ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA FAZENDA

DECLARAÇÃO
PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA
ART. 40-A, ANEXO 2, DO RICMS/SC-01

NOME DO REQUERENTE: CPF N°

ENDEREÇO:

DECLARO para os devidos fins, que o veículo a ser adquirido com o

benefício de isenção de ICMS, será utilizado pelo requerente acima identificado,
portador de deficiência ( ) física, ( ) visual, ( ) mental severa ou profunda ou ( )
autista, representado neste ato por ___________________________________,
CPF nº ___________________.

Por ser a expressão da verdade assino a presente.

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LOCAL E DATA

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ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL