Você está na página 1de 11

http://members.tripod.

com/medlife_ua

CARDIOPATIAS VALVULARES
por
Luis Martínez Elbal1 e Pedro Zarco2
seguido de sopro sistólico curto e
segunda bulha aórtica
ESTENOSE AÓRTICA hiperfonética.

1. História Natural
A estenose aórtica valvular, quer
seja congênita, quer seja adquirida,
é uma enfermidade de caráter Se a estenose é congênita, com
progressivo. O aumento da válvula unicomissural ou sem
obstrução se deve, principalmente, comissuras, a progressão pode
ao depósito de cálcio sobre as começar logo desde a infância,
valvas, que deste modo vão pelo fato de que a área valvular
convertendo-se em estruturas não irá aumentar de acordo com o
rígidas e imóveis. A calcificação crescimento corporal, e também
começa na terceira década da vida porque ela estará anatomicamente
e se estabelece, praticamente em diminuída. Desta forma pode
todos os casos, entre os 45 e 55 chegar-se a uma estenose crítica
anos. em etapas muito iniciais da vida,
Quando a estenose aórtica é de naturalmente em ausência de
origem reumática é certo calcificação.
acompanhar-se sempre de lesão No adulto, o período de latência é
mitral; se estiver isolada pode longo e os sintomas se
afirmar-se que é congênita ou que apresentam, em média, a partir dos
se tenha produzido por fibrose e 48 anos. A partir deste momento o
calcificação de uma válvula, que na quadro se acelera dramaticamente,
maioria dos casos é bicúspide, ficando limitada a sobrevida a 5
durante a vida adulta. A válvula anos em presença de angina, a 3
bicúspide é a anomalia cardíaca com síncope e a 2 quando o
mais freqüente que existe ao paciente cai em insuficiência
aparecer em 4% de todos os cardíaca, tendendo a ser pior o
nascimentos e tende a passar prognóstico quando aparecem
inadvertida se não ocorrem suas sintomas combinados.
complicações mais freqüentes: A morte súbita é característica da
endocardite bacteriana, que produz estenose severa e pode aparecer
insuficiência aórtica, ou em qualquer idade, ocorrendo em
calcificação, que dá lugar à 15 a 24% dos adultos e em 7% das
estenose. Deve suspeitar-se de crianças. Enquanto que no adulto é
sua existência e recomendar-se rara em ausência de sintomas, não
profilaxia da endocardite bacteriana ocorre dessa maneira abaixo dos
em crianças assintomáticas que 10 anos, em que se instala com
apresentam estalido de ejeção certa freqüência em pacientes
1
Departamento Cardiopulmonar. Hospital Clínico. Madri.
2
Professor Adjunto. Chefe do Departamento Central de Exploração Cardiopulmonar. Hospital
Clínico. Madri.
Cardiopatias valvulares
1
http://members.tripod.com/medlife_ua

assintomáticos. Este fato nos faz a. O pulso anacrótico3, que é


considerar como um fator de próprio da estenose moderada ou
primeira grandeza na hora de severa, exceto na criança e no
selecionar os casos para a cirurgia. velho, nos quais as características
especiais da parede arterial podem
2. Classificação do grau de alterar
severidade
muito pouco a morfologia da onda,
A estenose se considera crítica ainda que em presença de
quando a área valvular é inferior a estenose crítica.
0,7 cm2/m2 S.C. e o gradiente b. A cúspide do sopro aparece
ventrículo aórtico máximo de 50 no último terço da sístole -
mm Hg ou mais. Na valorização telessistólico - quando a estenose
deve sempre ter-se em conta que o é severa e mais precocemente
gradiente guarda uma relação quando é leve ou moderada.
exponencial com o fluxo, pelo que c. O frêmito indica que a
pode ser muito menor em presença estenose é mais que leve, o
de insuficiência cardíaca ou mesmo se dá para o ictus cordis
qualquer outra causa de volume de palpável.
ejeção diminuído. d. O desdobramento paradoxal
Apesar de o cateterismo ser o da segunda bulha expressa
método que melhor determine o severidade em ausência de
grau de obstrução, existem critérios bloqueio de ramo esquerdo.
que poderão precisar clinicamente, e. A onda “a” grande no
em muitos casos, se a estenose é cardiograma de ponta (superior a
ou não severa: 15% da altura total do registro ou
Ainda que existam pacientes distância E-O) é provavelmente, o
assintomáticos com estenose melhor sinal de severidade que se
severa, particularmente na infância, pode recolher na exploração. A
a angina e a síncope indicam que a quarta bulha tem o mesmo
estenose é crítica. Não obstante, significado em ausência de PR
quando o resto dos dados apontam alargado e em pacientes acima de
para a estenose moderada, deve 10 anos de idade.
considerar-se a possibilidade de f. No eletrocardiograma, a
que estes sintomas se devam a inversão da onda “T” nas
outra patologia associada, em geral derivações que exploram o
por uma arteriosclerose ventrículo esquerdo é um critério
coronariana e, mais raramente, de severidade, tanto na criança,
bloqueio cardíaco por extensão da como no adulto isento de
calcificação valvular ao sistema de arteriosclerose coronária. Um
condução. eletrocardiograma normal elimina,
Os sinais mais úteis à cabeceira do geralmente, a estenose severa
paciente são: acima dos 12 anos, porém em
3
Pulso arterial de duplo batimento
palpável, ocorrendo ambas as pulsações
durante a sístole, antes da segunda bulha
cardíaca; a primeira é devida à
acentuação do pico anacrótico normal.
Cardiopatias valvulares
2
http://members.tripod.com/medlife_ua

pacientes menores que essa idade


pode haver estenose severa com 1. História natural
eletrocardiograma normal ou
minimamente alterado. Quando a insuficiência aórtica é
g. A radiografia não indica o leve, não se altera a função do
grau de estenose, porém informa ventrículo esquerdo e, em ausência
da presença de calcificação de outra valvulopatia ou doença
valvular, que já pode suspeitar-se miocárdica, não há sintomas,
na ausculta pela ausência de sendo a porcentagem de
estalido e pela diminuição do mortalidade aos 10 anos de
componente aórtico da segunda formulado o diagnóstico, de 5 a 16
bulha. Mediante técnicas %. Este ligeiro aumento da
radiológicas especiais se pode mortalidade em relação à
estudar com detalhe a válvula população geral talvez se deva,
calcificada, chegando-se inclusive exclusivamente, por complicação
a poder apreciar sua área efetiva. da lesão pela endocardite
O coração é de tamanho normal e, bacteriana.
em casos severos, pode haver Na insuficiência aórtica severa o
sinais de hipertrofia auricular curso é diferente e, ainda que a
esquerda. Se o coração é grande, lesão seja bem tolerada durante
deve suspeitar-se da existência de muito tempo, o aparecimento de
insuficiência cardíaca ou de uma sintomas de insuficiência cardíaca
sobrecarga de volume associada. supõe o início de um curso
A validade dos critérios de catastrófico com morte a curto
severidade é elevada no adulto, prazo. A dispnéia aparece e
porém muito pobre na criança. Por progride rapidamente a partir, como
esta razão, o controle sucessivo do um termo médio, dos 40 anos e
menino com estenose aórtica deve desde esse momento a esperança
ser muito estrito, tendo em vista a de vida é de um a seis anos e
possibilidade de progressão meio, reduzindo-se a três em
precoce. presença de insuficiência
ventricular direita. A angina, menos
3. Estenose aórtica subvalvar freqüente que na estenose aórtica,
Há dois tipos: supõe o mesmo prognóstico que a
Tipo I: Possui um anel de tecido insuficiência ventricular esquerda;
fibroso, elástico e fino, quando acompanha a insuficiência
imediatamente por debaixo da cardíaca é funesta, particularmente
válvula. em sua forma noturna, associada à
Tipo II: O anel é rígido, mais amplo descarga vasomotora simpática
e de implantação mais baixa, (crise de Lewis). A morte súbita,
associado sempre a hipertrofia provavelmente devida à taquicardia
muscular difusa, em forma de tubo, e fibrilação ventricular, é mais rara
na câmara de saída. Este tipo se que na estenose aórtica e sempre
denomina de cardiomiopatia sobrevem em pacientes com
hipertrófica obstrutiva. sintomas severos. O curso de uma
lesão de qualquer grau pode ver-se
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA agravado abruptamente pelo

