Capítulo 23: El estado de la cuestión en la psicoterapia
cognitiva-narrativa. de desánimo y singularidad que experimentan nuestros clientes.
Entre los distintos objetivos perseguidos por los protagonistas de la
revolución cognitiva en psicología estaba el de la humanización de la
propia ciencia.
Centrarnos en el proceso de construcción de significados implica
necesariamente elegir el lenguaje como objeto central de nuestro
estudio y de nuestra intervención.
Harré consideró como una segunda revolución cognitiva este
esfuerzo por retomar el lenguaje como elemento central de la
construcción del conocimiento.
Este regreso al lenguaje como fenómeno psicológico de primer
orden, como elemento central del propio proceso de significación,
constituye la base de este cambio hacia el discurso, lo
conversacional y la narrativa que recientemente afronta la
psicología.
No obstante, el lenguaje no puede ser entendido como una
justificación atomista de palabras asumiendo el papel esencial de la
realidad última.
El carácter significador del lenguaje es el resultado del modo en que
las palabras se van relacionando unas con otras mediante el
establecimiento de una matriz narrativa. Es precisamente en esta
matriz donde el sujeto construye una multiplicidad de significados de
su experiencia.
En resumen, que las exigencias impuestas por comprender cómo los
seres humanos construyen, organizan y transforman el
conocimiento, impone al significado como objeto central de la
psicología e implica recurrir a la narrativa como matriz de esta
organización de significados.
La terapia cognitivo-narrativa, tiene como objetivo llevar al cliente a
construir, en el curso de su interacción con el terapeuta y con su
comunidad conversacional, una realidad múltiple de experiencias
sensoriales, emocionales, cognitivas y de significación.
El trastorno psicológico está provocado por esta incapacidad de dar
cuenta de la diversidad y potencialidad de la experiencia a través de
la organización de un discurso narrativo que sea, simultáneamente,
diverso, complejo y coherente. En lugar de ver la realidad como un
proceso de negociación entre las múltiples posibilidades del mundo y
la multiplicidad de sus propias experiencias, el cliente asume la
existencia de una realidad externa o interna absolutas y, en gran
medida, insustituibles. En segundo lugar, el cliente en vez de ver la
realidad como un proceso de negociación interpersonal de múltiples
posibilidades, disponibles por la variedad de una matriz social,
asume la responsabilidad de constructor único de esa realidad. Estos
dos procesos tienen como consecuencia los habituales sentimientos
Desánimo, precisamente por esta incapacidad de poder prever
múltiples posibilidades para su experiencia sensorial, emotiva,
cognitiva y de significados. Singularidad por la extrañeza de verse
diferente a los demás en esa construcción de la experiencia.
La psicoterapia cognitivo-narrativa procura responder a estos
problemas a través de la facilitación de la construcción narrativa.
Esta construcción narrativa busca proporcionar al cliente una
elaboración múltiple de contenidos, procesualmente más compleja y
estructuralmente más coherente, todo ello en un contexto de
elaboración discursiva y conversacional con el terapeuta o con otros
elementos significativos de la comunidad lingüística del cliente.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN CLÍNICA
La psicoterapia cognitivo-narrativa nace del esfuerzo conciliador
entre los abordajes cognitivos más clásicos y otras perspectivas que
destacaban la importancia de la utilización de metáforas narrativas
en el proceso terapéutico.
Se intentaba recurrir a métodos más analógicos y menos
racionalistas que permitiesen un acceso más fácil y la modificación
de los niveles más tácitos de la organización del conocimiento.
En las formulaciones iniciales del modelo, era el terapeuta el que
utilizaba cuidadosamente sus metáforas y narrativas de modo
intencional para posibilitar cambios en el cliente. A medida que el
proceso se fue desarrollando, se fue reconociendo progresivamente
que, más importante que intentar un modo narrativo de expresión
del terapeuta, era proporcionar condiciones para una elaboración
narrativa más coherente, compleja y diversa de los clientes.
Así surgió lo que hoy designamos como la psicoterapia cognitivo-
narrativa. Cognitiva, porque consideramos que todo problema
existencial es un problema de conocimiento; y narrativa, porque
defendemos que a través de la narrativa se organiza y transforma
este conocimiento.
La psicoterapia narrativa procura responder a las exigencias de una
sociedad postmoderna a través del desarrollo en el cliente de una
actitud narrativa. Esa actitud narrativa se divide en cinco elementos
esenciales que estructuran, a su vez, otras tantas fases del proceso
terapéutico: recuerdo, objetivación, subjetivación, metaforización y
proyección.
El recuerdo está caracterizado por esa capacidad, tan común en el
narrador, de anotar circunstancias episódicas de la vida como
elemento importante para la construcción de significados. Se trata
de una actitud no sólo dirigida al pasado, sino también dirigida hacia
el futuro. En el narrador, esta actitud es habitualmente
caricaturizada como “memoria de elefante” para ilustrar esa forma
de reconocer la multiplicidad de experiencias en el movimiento
caleidoscópico de la vida.
En la objetivación se dirige al cliente a que experimente múltiples
realidades externas a través de una dinámica imponible por las
capacidades sensoriales. La sensorialidad es la puerta de entrada
para la construcción creativa y múltiple de la experiencia, y como
tal, constituye una forma inicial de dar a cada recuerdo una
multiplicidad de variedades.
En la subjetivación se procuran una variedad de experiencias
emocionales y cognitivas. Al contrario del depresivo, que funciona
exclusivamente con una emocionalidad bipolar de tristeza y rabia y
un pensamiento caracterizado por la unidad temática de
autodesprecio, se contrapone la actitud narrativa de posibilitar una
diversidad de experiencias emocionales del pasado, del presente y
de su logro activo en un futuro, así como de multiplicar las formas
diversas de pensar sobre un acontecimiento. El resultado es una
realidad subjetiva enriquecida por una diversidad de experiencias
emocionales y cognitivas, que logran hacer de cada recuerdo
objetivado sensorialmente un acontecimiento de múltiples
resonancias.
Las metáforas son los acumuladores de significado por excelencia.
Con ellas damos sentido a cada uno de los recuerdos que vamos
experimentando sensorial, emocional y cognitivamente. En la
metaforización el cliente es capaz de producir múltiples significados
para cada memoria episódica que vive o internaliza. Al contrario del
obsesivo, que rumía de forma circular, dando a cada experiencia un
significado absoluto e inflexible, el cliente con una actitud narrativa
va construyendo una diversidad de significados, no para entablar
una disputa dialéctica entre ellos, sino con el objeto de preservar esa
misma diversidad como forma de hacer de cada experiencia un
posibilitador de múltiples aprendizajes significativos.
La proyección hace referencia a la idea de un individuo en constante
movimiento en el espacio y el tiempo, que también están en cambios
acelerados. La proyección consiste en esa capacidad de hacer
intencional de un modo narrativo las experiencias del futuro. Se le
pide al cliente que, de algún modo, cree sus propias memorias del
futuro, intencionalizando nuevas metáforas de sí mismo y de su día a
día, de modo que se actualizan nuevos significados, nuevas
emociones, nuevas cogniciones y nuevas sensaciones.
En resumen, el proceso de la psicoterapia cognitivo-narrativa
consiste en una secuencia estructurada de fases que procuran que el
cliente logre alterar todo su proceso de conocimiento a través de la
adquisición de un discurso narrativo abierto a la complejidad, la
multiplicidad y la coherencia.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA INVESTIGACIÓN
Las cuestiones de investigación fundamentales para la
conceptualización y práctica de la psicoterapia cognitivo-narrativa,
podrían resumirse alrededor de cuatro interrogantes fundamentales:
1) ¿tendemos a organizar el conocimiento de un modo narrativo
a lo largo de nuestro proceso de desarrollo?
2) ¿existen narrativas patológicas prototípicas?
3) ¿cuál es el efecto terapéutico resultante de la elaboración
narrativa?
4) ¿qué elementos o mecanismos de la narrativa potencian su
eficacia terapéutica?
El desarrollo narrativo
Se reconoce actualmente que el desarrollo narrativo corresponde a
un fenómeno epigenético. El desarrollo psicológico es correlativo a
una capacidad de elaboración narrativa cada vez más compleja.
La investigación en el campo de la psicología evolutiva tiende a
confirmar que los niños desarrollan una gramática narrativa a través
de la cual se va imponiendo una forma de comprensión estructurada
de los episodios reales o simbólicos de su vida cotidiana.
Narrativa y patología
La segunda cuestión de investigación a la que nos referiremos es la
de saber si existen narrativas típicas del trastorno psicopatológico.
Diferentes tipos de psicopatología, como sistemas específicos de
significación que son, corresponden a diferentes prototipos
narrativos. El individuo está ligado a una narrativa prototipo como un
sistema invariante de significación y el conjunto de sus narrativas,
presentes, pasadas o futuras, adquiere su significado desde esta
unicidad prototípica. El prototipo narrativo es, en este caso, sinónimo
de una autoría narrativa inflexible, una identidad marcada que
disocia o restringe todas las experiencias que ahora se encuadran
dentro de un molde prototípico.
Los estudios realizados han demostrado que es posible la
identificación de narrativas prototipo en individuos con diferentes
tipos de psicopatología, en concreto: drogodependientes,
alcohólicos, anoréxicos, agorafóbicos, depresivos, obsesivo-
compulsivos.
Estos estudios sugieren que el trastorno psicológico correlaciona con
formas típicas de elaboración narrativa.
Efecto terapéutico de las narrativas
Varios estudios han demostrado que, cuando los individuos escriben
o cuentan sus narrativas, ocurren importantes transformaciones
biológicas ya sea a nivel del sistema nervioso vegetativo, ya sea a
nivel del sistema nervioso central.
En el curso de una producción narrativa, se asiste a un aumento de
la actividad alfa frontal, y a importantes alteraciones del sistema
inmunológico.
El paradigma típico seguido en estos estudios es pedir como tarea
que los sujetos escriban acerca de experiencias personales
altamente significativas, por un período de tres a cinco días
seguidos, entre 15-20 minutos al día, comparando sus resultados con
sujetos control a los que se les pide que escriban acerca de asuntos
superficiales. Distintos estudios apoyan consistentemente la
conclusión de que los sujetos a los que se les pide que escriban
acerca de asuntos personales altamente significativos presentan
efectos altamente significativos en una serie de medidas clínicas
relevantes, tales como: disminución de la tasa de visitas a centros de
salud en un período de seis meses, mejoría del sistema
inmunológico, reducción del absentismo y mejoría de la función
encimática a los dos meses, mejoría de salud física y de la media
escolar.
Procesos narrativos y eficacia terapéutica
Procurando aclarar la causa de los efectos positivos de la narrativa,
Pennebaker y sus colegas llevaron a cabo una serie de estudios
explorando el tipo de palabras utilizadas por los sujetos en sus
narrativas. Los autores comprobaron que aquellos sujetos más
mejorados reflejaban un aumento de la coherencia narrativa a lo
largo de los distintos días de escritura, un aumento progresivo de
palabras emocionales, causales, de insight o reflexivas.
Una terapia más eficaz parece estar asociada a la evolución de un
proceso narrativo evolucionando de dimensiones más externas hacia
modos más emocionales, cognitivos de insight y significación.
La psicoterapia cognitivo-narrativa se asienta en cuatro ideas
centrales:
1. La narrativa constituye un proceso por medio del cual, a lo
largo de su epigénesis, los individuos construyen significados
de su experiencia.
2. La psicopatología como ciencia de significado podrá ser
entendida en términos de dificultades específicas de
elaboración narrativa, correspondiendo diferentes tipos de
psicopatología a prototipos específicos de organización
narrativa.
3. La producción de narrativas parece producir alteraciones
significativas en cuanto al sistema nervioso central y
neurovegetativo, desencadenando efectos claros en variables
relevantes para la salud física y psicológica.
4. Los pacientes que más se benefician de un proceso narrativo
son aquellos cuyas narrativas evolucionan en el sentido de un
aumento progresivo de la coherencia y de un proceso
secuencial en el sentido de una elaboración progresiva de
aspectos emocionales, cognitivos y de significado.
DESARROLLOS FUTUROS
1. Investigación sobre la interconexión entre modos narrativos,
acontecimientos emocionales y respuestas interpersonales en la
psicoterapia cognitiva-narrativa. Pretende explorar los
mecanismos de eficacia de la psicoterapia cognitivo-narrativa en
diferentes poblaciones a través de un estudio de relaciones y
coocurrencias entre modos narrativos, acontecimientos
emocionales y respuestas interpersonales en las cinco fases de la
secuencia terapéutica cognitivo narrativa.
2. Investigación acerca del impacto narrativo de los aspectos
psicotraumáticos del infarto de miocardio en la recuperación
física y emocional de los pacientes. Pretende medir los efectos
del método narrativo en el contexto de la psicología de la salud,
observando los resultados de la evolución física de los pacientes.
El objetivo central de este proyecto de investigación es el de
medir los resultados de la aplicación de un método derivado de la
psicoterapia cognitivo-narrativa en la recuperación física y
emocional de los pacientes víctimas de un infarto de miocardio.
Desde tiempos inmemoriables los seres humanos se han entregado a
compartir narrativas en un proceso de desarrollo social y personal y
desde los inicios de la psicoterapia se reconoce el papel fundamental
desempeñado por la narrativa en el proceso de tratamiento, alivio
sintomático y construcción personal del paciente. De un modo más o
menos directo, si en todas las psicoterapias se utiliza la narrativa
como instrumento de cambio aceptaremos la psicoterapia como un
acto discursivo.