LOMBALGIA

INTRODUÇÃO – investigar mais se

 Trauma importante recente (traumatismo leve se  Uso de drogas IV
idade >50 anos  Osteoporose
 Perda de peso inexplicada  Uso prolongado de corticosteróides
 Febre inexplicada  Idade > 70 anos
 Imunossupressão (tratamento ou neoplasia)  Deficit neurológico focal ou progressivo
 Historia de câncer  Dor há mais de 6 semanas

Dor lombar súbita após esforço há 2 horas com dor a palpação da musculatura paravertebral, reflexos
tendinoso presentes e simétricos de mmii, sinal de laségue negativo  Como não tem os sinais descritos acima,
deve ser apenas uma dor osteomuscular, conduta Analgesia e Repouso

DOENÇAS DOS RINS E DAS VIAS URINÁRIAS

Forma grave de ITU
PIELONEFRITE DOR LOMBAR + Febre alta com calafrios (com ou sem Giordano)
Sinal de Giordano: punho percussão
NECROSE DE Associada com pielonefrite, anemia falciforme, DM, nefropatia por analgésicos
PAPILA Clínica com dor lombar súbita + febre + disuria + hematúria
Diagnóstico com ring shadows à urografia excretora
TROMBOSE DE Lombalgia intensa + hematúria macroscópica + perda da função do rim afetado
VEIA RENAL

NEFROLITÍASE
OXALATO DE CÁLCIO(70-80%) Puro 33%
+ Hidroxiapatita 34%
COMPOSIÇÃO + Ácido úrico 1%
DOS CÁLCULOS Estruvita 10-20%
Ácido Úrico 5-10%
Fosfato de cálcio: 6%
Ph E TIPO >6 predomina estruvita e hidroxiapatita; <5 predomina ácido úrico e cistina
PREVENÇÃO Ingestão de água (hidratação)
Magnésio e citrato (se ligam ao oxalato e ao cálcio)
FORMAÇÃO Sais insolúveis na urina  Supersaturação  formação de cristais  Nucleação  Formação
DOS CÁLCULOS de cálculos
Nem todos os pacientes que tem cristais tem nefrolitíase, sendo que poucos pacientes evoluem
 Maioria é assintomática (cálculos pequenos e facilmente expelidos na via urinária)
 Cálculos maiores podem impactar na via urinária -> sob pressão do fluxo urinário, esses
cálculos podem lesar o urotélio = hematúria (mais comum – 90%)
CLÍNICA  Alguns cálculos podem impactar de forma a não se movimentar mais -> distensão e dor
-> cólica nefrética (dor lombar com ou sem irradiação) – embora seja chamada de
cólica, por definição não se trata de cólica (não é contração involuntária da musculatura
lisa)  associada a dor, náusea, vomito, sudorese;
 Hidronefrose, infecção e nefrocalcinose
Marcos anatômicos de impactação dos cálculos urinários em seu trajeto pelos ureteres? 1)Junção uterepélvica
(inicio do ureter, + comum); 2)terço médio do ureter (local de cruzamento com vasos ilíacos); 3) Junção
vesicoureteral
Componente mais frequente do cálculo renal? Oxalato de cálcio!
Urina com pH ácido apresenta precipitação dos cristais de: OXALATO DE CÁLCIO, ÁCIDO ÚRICO E CISTINA
Causa da dor associada a cálculos no ureter?
Período inicial: Excessiva peristalse ureteral em resposta à obstrução pelo cálculo
Período em segundo momento: Obstrução do fluxo urinário com distensão da cápsula renal

