CASO CLÍNICO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONAL
Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Caso clínico
Se trata de un paciente de 19 años de edad
que llega al servicio de Urgencias tras ac-
cidente de tráfico. En el lugar del accidente
presentaba un GCS (Glasgow Coma Score)
de 6 por lo que se procedió a intubación
y conexión a ventilación mecánica. En la
exploración inicial destacaba disminución
del murmullo vesicular en hemitórax iz-
quierdo. A su llegada a Urgencias se efec-
tua una tomografía axial computarizada
(TAC) craneal que evidencia un hemato-
ma subdural bilateral con hemorragia su-
baracnoidea postraumática. La radiografía
de tórax muestra hemoneumotórax iz-
quierdo, fracturas costales múltiples y con-
tusión pulmonar.
El resto de exploración no mostró altera-
ciones significativas. En esta situación se
procede a drenaje del hemoneumotórax
con trócar torácico y posteriormente se in-
terviene para drenar ambos hematomas
subdurales dejando un catéter intraparen-
quimatoso para monitorizar la presión in-
tracraneal (PIC). Tras la intervención el pa-
ciente pasa a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).
¿Cúando consideraría
apropiado iniciar el soporte
nutricional en este
paciente?
Una vez pasada la fase inicial de shock (ta-
bla 1) y conseguida la estabilización he-
modinámica en las primeras 24-36 horas,
hemos de plantearnos el inicio de nutri-
ción artificial, ya sea enteral o parenteral.
Actualmente se recomienda no demorar
el inicio del aporte nutricional más de 72
horas1.
Medicine 2002; 8(87):4733-4735
R.I. Lorente Calvo
¿Qué vía le parece más mia e hiperosmolaridad podría originar un
agravamiento del edema cerebral y au-
apropiada: enteral o mentar la presión intracraneal; en la ac-
parenteral? tualidad se piensa que esto no ocurre, y que
ambas vías son adecuadas, prefiriéndose
Al igual que en otras situaciones, siempre
siempre que sea posible, la vía enteral.
es preferible utilizar la vía enteral por ser
más fisiológica y mantener la integridad
del tubo digestivo, provocar menos hiper-
glucemia y tener un menor riesgo de in-
¿Qué valoración inicial del
estado nutricional
fecciones, a pesar de ello, si el paciente
hubiera presentado alguna complicación realizaría?
digestiva: obstrucción intestinal, perfora-
ción gastroduodenal, hemorragia digesti- Inicialmente, para el cálculo de los re-
va, o lesiones abdominales que hubieran querimientos podrían ser suficientes los
requerido cirugía de urgencia, se utilizaría datos del peso y la talla (presuponiendo
la vía parenteral. que se trata de un individuo sano y bien
Sin embargo, y por tratarse de un paciente nutrido), pero para controlar la evolución
con traumatismo craneoencefálico (TCE) posterior del estado nutricional es im-
grave, sometido a sedación farmacológica prescindible recoger otros parámetros:
y ventilación mecánica, es muy posible antiprométricos, como la circunferencia
que presente intolerancia gástrica y retraso muscular del brazo que valora el compar-
en el vaciamiento, presentando un mayor timento proteico muscular, el pliegue tri-
riesgo de regurgitación y neumonía por cipital que valora el compartimento graso
aspiración2. Por esta razón se ha defendi- y biológicos y proteínas de síntesis hepá-
do la vía parenteral o la nutrición mixta tica que valoran el compartimento protei-
en casos de TCE grave frente a la vía en- co visceral (en este caso es útil la deter-
teral ante la imposibilidad de administrar minación de la prealbúmina y la proteína
grandes volúmenes por esta vía. Actual- ligadora de retinol, puesto que la albúmi-
mente para minimizar estos riesgos se sue- na, por su larga vida media [20 días] pue-
len emplear sondas transpilóricas, naso- de no afectarse inicialmente y además sus
yeyunales o yeyunostomía en el caso de niveles se ven influidos cuando es nece-
nutriciones enterales que se prolonguen sario aportar albúmina por vía parenteral).
más de 4-6 semanas (fig. 1). La vida media de la prealbúmina es de dos
En algún momento se ha pensado que la a tres días y la de la proteina ligadora de
nutrición parenteral por causar hipergluce- retinol es de 12 horas 3. Además, en si-
TABLA 1
Características de las fases metabólicas tras la agresión
Fase de shock Catabolismo Anabolismo
↓ Velocidad metabólica ↑ Glucocorticoides, ↓ Hipermetabolismo
catecolaminas y glucagón ↓ Hormonas de estrés
↓ Consumo de oxígeno ↑ Consumo de oxígeno
↓ Presión arterial ↑ Eliminación de nitrógeno
↓ Temperatura ↑ Reactantes en fase aguda y citocinas
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NUTRICIÓN (II)
Nutrición enteral
Más de 4-6 semanas
Sí
Yeyunostomía
Fig. 1. Elección del soporte nutricional en el paciente politraumatizado.
tuaciones de estrés ambas proteínas, pre-
albúmina y proteína ligadora de retinol,
sufren un importante y brusco descenso
ya en el primer día, por lo cual es de in-
terés también la determinación de la trans-
ferrina, cuya vida media es de unos 8-10
días (en la tabla 2 se recogen los valores
determinados).