Cardiopatias valvulares
3
http://members.tripod.com/medlife_ua

desenvolvimento de endocardite elevado e a fração de ejeção é


bacteriana. normal. A velocidade de contração
A evolução da insuficiência aórtica aumenta ao contrair-se o ventrículo
aguda, por rotura ou perfuração contra uma resistência periférica
valvular ou enfermidade da parede baixa (diminuição da pós-carga).
da aorta, é muito rápida. A Todos estes feitos hemodinâmicos
insuficiência esquerda se têm sua tradução clínica: o
apresenta em dias ou semanas e é aumento de volume determina o
refratária ao tratamento médico, deslocamento do ápice na
sendo a média de sobrevivência, palpação e o aumento da imagem
se a lesão não for corrigida do ventrículo na radiografia e no
cirurgicamente, de somente sete eletrocardiograma, podendo-se
meses. deduzir que a complacência está
Não conhecemos com exatidão a aumentada a partir de dois dados:
história natural da insuficiência a ausência de hipertensão
aórtica moderada. Ainda que a pulmonar venosa no raio-X e da
opinião geral a considera onda “a” gigante com a quarta
semelhante à de grau leve, bulha audível. Que a contratilidade
provavelmente alguns casos é adequada se expressa pelo
seguem um curso mais grave, aumento do volume de ejeção, com
semelhante ao da lesão severa. pulso arterial amplo e sopro
sistólico forte e pela rápida
2. Valorização do grau de velocidade de contração, com
severidade. subida rápida da onda de pulso e
da fase sistólica do cardiograma de
Se baseia na quantificação do ponta (pulso célere e batimento
volume de regurgitação, que é ventricular hipercinético
diretamente proporcional à área do respectivamente). Como a pressão
defeito valvular e se governa por diastólica ventricular é normal, o
duas variáveis: a resistência gradiente em relação à aórtica se
periférica e a complacência mantém ao longo de toda a
ventricular esquerda. A diástole e o sopro de regurgitação
regurgitação severa, que é cerca é amplo e forte. Freqüentemente,
de duas a quatro vezes o volume uma terceira bulha esquerda nos
anterógrado, se dá através de fala de um enchimento diastólico
aberturas valvulares de 0,3 a 0,7 rápido com alto volume entrando
cm2. em um ventrículo fácil de distender.
Na insuficiência aórtica crônica Além destes dados, estritamente
severa, o ventrículo foi se cardíacos, o diagnóstico de
adaptando à sobrecarga por meio gravidade da insuficiência aórtica
da dilatação, acomodando um se tem apoiado tradicionalmente
volume diastólico muito grande sobre fatores nos quais influi de
sem elevação da pressão modo considerável a queda das
(complacência aumentada). Se a resistências periféricas: aumento
contratilidade se mantém, o da pressão diferencial com descida
ventrículo, operando no sistema da diastólica, pulso capilar, pulso
Frank-Starling, lança um volume digital, sinal de Duroziez, sinal de