NEFROLITÍASE AGUDA
 EAS  avaliar infecção e hematuria
DIAGNÓSTICO  Rx simples  S e E 65%
USG e TC de  Urografia excretora  S de 90% e vê função renal
Abdome  USG  sensibilidaed semelhante à EU, mas sem risco de contraste
 TC de abdome  PADRÃO OURO
 Analgesia (AINE)  AINE, opióides, antiespasmódicos não costumam ser utéis
 Hidratação (não queremos um paciente desidratado, pois isso ‘alimentará’ o cálculo, e
TRATAMENTO nem uma hiperidratação -> piora o quadro de distensão e dor e hidronefrose) –
paciente normo-hidratado
 Intervenção urológica
 Sintomático com cálculo >7-10mm (menor que 7 eliminado de forma espontânea)
INTERVENÇÃO  Assintomático com a) cálculo coraliforme; b) cálculo causando obstrução ureteral total
UROLÓGICA – em rim únicom com insuficiência renal; c) cálculo associado à pielonefrite não-drenada
QUANDO?  Sintomas refratários
 Sintomas recorrentes
LECO (litotripsia extracorpórea Proximal (rim e ureter proximal) e <2 cm
por ondas de choque) Gestante: NÃO!
INTERVENÇÃO Nefrolitotomia percutânea Proximal (rim e ureter proximal) e >2cm; Ou menores
UROLÓGICA – refratários à LECO
COMO? Melhor método para cálculo em pólo renal inferior
Ureteroscopia flexível, LECO Ureter médio
Ureteroscopia rígida Ureter Distal
Nada deu certo = nefrolitotomia aberta (por vídeo)
CASOS Litíase complicada (associação com pielonefrite, obstrução de rim único) = desobstrução
ESPECIAIS imediata com nefrostomia percutânea ou stent uretral (duplo J)
Cálculo coraliforme = LECO (fragmentação) + Nefrolitotomia percutânea (abordagem mista,
SEMPRE ABORDADO devido ao risco de complicaçoes)
Nas questões, você deve avaliar o tamanho do cálculo, presença de sintomas, presença de complicações(como
hidronefrose) e localização do calculo para então decidir a abordagem indicada.
NEFROLITÍASE CRÔNICA
O que fazer? I)Descobrir a composição do cálculo e II)descobrir o fator predisponente
Oxalato ou Causas  Hipercalciúria idiopática (principal causa de litíase em crianças/adolescentes/ido-
Fosfato de sos, hipercalciúria secundária a hipercalcemia (hiperpara, sarcoidose, mieloma múltiplo)
cálcico Tratamento  restrição desal e proteínas na dieta, tiazídicos nos refratários, NÃO PODE
restringir a ingestão de cálcio porque vai aumentar a absorção do oxalato
Estruvita Fosfato amoníaco magnesiano
Formados na presença de ITU por bactérias produtoras de uréase (Proteus SP e Klebsiella SP
= principais, pode ter pseudomonas e stafilo)
Tratamento deve ser tratar a infecção
Ácido Úrico Associado a hiperuricemia e hiperuricosúria
Tratamento = dietético, reduzir alimentos com purina, alopurinol e citrato de K
Cistina Alcalinização da urina com citrato de potássio e restrição de sódio
Nas questões, avaliar se tem infecçã do trato urinário (estruvita), associação com hiperuricemia, se não tiver
nada de específico é oxalato de calcio (porque é o mais comum)

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA


Doença muito comum no mundo atualmente por causa do envelhecimento

Prevalência aumenta com a idade

Maioria assintomática
INTRODUÇÃO 
Hipertrofia ocorre nas zonas periuretral e de transição, enquanto a neo de prostata cresce
para fora e não causa sintomas
 Fatores de risco: idade, presença de testículos e história familiar
Sintomas obstrutivos (70-80% respondem bem à cirurgia): retenção urinária, esforço
miccional, hesitação, jato urinário fraco, gotejamento, tenesmo vesical
CLÍNICA Sintomas irritativos (50-70% não respondem tão bem): Urgência urinária, nictúria, polaciúria
e dor suprapúbica
 Excluir outras condições – ITU, prostatite, bexiga neurogênica
DIAGNÓSTICO  Avaliar o PSA – pode estar elevado, mas <4 (se >10 CUIDADO)
 Realizar toque, que pode evidenciar aumento de tamanho sem nódulos
 Avaliar o IPSS (escore internacional de sintomas prostáticos)
Farmacológico:
Sintomas obstrutivos  antiandrogênicos
Sintomas irritativos  alfa bloqueadores
TRATAMENTO Cirúrgicos
Pacientes MUITO sintomáticos ou com retenção urinaria recorrente, ITU recorrente, cálculos
ou divertículos vesicais
Cirurgia: RTU de próstata (acima de 80-100g, mais usada), adenectomia prostática
suprapúbica

