Mordida Cruzada Posterior Diagnóstico e Tratamento Ortopédico Precoce

Mordida cruzada
posterior:
diagnóstico e tratamento
ortopédico precoce
Omar Gabriel da Silva Filho
Tulio Silva Lara
Introdução
Há um consenso universal, entre os ortodontistas, de que a maloclusão não se estabelece na
dentadura permanente. Via de regra, ela evolui com o desenvolvimento da oclusão a partir
da dentadura decídua ou mista, o que justifica sua alta incidência nos três estágios do
desenvolvimento da oclusão, dentaduras decídua, mista e permanente.
Os levantamentos epidemiológicos têm sublinhado que, uma vez presente, a maloclusão

não se autocorrige. Essa premissa faz admitir o tratamento ortodôntico antes da dentadura
permanente, no intento de otimizar o desenvolvimento da oclusão.
Por outro lado, o ortodontista não deve perder de vista que, em regra, a época de tratar não
constitui o único determinante do prognóstico de tratamento, e que para algumas maloclu-
sões, o tratar cedo reverte em mais tratamento.
Esses conceitos abrandam o anseio de tratar cedo todas as maloclusões e apontam para a
necessidade de estabelecer protocolos de tratamento precoce, pensando na relação custo-
benefício a longo prazo. A mordida cruzada posterior merece correção precoce, entre outras
razões, pela influência positiva no desenvolvimento da oclusão.
A mecanoterapia aplicada na dentadura permanente recebe o codinome de ortodontia

corretiva para diferenciar da ortodontia interceptiva, referente à abordagem terapêutica
nos estágios que antecedem a dentadura permanente.
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Portanto, a diferenciação nos níveis de atuação da ortodontia reside na idade dentária em que
se inicia o tratamento. É possível iniciar um tratamento ortodôntico nas dentaduras decídua,
mista ou permanente, independentemente da idade cronológica.
É consenso entre os profissionais de ortodontia de que o primeiro a decidir quando tratar é

o próprio paciente, pois dele depende a consulta de diagnóstico. Não deixa de ser cômodo
para o ortodontista fazer o diagnóstico na dentadura permanente, uma vez que a única
preocupação consiste em decidir como tratar a mordida cruzada posterior.
Quando o paciente procura atendimento, antes do desenvolvimento da dentadura perma-

nente, cabe ao profissional ponderar duas questões: a necessidade e a oportunidade do
tratar. Na verdade, não basta fazer ortodontia interceptiva, é importante fazer uma orto-
dontia interceptiva eficaz, isto é, corrigir em um menor tempo de tratamento e sem custos
biológicos significativos.
Desse ponto de vista, não é possível interceptar todas as maloclusões, independen-

temente da idade dentária, mas é possível tratar a mordida cruzada posterior desde
a dentadura decídua.
O presente capítulo discute sobre a maloclusão de conotação transversal, mais especificamente,

a mordida cruzada posterior. Essa maloclusão pode ser corrigida desde a dentadura decídua,
a partir dos cinco anos de idade, uma vez que o tratamento tem impacto corretivo imediato e
prognóstico de tratamento favorável, seguido de uma boa estabilidade pós-tratamento.
A mordida cruzada posterior reflete a redução quase sempre simétrica nas dimensões trans-
versais do arco dentário superior, conferindo-lhe uma morfologia mais triangular, sem com-
pensação transversal do arco dentário inferior. A desproporcionalidade entre as dimensões
transversais superior e inferior cria uma relação de mordida dupla, uma em relação cêntrica,
instável e desconfortável, e outra em máxima intercuspidação habitual e confortável.
A meta terapêutica defendida pelos autores visa à expansão da maxila para adequação
morfológica do arco dentário superior, a partir da dentadura decídua.
Objetivos
Após a leitura deste capítulo, o leitor poderá:
conhecer a etiologia e a epidemiologia da mordida cruzada posterior;
reconhecer o diagnóstico e o enfoque terapêutico da mordida cruzada posterior com
o aparelho expansor fixo tipo Haas.
44 Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce

ESQUEMA CONCEITUAL
Análise oclusal
Sendo morfologista, o ortodontista lança mão de critérios morfológicos para o meticuloso
exercício do diagnóstico em ortodontia. Do ponto de vista clínico, duas referências morfoló-
gicas conduzem o diagnóstico: a análise oclusal e a análise facial.
A análise oclusal compreende a leitura da oclusão pela relação que os dentes guardam entre
si, no mesmo arco (análise intra-arco) e entre os arcos antagônicos (análise interarcos).
Na relação interarcos, as características de normalidade repetem-se nos três estágios do

desenvolvimento da oclusão. São elas:
arco dentário inferior contido no arco dentário superior;
relação sagital de classe I;
trespasses horizontal e vertical positivos.
Na relação intra-arco, os dentes devem estar alinhados, estabelecendo pontos de contato

interproximais no centro do rebordo alveolar. Vale a ressalva para a dentadura decídua, em
que a normalidade é definida somente pela relação interarcos, sem levar em consideração
a relação intra-arco. A presença ou ausência de diastemas e o apinhamento na dentadura
decídua não têm importância no diagnóstico imediato.

As Figuras 1A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N e O ilustram as três condições que caracterizam
normalidade oclusal nas dentaduras decídua, mista e permanente.
A B C D
E F G H
I J K L
M N O P
Figura 1 – Três condições caracterizam normalidade oclusal nas dentaduras decídua, mista e permanente. São
elas: relação interarcos de classe I (A, C, F, H, K e M), trespasses horizontal e vertical positivos (B, G e L), arco
dentário superior envolvendo por completo o arco dentário inferior (A, B, C, F, G, H, K, L e M). Consideran-
do a relação intra-arco, os arcos dentários superior e inferior devem manter dimensões compatíveis entre si
e morfologia variando de circular à parabólica (D, E, I, J, N e O). Deve haver compatibilidade entre a massa
dentária e o perímetro do arco alveolar.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Na dentadura permanente, a classe é definida pela relação sagital entre os pré-molares.
Contudo, enquanto os pré-molares não alcançam o plano oclusal, os caninos decíduos de-
sempenham essa função.
A relação é de classe I quando a cúspide do canino decíduo superior assenta na ameia

entre o canino e o primeiro molar decíduo inferior. Os segundos molares decíduos não
são utilizados como referência para a classificação sagital da oclusão, pois acredita-se
que a relação de caninos decíduos é mais confiável e mais prática.
Definidos os critérios que norteiam a normalidade da oclusão, fica fácil reconhecer a presença
da maloclusão, visto que a mesma corresponde ao desvio morfológico de uma ou mais dessas
características de normalidade. É fato comprovado na literatura que a maloclusão está presente
em porcentagem considerável desde a dentadura decídua.1-8
1. Na dentadura permanente, a classe é definida pela relação sagital entre os pré-molares.

Descreva as características quando essa relação for considerada de classe I:
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2. Em relação à ortodontia interceptiva, assinale a alternativa correta.

A) Qualquer mecânica que utiliza aparatologia fixa se encontra no campo da ortodontia
corretiva.
B) Alguns tipos de maloclusões podem ser tratadas na dentadura decídua a partir dos
três anos de idade.
C) Denomina-se ortodontia interceptiva qualquer mecânica aplicada antes da dentadura
permanente.
D) A mordida cruzada posterior reflete uma relação sagital incorreta entre os arcos
dentários.
Resposta no final do capítulo

3. Considerando a análise oclusal na identificação da maloclusão, assinale a alternativa
incorreta.
A) A análise oclusal refere-se ao relacionamento dos dentes no rebordo alveolar (análise
intra-arco) e entre os arcos dentários (análise interarcos).
B) As características de normalidade na relação interarcos, independentemente do estágio
oclusal, compreendem o arco inferior contido no arco superior, relação de classe I e
trespasses vertical e horizontal positivos.
C) Na relação intra-arco, independentemente do estágio oclusal, os dentes devem estar
alinhados e centralizados no rebordo alveolar, estabelecendo pontos de contato
justos.
D) Na dentadura decídua, a relação sagital é definida pelos caninos, sendo considerada
classe I quando o canino superior oclui na ameia entre o canino e o primeiro molar
decíduo inferior.
Mordida Cruzada Posterior:

Diagnóstico Morfológico
Não há controvérsias no diagnóstico da mordida cruzada posterior. Ele baseia-se,

essencialmente, na análise oclusal realizada no exame clínico e perpetuada nos mo-
delos de gesso. A relação interarcos revela o erro transversal com um ou mais dentes
do segmento posterior, ocluindo por lingual em relação aos dentes inferiores.
Em regra, a mordida cruzada posterior é conseqüência da redução nas dimensões transversais

do arco dentário superior. As larguras reduzidas comprometem tanto a morfologia do arco
dentário superior, conferindo-lhe uma configuração mais triangular, como a relação interar-
cos, impossibilitando que o arco dentário superior abrace plenamente o arco dentário inferior
(Figuras 2A, B, C e D).

