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Casuística Serviço de

Excisão e Ortopedia |UTAL|

preenchimento ■ TCGs: A nossa


experiência no seu
tratamento
com cimentos ■ Reconstruções
Acetabulares em Patologia
Marco Lucas, P. Carvalhais, J. A. Silva, A. Laranjo, J. Casanova Tumoral Metastática

S erviço de Ortope dia UTA


L
Director: Prof.Unidade
Dr. Abel
de Tumores do
Nascimento Aparelho Locomotor
- Excisão e preenchimento com cimentos -

Cimentação e Cimentos…
Introdução e Objectivos

● Início década 70 – Charnley


● Polimetilmetacrilato (PMMA)

● Associações – AB + Rigidez e
Resistência
● Baixa porosidade / Aplicação “pressão”
– Melhor penetração “osso receptor”

Uma cimentação bem conseguida consiste na obtenção de uma


perfeita inter-ligação mecânica entre o cimento e o osso!

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -

Cimentação e Cimentos…
Introdução e Objectivos

● Fixação implantes
● Complemento OS
● Preenchimento defeitos (poróticos!)

● Preenchimento pós-excisão (tumores!)

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -

Margens cirúrgicas…
Introdução e Objectivos

● 1983 - Enneking
● “A quantidade e qualidade de tecido peri-
tumoral remanescente após excisão”.

● Ressecção - Intra-
marginal
- Marginal
- Alargada
- Radical

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -

“Curetagem” ou Ressecção Intra-


Introdução e Objectivos

marginal…

● Procedimento:
Criar “janela cortical” ampla (dimensão idêntica à lesão)
Curetagem (protecção tecidos envolventes)
Lavagem cavidade
Fresagem com motor (osso esponjoso, por vezes até osso sub-
condral ou até expor cartilagem)
Fixação interna raramente necessária

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -

Agentes Adjuvantes…
Introdução e Objectivos

● Fenol, Peróxido Hidrogénio, Azoto líquido


● Extensão efeito de “curetagem” (térmica e química)
● Pode diminuir recidivas mas dar complicações

- Fenol:
2 mm extra de “morte celular”
Neutralizar com álcool antes preenchimento
Poucas recidivas e complicações

- Azoto líquido:
5 % recidivas
25 % fracturas patológicas

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


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Preenchimento…
Introdução e Objectivos

● Enxerto Ósseo (autólogo, alógeno) / PMMA

-Enxerto Ósseo:
► Vantagens biológicas
Osteo-indução
Incorporação
► Desvantagens
Morbilidade “local dador” (dor e infecção)
Perda sanguínea
Quantidade limitada
Recuperação funcional lenta
Dificuldade identificação recidivas

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


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Preenchimento…
Introdução e Objectivos

● Enxerto Ósseo (autólogo, alógeno) / PMMA

- PMMA (Preferido actualmente!)

► Vantagens
Acessível
Recuperação funcional rápida
Facilidade identificação recidivas ► Desvantagens
Possibilidade associar fixação Material não biológico
interna Duro para suporte
Menos recidivas cartilagem articular
Poucas complicações
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- Excisão e preenchimento com cimentos -

Reconstrução…
Introdução e Objectivos

● Enxertos
Esponjoso
- Autógeno/Alógeno
Maciço (Alógeno)
- Osteo-articular
- Evolução para artrose
● PMMA
Estabilidade mecânica!
Carga precoce!
Diagnóstico precoce recidivas!
Poucas complicações!
● Implantes

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- Excisão e preenchimento com cimentos -

■ TCGs: A nossa experiência


no seu tratamento

Estudo retrospectivo
Material , Métodos e Resultados

- Doentes com TCG Ósseos


- Operados no Serviço (UTAL)
- Últimos 12 anos

79 processos
- Revisão processual
- Observação clínica

• 45 ♀ e 34 ♂
• Idade média 38 anos (entre 15 e 76 anos)

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■ TCGs: A nossa experiência


no seu tratamento

Classificação Campanacci e Enneking • Esta


Material , Métodos e Resultados

- Grau I classificaçã
- Quiescente ou inactivo. o auxilia na
- Indolente, bem delimitado, corticais íntegras. opção
Lesões pequenas, intra-ósseas. tratamento!
- Grau II
- Activo.
- Cortical insuflada, limites bem definidos. Lesões • Quanto
mais extensas com periósteo intacto. maior grau
- Radiologicamente agressivo.
maior
- Grau III
- Agressivo.
exigência
- Limites não definidos com invasão tecidos moles. margens
- Radiologicamente ainda mais agressivo. cirúrgicas!