Cardiopatias valvulares
4
http://members.tripod.com/medlife_ua

Hill, sinal de Corrigan, etc. Ainda determinam a diminuição da


que, em geral, a diminuição das pressão do pulso e do sopro de
resistências seja proporcional ao ejeção com o desaparecimento ou
volume de regurgitação, as amortização dos sinais periféricos.
exceções são tantas, que não O batimento ventricular, ao diminuir
devemos tomar como regra fixa e a velocidade de contração, passa
sempre há que fazer uma de hipercinético a hipocinético e,
valorização tendo em conta as na ausculta, os dados mais
circunstâncias de cada caso. chamativos podem ser o galope
Quando a insuficiência se instala ventricular, um sopro de Austin Flint
de maneira aguda, o ventrículo não e talvez um sopro holossistólico por
está anatomicamente preparado insuficiência mitral funcional. O
para acomodar o sangue extra, quadro clínico é bem diferente do
pelo que o aumento de volume se da insuficiência aórtica pura com
acompanha de grande elevação da boa função ventricular e o
pressão diastólica (complacência diagnóstico pode ser muito difícil. O
diminuída) e aparecem sinais e ecodoppler e a
sintomas de hipertensão venosa cineangiocardiografia nos dão a
pulmonar severa. Se o aumento da chave mostrando a regurgitação de
pressão diastólica é muito grande, sangue e contraste para um
pode chegar a superar a pressão ventrículo grande e de escassa
auricular esquerda, invertendo o mobilidade.
gradiente aurículoventricular e
originando o fechamento prematuro
da mitral e, às vezes, insuficiência ESTENOSE MITRAL
mitral diastólica.
Na insuficiência aórtica crônica, 1. História natural
quando falha a contratilidade, como A estenose mitral é uma
costuma acontecer nos últimos enfermidade progressiva. Desde a
estágios da doença, a situação é agressão reumática, com valvulite
semelhante. O ventrículo é incapaz e insuficiência mitral transitória, até
de esvaziar todo seu conteúdo e o que a válvula esteja ligeiramente
volume diastólico aumenta estenosada, com área de 2 a 3
rapidamente dando lugar a sinais cm2, há um período latente de mais
de congestão pulmonar grave. Da de 10 anos. Esta estenose trivial se
mesma maneira que na expressa unicamente na ausculta,
insuficiência aguda, a elevação da com arraste pré-sistólico, primeira
pressão diastólica final é tanta que bulha hiperfonética e, às vezes,
se aproxima e inclusive iguala à estalido de abertura. Durante os
pressão aórtica, quando o anos seguintes, a estenose
gradiente de pressão, o volume de continua progredindo, porque o
regurgitação e o sopro diminuem. padrão anormal de fluxo através da
Por outro lado, a queda do volume válvula condiciona o contínuo
de ejeção e a elevação aumento da fusão
compensatória da resistência das comissuras e o
periférica que tratam de manter engrossamento, fibrose e mais
uma perfusão tissular adequada, tarde calcificação das valvas.
Cardiopatias valvulares
5
http://members.tripod.com/medlife_ua

