DADOS 

DO RECLAMANTE: 

NOME COMPLETO:   
CPF:   
IDENTIDADE (RG):  ÓRGÃO EXPEDIDOR:   
Nº CTPS (CARTEIRA DE TRABALHO):   
NIT (PIS):   
ENDEREÇO:   
TELEFONE:   
 

DADOS DO RECLAMADO: 
NOME COMPLETO:   
CPF:   
ENDEREÇO:   
TELEFONE:   
 

DADOS DO EMPREGO: 

DATA DE ENTRADA:   
DATA DE SAÍDA:   
JORNADA DE TRABALHO (HORÁRIO DE CHEGADA E SAÍDA)   
EM QUAIS DIAS DA SEMANA?   
CARTEIRA ASSINADA?   
 

QUAL A SUA FUNÇÃO NO EMPREGO? QUAL ATIVIDADE ERA REALIZADA? 

QUAL O SEU SALÁRIO? RECEBIA POR HORA, PRODUÇÃO OU POR MÊS? QUAL A FORMA DE 
PAGAMENTO? 

TINHA CONTATO COM AGENTES INSALUBRES OU PERICULOSOS (AGENTES BIOLÓGICOS, RADIAÇÃO, 
CÉU ABERTO, SOM ALTO, POEIRA, CIMENTO, INFLAMÁVEIS, VENENO, ENERGIA, ALTURA)? DE QUE 
FORMA? 
 

FAZIA  USO  DE  EPI’S  (EQUIPAMENTO  DE  PROTEÇÃO  INDIVIDUAL)?  QUAIS?  QUEM  FORNECIA  OS 
EPI’S? HAVIA FISCALIZAÇÃO EM RELAÇÃO AO USO OBRIGATÓRIO DE EPI’S? 

FAZIA HORAS EXTRAS? TRABALHAVA EM DOMINGOS E FERIADOS? 

FICOU ALGUM SALÁRIO SEM RECEBER? 

TIROU FÉRIAS ALGUMA VEZ? RECEBEU O TERÇO DE FÉRIAS (VALOR EXTRA NO MÊS DE FÉRIAS)? 

RECEBIA 13º SALÁRIO? 

HOUVE AVISO PRÉVIO? 

QUEM DECIDIU PELA RESCISÃO? 

PROCUROU O EMPREGADOR PARA TENTAR NEGOCIAR OS TERMOS DA RESCISÃO? 

SOFREU ALGUM TIPO DE DANO MORAL (HUMILHAÇÃO, CONSTRANGIMENTO)?  

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS: 

1. CTPS (CARTEIRA DE TRABALHO) 
2. RG 
3. CPF 
4. COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA