ANATOMIA PIERNA, TOBILLO Y PIE.

Dr . Marcos Paleo
Transcribe Dr. R. Varela.

En pierna y tobillo esta la mayor cantidad de abordajes. En cambio en el pie, generalmente se entra mas
directamente al sitio deseado, ya que las estructuras estan ahí mismo.

PIERNA.

En este segmento se distinguen 4 compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo.
Esto es de importancia por patologia de relativa frecuencia como lo es el Sindrome compartamental de la
pierna. De manera que es fundamental conocer la distribucion muscular a este nivel para hacer un adecuado
tratamiento.

Region posterior.
Vemos los gemelos o gastrocnemios en la region mas posterior, que van a formar parte del tendon calcaneo.
Bajo estos, y algo mas abajo se encuentra el Soleo. Estos tres elementos van a formar el Triceps Sural, que
finalmente a distal se transforma en el tendon calcaneo. Si sacamos estos tres musculos, nos encontraremos
con los musculos mas profundos de este segmento: Flexor de los dedos (mas medial), Tibial Posterior y el
Flexor Hallucis Longus (mas lateral). Esto es importante tenerlo claro por cuanto si se va a hacer una
incision a este nivel debe tenerse cuidado con un nervio que esta entre el tibial posterior y el flexor de los
dedos. Es poco frecuente realizar un abordaje posterior, y cuando se realiza es para llegar a la zona de los
gastrocnemios, del soleo o entremedio de ambos para realizar los “gastrosligth” y los alargamientos del
Aquiles se hacen percutaneos generalmente, sin embargo cuando hay un soleo del largo adecuado se hacen
incisiones de descarga solamente en los gastrocnemios, sin tener que abordar tan profundamente la pierna.
Aquí lo importante es tener claro el entrecruzamiento de tendones, en la región posterior del tobillo, ya que
en muchas cirugías se va a actuar aquí.

Región anterior.
Encontramos al músculo Tibial Anterior (TA), al Extensor de los Dedos y al Extensor del Hallux.
Nuevamente, mas profundo y central, el paquete vasculonervioso (arteria y venas tibial anterior mas el nervio
peroneo profundo o tibial anterior). Recordar que la ubicación de este paquete es siempre lateral al músculo
Tibial anterior, de manera que en un abordaje anterior lo mas facil es irse inmediatamente por encima de este
tendón, ya que debajo de él no hay nada que se pueda dañar.
Es el abordaje que habitualmente se recomienda, abriendo por encima del TA, abrir su vaina, llegar a la
articulación del tobillo por anterior sobre la vaina, sin peligro de dañar vasos y/o nervios. Esta vía se ocupa
principalmente para las fracturas distales de pierna y especialmente para la fractura de pilón tibial.

Región Lateral.
Se encuentran los dos musculos Peroneos, el corto y el largo. En muchos pacientes se encontrara el Peroneo
Tercero. Este ultimo es útil para reparaciones, especialmente en pies neurológico.

En un corte medio de pierna, es muy importante reconocer los 4 compartimentos y los musculos de cada uno,
para así poder abrirlos adecuadamente en caso de un síndrome compartamental. Se puede observar que todos
los compartimentos se juntan en el Peroné, de manera que por un abordaje lateral se puede llegar a
descomprimir todos los compartimentos. Incluso también a través de una ostectomia de peroné se puede
lograr la descompresión. El problema aquí esta en ubicar y evitar lesionar los vasos cercanos.
Al describir este corte encontramos:
Por lateral, esta el PLL (mas superficial y posterior); el PLC (mas profundo y anterior)
Por posterior, además de gastrocnemios y soleo, deben distinguirse el FLD (mas medial y pegado a la tibia),
FHL (mas lateral) y entre ambos el TP. NdT: Dr. Paleo describió al revés el FHL y FLD, por tanto ya esta
corregido; recordar que a distal, en la planta, estos tendones se cruzan, pasando el tendón del FHL a medial y
el del FLD a lateral. Recordar además que el FHL nace mas distal que los otros dos musculos, aprox en los
dos tercios distales de cara posterior del peroné.
Por anterior, el músculo que esta por sobre la tibia es el TA, luego el mas profundo y pegado al TA es el EHL,
y mas hacia fuera el ELD. NdT: no sucede lo mismo en tercio superior, donde el ELD esta relacionado
directamente con el lado lateral del TA, dado que el EHL nace mas distal y se “mete” entre ambos.
Otra cosa importante es que entre el EHL y el TA encontraremos un paquete vasculonervioso muy importante
que no debemos lesionar ( A,V y N TA) así como también existe otro paquete entre el TP y el FHL. Esto debe
tenerse presente cuando se va a canalizar la membrana interosea, para transformar un músculo flexor en uno
extensor, aun cuando es poco frecuente verlo actualmente dado que ya no se ven casos de Poliomielitis.

