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Recursos Fisioterapêuticos (Crioterapia e


Termoterapia) na espasticidade: revisão de literatura
Physical therapeutics Resources (Criotherapy and Thermotherapy) in
spasticity: review of literature

Thais Duarte Felice1, Lidianni Rosany Santana2

RESUMO SUMMARY

A crioterapia e a termoterapia são terapêuticas empregadas The cryotherapy and the thermotherapy are technical thera-
no tratamento da espasticidade, ou seja, uma alteração mo- peutics employed on treatment of the spasticity, in other
tora presente em diversas patologias do Sistema Nervoso words, a motor alteration in several pathologies of the central
Central, apresentando como sinais clínicos hipertonicidade, nervous system, having as clinical signs the hypertonia, exac-
reflexos tendinosos exacerbados, clônus e sinal de Babinski erbated tendinous reflexes, clonus, and positive Babinski sign.
positivo. O objetivo do trabalho é analisar os efeitos da crio- The aim of this study was to analyze the effects of the cryother-
terapia e da termoterapia na espasticidade. Foi realizada uma apy and of the thermotherapy in the spasticity treatment. It was
revisão de literatura baseada em livros e artigos científicos na- accomplished a literature review based on books and national
cionais e internacionais indexados nas bases de dados Medli- and international indexed articles in the database of Medline
ne e Lilacs no período de 1998 e 2006, no idioma português, and Lilacs, from 1998 to 2006, in Portuguese, English, and
inglês e espanhol. As palavras utilizadas para a pesquisa foram Spanish. The words used to the research were spasticity, physi-
espasticidade, tratamento fisioterapêutico, crioterapia e ter- cal therapy, cryotherapy, and thermotherapy. The analyzed
moterapia. Os trabalhos analisados relatam que a crioterapia studies showed that the cryotherapy and the thermotherapy
e a termoterapia são recursos empregados com a finalidade are resources used with the purpose to reduce the spasticity,
de reduzir a espasticidade, facilitando dessa forma a execução facilitating the exercises treatment execution by the physical
dos exercícios de tratamento pelo fisioterapeuta, proporcio- therapist, providing well-being and better quality of life to the
nando bem estar e uma melhora na qualidade de vida do pa- patient. The association of the two techniques offers better re-
ciente. A associação das duas técnicas oferece melhores resul- sults than the application of just one or another technique in an
tados do que a aplicação de uma ou da outra de forma isolada. isolated way. However, it is necessary the accomplishment of
Porém, faz-se necessário a realização de mais estudos sobre o more studies about this theme, because there are few literary
tema, pois há poucas referências literárias que relacionam o references that relates the use of these resources in the spas-
uso desses recursos no tratamento da espasticidade e existem ticity treatment and divergences exist among the authors that
divergências entre autores que devem ser esclarecidas. should be illustrious.
Unitermos. Espasticidade Muscular, Modalidades de Fisiotera- Keywords. Muscle Spasticity, Physical Therapy Modalities, Cryo-
pia, Crioterapia, Hipertermia Induzida. therapy, Hyperthermia Induced.
Citação. Felice TD, Santana LR. Recursos Fisioterapêuticos Citation. Felice TD, Santana LR. Physical therapeutics Resour-
(Crioterapia e Termoterapia) na espasticidade: revisão de lite- ces (Criotherapy and Thermotherapy) in spasticity: review of
ratura. literaure.
UNIGRAN – Centro Universitário da Grande Dourados, Dourados-MS, Thais D Felice
Brasil. R. Sete de Setembro, 1575
1. Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Neurofuncional. Su- CEP 79841-240, Dourados-MS, Brasil
pervisora de Estágio em Fisioterapia em Pediatria Ambulatorial e Neu-
E-mail: thais.felice@hotmail.com
rologia – Lesão Medular do Curso de Fisioterapia do Centro Universi-
tário da Grande Dourados, UNIGRAN, Dourados-MS, Brasil.
2. Fisioterapeuta graduada pela UNIGRAN, Dourados-MS, Brasil.
3. Médico, Livre Docente do Departamento de Cirurgia Vascular da
Faculdade de Medicina de Rio Preto – FAMERP, São José do Rio Preto-
SP, Brasil.

Recebido em: 04/04/2007


Revisado em: 05/04/2007 a 31/01/2008
Aceito em: 01/02/2008
Conflito de interesses: não

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INTRODUÇÃO dica as tarefas de vida diária como alimentação, lo-
A espasticidade é um dos distúrbios moto- comoção, transferência e os cuidados de higiene,
res mais freqüentes e incapacitantes observados podendo ser um quadro alterado por estímulos
nos indivíduos com lesão do sistema nervoso cen- internos ou externos6. Pode atingir tanto a muscu-
tral, afetando milhões de pessoas em todo o mun- latura antigravitária como gravitaria e mudar cons-
do1. Esta é definida por um aumento, com veloci- tantemente em reposta aos referidos estímulos7,8.
dade dependente, do tônus muscular associada à Os estímulos que causam aumento desse
exacerbação dos reflexos profundos causados pela quadro são alterações da postura, estímulos cutâ-
hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, se neos, temperaturas ambientais, roupas apertadas,
enquadrando dentro da síndrome do motoneurô- cálculos renais ou na bexiga, impactações fecais,
nio superior2. bloqueio por cateter, infecções no trato urinário,
A fisiopatologia da espasticidade ainda não úlceras de decúbito e estresse emocional9.
é completamente esclarecida. Supôs-se por muito É importante que os profissionais da saú-
tempo que o aumento dos reflexos de estiramento de que visam à reabilitação do indivíduo com
na espasticidade era resultado da hiperatividade músculo(s) espástico(s) determinem se a espas-
dos neurônios motores gama. No entanto, expe- ticidade é um fator negativo na reabilitação do
rimentos recentes lançam dúvidas sobre essa ex- paciente, comprometendo suas habilidades fun-
plicação. Ainda que a hiperatividade gama esteja cionais, provocando dor ou deformidade, uma vez
presente em alguns casos, mudanças na atividade que esta pode existir em um nível que não interfira
de base de neurônios motoras alfa e de interneu- ou que contribua com a função8,10, facilitando nas
rônios são provavelmente mais importantes3. transferências ou na marcha5.
A base patológica fundamental da espasti- Para avaliar a espasticidade é fundamental
cidade sustenta-se na perda ou desestruturação identificar o padrão clínico de disfunção motora,
dos mecanismos de controle supra-espinhal, que habilidade em que o paciente tem em controlar
regulam os mecanismos espinhais e seus corres- músculos e o papel da espasticidade em eventuais
pondentes arcos reflexos. Todos os elementos contraturas no nível funcional. Para essa avaliação,
que intervém nestes arcos recebem uma dupla utilizam-se indicadores quantitativos e qualita-
influencia supra-espinhal descendente, ativado- tivos, que identificam os padrões clínicos de dis-
ra ou inibidora, neurônios sensitivos primários, função, sendo que estes indicadores visam tanto à
interneurônios excitadores ou inibidores, células mensuração da espasticidade em si, o tônus mus-
de Renshaw e motoneurônios. Em conseqüência cular, quanto a sua repercussão funcional11,12.
aparece um exagero dos reflexos polissinápticos Existem várias escalas que podem ser utili-
ou uma redução na atividade das vias de inibição zadas para a avaliação da espasticidade, porém no
pós-sinápticas e nos mecanismos de inibição pré- Brasil as que mais se destacam são a Escala Modi-
sináptico, tão importantes para manter os proces- ficada de Ashworth e o Índice de Barthel, devido à
sos de inibição recíproca, recorrente e autógena4. confiabilidade e reprodutividade destas1,13.
É um fator que traz sérias conseqüências ao Por não existir um tratamento de cura defi-
paciente, como contraturas e deformidades, que nitiva, o tratamento fisioterapêutico em indivídu-
irão afetar o desenvolvimento das habilidades fun- os que apresentam a musculatura espástica deve
cionais. estar inserido dentro de um programa de reabili-
Clinicamente pode manifestar-se por hiper- tação baseado em sua evolução funcional, com
tonicidade, reflexos osteotendinosos exacerbados, enfoque multifatorial visando à diminuição da in-
espasmos musculares, sinal do canivete e por vezes capacidade6.
clônus, predominando em alguns grupamentos As condutas utilizadas no tratamento da
musculares agonistas, especialmente nos antigra- espasticidade visam corrigir e prevenir alterações
vitários, resultando em alterações nas característi- anormais do movimento, sendo as mais usadas: o
cas mecânicas e funcionais dos músculos5. tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgi-
Pode ser causa de incapacidade por si só, co, o bloqueio neuromuscular, o tratamento com
afetando o sistema músculo esquelético e limitan- toxina botulínica A e o tratamento fisioterapêuti-
do a função motora normal. Inicialmente dificulta co14.
o posicionamento confortável do indivíduo, preju-

