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com
registro. Em asiático-americanos, os pontos de redução de eventos cardiovasculares em adultos com diabetes tipo 2
deve fornecer pelo menos um contato
corte de IMC para definir sobrepeso e com sobrepeso ou obesidade (26), mostrou a viabilidade de alcançar e
mensal e encorajar o monitoramento
obesidade são mais baixos do que em outras manter a perda de peso em longo prazo em pacientes com diabetes tipo
contínuo do peso corporal
populações (Tabela 8.1) (22,23). Os 2. No grupo de intervenção intensiva de estilo de vida Look AHEAD, a
(semanalmente ou mais
profissionais de saúde devem alertar os perda média de peso foi de 4,7% em 8 anos (27). Aproximadamente 50%
frequentemente) e / ou outras
pacientes com sobrepeso ou obesos que, em dos participantes da intervenção intensiva no estilo de vida perderam e
estratégias de automonitoramento,
geral, IMC mais elevados aumentam o risco de mantiveram $ 5% e 27% perderam e mantiveram $ 10% de seu peso
como rastreamento de ingestão,
doenças cardiovasculares e mortalidade por corporal inicial aos 8 anos (27). Os participantes designados
passos, etc .; consumo continuado de
todas as causas. Os provedores devem avaliar aleatoriamente para o grupo de estilo de vida intensivo alcançaram
uma dieta hipocalórica; e participação
a prontidão de cada paciente para atingir a controle de fator de risco equivalente, mas exigiram menos
em altos níveis de atividade física
perda de peso e determinar em conjunto as medicamentos para redução da glicose, pressão arterial e lipídios do que
(200–300 min / semana).UMA
metas de perda de peso e as estratégias de aqueles designados aleatoriamente para tratamento padrão. As análises
8,6 Para atingir a perda de peso de 0,5%,
intervenção. As estratégias podem incluir secundárias do estudo Look AHEAD e outros grandes estudos de
intervenções de curto prazo (3 meses)
dieta, atividade física, terapia comportamental, resultados cardiovasculares documentam outros benefícios da perda de
que usam dietas de muito baixas calorias
terapia farmacológica e cirurgia metabólica ( peso em pacientes com diabetes tipo 2, incluindo melhorias na
(# 800 kcal / dia) e substitutos de
Tabela 8.1). As duas últimas estratégias podem mobilidade, função física e sexual e qualidade de vida relacionada à
refeição totais podem ser prescritas para
ser prescritas para pacientes cuidadosamente saúde (28). Uma análise post hoc do estudo Look AHEAD sugere que os
pacientes cuidadosamente selecionados
selecionados como adjuvantes da dieta, efeitos heterogêneos do tratamento podem estar presentes.
por médicos treinados em ambientes de
atividade física e terapia comportamental. Participantes que tinham diabetes moderadamente ou mal controlado
cuidados médicos com
(A1C $ 6,8% [51 mmol / mol]), bem como aqueles com diabetes bem
acompanhamento médico de perto. Para
DIETA, ATIVIDADE FÍSICA E controlado (A1C, 6,8% [51 mmol / mol]) e boa auto-relato de saúde
manter a perda de peso, tais programas
TERAPIA COMPORTAMENTAL apresentaram resultados significativos redução de eventos
devem incorporar aconselhamento
cardiovasculares com intervenção intensiva no estilo de vida durante o
Recomendações abrangente de longo prazo para
acompanhamento (29). Uma análise post hoc do estudo Look AHEAD
8,2 Dieta, atividade física e terapia manutenção do peso.B
sugere que os efeitos heterogêneos do tratamento podem estar
comportamental projetada para atingir e
presentes. Os participantes que tinham diabetes moderadamente ou
manter 0,5% de perda de peso devem Entre os pacientes com diabetes tipo 2 que estão
mal controlado (A1C $ 6,8% [51 mmol / mol]), bem como aqueles com
ser prescritos para pacientes com com sobrepeso ou obesos e têm glicemia, pressão
