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NEFROTOXICIDADE

INDUZIDA POR DROGAS

Jose Cavaliere Sampaio


Disciplina de Nefrologia FCM - UERJ

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
 Introdução
 Epidemiologia
 Diagnóstico da Lesão Nefrotóxica
• Envolvimento anatomo-funcional
• Conhecimento prévio da função renal
• Glomerular
• Tubular
• Marcadores precoces da lesão renal
• Creatinina
• NGAL; KIM -1; Cistatina C

 Clínica Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Fatores de Risco – Medidas Profiláticas

• Inerentes aos Pacientes


• Idade
• Insuficiência Renal
• Hipovolemia
• Insuficiência Cardíaca
• Sepsis

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Fatores de Risco – Medidas Profiláticas
 Inerentes as Drogas
• Uso alternativo de drogas não nefróticas
• Correção das condições clínicas predisponentes adversas
• Avaliação previa da função renal
• Monitorização da função renal ao usar drogas
• Evitar associação de drogas nefrotóxicas

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
 Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
 Toxicidade Tubular Renal
 Inflamação
 Nefropatia por Cristal
 Rabdomiólise
 Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
• Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
• Toxicidade tubular renal
• Inflamação
• Nefropatia por cristal
• Rabdomiólise
• Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Síndromes renais associadas com anti inflamatórios não
hormonais I
 Injúria renal aguda
– Alteração hemodinâmica devido diminuição de produção da prostaglandina
intrarenal
– Nefrite intersticial aguda
 Alterações hidroeletrolíticas
– Edema
– Hipertensão arterial
– Resistência aos diuréticos
– Hiponatremia
– Hipercalemia
– Acidose tubular renal tipo IV
 Nefrite intersticial crônica
– Síndrome nefrótica
– Nefropatia de lesão mínima
– Nefropatia membranosa
– Nefropatia por abuso de analgésicos Por José Cavaliere Sampaio
NEFROTOXICIDADE
Síndromes renais associadas com anti inflamatórios não
hormonais II
 Necrose papilar
– Aguda
– Crônica
 Tumores uroepiteliais
– Carcinoma in situ
– Carcinoma de células transicionais

Por José Cavaliere Sampaio


Nefrotoxicidade por Ciclosporina

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Drogas que Interferem com o
Metabolismo da Ciclosporina A,
Alterando os Seus Níveis Sangüíneo
AUMENTAM NÍVEL DIMINUEM NÍVEL
 Verapamil  Rifampicina
 Diltiazem  Isoniazida
 Nicardipina  Fenitoína
 Amlodipina  Carbamazepina
 Entromicina  Barbitúricos
 Claritromicina
 Ketoconazol
 Itraconazole
 Fluconazole
Por José Cavaliere Sampaio
NEFROTOXICIDADE
Associada a A.C.E.I e B.R.A
 Estenose significante (>70%) de artérias renais bilaterais de rim
único anatômico ou funcionante ou de rim transplantado
 I.C.C grave
 Nefroesclerose intrarenal grave
 Insuficiência renal crônica
 Idosos
 Uso concomitante de drogas vasoconstritoras (Cya, Tacrolimus)
AINH, constrastes radiológicos
 Hipotensão arterial – Hipovolemia
 Diuréticos – Depleção salina

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
• Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
• Toxicidade tubular renal
• Inflamação
• Nefropatia por cristal
• Rabdomiólise
• Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
• Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
• Toxicidade tubular renal
• Inflamação
• Nefropatia por cristal
• Rabdomiólise
• Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Drogas Causadoras de
Nefrite Intersticial Aguda I
 Penicilinas  Cefalosporinas
 Sulfonamidas  Rifampicina
 Quinolonas  Vancomicinas
 Teicoplamina  Etambutol
 Aciclovir  Aminoglicosídeos
 Tetraciclina  Azitromicina
 Nitrofurantoína  Piperacilina
 Minociclina  Indinavir
 Quinino Por José Cavaliere Sampaio
NEFROTOXICIDADE
Drogas Causadoras de
Nefrite Intersticial Aguda II
 Antiinflamatórios não-  Furosemida
 hormonais  Amilorida
 Mesalazina  Tiazídicos
 Paracetamol
 Ácido 5-Aminossalicílico