Quando a área valvular é de 1,4 a produzido uma alteração no padrão


2 cm2 a estenose é leve, o paciente epidemiológico da cardiopatia
continua assintomático, a pressão reumática.
auricular esquerda é normal, não Os pacientes com estenose
se registra gradiente através da moderada ou severa desenvolvem
válvula em repouso e os campos os sintomas gradual ou
pulmonares são normais na abruptamente, sendo neste último
radiografia. Com áreas valvulares caso precipitados, a maioria das
entre 1 e 1,4 cm2 (estenose vezes, pelo surgimento de
moderada) e abaixo de 1 cm2 fibrilação atrial. Uma vez iniciados
(estenose severa) começam a os sintomas, costumam ser
aparecer os sintomas. Até esse progressivos, ainda que quase
momento tem transcorrido, desde sempre controlados com
que a lesão era trivial, uns 8 anos, tratamento médico.
que somados aos do período Das complicações que incidem na
latente ou de formação da história natural, a mais freqüente é
estenose mitral, supõe-se umas a fibrilação atrial, que aparece em
duas décadas de intervalo 40% dos casos, primeiro em forma
assintomático a contar desde o paroxística e logo persistente,
episódio de febre reumática. Como sendo ela a causa que mais
isto ocorre, em média, aos doze freqüentemente induz ao
anos de idade, pode considerar-se surgimento ou agravamento dos
que os pacientes com estenose sintomas, independentemente da
mitral desenvolvida começarão a severidade da estenose. O
ter problemas, geralmente, depois embolismo sistêmico ocorre de 9 a
dos 30 anos. A velocidade de 14%, sendo mais da metade das
progressão não é a mesma em vezes cerebral, ligado a qualquer
todos os casos e uma porcentagem grau de estenose e quase sempre
considerável, ao redor de 13%, em presença de fibrilação auricular,
continuarão assintomáticos seja permanente ou paroxística. A
indefinidamente, talvez porque a hipertensão pulmonar severa, com
estenose nunca passa do grau resistências pulmonares altas
leve, seguindo uma curva vital (hipertensão pulmonar reativa de
semelhante à da população Wood), que às vezes alcança nível
normal. Por outro lado, há um sistêmico, se encontra em alguns
grupo de pacientes, nos quais o casos de estenose severa,
ataque reumático se apresenta em acelerando o curso da enfermidade
idade muito jovem e de forma com o desenvolvimento de
virulenta, experimentando um insuficiência ventricular direita e
curso muito acelerado com insuficiência tricúspide funcional.
sintomas precoces e hipertensão Outras causas de piora do quadro
pulmonar antes dos vinte anos. podem ser extracardíacas e
Esta forma fulminante da corrigíveis, por exemplo, a
enfermidade se dá principalmente gravidez, anemia e infeccões
em áreas geográficas intercorrentes.
subdesenvolvidas, nas quais as
deficientes condições de vida têm

Cardiopatias valvulares
6
http://members.tripod.com/medlife_ua

2. Valorização do grau de Sugerem hipertensão pulmonar o


severidade. batimento paraesternal importante
ocasionado pela hipertrofia
Os pacientes com estenose mitral ventricular direita, a onda “a”
severa têm uma longa história de dominante no pulso venoso, os
dispnéia progressiva, que pode sinais eletrocardiográficos de
chegar à invalidez apesar do hipertrofia auricular e ventricular
tratamento médico. Se a estenose direitos, os clássicos sinais de
já for severa em estágios iniciais, o ausculta: quarta bulha que
primeiro sintoma pode ser o edema aumenta na inspiração, sopro de
agudo de pulmão após um esforço ejeção, estalido de abertura,
discreto, crises repetidas de P2>A2, sopro de Graham Still4 e
dispnéia paroxística noturna ou sopro pansistólico tricúspide. Em
crises de tosse como na ocasiões, o ventrículo direito é tão
coqueluche, com intervalos grande que desloca o esquerdo
relativamente assintomáticos. para trás, ocultando a ausculta da
Quando aparece a hipertensão estenose mitral, que tem sua
pulmonar severa, surgem a audibilidade deslocada para a linha
hepatomegalia e o edema. axilar posterior ou para a espádua.
Ocasionalmente surgem sintomas É o que chamamos de estenose
graves na presença de estenose mitral silenciosa e o quadro, à
moderada, coincidindo com o cabeceira do leito, é semelhante ao
desenvolvimento de fibrilação da hipertensão pulmonar primária.
auricular que regridem facilmente Para quem não dispõe de
com o controle adequado da ecocardiograma, o melhor critério
freqüência ventricular. de severidade da estenose mitral é
Na exploração clínica os dados o radiológico, já que o aumento da
mais úteis são a ausculta, os sinais pressão auricular esquerda se
de hipertensão pulmonar, o reflete fielmente no padrão
ecocardiograma e a radiologia. vascular pulmonar. O primeiro dado
Talvez o melhor sinal na ausculta é a distensão dos vasos superiores
seja o comprimento do sopro (padrão de redistribuição vascular
diastólico. Se a estenose é pulmonar), com pressão auricular
moderada, o gradiente pode de 12 a 15 mm Hg. À medida que a
manifestar-se só durante a primeira pressão vai se elevando, aparecem
parte do enchimento e a pré- modificações mais crônicas: linhas
sístole, momentos em que aparece B de Kerley aos 20 mm Hg,
o sopro. Se o gradiente é maior, aspecto nebuloso dos hilos e
mantendo-se ao longo de toda a edema intersticial aos 18-22 mm
pausa, o sopro será pansistólico Hg. Na estenose severa precoce
(holossistólico), respeitando pode aparecer apenas uma
apenas o intervalo entre a segunda redistribuição vascular e,
bulha e o estalido. ocasionalmente, imagem de edema
Os sinais de hipertensão pulmonar agudo de pulmão, com as
têm grande importância, pois 4
É um sopro diastólico de Insuficiência
indicam que há estenose crítica Pulmonar causada pela dilatação do anel
com indicação cirúrgica absoluta. valvular como conseqüência de uma
hipertensão arterial pulmonar.
Cardiopatias valvulares
7
http://members.tripod.com/medlife_ua