A B C
Figura 2 – A, B, C e D) A atresia do arco dentário superior interfere

na relação interarcos quando o arco dentário inferior é normal. O arco
dentário superior deixa de abraçar o arco dentário inferior, resultando em
uma relação transversal interarcos deficiente. Essas imagens ilustram o
aparelho expansor fixo tipo Haas, instalado para a correção da deficiência
D transversal da maxila no estágio de dentadura mista.
Uma vez diagnosticada a mordida cruzada posterior, sobretudo a unilateral de todo o seg-
mento posterior, o diagnóstico é completado com a análise facial, buscando avaliar a vista
frontal da face. A mordida cruzada posterior, relatada no presente capítulo, refere-se ao
problema transversal localizado na maxila, portanto com simetria facial, e não às mordidas
cruzadas resultantes de assimetrias faciais decorrentes de defeitos congênitos ou crescimento
assimétrico da mandíbula.
As mordidas cruzadas do segmento posterior, que não estão associadas com assimetria facial,
caracterizam-se por uma relação interarcos invertida no sentido transversal, em conseqüência
da atresia do arco dentário superior. Dependendo da magnitude da atresia, a mordida cruza-
da posterior varia desde o cruzamento de um único dente, passando pela mordida cruzada
posterior, unilateral e bilateral, até a mordida cruzada total.
A atresia do arco dentário superior constitui problema comum entre as maloclusões e

manifesta-se desde a dentadura decídua. A incidência de mordida cruzada posterior que se
desenvolve em estágios posteriores é rara, em torno de de 7%.9
As Figuras 3A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V e Figuras 4A, B, C e D

ilustram as manifestações de gravidades diferentes de atresia do arco dentário superior.

A B C D
E F G H
I J K L
M N O P
Q R S T
U V
Figura 3 – A, B, C, D, E, F e G)) Mordida cruzada posterior restrita aos primeiros molares permanentes. H, I,
J, K e L) Mordida cruzada posterior unilateral. M, N, O, P e Q) Mordida cruzada posterior bilateral. R, S, T, U
e V) Mordida cruzada posterior associada à mordida cruzada anterior.

A B
C D E
Figura 4 – A, B, C, D e E) Mordida cruzada total.

Tão importante quanto diagnosticar a mordida cruzada posterior na relação interarcos é

identificar a natureza estrutural da atresia do arco dentário superior, se dentoalveolar ou
esquelética. Essa diferenciação estabelece o plano de tratamento, se é expansão ortodôntica
ou expansão ortopédica, respectivamente.
Embora a telerradiografia póstero-anterior possa ser utilizada para esse fim, prefere-se fazer o
diagnóstico estrutural da atresia a partir da análise intra-arco superior. Parece óbvio que,
para a elaboração de um planejamento lógico, faz-se necessário diferenciar se o problema é
dentoalveolar ou esquelético.
A diferenciação entre atresia dentoalveolar e esquelética é possível mediante avaliação da

posição vestibulolingual dos dentes posteriores, de canino até o último molar. Se esses
dentes estiverem inclinados para lingual, a atresia do arco dentário superior é atribuída ao
componente dentoalveolar; se estiverem com inclinação axial vestibulolingual correta, o
problema é esquelético.
Na mordida cruzada posterior, é mais comum que o arco dentário inferior se apresente com as
dimensões transversais normais. Por isso funciona como referência de normalidade, o que facilita
o diagnóstico, bem como quantifica o tratamento para correção do arco dentário superior.
Na mordida cruzada posterior, a meta terapêutica consiste em alargar o arco dentário superior,
podendo ser realizado nos três estágios do desenvolvimento da oclusão (dentadura decídua,
mista e permanente), a partir dos cinco anos de idade. A adequação morfológica do arco
dentário superior tem como objetivo o ajuste do arco dentário superior ao arco dentário
inferior.

Concluindo, define-se a mordida cruzada posterior como a atresia do arco dentário
superior (redução nas dimensões transversais), com conotação dentoalveolar ou
esquelética, sem compensação do arco dentário inferior.
Nessa circunstância, o arco dentário inferior constitui referência de normalidade para o diag-
nóstico e quantificação do tratamento do problema transversal superior. Esse preceito implica
que o ortodontista, ao planejar o tratamento da mordida cruzada posterior, deve ter a disciplina
de não mexer no que está normal, ou seja, deve respeitar o arco dentário inferior.
No entanto, verificam-se situações clínicas em que o arco dentário inferior também

apresenta-se atrésico, compensando a redução transversal superior. Isso significa que
existe atresia em ambos os arcos dentários e, por conseqüência, a relação interar-
cos é normal. Nesse quadro clínico, não está indicado o tratamento na dentadura
decídua. A regra é tratar a atresia do arco dentário superior na dentadura decídua
somente se a relação interarcos refletir a atresia superior, mediante manifestação da
mordida cruzada posterior.
A mecânica transversal superior e inferior para correção da atresia, em ambos os arcos den-
tários, está indicada a partir da dentadura mista quando houver apinhamento de caráter
ambiental, como descrito no capítulo “Apinhamento: diagnóstico e tratamento na dentadura
mista”, no módulo 3 do ciclo 1 do programa PRO-ODONTO/ORTODONTIA.
Nesse tipo de apinhamento, ocorre uma discrepância entre a massa dentária e a morfologia
do arco alveolar e, por isso, os arcos devem ser expandidos (Figuras 5A, B, C, D, E, F, G, H,
I, J, K L e M).

A B C
D E F
G H I
J K L
Figura 5 – A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L e M) A atresia do arco dentário

superior foi compensada pela atresia do arco dentário inferior, estabele-
cendo uma relação interarcos transversal normal, sem mordida cruzada.
Ambos os arcos dentários estão atrésicos. A mecânica transversal para
a correção da atresia e do apinhamento ambiental consiste no aparelho
expansor fixo Haas, para o arco dentário superior e na placa lábio-ativa
M (PLA), aberta para o arco dentário inferior.

4. Defina o termo “mordida cruzada posterior”.
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5. Em relação à mordida cruzada posterior, assinale a alternativa incorreta.

A) Quando, diante de uma mordida cruzada posterior, a meta terapêutica é a expansão
do arco dentário superior.
B) Em uma situação em que ambos os arcos estão atrésicos, a relação interarcos encontra-
se adequada, o que não justifica o tratamento ortodôntico.
C) Um arco inferior com dimensões transversais normais serve de referência para a
quantificação da atresia do arco superior na mordida cruzada posterior.
D) A atresia do arco dentário superior pode ser tratada na dentadura decídua somente
quando existe a mordida cruzada posterior, ou seja, se o arco inferior estiver normal.
6. Assinale a alternativa incorreta, considerando o diagnóstico da mordida cruzada pos-

terior.
A) A mordida cruzada posterior reflete a redução na largura do arco dentário superior,
que apresenta um aspecto mais triangular.
B) A atresia do arco dentário superior reflete em um desvio da mandíbula para obtenção
de contatos estáveis, configurando uma assimetria facial.
C) O diagnóstico da mordida cruzada posterior pode ser realizado clinicamente ou por
meio de modelos de gesso.
D) Na mordida cruzada posterior, é mais comum que o arco dentário inferior se apresente
com as dimensões transversais normais.

7. Com relação à maloclusão, assinale a alternativa incorreta.
A) Uma relação interarcos ou intra-arco alterada configura a chamada maloclusão.
B) A maloclusão pode estar presente nos estágios de dentadura decídua, mista ou per-
manente.
C) Uma vez instalada, como regra geral, a maloclusão não se autocorrige.
D) Diagnosticada a maloclusão, quanto mais cedo for tratada melhor será o prognóstico
de tratamento.
8. De acordo com a magnitude da atresia do arco superior, explique como pode ser a mor-
dida cruzada posterior.
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Etiologia
A etiologia da atresia maxilar é variável e nem sempre de fácil identificação. Pode ser congê-
nita, com participação da hereditariedade, mas, provavelmente, guarda vínculo forte com os
hábitos bucais infantis (Figura 6 e Figuras 7A, B, C, D, E, F, G, H, I e J),10,11 pressionamento
lingual atípico, além da respiração bucal.12-15
A estatística resumida no gráfico da Figura 6 faz alusão à forte influência dos hábitos bucais
deletérios nas dimensões transversais do arco dentário superior. Os hábitos de sucção foram
associados com distância intercaninos inferiores aumentada, distância intercaninos superiores
reduzida e aumento da incidência de mordida cruzada posterior.16
O importante ao lidar com a mordida cruzada posterior é determinar se o fator etiológico

está presente, pois a sua persistência após a correção do problema favorece a recidiva.