diabetes bem controlado (A1C, 6,8% [51 mmol / mol]) e boa auto-relato
diabetes tipo 2 que estão com sobrepeso arterial e controle de lipídios inadequados e / ou
de saúde tiveram resultados significativos redução de eventos
ou obesos e prontos para atingir a perda outras condições médicas relacionadas à
cardiovasculares com intervenção intensiva no estilo de vida durante o
de peso. UMA obesidade, as mudanças no estilo de vida que
acompanhamento (29). Uma análise post hoc do estudo Look AHEAD
8,3 Essas intervenções devem ser de alta resultam em perda de peso modesta e sustentada
sugere que os efeitos heterogêneos do tratamento podem estar
intensidade (US $ 16 sessões em 6 produzem reduções clinicamente significativas na
presentes. Participantes que tinham diabetes moderadamente ou mal
meses) e enfocar na dieta, atividade glicose no sangue, A1C e triglicerídeos (6–8). Maior
controlado (A1C $ 6,8% [51 mmol / mol]), bem como aqueles com
física e estratégias comportamentais perda de peso produz benefícios ainda maiores,
diabetes bem controlado (A1C, 6,8% [51 mmol / mol]) e boa auto-relato
para atingir um déficit de energia de incluindo reduções na pressão arterial, melhorias
de saúde apresentaram resultados significativos redução de eventos
500–750 kcal / dia. UMA no colesterol LDL e HDL e reduções na
cardiovasculares com intervenção intensiva no estilo de vida durante o
8,4 As dietas devem ser individualizadas, necessidade de medicamentos para controlar a
acompanhamento (29).
pois aquelas que fornecem a mesma glicose sanguínea, pressão arterial e lipídios (6–
restrição calórica, mas diferem no 8,24), e pode resultar em alcance das metas
Intervenções de estilo de vida
teor de proteínas, carboidratos e glicêmicas na ausência do uso de agente anti-
Uma perda de peso significativa pode ser alcançada
gorduras, são igualmente eficazes na hiperglicêmico em alguns pacientes (25).
com programas de estilo de vida que atingem um
obtenção de perda de peso. UMA
déficit de energia de 500-750 kcal / dia, que na maioria
8,5 Para pacientes que alcançam objetivos
dos casos é de aproximadamente 1.200-1.500 kcal /
de perda de peso em curto prazo,
Teste Look AHEAD dia para mulheres e 1.500-
longo prazo($1 ano) programas
Embora o ensaio Action for Health in Diabetes 1.800 kcal / dia para homens, ajustados
abrangentes de manutenção de peso
(Look AHEAD) não tenha mostrado que uma para o peso corporal basal do indivíduo.
devem ser prescritos. Tais programas
intervenção intensiva no estilo de vida A perda de peso de 3-5% é o mínimo
necessário para qualquer benefício clínico (21,30). intervenções intensivas de estilo de vida alternativas de formação que promovem o ganho
No entanto, os benefícios da perda de peso são comportamental, a menos que um programa de peso. Os medicamentos associados ao ganho
progressivos; objetivos de perda de peso mais abrangente de manutenção para perda de peso de de peso incluem antipsicóticos (por exemplo,
intensivos (0,5%, 0,7%, 0,15%, etc.) podem ser longo prazo seja fornecido (37,38). clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) e
perseguidos se necessário para atingir um peso antidepressivos (por exemplo, antidepressivos
saudável e se eles podem ser alcançados de forma FARMACOTERAPIA tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da
viável e segura. serotonina e inibidores da monoamina oxidase),
Recomendações
Essas dietas podem diferir nos tipos de glicocorticóides, progestinas injetáveis,
8,7 Ao escolher medicamentos para
alimentos que restringem (como alimentos anticonvulsivantes, incluindo gabapentina e
baixar a glicose para pacientes com
ricos em gordura ou carboidratos), mas são possivelmente gabapentina anti-histamínicos e
sobrepeso ou obesos com diabetes
eficazes se criarem o déficit de energia anticolinérgicos (40).