elevações paroxísticas da pressão transmite em sentido retrógrado ao


a 30-35 mm Hg. A hipertensão leito capilar e à artéria pulmonar.
pulmonar faz crescer a artéria Pertencem a este grupo, os
pulmonar principal e seus ramos, pacientes com rotura do aparelho
separando seu contorno médio da subvalvular, dominando a
borda da silhueta cardíaca. Entre congestão pulmonar severa com
60 e 90 mm Hg de pressão na edema agudo de pulmão. No
artéria pulmonar, tanto as artérias exame do paciente, encontramos
periféricas como as primeiras e ritmo sinusal, um ventrículo
segundas divisões dos ramos esquerdo hipercinético porém não
direito e esquerdo estão diminuídas muito aumentado de tamanho,
de tamanho por vasoconstrição, sopro holossistólico que pode ser
dando campos pulmonares muito romboidal, sinais de hipertensão
claros. pulmonar e uma aurícula esquerda
que se contrai fortemente,
INSUFICIÊNCIA MITRAL originando uma quarta bulha e
onda “a” gigante no cardiograma
1. Classificação e história natural de ponta. Se a insuficiência é
maciça, por rotura do tronco de um
Podemos estabelecer uma músculo papilar, geralmente por
classificação clínica hemodinâmica infarto, o paciente entra em edema
da insuficiência mitral severa agudo de pulmão irreversível e
baseada na complacência falece em questão de horas ou
auricular. No centro se situam os dias. Se, pelo contrário, a rotura
casos mais freqüentes, com átrio afeta unicamente uma cordoalha
moderadamente aumentado de tendinosa ou a cabeça de um
tamanho e pressão músculo papilar, os sinais de
moderadamente alta, com onda “v” congestão pulmonar são menos
proeminente e, dos lados, duas severos e o paciente pode
situações opostas: por uma parte, sobreviver em situação precária
o átrio aneurismático e com baixa durante alguns meses. Os
pressão, e por outra parte, um átrio pacientes que sobrevivem
pequeno e com pressão muito alta. desenvolvem modificações
O dado anatômico que faz diferir é proliferativas das artérias
o estado da parede atrial; a pulmonares com hipertensão
aurícula pode distender-se pulmonar reativa e insuficiência
progressivamente, para aceitar ventricular direita.
maior quantidade de sangue, Em ausência de rotura subvalvular,
quando a regurgitação é crônica e a insuficiência mitral aguda que
a distensibilidade aumenta com a acompanha o infarto do miocárdio
instalação da fibrilação atrial, o que se deve à disfunção do músculo
não acontece quando se instala papilar. Neste caso, a insuficiência
uma sobrecarga súbita. aparece como conseqüência da
Quando a insuficiência mitral é isquemia do músculo papilar
aguda, a ausência da dilatação combinada com a acinesia da
atrial determina um extraordinário parede ventricular que lhe serve de
aumento da pressão, que se base e não, como se acreditava

