Clase N°3

4 Nov. 2003

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA ATM

Una de las entidades en el quehacer odontológico y de gran complejidad es tratar de entender a

la ATM tanto en su dinámica, en su biomecánica, en su fisiología, para que el día de mañana
podamos hacer un adecuado diagnostico e identificar la entidad patológica que la esta afectando
y ver la forma de solucionarla.

Cuando hablamos de la ATM tenemos que entender la

• Anatomía
o Articular
o Ligamentaria
o Muscular
o Neurológica
o Vascular

• Fisiología: para comprender los trastornos, debemos saber primero como funciona en
forma normal
• Clasificación de los trastornos
• Fisiopatología
• Cirugía

En todas las áreas los tratamientos tiene que ser etiológicos, no podemos tratar las causas,
debemos ir al origen del problema, sino solo estaremos aliviando el problema por un tiempo
determinado hasta que el organismo se acostumbre y vuelva a presentarse alguna otra patología.

ANATOMÍA ARTICULAR

• Superficies óseas
• Fibrocartílago Articular
• Disco (conjuntivo fibroso)
• Ligamentos discocondilares

Fibrocartílago Articular: Tiene características especiales

• La superficie articular: es un tejido conjuntivo fibroso, no es hialino
• Capa Proliferativa: después del tejido conjuntivo, rica en condroblastos
• Capa de cartílago hipertrófica: fundamentalmente dado por los condorcitos que están mas
aumentados de tamaño.
• Cartílago mineralizado: a través del cual comienza la mineralización hasta convertirse en
hueso subcondral y finalmente sigue con la metafisis y después la diáfisis de ese hueso.

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ANATOMIA LIGAMENTARIA

Debemos saber que existen ligamentos cráneomandibulares, discocondilares cada uno con roles y
características bastante especiales.

Los ligamentos intrínsecos de la articulación son limitantes de los movimientos bordeantes

mandibulares.

• Cápsula: que es la que rodea toda la articulación

• Ligamento Medial: que esta por fuera de la cápsula. Une el borde externo del cóndilo con
el peñasco del temporal
• Ligamento lateral: Puede tener dos fibras: Las externas ( oblicuas)
Las internas (verticales)

Los ligamentos extrínsecos ayudan en alguna mediada a que la mandíbula se mantenga en relación
con la fosa gleonidea porque estos ligamentos impiden que la mandíbula haga movimientos mas allá
de los cuales esta fisiológicamente preparada.

• Esfenomandibulares o ínter espinoso

• Estilomandibular: desde la estiloide y la mandíbula
• Pterigomandibular: conocido también como aponeurosis buccinato faringea

ANATOMÍA MUSCULAR

La articulación por si sola no se mueve, sino que son los 6 músculos masticadores ( 4 elevadores:
el masetero, temporal, pterigoideo externo, pterigoideo interno, 2 depresores mandibulares) los
que son los causante de la dinámica mandibular y de los movimientos que hay en la articulación.
Debemos entender que en la fisiología y dinámica mandibular existe una estrecha relación entre
lo que es la oclusión, la musculatura y la articulación propiamente tal.

INNERVACIÓN

Fundamentalmente dada por el nervio aurículo temporal y ramos del temporomaseterino.

Recordar que no todos los tejidos de la articulación son inervados, solo la cápsula, la sinovial y el
tejido retrodiscal, son inervados. El disco y la superficie articular no son inervadas y tampoco son
vascularizadas por lo tanto todo lo que es la nutrición y oxigenación dependen fundamentalmente
del liquido sinovial.

VASCULARIZACIÓN

Por la arteria temporal superficial, rama terminal de la carótida externa.

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FISIOLOGÍA

• El Tono y equilibrio muscular : son los responsable de la posición postural de la

mandíbula, es decir, la relación céntrica fisiológica, que es un área de relación céntrica.

• La Oclusión: También es importante la relación que existe entre el MIC y la guía

anterior. Esta inclinación se relaciona con la inclinación de los incisivos en una posición de
mutua protección.

• Movimientos de rotación y traslación: están limitados por los distintos ligamentos y

están dados por fenómenos fisiológicos diferentes.

• Lubricación: entender que la articulación esta cubierta por una cápsula, que esta
totalmente aislada del resto de las estructuras adyacentes. En su interior esta el liquido
sinovial que empapa toda esta estructura articular.

Funciones del liquido sinovial:

Los fosfolípidos y la lubricina se adhieren a las superficies articulares (al cartílago fibroso)
El ácido hialuronico separa las superficies articulares, disminuyendo la energía de superficie, que
es muy importante. Hay que pensar que entre la articulación y el cartílago no tienen una
capacidad reparativa que sea alta, por lo tanto no puede haber un roce muy importante porque si
lo hubiera desgastaríamos las superficies articulares y tendríamos una articulación de hueso
contra hueso. La gran importancia del ácido hialuronico es en términos de inhibir la acción de las
fosfolipasas.

Por lo tanto las funciones son:

o Disminuye área de contacto
o Disminuye energía de superficie
o Disminuye el desgaste
o Nutrición y oxigenación

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ATM

A) EXTRA ARTICULARES
Como la mandíbula tiene un punto de partida fijo que es la oclusión y es un hueso móvil,
evidentemente la musculatura y la oclusión si bien no están dentro de la articulación tienen una
estrecha relación en lo que es la dinámica y fisiología de la ATM.

1. Desordenes musculares:
a. Co -contracción protectora
b. Dolor muscular local
c. Dolor miofascial
d. Mioespasmo
e. Miositis

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 2. Desordenes Oclusales: repercuten de forma importante sobre la articulación

a. Clase II son maloclusiones y hay una mala relación

b. Clase III de la mandíbula con respecto al cráneo
c. Clase I: estos pacientes también pueden tener trastornos oclusales (contactos
prematuros)

B) INTRAARTICULARES

1. Alteración discocondilar:
a. Disco anclado
b. Bloqueo abierto
c. Luxación disco condilar reductible
d. Luxación disco condilar irreductible

2. Desplazamiento complejo disco condilar: En forma conjunta el condilo con el disco se

desplazan y provocan alguna patología.
a. Subluxación temporomandibular
b. Luxación temporomandibular

3. Trastornos inflamatorios: de las zonas inervadas de la articulación

a. Sinovitis
b. Retrodiscitis
c. Capsulitas
d. Artritis

4. Fracturas

5. Neoplasias
a. Condroma
b. Osteoma
c. Osteosarcoma

6. Anquilosis: Soldadura o fusión entre las superficies articulares

a. Fibrosa
b. Ósea

7. Alteración crecimiento y desarrollo:

a. Hiperplasia
b. Hipoplasia
c. Agenesia

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APROXIMACION DIAGNOSTICA

Historia Clínica: lejos el mas importante ya que nos va a entregar el 90% del diagnostico
articular, con solo hacer una buena ficha.

Radiografías: Su valor no es tanto en términos funcionales, uno puede ver morfología, ver la
relaciones, traumas, ver examen dinámico. Con la técnica de Schuler se lleva el cono mas alto para
no sobreproyectar.(distorsión por amplitud de la técnica antigua) Se pretende ver funcionalidad
pero podemos ver los limitantes del movimiento, no podemos ver tejidos blandos, discos, ni
superficie articular, solo deducimos por ej que entre el condilo mandibular y la eminencia del
temporal, en ese espacio RL, esta ubicado el disco, pero no se ve en términos verídicos.

T.A.C : en un corte coronal permite ver bien. Con la reconstrucción tridimensional nos permite
ver en términos volumétrico.

