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Fixação com parafusos nas fracturas do colo do fémur

Pedro Lourenço, Maia Gonçalves e José Neves


Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Portugal

Introdução

A alta prevalência da fractura do colo femoral associada ao aumento da esperança de


vida, fazem desta lesão um grande desafio para os Sistemas de Saúde, sendo o seu
tratamento cirúrgico um dos procedimentos mais vezes realizado pelo ortopedista.

Indicações

Apesar da artroplastia, hemi ou total, ser um dos pilares do tratamento destas fracturas,
a fixação interna permanece como o melhor tratamento para situações clínicas específicas.

A escolha da realização de osteossíntese está dependente de diversos factores


nomeadamente a idade do doente, estado geral/funcional, qualidade do osso, cominução e
desvio da fractura.

Classificação de Garden

A maioria das fracturas impactadas em valgo e boa redução devem ser fixadas com
parafusos, mesmo em indivíduos com osteopenia e idades avançadas. Em pacientes com
idade inferior a 65 anos, todos os esforços devem ser feitos para preservar a cabeça
femoral, mesmo em fracturas com desvio.
Técnica Cirúrgica

Dados clínicos e experimentais mostram que a taxa de osteonecrose da cabeça


femoral diminui em relação com a celeridade do tratamento, no entanto comorbilidades tais
como anemia, doença pulmonar, desidratação, distúrbios hidroelectrolíticos e tensionais
devem ser corrigidos antes da cirurgia.
Um dos factores mais importantes no outcome é a qualidade da redução, para tal na
imagem de face o padrão trabecular deve estar alinhado e no perfil as curvas anterior e
posterior do colo devem estar preservadas.

A fixação é realizada com o doente em mesa ortopédica e a extremidade inferior


respectiva em tracção.
Para as fracturas sem desvio, e com a finalidade de impactar o osso esponjoso, pode
realizar-se pressão manual sobre o eixo do colo (grande trocanter).
Para as fracturas com desvio, tentar primeiro a redução a céu fechado, para isso
aumentar a tracção, abdução e rotação externa para desimpactar a fractura e posteriormente
rotação interna e adução. Se não for obtida uma redução aceitável deve considerar-se um
procedimento cruento.
A incisão para colocação dos parafusos começa na margem inferior do grande
trocanter até 5 cm distalmente, com progressão através da fáscia lata e vasto lateral, como
alternativa podem realizar-se três incisões.
Estudos realizados mostram um aumento importante da estabilidade quando se
colocam três parafusos, versus dois, não se constata igual incremento quando se adiciona o
quarto.
Cada um dos três parafusos tem um papel específico, impedir a angulação no
sentido em que está inserido.
Os parafusos são colocados nos vértices de um triângulo invertido e o primeiro a ser
colocado deve ser o inferior, para impedir a perda de redução e colapso em varo.
A posição dos parafusos em local preciso e com orientação em tempo real e com duas
projecções em simultâneo pode ser conseguida com o auxílio de navegação computorizada,
estudos preliminares mostram melhoria importante dos resultados obtidos.

A realização de capsulotomia é controversa, no entanto alguns estudos realizados


mostram haver redução do fluxo sanguíneo da cabeça femoral na presença de pressão
intracapsular aumentada, sustentando a sua realização.
Complicações

Necrose avascular ocorre em 8% das fracturas sem desvio e em 15 a 30 % das


fracturas com desvio.
Pseudartrose ocorre em 5% das fracturas sem desvio e em 10 a 30 % das fracturas
com desvio.
Só 50 a 60 % retomam a actividade anterior.
A infecção é rara.

Casuística do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Casuística entre 2000 e 2003 (follow-up 3 e 6 anos)


79 fracturas do colo femoral, idade média 71 anos (25 a 91 anos)
58 submetidas a artroplastia (idade média 76 anos)
21 submetidos a osteossíntese (idade média 48 anos)
Dias de espera 0 a 9, média 2 dias
Complicações
Necrose avascular da cabeça 5 doentes (23%)
Pseudartrose 3 doentes (14 %)

Conclusões

As fracturas do colo femoral são uma causa frequente de morbilidade e mortalidade


na população geriátrica.
O objectivo do tratamento é colocar o doente no nível de actividade anterior à lesão.
Apesar dos enormes avanços na cirurgia de substituição articular, há doentes cujo
tratamento de eleição é a fixação interna.
A osteossíntese das fracturas do colo femoral em indivíduos jovens proporciona
consolidação em 95% dos casos.
Taxa de manutenção da cabeça femoral aos 7 anos é de 82%.
A necrose avascular é assintomática em 29% dos doentes, não necessitando de novo
procedimento.
Os autores concluem que a fixação das fracturas do colo femoral com parafusos é
um método eficaz para o seu tratamento, com alta percentagem de consolidação e
preservação da cabeça femoral nativa, o que é de vital importância nos indivíduos jovens,
cronológica ou funcionalmente.

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