ARQUIVAMENTO

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MINISTÉRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil
DECLARAÇÃO DE
AJUSTE AN
ANUAL
2009 PESSOA FÍSICA IMPOSTO DE RENDA

ECT
MODELO COMPLETO
ANO-CALENDÁRIO DE 2008
IDENTIFICAÇÃO

73 CPF DO CONTRIBUINTE 74 NOME DO CONTRIBUINTE

_
75 TÍTULO ELEITORAL DO CONTRIBUINTE 76 DATA DE NASCIMENTO DO CONTRIBUINTE 77 CPF DO CÔNJUGE

-
ENDEREÇO
78 TIPO (rua, avenida, estrada etc) 79 LOGRADOURO 80 NÚMERO

81 COMPLEMENTO (apto., sala, bloco etc.) 82 BAIRRO / DISTRITO 83 MUNICÍPIO 84 UF

85 CEP 86 DDD 87 TELEFONE 88 ASSINALE COM “X” SE O ENDEREÇO ATUAL

_
FOR DIFERENTE DO INFORMADO NA ©
0xx- DECLARAÇÃO ANTERIOR

OCUPAÇÃO PRINCIPAL
89 NATUREZA 90 CÓDIGO 91 DESCRIÇÃO DA OCUPAÇÃO

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOAS JURÍDICAS

NOME CNPJ RENDIMENTOS - R$ IMPOSTO NA FONTE - R$

01 / 4 , 7 , 8
-
02 2 , 5 , 6
/ -
03 / 9 , 3 , 4
-
TOTAL (transporte os TOTAIS para as linhas 01 e 13, respectivamente, de APURAÇÃO DO IMPOSTO, na página 2) 04 , 1 , 2

RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO-TRIBUTÁVEIS

DISCRIMINAÇÃO RENDIMENTOS - R$
Bolsa de estudo e pesquisa, desde que não represente vantagem ao doador e não caracterize contraprestação de serviços 01 , 4
Capital das apólices de seguro ou pecúlio pago por morte do segurado, prêmio de seguro restituído em qualquer caso e pecúlio
02 2
recebido de entidades de previdência privada em decorrência de morte ou invalidez permanente ,
Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV, e por acidente de trabalho; e FGTS 03 , 9
Lucro na alienação de bens e direitos de pequeno valor e/ou do único imóvel; redução do ganho de capital 04 , 7
Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão de declarante com 65 anos ou mais 05 , 5
Pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave e aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 06 , 3
Rendimentos de cadernetas de poupança e letras hipotecárias 07 , 1
Transferências patrimoniais - doações, heranças, meações e dissolução da sociedade conjugal ou unidade familiar 08 , 8
Outros rendimentos (especi fique) 09 , 6
TOTAL (transporte para a linha 28 de APURAÇÃO DO IMPOSTO, na página 2) 10 , 4

RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA/DEFINITIVA

DISCRIMINAÇÃO RENDIMENTOS - R$
Décimo terceiro salário 01 , 8
Rendimentos de aplicações financeiras 02 , 6
Outros rendimentos (especifique) 03 , 4
TOTAL (transporte para a linha 29 de APURAÇÃO DO IMPOSTO, na página 2) 04 , 2

RELAÇÃO DE PAGAMENTOS E DOAÇÕES EFETUADOS

NOME DO BENEFICIÁRIO CPF ou CNPJ CÓDIGO VALORES - R$

01 9 7 , 5
02 7 5 , 3
03 5 3 , 1
04 3 1 , 8
05 1 8 , 6
Aprovado pela IN RFB nº 913, de 2009. Página 1
DEPENDENTES
NOME CPF CÓDIGO DATA DE NASCIMENTO
01 7 6 / / 4
02 5 4 / / 2
03 3 2 / / 9
TOTAL DA DEDUÇÃO DE DEPENDENTES
7
Multiplique o número de dependentes por R$ 1.655,88 (transporte para a linha 04 de APURAÇÃO DO IMPOSTO, nesta página) 04 ,
Indique o nº de dependentes, relacionados neste quadro, com quem efetuou despesas com instrução 05 5
Indique o nº de alimentandos com quem efetuou despesas com instrução, em razão de decisão judicial, de acordo homologado judicialmente,
3
ou de escritura pública 06

DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS

DISCRIMINAÇÃO CÓDIGO SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO - R$
CÓDIGO
ITEM ESPÉCIE, DATA E VALOR DE AQUISIÇÃO E DE ALIENAÇÃO, DO BEM
OU DIREITO DO PAÍS
QUANDO FOR O CASO ANO DE 2007 ANO DE 2008

01 8 4 , 1 , 3
02 6 2 , 8 , 1
03 4 9 , 6 , 8
04 2 7 , 4 , 6
05 9 5 , 2 , 4
TOTAL (transporte os TOTAIS para as linhas 23 e 24, respectivamente, de APURAÇÃO DO IMPOSTO, nesta página) 06 A 9
B
2
, ,

DÍVIDA E ÔNUS REAL

CÓDIGO DA SITUAÇÃO EM 31 DE DEZEMBRO - R$
DISCRIMINAÇÃO
DÍVIDA ANO DE 2007 ANO DE 2008
01 2 , 8 , 4
(transporte os valores da linha acima para as linhas 25 e 26, respectivamente, de APURAÇÃO DO IMPOSTO, nesta página)

APURAÇÃO DO IMPOSTO VALORES - R$

VALORES - R$
INFORMAÇÃO BANCÁRIA
Rendimentos Tributáveis Recebidos de Código do Banco 20 1
Pessoas Jurídicas 01 , 3
Código da Agência (sem o DV) 21 8
DEDUÇÕES
Número da Conta para Crédito (com o DV) 22 6
fi
Contribuição à Previdência O cial 02 , 1
EVOLUÇÃO PATRIMONIAL
Contribuição à Previdência Privada e Fapi 03 , 8
Bens e Direitos - 2007 (A) 23 , 4
Dependentes 04 , 6
Bens e Direitos - 2008 (B) 24 , 2
Despesas com Instrução 05 , 4
Dívida e Ônus Real - 2007 25 , 9
Despesas Médicas 06 , 2
Dívida e Ônus Real - 2008 26 , 7
Pensão Alimentícia Judicial/Escritura Pública 07 , 9
INFORMAÇÕES DO CÔNJUGE
Total 02 + ... + 07 08 , 7 CALCULE: Linhas 09 + 28 + 29 - 15 da Apuração do Imposto da
IMPOSTO DEVIDO Declaração de Ajuste Anual - modelo completo ou linhas 03 + 15 + 16 -
05 - 06 da Apuração do Imposto da Declaração de Ajuste Anual - modelo
Base de Cálculo 01 - 08 09 , 5 simplificado, mesmo que o cônjuge esteja
Imposto (calcule utilizando a tabela abaixo) 10 , 3 dispensado de apresentá-la. 27 , 5

Dedução de Incentivo 11 , 1 OUTRAS INFORMAÇÕES

12 , 8 Rendimentos Isentos e Não-tributáveis 28 , 3
Imposto Devido 10 - 11
IMPOSTO PAGO Rend. Sujeitos à Trib. Exclusiva/Definitiva 29 , 1

Imposto de Renda Retido na Fonte 13 , 6 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Imposto Complementar 14 , 4 As informações contidas nesta declaração são a expressão da verdade.
15 2 Local Data
Total 13 + 14 ,
IMPOSTO A PAGAR
2009
Assinatura do contribuinte ou de seu representante legal
Saldo do Imposto a Pagar 12 - 15 16 , 9
PARCELAMENTO
CPF do representante legal -
Número de Quotas (até 8) 17 7
92 CARIMBO DE RECEPÇÃO
Valor da Quota (mínimo de R$ 50,00) 18 , 5 „ Observe as condições e os limi-
tes no Manual de Preenchimento.
IMPOSTO A RESTITUIR
„ Caso o número de linhas dis-
Imposto a Restituir 15 - 12 19 , 3 ponibilizadas nos respectivos
quadros deste formulário seja
insuficiente, o contribuinte deve
Tabela Progressiva para Cálculo do Imposto (linha 10) apresentar a Declaração em meio
magnético.
Base de Cálculo - R$ Alíquota Parcela a Deduzir - R$
„ A Declaração deve ser apresenta-
Até 16.473,72 - - da em duas vias, que serão carim-
De 16.473,73 a 32.919,00 15 % 2.471,06 badas, sendo a 2ª via (ou cópia)
devolvida como Recibo de
Acima de 32.919,00 27,5 % 6.585,93 Entrega.
Página 2