R.N.M.: Esta está indicada para el 5% de las patologías que son de difícil diagnostico, nos
permite ver tejidos blandos, tejidos duros. El hecho de poder ver tejidos blandos ha sido un gran
aporte en el estudio imagenologico de la ATM. Además es un examen dinámico, se ve como se
mueve, las interferencias que hay, y permite ver con bastante exactitud, la fisiología de la ATM

o No irradia al paciente ( se puede hacer muchas veces)

o Permite ver tejido blandos
o Pueden ver tejidos duros con programas computacionales

El examen de rigor para una disfunción tempormandibular es la historia clínica. Como examen
complementarios se usa Rx, TAC, RNM.

A) TRASTORNOS EXTRA ARTICULARES

1. Desordenes musculares
2. Desordenes oclusales

1. DESORDENES MUSCULARES

Dentro de la fisiopatología de los desordenes musculares lo que ocurre principalmente es una

liberación de bradicinina y sustancia P, que son mediadores del dolor.
También hay liberación de prostaglandinas, fundamentalmente dado por el aumento de ácido
láctico (cuando se hace deportes si prepcaletar, o cuando hay fatiga muscular por poca
oxigenación), lo que genera un aumento de actividad muscular lo que hace que el paciente sienta
dolor irradiado. Todo esto ocurre simultáneamente.

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Semiologia:

El dolor muscular es de tipo protopático, oséa, es un dolor mal definido, es un dolor irradiado, el
paciente siente que le duele un área o un segmento completo. A diferencia de un dolor articular
en el que el paciente indica precisamente donde le duele. Esto se debe, a un aumento del ácido
láctico y aumento de la actividad muscular, consecutivo a una vasoconstricción importante.
(mialgia)
Las cefalea holocraneana son cefaleas tensionales, por el estrés que se libera y que se manifiesta
en desordenes musculares.

Habitualmente estos paciente presentaran una Masticación contra lateral: evidentemente el

paciente morderá por el lado contrario, para que el dolor no se exacerbe.

Tratamiento:

• Aines
• Férulas oclusales: cualquier férula que se interponga entre la dentadura desencadenara
una pacificación de la musculatura. El alivio será desde el punto de vista muscular.
• Toxina botulínica (botox)
• También se pueden usar relajantes musculares, pero el problema es que el relajante
muscular no mejora la sintomatología en términos del ácido láctico (del dolor), lo que si
hace es disminuir la hiperactividad muscular.

Toxina botulínica
• Cepa del Clostridium Botulínico
• Inhibe la liberación de Acetil colina, por lo tanto actúa directamente en la palca motora
• Inicialmente esta toxina fue usada con éxito por los oftalmólogos para tratar el
estrabismo divergente, ellos inyectaban la toxina en el músculo que esta hiperactivo, y lo
neutralizaban permitiendo que el paciente tuviera una visón binocular.
• Hoy también es usada en cirugía plástica (botox)
• En pacientes que tiene hiperactividad o hipertrofias de algún grupo muscular masticador
especifico.
• Se inyecta la toxina y provoca una denervación química reversible, es decir, provoca una
alteración en la conducción de la palca motora terminal, a lo largo de 4 a 6 meses según la
irrigación del tejido u órgano muscular, y después vuelve a reinervarse, es por eso que
después de un tiempo se debe volver a inyectar la sustancia para obtener resultados
óptimos.
• En el fondo lo que provoca es el bloqueo neuromuscular.
• Inicialmente se ponían unos electrodos para que de una manera electromiografica
pudiéramos determinar donde estaba el grupo muscular y la palca motora terminal, para
inyectar la mínima solución posible con el máximo efecto deseado.

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Que ocurre con la kinesoterapia? Cuando hay desordenes musculares básicamente tenemos 2
formas de actuar en términos generales, en cualquier grupo muscular. Podemos hacer aquinesia
(reposo) o hacemos ejercicio. Habitualmente se hace reposo, al hacer un plano hacemos reposo, la
kinesiología se relaciona mas que nada con desordenes intraarticulares. Generalmente los
trastornos musculares no se manejan en forma inicial con es fisioterapia, aunque hay algunas
terapias kinesicas como el ultrasonido, ultratermia que se pueden aplicar, y que lo que hacen es
mejorar la irrigación para que pueda mejorar el metabolismo de ese músculo, pero no se hace
ejercicios.

2. DESORDENES OCLUSALES

Importante tener en cuenta la relación que existe entre la ATM, la guía anterior, la guía canina.
Los pacientes clase II y III generalmente son lo que presentas mas problemas.

CLASE II : Sin duda tiene mucho mas trastornos articulares. Los clase II tiene aun mas
problemas porque aunque puedan mejorar su eficiencia masticatoria al llevar su mandíbula hacia
delante, con esto se estan tensando en forma permanente los ligamentos cráneomandibulares, por
lo que son pacientes que potencialmente producen con mayor frecuencia trastornos articulares.
De cada 10 personas que tienen clase II, el 50% presenta trastornos intraarticulares con alguna
g° de patología de disfunción articular. Estos pacientes también tienen problemas respiratorios.
Tiene mas riesgo de tener apnea de sueño. Es importante tener claro que a este tipo de paciente
nunca se debe intentar compensar con ortodoncia, porque el paciente seguirá con su arquitectura
facial que es clase II.

CLASE III: No tiene posibilidad de mejorar la eficacia masticatoria.

Tratamiento: Cuando es leve se realiza desgaste selectivo, ortodoncia

En casos mas complejos cirugía ortognática (2002)

B) TRASTORNOS INTRAARTICULARES

1. Alteración disco condilar

2. Desplazamiento complejo disco – condilar
3. Trastornos inflamatorios
4. Fracturas
5. Neoplasias
6. Anquilosis
7. Alteración de crecimiento y desarrollo

1.- ALTERACION DISCO CONDILAR

a. Disco anclado
b. Bloqueo abierto
c. Luxación disco- condilar irreductible
d. Luxación disco- condilar reductible

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a) DISCO ANCLADO

El bruxismo, la inestabilidad oclusal,(macro o micro trauma) hacen que el condilo empiece a

impactar el disco hasta provocar una adherencia en el espacio supradiscal.

Tratamiento:
• Férula oclusal disminuyendo la carga muscular
• Fisioterapia (elongación muscular): orientado a disminuir esta contractura.
• Artrocentésis (lavado de la articulación)

Habitualmente el disco anclado se libera solo (chasquido único) pero cuando se mantiene en el
tiempo se puede hacer una Artosentesis que es llegar a la cavidad supradiscal, se introduce una
jeringa, y se inyecta una solución ojala isotónica (suero fisiológico) para que la presión que ejerce
el liquido libere esas adherencias y posteriormente se inyecta una 2ª aguja un poco mas adelante
para que todo lo que se introdujo salga por lo otra aguja y provoquemos un lavado articular.
Con la artrosentesis se logra: - Liberar fricción y adherencias
- Eliminar los productos inflamatorios
- Disminuir la sintomatología
- Hacer diagnostico diferencial con luxación disco condilar
irreductible

Dx diferencial: En un paciente que este con disco anclado, no puede abrir la boca, en la luxación
discocondilar irreductible (bloque cerrado) el paciente tampoco puede abrir la boca. Pero si al
hacer la artrosentesis el paciente puede abrir la boca, estamos hablando de una disco anclado; en
cambio si el paciente no la puede abrir después de eso, significa que estamos frente a una
luxación discocondilar irreductible.