tipo 2, considere seu efeito sobre o
necessário (21,31–33). O uso de planos de
peso. E
substituição de refeições prescritos por Medicamentos para perda de peso aprovados
8,8 Sempre que possível, minimize os
profissionais treinados, com monitoramento A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
medicamentos para condições
rigoroso do paciente, pode ser benéfico. No aprovou medicamentos para controle de peso de
comórbidas que estão associadas ao
grupo de intervenção intensiva de estilo de curto e longo prazo como adjuvantes da dieta,
ganho de peso. E
vida do estudo Look AHEAD, por exemplo, o exercícios e terapia comportamental. Quase todos
8,9 Os medicamentos para emagrecer são
uso de um plano de substituição parcial de os medicamentos aprovados pelo FDA para perda
eficazes como adjuvantes da dieta,
refeição foi associado a melhorias na de peso mostraram melhorar o controle glicêmico
atividade física e aconselhamento
qualidade da dieta (34). A escolha da dieta em pacientes com diabetes tipo 2 e retardar a
comportamental para pacientes
deve ser baseada no estado de saúde e nas progressão para diabetes tipo 2 em pacientes em
selecionados com diabetes tipo 2 e IMC $
preferências do paciente. risco (41). A fentermina é indicada como
27 kg / m2. Os benefícios potenciais
As intervenções intensivas no estilo de vida tratamento de curto prazo (# 12 semanas) (42).
devem ser pesados em relação aos riscos
comportamental devem incluir US $ 16 sessões Cinco medicamentos para perda de peso (ou
potenciais dos medicamentos.UMASe a
em 6 meses e enfocar a dieta, a atividade física medicamentos combinados) são aprovados pela
8,10 resposta do paciente aos medicamentos
e as estratégias comportamentais para atingir FDA para uso de longo prazo (mais do que
para emagrecimento for 5% de perda de
um déficit de energia de 500–750 kcal / dia. As algumas semanas) por pacientes com IMC $ 27
peso após 3 meses ou se houver
intervenções devem ser fornecidas por kg / m2 com uma ou mais comorbidades
problemas significativos de segurança ou
intervencionistas treinados em sessões associadas à obesidade (por exemplo, diabetes
tolerabilidade a qualquer momento, o
individuais ou em grupo (30). tipo 2, hipertensão e dislipidemia) que são
medicamento deve ser descontinuado e
Pacientes com diabetes tipo 2 que estão motivadas para perder peso (41). Os
medicamentos alternativos ou
com sobrepeso ou obesos e perderam peso medicamentos aprovados pelo FDA para o
abordagens de tratamento devem ser
durante a intervenção comportamental tratamento da obesidade e suas vantagens e
considerados. UMA
intensiva de estilo de vida de 6 meses devem desvantagens estão resumidos emTabela 8.2. A
ser inscritos em programas abrangentes de justificativa para os medicamentos para
manutenção de perda de peso de longo prazo Terapia anti-hiperglicemia emagrecer é ajudar os pacientes a aderir de forma
($ 1 ano) que fornecem pelo menos contato Os agentes associados a vários graus de perda de mais consistente às dietas de baixa caloria e
mensal com um intervencionista treinado e peso incluem metformina, uma-inibidores da reforçar as mudanças no estilo de vida. Os
foco no monitoramento contínuo do peso glicosidase, inibidores do co-transportador 2 de provedores devem conhecer o rótulo do produto e
corporal (semanalmente ou com mais sódio-glicose, agonistas do receptor do peptídeo 1 equilibrar os benefícios potenciais de uma perda
frequência) e / ou outras estratégias de semelhante ao glucagon e miméticos de amilina. de peso bem-sucedida com os riscos potenciais do
automonitoramento, como rastreamento de Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são medicamento para cada paciente. Esses
ingestão, passos, etc .; consumo continuado de neutros em relação ao peso. Ao contrário desses medicamentos são contra-indicados em mulheres
uma dieta hipocalórica; e participação em altos agentes, os secretagogos de insulina, que estão grávidas ou que estão tentando
níveis de atividade física (200-300min / semana tiazolidinedionas e insulina freqüentemente engravidar ativamente. Mulheres com potencial
(35). Alguns programas comerciais e causam ganho de peso (ver Seção 9 “Abordagens reprodutivo devem ser aconselhadas quanto ao
proprietários de perda de peso mostraram Farmacológicas para o Tratamento Glicêmico”). uso de métodos contraceptivos confiáveis.
resultados promissores na perda de peso (36). Uma meta-análise recente de 227 ensaios
Quando fornecido por profissionais treinados clínicos randomizados de tratamentos anti-
em ambientes de cuidados médicos com hiperglicemia no diabetes tipo 2 descobriu que
monitoramento médico de perto, intervenções de as alterações de A1C não estavam associadas Avaliação da eficácia e segurança
curto prazo (3 meses) que usam dietas de muito ao IMC basal, indicando que os pacientes com A eficácia e segurança devem ser avaliadas pelo
baixas calorias (definidas como # 800 kcal / dia) e obesidade podem se beneficiar dos mesmos menos mensalmente durante os primeiros 3 meses de
substituições totais de refeições podem atingir tipos de tratamentos para diabetes que os tratamento. Se a resposta do paciente for considerada
maior peso a curto prazo perda (10% –15%) do pacientes com peso normal (39 ) insuficiente (perda de peso, 5%) após 3 meses ou se
que intervenções intensivas de estilo de vida houver problemas significativos de segurança ou
comportamental que normalmente alcançam 5% Medicamentos Concomitantes tolerabilidade a qualquer momento, o medicamento
de perda de peso. No entanto, o ganho de peso Os provedores devem revisar cuidadosamente os deve ser descontinuado e medicamentos alternativos
após a interrupção de dietas de muito baixas medicamentos concomitantes do paciente e, ou abordagens de tratamento devem ser
calorias é maior do que seguir sempre que possível, minimizar ou fornecer considerados.
Tabela 8.2 - Medicamentos aprovados pelo FDA para o tratamento da obesidade
Perda de peso média de 1 ano (52
ou 56 semanas) (% de perda de
linha de base)
120 mg tid (Rx) $ 748 $ 556 PBO 5,6 urgência fecal, dor nas costas, vitaminas (A, D, E, K) e de certos medicamentos
anticonvulsivantes, etc.)
c Casos raros de lesão hepática grave relatados
c Colelitíase
c Nefrolitíase
Todos os medicamentos são contra-indicados para mulheres que estão ou podem engravidar. Mulheres com potencial reprodutivo devem ser aconselhadas quanto ao uso de métodos contraceptivos confiáveis. Informações selecionadas
PESO
sobre segurança e efeitos colaterais são fornecidas; para obter uma discussão abrangente sobre as considerações de segurança, consulte as informações de prescrição de cada agente. lance, duas vezes ao dia; ER, liberação estendida;
Vários dispositivos médicos minimamente
invasivos foram recentemente aprovados pelo
* Use a menor dose efetiva; a dose máxima apropriada é 37,5 mg.†A duração do tratamento foi de 28 semanas em uma população adulta obesa em geral. ‡Os participantes inscritos tinham tolerância à glicose normal (79%) ou
FDA para perda de peso em curto prazo (43).
