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Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019 S81

8. Controle da obesidade para o American Diabetes Association

tratamento do diabetes tipo 2:

Padrões de atendimento médico
em diabetesd2019
Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S81 – S89 | https://doi.org/10.2337/dc19-S008

8. GESTÃO DA OBESIDADE PARA O TRATAMENTO DE DIABETES TIPO 2

Os “Padrões de Cuidados Médicos em Diabetes” da American Diabetes Association (ADA) incluem
as recomendações atuais da prática clínica da ADA e se destina a fornecer os componentes do
tratamento do diabetes, objetivos e diretrizes gerais de tratamento e ferramentas para avaliar a
qualidade do atendimento. Membros do Comitê de Prática Profissional ADAP , um comitê
multidisciplinar de especialistas, são responsáveis por atualizar os Padrões de Cuidado
anualmente ou com maior frequência, conforme necessário. Para obter uma descrição detalhada
dos padrões, declarações e relatórios do ADA, bem como do sistema de classificação de
evidências para as recomendações de prática clínica do ADA, consulte a Introdução aos Padrões
de Cuidado. Os leitores que desejarem comentar sobre os Padrões de Cuidado são convidados a
fazê-lo em professional.diabetes.org/SOC.

Há evidências fortes e consistentes de que o controle da obesidade pode

atrasar a progressão do pré-diabetes para o diabetes tipo 2 (1–5) e é benéfico
no tratamento do diabetes tipo 2 (6–17). Em pacientes com diabetes tipo 2 com
sobrepeso ou obesidade, a perda modesta e sustentada de peso melhora o
controle glicêmico e reduz a necessidade de medicamentos para baixar a
glicose (6–8). Pequenos estudos demonstraram que em pacientes com diabetes
tipo 2 e obesidade, a restrição energética dietética mais extrema com dietas de
muito baixas calorias pode reduzir A1C para 6,5% (48 mmol / mol) e glicose de
jejum para 126 mg / dL (7,0 mmol) / L) na ausência de terapia farmacológica ou
procedimentos em andamento (10,18,19).b-disfunção celular, mas a capacidade
secretora de insulina permanece relativamente preservada (8,11,19,20). O
objetivo desta seção é fornecer recomendações baseadas em evidências para
terapia para perda de peso, incluindo dieta, intervenções comportamentais,
farmacológicas e cirúrgicas, para controle da obesidade como tratamento para
hiperglicemia no diabetes tipo 2.

Citação sugerida: American Diabetes Association.

AVALIAÇÃO 8. Controle de obesidade para o tratamento de
diabetes tipo 2:Padrões de atendimento médico
Recomendação em diabetesd2019. Diabetes Care2019; 42 (Supl.
8,1 A cada encontro com o paciente, o IMC deve ser calculado e documentado no 1): S81 – S89