Fisioterapia: se hace ejercicios porque la nutrición del cartílago articular es por el liquido
sinovial, y eso es generalmente cuando esta en reposo. Cuando hay compresión se eliminan los
desechos, por eso que es importante que haya movimiento, para que se eliminen los desechos.
Mientras mas inmovilidad se tenga, mas riesgo de que hayan adherencias.

Cuando hay inmovilidad articular hay presión del condilo al disco y el disco presiona a la cavidad.
Dentro de la articulación hay una presión negativa por lo que es importante que el liquido sinovial
libere la energía de superficie. Entonces si además estoy comprimiendo esto, cuando tengo
trastornos en la dinámica discocondilar se producirán adherencias, en cambio si hay movimiento
no se producirán adherencias.

b) BLOQUEO ABIERTO (open lock (2002)

Cuando el condilo y el disco viene en forma conjunta, funciona normalmente.

Pero cuando el paciente esta con el disco anclado, y tratar de abrir comienzan a distenderse los
ligamentos discocondilares, por lo que el condilo va hacia delante pero el disco sigue pegado. Y el
paciente tendrá una apertura bucal que no es máxima (Dx diferencial con luxación

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temporomandibular) sino que es una apertura bucal intermedia pero el paciente no puede cerrar
la boca porque choca con el disco atrás.

Tratamiento

• Reducción manual: se envuelven los dedos con gasa porque se produce una contracción
inmediata de los elevadores.
• Artorsentesis, porque libera las adherencias y permitirá un correcto deslizamiento del
disco con respecto a la fosa.

c) LUXACION DISCO CONDILAR

Reductible : En que el disco esta adelante y cuando el paciente comienza a abrir se reduce

Irreductible: Donde el condilo comienza a robar???Rodar??( no se entendio) al disco y hasta ahí

llega la abertura, no se puede abrir mas la boca, por lo que hay una limitación de la apertura bucal.
Esto también se llama bloque cerrado.

Tratamiento

• Férula oclusal: pacificar la musculatura, reposicionar la mandíbula, disminuir el desgaste

de los dientes y disminuir la carga intra articular

• Fisioterapia: ya que antiguamente se pensaba que con las férulas oculsales se podía
recapturar el disco, pero con una RNM se puede verificar que no es cierto, nunca se
recaptura, porque los ligamentos están laxos y el disco será traccionado hacia adelante
por el pterigoideo externo, lo único que se produce es un manejo de la zona retrodiscal,
que normalemente esta irrigada e inervada por lo tanto duele. Entonces lo que se consigue
es fibrosar la zona para que el paciente no sienta mas dolor, pero siempre tendrá el disco
luxado hacia adelante

• Artrocentésis (no mejora posición discal) Es útil solo para disminuir la sintomatología,
ya que libera los productos inflamatorios intraarticulares (prostaglandinas), eliminamos los
desechos metabólicos, pero no mejora la dinámica mandibular

• Artroscopia: Meniscopexia: consiste en introducir una cámara con un visor y un electro

coagulador. Se inyecta líquido para distender elementos intraarticulares y permite hacer
procedimientos en compartimientos pequeños, permite tener acceso al compartimiento
supradiscal y hacer algunas resecciones de tejido (2002)

• Artroplastia: que es una cirugía abierta de la zona de la ATM donde se recapturta el

disco, por la zona retrodiscal se lleva hacia atrás y se reinserta y se sutura al periostio de
la zona posterior para que vuelva a estar en su posición normal. Es una buena alternativa
de tratamiento porque trata la causa del problema.

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2.- DESPLAZAMIENTO COMPLEJO D – C

Dentro de estas se encuentran las subluxaciones temoporomandibulares, que es capaz de ser

autoreducida por el propio paciente y las luxaciones temoporomandibular son reducidas por el
profesional.
Se debe básicamente a que el disco junto con el condilo sobrepasan completamente la eminencia
del temporal y el paciente queda con la boca completamente abierta (También llamado bloqueo
abierto)

Tratamiento

• Prevención: a los paciente que tiene hiperlaxitud ligamentaria, deben tratar de evitar los
movimientos bordeantes (se deben cuidar de no hacer máxima apertura)
• Reducción manual PRECOZ: Entre mas tiempo pase, mas cuesta hacer la reducción.

Cuando se luxa completamente se puede producir un hemartos (sangramiento dentro de la

articulación) por lo tanto si pasa mucho tiempo hay riesgo de que se produzca una anquilosis, por
eso hay que reducir precozmente. Se debe tomar desde el ángulo por la zona oclusal, colocar los
pulgares protegidos con una venda y bajar la mandíbula y llevarla hacia atrás para sortear la
eminencia del condilo del temporal.
También se puede usar una venda alrededor de la cara, porque los pacientes tienden a luxarse
fácilmente y por eso se deja con venda para que no se luxe después de la reducción.

Como tratamiento diferido para aquellos paciente cuya patología es incompatible con su vida, que
generalmente se debe a que presentan eminencias cortas y muy inclinadas entonces el paciente al
mínimo movimiento sobrepasa completamente hacia el otro lado. Para estos casos se puede hacer:

• Condilectomía del temporal (miró): donde se elimina el condilo del temporal, por lo que el
condilo va y vuelve sin problemas. Acá no se esta eliminando el movimiento sino que
permitimos que hayan movimientos igual de amplios que había previo a las luxaciones, pero
ya no se luxara porque no tiene esa interferencia
• Implante temporal: acá si limita el movimiento, porque el condilo choca con el implante y
no se luxa.

3.- TRASTORNOS INFLAMATORIOS

• Sinovitis
• Capsulitas que son tejidos inervadas dentro de la articulación
• Retrodiscitis
• Artritis

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En relación a la semiología la masticación es ipsilateral (dolor epicritico) , porque al mascar por
ese lado lo que sucede es que se separa la articulación de la fosa glenoidea, por lo tanto el
paciente sentira un alivio del dolor (descompresión de la articulación). El paciente que tiene un
dolor articular intraarticular, va a decir que si come por el mismo lado le duele menos, pero
cuando el paciente tiene un dolor muscular debe comer por el otro lado (masticación
contralateral), esto sirve para poder dilucidar si nos encontramos frente a una patología intar o
extraarticular.

La sinovitis se produce porque el disco esta despalzado hacia delante, entonces antes de que se
fibrose (porque no siempre se fibrosa la zona retrodiscal para que funcione como disco) esta
zona puede inflamarse y puede perforarse produciendo crepito, por lo tanto el comportamiento
etiológico no se puede predecir.

Tratamiento: (capsulitis y retrodisitis)

• Aines
• Férula oclusal: acá no sirve cualquier férula oclusal, se necesitan férulas que tengan el
contacto lo mas posterior posible, porque mientras mas atrás este, se esta acortando la
palanca clase 3, con un brazo de resistencia mucho menor y de esa manera permitir la
desoclucion y el alivio de la carga articular.
• El jig en estos casos esta contraindicado, porque se estaría aumentando el brazo de
resistencia y disminuyendo el brazo de potencia, ya que mientras mas adelante el contacto
mayor es la presión que se hace contra la articulación y mayor es la presión en la zona
retodiscal.

ARTRITIS
a) Degenerativa (osteoartrosis)
b) Reumatoídea
c) Infecciosa
d) Metabólica
e) Traumática (osteoartritis)

Hay que recordar que todas estas artritis pueden dejar como secuela grave una anquislisis, donde
hay una imposibilidad de movimiento de la articulación

a) OSTEOARTOSIS O ARTRITIS DEGENERATIVA

• En este coso hay un componente inmunológico importante, en el que se observa una

deformación articular de todas las articulaciones
• Etiología genética- trauma ( microtrauma)
• En una RX de condilo: Se ve un aplanamiento condilar porque hay una destrucción de la
superficie articular, y se ve una disminución del espacio articular, porque también se
destruye el fibriocartilago articular.