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no seu tratamento
Localização Grau Lesional
Material, Métodos e Resultados

15 Membro Superior - Grau I: 18 casos


- Úmero (5) - Grau II: 34 casos
- Rádio (7) - Grau III: 27 casos
- Cúbito (1)
- Mão (2)
61 Membro Inferior
- Fémur (23)
- Tíbia (21)
- Pé (9)
-Outros (8)
3 Bacia e Coluna
- Acetábulo (1)
- Ilíaco (1)
- Sacro (1)

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■ TCGs: A nossa experiência


no seu tratamento
Material, Métodos e Resultados

Estratégia Cirúrgica
Lesões de Grau I:
• Ressecções económicas e
técnicas reconstrução simples
Lesões de Grau II:
• Técnicas anteriores, mas
ponderar uso de implantes
Lesões de Grau III:
• Ressecção alargada (1ª opção )
e artroplastia (joelho ou anca)
• Ressecção alargada (2ª opção ) e
artrodese (punho ou joelho)

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■ TCGs: A nossa experiência


no seu tratamento
Material, Métodos e Resultados

Tratamento Reconstrucção
- Ressecção intra-marginal: 37 - Cimento: 39
- Ressecção “em bloco”: 8 Sem OS: 28
- Ressecção alargada: 29 Com OS: 11
- Amputação: 5 - Enxerto ósseo: 43
Autólogo: 18
Alógeno: 25
- Material OS: 20
- Próteses: 25

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- Excisão e preenchimento com cimentos -

■ TCGs: A nossa experiência


no seu tratamento

AVDs e Função Dor


Material, Métodos e Resultados

Grau
Memb Score Memb Score Escal I Grau II Grau Grau
MSTS MSTS a Dor Sem AINEs III IV
ro ro Analgés Opióide Opióide
Super Médio Inferio Médio OMS analge icos s fracos s fortes
sia
Pré-
ior 47 % Pré-
r 43 % Pré-
9 51 17 2
Op. Op. Op.
Pós- 73 % Pós- 70 % Pós-
28 44 7 0
Op. Op. Op.

Complicações
- Falência material: 11
Preenchimento: 6
OS: 5

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■ Reconstruções Acetabulares em
Patologia Tumoral Metastática
Material, Métodos e Resultados

Estudo retrospectivo
- Doentes com metástases acetábulo
- Operados no Serviço (UTAL)
- Período 1998/2006 (8 anos)

11 processos
- Revisão processual
- Observação clínica

•7♀e4♂
• Idade média 59 anos (entre 44 e 76 anos)

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■ Reconstruções Acetabulares em
Patologia Tumoral Metastática
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Material, Métodos e Resultados

Classificação Harrington
(1981)
Fundo Cortical Fundo Lesão
acetabular e interna acetabular e isolada
● Extensão da osteólise e localização cortical
interna
deficiente cortical
interna
peri-acetabular da fractura (diferenças intactos deficientes

biomecânicas)

● Directrizes para tratamento cirúrgico e PTA PTA PTA Ressecção


requisitos técnicos para artroplastia cimentada cimentada cimentada em bloco e
com anel com anel reconstrução
(carga e reforço segmentar
externa) peri-
acetabular
com cravos
Steinmann
(carga
supero-
interna)

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -

■ Reconstruções Acetabulares em
Patologia Tumoral Metastática
Grau Lesional
Material, Métodos e Resultados

- Grau I: 3 casos
- Grau II: 3 casos
- Grau III: 5 casos
- Grau IV: 0 casos

Tumor Primitivo
- Mama (4)
- “Mieloma Múltiplo” (2)
- Colo Útero (1)
- Cólon (1)
- Endométrio (1)
- Pulmão (1)
- Rim (1)

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -

■ Reconstruções Acetabulares em
Patologia Tumoral Metastática

AVDs e Função Dor


Material, Métodos e Resultados

Esca Grau
Grau II Grau Grau
10
9 “Score Karnofsky”
8
7
la I
AINEs III IV
Sem
6
5
Pré-Op.
Dor analge
Analgés
icos
Opióide Opióide
4 Pós-Op. s fracos s fortes
3
2 OMS sia
1 Pré-
0 0 3 6 2
10- 30-
20% 40%
50- 70- 90-
60% 80% 100%
Op.
Pós-
0 7 3 1
PRÉ-OP. Op.
Karnofsky médio – 37%