prontuário médico. B © 2018 pela American Diabetes Association. Os

Em cada encontro de rotina com o paciente, o IMC deve ser calculado como o peso dividido pela
altura ao quadrado (kg / m2) (21). O IMC deve ser classificado para determinar a presença de
sobrepeso ou obesidade, discutido com o paciente e documentado no paciente
leitores podem usar este artigo, desde que a obra seja
devidamente citada, o uso seja educacional e sem fins
lucrativos e a obra não seja alterada. Mais informações
estão disponíveis em http: //www.diabetesjournals.
org / conteúdo / licença.
S82 Controle da obesidade para o tratamento do diabetes tipo 2
registro. Em asiático-americanos, os pontos de
corte de IMC para definir sobrepeso e
obesidade são mais baixos do que em outras
populações (Tabela 8.1) (22,23). Os
profissionais de saúde devem alertar os
pacientes com sobrepeso ou obesos que, em
geral, IMC mais elevados aumentam o risco de
doenças cardiovasculares e mortalidade por
todas as causas. Os provedores devem avaliar
a prontidão de cada paciente para atingir a
perda de peso e determinar em conjunto as
metas de perda de peso e as estratégias de
intervenção. As estratégias podem incluir
dieta, atividade física, terapia comportamental,
terapia farmacológica e cirurgia metabólica (
Tabela 8.1). As duas últimas estratégias podem
ser prescritas para pacientes cuidadosamente
selecionados como adjuvantes da dieta,
atividade física e terapia comportamental.
DIETA, ATIVIDADE FÍSICA E
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Recomendações
8,2 Dieta, atividade física e terapia
comportamental projetada para atingir e
manter 0,5% de perda de peso devem
ser prescritos para pacientes com
diabetes tipo 2 que estão com sobrepeso
ou obesos e prontos para atingir a perda
de peso. UMA
8,3 Essas intervenções devem ser de alta
intensidade (US $ 16 sessões em 6
meses) e enfocar na dieta, atividade
física e estratégias comportamentais
para atingir um déficit de energia de
500–750 kcal / dia. UMA
8,4 As dietas devem ser individualizadas,
pois aquelas que fornecem a mesma
restrição calórica, mas diferem no
teor de proteínas, carboidratos e
gorduras, são igualmente eficazes na
obtenção de perda de peso. UMA
8,5 Para pacientes que alcançam objetivos
de perda de peso em curto prazo,
longo prazo($1 ano) programas
abrangentes de manutenção de peso
devem ser prescritos. Tais programas
Tabela 8.1 — Opções de tratamento para sobrepeso e obesidade em diabetes tipo 2
Tratamento
Dieta, atividade física e terapia comportamental
Farmacoterapia
Cirurgia metabólica
* Pontos de corte para indivíduos asiático-americanos. †O tratamento pode ser indicado para pacientes motivados selecionados.
Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
redução de eventos cardiovasculares em adultos com diabetes tipo 2
deve fornecer pelo menos um contato
com sobrepeso ou obesidade (26), mostrou a viabilidade de alcançar e
mensal e encorajar o monitoramento
manter a perda de peso em longo prazo em pacientes com diabetes tipo
contínuo do peso corporal
2. No grupo de intervenção intensiva de estilo de vida Look AHEAD, a
(semanalmente ou mais
perda média de peso foi de 4,7% em 8 anos (27). Aproximadamente 50%
frequentemente) e / ou outras
dos participantes da intervenção intensiva no estilo de vida perderam e
estratégias de automonitoramento,
mantiveram $ 5% e 27% perderam e mantiveram $ 10% de seu peso
como rastreamento de ingestão,
corporal inicial aos 8 anos (27). Os participantes designados
passos, etc .; consumo continuado de
aleatoriamente para o grupo de estilo de vida intensivo alcançaram
uma dieta hipocalórica; e participação
controle de fator de risco equivalente, mas exigiram menos
em altos níveis de atividade física
medicamentos para redução da glicose, pressão arterial e lipídios do que
(200–300 min / semana).UMA
aqueles designados aleatoriamente para tratamento padrão. As análises
8,6 Para atingir a perda de peso de 0,5%,
secundárias do estudo Look AHEAD e outros grandes estudos de
intervenções de curto prazo (3 meses)
resultados cardiovasculares documentam outros benefícios da perda de
que usam dietas de muito baixas calorias
peso em pacientes com diabetes tipo 2, incluindo melhorias na
(# 800 kcal / dia) e substitutos de
mobilidade, função física e sexual e qualidade de vida relacionada à
refeição totais podem ser prescritas para
saúde (28). Uma análise post hoc do estudo Look AHEAD sugere que os
pacientes cuidadosamente selecionados
efeitos heterogêneos do tratamento podem estar presentes.
por médicos treinados em ambientes de
Participantes que tinham diabetes moderadamente ou mal controlado
cuidados médicos com
(A1C $ 6,8% [51 mmol / mol]), bem como aqueles com diabetes bem
acompanhamento médico de perto. Para
controlado (A1C, 6,8% [51 mmol / mol]) e boa auto-relato de saúde
manter a perda de peso, tais programas
apresentaram resultados significativos redução de eventos
devem incorporar aconselhamento