Resta saber como eles são usados para o
(102-107)
a escassez de dados sobre pessoas com
diabetes no momento, esses não são
de caixa preta:
aguda
c Contra-indicado
MEN 2, síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2; MTC, carcinoma medular da tireóide; OTC, ao balcão; PBO, placebo; qd, diariamente; Rx, prescrição; tid, três vezes ao dia; XR, versão estendida.
considerados o padrão de tratamento para o
c ?Pancreatite
controle da obesidade em pessoas com
diabetes tipo 2.
prejudicada (21%). §Dose máxima, dependendo da resposta, é 15 mg / 92 mg qd | Aproximadamente 68% dos participantes inscritos tinham diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída.
c Risco
c Aviso
CIRURGIA METABÓLICA
Hipoglicemia, constipação,
Recomendações
Efeitos colaterais comuns
(32,5-37,4 kg / m2 em asiáticos
Perda de peso média de 1 ano (52
linha de base)
6,0
4,7
2.0
3,0 mg qd
1,8 mg qd
multidisciplinares que
preço (30 dias
fornecimento) (100)
$ 1.441
1 a 5 anos em 30% -63% dos pacientes com duas décadas, com o refinamento contínuo
8,16 As pessoas que se submetem à
bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB), que das abordagens minimamente invasivas
cirurgia metabólica devem ser
geralmente leva a maiores graus e durações (cirurgia laparoscópica), treinamento e
avaliadas para avaliar a necessidade
de remissão em comparação com outras credenciamento aprimorados e envolvimento
de serviços de saúde mental
cirurgias bariátricas (17,62). Os dados de equipes multidisciplinares. As taxas de
contínuos para ajudá-las a se ajustar
disponíveis sugerem uma erosão da remissão mortalidade com operações metabólicas são
às mudanças médicas e
do diabetes ao longo do tempo (63): 35% –50% tipicamente 0,1% - 0,5%, semelhantes à
psicossociais após a cirurgia. C
ou mais dos pacientes que inicialmente colecistectomia ou histerectomia (79–83). A
alcançam a remissão do diabetes, morbidade também diminuiu drasticamente
Várias operações gastrointestinais (GI), eventualmente apresentam recorrência. No com as abordagens laparoscópicas. As taxas
incluindo gastrectomias parciais e entanto, o período médio sem doença entre de complicações maiores (por exemplo,
procedimentos bariátricos (35), promovem esses indivíduos após o BGYR é de 8,3 anos tromboembolismo venoso, necessidade de
perda de peso dramática e durável e (64,65). Com ou sem recidiva do diabetes, a reintervenção operatória) são de 2% -6%, com
melhora do diabetes tipo 2 em muitos maioria dos pacientes submetidos à cirurgia outras complicações menores em até 15%
pacientes. Dada a magnitude e rapidez do mantém melhora substancial do controle (79-88), que se comparam favoravelmente com
efeito da cirurgia GI na hiperglicemia e glicêmico desde o início por pelo menos 5 as taxas de outras operações eletivas
evidências experimentais de que rearranjos (66,67) a 15 (45,46,65,68-70) anos. comumente realizadas (83) . Dados empíricos
da anatomia GI semelhantes àqueles em Muito poucos preditores de sucesso pré- sugerem que a proficiência do cirurgião
alguns procedimentos metabólicos afetam cirúrgico foram identificados, mas idade mais operacional é um fator importante para
diretamente a homeostase da glicose (36), jovem, menor duração do diabetes (por exemplo, determinar mortalidade, complicações,
as intervenções GI foram sugeridas como 8 anos) (71), não uso de insulina, manutenção da reoperações e readmissões (89).
