, TVP;

PARTO PREMATURO
o Parto Prematuro ou Pré termo: entre 20-22 e antes de 37 semanas completas< 37 semanas

o É um evento multifatorial: liberação de citocinas inflamatórias (IL-1, 6,8,), hormônios hipotalâmicos e

adrenais ( ocitocina, cortisol e hormônio liberador de corticotropina), produção de estrógenos placentários,
liberação de prostaglandinas e proteases, formação de trombina;
FATORES DE RISCO
 prematuro anterior( principal), estresse, depressão, ansiedade, cirurgia abdominal durante a
gravidez, fadiga ocupacional, fatores cervicais( história de aborto de 2º tri, história de cirurgia
cervical, dilatação ou apagamento do colo), anemia, desnutrição,distensão uterina excessiva
(polidramnia,gestação múltipla, anomalia uterina ou miomatose) Infecção ( DTS, infecção sistêmica,
pielonefrite, bacteriúria, vaginose bacteriana), patologia placentária ( DPP, placenta prévia,
sangramento vaginal), Drogas, tabagismo, alcoolismo, anomalia congênita, RCIU.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
AMEAÇA DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
 Atividade uterina aumentada;
 Apagamento parcial ou total colo;
 Dilatação ausente ou discreta;
TRABALHO DE PARTO PREMATURO FRANCO
 4 contrações em 20 min ou 8 em 60 min associada à alteração do colo do útero;
 Dilatação cervical > 2 cm ou apagamento cervical ≥ 80%;

PREDIÇÃO- MARCADORES DE PARTO PREMATURO

 Fibronectinal fetal( dosagem na secreção cervicovaginal)
 USGTV ( 18 e 24 semanas)
 Mulheres sintomáticas com ameaça de parto prematuro e mulheres assintomáticas com alto risco
para parto prematuro;
 colo < 25 mm  só tem valor se alto risco para parto prematuro
PROGNÓSTICO
 Mortalidade neonatal, anóxia- lesões neurológicas, tocotraumatismos;
 Sequelas tardias: retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior chance de óbito no 1º ano de
vida e complicações imediatas como hiperbilirrubinemia, persistência do canal arterial, enterocolite
necrosante, fibroplasia retrocristaliniana, hemorragia intracraniana, anemia, hipoglicemia, leucomalácia
periventricular, doença de Síndrome da Angústia Respiratória ( SAR- principal causa de morte no RN pré
termo);

CONDUTA
PREVENÇÃO
 Eliminar ou reduzir os fatores de risco para a prematuridade;
 Acompanhamento rigoroso do pré-natal em mulheres com histórico de parto prematuro anterior, com
fatores de risco e gestação gemelar;
  Orientação sobre sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro;
 Rastreamento e tratamento de infecções;
 Controle de polidramnia pelo esvaziamento por amniocentese ou pelo uso de anti-inflamatórios;
 Repouso relativo
 Interrupção do usos de drogas, álcool, tabagismo,
 Tratamento de vaginose bacteriana, infecções genitais sintomática e bacteriúria assintomática;
 Suplementação com progestágenos: supositórios vaginais diários de progesterona ou injeções
intramusculares semanais a partir do 2 º TRI até 34 semanas
 Cerclagem/circlagem para correção de incompetência istmocervical
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL ( IIC)
CAUSAS
 Alterações congênitas – malformações uterinas;
 Alterações adquiridas- tumores e cirurgias ( conização, traumas obstétricos);
DIAGNÓSTICO
 História clínica típica de perda fetal ( neomortalidade) no 2º tri, indolor, com pouca ou nenhuma contração
uterina;
 Rotura das membranas geralmente no momento da expulsão fetal
 Tende a se repetir em gestações subsequentes, geralmente evoluindo para perdas com IG mais precoce
quanto maior o número de gestações;
 USGTV: colo < 20 mm, dilatação do orifício interno ou imagem em funil do orifício interno do colo;
 Diagnóstico fora do período gestacional: história obstétrica + histerossalpingografia ( espessura do canal
cervical > 8 mm), avaliação do orifício interno pelo uso de velas de Hegar- comprova IIC se permitir
passagem de vela > número 8 e histeroscopia;
CONDUTA NA IIC
 cirlagem eletiva ( sutura do orifício interno do colo uterino) entre 12 e 16 semanas quando indicada pela
história clínica;
 circlagem emergencial: entre 16 e 24 semanas quando detectadas alterações cervicais ( colo < 25 mm) ou
ultrassonográficas + tardias;
 evitar em períodos precoces- risco de abortamento e em períodos posteriores- maior risco de rotura
iatrogênica de membranas ovulares;
 técnica de McDonald – sutura em bolsa no colo uterino imediatamente abaixo da reflexão anterior da
bexiga, utilizando-se de fios inabsorvíveis espessos;
 repouso por 2 a 5 dias após o procedimento e abstinência sexual por uma semana;
 retirada de pontos com 37 semanas em casos de RPMO, sinais de infecção ovular ou contrações que não
respondem a uterolíticos;
 CONTRAINDICAÇÕES A CIRCLAGEM: dilatação do colo > 4 cm, malformações fetais, infecção cervical ou
vaginal purulenta, RPMO, atividade uterina, membranas protusas (relativa pelo risco de amniotomia durante
o procedimento), IG > 24 semanas, sofrimento fetal, morte fetal;

INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
24-34 semanas ( maiores benefícios entre 28 e 34 semanas):
CORTICOIDE
 Reduz mortalidade neonatal, reduz incidência da doença da membrana hialina, hemorragia intraventricular e
enterocolite necrosante;
 Ação mais efetiva após 48 horas do início da administração
 Acelera o desenvolvimento de pneumócitos e regula as enzimas que participam na liberação de surfactante;
 2X de betametasona 12 mg IM 24/24 horas), pode ser também dexametasona IM 4 doses de 6 mg com
intervalo de 12 horas entre as doses;
  Contraindicações: infecção ovular, ulcera péptica sangrante, diabetes descompensado, catarata, alcalose
hipocalêmica;
 Efeitos colaterais: EAP se tocolítico + corticoide, controlar rigorosamente o dextro em mulher diabéticas em
uso de insulina, leucocitose, diminuição ou aumento da FCF, diminuição ou aumento da
variabilidade,mdiminuição dos movimentos fetais, alterações nos parâmetros biofísicos fetais;
 TOCÓLISE:
Objetivo de permitir o uso de corticoide;
Contraindicações: sofrimento fetal agudo, corioamnionite, malformações fetais incompatíveis com a vida, OF,
maturidade pulmonar fetal comprovada, doenças maternas de difícil controle, HAS grave, DPP;
 BETA AGONISTA/BETAMIMÉTICOS: salbutamol, terbutalina, fenoterol- contraindicados em cardiopatia,
glaucoma de ângulo agudo, anemia falciforme, historia de EAP, diabetes, asma; Efeitos colaterais-
taquicardia materna e fetal, hipoglicemia neonatal;
 INIBIDORES DA SÍNTESE DE PROSTAGLANDINAS- INDOMETACINA: não usar > 32 semanas pois fecha
precocemente o ducto arterioso- hipertensão pulmonar fetal e oligoidramnia, purpura trombocitopênica,
uso de anticoagulantes, asma, doença renal ou hepática, plaquetopenia, ulcera péptica
 BCC- NIFEDIPINA: contraindicados em hipotensão ( PA< 90X50 mmHg), ICC, disfunção ventricular esquerda.
Tem como efeitos colaterais: hipotensão, síncope, taquicardia, náuseas, edema periférico;
Uso concomitante com sulfato de magnésio é perigoso, risco de bloqueio neuromuscular e hipotensão
grave;
 ANTAGONISTA DE OCITOCINA- Atosiban: é mais efetivo em idades gestacionais mais avançadas, não tem
efeitos colaterais, mas é muito caro;
 NEUROPROTEÇÃO: SULFATO DE MAGNÉSIO nos partos < 32 semanas não é tocolítico, mas deve ser
prescrito, pois este diminui paralisia cerebral.

>34 semanas:
 PARTO + avaliar profilaxia para GBS se não foi feito swab anal e vaginal tem que fazer antibiótico intraparto
( penicilina cristalina ou ampicilina);
NÃO FAZER TOCÓLISE
** gestante que sofreu acidente pensar em DPP
 Avaliação da vitalidade fetal
 Via de parto- cesárea se peso entre 700 e 2000 g em apresentação pélvica;
 Evitar amniotomia
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA OVULAR(RPMO)/BOLSA ROTA/Amniorrexe prematura
É a rotura espontânea das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto;
 PRÉ TERMO se ocorrre antes de 37 semanas de gestação ( principal causa de prematuridade);
 PRECOCE quando se dá no início do trabalho de parto
 OPORTUNA no final do período de dilatação;
 TARDIA quando concomitante à expulsão fetal, que as nascer envolto pelas membranas é designado como “
empelicado”;
CAUSAS: inflamação e infecção
FATORES DE RISCO: exames invasivos- amniocentese, cordocentese, IIC, inserção baixa de placenta, macrossomia,
polidramnia, TPP, infecções genitais ( strepto B, gonococo), tabagismo, sangramento genital, vaginose bacteriana,
gestação múltipla, deficiências nutricionais, doenças maternas ( deficiência de alfa-1-antitripsina, Sd. de Ehlers-
Danlos, doença falciforme), atividade sexual, traumatismo, passado de parto prematuro;
QUADRO CLÍNICO: queixa de líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente pelas pernas;
DIAGNÓSTICO exame especular- padrão ouro- observar líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo de saco;
Toque- só fazer se tiver dilatação e trabalho de parto franco;
Outros: Teste do papel de Nitrazina ( aumenta Ph);
Teste de cristalização(RPMO há cristalização, o que acontece normalmente só na 1ª fase do ciclo menstrual)
Pesquisa de elementos fetais na secreção vaginal ( células orangiófilas)
Amnisure
USG( oligodramnia)
COMPLICAÇÕES: Infecção, prematuridade, acidentes de parto( apresentações distócicas), compressão de
cordão( pelo oligoidramnia), sofrimento fetal, malformações ( sequência de Potter), retenção placentária, risco de
cesariana;
CONDUTA:
 INTERNAÇÃO
 PESQUISAR CORIOAMNIONITE se sim, SEMPRE PARTO

NA PRESENÇA DE INFECÇÃO:
 infecção materna ou fetal, independente da IG obrigatória interrupção da gravidez, preferência parto
vaginal!
 SINAIS DE CORIOAMINIONITE: T > 38º C+ leucocitose materna +taquicardia materna e/ou fetal + dor
uterina+ líquidoaminótico com odor fétido, PCR e VHS elevados;
 Fazer parto via vaginal, pois cesárea poderia provocar peritonite por sepse;

SEM INFECÇÃO:
 A conduta baseia-se na IG;
 24- 32/34 semanas CORTICOIDE+ ANTIBIÓTICO- ampicilina 2g IV 6/6 horas por 48 hrs + eritromicina 250
mg 6/6 hrs IV OU AMPI + AZITRO+ AMOXICILINA( para evitar corioamnionite e aumentar latência);
Pesquisa de infecção e sofrimento fetal frequente: curva térmica, hemograma seriado ( 2x por semana), PCR,
VHS, ausculta fetal, cardiotocografia, perfil biofísico fetal;
 >32/34 semanas PARTO
INDUÇÃO DE PARTO
o ≥42 semanas;
o Corioamnionite
o RPMO >32/34 semanas

AVALIAR BISHOP
o OCITOCINA IDEAL para BISHOP ≥9- padrão A ( colo Apagado, Amolecido, Anterior, Aberto, Altura > 0)
o MISOPROSTOL se BISHOP DESFAVORÁVEL( amolece, anterioriza, apaga e abre o colo);
Não usar misoprostol se cicatriz uterina( cesárea prévia, miomectomia, etc);
o KRAUSE preparo do colo com sonda Foley