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ANAMNESE INFANTIL – NEUROPSICOLOGIA

DADOS PESSOAIS E FAMILIARES


Nome:_________________________________________________________________
Tem apelido? ( )S ( )N Qual?__________________________ Gosta? ( )S ( )N
Porque tem esse apelido?
________________________________________________________________
Nascimento: ______/______/____ Sexo ( )M ( )F Naturalidade:__________________
End.
______________________________________________________________________
Tel. Contato:
______________________________________________________________________
Escola:________________________________________________________________
Série: ________________________Turno:___________________________________
Pai: _____________________________________Idade:________________________
Estudou até:___________________Teve dificuldades:__________________________
Profissão/Ocupação:______________________________________________________
Religião:_______________________________________________________________
Mãe:______________________________________________Idade:_______________
Estudou até:_____________________Teve dificuldades:________________________
Profissão/Ocupação:______________________________________________________
Irmãos:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

QUEIXA
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Diagnóstico clínico
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HISTÓRIA DE VIDA/CONCEPÇÃO:
Filho(a) desejado ( )S ( )N
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Como foi a gestação: (Cuidados pré-natais, doenças, sintomas e alimentação)


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Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões):_____________________
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AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação,
carga afetiva)
Mamou no peito: ( )S ( )N Por quanto tempo?
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Como foi a passagem do peito para mamadeira?
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E a introdução alimentar?
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Possui rotina de alimentação?
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Mastiga bem? ( )S ( )N Come depressa? ( )S ( )N
Come vendo TV ( )S ( )N Comem Juntos? ( )S ( )N

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Idade aproximada que aprendeu a:
Sentar:____________________________________Engatinhar:___________________
Andar sem ajuda:___________________ Correr:_______________________________
Balbucio:____________________________________Fala:_______________________
Comunicação
fluente:___________________Obs.________________________________
Desenhar:___________________________________Escrever:____________________
Ler:___________________________________________________________________
Troca de letras:
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Falava muito errado?
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SONO
É agitado: ( )S ( )N É sonâmbulo? ( )S ( )N Tem pesadelos? ( )S ( )N
Dorme sozinho?
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Tem medo de dormir sozinho?
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HISTÓRIA CLÍNICA
Bronquite? ( )S ( )N Alergia? ( )S ( )N Asma? ( )S ( )N
Internações? ( )S ( )N quais?
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Tratamentos realizados:
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Problemas de
visão/audição:___________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR
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ESIMULAÇÃO:
A criança tem acesso a brinquedos pedagógicos? ( )S ( )N Jogos? ( )S ( )N
Revista?Livros? ( )S ( )N Brinquedos eletrônicos? ( )S ( )N
De que atividades participa?
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SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA


Nascimento de irmãos: ( )S ( )N Mudanças ( )S ( )N
Mortes: ( )S ( )N Doenças: ( )S ( )N
Separações: ( )S ( )N Desempregos: ( )S ( )N
Obs.___________________________________________________________________
Forma de disciplina:
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Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a)
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Como a criança reage?
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Tem alguém que a protege? ( )S ( )N Quem?
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É muito censurada? ( )S ( )N
Relaciona-se bem com os pais e irmãos? ( )S ( )N
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Quem o auxilia nas lições de casa?
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Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
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É líder? ( )S ( )N Chora nas brincadeiras? ( )S ( )N
Qual programa favorito de TV? _____________________________________________

HISTÓRICO ESCOLAR: (considerar entrada precoce ou tardia na escola, trocas


constantes de escola, como se processou a alfabetização, dificuldade da mãe de lidar
com as exigências escolares)
Frequentou creches? ( )S ( )N Quando entrou para escola?______________________
Repetiu ano? ( )S ( )N Porque?____________________________________________
Como é a atitude em sala da aula? ___________________________________________
O que acha da escola? ____________________________________________________

O que mais gosta nesse filho?______________________________________________


O que não gosta?_________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________
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Encaminhamentos:
( ) Psicopedagogo ( ) Neurologista
( )Fonoaudiólogo ( )Pediatra
Outros:________________________________________________________________
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