DOENÇAS MUSCULOESQUELÉTICAS
OSTEOARTROSE
Doença degenerativa articular é uma doença das articulações sinoviais, sendo as mais acometidas as da coluna
vertebral (cervical e lombar), interfalangianas distais, quadril e joelho
Articulação: ponto de encontro entre dois ossos – o espaço articular é praticamente virtual. O líquido sinovial
funciona para lubrificar estruturas que estão em contato na articulação (“ponta dos ossos”); entre os ossos
temos também a cartilagem articular (‘amortecimento’). A osteoartrose começa com a degeneração da
cartilagem articular. O principal fator de risco é a idade avançada (pode ocorrer em indivíduos mais jovens
quando a articulação é sobrecarregada). Quando essa cartilagem é destruída, os ossos ao se ‘encontrarem’,
começam a causar quadro de dor.
Fatores de risco para primária  Idade, sexo feminino, HF e obesidade
Osteoartrose secundária  trauma, defeitos articulares, endocrinopatias, distúrbios metabólicos
Prevalência  50% idoso, sintomáticos em quase metade
CLÍNCA NÃO TEM COMPATIBILIDADE COM EXAME DE IMAGEM
 Doença articular, que melhora em repouso
 Rigidez matinal < 30 min
CLÍNICA  Fraqueza da musculatura periarticular
 Nas mãos  Nódulo de Heberden(falange distal) e Bouchard (falange proximal)
 No joelho  aumento do volume e crepitação
 OSTEOARTROSE ARTRITE REUMATÓIDE
Dor articular geralmente associada em Mesmo em repouso
movimento e alivia com repouso
Rigidez matinal < 30 min Rigidez matinal >1h
CLÍNICA Poucos sinais inflamatórios Mais sinais inflamatórios
Nas mãos: Nódulos de heberden (IFD) e Apenas nódulos de bouchard
Bouchard (IFP)
Poucas articulações metacarpofalangianas Acomete metacarpofalangianas
FR negativo e VHS normal Geralmente FR +, VHS aumentada
Sinais radiológicos: O espaço articular é um espaço virtual. O espaço entre os
 Presença de osteófitos ossos que vemos na radiografia (espaço ‘preto’) é a
(proeminências ósseas nas cartilagem articular. Nos indivíduos com artrose teremos
bordas da articulação) uma diminuição do espaço articular (perda da cartilagem
 Redução do espaço articular articular). A cartilagem uma vez perdida, não será
 Esclerose do osso subcondral regenerada. O osso, ao contrário da cartilagem pode
DIAGNÓSTICO  acentuação da regenerar – o osteoblasto fará uma hiperprodução óssea
hipotransparencia óssea sob para tentar compensar a perda da cartilagem, tentando
sustentar a articulação, com isso teremos a formação de
cartilagem
osteófitos e deformidades articulares.
 Cistos subcondrais
A clínica da artrose não acompanha o achado
 Colapso do osso subcondral radiográfico!
VHS, PCR, FR, FAN  NEGATIVOS
TRATAMENTO  Fisioterapia
 Perda de peso
 Sintomáticos (AINEs) paracetamol
Quando lidamos com a articulação, devemos lembrar que a principal estrutura que sustenta a articulação é a
musculatura, assim, a fisioterapia visa principalmente o fortalecimento muscular para estabilizar a articulação.
Geralmente, como são pacientes idosos com outras comorbidades, deve-se tentar utilizar os anti-inflamatórios
por curto período de tempo.

Obs.: Até 20% dos idosos têm fator reumatoide (+) em baixos títulos. Assim, diante de um caso cuja HD seja de
osteoartrose, o fato de encontrar FR(+) em baixos títulos, não deve mudar a principal hipótese diagnóstica
inicial.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Caracteriza-se pela entesite que acomete principalmente a coluna vertebral, tendo caráter
ascendente (sempre inciada a partir de uma sacroileíte)
*Inflamação da coluna que leva a uma fusão articular*
ENTESITE ASCENDENTE (COLUNA VERTEBRAL)
INTRODUÇÃO Sempre começa de uma SACROILEÍTE
A êntese é o ponto de fixação da parte mole (tendão, ligamento) no osso. Por continuidade
teremos uma inflamação das partes moles, com calcificação e união da coluna do paciente
Paciente típico  Homem jovem 20-25 anos
Agente típico  HLA-B27 (90%)
FR negativo
FISIOPATO- Entesite e erosão do osso subcondral  evolui com neoformação ossea com sindesmófitos
LOGIA (fixacação/ rigidez)
CLÍNICA LOMBALGIA + RIGIDEZ MATINAL
 Melhora com atividade física e precipitada pela inatividade/frio
 Posição do esquiador (coluna rígida –“em bambu”)
 Uveíte anterior (manifestação extra-articular mais comum)
 Teste de Schöber positivo
 Teste de fazer uma marca no ponto correspondente a L5, e traçar nova linha 10 cm acima. Solicitar ao
Schober paciente que coloque as mãos no chão. Em indivíduos normais, ao realizar esse movimento,
essas linhas ficarão a uma distância mínima de 15 cm. Indivíduos com EA terão um aumento
de <5 cm, e com o passar do tempo e evolução da doença, a distância irá diminuir cada vez
mais.
1. Dor lombar que perdura por mais de 3 meses, que melhora com exercícios e não com
repouso
2. Limitação funcional da coluna lombar (planos sagital e frontal)
DIAGNÓSTICO 3. Redução da capacidade de expansão do tórax
4. Presença de sacroileíte (Criterio radiográfico)  Bilateral (estágio 2-4), Unilateral (3-4)
CLÍNICA (>3 meses) + SACROILEÍTE (imagem)
HLA-B27 positivo (90%)
FATOR REUMATOIDE e ANTI-CPP (-)  artrite soronegativa
 Fisioterapia
 Parar de fumar (tabagismo acelera a progressão da doença)
TRATAMENTO  AINEs
 Anti-TNF alfa (infliximab) – embora seja um medicamento bom para “segurar” a
doença, é um medicamento caro e que leva a uma imunossupressão importante
(infecções secundárias)
Outras  Espondiloartropatia enteropática  associada a DII
Espondiloartro-  Artrite psoriática
patias  Artrite reativa  uretrite ou cervicite não gonocócica+conjuntivite + artrite (20% tem
soronegativas sacroileíte ao exame radiológico)

