COPA M10

FUTEBOL SOCIETY

FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME DO ATLETA:___________________________________________________________
DATA NASCIMENTO:____/___/_____ NATURALIDADE:______________________________
FILIAÇÃO – PAI:______________________________________________________________
MÃE:______________________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________
TELEFONE:_________________E-MAIL:__________________________________________
ESCOLA/COLÉGIO:___________________________________________________________
TURMA:_______________________TURNO:_______________________________________
TIPO SANGUÍNEO:____ALÉRGICO:SIM–NÃO–AGENTE CAUSADOR___________________
MODALIDADE REQUERIDA_____________________________________________________

Eu,_________________________________________________________________________
(nome completo do responsável pelo atleta), venho requerer a INSTITUIÇÃO ESPORTIVA
ESPORTE MAIS , a participação do (a) atleta acima mencionado (a) junto a esta Instituição.
Declaro que sou responsável e que ele se encontra apto para atividades desportistas para
competir em todas as espécies de disputas. Autorizo isentar a ESPORTE MAIS da
responsabilidade decorrente de acidentes porventura ocorridos. Autorizo ainda uso de sua
imagem em qualquer veículo que a divulgue.

PAULO AFONSO,_____/______/________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:_______________________________________________