cardiovasculares com intervenção intensiva no estilo de vida durante o
abrangente de longo prazo para
acompanhamento (29). Uma análise post hoc do estudo Look AHEAD
manutenção do peso.B
sugere que os efeitos heterogêneos do tratamento podem estar
presentes. Os participantes que tinham diabetes moderadamente ou
Entre os pacientes com diabetes tipo 2 que estão
mal controlado (A1C $ 6,8% [51 mmol / mol]), bem como aqueles com
com sobrepeso ou obesos e têm glicemia, pressão
diabetes bem controlado (A1C, 6,8% [51 mmol / mol]) e boa auto-relato
arterial e controle de lipídios inadequados e / ou
de saúde tiveram resultados significativos redução de eventos
outras condições médicas relacionadas à
cardiovasculares com intervenção intensiva no estilo de vida durante o
obesidade, as mudanças no estilo de vida que
acompanhamento (29). Uma análise post hoc do estudo Look AHEAD
resultam em perda de peso modesta e sustentada
sugere que os efeitos heterogêneos do tratamento podem estar
produzem reduções clinicamente significativas na
presentes. Participantes que tinham diabetes moderadamente ou mal
glicose no sangue, A1C e triglicerídeos (6–8). Maior
controlado (A1C $ 6,8% [51 mmol / mol]), bem como aqueles com
perda de peso produz benefícios ainda maiores,
diabetes bem controlado (A1C, 6,8% [51 mmol / mol]) e boa auto-relato
incluindo reduções na pressão arterial, melhorias
de saúde apresentaram resultados significativos redução de eventos
no colesterol LDL e HDL e reduções na
cardiovasculares com intervenção intensiva no estilo de vida durante o
necessidade de medicamentos para controlar a
acompanhamento (29).
glicose sanguínea, pressão arterial e lipídios (6–
8,24), e pode resultar em alcance das metas
Intervenções de estilo de vida
glicêmicas na ausência do uso de agente anti-
Uma perda de peso significativa pode ser alcançada
hiperglicêmico em alguns pacientes (25).
com programas de estilo de vida que atingem um
déficit de energia de 500-750 kcal / dia, que na maioria
dos casos é de aproximadamente 1.200-1.500 kcal /
Teste Look AHEAD dia para mulheres e 1.500-
Embora o ensaio Action for Health in Diabetes 1.800 kcal / dia para homens, ajustados
(Look AHEAD) não tenha mostrado que uma para o peso corporal basal do indivíduo.
intervenção intensiva no estilo de vida A perda de peso de 3-5% é o mínimo
Categoria de IMC (kg / m2)
25,0-26,9 30,0-34,9 35,0-39,9
(ou 23,0-26,9 *) 27,0-29,9 (ou 27,5-32,4 *) (ou 32,5-37,4 *) $ 40 (ou $ 37,5 *)
† † † † †
† † † †
† † †
care.diabetesjournals.org
necessário para qualquer benefício clínico (21,30).
No entanto, os benefícios da perda de peso são
progressivos; objetivos de perda de peso mais
intensivos (0,5%, 0,7%, 0,15%, etc.) podem ser
perseguidos se necessário para atingir um peso
saudável e se eles podem ser alcançados de forma
viável e segura.
Essas dietas podem diferir nos tipos de
alimentos que restringem (como alimentos
ricos em gordura ou carboidratos), mas são
eficazes se criarem o déficit de energia
necessário (21,31–33). O uso de planos de
substituição de refeições prescritos por
profissionais treinados, com monitoramento
rigoroso do paciente, pode ser benéfico. No
grupo de intervenção intensiva de estilo de
vida do estudo Look AHEAD, por exemplo, o
uso de um plano de substituição parcial de
refeição foi associado a melhorias na
qualidade da dieta (34). A escolha da dieta
deve ser baseada no estado de saúde e nas
preferências do paciente.
As intervenções intensivas no estilo de vida
comportamental devem incluir US $ 16 sessões
em 6 meses e enfocar a dieta, a atividade física
e as estratégias comportamentais para atingir
um déficit de energia de 500–750 kcal / dia. As
intervenções devem ser fornecidas por
intervencionistas treinados em sessões
individuais ou em grupo (30).
Pacientes com diabetes tipo 2 que estão
com sobrepeso ou obesos e perderam peso
durante a intervenção comportamental
intensiva de estilo de vida de 6 meses devem
ser inscritos em programas abrangentes de
manutenção de perda de peso de longo prazo
($ 1 ano) que fornecem pelo menos contato
mensal com um intervencionista treinado e
foco no monitoramento contínuo do peso
corporal (semanalmente ou com mais
frequência) e / ou outras estratégias de
automonitoramento, como rastreamento de
ingestão, passos, etc .; consumo continuado de
uma dieta hipocalórica; e participação em altos
níveis de atividade física (200-300min / semana
(35). Alguns programas comerciais e
proprietários de perda de peso mostraram
resultados promissores na perda de peso (36).
Quando fornecido por profissionais treinados
em ambientes de cuidados médicos com
monitoramento médico de perto, intervenções de
curto prazo (3 meses) que usam dietas de muito
baixas calorias (definidas como # 800 kcal / dia) e
substituições totais de refeições podem atingir
maior peso a curto prazo perda (10% –15%) do
que intervenções intensivas de estilo de vida
comportamental que normalmente alcançam 5%
de perda de peso. No entanto, o ganho de peso
após a interrupção de dietas de muito baixas
calorias é maior do que seguir
Controle da obesidade para o tratamento do diabetes tipo 2 S83
intervenções intensivas de estilo de vida
comportamental, a menos que um programa
abrangente de manutenção para perda de peso de
longo prazo seja fornecido (37,38).
FARMACOTERAPIA
Recomendações
8,7 Ao escolher medicamentos para
baixar a glicose para pacientes com
sobrepeso ou obesos com diabetes
tipo 2, considere seu efeito sobre o
peso. E
8,8 Sempre que possível, minimize os
medicamentos para condições
comórbidas que estão associadas ao
ganho de peso. E
8,9 Os medicamentos para emagrecer são
eficazes como adjuvantes da dieta,
atividade física e aconselhamento
comportamental para pacientes
selecionados com diabetes tipo 2 e IMC $
27 kg / m2. Os benefícios potenciais
devem ser pesados em relação aos riscos
potenciais dos medicamentos.UMASe a
8,10 resposta do paciente aos medicamentos
para emagrecimento for 5% de perda de
peso após 3 meses ou se houver
problemas significativos de segurança ou
tolerabilidade a qualquer momento, o
medicamento deve ser descontinuado e
medicamentos alternativos ou
abordagens de tratamento devem ser
considerados. UMA
Terapia anti-hiperglicemia
Os agentes associados a vários graus de perda de
peso incluem metformina, uma-inibidores da
glicosidase, inibidores do co-transportador 2 de
sódio-glicose, agonistas do receptor do peptídeo 1
semelhante ao glucagon e miméticos de amilina.
Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são
neutros em relação ao peso. Ao contrário desses
agentes, os secretagogos de insulina,
tiazolidinedionas e insulina freqüentemente
causam ganho de peso (ver Seção 9 “Abordagens
Farmacológicas para o Tratamento Glicêmico”).
Uma meta-análise recente de 227 ensaios
clínicos randomizados de tratamentos anti-
hiperglicemia no diabetes tipo 2 descobriu que
as alterações de A1C não estavam associadas
ao IMC basal, indicando que os pacientes com
obesidade podem se beneficiar dos mesmos
tipos de tratamentos para diabetes que os
pacientes com peso normal (39 )
Medicamentos Concomitantes
Os provedores devem revisar cuidadosamente os
medicamentos concomitantes do paciente e,
sempre que possível, minimizar ou fornecer
alternativas de formação que promovem o ganho
de peso. Os medicamentos associados ao ganho
de peso incluem antipsicóticos (por exemplo,
clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) e
antidepressivos (por exemplo, antidepressivos
tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da
serotonina e inibidores da monoamina oxidase),
glicocorticóides, progestinas injetáveis,
anticonvulsivantes, incluindo gabapentina e
possivelmente gabapentina anti-histamínicos e
anticolinérgicos (40).
Medicamentos para perda de peso aprovados
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
aprovou medicamentos para controle de peso de
curto e longo prazo como adjuvantes da dieta,
exercícios e terapia comportamental. Quase todos
os medicamentos aprovados pelo FDA para perda
de peso mostraram melhorar o controle glicêmico
em pacientes com diabetes tipo 2 e retardar a
progressão para diabetes tipo 2 em pacientes em
risco (41). A fentermina é indicada como
tratamento de curto prazo (# 12 semanas) (42).
Cinco medicamentos para perda de peso (ou
medicamentos combinados) são aprovados pela
FDA para uso de longo prazo (mais do que
algumas semanas) por pacientes com IMC $ 27
kg / m2 com uma ou mais comorbidades
associadas à obesidade (por exemplo, diabetes
tipo 2, hipertensão e dislipidemia) que são
motivadas para perder peso (41). Os
medicamentos aprovados pelo FDA para o
tratamento da obesidade e suas vantagens e
desvantagens estão resumidos emTabela 8.2. A
justificativa para os medicamentos para
emagrecer é ajudar os pacientes a aderir de forma
mais consistente às dietas de baixa caloria e
reforçar as mudanças no estilo de vida. Os
provedores devem conhecer o rótulo do produto e
equilibrar os benefícios potenciais de uma perda
de peso bem-sucedida com os riscos potenciais do
medicamento para cada paciente. Esses
medicamentos são contra-indicados em mulheres
que estão grávidas ou que estão tentando
engravidar ativamente. Mulheres com potencial
reprodutivo devem ser aconselhadas quanto ao
uso de métodos contraceptivos confiáveis.
Avaliação da eficácia e segurança
A eficácia e segurança devem ser avaliadas pelo
menos mensalmente durante os primeiros 3 meses de
tratamento. Se a resposta do paciente for considerada
insuficiente (perda de peso, 5%) após 3 meses ou se
houver problemas significativos de segurança ou
tolerabilidade a qualquer momento, o medicamento
deve ser descontinuado e medicamentos alternativos
ou abordagens de tratamento devem ser
considerados.
Tabela 8.2 - Medicamentos aprovados pelo FDA para o tratamento da obesidade
Perda de peso média de 1 ano (52
ou 56 semanas) (% de perda de
linha de base)