Figura 6 – O gráfico revela que o hábito de sucção está
presente em 70,73% das crianças no estágio de denta-
dura decídua, o que representa forte argumento para
sustentar a relação causa-efeito entre sucção e atresia
Fonte: Silva Filho e colaboradores (2003).11
A B C
D E F
G H I
Figura 7 – A, B, C, D, E, F, G, H, I e J) A morfologia do arco

dentário superior e a relação interarcos, identificadas nessas
maloclusões nas dentaduras decídua e mista, evoca o hábito
de sucção de dedo, confirmado na anamnese. A maloclusão foi
construída pelas forças oriundas da sucção.
J

Analise as Figura 7A-J para responder às atividades 9 e 10:
9. Qual o tipo de maloclusão representada nestas figuras?
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10. Qual a provável etiologia dessa maloclusão?
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Epidemiologia da Mordida Cruzada Posterior

A literatura tem estimado uma incidência de mordida cruzada posterior para as dentaduras
decídua e mista entre 8 e 24% da população.17-22 Em levantamento epidemiológico realizado
em crianças no estágio de dentadura decídua, na cidade de Bauru-SP, dentre aquelas com
maloclusão, 20,81% apresentavam algum tipo de mordida cruzada posterior (Figura 8).
O resultado desse levantamento epidemiológico demonstra uma incidência alta no estágio

de dentadura decídua, sendo superada somente pela presença de mordida aberta anterior,
que somou 34,96% das crianças com maloclusão.23 Essa incidência de problemas transversais
(20,81%) coincide com outro levantamento realizado em crianças brasileiras, com resultados em
torno de 20%,24 e aproxima-se dos dados epidemiológicos da Suécia, 19,25 2226 e 23,3%.20

Figura 8 – O gráfico revela
que a mordida cruzada poste-
rior, associada ou não a outros
tipos de maloclusão, esteve
presente em 20,81% das
crianças na dentadura decídua
com maloclusão.
Fonte: Silva Filho e colaboradores
(1989).23,27,28
Das mordidas cruzadas posteriores encontradas no levantamento epidemiológico na dentadura

decídua, a mais freqüente é a que se manifesta unilateralmente. Por ordem decrescente de pre-
valência, as seguintes maloclusões transversais foram encontradas na dentadura decídua:
mordida cruzada posterior unilateral (11,6%), sendo 6,8% do lado direito e 4,8% do
lado esquerdo;
mordida aberta anterior associada à mordida cruzada posterior (6,99%);
mordida cruzada posterior bilateral (1,19%);
mordida cruzada posterior unilateral associada à mordida cruzada anterior (0,79%);
mordida cruzada total (0,19%) (Figura 8).
11. Qual(is) o(s) fator(es) etiológico(s) que pode(m) estar relacionado(s) à atresia maxilar?
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12. Das mordidas cruzadas posteriores, encontradas no levantamento epidemiológico na
dentadura decídua, qual é a que mais freqüentemente se manifesta?
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Desvio Funcional da Mandíbula

A mordida cruzada posterior unilateral quase sempre exibe um comportamento muito sin-
gular. O cruzamento unilateral constitui a relação interarcos que o paciente mostra quando
solicitado em relação mandibular de máxima intercuspidação habitual (MIH), representando
uma relação oclusal mais confortável para ele, uma vez que oferece contatos estáveis entre
os dentes posteriores.
Quando em MIH, de um lado tem-se uma relação transversal normal e do outro uma relação
transversal invertida, com desvio da linha média inferior para o lado da mordida cruzada20,22 e
com possibilidade de manifestação de uma relação de classe II do lado da mordida cruzada.29
No entanto, não se deve acreditar na mordida que o paciente mostra ao ocluir os

dentes. Na realidade, como regra, a criança com mordida cruzada unilateral possui uma
mordida dupla, ou seja, uma MIH diferente de uma relação cêntrica (RC). Em RC, ela
mostra outra mordida, dessa vez de topo e quase sempre com contato nas cúspides
dos caninos, por serem cúspides salientes (Figuras 9A, B, C, D, E, F, G, H e I).

A B C
D E F
G H I
Figura 9 – A, B, C, D, E, F, G, H e I) Aspecto clínico da mordida cruzada posterior unilateral funcional, em

máxima intercuspidação habitual e em relação cêntrica. Nos casos de atresia simétrica do arco dentário superior,
o paciente apresenta duas mordidas: uma em máxima intercuspidação habitual e outra em relação cêntrica.
Em relação cêntrica, a oclusão é instável, pois há contato apenas nas cúspides dos caninos, em máxima inter-
cuspidação habitual, a mordida cruzada é estável.
Essa relação interarcos não tem estabilidade do ponto de vista oclusal, pois o que dá estabilidade
e conforto oclusal são os pontos de contato posteriores. Esse tipo de maloclusão é considerado
pelos ortodontistas como uma maloclusão funcional, pois apresenta-se com um desvio lateral
da mandíbula e, por isso, recebe, na literatura, a denominação de mordida cruzada posterior
unilateral funcional. Isso significa que a mordida cruzada posterior manifesta-se unilateralmente
em máxima intercuspidação, como reflexo de uma atresia simétrica do arco dentário superior.
Em suma, a atresia do arco dentário superior, simétrica, influencia a relação espacial

da mandíbula quando os dentes estão em oclusão. O que acontece é que a atresia
simétrica do arco dentário superior provoca um desvio lateral da mandíbula. Em RC,
a atresia do arco dentário superior favorece o toque na cúspide do canino, fazendo
com que a mandíbula desvie lateralmente, buscando a estabilidade oclusal em má-
xima intercuspidação habitual.

A mordida cruzada posterior unilateral funcional é bastante freqüente nas denta-
duras decídua e mista. Os dados epidemiológicos mostram uma incidência de 80
a 97% das mordidas cruzadas unilaterais. Mas, em termos terapêuticos, pode-se
dizer que as crianças com mordida cruzada posterior funcional devem ser tratadas
como tendo mordida dupla, ou seja, como se a atresia do arco dentário superior
fosse simétrica.
No levantamento epidemiológico, realizado em Bauru,23 91% das mordidas cruzadas unilaterais

eram funcionais, isto é, apresentavam mordida dupla quando a mandíbula era manipulada
(Figura 10).
Figura 10 – O gráfico revela que a presença

de desvio funcional da mandíbula em crian-
ças que apresentam mordida cruzada poste-
rior unilateral, direita (MCPUD) e esquerda,
(MCPUE) fica em torno de 89,13 e 95,87%,
respectivamente. Do total de crianças
com mordida cruzada posterior unilateral,
91,91% apresentaram esse desvio.
Fonte: Silva Filho e colaboradores (1989).23,27,28
Mordida cruzada posterior e Articulação temporomandibular

Alguns autores acreditam que crianças com mordida cruzada posterior unilateral funcional
sejam mais propensas a desenvolverem desordens temporomandibulares.17,30-32 As justifi-
cativas para isso são o desvio funcional, que acarreta uma sobrecarga muscular,33,34 e a falta
de concentricidade dos côndilos nas fossas articulares.29,35-38
Em artigo recente,37 não foi encontrada correlação significativa entre a mordida cruzada
posterior unilateral e o deslocamento do disco articular com redução, levando a concluir que
a mordida cruzada posterior unilateral não constitui fator de risco para a articulação tempo-
romandibular (ATM), pelo menos em adolescentes.
Nos desvios laterais, o côndilo desloca-se em direção lateral, anterior e inferior no lado normal
e medial, posterior e superior no lado da mordida cruzada. Isso passaria a ser uma das justifi-
cativas para o tratamento precoce da mordida cruzada posterior. O tratamento da atresia do
arco dentário superior devolve ao paciente uma oclusão cêntrica e a concentricidade condilar
nas fossas articulares. A posição concêntrica dos côndilos nas fossas articulares passa a ser
uma meta terapêutica.27,34-36,38,39

Na mordida cruzada posterior unilateral funcional, os côndilos estão posicionados assimetri-
camente dentro das fossas, mas essa assimetria é restaurada após o tratamento precoce.
O não-tratamento da mordida cruzada posterior nos estágios precoces do desenvolvimento

oclusal permite que o paciente cresça sob a influência do desvio funcional. Provavelmente,
o que acontece é que, com o crescimento, a ATM remodela-se e a criança que apresentava
uma mordida dupla passa a ter uma única mordida depois da adolescência.
Com a remodelação da ATM, o côndilo centraliza-se na fossa articular. A mordida

cruzada posterior deixa de ser funcional, pois o côndilo que estava desviado na fossa
articular, com o crescimento, se remodela. A mordida cruzada passa, então, a ser
considerada verdadeira, uma vez que não há mais desvio mandibular no movimento
de fechamento. O profissional não consegue mais encontrar uma RC diferente da
MIH. Com o crescimento, os côndilos e as fossas tendem a se adaptarem ao desvio
mandibular.
Mordida cruzada posterior e crescimento facial

A mordida cruzada posterior funcional não traz assimetria facial perceptível clinicamen-
te, pois a quantidade de desvio lateral não tem magnitude para causar impacto na face.
Essa constatação clínica foi confirmada em um estudo com radiografias submentonianas, em
que se demonstrou que a mandíbula não apresenta assimetria estrutural, embora manifeste
assimetria posicional em relação à base do crânio, tanto no sentido sagital como transversal,
em pré-adolescentes.35
Em regra, as assimetrias faciais são atribuídas aos desvios de crescimento mandibular, não
sendo causadas por interferências oclusais. A assimetria facial costuma vir acompanhada de
mordida cruzada posterior, mas, nesse caso, o problema não está no arco superior; mas na
assimetria mandibular causada pelo crescimento condilar assimétrico.

13. Todas as afirmativas sobre a mordida cruzada posterior estão corretas, exceto:
A) a mordida cruzada posterior unilateral é reflexo de uma atresia assimétrica do arco
dentário superior.
B) um paciente com atresia maxilar, em MIH, apresenta uma relação transversal normal
de um lado e uma relação transversal invertida do outro lado, com desvio da linha
média inferior para o lado da mordida cruzada.
C) o paciente que apresenta mordida cruzada posterior unilateral em MIH, geralmente
apresenta uma mordida de topo quando levado em RC.
D) uma vez que o arco dentário superior está atrésico, o paciente desloca a mandíbula
para uma posição de contatos mais estável em MIH, criando a mordida cruzada pos-
terior. Devido ao desvio da mandíbula, esse tipo de maloclusão pode ser considerado
funcional.
14. Como pode ser feito o diagnóstico de uma mordida cruzada posterior unilateral funcio-
nal?
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15. Em relação à mordida cruzada posterior, analise as afirmativas.

I) Cerca de 91% dos casos de mordida cruzada posterior unilateral, em crianças, po-
dem ser considerados funcionais, ou seja, a atresia simétrica do arco superior leva ao
deslocamento da mandíbula e cruzamento da mordida em MIH.
II) Quando tratada precocemente, a mordida cruzada posterior unilateral funcional leva
a uma concentricidade dos côndilos nas fossas articulares, sendo essa uma justificativa
para o tratamento precoce.
III) O paciente que apresenta mordida cruzada posterior unilateral funcional geralmente
apresenta uma mordida dupla, ou seja, uma mordida em RC e outra em MIH.
IV) Se não tratada precocemente, a mordida cruzada posterior unilateral, que era fun-
cional, passa a ser verdadeira, uma vez que a ATM vai se remodelar sob a influência
do desvio funcional.

Assinale a alternativa correta.
A) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.

B) Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas.
C) Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
D) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas.
16. A mordida cruzada posterior funcional pode levar a uma assimetria facial perceptível
clinicamente? Justifique.
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Abordagem terapêutica
A mordida cruzada posterior comporta-se como as demais maloclusões, ou seja, não se au-
tocorrige. Manifesta-se precocemente, quase sempre desde a dentadura decídua. Os dentes
posteriores mantém a relação interarcos invertida ao longo do desenvolvimento da oclusão,
quando a mordida cruzada posterior não é tratada.
De fato, a literatura tem mencionado que a possibilidade de correção espontânea da mordi-

da cruzada posterior é remota, oscilando entre 0 a 9% autocorreção, a partir da dentadura
decídua.9,20,42,43
Em síntese, o percentual de autocorreção da mordida cruzada posterior é muito

baixo para justificar o não-tratamento. Além do mais, a resposta ao tratamento é
muito previsível e o prognóstico de estabilidade do problema transversal é favorável.
Considerando essas premissas, há indicação para tratamento da mordida cruzada
posterior desde a dentadura decídua, a partir dos cinco anos de idade.
A literatura reúne inúmeros aparelhos e condutas com intenção de corrigir a mordida cruzada
posterior. Menciona-se, até mesmo, a correção da mordida cruzada posterior unilateral fun-

cional na dentadura decídua, com o desgaste seletivo na cúspide do canino.9 Tal abordagem
fundamenta-se na interferência da cúspide dos caninos quando em RC,9,20,40,41 no caso da
mordida cruzada posterior unilateral funcional.
O desgaste seletivo (ajuste oclusal) na cúspide dos caninos decíduos suprime a interferência em
cêntrica, eliminando o desvio funcional da mandíbula. Menciona-se na literatura que a elimina-
ção das interferências oclusais em cêntrica (ajuste oclusal) pode ter impacto quando realizada
até os cinco anos de idade, com percentual de sucesso que varia entre 27 a 64%.9,20,42
A filosofia adotada neste capítulo, e que comunga com a filosofia do curso de ortodontia
preventiva e interceptiva da PROFIS, em Bauru-SP, não admite o desgaste de dentes decí-
duos na dentadura decídua e mista. Acredita-se que o ajuste oclusal dos caninos decíduos
corrige a conseqüência da atresia do arco dentário superior, mas não retifica a morfologia
do arco. A conduta defendida no presente capítulo consiste na correção da morfologia do
arco dentário superior, ou seja, tratar a origem e não a conseqüência do problema (Figuras
11A, B, C e D).
A questão básica para se planejar o tratamento da atresia do arco dentário superior

relaciona-se com o envolvimento estrutural da mordida cruzada posterior, se es-
quelético ou apenas dentoalveolar. A atresia do arco dentário superior costuma vir
acompanhada de componente esquelético.44,45
A telerradiografia póstero-anterior mostrou que a proporção entre a largura maxilar e man-

dibular, na região da tuberosidade e do ângulo goníaco, está comprometida nas mordidas
cruzadas posteriores no estágio de dentadura mista, com redução da dimensão transversal
maxilar.44
A B C
Figura 11 – A, B, C e D) Expansão ortopédica da maxila provocada pelo

aparelho expansor fixo tipo Haas. Essa abordagem corrige a atresia do
arco dentário superior com separação das metades maxilares. As imagens
D pré-expansão do paciente encontram-se nas Figuras 2A-D.

O arsenal ortodôntico compreende muitos aparelhos destinados a aumentarem as larguras
do arco dentário superior,27,46-48 que podem ser classificados, de acordo com o efeito susci-
tado, em aparelhos ortodônticos e aparelhos ortopédicos.27,28 Dentre os aparelhos de efeito
ortodôntico, encontram-se os aparelhos removíveis e os aparelhos fixos derivados do arco em
“W”, tais como o bi-hélice e, principalmente, o quadri-hélice.46,49
Os aparelhos considerados ortopédicos são fixos, com ancoragem dentossuportada (expansor

tipo Hyrax) ou dentomucossuportada (expansor tipo Haas).
Na correção da mordida cruzada posterior, duas variáveis importantes têm relação direta com
a efetividade do tratamento. São elas:
a retenção do aparelho na boca, se fixo ou removível;
a natureza do efeito suscitado, se dentário (aparelho ortodôntico) ou esquelético (apa-
relho ortopédico).
A regra número um, determinante da eficácia do tratamento da mordida cruzada

nos estágios de dentadura decídua e mista, é eliminar a variável cooperação. Para
tanto, torna-se imprescindível descartar os aparelhos expansores removíveis, uma
das principais causas de falência do tratamento, pois esses levam ao esgotamento
da criança e à decepção dos pais. Os aparelhos fixos são superiores aos aparelhos
removíveis por impor uso contínuo e, portanto, independer da cooperação do pa-
ciente no tocante ao número de horas de uso/dia.
Para escolha da natureza do efeito do aparelho expansor, se ortodôntico ou ortopédico, é

importante a avaliação da relação intra-arco superior. Interessa, para os ortodontistas e os
terapeutas, saber qual é a posição vestibulolingual dos dentes posteriores, ou seja, dos
dentes envolvidos na atresia, caninos e molares decíduos.
A posição vestibulolingual dos dentes posteriores define a forma de tratar o problema trans-
versal: inclinando dentes para vestibular ou mantendo a inclinação vestibulolingual original
(Figuras 12A, B, C e D).

A B
Figura 12 – A inclinação vestibu-

lolingual dos dentes posteriores
define a forma de tratar a atresia do
arco dentário superior. Se os den-
tes posteriores encontram-se bem
posicionados na base óssea (A), o
tratamento indicado é a expansão
ortopédica do arco superior (C). Já
se o problema é a inclinação inade-
quada dos dentes posteriores (B), o
tratamento é ortodôntico, vestibula-
rizando esses dentes com expansão
C D ortodôntica (D).
17. Explique o esquema ilustrado na Figura 12, tendo em vista a inclinação vestibulolingual
dos dentes posteriores como determinante da abordagem terapêutica.
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Na maioria das atresias do arco dentário superior, os dentes posteriores estão bem implantados
na base óssea, no sentido vestibulolingual. Por conseguinte, a intenção terapêutica decla-
rada consiste em preservar essa posição usando algum dispositivo que amplie a dimensão
transversal do arco dentário superior, sem alteração da inclinação vestibulolingual dos dentes
posteriores.
Nessa situação morfológica está indicada a expansão ortopédica, visando à correção da

atresia maxilar e preservando ao máximo a posição vestibulolingual dos dentes posteriores. Isso
é possível com uma mecânica transversal ortopédica. E aí está a justificativa conceitual para
a utilização do aparelho expansor fixo tipo Haas, a partir da dentadura decídua.48 O alvo de
atuação do aparelho é a base óssea, tentando-se respeitar a posição vestibulolingual dos dentes
de ancoragem (Figuras 13A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V).
A B C
D E F
G H I
J K
Figura 13 – A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K) Correção da mordida cruzada posterior unilateral na dentadura

decídua usando mecânica ortopédica transversal com o aparelho expansor fixo tipo Haas (ancoragem dento-
mucossuportada).