Retinaculos.

Son estructuras muy importantes que deben respetarse. Hay tendinitis crónica del tibial posterior, o del FHL
que tienen un comportamiento muy parecido a la T. de Quervain, cuyo tratamiento será muy parecido, hacer
sinovectomia y apertura de las vainas, pero debe tenerse mucho cuidado de respetar el retinaculo
correspondiente, de manera de evitar luxaciones tendinosas hacia las regiones anteriores de aquellos tendones
a los que se les abrieron las vainas.

Cuando se realizan los gastroSligth, lo que se abre para permitir alargar un poco los gastrocnemios no es el
músculo, sino la aponeurosis que esta entre el soleo y los gastrocnemios, mediante un abordaje pequeño
lateral o medial, se entra entre estos dos, realizándose una incision transversal en la zona de los gemelos, de
manera que al efectuar una dorsiflexion del pie se produzca una una elongacion de esta zona, evitando tener
que elongar el tendón calcaneo.

ABORDAJES DE PIERNA.

Evidentemente que para llegar a una fractura de pierna lo mas facil es por anterior, no inmediatamente por
encima de la cresta, sino uno o dos cms. para el lado, por sobre uno de los musculos para poder cerrar sin
problemas.

Por lateral, la incision es por encima del peroné, por debajo del tejido celular SC, encontraremos el PLL y
PLC. Si se llevan los Peroneos hacia atrás y los extensores hacia delante, encontraremos el nervio peroneo
superficial el que debe respetarse, llegando entonces al mismo peroné. Se ve entonces el extensor adelante y
el paquete de musculos Peroneos atrás con el nervio peroneo superficial entre ambos, que debe irse con los
musculos Peroneos hacia atrás. A veces puede irse hacia anterior hasta la tibia por esta vía, yéndose bien
pegado a la membrana interosea. También por esta vía puede irse hacia atrás, por cara posterior del peroné,
llevando los musculos Peroneos hacia adelante y entrar entre el soleo y gastrocnemios o entre este y el
paquete muscular profundo. De esta manera puede llegarse hasta la membrana interosea y por ende a la tibia.
Con este abordaje se llega a los 4 compartimentos.
Para resección de fíbula lo primero que se recomienda es ubicar el nervio peroneo en la zona de la cabeza
del peroné, una vez ubicado, se puede hacer cualquier cosa, ya que es la única estructura que nos podría dar
problemas.Luego de esto, continuar disección ya descrita. Cuando se reseca la fibula completa, se puede
extraer a proximal todo, pero a distal cuanto dejar ? Actualmente, se recomienda dejar lo necesario para
mantener fijo la region del maleolo peroneo. El Equipo de Tumores del IT ha dejado hasta 4 cms por encima
de la sindesmosis sin problemas, aunque se han ayudado de tornillos para dejar fijo el fragmento distal.

Para el abordaje del sindrome compartamental, se recomienda el lateral, yendo a abrir el compartimento
posterior y luego adelante. Es importante hacer incision amplia de piel. En incisiones mediales se han descrito
retracciones con exposicion tibial, dificil de cubrir. En cambio por lateral, es mas facil cubrir si pasa alguna
complicacion. Si se abren todos los compartientos la membrana interosea no debe tocarse.

TOBILLO.