Cardiopatias valvulares
8
http://members.tripod.com/medlife_ua

antes, pelo comprometimento hipertensão pulmonar de


isolado do músculo papilar. A severidade variável. Os sinais
insuficiência mitral neste caso pode clínicos são semelhantes aos
ser severa porém, geralmente, não descritos para o grupo anterior e
é mais que leve ou moderada e também pode detectar-se
transitória, determinando a externamente a pulsação atrial.
severidade do quadro clínico o Há uma grande diferença entre os
fracasso cardíaco pela falência da casos de insuficiência mitral aguda
contratilidade, que pode e a crônica. Nesta última, a lesão é
acompanhar-se inclusive, de bem tolerada pelo paciente que
diminuição da complacência. pode estar assintomático por
No outro lado do espectro situam- muitos anos até que o ventrículo
se os pacientes com insuficiência esquerdo fracassa e surge a
mitral crônica severa, em sua dispnéia progressiva aos esforços,
imensa maioria de etiologia sinais de hipertensão pulmonar e
reumática, com aurícula muito insuficiência ventricular direita.
dilatada ou aneurismática, que Ainda assim, é possível manter-se
pode acomodar vários litros de o sujeito com uma atividade
sangue com nulo ou escasso aceitável durante vários anos sob
aumento de sua pressão. O efeito tratamento médico.
de amortização deste grande A explicação desta boa tolerância
reservatório evita a congestão da lesão durante tanto tempo é
pulmonar e, por tanto, a dispnéia e dada demonstrando-se que o
a hipertensão pulmonar, permitindo escape de sangue para a aurícula,
uma vida surpreendentemente ao longo da sístole, leva a uma
normal por muitos anos. Na diminuição de pressão para o
exploração clínica se objetiva a ventrículo esquerdo. Como a
presença de fibrilação auricular, atividade contrátil só pode ser feita
ictus cordis hipercinético, sopro através de elevação de pressão ou
holossistólico, terceira bulha, sopro de encurtamento, a queda da
diastólico de enchimento curto e tensão permite que o grau de
desdobramento amplo da segunda encurtamento aumente e, portanto,
bulha. O mais chamativo é a se mantenha um volume minuto
enorme aurícula esquerda, adequado. Além disso, a queda da
escassamente pulsátil, que na pressão ventricular leva a uma
radiografia aparece rebaixando o redução do consumo de oxigênio
bordo direito da silhueta cardíaca. pelo miocárdio, que trabalha, desta
A aurícula pode chegar a entrar em forma, com menores necessidades
contato com a parede torácica e energéticas.
palpar-se sua expansão sistólica
na região paraesternal direita. 1. Diagnóstico da estenose
Nos casos intermediários, que são tricúspide
os mais freqüentes, tanto o volume
como a pressão estão altos, O diagnóstico é fundamentalmente
podendo haver um certo grau de clínico e, sobretudo nas formas
estenose mitral associada e se mais leves se obtém simplesmente
comprova a existência de por meio da ausculta cuidadosa.