PÓS-OP. Complicações
Karnofsky médio – 53% - “Loosening” precoce (1)

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■ 5 Casos isolados lesões tumorais


ósseas benignas e malignas
► “Quisto Ósseo Aneurismático” (1)
Material, Métodos e Resultados

5 Casos isolados - Asa ilíaco


- 15 anos “follow-up”
-Tratados no Serviço (UTAL) - Bem
- Localizados ilíaco (Zona 1) e ► “Sarcoma Ewing” (1)
região peri-acetabular (Zona 2) - Ilíaco
- Tratamento: Excisão e - Falecido
aplicação “cimento-armado” ► Metástase “Carcinoma Tiroideo” (1)
- Ilíaco
- 5 anos “follow-up”
- Falecido
► “Mieloma Múltiplo” (2)
- Asa ilíaco
- 6 e 10 anos “follow-up”
- Falecidos

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- Excisão e preenchimento com cimentos -

Genericamente…
Material, Métodos e Resultados

Nos trabalhos e casos apresentados houve melhoria


do quadro álgico e da função no membro operado!

Os procedimentos efectuados e os resultados


obtidos nos trabalhos realizados estão de acordo
com o que é possível consultar na literatura científica
actual!

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- Excisão e preenchimento com cimentos -

► “Tumores” são campo privilegiado para excisões de


lesões ósseas e preenchimento com cimento.
Discussão e Conclusões

► Sucesso no alívio da dor e no regresso às AVDs,


necessita de uma rigorosa caracterização da lesão, da
elaboração de um bom plano operatório e do cumprimento
dos requisitos técnicos exigidos.

► Excisão lesional, nomeadamente a “curetagem” tem


técnica bem definida.

► Quando há “stock” ósseo importante em localizações


anatómicas favoráveis mecanicamente, reconstrução com
“cimento” (PMMA) é solução válida e permanente.

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular


- Excisão e preenchimento com cimentos -
Discussão e Conclusões

► Cimento tem várias vantagens para além da fixação,


distribuição de cargas e preenchimento.

► Com cimentação obtemos rápida e completa mobilidade


e estabilidade do segmento anatómico operado e podemos
detectar facilmente recidivas na radiografia.

► Tudo isto permite-nos concluir pela validade da excisão


e preenchimento com cimento, em casos seleccionados e,
sobretudo, realizados em centros vocacionados.

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- Excisão e preenchimento com cimentos -

► Campanacci, M: Curettage of Giant Cell Tumour of Bone – Reconstruction with subchondral


Bibliografia

grafts and cement. 1990.


► Wurtz, Daniel MD: Progress in the treatment of “Giant Cell Tumour of Bone”. Current Op in
Orthop 1999.
► Turcotte, Robert E. MD: “Giant Cell Tumour of Long Bone: A Canadian Sarcoma Group Study.
Clin Orthop Relat Res 2002.
► Mendenhall, William M. MD: “Giant Cell Tumour of Bone”. Am Journal of Clin Oncology 2006.
► Devraj, Banerjee: Outcome in “Giant Cell Tumour of Bone”. Current Op in Orthop 2007.
Harrington, K. D.: Orthopaedic management of extremity and pelvic lesions. Clin Orthop 312, 1995.
► Harrington, K. D.: The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant
disease. J Bone Joint Surg 63-A, 1981.
► Nilsson J.: The Harrington for advanced periacetabular metastatic destruction. Acta Orthop
Scand 71, 2000.
► Parikh S.N. : Pelvic Reconstruction for Massive Acetabular Insufficiency. Clin Orth 434, 2005.
► Satcher R. L.: Reconstruction of the pelvis following resection of tumors about the acetabulum.
Com Tiss Onc Soc, 2001.
► Ufuk A.: Limb-sparing surgery for primary malignant tumors of the pelvis. Acta Orthop Belg, 70,
2004.
► William F. Enneking, M. D.: A system for the functional evaluation of reconstructive procedures
after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop 286, 1993.

RECOA III – 3º Curso Internacional de Reconstrução Osteo-Articular