tratamentos para diabetes tipo 2 e em perda de peso e melhor controle glicêmico estão As preocupações a longo prazo
nesse contexto, eles são chamados de consistentemente associados a taxas mais altas de incluem a síndrome de dumping
"cirurgia metabólica". remissão do diabetes e / ou menor risco de (náuseas, cólicas e diarreia),
Um corpo substancial de evidências foi recuperação do peso (45,69,71,72). Uma maior deficiências de vitaminas e minerais,
agora acumulado, incluindo dados de área de gordura visceral basal também pode anemia, osteoporose e, raramente
vários ensaios clínicos randomizados ajudar a prever melhores resultados pós- (90), hipoglicemia grave. Deficiências
controlados (não cegos), demonstrando operatórios, especialmente entre pacientes nutricionais e de micronutrientes em
que a cirurgia metabólica atinge controle asiático-americanos com diabetes tipo 2, que longo prazo e complicações
glicêmico superior e redução de fatores de normalmente têm mais gordura visceral em relacionadas ocorrem com frequência
risco cardiovascular em pacientes com comparação com caucasianos com diabetes do variável, dependendo do tipo de
diabetes tipo 2 e obesidade em mesmo IMC (73). procedimento e requerem
comparação com vários estilos de vida / Além de melhorar a glicemia, a cirurgia suplementação vitamínica / nutricional
médicos intervenções (17). Melhorias nas metabólica demonstrou conferir benefícios por toda a vida (91,92). A hipoglicemia
complicações microvasculares do diabetes, adicionais à saúde em ensaios clínicos pós-prandial é mais provável de
doenças cardiovasculares e câncer foram randomizados, incluindo reduções ocorrer com RYGB (92,93). A
observadas apenas em estudos substanciais nos fatores de risco de doenças prevalência exata de hipoglicemia
observacionais não randomizados (44-53). cardiovasculares (17), reduções na incidência sintomática é desconhecida. Em um
Estudos de coorte que tentam combinar de doenças microvasculares (74) e melhorias estudo, afetou 11% de 450 pacientes
sujeitos cirúrgicos e não cirúrgicos sugerem na qualidade de vida (66, 71,75). submetidos a RYGB ou gastrectomia
que o procedimento pode reduzir a Embora a cirurgia metabólica tenha vertical vertical (90). Os pacientes que
mortalidade em longo prazo (45). mostrado melhorar os perfis metabólicos se submetem à cirurgia metabólica
Com base nesta evidência crescente, de pacientes com diabetes tipo 1 e podem apresentar risco aumentado
várias organizações e agências obesidade mórbida, estabelecer o papel da para o uso de substâncias, incluindo
governamentais recomendaram expandir cirurgia metabólica em tais pacientes uso de drogas e álcool e tabagismo.
as indicações para cirurgia metabólica para exigirá estudos maiores e mais longos (76).
incluir pacientes com diabetes tipo 2 que A cirurgia metabólica é mais cara do que
não alcançam perda de peso durável e as estratégias de manejo não cirúrgicas, Pessoas com diabetes que se apresentam
melhora nas comorbidades (incluindo mas análises retrospectivas e estudos de para cirurgia metabólica também têm taxas
hiperglicemia) com métodos não cirúrgicos modelagem sugerem que a cirurgia aumentadas de depressão e outros
razoáveis em IMC como tão baixo quanto metabólica pode ser econômica ou mesmo transtornos psiquiátricos importantes (98).
30 kg / m2 (27,5 kg / m2 para americanos econômica para pacientes com diabetes Candidatos à cirurgia metabólica com histórico
asiáticos) (54-61). Consulte “Cirurgia tipo 2. No entanto, os resultados são de abuso de álcool, tabaco ou substâncias;
metabólica no algoritmo de tratamento amplamente dependentes de suposições depressão significativa; ideação suicida; ou
para diabetes tipo 2: uma declaração sobre a eficácia a longo prazo e a outras condições de saúde mental devem,
conjunta de organizações internacionais de segurança dos procedimentos (77,78). portanto, ser avaliadas primeiro por um
diabetes” para uma revisão completa (17). profissional de saúde mental com experiência
Ensaios clínicos randomizados documentaram Efeitos adversos no controle da obesidade antes da
a remissão do diabetes durante o A segurança da cirurgia metabólica consideração para a cirurgia (99). A cirurgia
acompanhamento pós-operatório, variando de melhorou significativamente no passado deve ser adiada em pacientes com álcool ou