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Tratamiento
• Aines
• Férula oclusal, con contactos lo mas posterior posible y que tenga guía canina, incisiva o
función de grupo
• Relajantes musculares porque cada vez que se esta contrayendo la musculatura elevadora
estamos comprimiendo la articulación, que se encuentra desde el punto de vista biológico
muy disminuida, por lo que es muy importante aliviarla.
• Cirugía Artroscopica para eliminar cualquier trastorno necrótico que vaya quedando
dentro de la articulación
• Artroplastía: remodelación con cirugía abierta de la articulación
• Habitualmente estos paciente se manejan con corticoterapia o citostaticos que son
fármacos que disminuyen su reacción inmunológica.

b) ARTRITIS REUMATOIDEA

• Inflamación de la sinovial, donde hay un aumento de exudado intra articular

• Hay impotencia funcional en la cual hay aumento de volumen, con dolor
• Generalmente simétrica (ambas articulaciones se ven afectadas)
• Hay destrucción del cartílago articular
• Crepito: por la destrucción de cartílago articular, entonces queda contactando las dos
superficies óseas
• Hay una erosión ósea que determina una perdida de la dimensión vertical posterior, hay
una perdida de altura facial posterior, por lo que hay un tope molar prematuro y mordida
abierta anterior
• Alteración sistémica

Caso: paciente con overbite normal, y al cabo de tres años de presentar la enfermedad
presenta tope molar posterior y perdida de la superficie articular

Tratamiento
• Reumatológico ( corticoides, quimioterapia)
• Férula oclusal: para disminuir la carga articular
• Aines para el manejo agudo a corto plazo
• Ajuste oclusal
• Cirugía: de lo mas simple a lo mas complejo:
o Infiltración corticoides como elemento antiinflamatorio
o Desgaste superficie articular
o Artroplastía con injerto interposicional: puede ser un colgajo del músculo temporal
o cartílago de la zona auricular de la oreja o injertos de grasa que actúan como
especie de disco para aliviar un poco la carga)
o Reemplazo articular total (prótesis articular)

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El diagnostico de estos paciente generalmente no lo hacemos nosotros, ya vienen diagnosticados
por un endocrinólogo o reumatólogo, ya que la ATM no es la primera articulación que se afecta
sino que afecta a grandes articulaciones como rodilla, codo, cadera. lo que si se puede pedir
factor reumatoideo.

Pregunta: Con el desgaste de la superficie articular voy a potenciar también la perdida oclusal??
Mientas mas se desgaste la articulación en el fondo se esta provocando mas mordida abierta. El
desgaste tiene que ser precoz, prematuro, cuando recién comienza la sintomatología, los cuales
se pueden asociar con alguna cirugía complementaria para devolver esa altura vertical o con
alguna cirugía vertical de rama o cirugía ortognatica. Pero hay que tener claro que esta es una
enfermedad crónica, por lo tanto se debe evaluar muy bien para poder dar una solución estable a
largo plazo.

c) ARTRITIS INFECCIOSA

Patogenia
• Hematógena en recién nacido
• Procedimientos invasivos sobre la ATM ( Ej. Una Artrocentésis mal efectuada)
• Estructuras adyacentes que por continuidad invadan la ATM como por ej:
o Infecciones Odontogénicas
o Infecciones Parotídeas
o Infecciones en el oído medio
Etiología

Esos son los gérmenes que con mayor frecuencia se encuentran:

• Gonococo mas frecuente
• S. Aureus
• S. Piogens (alfa – beta hemolíticos)
• H. influenzae
• Pseudomonas

Gonococos y pseudomonas están en el tracto genitourinario y en el canal del parto pueden

provocar alguna lesión articular o dermocutanea y por continuidad pueden afectar a la
articulación

Tratamiento

• ATB
• Artrotomía: abrir para poder liberar y lavar fundamentalmente cuando hay colección de
secreción purulenta en la articulación
• Debridamiento: hacer un lavado importante porque la instalación de una artritis
infecciosa también es la gran causal de una anquilosis

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d) ARTRITIS TRAUMATICA

Un microtrauma hace que el cartílago articular pierda su nutrición lo que descompone la matriz
colágena y Proteoaminoglicanos del fibrocartílago lo que produce una ulceración condral ( llamado
condromalacia). Por la actividad de las enzimas proteo líticas y osteoclastos hay cambios de
hueso subcondral (entre el cartílago y el hueso subyacente) lo que provoca una osteoartritis
traumática.
Algunos autores con los estudios de postratamientos prolongados de ortodoncia, lo han llamado
reabsorción condilar progresiva. Donde después de hacer el tratamiento ortodoncico, el paciente
vuelve con mordida abierta anterior, ya que el cambio oclusal demasiado brusco sin una protección
a la articulación, provocan una reabsorción condilar progresiva., Esto hace disminuir cada vez mas
la altura facial posterior, lo que genera un tope molar posterior y por ende una mordida abierta
anterior.

Tratamiento
• Alivio carga articular (férula)
• Aines
• Cirugía:
o Artrocentésis: como tratamiento sintomatologico, no como tratamiento causal
o Artroplastía con un injerto posicional, oséa poner algo (injerto) que devuelva la
altura facial perdida (ej: con un injerto costo condral, trozo de hueso costal, o
injerto de cresta iliaca o con osteotomia vertical de rama donde podemos llevar
hacia arriba el segmento condilar y hacia abajo el segmento del resto de la
mandíbula)

4.- FRACTURA DE CONDILO

a) Intracapsulares:

Dentro de las fracturas de condilo están las intracapsulares (dentro de la cápsula) y cada vez que
tengamos este tipo de fractura tendremos un hemartos, por lo tanto la son las que mas secuelas
de anquilosis dejan

Tratamiento
o Ortopédico
o Artrocentésis

b) Extracapsulares (subcondileas)

Tratamiento
o Ortopédico y fisioterápico: Bloqueo por una semana y después ejercicios con
dinámica mandibular

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Existe una indicación absoluta de intervenir las fracturas extracapsulares con cirugía haciendo
Reducción + OTS , cuando tenemos:
 Fracturas Bicondíleas, porque acá hay una perdida de la dimensión vertical
completa, perdida de altura facial posterior.
 Desplazamiento condilar a la fosa craneana media, porque el movimiento
pude provocar una brecha osteomeningea con salida de LCR
 Inexistencia de parámetros oclusales

Secuelas esqueletales: mordida abierta anterior o perdida de la dimensión vertical posterior o

altura facial posterior.

5.- NEOPLASIAS

OSTEOCONDROMA (CONDROMA U OSTEOMA)

• Dentro de las neoplasias es el más frecuente
• Se da habitualmente sobre los 25 años
• Se manifiesta como una disfunción en la ATM
• Aumento de volumen peri auricular
• RX: forma condilar anormal.

6.- ANQUILOSIS

• Fusión entre superficies articulares (imposibilidad de movimiento)

• Etiología:
o Traumática (artritis traumática)
o Infecciosa (artritis infecciosa)

• Tipos según tejido de unión:

o Fibrosa
o ósea

• Según partes comprometidas

o Total: afecta a toda la articulación
o Parcial: Parte de la articulación (acá hay un gran grado de movimiento)

Semiología
• Limitación e imposibilidad de movimientos mandibulares dependiendo si es uni o bilateral
• Déficit vertical y sagital mandibular del mismo lado. Importante tener presente el rol del
crecimiento vertical de la mandíbula, ya que si no crece el condilo tampoco crece el
maxilar, por lo que habrá un doble plano oclusal y mandibular. Un lado de la mandíbula se ve
mas grande que el otro, porque un lado no creció porque estaba soldado y hubo un
impedimento del movimiento y de la acción muscular, que son condicionantes para el
crecimiento óseo
• Desviación mandibular hacia lado afectado

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 • Déficit vertical maxilar
• Trastornos respiratorios, fono articulatorio, masticatorio.

