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18/05/2021 Tratamento de uma criança com transtorno de apego reativo no ambiente clínico odontológico: um relato de caso

Odovtos International Journal of Dental Sciences Serviços sob demanda


Versão online ISSN 2215-3411 Versão impressa ISSN 1659-1046
Diário
Odovtos vol.22 n.1 San José Jan./Apr. 2020
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http://dx.doi.org/10.15517/ijds.v0i0.36213
Artigo
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apego reativo no ambiente clínico odontológico: Referências de artigos
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Fernando Pozos-Guillén ²

Amaury Pozos-Guillén ¹

1
Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia, Universidade San Luis Potosi, San
Luis Potosí, SLP, México Correspondência para: Dr. Amaury Pozos Guillén - apozos@uaslp.mx.
2
Programa de Medicina, Unidade Acadêmica Multidisciplinar, Zona Huasteca, Universidade San Luis Potosi, Cd.
Valles, SLP, México.

ABSTRATO

O transtorno de apego reativo (RAD) é uma doença mental da primeira infância caracterizada por interações sociais e
habilidades de comunicação prejudicadas e déficits neurológicos no cérebro em desenvolvimento da criança. Esse
distúrbio pode afetar significativamente o comportamento do paciente pediátrico no ambiente odontológico. Uma
menina mexicana de 9 anos de idade, não cooperativa, que residia em um lar temporário, foi encaminhada por um
dentista geral para a Clínica Odontológica Pediátrica de Pós-graduação com seu cuidador, solicitando exame e
tratamento dentário. O paciente apresentava diagnóstico prévio de RAD com deficiência intelectual / social. Com a
orientação do psiquiatra, foi realizada profilaxia oral exaustiva nas consultas iniciais, seguida de diversos tratamentos
restauradores sob a aplicação contínua de técnicas de manejo comportamental. Esses procedimentos restauradores
incluíram restaurações de resina e selantes de fissuras, sob anestesia local e isolamento com dique de borracha, nos

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primeiros quatro molares permanentes. Todo o tratamento foi concluído em seis semanas. A paciente e seu cuidador
receberam estratégias educacionais e motivacionais detalhadas para melhorar a higiene bucal da paciente e também
receberam orientação nutricional. Para revisões de controle e reforço de hábitos preventivos, as consultas futuras
foram cuidadosamente agendadas. Uma colaboração pediátrica interdisciplinar entre o dentista, a enfermeira e o
psiquiatra foi fundamental para melhorar a saúde bucal e o bem-estar geral do paciente. Todo o tratamento foi
concluído em seis semanas. A paciente e seu cuidador receberam estratégias educacionais e motivacionais
detalhadas para melhorar a higiene bucal da paciente e também receberam orientação nutricional. Para revisões de
controle e reforço de hábitos preventivos, as consultas futuras foram cuidadosamente agendadas. Uma colaboração
pediátrica interdisciplinar entre o dentista, a enfermeira e o psiquiatra foi fundamental para melhorar a saúde bucal e
o bem-estar geral do paciente. Todo o tratamento foi concluído em seis semanas. A paciente e seu cuidador
receberam estratégias educacionais e motivacionais detalhadas para melhorar a higiene bucal da paciente e também
receberam orientação nutricional. Para revisões de controle e reforço de hábitos preventivos, as consultas futuras
foram cuidadosamente agendadas. Uma colaboração pediátrica interdisciplinar entre o dentista, a enfermeira e o
psiquiatra foi fundamental para melhorar a saúde bucal e o bem-estar geral do paciente.

Palavras-chave: Infância desordem fixação reactivo; Gestão odontológica; Transtornos psiquiátricos pediátricos.

RETOMAR
RESUMEN: El trastorno de apego reactivo (RAD, por sus siglas en portugués) es una enfermedad de salud mental en
la primera infancia caracterizada por interacciones sociales y requer de comunicación deterioradas y por déficits
neurológicos en el cerebro en desarrollo del niño. Este trastorno pode afetar a complicação do comportamento do
paciente pediátrico no entorno dental. Una niña mexicana de 9 años de edad, poco cooperadora, que residía en un
hogar temporal, fue remitida a la Clínica de Odontología Pediátrica con su cuidadora, solicitando un examen y
tratamiento dental. O paciente apresenta um diagnóstico prévio de RAD com discapacidade intelectual / social. Con
la orientación del Psiquiatra, se llevó a cabo una profilaxis oral exaustiva en las citas iniciales, seguidas de diversos
tratamientos de restauración bajo la aplicación continua de técnicas de manejo del comportamiento. Estos
procedimientos de restauración incluyeron restauraciones de resina y selladores de fosas y fisuras, bajo anestesia
local y aislamiento con dique de goma, en los primeros cuatro molares permanentes. Todo o tratamento se completa
em seis semanas. La paciente y su cuidadora recibieron estrategias educativas y motivacionales detalhadas para
mejorar la higiene oral y también recibieron asesoría nutricional. Para las revisões de controle e refuerzo de los
hábitos preventivos, las citas posteriores se programaron responsabilizado. Una colaboração pediátrica
interdisciplinaria entre el dentista, la enfermera y el psiquiatra fue fundamental para mejorar la salud oral y el
bienestar general del paciente.

PALABRAS CLAVE: Trastorno de apego reactivo infantil; Manejo dental; Trastornos psiquiátricos pediátricos

INTRODUÇÃO
Os transtornos psiquiátricos pediátricos, como os transtornos de apego, são considerados contribuintes
significativos para o fardo global do sofrimento humano, pois impedem a educação normal, as relações sociais e o
desenvolvimento da autovalorização. Crianças e adolescentes com profunda perturbação emocional, com níveis
significativos associados de ansiedade odontológica, requerem gerenciamento de comportamento individual
durante o tratamento odontológico ( 1 , 2 , 3 ).

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) publicado pela American
Psychiatric Association, 4 os transtornos de apego resultam de ambientes de cuidado inadequados, presentes
principalmente em crianças institucionalizadas ( 4 , 5 , 6 ). Os distúrbios de apego abrangem dois subtipos
clínicos, os tipos inibidos e desinibidos ( 5 , 7) No tipo inibido (Transtorno de Apego Reativo ou RAD), as crianças
tendem a ser emocionalmente retraídas e não procuram conforto ou atenção, mesmo dos pais, parentes ou
cuidadores. No tipo desinibido (Disinhibited Social Engagement Disorder ou DSED), as crianças tendem a ser
excessivamente assertivas em suas interações sociais, exigindo atenção ou afeto de qualquer adulto (incluindo
estranhos) em sua proximidade ( 8 ).

Especificamente, RAD é definido como um “padrão de comportamentos de apego marcadamente perturbados e


inadequados para o desenvolvimento, em que uma criança raramente ou minimamente se volta
preferencialmente para uma figura de apego para obter conforto, apoio, proteção e nutrição” ( 4 , 9 ). É
considerada uma doença mental da primeira infância caracterizada por déficits neurológicos no cérebro em
desenvolvimento da criança, incluindo estresse fisiológico extremo, déficit de atenção com hiperatividade,
interação psicossocial prejudicada, dificuldades em estabelecer uma relação de apego, má adaptação emocional,
manipulação deliberada de outros , mentira compulsiva e outros problemas comportamentais notórios ( 4 , 7 , 10)
Também é muito comum que as crianças demonstrem falta de remorso ou culpa e desinteresse pelo desempenho
em atividades importantes para o desenvolvimento ( 11 ). A RAD geralmente começa antes dos 5 anos de idade e

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persiste com o tempo ( 10 , 11 , 12 ). Resulta da falta de apego emocional básico e / ou condições patogênicas de
cuidado, principalmente durante os primeiros anos da infância (12, 13 ). O transtorno também tem sido
fortemente associado a maus-tratos precoces e afeta a privação do cuidador principal, geralmente por meio de
abuso, negligência e abandono (4,7, 14 ). Allen ( 15) menciona que a RAD é atualmente considerada
essencialmente “a ausência de um anexo preferencial para quem quer que seja”. Um requisito diagnóstico para
esse transtorno é a negligência social, que é a ausência de cuidado adequado durante a infância ( 13 ). Em
crianças RAD, a depressão psicológica leva ao aumento dos níveis de cortisol, ineficiências no funcionamento da
serotonina e outros neurotransmissores e redução da produção do hormônio do crescimento ( 12 , 16 ). De acordo
com dados epidemiológicos internacionais, a RAD afeta aproximadamente 1-4% das crianças ( 4 , 14 ), a maioria
das quais (até 30%) são criadas e vivem em instituições ou lares temporários (adotivos) (2,9, 17 ).