Atacado médio Medicamento Médio Nacional Perda de peso

Adulto típico preço (30 dias Custo de aquisição (30 dias (% perda de Efeitos colaterais comuns Possíveis preocupações / considerações de segurança
Nome do medicamento dose de manutenção fornecimento) (100) fornecimento) (101) Braço de tratamento linha de base) (102-107) (102-107)

Tratamento de curto prazo (£12 semanas)

Fentermina (108) 8-37,5 mg qd * $ 5– $ 56 $ 4 (dose de 37,5 mg) 15 mg qd† 6,1 Boca seca, insônia, c Risco de hipertensão grave
(Dose de 37,5 mg) 7,5 mg qd† 5,5 tontura, irritabilidade c Contra-indicado para uso em combinação com
PBO 1,7 inibidores da monoamina oxidase

Tratamento de longo prazo (> 12 semanas)

Inibidor de lipase
Orlistat (3) 60 mg tid (OTC) $ 41- $ 82 $ 42 120 mg tid‡ 9,6 Dor abdominal, flatulência, c Potencial má absorção de solúvel em gordura

120 mg tid (Rx) $ 748 $ 556 PBO 5,6 urgência fecal, dor nas costas, vitaminas (A, D, E, K) e de certos medicamentos

dor de cabeça (por exemplo, ciclosporina, hormônio da tireoide,

S84 Controle da obesidade para o tratamento do diabetes tipo 2

anticonvulsivantes, etc.)
c Casos raros de lesão hepática grave relatados
c Colelitíase
c Nefrolitíase

Serotonina seletiva (5-HT) 5-HT2Agonista do receptor C

Lorcaserin (14) 10 mg bid $ 318 $ 255 10 mg bid 4,5 Dor de cabeça, náusea, tontura, c Síndrome da serotonina - e neuroléptico
Lorcaserin XR 20 mg qd $ 318 $ 254 PBO 1,5 fadiga, nasofaringite reações semelhantes à síndrome maligna
teoricamente possíveis quando coadministrados com
outros serotoninérgicos ou
agentes antidopaminérgicos
c Monitore a depressão ou pensamentos suicidas
c Piora da hipertensão
c Evite no fígado e insuficiência renal

