Ficha de Anamnese

Identificação
Nome:______________________________________ Sexo:_________ Data de Nascimento ___/___/____
Idade:_______Telefone:__________________Ocupação:_________________________________________

Bioimpedância

IMC:_______ Peso: ________ Gordura:_________ Músculos: ________ Metabolismo:________ Idade

biológica:___________ Gordura Visceral:____________

História Atual

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História Pregressa

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O que você estava fazendo quando a dor começou? A dor começou de repente ou aos poucos?
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Está com dor no momento?

Leve Moderada Intensa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Você pode apontar para o lugar onde sente a dor? A dor permanece localizada ou se move?
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Local da dor: ( ) Pele ( ) Músculos e Tendões ( ) Ossos

Tipo de dor (Qualidade): ( ) Aguda ( ) Crônica ( ) Pontada ( ) Latejante ( ) Queimação ( ) Peso

O que piora ou melhora os sintomas? (Paliação/Provocação)

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Miramar Moreira
Fisioterapeuta
Há quanto tempo você se sente dessa maneira?
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Bebe água com frequência: ( ) Sim ( ) Não

Prática de atividade física: ( ) Sim ( ) Não

Quantas vezes por semanas?

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Pulso:__________________________________________________________________________________
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Sono e disposição: ( ) Dorme bem ( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Sono Leve

Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Cólicas ( ) Ausente

Qual dessas 5 emoções mais se identifica: ( ) Raiva ( ) Medo ( ) Alegria ( ) Tristeza ( ) Preocupação

Avaliação da língua: ( ) Pálida ( ) Rosada ( ) Violácea ( ) Salsurra

Possui alguma alergia? ____________________________________________________________________

História Patológica Pregressa

Passado Cirúrgico:________________________________________________________________________

Doenças prévias:_________________________________________________________________________

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Medicação:_____________________________________________________________________________
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Miramar Moreira
Fisioterapeuta
 Avaliação
( ) Excesso ( ) Deficiência ( ) Estagnação

Reação das Ventosas

( ) Saudável
( ) Estagnação Moderada
( ) Estagnação Severa
( ) Excesso de Umidade (Embaçamento)
( ) Congestão
( ) Púrpura
( ) Bolhas
( ) Bolhas Escuras
( ) Deficiência de Qi e Sangue

Auricoloterapia
( ) Tonificação ( ) Harmonização ( ) Sedação

Pontos a serem tratados: ___________________________________________________________________

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Craniopuntura: __________________________________________________________________________

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Pontos trabalhados:_______________________________________________________________________

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Miramar Moreira
Fisioterapeuta
 Relatório da sessão
1° Sessão 2° Sessão

3° Sessão 4° Sessão

ADM:

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Escala em RC:

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Miramar Moreira
Fisioterapeuta