Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Financeiro / Jurídico
Condução de Veículos
Rotina
Principal é/ foi principal atividade profissional
o Filhos? Quantos _____ o Netos? Quantos _____
Estado Civil: Mora com quem?____________________
Que horas vai dormir: ___:___ Que horas acorda: ___:___ Dorme durante dia ( )sim ( ) Não
Alimentação do café da manhã
Consome: Tabaco ( ) não ( ) sim ________________? Álcool Tabaco ( ) não ( ) sim ________________?
Psicofármacos e Psicotrópicos
o Está sob tratamento Psiquiátrico? o Sim o Não
o Toma algum remédio regularmente:
Estímulos Atuais
o Lê livros com frequências ( ) sim ___ ? ( ) não o
Viajar faz parte da rotina ( ) sim ___ ? ( ) não
o Sabe falar outras línguas ( ) não o
Visita amigos com frequência ( ) não
______________________ ? ( ) sim ______________________ ? ( ) sim
o Visita familiares com frequência ( ) não o Visita espaços culturais com frequência ( ) não
______________________ ? ( ) sim ______________________________ ? ( ) sim
o Pratica atividade física? ( ) não ( ) sim ____________________________________________________ ?
o Frequenta algum espaço comunitário ou o Clubes, igrejas, associações? ( ) não
voluntário? ( ) sim _______________ ?( ) não ______________________ ? ( ) sim
o Realiza algum curso? ( ) não ( ) sim ____________________________________________________ ?
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça o Tonturas
o Enjôos ou vômitos o Fadiga Excessiva
o Incontinência Urinária/fecal o Problemas Intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo (indicar a parte)
o Problemas de coordenação o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos o Problemas de equilíbrios, quedas
o Desmaios o Outros (indique):
Sensórios
o Perda de sensações / Dormências (indique o local)
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (indique o local)
o Dificuldade de diferenciar quente e frio o Problemas Intestinais
o Vê coisas que não estão lá o Breves períodos de cegueira
o Perda auditiva o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos o Dores (descreva)
Atenção
o Apresenta dificuldade de estar em o Apresenta dificuldade de manter novas
ambientes que tenham muitos estímulos informações ou relatar o que acabou de ser
(pessoas conversando, tv ligada, pessoa ao dito
telefone). O estímulo precisa ser limitado
para ela poder participar da conversa
o Apresenta mudança no tempo (maior o Esta sendo necessário simplificar a informação
tempo) nos processos mentais ou diminuir os dados para haja a compreensão
o Tem demorado mais para realizar tarefas o Tem reclamado de aumento de fadiga para
de seu cotidiano executar tarefas de seu dia a dia
Aprendizagem e Memória
o Se repete muito ao longo da mesma o Utiliza-se de mecanismos para lembretes
conversa
o Apresenta dificuldade para acompanhar o Apresenta confusão com relação aos
filmes, enredos pagamento das próprias contas
o Apresenta alguma repetição frequente de o Apresenta frequentemente dificuldade em
ideia/fala (por semanas ou meses) realizar processos que já foram aprendidos
Linguagem
o Usa muito as expressões “aquilo ali”, “aquela o Substitui muito nomes com pronomes
coisa”, “você sabe o que quero dizer” como genéricos
mecanismo de comunicação
o Apresenta dificuldade de lembrar nomes de o Apresenta mudança no padrão de fluidez da
familiares e amigos ao longo do discurso linguagem (excesso ou silêncios, erros
gramaticais)
o Apresenta alguma dificuldade para o Apresenta dificuldade de compreensão de
encontrar palavras ao longo do discurso orientações
Habilidades Perceptomotores
o Problemas para encontrar caminhos em o Mostra dificuldade de realizar movimentos
lugares familiares motores já aprendidos:
o Dificuldade de reconhecer partes do o Apresenta menor coordenação motora
próprio corpo
o Apresenta maior esforço em tarefas manuais o Ao anoitecer, a organização mental dela muda?
que já havia aprendido (costura, tricô,
carpintaria)
Cognição Social
o como lida com as pessoas (falta de o Toma decisões sem considerar a segurança
sensibilidade com o meio ao discutir temas) (roupa em clima adequado, se movimentar
sozinha para lugares muito distantes
o Apresenta dificuldade de compreender as o Aumento ou diminuição da expressão no grupo
regras sociais do grupo, expressões faciais
do outro
Humor / Comportamento / Personalidade
o Tristeza ou Depressão:
o Ansiedade ou Nervosismo:
o Estresse:
o Problemas no sono o Cochilo o Dormindo muito
o Tem pesadelos em uma base diária / semanal:
o Fica irritado facilmente:
o Sente euforia (se sentindo no topo do mundo):
o Se sente muito emotivo (chorando facilmente):
o Se sente como se nada mais importasse:
o Fica facilmente frustrado:
o Faz coisas automaticamente (sem consciência):
o Se sente menos desinibido (fazendo coisas que não fazia antes):
o Tem dificuldade em ser espontâneo
o Houve mudança de energia o Perda o Aumento
o Houve mudança de apetite o Perda o Aumento
o Houve mudança de peso o Perda o Aumento
o Houve mudança no interesse o Aumento o Queda
sexual
o Houve falta de interesse em atividades prazerosas
o Houve aumento da irritabilidade
o Houve aumento da agressividade