Combinação de amina simpaticomimética anorexígena / antiepiléptica

15 mg / 92 mg qd | 9,8 c Defeitos de nascença
Phentermine / 7,5 mg / 46 mg $ 223 (7,5 mg / $ 178 (7,5 mg / Constipação, parestesia,
topiramato qd§ Dose de 46 mg) Dose de 46 mg) 7,5mg / 46mg qd | 7,8 insônia, nasofaringite, c Deficiência cognitiva
ER (109) PBO 1,2 xerostomia c Glaucoma agudo de ângulo fechado

Combinação de antagonista opioide / antidepressivo

Naltrexona / 8 mg / 90 mg, $ 334 $ 267 16 mg / 5.0 Constipação, náusea, c Contra-indicado em pacientes com
bupropiona ER Lance de 2 tablets 180 mg bid dor de cabeça, xerostomia, hipertensão não controlada e / ou distúrbios
(15) PBO 1,8 insônia convulsivos
c Contra-indicado para uso com opioide crônico
terapia
c Glaucoma agudo de ângulo fechado
c Aviso de caixa preta:
c Risco de comportamento / ideação suicida

Continua na pág. S85

Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
care.diabetesjournals.org Controle da obesidade para o tratamento do diabetes tipo 2 S85

DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA PERDA DE

Todos os medicamentos são contra-indicados para mulheres que estão ou podem engravidar. Mulheres com potencial reprodutivo devem ser aconselhadas quanto ao uso de métodos contraceptivos confiáveis. Informações selecionadas
PESO

sobre segurança e efeitos colaterais são fornecidas; para obter uma discussão abrangente sobre as considerações de segurança, consulte as informações de prescrição de cada agente. lance, duas vezes ao dia; ER, liberação estendida;
Vários dispositivos médicos minimamente
invasivos foram recentemente aprovados pelo

Possíveis preocupações / considerações de segurança

para pessoal ou família

* Use a menor dose efetiva; a dose máxima apropriada é 37,5 mg.†A duração do tratamento foi de 28 semanas em uma população adulta obesa em geral. ‡Os participantes inscritos tinham tolerância à glicose normal (79%) ou
FDA para perda de peso em curto prazo (43).
Resta saber como eles são usados para o

de tumores de células C da tireoide

tratamento da obesidade. Dado o alto custo, a

história do MTC ou MEN 2

cobertura de seguro extremamente limitada e

(102-107)
a escassez de dados sobre pessoas com
diabetes no momento, esses não são

de caixa preta:
aguda

c Contra-indicado

MEN 2, síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2; MTC, carcinoma medular da tireóide; OTC, ao balcão; PBO, placebo; qd, diariamente; Rx, prescrição; tid, três vezes ao dia; XR, versão estendida.
considerados o padrão de tratamento para o

c ?Pancreatite
controle da obesidade em pessoas com
diabetes tipo 2.

prejudicada (21%). §Dose máxima, dependendo da resposta, é 15 mg / 92 mg qd | Aproximadamente 68% dos participantes inscritos tinham diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída.
c Risco
c Aviso

CIRURGIA METABÓLICA
Hipoglicemia, constipação,

Recomendações
Efeitos colaterais comuns

náusea, dor de cabeça,

8,11 A cirurgia metabólica deve ser

indigestão
(102-107)

recomendada como uma opção para

tratar diabetes tipo 2 em candidatos
cirúrgicos apropriados com IMC $ 40
kg / m2 (IMC $ 37,5 kg / m2 em
asiático-americanos) e em adultos
com IMC de 35,0-39,9 kg / m2
(% perda de
Perda de peso

(32,5-37,4 kg / m2 em asiáticos
Perda de peso média de 1 ano (52

linha de base)

6,0
4,7
2.0

americanos) que não alcançam

ou 56 semanas) (% de perda de

perda de peso durável e melhora

nas comorbidades (incluindo
linha de base)

hiperglicemia) com métodos não

Braço de tratamento

3,0 mg qd
1,8 mg qd

cirúrgicos razoáveis. UMA

PBO

8,12 A cirurgia metabólica pode ser

considerada uma opção para adultos
com diabetes tipo 2 e IMC de 30,0 a
34,9 kg / m2 (27,5-32,4 kg / m2 em
Custo de aquisição (30 dias
Medicamento Médio Nacional

asiáticos americanos) que não

alcançam perda de peso durável e
fornecimento) (101)

melhora nas comorbidades (incluindo

$ 1.154

hiperglicemia) com métodos não

cirúrgicos razoáveis. UMA
8,13 A cirurgia metabólica deve ser
realizada em centros de alto
volume com equipes
Atacado médio

multidisciplinares que
preço (30 dias
fornecimento) (100)

