Consultório Leydiane Lemos

ANAMNESE FACIAL
Nome: ________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Data de nascimento: __/__/__ Profissão:______________________________________
Data da avaliação:__/__/__ Contato: ( ) ____________ Indicação:________________
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Patologias: ( ) Diabetes ( ) Fumante ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Cardiopatia
Queixa principal: ________________________________________________________
Histórico:_______________________________________________________________
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Fez tratamento:_________________________________________________________
Cuidados diários:________________________________________________________
Uso de algum medicamento para pele:_______________________________________
Uso de ácidos ou peeling químico:__________________________________________
Hormonal: ( ) distúrbio hormonal ( ) gestante ( ) ciclo menstrual irregular ( ) uso de
anticoncepcional Obs: ___________________________________________________
Biótipo cutâneo: ( ) alípidica ( ) eudérmica ( ) lipídica ( ) mista
Hidratação: ( ) hidratada ( ) seca. Consumo diário de agua: ________________
Alimentação: ( ) ótima ( ) regular ( ) ruim ( ) péssima
Cor da pele: ( ) branca ( ) amarela ( ) parda ( ) negra
Exposição ao sol: _______________________________________________________
Fototipo cutâneo – Fitzpatrick:
( )TIPO1: Queima facilmente, nunca bronzeia. Pele branca, cabelo loiro ou ruivo.
( )TIPO2: Queima facilmente, bronzeia muito pouco. Pele branca, olhos e cabelos claros.
( )TIPO3: Queima um pouco e bronzeia gradualmente. Pele clara.
( )TIPO4: Raramente queima e bronzeia facilmente. Pele um pouco ou muito pigmentada.
( )TIPO5: Não queima e bronzeia. Escura ou do sudoeste asiático.
( )Tipo6: Bronzeia facilmente. Muito escura.
Discromias: ( ) acromia ( ) efélides ( ) hipocromia ( ) hipercromia ( )melasma
( ) acromia residual
 Evolução
Paciente: ______________________________________________________________

Data Evolução Assinatura