 Omeprazol  Amlodipina
 Cimetidina  Diltiazen
 Ranitidina  Captopril
 Famotidina Por José Cavaliere Sampaio
NEFROTOXICIDADE
Drogas Causadoras de
Nefrite Intersticial Aguda III
 Clozapina  Estreptoquinase
 Fenitoína  Ticlopidina
 Fenobarbital  Alopurinol

 Propiltiouracil

 Interferon
 Interleucina 2

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
• Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
• Toxicidade tubular renal
• Inflamação
• Nefropatia por cristal
• Rabdomiólise
• Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Manifestações Clínicas de
Cristalúria por Drogas
 Cristalúria isolada e assintomática
 Hematúria micro ou macrocóspica
 Leucocitúria
 Uropatia obstrutiva por cálculo de drogas
 A.K.I. devido obstrução intratubular por cristais

Por José Cavaliere Sampaio


Nefrotoxicidade por Sulfadiazina

Por José Cavaliere Sampaio


Nefrotoxicidade por Aciclovir

Por José Cavaliere Sampaio


Nefrotoxicidade por Indinavir

Por José Cavaliere Sampaio


Nefrotoxicidade por Ciprofloxacin

Por José Cavaliere Sampaio


Nefrotoxicidade por
Cristal de Oxalato de Cálcio

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
• Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
• Toxicidade tubular renal
• Inflamação
• Nefropatia por cristal
• Rabdomiólise
• Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Mecanismos Fisiopatológicos
de Injúria Renal
• Alteração da Hemodinâmica Intraglomerular
• Toxicidade tubular renal
• Inflamação
• Nefropatia por cristal
• Rabdomiólise
• Microangiopatia Trombótica

Por José Cavaliere Sampaio


Dose adjustments for chemotherapeutic
agents in renal failure

Drug >50 mL/min 10-50 mL/min <10 mL/min


Azathioprine 100 percent 100 percent 50-75 percent

Bleomycin 100 percent 75 percent 50 percent

Carboplatin AUC-based dose determined by the Calvert formula

Cisplatin 100 percent Avoid Avoid

Cyclophosphamide 100 percent 100 percent 75 percent

Cytarabine (high dose) 100 percent 50 percent 25-50 percent

Etoposide 100 percent 75 percent 50 percent

Hydroxyurea 100 percent 50 percent 20 percent

Ifosfamide 25 to 50 percent reduction for Scr 2.1-3.0 mg/dL;


withhold for Scr >3 mg/dL

Lomustine (CCNU) 100 percent 75 percent 50 percent


Streptozocin

Melphalan 50 percent dose reduction for


BUN >30 mg/dL or Scr >1.5 mg/dL

Withhold therapy for CrCl < 40 mL/min or


Scr >2 mg/dL

Methotrexate 100 percent 50 percent Avoid

Mitomycin 100 percent 100 percent 75 percent

Topotecan 100 percent CrCl 20-39 mL/min: reduce dose to 0.75 CrCl <20: recommendations not
mg/m2 available Por José Cavaliere Sampaio
Nefrotoxicidade por Bifosfonatos

Por José Cavaliere Sampaio


NEFROTOXICIDADE
Medidas Gerais Preventivas I
 Conhecimento das drogas comumente nefrotóxicas
 Indicação precisa do uso terapêutico e diagnóstico de
 drogas com potencial nefrotóxico
 Garantir disponibilidade de recursos alternativos de diagnose
 e terapia sem uso de drogas nefrotóxicas
 Avaliação adequada da situação clínica
 Avaliação da função renal
 Considerar a via de administração, limitar a dose ou volume,
 o tempo de uso e o intervalo de nova exposição às drogas
 nefrotóxicas
Por José Cavaliere Sampaio
NEFROTOXICIDADE
Medidas Gerais Preventivas II
 Adequar a dose ou não usar drogas nefrotóxicas na
 dependência da função renal. Evitar associação de drogas
 nefrotóxicas
 Assegurar volume e características químicas urinárias
 favoráveis a eliminação das drogas nefrotóxicas
 Usar recursos farmacológicos preventivos da nefrotoxicidade
 Vigilância permanente da função renal durante o uso de
drogas nefrotóxicas
 Diagnóstico precoce da injúria renal nefrotóxica
 Suspensão e/ou substituição imediata de drogas
nefrotóxicas e tratamento precoce Por José Cavaliere Sampaio