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DADOS PESSOAIS
☐ AUTORIZO EXPRESSAMENTE
☐ NÃO AUTORIZO
1
referentes ao tratamento e a realizar o tratamento dos seguintes dados pessoais,
colocando um “X” nos quais AUTORIZA EXPRESSAMENTE, e deixando em branco
os quais não autoriza:
☐ NOME COMPLETO
☐ DATA DE NASCIMENTO
☐ ESTADO CIVIL
☐ ENDEREÇO COMPLETO
2
• Possibilitar que o CONTROLADOR identifique e entre em contato com o
TITULAR para fins de relacionamento comercial.
☐ AUTORIZO EXPRESSAMENTE
☐ NÃO AUTORIZO
☐ AUTORIZO EXPRESSAMENTE
☐ NÃO AUTORIZO
3
Ademais, o CONTROLADOR se compromete a comunicar o TITULAR e à
Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD), qualquer ocorrência de incidente de
segurança que possa acarretar risco ou dano relevante ao TITULAR, como assim
determina o art. 48 da Lei nº 13.709/18.
4
O TITULAR fica ciente de que poderá ser inviável ao CONTROLADOR
continuar o fornecimento de produtos ou serviços a partir da eliminação dos dados
pessoais.
5
________________________________
ASSINATURA DO CLIENTE