Recordar a este nivel las partes óseas como la mortaja tibio-peronea, el talo, calcaneo, mas ligamentos y
articulaciones. Importante recalcar los retinaculos que sujetan una serie de tendones que pasan por lateral y
medial.
Una vista lateral de los tendones peroneos y extensores se puede ver que existe una vaina común para los
Peroneos corto y largo que más abajo se van a separar. Las vainas a este nivel generalmente tienen una pared
divisoria pero que no siempre esta presenta, de manera que a veces están los dos metidos en la misma vaina.
Observar que el tendón del peroneo corto esta bastante abajo, esta muy cerca del tobillo. Esto es muy
importante cuando se quiere hacer transposición de peroneos en el manejo de pies plano o de pies cavo. Para
esto, entrar a aprox. 5 cms. Por encima del maleolo peroneo, ubicando primero el tendón que interesa cortar
(traccionandolo y observando si se va hacia abajo el 5º MTT o el 1er MTT, PLC o PLL respectivamente),
cortando el tendón lo mas largo posible; se hace ojal en el tendón del otro peroneo mas un punto a proximal
para evitar que se continúe agrandando el ojal; se toma la punta del peroneo seccionado pasándola a través del
ojal, fijándose ahora ambos. La fijación se hace de manera que el peroneo seccionado quede lo mas
traccionado posible. Las vainas en esta operación no son tocadas, por lo tanto no irse muy abajo.
El tendón del músculo peroneo tercero esta dentro de la vaina de los extensores. Es un tendón mas bien
plano, que puede simular un ligamento incluso, que llega al 5to MTT. Experiencia personal estima que puede
llegar al 60% de los pacientes en que se busca adecuadamente. Su importancia esta en la posibilidad de
utilizarlo en reparaciones, cuando los extensores están dañados, ocupándose este peroneo 3ro como un
extensor, y como esta dentro de la misma vaina, tiene el mismo eje de estos. Recordar entonces que no esta
dentro de las vainas de los peroneos y que esta mucho mas adelante que estos.
Por el lado medial, también deben respetarse los retinaculos, para así evitar la luxación hacia anterior de los
tendones. Aquí además, se produce un entrecruzamiento tendinoso, donde el tendón del FLD, que es más
medial, debe ser atravesado por los tendones del TP y FHL. En esta zona, es donde debe llegarse para hacer
transposición por ejemplo del FHL al TP. Cuando se plantean estas técnicas de sustituciones musculares debe
tenerse claro que el músculo que tiene mas fuerza, luego del tríceps sural, es el tibial posterior, le sigue el
FHL. Por tanto, para reemplazar o potenciar al TP es lógico hacerlo con el FHL. La técnica dice que además,
el cabo distal del tendón del FHL debe unirse al FLD, para así mantener fuerza en el despegue, sin embargo,
la experiencia del IT es que si no se hace este paso, no resulta tan problemático para el despegue. El FLD
también puede utilizarse para potenciar el TP, sin embargo los resultados de una insuficiencia tipo 2 con esta
potenciación no son buenos, siguen evolucionando a tipo3 por su poca fuerza flexora. Por tanto para ubicar
estos tres tendones hay que meterse por la region posterior del maleolo tibial.
ABORDAJE ANTERIOR.
Como ya se dijo, la recomendación es irse por sobre el tibial anterior, evitando así encontrarse con el
paquete vasculonervioso. Este abordaje es útil para la fr. Del pilón tibial. Actualmente se prefiere colocar
tornillos a este nivel (evitándose así una segunda cirugía para el retiro de la placa) y además permite efectuar
incisiones bastante más pequeñas y exactamente por encima del TA.

ABORDAJE ANTERIOR PROPIAMENTE TAL.

Para ir a buscar de “frenton” el TP para alguna sustitución. Se entra mas hacia medial del tendón del TA, se
abre su vaina y se mete por debajo de ella para llegar a la articulación.

ABORDAJE MEDIAL
Para ir a buscar el tendón del TP (por su insuficiencia), en AR para sinovectomia, para llegar a la
articulación, para OTS, para reducción del tercer maleolo. Se abre la vaina del TP y se llega al maleolo tibial.
Sin embargo hacer este abordaje para repara un maleolo tibial es desproporcionado, pero si es practico para
reparar una lesión osteocondral grande (ya que las pequeñas se hacen por artroscopia). Por tanto a través de
una osteotomia oblicua del maleolo tibial se puede llegar al domo del talo. Es una excelente vía. No hay
paquete vasculonervioso cercano. Puede ampliarse incision hacia arriba o abajo sin inconvenientes. También
se luxa fácilmente.

ABORDAJE POSTERIOR.
También poco frecuente. Util mas bien para reparaciones de esta region . Inmediatamente debajo de la piel
esta la fascia profunda, que se incide y aparece inmediatamente el paquete vasculo-nervioso. Se recomienda
entonces despejar inmediatamente la arteria y nervio (este ultimo es muy importante para la inervacion del pie
siendo bastante “aguantador” a la tracción a diferencia del peroneo) para no dañarlos. A través de este
abordaje puede llegarse al domo del talo por detrás, sin embargo es algo complejo trabajar ahí. También
abordaje posterior y lateral podría utilizarse para una reducción de un tercer maleolo irreductible (o antiguo),
entrando por detrás de los peroneos , se incinde la fascia por detrás de los tendones peroneos, llegando a zona
profunda donde solo hay tendones y después se llega a la tibia. Es un poco cruento, sangra bastante.

Normalmente cuando hay un tercer maleolo, su rasgo de fractura esta exactamente en la misma posición que
la fractura del maleolo peroneo, por lo tanto se puede abrir un poco el rasgo de fractura del maleolo peroneo y
en el fondo se ve la fractura del tercer maleolo, luego se pasa un Kirchner y se atraviesa hasta el otro lado, a
traves entonces de la fractura del maleolo peroneo y tomando el tercer maleolo. Se toma entonces el K. Para
tracccionar para lograr reduccion y se pasa otra K. de anterior a posterior y finalmente el tornillo.

ABORDAJE LATERAL DEL TOBILLO.

El mas habitual para fractura del maleolo peroneo. No hay nada debajo portanto se llega directamente al
hueso.

ABORDAJES ANTERIORES DEL TOBILLO-PIE

Existen dos abordajes para llegar al region anterior del medio-pie, por ejemplo para ver la subtalar, la
calcaneo-cuboidea, o la del tobillo. La primera via, se identifica peroneo superficial, inmediatamente debajo
de la piel, se abre retinaculo (que despues debe cerrarse), se llegan a tendones flexores y luego se llega a
sindesmosis anterior, articulacion del tobillo, bolita de grasa en zona del tarso (no tocarla) y tambien puede
llegarse a la subtalar, calcaneo cuboidea y a la del tobillo. Por tanto es la recomendada para pan-artrodesis por
ej. Sin embargo es mas recomendable la segunda: se va por la region mas inferior del maleolo peroneo y nos
tiramos hacia medial por encima del cuello del talo, se tiene la ventaja que rapidamente se llega a la fascia, se
abre el retinaculo extensor, encontrandose con tendones ELD y eventualmente con el tercer peroneo,y al lado
los dos peroneos. Es excelente para una artrodesis de la subtalar. Mejor que cualquier otro.Esta incision nos
permite hacer triple artrodesis sin inconvenientes al tener la calcaneo-cuboidea, la subtalar y la talo-
navicular, con la ventaja que todos los tornillos se pueden pasar por aqui. Si se quiere hacer una AD subtalar
se pueden pasar los tornillos del cuello del talo hacia el calcaneo (no tiene porque necesariamente pasarse de
abajo hacia arriba) y luego del navicular al talo y desde el cuboides al calcaneo sin problemas. En cambio
cuando se aborda por la otra via, o incision longitudinal, debe efectuarse otra incision por el lado del
navicular. La talo-navicular la encontramos inmediatamente por debajo del maleolo peroneo.

ABORDAJE POSTERO-LATERAL.

Si quiere irse a ubicar los peroneos por ejemplo, entrando directamente sobre ellos. En la zona de los
tuberculos, donde ambos peroneos se separan, existe una fascia que separa fisicamente a ambos. Si se sigue
abriendo se puede encontrar la subtalar.Este abordaje sirve la fractura de calcaneo, ya que debe levantarse
parte de la articulacion. El problema de este abordaje es que produce necrosis de piel, por lo que ya no se usa
para la fractura del calcaneo, sino que se utiliza una incision en “L”, directa al hueso.

En el tobillo es importante ubicar los tendones del TP, FHL y FLD por medial y los tendones peroneos por
lateral, asi como el orden que llevan en cada maleolo.
El Peroneo tercero (PT), recordar que va incuido en la vaina del ELD, y que llega a la base del 5to MTT; es
mas bien un extensor del 5to MTT. En fracturas de la base del 5to, con avulsion del peroneo corto, es posible
utilizar el PT para crearle una nueva insercion (mas distal) al Peroneo corto, uniendo ambos previo corte del
tendon distal del PT.