Cardiopatias valvulares
9
http://members.tripod.com/medlife_ua

O pulso venoso jugular apresenta empregar a manobra de Müller5. O


uma onda “a” gigante que a sopro pré-sistólico que se ausculta
diferencia do que se observa na apenas durante a inspiração é o
hipertensão pulmonar, aumenta na primeiro sinal, e em geral o único,
inspiração e que se deve à da estenose tricúspide leve.
vigorosa contração da aurícula O estalido tricúspide, quando está
direita contra o obstáculo ao seu presente, o qual ocorre em 15 a
esvaziamento. Por esta mesma 25% dos casos, é posterior ao
razão, o enchimento ventricular mitral, já que o relaxamento
passivo e a deflexão “y” se isovolumétrico do ventrículo
atrasam. A pressão venosa está esquerdo é mais rápido que o do
sempre elevada, exceto os casos direito e ocorre com a pressão
leves, e é ainda mais alta, inclusive auricular e, por tanto, a abertura da
ao extremo, em presença de válvula mitral, que é mais precoce.
fibrilação auricular. Como ocorre com o sopro, o
Caracteristicamente, a pressão estalido aumenta com a inspiração.
venosa não varia ou cai muito A fibrilação auricular, que só
pouco, apesar do tratamento modifica a ausculta mitral
correto. suprimindo o arrasto pré-sistólico,
Na ausculta aparece um sopro pré- modifica por completo o “tempo” e
sistólico diferente por sua a forma do sopro de enchimento
morfologia, tempo de aparecimento tricúspide, que surge então na
e comportamento, do da estenose continuação da segunda bulha,
mitral. O sopro é romboidal, em separado dela por um breve
crescendo/decrescendo, separado intervalo, e adotando uma
da primeira bulha por um intervalo crescente curta e uma decrescente
livre, diferente do “arrasto” pré- longa. Tais características, junto
sistólico mitral, que é em com sua alta freqüência, pode
“crescendo” e se interrompe na confundir-se com o sopro da
primeira bulha. A diferença do insuficiência aórtica. A diferença
momento de aparecimento de está no seu claro aumento com a
ambos se deve ao fato de que a inspiração, que adota, muitas
contração auricular direita precede vezes, caráter explosivo, assim
à da esquerda e a contração como o comportamento oposto
ventricular esquerda à direita. com o nitrito de amilo.
Ambos os sopros podem
identificar-se facilmente pela 2. Diagnóstico da insuficiência
ausculta, colocando o estetoscópio tricúspide
na distância entre o ictus cordis e o
apêndice xifóide. A insuficiência tricúspide pode ser
De utilidade adicional é o orgânica, em cujo caso se combina
comportamento com a respiração. com estenose tricúspide, ou
Na inspiração, o retorno venoso funcional, que é a mais freqüente.
aumenta , incrementando o A insuficiência tricúspide funcional
gradiente e por sua vez a aparece como conseqüência de
intensidade do sopro. Podemos
5
Inspirar profundamente com a glote
fechada.
Cardiopatias valvulares
10
http://members.tripod.com/medlife_ua

insuficiência ventricular direita, da


qual é sinônima, já que traduz a
elevação da pressão diastólica final
do ventrículo direito, a maior parte
das vezes por hipertensão
pulmonar.
Os sinais clínicos são um sopro
holossistólico de alta freqüência, no
foco tricúspide, que aumenta com a
inspiração, elevação da pressão
venosa com onda “v” gigante e
deflexão “y” rápida e um ventrículo
direito palpável. Se a insuficiência é
severa pode aparecer também
pulsação hepática sistólica e
batimento auricular palpável na
região paraesternal direita. A
morfologia do batimento auricular,
pulso hepático e pulso venoso são
similares.
Os sinais de insuficiência tricúspide
orgânica são os mesmos,
acrescidos de estenose tricúspide.
Devemos pensar que a
insuficiência é funcional no lugar de
orgânica quando:
a) há evidência clara de
hipertensão pulmonar,
b) o sopro holossistólico diminui ou
desaparece ao instituirmos
tratamento com diuréticos e com
a normalização da pressão
venosa, e
c) os sintomas de falência direita
aparecem tardiamente na
história de um paciente com
estenose mitral.

Cardiopatias valvulares
11