Dentro de los trastornos respiratorios lo que causa mayor riesgo es la ANQUILOSIS

BILATERALES, en la cual los pacientes no tiene desarrollo mandibular.
Esto es un riego vital permanente ya que la intubación de estos pacientes, en caso de alguna
operación o accidentes es muy difícil y tiene gran riesgo de muerte.
La longitud de los músculos genihioideos, geniogloso y el hiodes, son determinantes importantes al
paso de la vía aérea superior, se debe pensar que estos pacientes no respiran bien y que ante
cualquier emergencia se pueden morir. Estos pacientes cuando son pequeños hacen apneas y el
mayor riesgo de la apnea es la muerte súbita.

Tratamiento

• Artroplastía: con resección en bloque de todo el sector anquilótico (siempre)

• Se evalúa si es necesario hacer la coronoidectomia ipsilateral, ya que como ese condilo
nunca se ha movido, el músculo temporal estar traccionanado hacia arriba por lo que la
coronoides es muy grande y puede ser un tope al momento de la abertura bucal porque
choca con el arco zigomático.
• Evaluar si se colocaran elementos interposicional (entre el hueso que queda mandibular y la
cavidad glenoidea, que puede ser injerto de músculo, de cartílago o grasa que haga las
veces de disco)
• Evaluar el uso de un injerto costocondral, si tengo una disminución de la altura facial y mas
encima saco un pedazo de anquilosis la altura facial quedará aun mas disminuida y se debe
recuperar
• Distracción osteogénica, es la mejor alternativa
• Evaluar la necesidad de hacer una prótesis articular
• Evaluar cirugías ortognaticas complementarias en pacientes adultos que tiene gran
deformidad dentoesqueletal importante.

OBJETIVO: Recuperar función articular

Devolver arquitectura facial

Caso:
Paciente con anquilosis. Existe una fusión completa de toda la articulación temporomandibular. Es
una anquilosis total, y ósea.
Tratamiento: artorplastia resecando el bloque anquilotico y se instala un injerto costocondral
para devolver la altura facial posterior que esta disminuida.
Técnica quirúrgica: Se hace la demarcación, de la zona, cuidando el nervio facial que emerge por
el agujero estilomastoideo y da sus rama temporofacial y cervicofacial.
Se dibuja la rama mandibular, 2 cm por debajo esta el borde anterior del ECM
Se hace una incisión para preservar el ramo curvo del facial
Se identifica el ángulo mandibular para poder liberar el masetero por fuera y el pterigoideo
interno por dentro.

16
Después se hace una extensión de Alcayat???, abordaje preauricular, y es un abordaje en la fosa
temporal para después poder interponer el músculo en la articulación que se esta formando.
Se reseca el bloque anquilotico. Con la osteotomia se reseca la parte mas superficial y profunda.
El problema es que por dentro del condilo pasa la maxilar interna por lo que se debe ser muy
cuidadoso para no provocar una hemorragia. Hacia arriba se debe cuidar de no pasar a la fosa
craneal media.
Luego se toma el colgajo del músculo temporal se sutura al tejido blando en el fondo (a la parte
mas profunda de a fosa glenoidea) para que haga las veces de disco articular para permitir un
movimiento mas fluido y para evitar que en el postoperatorio vuelva a reinstalarse una anquilosis,
si es que quedara hueso contra hueso.
El injerto costocondral es importante siempre sacar un trozo de hueso con cartílago porque este
es mas liso.
El colgajo queda como músculo pero después se fibrosa y queda una cicatriz.
Esto se hace solo cuando no hay disco, y cuando hay una anquilosis parcial se intenta rescatar ese
disco y no se hace el colgajo del músculo temporal.
Finalmente se ha recuperado la altura facial.
Pero queda con una mordida abierta de un lado que se puede tratar haciendo inmediatamente una
cirugía ortognatica o hacer un tratamiento ortopédico y esperar que haya una extrucion del
segmento dentolaveolar espontánea. Se colocan unos elásticos que van de abajo atrás y de arriba
adelante, los cuales pretenden que el paciente en forma normal lleve la mandíbula hacia el otro
lado, para evitar que se anquilose, es decir hacer fisioterapia.
Después se tracciona el arco y se ve que el segmento dentoalveolar ha bajado harto.
Estos tratamiento dependen en un 50% también del paciente, ya que son muy importantes los
ejercicios que se hagan en el postoperatorio.

7.- ALTERACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

• Hiperplasia
• Hipoplasia
• Agenesia

HIPERPLASIA CONDILEA

• Existe una hiperplasia de la zona proliferativa

• Clínicamente hay un aumento de volumen de cabeza y cuello condilar: ósea en la radiografía
vamos a ver eso, etiopatogenicamente hablando hay que entender que es la cabeza del
cóndilo la que está creciendo y por el concepto de deriva también va a crecer el cuello
• Generalmente se presenta entre los 15 – 19 años. En el pic puberal
• Tipos: por el vector principal que tenga el tipo de crecimiento
- vertical (también llamada hipertrofia hemimandibular)
- horizontal (elongacion hemimandibular)??
- Muchas veces son mixtas, con predominio de uno u otro

17
Semiología
• Aumento altura facial posterior, porque hay un lado que esta creciendo mas que el otro
• Mordida abierta posterior, cuando hay un predominio vertical
• Latero – pro – mandibulismo, cuando hay un predominio horizontal, se va hacia delante (no
tanto hacia abajo)
• Desviación contralateral del mentón
• Mordida cruzada contralateral
• Si hay un componente horizontal franco también se puede ver una mordida en tijera
ipsilateral

Cuando el problema es inicial tendremos todas las características mencionadas anteriormente,

pero cuando eso se mantiene en el tiempo comienzan las Compensaciones dento – esqueletales,
oséa ya no solo hay un problema en el condilo, sino que también en el maxilar y vamos a tener:

• Extrusión dentoalveolar ipsilateral maxilar (del mismo lado de la hiperplasia)

• Canteo plano oclusal
• Lingualización piezas lado sano
• Abombamiento borde basilar ipsilateral
• Aumento de la altura del cuerpo mandibular del lado enfermo, si hay un componente mas
bien horizontal o vertical.

Ortopantomografía
• En lado enfermo se observa:
o Aumento de tamaño cabeza y cuello condilar con forma normal
o Leve elongación del cuerpo mandibular
o Desplazamiento basilar del conducto dentario
o Borramiento de la escotadura pregoniaca
o Descenso del seno maxilar, porque todo el segmento maxilar crece con el
crecimiento de la rama mandibular, del condilo

Pronostico depende de:

• Edad, mientras antes se presente y podamos tratarla el pronostico será mejor
• Grado de crecimiento anormal, ya que hay hiperplasias que son muy agresivas, muy
demostrativas y sintomatologicas, pero hay otras que no son tan evidentes
• Duración del crecimiento, desde que se diagnostico hasta que fue tratado
• Tipo de crecimiento, si es de tipo vertical o horizontal.

Diagnostico diferencial con prognatismo asimétrico:

Como clínico, como puedo darme cuenta si estoy frente a una hiperlpalsia condilea o estoy en
presencia de un prognatismo asimétrico?