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A fisioterapia proporciona condições para usa a energia térmica para evaporar, diminuindo
facilitar o controle do tônus e dos movimentos, assim a temperatura da superfície. O resfriamento
aquisições de posturas e de padrões normais, pois condutivo usa a aplicação local de frio e, à medida
visa à inibição da atividade reflexa patológica e a que o calor do objeto mais elevado (corpo) é trans-
facilitação do movimento normal15. ferido para o objeto mais frio, há um decréscimo
Entre os diversos recursos fisioterapêuticos na escala de temperatura20. Desta forma, respostas
existentes, os mais utilizados para adequação do locais e sistêmicas são geradas19.
tônus são: a cinesioterapia, a eletroterapia, a ter- Os efeitos fisiológicos do frio o tornam su-
moterapia e a crioterapia16. perior ao calor para a dor aguda de condições in-
A espasticidade é um dos fatores mais im- flamatórias, para o período imediatamente após o
portantes de influência no prognóstico de um trauma do tecido e para tratar o espasmo muscu-
tratamento. E, por impedir a movimentação, pode lar e tônus anormal. A velocidade de condução do
criar padrões anormais com a movimentação em nervo periférico, tanto fibras mielinizadas grandes
bloco, diminuição da amplitude de movimento le- quanto em fibras desmielinizadas pequenas, dimi-
vando a contratura muscular e/ou articular. O gelo nui 2,4m por oC de resfriamento. Como resultado,
e o calor são recursos acessíveis e prováveis inibi- a percepção da dor e a contratilidade do múscu-
dores desse padrão, tornando-se então sugestões lo diminuem. Receptores periféricos tornam-se
de tratamento17. menos excitáveis. A resposta do fuso muscular ao
O propósito deste trabalho é analisar os efei- alongamento diminui; como resultado, o espasmo
tos da crioterapia e da termoterapia no tratamento muscular também diminui20.
da espasticidade. O fluxo sangüíneo local é reduzido inicial-
. mente, assim como o edema local, a resposta infla-
MÉTODO matória e a hemorragia. Entretanto, a aplicação do
Este trabalho é uma revisão bibliográfica frio por períodos maiores que 15 minutos resulta
que utilizou como fonte de pesquisa as bases de em aumento do fluxo sangüíneo. Esse mecanis-
dados Medline e Lilacs, livros e periódicos científi- mo de proteção traz sangue de temperatura para
cos nacionais e internacionais. a superfície e impede a lesão do tecido resultante
As palavras chaves utilizadas na pesquisa de resfriamento prolongado. Atividades celulares
foram: espasticidade, tratamento, crioterapia e metabólicas desaceleram. As necessidades de oxi-
termoterapia. Foram utilizados artigos publicados gênio da célula diminuem20.
entre os anos de 1998 e 2006, indexados nas lín- No metabolismo celular, a crioterapia age
guas portuguesa, inglesa e espanhola. Para crité- tornando mais lento o ritmo das reações quími-
rio de inclusão, os artigos deveriam relacionar-se cas que ocorrem como parte do metabolismo te-
a espasticidade e a crioterapia e termoterapia, de cidual. O frio também age inibindo a liberação de
forma geral e seus efeitos no tratamento da espas- histamina, evitando assim a formação de grande
ticidade. Foram excluídos os artigos que não se edema no local de lesão21,22.
referiam ao assunto pesquisado ou que não havia Na inflamação, a crioterapia atua prevenin-
disponibilidade de referência do o extravasamento sangüíneo, levando a uma
menor quantidade de fibrinas e a uma menor sín-
tese de colágeno, minimizando a aderência. Uma
DISCUSSÃO vez que a imobilização pós-trauma contribui para
A termoterapia e a crioterapia são modalida- o aumento da síntese de colágeno, o gelo pode
des terapêuticas que podem favorecer a diminui- atuar reduzindo o tempo de imobilização23.
ção da espasticidade10,18. Uma vez que músculos, tendões e articu-
O termo crioterapia é utilizado para descre- lações respondem de forma diferente, o melhor
ver a aplicação de modalidades de frio que têm método de aplicação depende do tecido tratado.
uma variação de temperatura de 0°C a 18,3°C19. É Lesões agudas são mais bem tratadas com crio-
aplicada de três formas. O resfriamento conectivo terapia juntamente com repouso, compressão e
envolve o movimento de ar sobre a pele e é raro elevação (RICE). O espasmo muscular diminui com
seu uso terapêutico. O resfriamento evaporativo bolsas frias e alongamento20.
resulta quando uma substância aplicada à pele