HÉRNIA DE DISCO LOCAL MAIS COMUM: L4-L5 e L5-S1

Herniação do núcleo pulposo (estrutura mais interna do disco intervertebral), comprimindo as
raízes nervosas – os mais afetados são entre L4-L5 e L5-S1
O reflexo tendinoso (ou arco reflexo) diminuído ou ausente mostra um sofrimento do nervo
periférico. Classicamente, a causa mais comum de associação de dor lombar com
comprometimento de nervo periférico é a hérnia de disco.
O disco intervertebral possui uma parte interna- tecido cartilaginoso/fibroelástico que é o
INTRODUÇÃO núcleo pulposo (que é o responsável por absorver o impacto) e uma parte que envolve esse
núcleo, que é o chamado de anel ou ânulo fibroso.
Alguns indivíduos (talvez por fator genético), apresentam um anulo fibroso frágil, de forma
que ele permite a passagem do núcleo pulposo (hérnia de disco). O ponto mais frágil do
ânulo fibroso é o póstero-lateral (que é justamente onde temos a saída da raiz nervoso),
assim, diante da herniação teremos compressão da raiz nervosa (como os locais mais
comuns são L4-L5, L5-S1, teremos frequentemente dor com irradiação para os membros
inferiores
CLINICA Lombalgia com irradiação para os membros inferiores  LOMBOCIATALGIA
Paresia e parestesia (Diminuição da força, sensibilidade, reflexos e Sinal de Lasègue+)
Obs.: Lasègue: decúbito dorsal -> elevar o MI esticado -> quando há irritação de raiz nervosa,
a partir de 10º. de inclinação, o paciente pode referir dor no membro acometido (e não no
membro levantado). Na meningite o Lasègue também pode ser utilizado para pesquisar
irritação meníngea, mas nesse caso teremos dor em ambos os membros.
DIAGNÓSTICO RNM  O problema não é ósseo, mas sim de partes moles – para visualização de partes
moles, o melhor exame é a ressonância.
TRATAMENTO Conservador = repouso, analgésicos e AINEs
Cirúrgico = hemilaminectomia parcial + excisão do disco herniário
CIRURGIA SE 1)Fraqueza muscular progressiva;
2) distúrbio intestinal vesical ou com outro sinal de compressão medular;
3)dor recorrente e incapacitante apesar da abordagem conservadora (6-8sem)
 LOMBALGIA IDIOPÁTICA (MECÂNICA)
*Espasmo doloroso muscular*
 Dor lombar
 Raramente irradia
 Pode ser súbita
 Dura em média de 3 a 4 dias
 Diagnóstico de exclusão
 Tratamento: repouso e sintomáticos
Obs.: é a principal causa de dor lombar (70% dos casos)

DOENÇAS NEOPLÁSICAS
MIELOMA MÚLTIPLO
INTRODUÇÃO Neoplasia de plasmócitos que acarreta níveis elevados de imunoglobulinas circulantes,
acometendo tipicamente um HOMEM NEGRO IDOSO
*Tumor de plasmócitos (células que secretam anticorpos)*
Essa célula neoplásica produz excesso de imunoglobulinas (ao invés do excesso de células,
temos na realidade, um excesso do que é produzido por aquela célula).