Observaremos una mandíbula que se va hacia adelante porque es muy grande o esta muy
adelantada y que es asimétrico. Ademas habitualmente este paciente que es clase 3 presenta una

18
interferencia canina y desvía la mandíbula hacia un lado. Este condilo esta siendo traccionado
mas que el otro por lo que se esta estimulando mas el crecimiento del condilo traccionado, porque
el cartílago condilar crece por estímulos funcionales y genéticos, por lo tanto si yo estoy
traccionando mas, también crecerá mas un lado que el otro.
Por lo tanto clínicamente ambos paciente se verán mordiendo hacia el lado, entonces mediante los
siguientes puntos se debe hacer el diagnostico:

• Anamnesis: la hiperplasia se manifiesta entre los 15 y 19 años, en cambio el prognatismo

asimétrico se ve desde pequeño.

• Ortopantomografía: en la hiperplasia de condilo se ve el condilo mas grande con una

morfología similar a lo normal, en cambio en el prognatismo asimétrico como hay un grado
funcional mas importante que un grado hormonal, el condilo tendrá la misma cantidad de
masa pero distribuido de otra manera, oséa se ve mas largo y flaco

• Cintigrafía (muestra el metabolismo oséa y en una hiperplasia condilia al examen

cintigrafico se vera un aumento de la captación del radio fármaco, en cambio en el
prognatismo asimétrico no. Existe una excepción, que es cuando hay disfunción articular
porque acá habrá inflamación y habrá mayor irrigación por lo que habría captación del
radiofármaco, por lo tanto hay que descartar que el paciente con prognatismo asimétrico
tenga disfunción con algún grado de inflamación articular, por que si la tiene el examen
estará alterado.

Tratamiento:
• Fase activa
o Condilectomía: siempre se hace y ojal se lo mas precoz posible

• Fase pasiva: se comienza a liberar hormona de crecimiento, y por alguna razón un condilo
capta mas que el otro y empieza a crecer y posteriormente se estabiliza. Pero queda mas
grande y con una deformidad importante, entonces acá se puede realizar:
o Condilectomía en forma inmediata
o O comenzar con un tto ortodoncico para planificar una Osteotomia sagital de rama
contralateral
o Cirugía ortognática

SPECT: (Simple photon egnition? Tomografie computaraize ) Tomografia axial computarizada

de emicion de fotones simples. Es un corte, igual que el TAC, de un cintigrama ósea, que
muestra volumetricamente la dispersión del radio fármaco. En cortes se puede ver la captación
de un condilo en relación al homologo.

Caso:
Paciente que estuvo en tratamiento ortodoncico, lo dieron de alta pero el paciente comienza con
una desviación de la línea media.

19
Este paciente tenia hiperplasia condilea derecha con desviación del mentón hacia el lado
izquierdo.
Se realiza la cirugía, con abordaje preauricular, se hacen estudios cefalometrico, se determina
cuanto fue lo que creció el condilo y que es lo que hay que resecar. Lo mínimo que se puede
resecar en una hiperplasia de condilo, es el cartílago, ya que si se deja se están dejando celulas
que potencialmente pueden volver a provocar una hiperplasia. Lo máximo que se puede resecar se
determina con un estudio cefalometrico y asi ver que cantidad se requiere resecar para lograr un
equilibrio.
Se mantiene el espacio supradiscal indemne y el disco también. Solo se aborda el espacio
infradiscal porque ese es el cartílago que nos interesa resecar.
Es parecido a una fractura de condilo, se hace una fractura quirúrgica.
En los pacientes que tienen hiperplasia condilea y que además tiene una alteración genética
importante (deformidad o anomalía dento facial) tenemos dos opciones:
 Esperar a que termine su crecimiento, donde el ortodoncista tendrá que estar trabajando
siempre sobre un plano que esta cambiando
 Hacer la condilectomia

SINDROME DE 1 Y 2 ARCO

• Disostosis mandíbulo facial o Síndrome de Treacher Collins

• Microsomía hemifacial o Síndrome de Goldenhar
• Secuencia de Pierre Robin

En las cuales hay una alteración en la diferenciación, migración y proliferación de las células de la
cresta neural, y se les llama Neurocristopatias (patología de las células de la cresta neural)

Presentación clínica: Clasificación de la OMENS, da cuenta de las alteraciones que presentan

estos pacientes
• O ORBIT (orbitarias)
• M MANDIBLE (mandibulares)
• E EAR (oreja)
• N NERVE FACIAL (nervio facial VII)
• S SOFT TISSUE (tejidos blandos del hemilado comprometido)

ALTERACIÓN MANDIBULAR
Esta clasificación es desde el punto de vista terapéutico:
CLASIFICACION
• M0: mandíbula normal
• M1: rama mandibular y cóndilo pequeño, pero de forma normal
• M2: rama y cóndilo pequeño con forma anormal:
o M2a: fosa glenoidea en buena posición, ATM funcional
o M2b: fosa en posición infero – antero – medial, atm afuncional
• M3: agenesia ATM, cóndilo y rama
20
Semiología:
• Déficit vertical (porque no hay rama) , transversal y sagital mandibular (clase II de ese
lado y clase II contralateral si el defecto es muy importante)
• Desviación mentoniana hacia el lado afectado, exacerbado durante la apertura bucal
(porque hay un condilo pequeño)
• Canteo plano oclusal
• Según severidad:
o Silencio condíleo (si hay agenesia)
o Contralateralidad abolida (si hay agenesia de condilo porque tampoco habra músculo
pterigoides externo que haga la contralateralidad)

TRATAMIENTO INTEGRAL
Saber el tipo de alteraciones que tienen estos pacientes para derivar al especialista
correspondiente para efectuar el tratamiento
1. Alteraciones orbitarias
2. Alteraciones mandibulares
3. Alteraciones auriculares
4. Alteración tejidos blandos

Caso:
Síndrome de Goldenhar, con un importante déficit del desarrollo, desviación de la línea media.
Tratamiento: lo primero que se debe tratar es la alteración orbitaria, ya que cuando hay agenesia
del globo ocular o falta de desarrollo de la orbita, (recordar que la orbita es uno de los
determinantes del crecimiento maxilar) se debe tratar precozmente, con una prótesis que se
debe ir cambiando (aumentando de tamaño) para que se estimule el crecimiento periorbitario,
para ir estimulando el crecimiento de globo ocular y este a se vez vaya estimulando al crecimiento
maxilar

Tratamiento alteración mandibular

Se tratan cuando hay una por lo menos dentición temporal, porque las intervenciones que van a
mejorar la rama mandibular, necesitan de una estabilidad oclusal para que su resultado sea
estable en el tiempo. No se puede operar antes de que el paciente tenga su dentición temporal,
porque después recidivaran. Debe hacerse a los 5 o 6 años.

• Distracción osteogénica: si tenemos cantidad de hueso adecuado, algunos textos hablan

que se hace solo en caso de M0, M1, M2a con la ATM funcional. Si tengo M2b tengo que
hacer una artroplastia
• Trasplante centro crecimiento ( injerto costo condral) para M3.: porque la costilla con su
cartílago crece de manera muy similar al crecimiento mandibular, entonces al estimularlo
funcionalmente, muscularmente estaremos estimulando el crecimiento de ese injerto y que
posteriormente se comportara igual que un codilo

21
 • Prótesis articular actualmente existe un sofware, se toma un scanner y se manda a USA o
Brazil. Se hace una estereolitografía, que hace una reconstrucción en resina epoxica de
cómo es la condición del paciente y sobre esto se construye una prótesis completa
articular que es a la medida y después en la cirugía calza perfectamente.
• Injerto costocondral con cirugía ortognática : en pacientes mas adultos con alteraciones
mas severas

Alteración auricular: Microtomia

Es una de las ultimas intervenciones que se hacen. La oreja como es un cartílago crece durante
todo la vida por lo tanto si se opera muy precozmente quedara con una oreja grande.