$ 1.441

entendem e têm experiência no

tratamento de diabetes e
cirurgia gastrointestinal. C
8,14 Suporte de estilo de vida de longo
Agonista do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon

prazo e monitoramento de rotina de

dose de manutenção
Adulto típico

micronutrientes e estado nutricional

devem ser fornecidos aos pacientes
Liraglutida (16) 3 mg qd

após a cirurgia, de acordo com as

diretrizes para o manejo pós-
operatório de cirurgia metabólica
Tabela 8.2 - Continuação

por sociedades profissionais

nacionais e internacionais. C
Nome do medicamento

8,15 Pessoas que apresentam cirurgia

metabólica devem receber uma
avaliação abrangente de
prontidão e saúde mental. B
S86 Controle da obesidade para o tratamento do diabetes tipo 2
8,16 As pessoas que se submetem à
cirurgia metabólica devem ser
avaliadas para avaliar a necessidade
de serviços de saúde mental
contínuos para ajudá-las a se ajustar
às mudanças médicas e
psicossociais após a cirurgia. C
Várias operações gastrointestinais (GI),
incluindo gastrectomias parciais e
procedimentos bariátricos (35), promovem
perda de peso dramática e durável e
melhora do diabetes tipo 2 em muitos
pacientes. Dada a magnitude e rapidez do
efeito da cirurgia GI na hiperglicemia e
evidências experimentais de que rearranjos
da anatomia GI semelhantes àqueles em
alguns procedimentos metabólicos afetam
diretamente a homeostase da glicose (36),
as intervenções GI foram sugeridas como
tratamentos para diabetes tipo 2 e em
nesse contexto, eles são chamados de
"cirurgia metabólica".
Um corpo substancial de evidências foi
agora acumulado, incluindo dados de
vários ensaios clínicos randomizados
controlados (não cegos), demonstrando
que a cirurgia metabólica atinge controle
glicêmico superior e redução de fatores de
risco cardiovascular em pacientes com
diabetes tipo 2 e obesidade em
comparação com vários estilos de vida /
médicos intervenções (17). Melhorias nas
complicações microvasculares do diabetes,
doenças cardiovasculares e câncer foram
observadas apenas em estudos
observacionais não randomizados (44-53).
Estudos de coorte que tentam combinar
sujeitos cirúrgicos e não cirúrgicos sugerem
que o procedimento pode reduzir a
mortalidade em longo prazo (45).
Com base nesta evidência crescente,
várias organizações e agências
governamentais recomendaram expandir
as indicações para cirurgia metabólica para
incluir pacientes com diabetes tipo 2 que
não alcançam perda de peso durável e
melhora nas comorbidades (incluindo
hiperglicemia) com métodos não cirúrgicos
razoáveis em IMC como tão baixo quanto
30 kg / m2 (27,5 kg / m2 para americanos
asiáticos) (54-61). Consulte “Cirurgia
metabólica no algoritmo de tratamento
para diabetes tipo 2: uma declaração
conjunta de organizações internacionais de
diabetes” para uma revisão completa (17).
Ensaios clínicos randomizados documentaram
a remissão do diabetes durante o
acompanhamento pós-operatório, variando de
Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
1 a 5 anos em 30% -63% dos pacientes com
bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB), que
geralmente leva a maiores graus e durações
de remissão em comparação com outras
cirurgias bariátricas (17,62). Os dados
disponíveis sugerem uma erosão da remissão
do diabetes ao longo do tempo (63): 35% –50%
ou mais dos pacientes que inicialmente
alcançam a remissão do diabetes,
eventualmente apresentam recorrência. No
entanto, o período médio sem doença entre
esses indivíduos após o BGYR é de 8,3 anos
(64,65). Com ou sem recidiva do diabetes, a
maioria dos pacientes submetidos à cirurgia
mantém melhora substancial do controle
glicêmico desde o início por pelo menos 5
(66,67) a 15 (45,46,65,68-70) anos.
Muito poucos preditores de sucesso pré-
cirúrgico foram identificados, mas idade mais
