AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

NOME COMPLETO: CPF:

IDADE: DATA:
EMPRESA: CARGO PRETENDIDO

Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim – Qual?

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Possui alguma doença? ( ) Não ( ) Sim – Qual? ____________________________________________

Possui histórico de Diabetes, Pressão Alta ou Problemas Cardíacos na Família? ( ) Não ( ) Sim
Quais? _______________________________________________________________________________

Possui algum parente Hospitalizado ou em tratamento: ( ) Não ( ) Sim – Grau de parentesco?

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Como considera suas noites de sono? ( ) Ótimas ( ) Boas ( ) Regulares ( ) Ruins

Tem Pressão Alta: ( ) Não ( ) Sim

Possui algum desses sintomas recorrentes? ( ) Vertigem ( ) Náuseas ( ) Tontura ( ) Indisposição

Faz uso de bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não

Fuma? ( ) Sim ( ) Não

Já teve experiência com drogas? ( ) Sim ( ) Não

Possui algum vício? ( ) Sim ( ) Não

Mora com alguém? ( ) Sim ( ) Não

Quem? _____________________________________________________________________________

Considera que seu salário será suficiente para manter seus gastos? ( ) Sim ( ) Não

É o único que trabalha na família? ( ) Sim ( ) Não

Recebe algum auxílio do governo? ( ) Sim ( ) Não

Costuma passear aos finais de semana? ( ) Sim ( ) Não

O que gosta de fazer aos finais de semana? __________________________________________

Faz dieta? ( ) Sim ( ) Não

Consegue dar atenção suficiente aos seus familiares? ( ) Sim ( ) Não

Tem medo de altura? ( ) Sim ( ) Não

Pratica algum esporte regularmente? ( ) Sim ( ) Não

Já ficou internado? ( ) Não ( ) Sim – Qual foi o motivo? _______________________________

Gosta da sua profissão? ( ) Sim ( ) Não

Considera-se uma pessoa ansiosa? ( ) Sim ( ) Não

Qual foi o motivo da saída do seu último emprego? ____________________________________

Possui religião? ( ) Não ( ) Sim – Qual? ____________________________________________

Possui algum medo constante? ( ) Não ( ) Sim – Qual? _______________________________

Conclusão:
( ) Liberado para o trabalho
( ) Liberado com restrições
( ) Encaminhado ao serviço de saúde