Secuencia de Piere Robbin: Malformación primaria de una estructura que altera el desarrollo
normal de otros zonas anatómicas. Hay una serie de hallazgos(fisura palatina y glosoptosis) que
derivan de una alteración inicial (micrognatia). El único problema genético es la mandíbula
pequeña. La lengua hacia atrás (glosoptosis ) es porque como la mandíbula creció poco , la lengua
no pudo descender. La fisura se debe a que la lengua no descendió y los procesos palatinos no se
fusionaron.
El mayor problema que presentan es la obstrucción respiratoria, porque la lengua esta
obstruyendo la vía aérea superior.

Caso: Niñita que fue operada de secuencia de Piere Robbin.

Se planifico hacer una distracción osteogenica mandibular, para llevar la mandíbula hacia delante
y poder corregir la posición de la lengua para que la paciente pueda ventilar en forma normal.
El abordaje es por el ángulo mandibular, se hace una pequeña osteotomía, por detrás del ángulo
para no dañar los gérmenes dentarios.
Se instala un pin por detrás de la zona de la osteotomía y después se instala otro delante en la
zona sinfisiaria.
Se instala el aparato de distracción que se ira activando para que la mandíbula crezca, para que la
lengua pueda descender. Y corregir el problema respiratorio.
Resultado: se ha ganado en lumen de la vía aérea superior

Preguntas:
Como se puede ver la diferencia entre una hiperplasia condilea y una hipolasia del condilo del lado
opuesto?

HIPOPLASIA HIPERPLASIA
El paciente será clase II(sagitalmente) El paciente es clase III
El canteo del plano oclusal hacia el lado Tendrá canteo del plano hacia el otro lado
que creció poco o mordida abierta
Además con estudios cefalometricos y cintigrafia

22
LINFATICOS DE CABEZA Y CUELLO
Si bien existen una serie inmensa de clasificaciones y
sectorizaciones de los linfáticos de cabeza y cuello, en la presente se
expondrá una clasificación netamente quirúrgica, realizada por el Dr.
Isidoro Caplan en la cual se hace hincapié en las relaciones de los grupos
ganglionares con los elementos vecinos, generalmente vasculares[1], que
nos sirven de referencia en una cirugía.
Nuestra clasificación anatomoquirúrgica, establece que en la cabeza y el
cuello existen un total de 26 cadenas ganglionares, 8 anteriores, 12 laterales, 3
posteriores y 3 de la cabeza, de éstas a su vez, son 3 impares en la línea
media, y 23 bilaterales. Si bien esto parece primeramente como que puede ser
mas complejo que las clasificaciones usuales, hallamos que se es mas simple si
las asociamos con las venas de la región a la cual acompañan, lo cual nos
brinda un importante y excelente punto de reparo para realizar cualquier tipo
de cirugía sobre ellos.Dividiremos a los linfáticos de la cabeza y cuello en:
a.- Anteriores: Superficiales: 1.- Submentoniana
2.- Yugular anterior (Cadena vertical)
Profundas: 3.- Prelaríngeos o cricotiroideos
4.- Pretraqueales
5.- Recurrencial
6.- Tiroideos superiores
7.- Tiroideos inferiores
8.- Laterofaringeos
b.- Laterales: Superficiales 9.- Submental o preglandular
10.- Facial inferior
11.- Submaseterina
12.- Auricular posterior
13.- Tirolinguofacial
14.- Yugular Externa
Profundas. 15.- Yugular interna
16.- Cervical transversa
17.- Cervical posterior
18.- Occipital anterior
19.- Supraescapular
20.- Yugular anterior (cadena horizontal)
c.- Posteriores. Profundas[2] 21.- Yugular posterior
22.- Suboccipital
23.- Occipital posterior
d.- Cara Superficiales 24.- Preparotídea
25.- Interparotídea
26.- Preauricular o temporal superficial

23
A) CADENAS ANTERIORES:
Las cadenas anteriores como mencionáramos se halla compuesta por 8
cadenas ganglionares, de las cuales 2 son superficiales y 6 profundas.

1.- SUBMENTONIANA: Esta cadena superficial

se encuentra ubicada en la región
subprahioidea, ubicada entre ambos
músculos digástricos, detrás del mentón, ,
son dos o tres pequeños ganglios
linfáticos relacionados sobre todo con el
drenaje linfático de la parte media del
labio inferior.

2.- YUGULAR ANTERIOR: esta cadena, aún

mas superficial que la anterior, acompaña
a la vena homónima, y como ella se
compone de dos partes, una vertical
ubicada en la región anterior, y otra que
acompaña a la porción horizontal lateral
de la vena, la vertical se compone de 4 a 6
ganglios linfáticos muy pequeños,
superficiales, que cuando están
agrandados son fácilmente palpables por debajo de la piel.

3.- PRELARINGEOS O
CRICOTIROIDEOS: son los llamados ganglios
del grupo Delfos[3]. Tienen la
particularidad de ser un par de ganglios
linfáticos ubicados entre ambos músculos
cricotiroideos, delante de la membrana
homónima, en los cuales el flujo linfático
de un lado del cuello, al estar
comprometidos estos ganglios se torna
contralateral.

4.- PRETRAQUEALES: llamados por los

clásicos también grupos de las venas
tiroideas inferiores, ya que acompañan a
dichos vasos, se hallan comprendidos
dentro de la vaina perivisceral del cuello,
aplicada sobre la cara anterior de la tráquea, no son mas que los
ganglios del grupo 1 de la clasificación de Naruke de los linfáticos
mediastinales (recordar que este grupo se halla
tanto sobre como lateralmente a la tráquea). Es uno o a lo sumo dos
ganglios de tamaño medio, siendo los primeros biopsiables en el
curso de una mediastinoscopía.

24
 5.- TRAQUEOESOFAGICOS: también
llamados recurrenciales, ubicados en el
surco traqueoesofágico, los inferiores
(sobre el cayado del tronco
braquiocefálico) pueden pertenecer al
grupo 1 de Naruke (siendo éstos los
laterales). Presentan abundantes troncos
que los unen hacia arriba con el sistema
linfático perifaríngeo, y hacia abajo con
el sistema laterotraqueal mediastinal.

6.- TIROIDEOS SUPERIORES: este grupo

ganglionar compuesto por un par de
ganglios pequeños se encuentran dentro
de la vaina que acompaña a los vasos
tiroideos superiores, antes de la división de los mismos en el polo
superior de la glándula.
7.- TIROIDEOS INFERIORES: Estos ganglios linfáticos en numero de dos o
tres se hallan ubicados por detrásdel polo inferior tiroideo, cerca de la
terminación de la arteria tiroidea inferior. Debemos recordar que no
es lo mismo éstos que los tiroideos inferiores de los clásicos, que
nosotros denominamos pretraqueales o del grupo 1, ya que ellos
acompañan a la vena tiroidea inferior. Para descubrirlos se debe
levantar el polo inferior del lóbulo tiroideo y ver su cara posterior.
Es un punto interesante el aclarar que la corriente tiroidea
superior para por delante de los grandes vasos del cuello, mientras
que la corriente tiroidea inferior lo hace por detrás, terminando
ambos hacia abajo en la cadena que acompaña a la vena subclavia,
haciendo o no estación ganglionar en los yugulares internos medios e
inferiores.