L M N
O P Q
R S T
U V
Figura 13 – L e M) O diastema entre os incisivos centrais superiores que se abre durante a fase ativa da ex-
pansão, fecha-se, espontaneamente, durante a fase de contenção do processo. N e O) O efeito esperado é a
abertura da sutura palatina mediana, o que foi confirmado nas imagens de tomografia computadorizada pré- e
pós-expansão imediata. P, Q, R, S, T, U e V) Na fase de contenção, a sutura palatina mediana se restabelece,
e a coroa dos incisivos centrais superiores retorna à sua posição pré-expansão. A mudança da morfologia do
arco dentário superior para uma conformação mais parabólica, compatível com a morfologia do arco dentário
inferior, permite um ajuste correto na relação interarcos.
As Figuras 14 a 57 ilustram a correção da mordida cruzada posterior unilateral na dentadura

mista (primeiro período transitório) usando mecânica ortopédica transversal com o aparelho
expansor fixo tipo Haas (ancoragem dentomucossuportada).

Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17

Figura – 14 a 57) Correção da mordida cruzada posterior unilateral na dentadura mista (primeiro período transitório)
usando mecânica ortopédica transversal com o aparelho expansor fixo tipo Haas (ancoragem dentomucossuportada).
É possível diagnosticar o efeito da expansão maxilar na relação intra-arco e interarcos nos momentos: pré-expansão,
fase ativa da expansão rápida da maxila, fase passiva da expansão rápida da maxila, fase de contenção pós-expansão
rápida da maxila com uma placa palatina removível. No segundo período transitório da dentadura mista, já sem a
contenção removível, as características de normalidade resgatadas com a expansão maxilar estão sendo mantidas.
As Figuras 58A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, S e T ilustram correção da mor-

dida cruzada posterior bilateral na dentadura permanente (paciente adulta, jovem) usando
mecânica ortopédica transversal com o aparelho expansor fixo tipo Haas (ancoragem dento-
mucossuportada).

A B C D
E F G H
I J K L
M N O P
Q R S T
Figura 58 – A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, S e T) O efeito ortopédico do procedimento pode

ser constatado clinicamente pelo diastema criado entre os incisivos centrais e, radiograficamente, pela abertura
da sutura palatina mediana. Concluída a abordagem ortopédica transversal, indicou-se a mecânica ortodôntica
corretiva com extração dos primeiros molares superiores para correção da mordida aberta anterior.
Analise as Figuras 13 a 58 para responder às questões 18, 19 e 20:
18. Qual foi o aparelho utilizado nos três casos clínicos para a correção da atresia do arco
dentário superior? E no que consiste sua ancoragem?
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19. Qual a diferença no design do aparelho utilizado na dentadura decídua, mista e perma-
nente?
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20. Qual o principal efeito esperado dessa abordagem terapêutica e até qual idade dentária
pode ser instituída?
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21. Descreva a questão básica para o planejamento do tratamento da atresia do arco dentário
superior.
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22. Quais são as variáveis que apresentam relação direta com a efetividade do tratamento
da mordida cruzada posterior unilateral?
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23. Em relação aos tipos de aparelhos utilizados no tratamento da mordida cruzada posterior,
assinale a alternativa correta.
A) O aparelho fixo de ancoragem dentossuportada, denominado Hyrax, pode ser utilizado
para a correção ortodôntica da mordida cruzada posterior na dentadura mista.
B) Por ter apoio em dentes e mucosa palatina, a ancoragem do aparelho Haas é definida
como dentomucossuportada.
C) Tanto os aparelhos fixos quanto os removíveis apresentam a mesma efetividade no
tratamento das mordidas cruzadas posteriores.
D) Dentre os aparelhos de efeito ortopédico, usados para a correção da mordida cruzada
posterior, estão o Haas e o Hyrax. O primeiro apresenta uma ancoragem dentossu-
portada; o segundo, dentomucossuportada.
Expansão Rápida da Maxila

A denominação “expansão rápida da maxila” explica-se pelo período de tempo curto exigido
para correção da deficiência transversal do arco dentário superior. Na verdade, trata-se de
um procedimento de expansão transversal ortopédica da maxila, que promove o aumento
das dimensões transversais do arco dentário superior, mediante afastamento dos ossos
maxilares (Figura 59)50 e, por conseguinte, aumenta o perímetro do arco alveolar superior.
Figura 59 – Esquema de-

monstrativo do efeito da
expansão rápida da maxila.
A sutura palatina mediana
é rompida, promovendo o
afastamento das metades
maxilares e criando uma
relação tranversal interar-
cos de normalidade: o arco
dentário inferior passa a ser
contido pelo arco dentário
superior.
Fonte: Arquivo de imagens
dos autores.
É flagrante e convincente o efeito causado pela expansão rápida da maxila na sutura pa-
latina mediana, na série de radiografias oclusais de maxila ilustradas nas Figuras 60A, B,
C, D, E e F.

A B C
D E F
Figura 60 – A) As radiografias oclusais de maxila revelam o que acontece com a sutura palatina mediana ao
longo do procedimento de expansão rápida da maxila: pré-expansão. B) Pós-expansão imediata com ruptura da
sutura. C, D, E e F) Neoformação óssea na fase de contenção, com o aparelho expansor mantido em posição
e sutura reorganizada na época de remoção do aparelho expansor.
A disjunção da maxila por intermédio de um aparelho expansor intrabucal foi esboçada na

literatura em 1860.51 Uma abordagem tão inovadora para a época, que a coletânea de arti-
gos científicos respeitáveis, elucidando os efeitos da expansão rápida da maxila, prosperou
somente a partir do final da década de 1950.52
Mas é inevitável destacar que foi a partir do início da década de 1960, que o emprego da
expansão rápida da maxila popularizou-se quando o ortodontista americano Haas,53,54 em suas
publicações clássicas, reafirmou que a sutura palatina mediana pode ser aberta em magnitude
suficiente para causar o aumento nas dimensões transversas do arco dentário superior e da
cavidade nasal, sem iatrogenias irreversíveis.53-57
A expansão ortopédica promove rotação em cunha das metades maxilares, tanto na vista
frontal como transversal, repercutindo em uma maior amplitude de expansão na região anterior
e inferior. Em norma frontal, as metades maxilares são separadas de forma triangular, com
abertura máxima ao nível do próstio e dimensões progressivamente decrescentes em direção
à espinha nasal anterior e à cavidade nasal.58 No sentido transversal, as metades maxilares
também são separadas de forma triangular e com maior abertura na espinha nasal anterior
(Figuras 61A, B, C, D, E, F e G).59

A B C
D E F
Figura 61 – A, B e C) O estupendo efeito ortopédico provocado pela

expansão rápida da maxila: o crânio seco simula a desarticulação dos
ossos maxilares em uma vista oclusal. D, E e F) Vista frontal. G) Região
G da espinha nasal.
Embora a maxila se articule com a base do crânio, o efeito ortopédico da expansão rápida
da maxila é previsível, pelo menos até o final da adolescência. Os ossos maxilares afastam-
se com a ruptura da sutura palatina mediana, promovendo uma movimentação lateral das
metades maxilares. A conseqüência é o aumento da base óssea maxilar que muda as relações
intra-arco e interarcos.
Na relação intra-arco há aumento das dimensões transversais e do perímetro do arco den-

tário superior, já na relação interarcos há a correção da mordida cruzada posterior. O efeito
da expansão rápida da maxila, quando realizada nas fases de dentaduras decídua e mista, é
bastante previsível.
Os aparelhos com impacto ortopédico significativo na maxila obedecem a três desenhos de

ancoragem: dentossuportado ou Hyrax, dentomucossuportado ou tipo Haas e o aparelho com
apoio oclusal, o de McNamara. Todos eles equivalem-se na intenção do efeito ortopédico,
embora seja marcante a diferença na construção e adaptação dos mesmos.
O aparelho expansor fixo tipo Haas representa o aparelho expansor com ancoragem
máxima. O epíteto dentomucossuportado encaixa-se à perfeição no apoio do aparelho
(em dentes e na mucosa palatina). Possui uma estrutura metálica soldada nas bandas
e que se apóia em dentes, com fio de aço de 1,2mm de espessura e uma estrutura
de resina acrílica justaposta à mucosa palatina (Figuras 62A, B, C, D, E e F).

Não se faz alívio no apoio de resina acrílica no ato da instalação do aparelho. Os botões
acrílicos laterais estendem-se sobre as paredes dos processos alveolares até a altura cervical,
respeitando as áreas nobres do palato, como a gengiva marginal livre, rugosidades palatinas
e distal dos primeiros molares permanentes. No centro da ancoragem localiza-se o parafuso
expansor, elemento ativo do aparelho.
A B C
D E F
Figura 62 – A, B, C, D, E e F) No aparelho expansor fixo de ancoragem máxima dentomucossuportada, a

estrutura metálica, com fio de aço inoxidável 1,2mm de espessura, incorpora os botões de acrílico que re-
pousam sobre a mucosa palatina. O parafuso, centralizado na estrutura de ancoragem, constitui a parte ativa
do aparelho. A única diferença entre o aparelho para a dentadura decídua e mista é a extensão da barra de
conexão para os primeiros molares permanentes à dentadura mista.
Os procedimentos clínicos exigidos para a construção laboratorial do aparelho expansor fixo

tipo Haas estão resumidos nas Figuras 63A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O e P.

A B C
D E F
G H I
J K L
M N O
Figura 63 – A, B, C, D, E, F, G e H) Separação e bandagem dos segundos

molares decíduos. I e J) Soldagem do acessório ortodôntico nas bandas
55 e 65 para facilitar a transferência das mesmas para o molde. K) Mol-
dagem do arco dentário superior com as bandas adaptadas nos dentes
55 e 65. L, M e N) Transferência das bandas para o molde de alginato.
O e P) Vazamento do molde para obtenção da cópia positiva do arco
P dentário superior com as bandas 55 e 65, corretamente adaptadas.

Na medida em que se aciona o parafuso expansor, as duas metades do aparelho são distancia-
das e, com isso, as metades maxilares têm a mesma reação (ver Figuras 11A-D, Figuras 13A-V,
Figuras 14 a 57, Figuras 58A-T e Figuras 61A-G). A ancoragem rígida e abrangente responde
pelo afastamento dos processos maxilares, propiciando também uma expansão palatina alta,
traduzida por um significativo acréscimo transversal nas regiões profundas do palato.
Expansão rápida da maxila: Protocolo recomendado
O protocolo de expansão ortopédica prevê duas fases com o aparelho expansor

fixo. A primeira delas compreende a fase ativa da expansão, quando o parafuso é
acionado com uma volta completa por dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 à noite,
até completar a expansão pretendida. O tempo necessário para a expansão varia
de uma a duas semanas, na dependência da magnitude da atresia maxilar, daí o
nome “expansão rápida da maxila”.
A referência clínica para o término da ativação, no caso da mordida cruzada posterior, é o

arco dentário inferior. O parafuso deve ser ativado até que as cúspides palatinas dos dentes
posteriores superiores toquem as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores (ver
Figuras 11A-D e Figuras 14 a 57).
Esgotada a fase de ativação do parafuso expansor, tem início a chamada fase passiva, que
compreende a contenção da expansão com o próprio aparelho expansor. Essa fase dura até
a completa ossificação da sutura palatina mediana (ver Figuras 60A- F) na dentadura decídua
e mista, em torno de seis meses, a depender da variação individual.
O critério para a remoção do aparelho é a imagem radiográfica da ossificação da sutura

palatina mediana, que dificilmente está completa no espaço de três meses sugerido pelo
Haas.60 A justificativa para essa conduta é a estabilidade da expansão a longo prazo, mas,
mesmo assim, isso ainda não é suficiente.
Depois de removido o aparelho expansor, ainda é prudente a instalação de uma placa pala-
tina removível de contenção com grampos de retenção, por mais seis meses, para garantir a
estabilidade da expansão conseguida (ver Figuras 14 a 57).
A preocupação com a estabilidade pós-tratamento a longo prazo coloca em destaque:

sobrecorreção imediata sem criar uma mordida cruzada inversa;
contenção com o aparelho expansor até a completa ossificação da sutura palatina
mediana, em torno de seis meses;

contenção com a placa palatina removível;
procura para eliminação dos prováveis fatores etiológicos relacionados com a atresia

Como já comentado, o aparelho tipo Haas pode ser utilizado nas dentaduras decídua, mista
e permanente jovem. Seu efeito ortopédico, caracterizado pela abertura da sutura palatina
mediana, é bastante previsível nas dentaduras decídua e mista, mas pode ser tentado até a
dentadura permanente.
Quando utilizado na dentadura decídua, os dentes de escolha para a cimentação das bandas
são os segundos molares, como pôde ser visualizado nas Figuras 13A-V. Nos primeiros molares
e caninos, as barras de conexão do aparelho são coladas com resina composta ou cimento
ionomérico. A porção de acrílico fica em contato com a mucosa palatina.
Na dentadura mista, as bandas são adaptadas e cimentadas nos segundos molares decíduos,
e uma barra de extensão soldada por palatino inclui, também, os primeiros molares perma-
nentes na mecânica (ver Figuras 14 a 57 e Figuras 62A-F).
Na dentadura permanente, somente os primeiros molares podem ser bandados ou, prefe-
rencialmente, também os pré-molares, garantindo uma maior retenção do aparelho e maior
ancoragem (Figuras 64A e B).
A B
Figura 64 – Aparelho expansor fixo tipo Haas instalado em dois pacientes na dentadura permanente jovem,
com bandas somente nos primeiros molares (A) e nos primeiros molares e primeiros pré-molares (B).
Expansão rápida da maxila: efeitos suscitados

Até recentemente, o efeito da expansão rápida da maxila em todo o trajeto da sutura palatina mediana
somente era conhecido em experimentos em crânio seco. Isso porque, clinicamente, o controle da
ossificação da sutura palatina mediana é realizado por meio da radiografia oclusal de maxila.
A imagem da sutura palatina mediana é comprometida pelo limite sagital do filme radiográ-
fico, que não permite sua visualização em toda sua extensão. Existe, ainda, o limite imposto

pelas estruturas da cavidade bucal para a colocação do filme. A sobreposição de estruturas e
o caráter bidimensional das imagens comprometem ainda mais a avaliação da ossificação da
sutura palatina em todo o seu trajeto.61
Nesse sentido, a tomografia computadorizada trouxe vantagens sobre as radiografias, uma vez
que permite a visualização nítida de toda a extensão da sutura, sem a sobreposição de estruturas.
Em um estudo utilizando esse meio diagnóstico, constatou-se que, após um período médio de oito
a nove meses de contenção com o aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se com-
pletamente ossificada, desde a região da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior.59
Hoje, não resta dúvida sobre o que acontece com a sutura palatina mediana no processo de
expansão rápida da maxila. A separação dos processos maxilares inferida, inicialmente, pelo
precursor do processo, o dentista americano Angell,51 com base no diastema que se abriu
entre os incisivos centrais superiores, agora pode ser constatada em imagens tridimensionais
da sutura palatina mediana por meio da tomografia (Figuras 65A, B, C e D).
A B
C D
Figura 65 – Imagens obtidas de tomografia computadorizada e reconstrução tridimensional da ma-

xila, evidenciando o efeito da expansão rápida da maxila na sutura palatina mediana. Pré-expansão
(A e C) e pós-expansão (B e D) evidenciando o efeito da expansão rápida da maxila na sutura
palatina mediana.

Além disso, não só o que acontece após a fase ativa da expansão, mas o comportamento de
ossificação ao longo da sutura na fase de contenção reitera o senso comum quanto ao cará-
ter biológico do procedimento. As Figuras 66A, B, C, D, E e F ilustram o comportamento da
sutura palatina mediana de dois pacientes nas fases de pré-expansão, pós-expansão imediata
e após oito a nove meses de contenção.
O uso da tomografia computadorizada na avaliação dos efeitos da expansão rápida da maxila

reiterou o efeito ortopédico da mecânica transversal, como também demonstrou que algum
efeito ortodôntico de inclinação dos dentes de ancoragem pode ocorrer simultaneamente.62
O efeito ortodôntico tende a ser inversamente proporcional ao efeito ortopédico. Assim,
quanto maior o efeito ortopédico, menor o efeito ortodôntico.
A B C
D E F
Figura 66 – Comportamento da sutura palatina mediana nas fases de pré-expansão (A e B), pós-expansão
(C e D) e após o período de contenção (F e G), ilustrando o comportamento da sutura palatina mediana.
Fonte: Silva Filho e colaboradores (2007).

