Termo de Consentimento Informado para colocação

de DIU (dispositivo intra uterino) pós parto imediato

Eu,___________________________________________________________ nascida
em ____________, portadora da Cédula de Identidade RG nº_____________________,
inscrita no CPF/MF sob nº_____________________________, residente na
_________________________________________________, Cidade __________________,
Estado _______________________, CEP__________________, CONCORDO com o
procedimento de inserção do dispositivo intra-uterino (DIU) TCu380A no pós-parto imediato,
que será realizada pelo(a) Dr(a) _____________________________________________ e
sua equipe.
Declaro ter recebido as informações necessárias quanto ao procedimento a ser
realizado, tendo sido informada que para este procedimento o risco de expulsão do dispositivo
é de 12%, conforme descrito na literatura, superior ao risco de 5% associado à inserção 6
semanas após o parto.
Declaro ter sido informada que os riscos mais comuns associados ao procedimento
são desistência ou a já citada expulsão. Declaro ter sido informada que o risco de gestação
em usuárias de DIU TCu380A é de 0,4% no primeiro ano e 2,1% após 10 anos.
Fui informada que caso ocorra uma gravidez, o dispositivo deve ser retirado
imediatamente.
Fui informada por meu(minha) médico(a) que embora sejam utilizados todos os
cuidados e técnicas previstas cientificamente, intercorrências poderão ocorrer.
Fui informada que devo retornar na unidade básica de saúde de referência para fazer
seguimento ambulatorial.
Declaro que após atenta leitura é de minha vontade autorizar a realização do
procedimento, estando plenamente esclarecida dos benefícios e dos riscos da operação
indicada.

Itanhaém, ______ de_____________ de _________.

__________________________________________
Assinatura da Paciente

FORM – GO – 023 VERSÃO 01 VIGÊNCIA: 20/02/2020.