En la evolución de este paciente es acon-
sejable determinar diariamente el balan-
ce nitrogenado (definido como la diferen-
cia entre el nitrógeno administrado y el
eliminado) con el objetivo de mantener un
balance nitrogenado positivo; sin embar-
go en situaciones de politraumatismo, la
pérdida proteica es muy intensa y el ba-
lance tiende a ser neutro o ligeramente
negativo (2-3 g) a pesar del soporte nutri-
cional1.
Balance nitrogenado = ingesta proteica (en
g)/6,25 – (urea en orina de 24 h x 0,56) + 4.
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Tubo digestivo: anatómica y funcionalmente intacto
Sí
No
Vía nasoentérica
Riesgo de aspiración
Sí
Vía nasoyeyunal
¿Cúales son los
requerimientos energéticos
iniciales?
Lo ideal sería poderlos obtener por calo-
rimetría indirecta, pero en la práctica clí-
nica se suele usar la ecuación de Harris-
Benedict para el cálculo del gasto energé-
tico basal (GEB), aplicando diferentes fac-
tores de corrección según la situación clí-
nica4:
GEB(kcal/día) = 66,47 + (13,75 x peso
en kg) + (5 x talla en cm) – (6,76 x edad)
En este caso el GEB = 66,47 + (13,75 x
76) + (5 x 184)- (6,76 x 19) = 1.903
kcal/día.
Lo que en realidad interesa conocer es el
gasto energético en reposo (GER), que in-
cluye la termogénesis inducida por la die-
ta y los factores ambientales, tempera-
No
Nutrición parenteral
No
Vía nasogástrica
tura corporal y grado de estrés, para lo
cual se multiplica el GEB por un factor
de corrección que en el caso de un po-
litraumatizado con TCE se considera
de 1,5:
GER(kcal/día) = 1.903 x 1,5 = 2.854
Si el paciente presentara fiebre se multi-
plicaría este valor por un factor de co-
rrección de 1,1 por cada grado que la tem-
peratura corporal supere los 37 °C y en el
caso de sepsis por 1,2.
Si el paciente presentara lesión espinal, se
estima que las necesidades energéticas son
menores; así, en el caso de pacientes pa-
rapléjicos se puede asumir que están pró-
ximas al GEB, y en el caso de pacientes
tetrapléjicos que necesitan el 80%-90%
del mismo.
Hay que tener en cuenta que el nivel de
sedación también modifica las necesida-

TABLA 2
Evolución de diferentes parámetros analíticos durante el ingreso
Parámetros analíticos (mg/dl)
Albúmina
Prealbúmina
Proteína ligadora de retinol
Transferrina
Glucosa
des energéticas, de forma que cuando el
paciente recupera el nivel de conciencia
las necesidades pueden llegar a aumentar
un 30%.
¿Cuáles son los
requerimientos de los
diferentes nutrientes?
Proteínas
En esta situación de estado hipercata-
bólico existen balances nitrogenados
negativos durante los primeros días y
por ello el aporte proteico debe ser
elevado (del orden de 2 g/kg de peso /día,
lo que supone aproximadamente un
15%-20% del total de calorías, o entre
80-110 kcal no proteicas por g de nitró-
geno)1.
Se ha propuesto el uso de aminoácidos es-
pecíficos como la glutamina y aminoáci-
dos de cadena ramificada (AAR) por su ca-
pacidad de estimular la síntesis proteica,
así como el de la arginina por su capaci-
dad inmunomoduladora.
PACIENTE POLITRAUMATIZADO. EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONAL
Día de ingreso 7 días
3,1 3,7
15,3 22,2
2,5 3,2
186 235
114 124
Carbohidratos
Se aconseja que el aporte se realice en for-
ma de glucosa, guardando la relación de
aporte calórico carbohidratos/lípidos de
60/40 ó 50/50. Aportes excesivos de gluco-
sa se almacenan en forma de grasa, pu-
diendo ocasionar esteatosis hepática.
Lípidos
Se recomienda que entre el 40%-50% de
las calorías no proteicas se aporten en for-
ma de lípidos, proponiéndose que los pre-
parados sean ricos en triglicéridos de ca-
dena media (MCT).
A este paciente se le administró nutrición
enteral por sonda nasoyeyunal en infusión
continua con bomba de nutrición enteral
a razón de 2000 ml/día de un preparado
comercial de las siguientes características:
proteinas 20% (20% AAR), carbohidratos
45%, lípidos 35% (60% MCT); osmolari-
dad 300 mOsm/l; densidad calórica 1,5
kcal/ml, sin residuos, y-kcal no proteicas/g
de nitrógeno: 100.
La nutrición comenzó a instaurarse a las
48 horas de su ingreso en UCI, alcanzán-
dose el 50% de las necesidades el primer
día y el 100% a las 72 horas de la ins-
tauración sin complicaciones.
El paciente mantuvo PIC controladas en-
tre 18-20 mmHg con sedación y analge-
sia. Se efectuó ventana de sedación a las
96 horas de su ingreso despertando cons-
ciente y sin focalidad neurológica. Requi-
rió ventilación mecánica por el cuadro de
contusión pulmonar, extubándose al no-
veno día. Tras 14 días de ingreso en UCI
fue dado de alta siendo trasladado a sala
de Neurocirugía.
En resumen, podríamos decir que las ten-
dencias actuales recomiendan en el pa-
ciente politraumatizado, siempre que sea
posible, la nutrición enteral de inicio tem-
prano administrada con sonda nasoyeyu-
nal o yeyunostomía, lo que se ha mostra-
do capaz de reducir la morbilidad en
diferentes ensayos clínicos, sobre todo de
causa infecciosa, y la estancia hospita-
laria5.
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