24. Explique o efeito ortopédico da expansão rápida da maxila mediante afastamento dos
ossos maxilares pelo aparelho expansor fixo tipo Haas:
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25. Considerando o protocolo recomendado para a expansão rápida da maxila, assinale a

alternativa INCORRETA.
A) O protocolo de expansão ortopédica prevê duas fases com o aparelho expansor fixo:
a primeira compreende a fase ativa da expansão, quando o parafuso é acionado com
duas voltas completas por dia, até completar a expansão pretendida.
B) O tempo necessário para a expansão varia de uma a duas semanas, na dependência
da magnitude da atresia maxilar.
C) A referência clínica para o término da ativação, no caso da mordida cruzada posterior,
é o arco dentário inferior. O parafuso deve ser ativado até que as cúspides palatinas dos
dentes posteriores superiores toquem as cúspides vestibulares dos dentes posteriores
inferiores.
D) Esgotada a fase de ativação do parafuso expansor, tem início a chamada fase passiva,
que compreende a contenção da expansão com o próprio aparelho expansor. Essa fase
dura até a completa ossificação da sutura palatina mediana na dentadura decídua e
mista, em torno de seis meses, a depender da variação individual.
26. No tratamento da mordida cruzada, qual é o critério para a remoção do aparelho expansor
fixo tipo Haas?
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27. No tratamento da mordida cruzada anterior, depois de removido o aparelho expansor tipo
Haas, quais são os procedimentos para garantir a estabilidade da expansão atingida?
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28. O aparelho tipo Haas pode ser utilizado no tratamento da mordida cruzada anterior das
dentaduras decídua, mista e permanente jovem. Relacione as colunas de acordo com os
dentes de escolha para a cimentação das bandas nas diferentes dentições.
Tipo de dentição Dente de escolha para a cimentação das bandas

1. Dentadura decídua ( ) segundos molares decíduos
2. Dentadura mista ( ) segundos molares
3. Dentadura permanente ( ) primeiros molares
Assinale a alternativa correta.

A) 2, 1, 3
B) 1, 3, 2
C) 1, 2, 3
D) 3, 1, 2
Conclusão
A mordida cruzada posterior pode estar presente nas dentaduras decídua, mista e permanente,
manifestando-se mais comumente como uma mordida cruzada posterior unilateral funcional.
O problema está na atresia do arco dentário superior, com envolvimento dentoalveolar ou
esquelético.
O diagnóstico da mordida cruzada posterior consiste na análise oclusal, análise facial e na

busca da mordida dupla com desvio lateral da mandíbula.
O tratamento descrito no presente artigo envolve a expansão ortopédica da maxila com o

aparelho expansor fixo tipo Haas. Tal abordagem pode ser instituída desde a dentadura de-
cídua, a partir de cinco anos de idade, uma vez que otimiza o desenvolvimento da oclusão
sem acarretar iatrogenias irreversíveis.

O efeito ortopédico da expansão rápida da maxila é bastante previsível, pelo menos até a
adolescência, mas pode ser tentado até na dentadura permanente jovem. O aparelho eleito
pelos autores para a expansão rápida da maxila é o aparelho expansor fixo tipo Haas, que,
por apresentar uma ancoragem dentomucossuportada, garante um bom efeito ortopédico
representado pela abertura da sutura palatina mediana.
Ao final do tratamento, o arco dentário superior apresenta-se mais largo, com uma relação
interarcos correta e os côndilos centrados em suas respectivas fossas articulares.
Respostas às atividades e comentários

Atividade 2
Resposta C
Comentário: O termo ortodontia interceptiva é utilizado para designar qualquer mecânica
utilizada antes da dentadura permanente, ou seja, nas dentaduras decídua e mista. O trata-
mento instituído na dentadura permanente, independentemente de acontecer com aparelhos
fixos ou removíveis, é denominado ortodontia corretiva. A ortodontia interceptiva pode ser
empregada ainda na dentadura decídua, a partir de cinco anos de idade, quando todos os
dentes decíduos já estão na cavidade bucal e a criança já atingiu um certo nível de entendi-
mento sobre o tratamento e pode ser mais cooperadora. Uma das maloclusões que podem
ser tratadas na dentadura decídua é a mordida cruzada posterior, reflexo de uma atresia da
maxila causando uma relação transversal inadequada entre os arcos dentários.
Atividade 3
Resposta C
Comentário: Na dentadura decídua, a normalidade não é definida pela relação intra-arco e
sim pela relação interarcos. Nessa fase do desenvolvimento oclusal, diastemas, contatos justos
ou até mesmo o apinhamento não apresentam importância no diagnóstico imediato.
Atividade 4
Resposta: A mordida cruzada posterior pode ser definida como a maloclusão que se manifesta
em conseqüência da redução nas dimensões transversais do arco dentário superior, sem a
compensação do arco inferior. As larguras reduzidas comprometem a morfologia do arco
dentário superior, conferindo-lhe uma forma mais triangular quanto à relação interarcos. Por
ser mais atrésico, o arco dentário superior não consegue abraçar o arco dentário inferior por
completo.

Atividade 5
Reposta B
Comentário: Existem situações clínicas em que tanto o arco superior quanto o inferior encon-
tram-se atrésicos. Conseqüentemente, a relação interarcos é normal. O erro está na relação
intra-arco, portanto, existe uma maloclusão. Existindo o apinhamento de caráter ambiental, ou
seja, a morfologia dos arcos está inadequada e não comporta todos os dentes, o tratamento
deve ser instituído a partir da dentadura mista, com a expansão de ambos os arcos, expansão
ortopédica superior e ortodôntica inferior.
Atividade 6
Resposta B
Comentário: A atresia do arco dentário superior reflete-se em um desvio da mandíbula para
obtenção de contatos estáveis, criando uma mordida cruzada posterior funcional. Essa maloclu
são não traz assimetria facial perceptível clinicamente, pois a quantidade de desvio lateral não
tem magnitude para causar impacto na face.
Atividade7
Resposta: D
Comentário: A afirmativa de que a época de tratar define o prognóstico de tratamento não é
válida para todas as maloclusões. Por exemplo, a abordagem ortopédica para o Padrão II deve
ser instituída, preferencialmente, durante a adolescência, no surto de crescimento. Já o Padrão
III, com mordida cruzada posterior, pode ser tratado desde a dentadura decídua, mas sem
previsibilidade de manutenção dos resultados a longo prazo. Para essa maloclusão, o padrão
de crescimento do paciente é o fator mais importante no prognóstico de tratamento.
Atividade 8
Resposta: De acordo com a magnitude ou gravidade da mordida cruzada posterior, ela pode
envolver um único dente, podendo ser unilateral quando envolver um grupo de dentes de
um quadrante, bilateral ou total.
Atividade 9
Resposta: Trata-se de uma mordida cruzada posterior unilateral do lado esquerdo e mordida
aberta anterior na dentadura mista. Na relação intra-arco, observa-se uma atresia do arco
dentário superior refletindo em um arco mais triangular.

Atividade 10
Resposta: Essa maloclusão apresenta uma provável relação com hábitos de sucção de dedo
ou chupeta. Quando realizado em períodos de longa duração, o hábito de sucção de dedo ou
chupeta pode provocar uma atresia do arco dentário superior, levando ao desenvolvimento de
uma mordida cruzada posterior, bem como à mordida aberta anterior, devido à interposição
do objeto sugado.
Atividade 11
Resposta: A etiologia da atresia maxilar é variável e nem sempre de fácil identificação. Pode
ser congênita, com participação da hereditariedade, mas, provavelmente, guarda vínculo forte
com os hábitos bucais infantis, além da respiração bucal.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Toda criança que apresenta mordida cruzada posterior unilateral funcional
apresenta uma mordida dupla. Em MIH, ela mostra a mordida cruzada posterior; em RC, ela
exibe uma mordida de topo com contato nas cúspides de canino. Isso devido a uma atresia
simétrica do arco dentário superior. Como a relação interarcos apresentada em RC não tem
estabilidade do ponto de vista oclusal, a criança busca uma relação mais estável, desviando
a mandíbula para um dos lados, levando à mordida cruzada posterior. Isso significa que a
mordida cruzada posterior manifesta-se unilateralmente, em máxima intercuspidação, como
reflexo de uma atresia simétrica do arco dentário superior.
Atividade 14
Resposta: O diagnóstico da mordida cruzada posterior unilateral funcional é feito manipulando-
se o paciente para uma relação de RC. O paciente com mordida cruzada posterior unilateral
funcional apresentará uma mordida dupla, uma em MIH, com a mordida cruzada posterior e
uma em RC, de topo, com contato nas cúspides dos caninos.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Em um levantamento realizado por Silva Filho e colaboradores (1989), em Bau-
ru, 91% das mordidas cruzadas unilaterais encontradas eram funcionais, ou seja, o paciente
apresentava uma mordida dupla, uma em RC e outra em MIH. Nos desvios laterais, o côndilo
desloca-se em direção lateral, anterior e inferior no lado normal, e medial, posterior e superior
no lado da mordida cruzada. O tratamento da atresia do arco dentário superior devolve ao
paciente uma oclusão cêntrica e a concentricidade condilar nas fossas articulares, sendo essa
uma justificativa para o tratamento precoce da mordida cruzada posterior.