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A crioterapia no tratamento da espastici- Os efeitos da crioterapia podem perdurar
dade tem o objetivo principal de reduzir a tensão por um tempo relativamente longo, e os pacientes
visco-elástica mioarticular e facilitar a função neu- experimentam uma capacidade maior de movi-
romuscular24. mentar-se, ao serem liberados das limitações está-
O efeito fisiológico do frio é a redução da ati- ticas dos músculos espásticos17. Esse efeito perma-
vidade do fuso muscular, junção neuromuscular e nece após sua aplicação por cerca de 30 minutos
nervos periféricos. O gelo reduz a atividade do fuso a 2 horas, podendo ser utilizado como um meio
muscular porque eleva seu limiar de disparo, fa- facilitador da cinesioterapia, uma vez que diminui
zendo com que a estimulação aferente diminua25. a ação muscular e promove o seu relaxamento24.
Quando o gelo é aplicado, ocorre estimu- As baixas temperaturas utilizadas para redu-
lação dos receptores térmicos que utilizam a via zir a espasticidade não afetam o feedback sensitivo
espino-talâmico lateral, uma das quais transmite a ponto de provocarem grande influencia no trei-
os estímulos dolorosos. O resfriamento faz com no de habilidades. O resfriamento pode afetar as
que ocorra um aumento da duração do potencial fibras gama, a condução nervosa através do nervo
de ação dos nervos sensoriais e, conseqüentemen- periférico (sensitivo e motor) e a transmissão dos
te, um aumento no período refratário, acarretando impulsos nervosos através da junção mio-neural29.
uma diminuição na quantidade de fibras que irão Os mecanismos de feedback e feedforward
despolarizar no mesmo período de tempo. Com são dispositivos neurais que controlam o movi-
isso ocorre uma redução na freqüência de trans- mento, regularizando situações organizadas como
missão do impulso e um aumento no limiar de controle postural, estabilidade e equilíbrio, mobili-
excitação das células nervosas em função do tem- dade e orientação espacial, temporal e de esque-
po de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo, ma corporal. Tais mecanismos são perturbados
menor a transmissão dos impulsos relacionados à quando na presença da espasticidade30.
temperatura22. A termoterapia e a crioterapia são duas fer-
Não se sabe ao certo se é a excitabilidade ramentas disponíveis para auxiliar no bem estar
dos neurônios motores ou a hiperatividade do sis- do paciente. Embora as mais recentes pesquisas
tema gama, mudado no nível do fuso muscular ou tenham sido dirigidas para o uso do frio, é certo
da medula espinhal, que é a responsável pela re- também que o calor é uma modalidade terapêu-
dução da espasticidade. Porém, é certo que o frio tica utilizado para reduzir o espasmo muscular. O
é eficiente na diminuição da espasticidade pela calor é indicado como tratamento mesmo tendo
redução ou modificação do mecanismo do reflexo efeito de curta duração, pois facilita a execução da
de estiramento altamente sensível no músculo18. cinesioterapia, quando esta é realizada logo após a
Para certificar-se da efetividade do resfria- sua aplicação10,18.
mento como meio para reduzir a espasticidade é A termoterapia é o procedimento mais an-
aconselhável que seja aplicado frio suficiente para tigo que se tem conhecimento na prática da rea-
pelo menos reduzir a temperatura muscular, ou bilitação física28. Sua aplicação superficial pode ser
seja, por 25-30 minutos, pois com esse tempo a aplicada por condução, convecção ou radiação.
temperatura diminui os impulsos excitatórios17,26. A primeira envolve a troca de calor descendo um
As aplicações com tempo menor ao referido po- gradiente de temperatura por meio de dois obje-
dem não ser efetiva para atingir tecidos profun- tos de contato. Na convecção a transferência de
dos27. calor se dá pelo fluxo de fluido quente. Já a radia-
A intensidade da crioterapia para reduzir dor ção é produzida diante do aumento da atividade
e espasmo muscular é de 12 a 15 minutos. Acima de moléculas com temperatura maior que zero20.
de 30 minutos é julgado o começo de ulceração e / Os efeitos da termoterapia incluem vasodi-
ou paralisia do nervo26. latação, melhora do metabolismo e circulação lo-
Embora relatada a diminuição da espastici- cal, relaxamento muscular, analgesia, redução da
dade e clônus após a aplicação da crioterapia22,24,28, rigidez articular, aumento da extensibilidade do
em pesquisa fora evidenciado que de 25% a 35% tecido colágeno e alívio do espasmo muscular28,31.
de pacientes não tiveram alívio, e em alguns, a es- A aplicação do calor produz efeito analgési-
pasticidade aumentou22. co. É aplicado sobre desordens musculoesqueléti-
cas e neuromusculares. Geralmente é considera-