8.- LATEROFARINGEOS: Son la primera estación ganglionar de la faringe,

ubicados en sus caras laterales, por delante y dentro de los grandes
vasos del cuello (no hay que confundirse con la cadena superior de la
yugular interna), al lado de la rinofaringe, pegado al ganglio nervioso
cervical superior del simpático cervical.

B) CADENAS LATERALES:

Las cadenas laterales se

hallan compuestas por 12 grupos
ganglionares distintos, ubicados
todos a ambos lados de la línea
media, de los cuales 6 son
superficiales y 6 profundos.

9.- SUBMENTAL: Ubicada en el

mismo plano superficial que la
25
Submentoniana, a la que parece continuar hacia atrás, está ubicada
por debajo del maxilar inferior, delante de la glándula submaxilar
(motivo por el cual es llamada por los
clásicos como preglandular), se halla
compuesta generalmente por dos
ganglios sobre la vena homónima.
Reciben generalmente la linfa de los
labios, bajando de éstos casi en línea
recta desde la comisura labial.

10.- GRUPO INFERIOR DE LA VENA

FACIAL:compuesta por 1 o2 ganglios
ubicados por debajo del maxilar
inferior, entre éste y la vena facial,
siendo en ese caso retroglandular.

11.- SUBMASETERINA: Sobre la vena homónima, la cual corre por debajo

o entre la parótida (razón por la cual se llama también facial
posterior o comunicante intraparotídea), compuesta por tres o 4
ganglios que son principalmente parte del drenaje linfático de la
parótida.
12.- AURICULAR POSTERIOR: Como siempre acompañan a dicha vena,
compuesto por 2 o 3 ganglios linfáticos, el mas superior de los cuales
se suele llamar mastoideo, ya que se ubica sobre dicha apófisis.

13.- TIROLINGUOFACIAL: Para los clásicos es la llamada cadena

subglandular, ya que se halla debajo de la glándula submaxilar, pero
acompaña el origen de la vena Tirolinguofacial.
Estas cinco cadenas laterales mencionadas, no son estrictamente
superficiales, ya que se ubican por debajo de la aponeurosis
superficial (que es el límite anatómico estándar para decir que es
superficial y que profundo).

14.- YUGULAR EXTERNA: al contrario de las anteriores, ésta es

totalmente superficial, acompañando a la vena homónima. Son un
grupo muy variable de ganglios linfáticos, los cuales se disponen a lo
largo de la vena, no siendo homogéneos, ya que su número tiende a
ser mayor en ambos extremos. Las adenopatías de esta cadena son
muy fácilmente palpables y aún, visibles.

15.- YUGULAR INTERNA: Ésta, y las siguientes, son cadenas profundas,

como su nombre lo indica, acompañan al paquete vasculonervioso
profundo del cuello, sobre todo a la vena, sobre la que parecen
asentarse. NO se hallan comprendidos dentro de la vaina
vascular normalmente, por ello son fácilmente disecables (a menos
que haya una implantación neoplásica con invasión vascular).
Esta es la cadena profunda mas importante y voluminosa, su
numero nunca es menor a 6, son los ganglios mas grandes de todos

26
 los grupos profundos, suele dividirse en forma quirúrgica en tres
tercios (superior, medio e inferior).

16.- CERVICAL TRANSVERSA: Pequeños ganglios linfáticos comprendidos

dentro de la masa adiposa de Meckel de la fosa supraclavicular,
dispuestos sobre todo en la zona de desembocadura de la vena
homónima, sin diferenciarse netamente de los ganglios de la cadena
de la vena subclavia

17.- CERVICAL POSTERIOR: acompañan a la vena homónima, son ganglios

inconstantes, hallados en el trayecto de dicha vena.

18.- OCCIPITAL ANTERIOR: son ganglios muy pequeños, parte de lo que

los clásicos llamaban cadena pericervical o de la base del cráneo,
acompañan a la arteria occipital anterior, profundos e inconstantes.

19.- SUPRAESCAPULAR: estos ganglios, alrededor de la vena homónima,

la cual terminará en el tronco tirobicervicoescapular, son pequeños
ganglios también de la fosa supraclavicular, dirigiéndose hacia la
región escapular.

20.- YUGULAR ANTERIOR (Rama horizontal): como ya mencionamos, en el

trayecto horizontal de la vena yugular anterior, en el sector inferior y
lateral del cuello, se hace profunda, y en esta porción se hallan
ganglios pequeños, comprendidos dentro de la grasa de la fosa
supraclavicular.

NOTA: queremos hacer notar acá la

ausencia de una cadena ganglionar
mencionada por los clásicos y negada
por muchos autores (a los cuales nos
adherimos por experiencia personal de
disección), que es la llamada cadena
espinal, la cual acompañaría al nervio
homónimo. Con ello no se formaría el
llamado triángulo linfático de Rouviere,
el cual según este autor estaba
constituido por las cadenas yugular
interna hacia adentro, la cervical
transversa hacia abajo y la espinal
hacia fuera y arriba, quedándonos en su
lugar un cuadrilátero lateral del
cuello[4].

C) GRUPOS POSTERIORES:
Existen solo tres cadenas en la cara
posterior del cuello, dos superficiales y otra profunda:

27
 21.- YUGULAR POSTERIOR: Compuesta generalmente por un solo ganglio
linfático inconstante acompañando a esta pequeña vena de la nuca.

22.- SUBOCCIPITAL: Compuesta también por un solo ganglio, debajo de

la protuberancia occipital externa, medial.

23.- OCCIPITAL POSTERIOR: Al contrario de las anteriores, ésta es

profunda, ubicada en el espesor de la grasa que se halla debajo del
músculo esplenio, continuando hacia atrás a la cadena occipital
anterior.

D) GRUPOS DE LA CARA:

Mucho es lo que se ha descrito sobre los linfáticos y cadenas

ganglionares de la cara, en ella encontramos numerosos ganglios
linfáticos superficiales inconstantes (genianos, suborbitarios,
buccinadores, etc., para los clásicos), siendo solo tres los grupos
constantes, el grupo preparotídeo, otro intraparotídeo, y un tercer
grupo temporal superficial (o preauricular) que acompañan a la vena
homónima.

B) CLASIFICACIÓN QUIRUGICA.

Desde un punto de vista

estrictamente quirúrgico, los linfáticos
de cabeza y cuello se dividen por
estaciones, las cuales comprenden
varios de los grupos analizados
previamente desde el punto de vista
quirúrgico.

Dichas estaciones ganglionares son

las siguientes.

I.- Submaxilodigástricos: en la región

suprahioidea, entre la mandíbula y los músculos digástricos. Son los
ganglios ubicados en lo que hemos denominado el triángulo
submáxilodigástrico

II.- Laterales Altos: el grupo 2 comprende los ganglios laterales

ubicados por encima del borde superior del cartílago tiroides. Son los

28
que anteriormente se los agrupaba dentro del grupo de los
carotídeos altos.

III.- Lateral medio: El grupo 3 comprende los ganglios laterales

medios ubicados entre el borde superior del cartílago tiroides y el
entrecruzamiento del omohiodeo.

IV: Laterales inferiores: son los ganglios ubicados lateralmente por

debajo del entrecruzamiento del omohioideo. Anteriormente se
denominaban carotideos bajos

V: Supraclaviculares: los ubicados en el hueco supraclavicular, tanto

en superficie como en profundidad

VI: Algunos autores dan esta denominación a los linfáticos

recurrenciales.

PACHI

29