Atividade 16
Resposta: A mordida cruzada posterior funcional não traz assimetria facial perceptível clinica-
mente, pois é uma maloclusão causada por interferências oclusais, sem magnitude para causar
impacto facial. As assimetrias faciais são atribuídas aos desvios de crescimento mandibular.
A assimetria facial costuma vir acompanhada de mordida cruzada posterior, mas, nesse caso,
o problema não está no arco superior, deve-se à assimetria mandibular causada pelo cresci-
mento condilar assimétrico.
Atividade 17
Resposta: A inclinação vestibulolingual dos dentes posteriores apresenta relação com a moda-
lidade terapêutica escolhida para o tratamento da mordida cruzada posterior. Se a inclinação
dos dentes está correta, significa que a mordida cruzada é em função de uma atresia real da
maxila. O osso apresenta a largura diminuída. Nesse caso, o tratamento é ortopédico, com
ruptura da sutura palatina mediana com o mínimo de alterações na inclinação dos dentes.
Já se a maxila apresenta dimensões transversais normais e dentes inclinados para lingual, a
correção será ortodôntica, com inclinação vestibular dos dentes. É importante comentar que,
via de regra, na mordida cruzada posterior unilateral, os dentes apresentam-se com inclinação
vestibulolingual normal e, por isso, o tratamento ortopédico é o mais indicado.
Atividade 18
Resposta: O aparelho utilizado foi o expansor fixo tipo Haas, de ancoragem dentomucos-
suportada. O aparelho consiste de uma estrutura metálica confeccionada de fio de aço, de
1,2mm de espessura, soldada às bandas ortodônticas, que se apóia em dentes e botões de
acrílico sobre a mucosa palatina.
Atividade 19
Resposta: Na dentadura decídua, as bandas são cimentadas nos segundos molares decíduos
com barras de conexão coladas nos primeiros molares e caninos decíduos. Na dentadura
mista, as bandas são cimentadas nos segundos molares decíduos, e uma barra de extensão
soldada por palatino inclui, também, os primeiros molares permanentes na mecânica. Já na
dentadura permanente, os primeiros molares são bandados e, preferencialmente, também
os primeiros pré-molares. A porção acrílica do aparelho é a mesma para as três dentaduras e
repousa sobre a mucosa palatina.
Atividade 20
Resposta: O efeito esperado com a utilização desse aparelho é ortopédico, com abertura da
sutura palatina mediana e distanciamento das metades maxilares, aumentando a largura trans-
versal e perímetro do arco dentário. O aparelho expansor fixo tipo Haas pode ser utilizado nas
dentaduras decídua, mista e permanente jovem. Seu efeito ortopédico é bastante previsível
nas dentaduras decídua e mista, mas pode ser tentado até a dentadura permanente.

Atividade 22
Resposta: Duas variáveis apresentam relação direta com a efetividade do tratamento: a retenção
do aparelho na boca, se fixo ou removível, e a natureza do efeito suscitado, se dentário (apa-
relho ortodôntico) ou esquelético (aparelho ortopédico). Os aparelhos fixos são superiores aos
removíveis por não dependerem da variável cooperação. Como a posição dos dentes na base
óssea, no caso da mordida cruzada posterior, que geralmente está correta, uma abordagem
ortopédica para o problema transversal é a primeira opção.
Atividade 23
Resposta: B
Comentário: Os aparelhos Hyrax e Haas apresentam o mesmo princípio de tratamento: cor-
reção ortopédica da atresia maxilar pela abertura da sutura palatina mediana. A diferença
básica entre esses dois aparelhos é o tipo de ancoragem. O Hyrax apresenta ancoragem
dentossuportada, ou seja, é apoiado somente em dentes. Já o Haas apresenta uma ancora-
gem dentomucossuportada; seu desenho apresenta uma estrutura metálica que apóia-se em
dentes e uma estrutura de acrílico que fica justaposta ao palato. A ação principal de ambos
os aparelhos é a correção ortopédica (e não-ortodôntica) da atresia da maxila. Por indepen-
der da variável cooperação, os aparelhos fixos são superiores aos removíveis na correção do
problema transversal.
Atividade 25
Resposta A
Comentário: O protocolo de expansão ortopédica prevê duas fases com o aparelho expansor
fixo: a primeira compreende a fase ativa da expansão, quando o parafuso é acionado uma
volta completa por dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 à noite, até completar a expansão pre-
tendida.
Atividade 28
Resposta A
Comentário: Quando utilizado na dentadura decídua, os dentes de escolha para a cimentação
da bandas são os segundos molares. Nos primeiros molares e caninos, as barras de conexão
do aparelho são coladas com resina composta ou cimento ionomérico. A porção de acrílico
fica em contato com a mucosa palatina. Na dentadura mista, as bandas são adaptadas e
cimentadas nos segundos molares decíduos, e uma barra de extensão soldada por palatino
inclui, também, os primeiros molares permanentes na mecânica. Na dentadura permanente,
somente os primeiros molares podem ser bandados ou, preferencialmente, também os pré-
molares, garantindo uma maior retenção do aparelho e maior ancoragem.

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Mordida Cruzada Posterior Diagnóstico e Tratamento Ortopédico Precoce

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Mordida Cruzada Posterior Diagnóstico e Tratamento Ortopédico Precoce

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Mordida cruzada

Os levantamentos epidemiológicos têm sublinhado que, uma vez presente, a maloclusão

A mecanoterapia aplicada na dentadura permanente recebe o codinome de ortodontia

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 43

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 43 09/12/2008 01:15:31

É consenso entre os profissionais de ortodontia de que o primeiro a decidir quando tratar é

Quando o paciente procura atendimento, antes do desenvolvimento da dentadura perma-

Desse ponto de vista, não é possível interceptar todas as maloclusões, independen-

O presente capítulo discute sobre a maloclusão de conotação transversal, mais especificamente,

 reconhecer o diagnóstico e o enfoque terapêutico da mordida cruzada posterior com

o aparelho expansor fixo tipo Haas.

44 Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 44 09/12/2008 01:15:31

Na relação interarcos, as características de normalidade repetem-se nos três estágios do

 relação sagital de classe I;

 trespasses horizontal e vertical positivos.

Na relação intra-arco, os dentes devem estar alinhados, estabelecendo pontos de contato

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 45

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 45 09/12/2008 01:15:31

46 Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce

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A relação é de classe I quando a cúspide do canino decíduo superior assenta na ameia

1. Na dentadura permanente, a classe é definida pela relação sagital entre os pré-molares.

2. Em relação à ortodontia interceptiva, assinale a alternativa correta.

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 47

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 47 09/12/2008 01:15:33

Mordida Cruzada Posterior:

Não há controvérsias no diagnóstico da mordida cruzada posterior. Ele baseia-se,

Em regra, a mordida cruzada posterior é conseqüência da redução nas dimensões transversais

48 Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 48 09/12/2008 01:15:33

Figura 2 – A, B, C e D) A atresia do arco dentário superior interfere

A atresia do arco dentário superior constitui problema comum entre as maloclusões e

As Figuras 3A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V e Figuras 4A, B, C e D

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 49

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 49 09/12/2008 01:15:33

50 Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce

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Figura 4 – A, B, C, D e E) Mordida cruzada total.

Tão importante quanto diagnosticar a mordida cruzada posterior na relação interarcos é

A diferenciação entre atresia dentoalveolar e esquelética é possível mediante avaliação da

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 51

PRO-ODONTO Orto c2m2 - 13.indd 51 09/12/2008 01:15:34

No entanto, verificam-se situações clínicas em que o arco dentário inferior também

52 Mordida cruzada posterior: diagnóstico e tratamento ortopédico precoce

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Figura 5 – A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L e M) A atresia do arco dentário

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5. Em relação à mordida cruzada posterior, assinale a alternativa incorreta.

6. Assinale a alternativa incorreta, considerando o diagnóstico da mordida cruzada pos-

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O importante ao lidar com a mordida cruzada posterior é determinar se o fator etiológico

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Figura 7 – A, B, C, D, E, F, G, H, I e J) A morfologia do arco

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9. Qual o tipo de maloclusão representada nestas figuras?

10. Qual a provável etiologia dessa maloclusão?

Epidemiologia da Mordida Cruzada Posterior

O resultado desse levantamento epidemiológico demonstra uma incidência alta no estágio

reconhecer o diagnóstico e o enfoque terapêutico da mordida cruzada posterior com

relação sagital de classe I;

trespasses horizontal e vertical positivos.

mordida cruzada posterior bilateral (1,19%);

mordida cruzada posterior unilateral associada à mordida cruzada anterior (0,79%);

mordida cruzada total (0,19%) (Figura 8).

a natureza do efeito suscitado, se dentário (aparelho ortodôntico) ou esquelético (apa-