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do por produzir um efeito de relaxamento e uma promovendo o relaxamento muscular e redu-
redução antálgica musculoesquelética. Aumenta zindo, assim, a espasticidade. Este é um recurso
igualmente a elasticidade e diminui a viscosida- de grande valor, quando aplicada previamente
de do tecido conjuntivo, que é uma consideração a cinesioterapia, uma vez que o efeito de rela-
importante nas lesões articulares pós-aguda ou xamento que é conseguido com o resfriamento
depois de longos períodos de imobilização. Seu perdura por aproximadamente entre 30 minutos
efeito analgésico resulta na redução da intensida- e 2 horas. Neste intervalo, o fisioterapeuta pode
de da dor. Embora os mecanismos básicos deste executar exercícios cinesioterapêuticos, pro-
fenômeno não sejam completamente entendidos, porcionando ao paciente uma maior amplitude
ele está de algum modo relacionado à teoria da para movimentar-se livre do padrão espástico.
comporta na modulação da dor18. Relacionado a termoterapia, poucos foram os
Acredita-se que o calor tem um efeito rela- estudos que discorreram sobre essa terapêu-
xante sobre o tônus musculoesquelético. A aplica- tica no tratamento da espasticidade. Embora
ção local do calor relaxa os músculos ao longo do tenham sido encontradas algumas divergên-
sistema esquelético por diminuir simultaneamen- cias, os estudos comprovaram que o calor é um
te o limiar de disparo dos eferentes gama, reduzir meio eficiente na redução de espasmo mus-
a excitabilidade dos fusos musculares e aumentar cular e, assim, na redução da espasticidade.
a atividade dos órgãos tendinosos de Golgi. Isso Diante da associação da crioterapia e da termote-
sugere que os fusos musculares são facilmente es- rapia no tratamento da espasticidade, os resulta-
timulados8,18,20. dos oferecidos são mais satisfatórios do que aque-
O aquecimento aumenta a taxa metabólica les apresentados quando das técnicas de forma
local conduzindo ao aumento da pressão hidros- isolada, contudo estudos comparando o efeito
tática intravascular, vasodilatação arteriolar e de das técnicas isoladas e combinadas são escassos.
aumento de fluxo sangüíneo dos capilares, o que Os recursos físicos citados (crioterapia e termo-
aumenta o fornecimento de oxigênio, anticorpos, terapia) são vantajosos pelos efeitos fisiológicos
leucócitos e outros nutrientes e enzimas quando já discutidos, pela possibilidade de uso domi-
necessários na resolução da inflamação. Tal evento ciliar e o baixo custo operacional. Porém, faz-se
aumenta a velocidade da reação química e a cica- necessário a realização de mais estudos sobre
trização de tecidos distendidos ou lacerados21. o tema, a fim de esclarecer possíveis divergên-
A eficácia do calor no tratamento da espas- cias entre os estudos relatados e, possivelmen-
ticidade é duvidosa, pois o calor aumenta o fluxo te, fornecer parâmetros seguros de aplicação.
sanguíneo na árvore circulatória normal e promo-
ve relaxamento muscular quando não existe ne-
nhuma patologia do sistema nervoso central17.
O uso isolado das terapêuticas (frio e calor)
traz bons resultados no tratamento da espasticida- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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