jovem, menor duração do diabetes (por exemplo,
8 anos) (71), não uso de insulina, manutenção da
perda de peso e melhor controle glicêmico estão
consistentemente associados a taxas mais altas de
remissão do diabetes e / ou menor risco de
recuperação do peso (45,69,71,72). Uma maior
área de gordura visceral basal também pode
ajudar a prever melhores resultados pós-
operatórios, especialmente entre pacientes
asiático-americanos com diabetes tipo 2, que
normalmente têm mais gordura visceral em
comparação com caucasianos com diabetes do
mesmo IMC (73).
Além de melhorar a glicemia, a cirurgia
metabólica demonstrou conferir benefícios
adicionais à saúde em ensaios clínicos
randomizados, incluindo reduções
substanciais nos fatores de risco de doenças
cardiovasculares (17), reduções na incidência
de doenças microvasculares (74) e melhorias
na qualidade de vida (66, 71,75).
Embora a cirurgia metabólica tenha
mostrado melhorar os perfis metabólicos
de pacientes com diabetes tipo 1 e
obesidade mórbida, estabelecer o papel da
cirurgia metabólica em tais pacientes
exigirá estudos maiores e mais longos (76).
A cirurgia metabólica é mais cara do que
as estratégias de manejo não cirúrgicas,
mas análises retrospectivas e estudos de
modelagem sugerem que a cirurgia
metabólica pode ser econômica ou mesmo
econômica para pacientes com diabetes
tipo 2. No entanto, os resultados são
amplamente dependentes de suposições
sobre a eficácia a longo prazo e a
segurança dos procedimentos (77,78).
Efeitos adversos
A segurança da cirurgia metabólica
melhorou significativamente no passado
duas décadas, com o refinamento contínuo
das abordagens minimamente invasivas
(cirurgia laparoscópica), treinamento e
credenciamento aprimorados e envolvimento
de equipes multidisciplinares. As taxas de
mortalidade com operações metabólicas são
tipicamente 0,1% - 0,5%, semelhantes à
colecistectomia ou histerectomia (79–83). A
morbidade também diminuiu drasticamente
com as abordagens laparoscópicas. As taxas
de complicações maiores (por exemplo,
tromboembolismo venoso, necessidade de
reintervenção operatória) são de 2% -6%, com
outras complicações menores em até 15%
(79-88), que se comparam favoravelmente com
as taxas de outras operações eletivas
comumente realizadas (83) . Dados empíricos
sugerem que a proficiência do cirurgião
operacional é um fator importante para
determinar mortalidade, complicações,
reoperações e readmissões (89).
As preocupações a longo prazo
incluem a síndrome de dumping
(náuseas, cólicas e diarreia),
deficiências de vitaminas e minerais,
anemia, osteoporose e, raramente
(90), hipoglicemia grave. Deficiências
nutricionais e de micronutrientes em
longo prazo e complicações
relacionadas ocorrem com frequência
variável, dependendo do tipo de
procedimento e requerem
suplementação vitamínica / nutricional
por toda a vida (91,92). A hipoglicemia
pós-prandial é mais provável de
ocorrer com RYGB (92,93). A
prevalência exata de hipoglicemia
sintomática é desconhecida. Em um
estudo, afetou 11% de 450 pacientes
submetidos a RYGB ou gastrectomia
vertical vertical (90). Os pacientes que
se submetem à cirurgia metabólica
podem apresentar risco aumentado
para o uso de substâncias, incluindo
uso de drogas e álcool e tabagismo.
Pessoas com diabetes que se apresentam
para cirurgia metabólica também têm taxas
aumentadas de depressão e outros
transtornos psiquiátricos importantes (98).
Candidatos à cirurgia metabólica com histórico
de abuso de álcool, tabaco ou substâncias;
depressão significativa; ideação suicida; ou
outras condições de saúde mental devem,
portanto, ser avaliadas primeiro por um
profissional de saúde mental com experiência
no controle da obesidade antes da
consideração para a cirurgia (99). A cirurgia
deve ser adiada em pacientes com álcool ou