Imunoglobulina (anticorpos-gamaglobulina)
Obs.: a imunoglobulina possui a cadeia pesada e a cadeia leve (cadeia pesada: 5 tipos -A,D, E, G
e N; cadeia leve- é quem dá a especificidade antigênica). Os tipos de mieloma são
determinados pelos tipos de imunoglobulina. A cadeia leve leva a lesão tubular e pode
aparecer na urina (quando aparece na urina = proteína de Bence Jones)
Na suspeita de mieloma temos de achar esse excesso de imunoglobulina
Como descobrir esse excesso?
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
Normal: Gamoplatia monoclonal:
COMPONENTE M ou
PARAPROTEÍNA
Alb 12   Alb 1 2  
 ANEMIA
 LESÃO ÓSSEA LÍTICA (ativação de osteoclastos) – pedículo é preservado  associada
a dor lombar movimento dependente, fraturas patológicas,compressão medular e hiperCa
 FOSFATASE ALCALINA NORMAL
 CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL
 HIPERCALCEMIA  Aumentar 0,8 no cálcio para cada GRAMA de albumina <4
 INSUFICIÊNCIA RENAL (cadeia leve – Bence Jones; ácido úrico, nefrocalcinose,
amiloidose) multifatorial
CLÍNICA  Alterações neurológicas  crise hipercalcêmica, polineuropatia periférica
Obs.: a fosfatase alcalina é um grande marcador de remodelamento ósseo, mas a FA depende
da atividade do osteoblasto, que no caso do mieloma estará “parado”. A cintilo óssea também
depende da atividade do osteoblasto (a cintilografia é o grande exame para lesões blásticas).

MIELOMA MÚLTIPLO É A PRINCIPAL CAUSA DE AMILOIDOSE PRIMÁRIA (não é secundária!

É primária, formada por cadeia leve) – a amiloidose pode cursar com síndrome nefrótica,
macrogrossia, ICC,..
LABORATÓ- Anemia normo-normo;. VHS aumentado e Hipercalcemia
RIO Pico monoclonal do componente M na eletroforese de proteínas (80%)
Componente M na urina (75%) IgG MAIS COMUM. IgM PIOR PROGNÓSTICO
 Biopsia ou aspirado de medula óssea
PLASMOCITOSE MEDULAR CLONAL ≥ 10% + COMPONENTE M SÉRICO >3 OU
DIAGNÓSTICO COMPONENTE SÉRICO NA URINA
+
Lesão de órgão alvo: hipercalcemia, anemia, lesões ósseas líticas e insuficiência renal
OBS.: SEM LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO: MIELOMA INDOLENTE
ESTADIAMENTO Principal fator prognóstico da doença: 2 MICROGLOBULINA

TRATAMENTO Não há tratamento curativo

Tentativa de transporte autólogo de medula óssea (<70ª e em BEG)
Quimioterapia (esquema MPT – melfalan, prednisona e talidomida) – exceção dos
candidatos a TMO autólogo que devem fazer VAD (vincristina, adriamicina e dexametasona)
*Gamopatia por IgM não é Mieloma Múltiplo = MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM

Caso clínico 1: OSTEOARTROSE

 Dor que melhora com repouso (lesões não inflamatórias)
 Rigidez pós-repouso < 30 min
 Ausência de manifestações sistêmicas
 Exames normais (VHS normal e fator reumatoide negativo)
Dor uniarticular no início, progressiva

Caso a paciente apresentasse exame de imagem normal, não apresentasse rigidez e a dor tivesse se iniciado de
maneira subaguda há 3 dias, qual seria a principal hipótese diagnóstica:
LOMBALGIA IDIOPÁTICA (MECÂNICA) – contratura muscular benigna

Caso clínico 2: HÉRNIA DE DISCO

 Dor lombar irradiada para membro inferior
 Diminuição do reflexo de Aquileu

Caso clínico 3: ESPONDILITE ANQUILOSANTE

 Rigidez de 1 hora (fala a favor de dor inflamatória articular)
 Piora com o repouso (fala a favor de dor inflamatória)
 Hiperemia conjuntival bilateral sem secreção (uveíte)
 Raio-x confirma o diagnóstico

Caso clínico 4: MIELOMA MÚLTIPLO

Câncer com lesão lítica: (1) pulmão; (2) mama e (3) mieloma múltiplo. Ca de pulmão e de mama também
podem cursar com lesões blásticas.