PIE

Posee la misma cantidad de musculos que la mano; ademas de los que llegan desde arriba, existen extensores
y flexores propios (pedios), interoseos, otros “atravesados” que abren o cierran dedos. Para consensuar
nomenclatura es necesario definir la linea media del cuerpo como punto de referencia para denominar
musculatura (aun cuando otros utilizan la linea media del pie, especialmente cuando se hacen trabajos). En
resumen, encontramos extensores largos (que vienen de la pierna) y extensores cortos del propio pie. En la
planta tambien hay cortos y largos. Hay musculos que llevan el hallux hacia fuera y otro hacia adentro, lo
mismo que en el 5to dedo. Lo relevante en esto de los abductores-aductores es que la mayoria no produce
problemas, no se usan ni se reparan, a excepcion del que produce la pronacion del dedo gordo del pie en el
hallux valgus, que lo lleva hacia la linea media del pie. La region dorsal no ofrece mayores problemas para
identificar estructuras; algunos vienen de arriba como es el caso del TA, EHL, ELD, PT y otros propios. Si se
desea hacer reparaciones, basta con que exista solo uno de los extensores (o el corto o el largo); por ello que si
existe una insuficiencia del TA no es pecado cortar el tendon del EHL e ir a insertarlo en la zona del TA. Si
hay lesion del EHL no es problema, el propio lo puede suplir sin necesidad de reparar el largo.De manera que
los abordajes son directos sobre la zona requerida.
Otra cosa es en la region plantar, donde la distribucion de estructuras es mas compleja. Por debajo de la fascia
plantar, vamos a encontrar los musculos flexores cortos del pie. Debajo de ellos a su vez, tenemos a los
tendones flexores largos de los dedos, donde se puede observar el entrecruzameinto de los tendones del FHL
(mas profundo) y el FLD, y en esta misma zona se pueden ver las ramas del nervio TP (o plantar medial), que
si se lesiona va a provocar problemas de inervacion a toda la planta del pie y de los musculos interoseos
(generando por tanto dedos en garra paraliticos). Si levantamos ahora estos flexores largos, encontraremos el
aductor del hallux con sus dos fasciculos (trasnsverso y oblicuo) que se inseratn en la base de F1 y cuya
importancia radica en la genesis del juanete. Por esto que debe hacerse una tenotomia a este nivel para el
tratamiento del hallux valgus. Para llegar aquí por vía dorsal no es fácil (ya ni hablar por plantar), ya que hay
vasos y nervios cercanos, sin embargo hay publicaciones que señalan que los nervios colaterales nunca están
en el tercio medio por donde va el tendón, ubicándose mas arriba (que por dorsal pueden tocarse) o más
abajo (que por plantar pueden tocarse), de modo que si uno se va a través de la articulación y pegado a la
cápsula esta el tendón, de modo que cortando ésta también se corta el tendón (en el fondo es un
engrosamiento capsular, por lo que se hace una capsulotomia borde externo del hallux).

Otra patologia de importancia a este nivel es el Sindrome Compartamental (SC). Habitualmente se maneja por
incisiones dorsales, pero asociado a incisiones plantares. Tenemos compartimentos laterales, mediales y
dorsales, de manera que a traves de una incision lateral, otra medial y otra dorsal es la unica manera de llegar
a todos los compartimentos. Es mas frecuente el S. Compartamental del pie que lo que se piensa. En
ocasiones el origen de un dedo en garra paralitico es por una fractura o contusion asociada a SC. La incision
lateral puede hacerse del tamaño que se quiera. Pero en la medial, tratar de entrar lo mas distal posible, porque
a proximal hay vasos. En resumen uan incision medial distal en el 1er MTT, otra lateral larga si se quiere y
las incisiones dorsales (una por cada espacio).

OPERACIÓN DE GILDERSTONE.
Indicada para los dedos en garra flexibles. Se transforma un flexor en extensor. La flexion y extension de las
MTTF esta dada por los interoseos y no por los flexores (al igual que en la mano). Cuando hay atrofia de los
interoseos, se generan dedos en garra que inicialmente son flexibles y luego se hace rigido. La sobrecarga
MTT lleva a dedo en garra porque la forma del pie lleva a subluxacion, no estando claro porque tambien
genera atrofia de los interoseos. Por tanto lo que interesa es mejorar la extension de los dedos, y para ello se
corta uno de los tendones extensores. El tendon flexor largo es el que se inserta en F3 y el corto se abre en
ojal, para que pase el tendon del F.largo por el medio, de manera que en la cirugia se entra en el pliegue
distal del dedo y se corta el tendon largo a este nivel de F3, eliminandose la flexion de la IFD. Una segunda
incision transversa para sacar el tendon que se cortó, abriendo la vaina se encontraran los dos tendones, el
mas profundo es el largo, que al tirarlo con una mosquito sale. Luego se hace incision por dorsal llegando al
tendon extensor, se pasa una Kelly hacia plantar, se toma uno de los cabos del tendon flexor largo por un lado
y el otro por el lado contrario, para suturar ambos al tendon del extensor (inmediatamente proximal a la IFP
cruentando ademas la zona del extensor). De esta manera se transformó el flexor largo, que doblaba la punta
del dedo en un extensor. En resumen, la F3 no cae porque no tiene flexor.La F2 no cae porque el extensor se
esta reforzando y el flexor profundo que se lleva hacia dorsal esta atravesando por debajo del punto de
rotacion de la articulacion MTTF, de manera que tambien resulta en un flexor de esta MTTF.
Recordar siempre que para reforzar el TP debe usarse el FHL, dejando el FLD para el Gilderstone.
Lo importante es recordar estas ultimas estructuras para saber que se esta operando. Tambien recordar que
cada vez que se vaya a abordar el pie hacerlo por dorsal y no por plantar (salvo en un SC).
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Título 2
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Título 3
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