O objetivo do presente relato é descrever o caso desafiador de uma paciente pediátrica não cooperativa com
diagnóstico prévio de RAD, que foi tratada odontologicamente em nossa clínica, empregando procedimentos de
manejo comportamental contínuo.

RELATO DE CASO

Uma menina mexicana de 9 anos, que residia em uma casa temporária, foi encaminhada por um dentista
generalista à Clínica Odontopediatria de Pós-graduação acompanhada por seu cuidador, solicitando exame e
tratamento bucal.

Histórico médico. O paciente apresentava diagnóstico prévio de transtorno reativo de apego (RAD) com
deficiência intelectual / social significativa. Ela nunca havia recebido atendimento odontológico anteriormente.
Durante o questionamento na consulta odontológica inicial, o paciente mostrou uma atitude indiferente e
emocionalmente distante; ela não tinha nenhum interesse em estabelecer um relacionamento próximo com o
dentista residente ou com o pessoal auxiliar, e eram evidentes os déficits básicos de raciocínio e julgamento.
Além disso, durante o exame bucal, notou-se um comportamento desconfortável (manifestado por choro
moderado) e desafiador / beligerante, evitando qualquer contato físico. A menina também apresentou
dificuldades para iniciar ou reagir às conversas com a equipe odontológica; no entanto, ela foi capaz de entender
e responder a comandos simples.

Uma avaliação geral exaustiva da paciente foi realizada, incluindo doenças infecciosas passadas ou presentes e
uma revisão de seu registro de vacinação. Os seguintes dados foram coletados do prontuário e da cuidadora: era
produto de uma quarta gravidez, nascida a termo, sem complicações; seu peso e comprimento ao nascer foram
2.200 ge 45 cm, respectivamente. Foi amamentada até os 7 meses de idade e depois desmamada; seu registro
de imunização estava completo.

Dados históricos mínimos relacionados à saúde sobre o paciente podem ser coletados. Desde o nascimento até os
3 anos de idade, sua mãe de 19 anos apresentou cuidados inadequados, o que incluía pais inconsistentes,
permissivos e punitivos, e a paciente também sofreu abusos emocionais e físicos repetidos e negligência,
incluindo abuso sexual, e foi exposta à violência doméstica crônica . Não se sabia se havia antecedentes de abuso
de álcool materno durante a gravidez. A menina não se lembrava de seu pai, que tinha aproximadamente 31
anos na época de seu nascimento, e ela desconhecia o paradeiro de seus três irmãos. Aos 3 anos, ela começou a
viver em duas casas temporárias, onde exibia agressividade recorrente e desregulação emocional significativa,
com episódios de raiva e outros problemas comportamentais significativos. Finalmente, depois de avaliar sua
apresentação clínica, critérios de diagnóstico, história psicossocial, exames neurológicos e psiquiátricos
abrangentes, ela foi diagnosticada com tipo desinibido por RAD. Desde então, o paciente estava sob estreita
supervisão psiquiátrica e medicado com valproato de sódio, risperidona e metilfenidato.

Exame geral e extraoral. O paciente foi examinado fisicamente, revelando bom estado geral de saúde. Sua altura
era de 132 cm e seu peso era de 32,8 kg, o que indicava uma taxa média de crescimento global, de acordo com
o gráfico de crescimento transversal para crianças mexicanas. Exceto pelo cabelo ralo, não havia evidências de
sinais extra-orais anormais em seu crânio, rosto, lábios e orelhas.

Exame intraoral. A cavidade oral do paciente apresentava dentição mista quase totalmente irrompida, arcadas
dentárias de bom formato com apinhamento muito leve nos incisivos, acúmulo excessivo de placa e halitose,
indicando procedimentos de higiene e saúde bucal negligenciados. As faces labiais dos incisivos exibiam manchas
brancas / amarelas, provavelmente devido à fluorose do esmalte ( Figura 1 ). Cavidades cariosas superficiais
estavam presentes nos primeiros quatro molares permanentes. O paciente exibia uma leve fissura na língua
geográfica; no entanto, gengiva, outros tecidos moles e amígdalas não exibiam quaisquer anormalidades.

Tratamento dentário. Com base nas necessidades de cuidados médicos e bucais da criança, optou-se por cuidar
do paciente de forma interdisciplinar, incluindo equipe odontológica, psiquiátrica e enfermeira pediátrica. O
cuidador da menina concordou com o plano de tratamento odontológico proposto por meio da assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido. Em seguida, com a aprovação e orientação do psiquiatra, foi
realizada profilaxia oral em profundidade nas três consultas iniciais, nas quais o paciente era continuamente
abordado psicologicamente pela equipe de odontopediatria e enfermeira. Os procedimentos restauradores
incluíram várias restaurações de resina e selantes de fissuras, sob anestesia local e isolamento com dique de
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borracha, nos primeiros quatro molares permanentes. Vernizes de flúor também foram aplicados. Todo o
tratamento foi concluído em seis semanas (Figura 2 ). Em relação ao comportamento da menina na cadeira
odontológica, ela tornou-se bastante cooperativa com alguns episódios de choro e movimentos ocasionais do
braço em direção à boca, interrompendo brevemente a execução dos procedimentos odontológicos. Assim que o
tratamento restaurador terminou, a paciente e seu cuidador receberam estratégias educacionais e motivacionais
detalhadas de longo prazo para melhorar sua higiene bucal em casa diariamente; eles também receberam
aconselhamento nutricional. Para revisões de controle e reforço de hábitos preventivos, as consultas futuras
foram cuidadosamente agendadas. Nenhuma anomalia oral adicional foi encontrada na última visita.

Figura 1 Vistas iniciais. (a) Visão frontal intraoral; (b) Visão intraoral do arco superior; (c) Visão intraoral do arco mandibular.

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Figura 2 Após o tratamento. (a) Visão frontal intraoral; (b) Visão intraoral do arco superior; (c) Visão intraoral do arco
mandibular.

DISCUSSÃO

Crianças em idade escolar com RAD têm maior probabilidade de apresentar problemas complexos de
desenvolvimento neurológico. Portanto, um diagnóstico oportuno, de acordo com os critérios do DSM-5 ( 4 ), e
um tratamento adequado são fundamentais, pois a RAD tem sido associada a alterações de personalidade na
adolescência e no início da idade adulta ( 18 ). O tratamento médico do transtorno é fundamentalmente
psicológico (por exemplo, cuidado aprimorado, promoção de apegos seguros e saudáveis, ensino de habilidades
pragmáticas básicas para crianças afetadas, desenvolvimento de regras adequadas e limites realistas e
manutenção de rotinas para aumentar os sentimentos de segurança, de forma consistente e compassiva forma),
e, em alguns casos, psiquiátricos com drogas específicas ( 4 , 5 , 7) Nesse sentido, alguns autores sugerem que
os sinais de RAD tendem a diminuir quando a criança é colocada em um ambiente de cuidado mais normativo ( 5
).

Crianças com RAD são consideradas alguns dos jovens mais vulneráveis na sociedade se sua trajetória não for
adequadamente modificada ( 18 ). Foi relatado que a falta de tratamento para RAD na infância pode estar
associada a adultos com diagnóstico de transtornos sociopáticos, narcisistas, anti-sociais ou limítrofes ( 11 , 12 ).
Essas crianças muitas vezes não apresentam um padrão em suas estratégias de enfrentamento e,
frequentemente, confusão e considerável apreensão, o que se reflete na incapacidade da criança de formar uma
relação sólida e duradoura com seu cuidador principal de saúde, como o odontopediatra ( 17 , 19) Essas
características afetam significativamente a conduta no consultório odontológico, incluindo mau relacionamento
interpessoal, modulação do estresse e adaptação comportamental ( 8 ), que normalmente se manifestam como
ansiedade excessiva ou irracional e, consequentemente, evitação de exame ou tratamento dentário. Assim, o
reconhecimento precoce do transtorno, fatores etiológicos ou precipitantes, manejo e orientação parental eficaz
são expectativas de conhecimento razoáveis para todos os profissionais de saúde, incluindo dentistas pediátricos
( 16) Como profissionais de saúde primários, os odontopediatras devem estar cientes e suspeitar de uma criança
RAD em potencial se observarem algumas das características de conduta mencionadas, com base em um
questionamento cuidadoso e discreto ao paciente e um histórico clínico completo que inclui uma triagem para
possível abuso ou negligência ( 9 ).

Devido à idade da paciente, seu comportamento desafiador / beligerante e seu baixo nível de cooperação,
decidimos apresentá-la ao equipamento odontológico de maneira gradual, mas consistente. Tell-show-do,
condicionamento, distração, contato visual direto, reforço positivo e comunicação verbal amigável contínua foram
abordagens muito úteis durante as consultas iniciais. Também observamos que era importante pedir permissão
gentilmente antes de tocá-la. Adicionalmente e antes do início do tratamento odontológico, a paciente visitou a
clínica odontológica pediátrica antes de se sentar na cadeira odontológica, onde pôde observar outros pacientes
em tratamento. Simultaneamente, a paciente frequentou diversas vezes a brinquedoteca infantil de nossa clínica,
um agradável espaço de condicionamento psicológico por meio de jogos; lá, ela recebeu ajuda psicológica para
aprender maneiras de regular suas emoções e lidar com diversas fobias dentais. Assim, aos poucos ela se tornou
mais confiante e comunicativa, com melhor aceitação do tratamento no ambiente clínico.

Com base em nossa experiência obtida no presente caso, podemos dizer que crianças RAD podem ser tratadas
com segurança em uma Clínica Universitária ou Consultório Odontológico por médicos de odontopediatria bem
informados. É essencial que o médico compreenda a doença e seja informado sobre os medicamentos prescritos
para cada paciente. Da mesma forma, alguns conselhos profissionais dados pelo dentista aos pais ou cuidadores
do paciente são sempre uma abordagem útil. O manejo do comportamento de pacientes pediátricos com
transtornos mentais, como RAD, é um desafio particular para o médico e requer uma avaliação clínica adequada e
um plano de tratamento adequado ( 3) Em relação ao paciente aqui descrito, na concepção do plano de
tratamento, inicialmente foi considerada a sedação farmacológica consciente; entretanto, depois que a profilaxia
oral foi dada durante as consultas iniciais, aplicando abordagens psicológicas consistentes e ponderadas, um
comportamento razoavelmente cooperativo foi alcançado. Além disso, como mencionado anteriormente, a ajuda
terapêutica útil do pessoal treinado especializado da brinquedoteca da clínica, juntamente com a supervisão de
enfermagem / psiquiátrica valiosa, foram extremamente importantes para fornecer um tratamento dentário bem-
sucedido em um ambiente mais descontraído.

Aqui, é relatado um caso muito incomum de transtorno de apego em uma menina de 9 anos que exibe profundos
problemas emocionais e de comunicação. Por meio de ampla comunicação verbal, gestão comportamental
rigorosa e consistente e assistência da brinquedoteca da clínica, um tratamento odontológico mais descontraído e
bem-sucedido pode ser realizado. Além disso, a colaboração pediátrica interdisciplinar entre o dentista, o
enfermeiro e o psiquiatra foi fundamental para a melhoria da saúde e do bem-estar do paciente. Por outro lado, o
desenvolvimento de um apego seguro, estimulante e recíproco entre a criança e seus pais (ou outros cuidadores)
durante a primeira infância é necessário para um crescimento psicossocial e emocional normal. O fracasso em
realizar esta tarefa pode resultar em efeitos profundos e às vezes irreversíveis na criança '16 , 19 ). O profissional
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de odontopediatria, como qualquer outro profissional da área de saúde, deve ser proativo na avaliação e no
manejo do paciente afetado e na orientação dos pais sobre os cuidados com a criança. Assim, em sua prática
diária, devem lembrar e promover a afirmação de que "a parentalidade eficaz é a melhor medida preventiva que
pode reduzir a incidência de DAR em crianças pequenas" ( 19 ).

Além de possuir um conhecimento básico do transtorno, é indispensável realizar uma avaliação oral e geral
abrangente das crianças afetadas por RAD durante o planejamento do tratamento odontológico. O odontopediatra
deve abordar as crianças acometidas de acordo com suas necessidades comportamentais de saúde e
comunicação e tendo em vista a incapacidade desses pacientes em responder adequadamente ao afeto e às
diversas situações sociais. Nesse sentido, o trabalho conjunto entre o odontopediatra, o enfermeiro e o psiquiatra
foi fundamental para a melhoria da saúde bucal e sistêmica e do bem-estar do paciente aqui relatado.

CONFLITO DE INTERESSES

Sem conflito de interesses.

AGRADECIMENTOS
A doação PFCE-UASLP 2018 apoiou parcialmente este relatório.

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Recebido: 30 de janeiro de 2019; Revisado: 12 de fevereiro de 2019; Aceito: 18 de fevereiro de 2019

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Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, San Pedro, San José, San José, CR, 2060, 2511-8102, 2234-9207

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